Vad händer med
nationella riktlinjer för kost?
Mette Axelsen
Universitetslektor vid
dietistprogrammet
Sahlgrenska Akademin
Göteborgs Universitet
Diabeteskokboken, ICA förlag 2008
www.gu.se
Innehåll
• Vikten av vikten
• Hur fungerar olika ”metoder”?
• Mot nya rekommendationer – ”Where are we going”?
• Sammanfattning: Motiv och argument för de ”kostråd” du ger din
patient
www.gu.se
Kroppen vara i trim för att kunna ta emot bränslet
• Vi behöver ett balanserat
energiintag för att kunna
utnyttja kolhydraterna i
maten vi har ätit
• Vid positiv energibalans ses
en rad metabola och
funktionella försämringar
www.gu.se
Exempel; Effekt av 8%
viktförlust vid fetma
• Minskad halt fett i levern (60%)
• Leverns insulinkänslighet ökar
(60%)
• Musklernas insulinkänslighet
ökar (97%)
Vitola, Obesity, 2009: 17; 1744-48
www.gu.se
Faktorer som är viktiga för
energiintaget
• Energiintaget bestäms till 65% av
mängden mat (i gram)
• Energiintaget bestämt till 35% av
energidensiteten i maten
(kcal/gram)
www.gu.se
Energi densitet
bröd
2.3
kött
1.3
kcal/gram
(gram)
400
300
200
Mängd mat
100
0
1000
Kcal
800
600
400
200
Energiintag
0
Schusdziarra, 2009
www.gu.se
Energidensitet i olika livsmedel –
För viktkontroll eftersträva låg
Färsk frukt, grönsaker och baljväxter
Låg
Magert kött
Låg
Rotsaker, ris, pasta
Låg
Fullkornsbröd
Mellan
Vitt bröd, kakor, kex, frukostflingor
Högt
Feta charkuterier, pastejer och korv
Högt
Nötter
Högt
Majonäs, olja, såser (≥50% fett)
Högt
≤1.5 kcal/g
1.5-2.5 kcal/g
≥2.5 kcal/g
www.gu.se
Drycker kan öka energiintaget
Schusdziarra, 2009
www.gu.se
Mellanmål kan öka energiintaget
Schusdziarra, Eur J Nutr (2010) 49:37–43
www.gu.se
Faktorerna som är viktiga för patients förmåga att bihålla
eller uppnå en hälsosam vikt
• Reglerad mängd mat och dryck (portionsstorlek och hur många
gånger man tar om)
• Reglerat antal måltider
• Rikligt med mat med låg energitäthet, ”vattenhaltig mat”,
• Sparsamt med mat med hög energitäthet, ”fet och torr”,
www.gu.se
Individanpassa!
www.gu.se
Hur fungerar olika ”metoder”?
• Kolhydraträkning
• Lågt glykemiskt index
• Kolhydratrestriktion
• Låg energitäthet
• Grönsaker och baljväxter
www.gu.se
Fyra faktorer som påverkar postprandiellt blodglukos akut
Bestämmer
Höjd
1.
Kolhydratmängd
2.
Fett och protein i måltid (blandat bränsle)
Profil
3.
Grönsaker och baljväxter i måltid
Profil
4.
”GI” faktorer syror, hela korn, inkapslad stärkelse m.m.
Profil
www.gu.se
Kolhydraträkning
DAFNE programmet (Dose Adjustment For Normal Eating)
• 30 timmars kurs, i form av gruppbehandling med medverkan f.f.a. av
sjuksköterska och dietist
• Innehåller föreläsningar och kolhydraträkningsövningar
• Insulindosen beräknas utifrån kolhydratinnehåll i måltiden och
individuella måltidskvoter
• Patienten lär sig att korrigera insulindosen till olika situationer, t ex.
före och efter fysisk aktivitet, samt vid högt- respektive lågt blodglukos.
Gillespie. J Am Diet Assoc, 1998. 98(8): p. 897-905.
www.gu.se
Day 1
Day 2
Day 3
Day 4
Day 5
9:00-10:00
Introduction
Your expectations for the
course.
Introduction to action
planning and course diary.
9:00-10:15
Reflection & Discussion
of individual blood glucose
results and insulin doses.
Course diary.
9:00-10:15
Reflection & Discussion
of individual blood glucose
results and insulin doses.
Discussing corrective doses.
Course diary.
9:00-10:15
Reflection & Discussion
of individual blood glucose
results and insulin doses.
Course diary.
9:00-10:15
Reflection & Discussion
of individual blood glucose
results and insulin doses.
Course diary.
10:30-12:00
Dose adjustment
Practise-increasing &
reducing your dose
10:30-12:00
Sick Day Rules: how to
manage when you are sick?
10:30-11:30
Nutrition and healthy eating.
11:45-12:30
Social aspects: travel and
work.
12:00-12:30
Nutrition: labels and recipes
12:00-13:00
Annual review and
complications
12:30-13:00
Quiz
The/Coffee
10:15-11:00
What is diabetes?
