Hur sköter vi diabetespatienter på Hallsbergs VC?
Författare:
Sofia Varsami
Hallsbergs VC
Långängsvägen
69436, Hallsberg
[email protected]
Handledare:
Peter Engfeldt
Institutionen för hälsovetenskap och medicin,
Örebro universitet
Allmänmedicinskt forskningscentrum
Södra Grev Rosengatan, box 1613
70116 Örebro
[email protected]
Bakgrund
Diabetes mellitus typ 2 är en metabol sjukdom kännetecknad av kronisk hyperglykemi på
grund av insulinresistens och relativ insulinbrist. Etiologin är multipel men det har visat sig att
förändrade kostvanor med överkonsumtion av mat och fysisk inaktivitet har bidragit till en
ökning av övervikt/fetma och diabetes typ 2. Debut ålder är oftast över 40 års ålder.
Prevalensen i Sverige är 2-4%. Hallsberg har cirka 12 000 invånare och cirka 500 har diabetes
mellitus typ 2 (ger en prevalens på 4,1 %).
Diabetes mellitus är en sjukdom som medför mikro- och makrovaskulära förändringar som
kan leda till skador på ögon, njurar, nerver, ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar och generellt en
förkortad livslängd. Genom att angripa alla de riskfaktorerna som har samband med vaskulära
förändringar kan man fördröja eller förhindra uppkomst av sådana skador.
De starkaste riskfaktorerna som är kopplade till organskador är högt blodsockervärde, högt
blodtryck, höga blodlipider och rökning. Det är dessa faktorer som behandlingen hos en
patient som har diabetes är fokuserad på. Flera studier har gjorts under åren för att påvisa de
optimala nivåerna av HbA1c (1), blodtryck (2) och blodfetter (3) hos patienter med diabetes.
Enligt nationella riktlinjerna 2010 från socialstyrelsen ska man sikta till HbA1c <
52mmol/mol, blodtryck <130/80 mm Hg, total kolesterol <5,0 mmol/l och LDL< 2,5 mmol/l
(4).
Ju yngre en patient är som har diabetes mellitus typ 2 desto mer angelägen är man att
behandla riskfaktorerna intensivt för att minska risken för insjuknade i hjärt-kärlsjukdomar,
behålla livskvalitet och normal förväntad livslängd. Hos äldre och multisjuka samt hos
personer med lång diabetesduration är det dock inte önskvärt att behandla blodsocker och
blodtryck lika intensivt då det finns många studier gjorda som påvisar högre risk för
komplikationer än nytta ifrån själva behandlingen med hypoglykemier, hypotoni, fallrisk och
ökad mortalitet (5), (6).
Sammanfattningsvis är diabetes mellitus typ 2 en mycket vanlig folksjukdom som tillför hög
risk för insjuknade i andra sjukdomar och förkortad livslängd. Intensiv behandling mot
ovannämnda riskfaktorerna är något man måste sträva efter hos yngre patienter och
framförallt dem med kort diabetesduration (7),(8).
Material
Bland invånarna i Hallsberg är det cirka 500 personer som har diabetes mellitus typ 2. Cirka
430 sköts via Hallsbergs Vårdcentral och 85 % utav dem är registrerade i NDR (nationella
diabetes registret).
Inklusions kriterier för denna studie är att patienterna ska ha fått diagnosen diabetes mellitus
typ 2, ska vara upp till 70 år gamla och inte ha palliativ inriktning i vården.
På NDR listan 2011 för Hallsbergs VC fanns 269 patienter upp till 70 år gamla som hade
diabetes mellitus typ 2. Vi delade patienter i 2 grupper baserade på kön och fick då 116
kvinnor och 153 män. Från dessa grupper tog vi var femte patient från NDR och fick då15
kvinnor och 15 män på vilka vi gjorde en journalgenomgång för att studera hur optimalt
behandlade de var vad gäller de riskfaktorer som omnämns ovan.
I samband med journalgenomgången noterades att en patient från kvinnogruppen hade
diagnosen nedsatt glukostolerans istället för diabetes och hon exkluderades därför.
Vårt studiematerial består således av 14 kvinnor och 15 män.
Metod
Efter att ha identifierat våra grupper gjorde vi en journalgenomgång och samlade in data om
varje patientens HbA1c värde, blodtrycksnivå och lipidnivåer (LDL nivå) samt de
behandlingar de hade fått under år 2011. Vi fick även fram fakta om patienternas ålder,
diabetesduration, kreatininvärde och midjemått.
