Analys av perifert blod
Vad betyder labsvaren?
Gamla och moderna analyser
Soheir Beshara, MD, PhD
Bitr överläkare
1 Soheir Beshara
Anemi
Sänkt total cirkulerande hemoglobinmängd
Blodbrist
2 Soheir Beshara
Anemi
Hemoglobin concentration
and reticulocyte counts in
preterm and term infants.
Curves describe median
values and 95%
confidence limits for
infants of three different
weight categories.
(Dallman PR: Anemia of
prematurity. Annu Rev
Med 32:143, 1981.)
3 Soheir Beshara
Orsaker till anemi/3
• Minskad erytrocytproduktion
– Minskad/defekt hemoglobinsyntes
– Defekt erytrocytmognad
– Kronisk sjukdom
– Stamcellsdefekt
4 Soheir Beshara
Orsaker till anemi/2
• Hemolys - förkortad erytrocytöverlevnad
– Medfödd defekt
– Förvärvad defekt
Infektioner
Immunhemolytiska anemier
5 Soheir Beshara
Orsaker till anemi/3
• Blodförlust - blödning
6 Soheir Beshara
Utredning
Är det enbart anemi?
7 Soheir Beshara
Utredning
• Blodstatus; inklusive index
• B-celler/ B-neutrofila granulocyter
• B-retikulocyter
8 Soheir Beshara
Anemi: klassifikation vs etiologin
Indices
Etilogi
• Normocytär
• Akut hemolys /
blödning
• Mikrocytär, hypokroma
• Järnbrist / talassemi
• Makrocytär
• B12-, folatbrist,
hemolys (retikulocytos)
9 Soheir Beshara
Retikulocyter
Retikulocytos
Låg retikulocytantal i
förhållande till anemi
• Hemolys
• Järnbrist anemi
• Blödning
• Megaloblastisk anemi
• Defekt i Hb syntes
10 Soheir Beshara
Järnbalans
11 Soheir Beshara
Järnbrist
Absolut järnbrist
1. Tomt förråd
2. Järnbrist-eytropoes
3. Järnbrist anemi
Funktionell järnbrist
inflammation
malignitet
12 Soheir Beshara
Järnbalans hos barn
13 Soheir Beshara
Järnbalans hos barn
Lozoff et al. Am J Clin Nutr. 2006 Dec;84(6):1412-21
14 Soheir Beshara
Järnbrist anemi
Hög-risk grupp
• Prematurfödda barn/barn med låg födelsevikt
• Hög prevalens av järnbrist anemi
• Enbart amning i längre tid
• Pojkar
15 Soheir Beshara
Förslag till cut-off för anemidiagnostik
4 mån
6 mån
9 mån
Hb (g/L)
105
105
100
MCV (fL)
75
71
71
Ferritin (µg/L)
20
9
5
Domellöf et al. J Nutrition 2002:132:3680-6
16 Soheir Beshara
Järnstatus –lab diagnostik
Märg
Bl.status (inkl indices)
P-Järn
Transferrin (TIBC)
Järnmättnad
Ferritin
TfR, lösligt
TfR/log ferritin
Hypokroma erytrocyter
Hypokroma retikulocyter
17 Soheir Beshara
invasiv
vid anemi
dygnsvariation/inflammation
leverpåverkan/inflammation
P-järn/TIBC *100
inflammation
erytropoesen/järnomsättning
bättre markör, 2 analyser
Dålig hållbarhet
CHr, Ret-He
TfR
18 Soheir Beshara
TfR
Hur används?
• TfR, lösligt: mätning vid ett tillfälle
• TfR inkrement: seriemätningar (t ex veckovis)
• TfR index: TfR, lösligt/log ferritin
19 Soheir Beshara
S-TfR
I ndikationer:
I kombination med andra analyser (+retikulocyter/ ferritin)).
“ Seriemätningar” (Inkrement)
Behnandlingseffekt: järn, kobalamin
20 Soheir Beshara
TfR + Retikulocyter
TfR, lösligt
(ggr basalt)
10
Cazzola, M
Br J Haematol
Ineffektiv
erytropoes
Hemolys
1
1992, 80:278-284
Hypoprolifer.
anemi
0,1
0,1
1
10
Retikulocyt index (%)
21 Soheir Beshara
TfR + ferritin
22 Soheir Beshara
TfR index
TfR index:
Funktionell järnbrist vid samtidig inflammation
Vuxna >1,5: indikation på absolut järnbrist
> 0,8 (0,9): vid samtidig inflammation: markör för funktionell
järnbrist (Thomas & Thomas, Clinical Chemistry 2002,
48:1066-1076).