What happens in the body
from diagnosis?
10:30-12:30
Insulin: types, actions,
timings.
11:15-12:15
Nutrition: introduction to
carbohydrate counting.
12:15-12:30
Carbo -counting for lunch.
Course diary
Lunch. Carbo-counting. Blood glucose measurement. Discussion
13:30-14:45
Diabetes control
&Monitoring: blood glucose
levels and ketones.
13:30-15:00
Nutrition: carbohydrate
counting in practise.
13:30-15:00
Nutrition: foods that can be
difficult to estimate. Eating
out. Managing weight and
alcohol.
14:00-15:00
Dr´s Questions
15:15-15:45
Action planning and
making effective changes.
14:00
Planning for the future
Evaluation of the course
The/Coffee
15:00-17:00
Dose adjustment planning.
Course diary
15:15-16:30
Hypo´s: please bring a guest
if you like
13:15-16:15
Exercise and physical
activity
16:00-16:45
Sexual health: Pregnancy,
erectile dysfunction
Discuss individual blood glucose levels and “make plans” for the next week
www.gu.se
www.gu.se
www.gu.se
Prioritet enligt NDR: 5
Forskningsbehov – enligt undertecknad
• Effekt hos välkontrollerade patienter?
• Effekt vid typ-2 diabetes?
• Mekanismer?
• Effekt på kost och biokemiska
riskfaktorer?
• Effekt på vikt?
Kunskaperna begränsar sig till 1 års
uppföljningstid
www.gu.se
Lågt glykemiskt index
Glykemiskt index påverkas av bland annat av
• Finfördelningsgrad /struktur
• Fett- och protein innehåll
• Fiberinnehåll (lösliga)
• Syra (vinäger, ättika)
www.gu.se
Exempel på kostråd som kan förekomma i låg-GI kost
Ingår vanligen ej
Schiltz, Metab Syndr Rel Disord 2009 7 (3): 187–192
www.gu.se
Signifikant förbättring i HbA1 hos personer med kost- eller
tablettbehandlad diabetes vid sänkning av GI med 14 enheter;
lågt GI (), högt GI ()
www.gu.se
Ingen effekt vid liten skillnad i GI, eller kolhydratmängd, hos
personer med kostbehandlad diabetes; high-glycemic-index (),
low-glycemic-index (), and low-carbohydrate ()
Wolever et al. Am J Clin Nutr 2008;87:114 –25.
www.gu.se
Äldre riktlinjer förespråkar
låg GI kost
- nya vet vi ej
Forskningsbehov – enligt undertecknad
• Standardiserade program
• Fler studier
• Mer kunskap hos personer med
insulinbehandlad diabetes
• Effekt på livskvalité
Kunskaperna begränsar sig till 1 års
uppföljningstid
www.gu.se
Kolhydratrestriktion
Kolhydratrestriktion innebär bl.a.
• Fritt intag av fett och protein
• Fritt intag av grönsaker som växer ovan jord
• Minimalt intag av rotsaker och frukt
• Minimalt intag av magra mjölkprodukter
• Minimalt intag av mat som är rik på stärkelse, mono- och disackarider
www.gu.se
Effekt av på vikt och urin-ketoner under a) 7 dagars
normal kost, b) 14 dagar med låg-kolhydratkost (Atkins)
Boden, G. et. al. Ann Intern Med 2005;142:403-411
www.gu.se
www.gu.se
Exempel på meny 1300 kcal, 20 gram (5E%) kolhydrater
©Gunilla
Lindeberg dietist, Linköping
www.gu.se
Slutsats - korttidsförsök
•
•
•
•
Spontan minskning med 1000 kcal/ dag
Viktnedgång, korresponderande till energireduktionen
Normaliserad glukosnivå
35% sänkning i TG och 10% sänkning i LDL
Boden et al Ann Intern Med 2005:142:403-11
www.gu.se
Vid 1 år ingen skillnad i vikt eller glykemisk kontroll mellan
lågfett- och lågkolhydrat-kost hos personer med typ-2
diabetes
Variabel
Lågfettkost (C)
Lågkolhydratkost (I)
P-värde
Vikt, kg
-3.1 kg
-3.1 kg
ns
Hba1c (%)
+0,2
0
ns
HDL (mmol/L)
+0,06
+0,016
Signikant skilt
Davis et al. Diabetes Care 32:1147–1152, 2009
www.gu.se
Äldre riktlinjer argumenterar
mot låg-kolhydratkost
- nya vet vi ej
Forskningsbehov – enligt undertecknad
• Fler långtidsstudier
• Mer kunskap hos personer med
insulinbehandlad diabetes
• Effekt på livskvalité
• Extra viktig att följa upp potentiella
biverkningar eftersom det är en helt
ostuderad kost
Kunskaperna begränsar sig till 1 års
uppföljningstid
www.gu.se
Låg energitäthet
Låg energitäthet innebär bl.a.