Vi sammanställde alla uppgifterna och räknade ut medelvärdet för varje faktor vi studerade i
de enskilda grupperna.
Vi identifierade också om patienterna fått behandlingar för sin diabetes, blodtryck och lipider
och vilken typ av behandlingar de fått.
Vi relaterade resultaten av våran studiegrupp till resultaten från NDR för hela landet.
Resultat
Vi har identifierat en kvinnogrupp (grupp 1) med 14 patienter och en mansgrupp (grupp 2)
med 15 patienter som har diabetes mellitus typ 2 och är upp till 70 år gamla.
Resultaten för HbA1c, blodtryck, blodfetter, ålder, diabetesduration samt de behandlingar
patienterna har fått presenteras i tabell 1 och 2 för respektive grupp. Alla patienter har
kontrollerats minst en gång per år för HbA1c nivåer och blodtrycksmätningar men det är inte
alla som har lämnat blodprover för LDL.
Grupp 1
HbA1c LDL
kvinnor
Blodtryck Blodtryck kreatinin Diabetes blodfett
syst
diast
beh
beh
tid
1
64 normalt
120
2
37
3,2
147
3
52 tid högt
130
4
53 finns ej
100
5
52 finns ej
124
7
49
2,9
120
8
38 finns ej
138
9
65
3,7
127
10
37 tid högt
170
11
43
2,7
135
12
73
2,6
165
13
38
2,3
135
14
75 tid högt
120
15
61
1,9
118
medelvärde
53
2,7
132
Tabell 1. Basala uppgifter för grupp 1.
55 saknas insulin
Simvastatin
70
71 kost
vill inte ha
65
70 tabletter Simvastatin
70
83 tabletter
0
70
86 tabletter
0
78
68 kost
0
72
54 kost
0
70
67 tabl+insul vill inte ha
70
504 insulin
0
80
57 kost
0
92
60 tabl+insul Simvastatin
80
73 kost
0
70 saknas tabl+insul simvastatin
75
65 tabletter
0
76
105
Bltr
Duration beh Midjemått
ålder
67
63
58
53
70
62
57
50
70
66
61
56
47
69
61
11 ja
2 ja
10 ja
0 nej
2 nej
4 nej
5 ja
13 nej
6 ja
1 ja
13 ja
0 ja
11 nej
1 ja
6
Medelvärdet i grupp 1 är för HbA1c 53 mmol/mol, för blodtrycket 132/76 mmg Hg, för LDL
2,7 mmol/l och medelduration av diabetessjukdom är 6 år.
110
110
134
111
100
104
86
95
100
117
122
99,5
106
102
107
Vad gäller HbA1c är det 42,8% som ligger under 52 mmol/mol och 57,2 % som ligger över
denna gräns. Om man tittar närmare på HbA1c i relation med duration av diabetessjukdomen
konstaterar man att de patienterna som ligger högre i sina HbA1c haft längre duration i sin
sjukdom (figur 1). De som har haft en sjukdomsduration på >/5år har ett medelvärde på
HbA1c på 58 mmol/mol. Medan de som har haft en sjukdomsduration mindre än 5 år har ett
medelvärde på HbA1c på 47.
Om man tittar på given behandlingen för glykemisk reglering är 35,7% kostbehandlade,
28,56% tablettbehandlade, 14,28% insulinbehandlade och 21,42% har
kombinationsbehandling med både insulin och tabletter. (figur 3)
Kvinnor:Relation HbA1c-duration
14
12
År
10
8
Duration
6
4
2
0
0
20
40
60
80
HbA1c
Figur 1. HbA1c i relation till diabetesduration i grupp 1.
Vad gäller blodtrycket ligger 50 % under 130 i det systoliska blodtrycket och 78,6% under 80
i diastoliska blodtrycket. 71,4% har blodtryck mindre än 140 (gräns för hypertoni) och 28,6%
ligger över denna gräns. 64,2% har tablettbehandling mot hypertoni (figur 4).