Barn > 2: indikation på järnbrist
Angeles Vázquez López et al. J Pediatric Hematol 2006, 28:809-815
23 Soheir Beshara
Hypokroma retikulocyetr
CHr / Ret-He
• Mått på hemoglobin innehåll i retikulocyter
• Tidig tecken på järnbrist
• Optimal markör vid samtidig infektion /
inflammation
• Cut-off <28 pg
24 Soheir Beshara
Receiver Operating Characteristic Curves for Reticulocyte Hemoglobin Content and
Hemoglobin for the Detection of Iron Deficiency at Initial Screening
Sänkt total cirkulerande
hemoglobinmängd
Blodbrist
Ullrich, C. et al. JAMA 2005;294:924-930.
25 Soheir Beshara
Ret-He vs TfR-index
Thomas C, Thomas L:
“Biochemical markers
and hematologic
indices in the diagnosis
of functional iron
deficiency”. Clin Chem
2002; 48:1066-1076/
26 Soheir Beshara
Andra orsaker till mikrocytär anemi
• Hb-sjukdomar: lågt RDW
• Transitorisk erytroblastopeni (TEP):
– Lågt Hb, EVF
– Lågt EPK, Låga retikulocyter
– Normalt MCV
27 Soheir Beshara
Hemoglobinsjukdomar
Optimal utredning
• Remissinfo om etnicitet, hereditet, blodstatus
(inklusive index)
• Tydlig frågeställning
• CBC, erytrocytmorfologi
• Järnstatus / Hemolys
28 Soheir Beshara
Hemolytiska tillstånd
• Hemolys; nedbrytning av röda blodkroppar
Kompenserad hemolys vs Hemolytisk anemi
• Förvärvade vs Medfödda
• Medfödda defekter:
– Membrandefekter
– Hb-defekter
– Enzymdefekter
29 Soheir Beshara
Hemolytiska tillstånd
• Anemi
• Höga B-retikulocyter
• MCV: varierande
• Bilirubin, LD
• DAT
30 Soheir Beshara
Hereditär sfärocytos
• Erytrocytmorfolgi, MCHC
• Osmotisk resistens
• Acid-glycerol Lysis test
• Flödescytometriundersökning av
membranproteiner; spektrin och ankyrin
31 Soheir Beshara
Osmotisk resistens
• Erytrocyter utsätts för hypotona lösningar i olika
koncentrationer.
• Baserar sig på kvoten mellan volym och yta
• Används enbart för att bekräfta diagnosen
• Dålig sensitivitet och specifitet
• 10-20% falskt negativa
• Nedsatt resistens kan även ses vid auto-immun hemolys
• Blandad resistens kan ses vid uttalad aniso-, poikilocytos,
men även vid retikulocytos och normalt hos nyfödda
32 Soheir Beshara
Flödescytometri
33 Soheir Beshara
G-6-PD
• X-linked recessiv
• Akut hemolytisk episod av varierande grad
• Retikulocytos försvårar diagnostik
34 Soheir Beshara
Flödescytometri
• Spektrindefekter: 2-3%
• Spektrin o ankyrindefekter: 75-80%
• Band 3:10-20%
• Band 4.2: 5%
• Flödescytometri:
Sensitivitet & Specifitet: 92,7% resp 99,1%
Komplettering med CD 47 för ankyrin
35 Soheir Beshara
Analys av perifert blod
• ID c:a 7%, IDA c:a 2-3%
• Hb (<105) + ferritin (<10) är första handsval
• TfR (3,3> mg/L), TfR-index (> 2).
• TfR i kombination med Retikulocyter
• CHr/Re-He <28 pg är diagnostisk för järnbrist
• Vid behandling rekommenderas CHr/Ret-He >30 pg.
• TfR-index alt CHr som är behandling-resistenta kan vara
tecken på t ex celiaki.
36 Soheir Beshara
Analys av perifert blod
Hemolytiska tillstånd:
• Diagnostik bör ske i ett lugnt skede
• Flödescytometri har hög specificitet och
sensitivitet
• Erytrocytmorfologi har en viktig roll
37 Soheir Beshara
Referenser
Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary
Spherocytosis.
British Journal of Haematology 2004; 126:455-474
Guidelines on the laboratory diagnosis of haemoglobinopathies.
British Journal of Haematology 1998; 101, 783-792
http://www.bcshguidelines.com
The British Committee for Standards in Haematology
38 Soheir Beshara