• Låg-fettprodukter
• Mycket grönsaker, baljväxter och frukt
• Begränsat intag bröd
• Hellre fullkorn- än vitt bröd
• Begränsad konsumtion av energität mat som godis, konfektyrvaror,
läsk och snacks
www.gu.se
Potentiell effekt på vikt och HbA1c – men adekvat
kontrollgrupp saknas.
Weight loss in type 2 diabetics
treatment
follow-up
n = 413 (80.5 %)
n= 513
Weight loss ( kg )
0
-2
-4
-6
all patients
-8
-10
-12
treatment
n = 164
0
5
DM type 2
HbA1 7.3 %
follow-up
n = 137 (85.5 % )
10
15
20
25
30
6.7%
months
Schusdziarra, 2009
www.gu.se
Man minskade spontant kolhydrater och fett, och
procentuellt sett ökade så proteinintaget
Change of macronutrient intake
200
(g)
150
Quantity (g)
*
100
*
Energypercent
50
0
100
50
*
*
25
0
Schusdziarra, 2009
Energy %
75
carbo
prot
fat
pre
post
www.gu.se
Äldre riktlinjer argumenterar
för låg energidensitet för
viktminskning
- nya vet vi ej
Forskningsbehov – enligt undertecknad
• Fler studier av alla slag
• Ett understuderat område generellt
www.gu.se
Grönsaker och baljväxter
En central komponent i många av de ”populära kostråden”
• Rådande rekommmendationer från DNSG 2004
• Låg GI kost
• Låg kolhydratkost (endast grönsaker, ej baljväxter)
• Kost med låg energitäthet
• Med flera......
www.gu.se
Effekt av konsumtion av grönsaker och baljväxter på död,
av alla orsaker, hos 10 499 personer med diabetes
Ökat intag av grönsaker med 80 g/dag:
• RR = 0,94 (95 % CI: 0,90 till 0,98).
• Trend över kvartiler: P = 0,03
Ökat intag av baljväxter med 20 g/dag:
• RR = 0,93 (95 % CI: 0,86 till 1,01).
• Trend över kvartiler: P = 0,02.
www.gu.se
Äldre riktlinjer argumenterar
för en hög konsumtion av
grönsaker och baljväxter
- nya vet vi ej
Forskningsbehov – enligt undertecknad
• Fler studier på personer med
diabetes
www.gu.se
Mat vid diabetes –
where are we going?
• SBU är i slutfasen av att sammanställa
det vetenskapliga underlaget ”mat vid
diabetes” – En systematisk översikt
över studier av långtidseffekter hos
personer med diabetes
- Innhåll ännu okänt
• DNSG (Diabetes Nutrition Study
Group) är i startfasen av revidering av
riktlinjer för diabeteskost vid diabetes
www.gu.se
Varför kostrekommendationer?
• Eftersom modern insulinterapi är oförmögen att efterlikna
insulinsekretionen från en frisk bukspottskörtel, kan det vara viktigt att
avväga mängd och typ av kolhydrater för att undvika såväl hyper- som
hypoglykemi, och så främja insulinbehandlingen [DCCT]
• Eftersom orala diabetesläkemedel och insulin inte korrigerar alla
metabola och glukoregulatoriska dysfunktioner vid diabetes, kan
kosten ha ytterligare en viktig roll.
– Insulinbehandling har stor effekt på en enstaka variabel (HbA1c),
emedan en sund kost potentiellt har många små effekter på multipla
variabler (HbA1c, glukosvariabilitet, vikt, blodfetter,
inflammationsmarkörer och blodtryck).
www.gu.se
Exempel på dagsmeny (2000 kcal) enligt europeiska
näringsrekommendationer för personer med diabetes, DNSG 2004
©Viktoria
Schiöler
www.gu.se
“Mekanistisk studie”
Fritt liv
Vägen från randomiserade
(black box)
Exempelvis:
kontrollerade studier
till
Adaptation
kostråd
• utdelad
mat
Följsamhet
“Efficacy studie”
(translationell
forskning)
• strikt kontrollerad mat
• Verkliga betingelser
• energikontrollerad
• Baserat på standardiserade kostråd
• begränsningar i fysisk
aktivitet
Ad-libitum intag
(äter mindre eller
mer av maten än
forskarna tänkt)
• tidsbegränsad (<6 mån)
Etc…
Hypotesgenererande.
Underlag för design av
efficacy studier
• Följsamhet mäts
• Förväxlingsfaktorer
mäts
Antal studier, kvalité,
heterogenicitet?
KOSTRÅD
www.gu.se
www.gu.se
Kan en frukost få se ut så här även i framtiden - trots att
man har diabetes?
www.gu.se
Huvudbuskap
• Låt patienten välja, men se till
att den kunskap att välja
• Mer grönsaker och baljväxter
• Individanpassa mer
• Lita inte till korta eller
okontrollerade studier
www.gu.se
Tack för mig!
www.gu.se