Det är 50 % av patienterna i grupp 1 där vi har aktuellvärde på LDL under 2011. Av de
patienter där det inte finns aktuellt LDL värde är det en patient som har legat normalt vid
tidigare provtagningstillfälle, 3 som tidigare har legat högt (över 2,5) och 3 där det inte finns
något LDL-värde i journalen. Det är således 57 % av patienterna som har legat högt i LDL,
21,4% där vi inte vet hur de ligger och 21,4 som har legat normalt (LDL < 2,5) i grupp 1. Om
man tittar på behandlingar mot hyperlipidemi står endast 28,5% av patienterna på Simvastatin
trots att 57 % har legat högt i LDL (figur 4). 71,4% har således ingen behandling med
blodfettsänkade medicin medan 14,2% har erbjudits behandling men inte ville ha detta.
Grupp 2
Vad gäller grupp 2 har vi tittat på samma parametrar som för grupp 1. Gruppen består dock av
15 patienter. Medelvärdet för sjukdomsduration ligger på 8 år i gruppen.
HbA1c LDL
Män
Bltr
Blodtryck Blodtryck krea Diabetes Blodfetter ålder Duration beh
syst
diast
beh
beh
1,9
125
80
73 tabl+insulin Simvastatin 68
7 ja
1
59
2
tid
66 norm
138
3
4
49
46
135
140
1,6
3,4
tid
65 norm
130
50
2,9
138
tid
7
77 norm
130
8
59
2,5
140
9
64
1,7
135
10
77 tid högt
160
tid
11
44 norm
140
12
55
2,2
140
13
54
2,7
130
tid
14
62 norm
138
15
123
3,7
130
Medelvärde
63
3,7
137
Tabell 2. Basala uppgifter för grupp 2.
5
6
75
119
Simvastatin
Lipitor,
80 saknas tabl+insulin Ezetrol
70
54 tabl+insulin Simvastatin
66
8 ja
101,5
62
57
13 ja
10 ja
120
94
70
75
100 insulin
66 kost
0
Simvastatin
50
69
3 ja
2 ja
131
113
80
85
90
75
92 insulin
73 tabl+insulin
123 insulin
143 insulin
Iipitor
Simvastatin
Simvastatin
Bezalip
67
63
60
52
12 ja
11 nej
12 ja
21 ja
101
97
110
134
75
65
80
114 kost
71 tabletter
88 Metformin
Simvastatin
Simvastatin
Lipitor
70
68
65
7 ja
1 ja
2 nej
saknas
112
100
79 tabl+Viktoza Simvastatin
86 tabletter
0
88
61
55
62
7 ja
0 nej
8
122
saknas
112
70
80
77
69 tabletter
Midjemått
HbA1c har kontrollerats hos alla patienter under år 2011. Medelvärdet för HbA1c är 63
mmol/mol. 11 av 15 patienter d.v.s. 73,3% av gruppen har ett HbA1c värde högre än
52mmol/mol och 26,7% ligger normalt. När vi studerar HbA1c värden i relation till
diabetesduration i gruppen framkommer att det högsta HbA1c värdet hade patienten med en
nyupptäckt diabetes. Patienterna som har en sjukdomsduration mindre än 5 år har ett
medelvärde av HbA1c på 69 mmol/mol medan de som har en sjukdomsduration mer än 5 år
har ett medelvärde på 60 mmol/mol (figur 2).
Män: Relation HBA1c-Diabetesduration
25
20
År
15
Duration
10
5
0
0
20
40
60
80
100
120
140
HbA1c
Figur 2. HbA1c i relation till diabetesduration i grupp 2
I gruppen 2 är 13,3% (2 av 15 patienterna) kostbehandlade, 26,6% tablettbehandlade, 26,6%
har tablett och Insulinbehanling, 6,6 % har behandling med tabletter och Victoza och 26,6%
har bara insulinbehandling (Figur 3).
Vi studerade blodtrycksvärdena i grupp 2. Medelvärdet för systoliska blodtrycket var 137 mm
Hg och diastoliska 76 mm Hg. Alla patienterna förutom 1 ligger på 130 och över detta i sitt
blodtryck. 80 % av alla patienterna har tablettbehandling mot hypertoni (figur 4).
Vad gäller blodfetterna och mer specifikt LDL kontroller finns det bara 10 patienter (66,6%)
som har aktuella värden under 2011. Dessa uppgifter ger ett medelvärde på 3,7 för LDL.
Genom journalgranskningen konstaterade vi dock att alla patienter har lämnat prov avseende
LDL under de senaste åren. Baserade på dessa uppgifter framkommer det att 53,3% av
patienterna i denna grupp har legat normalt i LDL medan resten har legat högt. 86,6% (13 av
15) av patienterna i gruppen har tablettbehandling mot sin hyperlipidemi (figur 4). Det bör
noteras att de som inte har någon behandling har legat högt i LDL.
Behandlingstyper för glykemisk kontroll
40
35
30
25
%
Män
20
Kvinnor
15
10
5
0
kost
tabletter
tabl+insul
Insulin
Annan beh
behandlingar
Figur 3. Givna behandlingar för glykemisk kontroll i grupp 1 och 2.
Andel med behandling mot hyperlipidemi-hypertoni
90
80
70
60
Män
50
Kvinnor
40
30
20
10
0
Lipidbeh
hypertonibeh
Figur 4. Given behandling mot hyperlipidemi - hypertoni i grupp 1 och 2.
Om man tittar på hela patientgruppen utan att skilja mellan könen var medelvärdet för HbA1c
58 mmol/mol, för LDL 2,6 mmol/l och för systoliska blodtrycket 134 mm Hg.
Diskussion
Vi har således räknat ut medelvärdet för HbA1c som på grupp 1 ligger på 53 mmol/mol och
på grupp 2 på 63 mmol/mol. Kvinnogruppen ligger således ganska nära målvärdet (som är
52mmol/mol) medan den manliga gruppen ligger lite sämre. Enligt Socialstyrelsens
rekommendationer från 2010 ska man försöka behandla alla patienterna med kort
diabetesduration intensivt för att eftersträva den bästa möjliga glykemiska kontrollen (4). Med
tanke på detta har vi även räknat ut medelvärdet på HbA1c för dem som har haft
diabetesduration mindre än 5 år. Medelvärdet för den kvinnliga gruppen ligger helt optimalt
på 47 mmol/mol medan värdet för den manliga gruppen ligger på 69 mmol/mol. En av
patienterna i den manliga gruppen hade dock en nydiagnostiserad diabetes och behandlingen
blev insatt en kort tid innan vår studie började. Hos denna patient har således inte skett någon
utvärdering av given behandlingen. Om man då tittar på resten av de manliga patienter som
har haft diabetesduration mindre än 5 år men är inte nyupptäckta diabetiker skulle medelvärde
för HbA1c vara 56mmol/mol och det värdet ligger högt men närmare optimala nivåer. Den
kvinnliga gruppen ligger således bättre i sina värden i jämförelse med den manliga gruppen.
Om man då tittar på de behandlingar de 2 grupperna fått för sin diabetes noterar vi att
procentuellt finns det flera kvinnor som har enbart kost- eller enbart tablettbehandling medan
flera män har kombinationsbehandling med tabletter och insulin eller enbart insulin och en
liten procent har en annan typ av behandling. Detta tillsammans med männens högre HbA1cvärden indikerar att männens diabetessjukdom kan vara mer svårinställd än kvinnornas.
Resultaten vad gäller blodtrycket visade att medelvärde för det ligger på 132/76 för grupp 1
och 136/76 för grupp 2. Patienterna i bägge grupperna ligger lite ovanför de optimala
gränserna och även här ligger den manliga gruppen lite sämre i jämförelse med kvinnorna.
Om man tittar på deras behandlingar mot hypertoni är det 80 % av de manliga patienterna
som har tablettbehandling medan bara 64,2% av kvinnliga patienterna.
Vad gäller lipidnivåer och mer specifikt LDL värdena visar våra resultat att medelvärdet för
kvinnogruppen var 2,7 mmol/l medan för den manliga gruppen låg de på 3,7 mmol/l. De
manliga patienterna låg således högre än de kvinnliga patienterna. Det som är viktigt att
notera i bägge grupper är att hos många patienter saknas aktuella värden för LDL under 2011.
Enligt de lokala riktlinjerna för diabetes på Hallsbergs VC ska man kontrollera blodfetterna
vartannat år. Detta kan delvis förklara de resultat vi har kommit fram till men det är ändå en
del som inte har lämnat blodprov för LDL året innan heller och hos några finns det inga
värden i journalen överhuvudtaget. Kontrollerna av LDL verkar således vara bristfälliga. Vad
gäller behandling mot hyperlipidemi är det 28,5% av kvinnorna som har detta och 86,6% av
männen. 80 % av kvinnorna som inte har tablettbehandling mot hyperlipidemi ligger antigen
högt eller har aldrig kontrollerats för LDL. 20 % av dem har erbjudits behandling enligt
uppgifterna från journalen men de ville inte ha denna. Vad gäller de manliga patienterna har
alla de som inte har någon behandling legat högt i LDL. Även här ligger således manliga
patienter sämre till än de kvinnliga trots att de oftare får behandling.
Man kan konstatera att den kvinnliga gruppen ligger bättre i alla parametrar i jämförelse med
den manliga gruppen trots att den sistnämnda gruppen får mer behandling procentuellt.
Bukfetma är associerat med metabola syndromet vilket ger insulinresistens, hypertoni och
lipidrubbningar (9). Ett bra sätt att värdera graden av bukfetma är midjemåttet. Enligt WHO
har män med midjemått > 102 cm och kvinnor med midjemått > 88cm hög risk för att drabbas
av hjärt-kärl sjuklighet (10). I ett försök att hitta en förklaring på varför män ligger sämre i sin
diabetes, hypertoni och hyperlipidemi i jämförelse med kvinnor i vår studie samlade vi fakta
om midjemått i våra grupper (tabell 1 och tabell 2). Alla patienterna har mätts avseende
midjemått av diabetessköterska under år 2011. I tabell 1 och 2 ser vi resultaten för midjemått i
våra respektive grupper. Alla kvinnliga patienter förutom en ligger över referensvärdet medan
i den manliga gruppen är det 3 patienter som ligger under respektive referensvärdet för
midjemått. Vi får notera att det saknas värde för midjemått hos 2 patienter från manliga
gruppen. Grupp 1 har ett medelvärde på 107 cm och grupp 2 ett värde på 112 cm. Bägge
grupperna ligger således högt och löper ökad risk att drabbas av hjärt-kärl sjuklighet. Män
ligger 9% över referensvärdet och kvinnor 21,4%. Bukfetma är således mer vanlig i den
kvinnliga gruppen i jämförelse med den manliga gruppen. I denna studie kan vi således inte
hitta någon riktigt bra förklaring till varför män har en mer svårbehandlad diabetes i
jämförelse med kvinnor men med tanke på att manliga patienter allmänt sett oftare får
medicinsk behandling i jämförelse med kvinnliga patienter får vi trots allt fundera på om detta
beror på hur de patienterna sköter den icke medicinska och grundläggande delen av
behandlingen med kost och motion.
Vad gäller den aktuella uppföljning av patienterna som har skett via Hallsbergs VC kan vi
konstatera att alla har kontrollerats för HbA1c och blodtrycket under 2011 men inte för LDL.
Kontrollerna för blodfetterna har således varit bristfälliga.
Vi måste notera också att kreatininvärde under året 2011 saknas hos en patient i den manliga
gruppen och två patienter i den kvinnliga gruppen. Enligt lokala riktlinjerna för diabetes på
Hallsbergs VC ska kreatininvärdet kontrolleras en gång per år vid läkarebesök. Vid
journalgranskningen noteras att ett kreatininvärde för dessa patienter dock fanns mot slutet av
föregående år.
Om vi har de parametrar som vi har undersökt ovan som kvalitetsparametrar för att mäta
vården som diabetiker får på Hallsbergs VC kan vi konstatera att målvärdet för HbA1c bara
nås hos den subgrupp av kvinnliga patienter som har haft sjukdomsduration mindre än 5 år. I
övrigt ligger medelvärdena för hela patientgruppen (män och kvinnor) högre än 52 mmol/mol
(tabell 3). Det är bara 34,5% av alla patienterna som har ett värde på HbA1c <52 mmol/mol,
27,6 % som har ett systoliskt blodtryck <130 mm Hg och 37,9% som ligger <2,5 mmol/l i
LDL.
Studiegrupp Hallsbergs VC Hela landet
HbA1c
58
57
54
Syst. Blodtryck
134
132
135
Diast.Blodtryck
75
71
76
LDL
2,6
2,8
2,7
Tabell 3. Medelvärde för HbA1c, systoliskt/diastoliskt blodtryck, LDL i studiegruppen och enligt uttag från NDR i
hela Hallsbergs vårdcentral och hela Sverige (resurs NDR, 2011)
För att få en bild på hur vår grupp ligger i de undersökta parametrarna i jämförelse med resten
av patienterna i Sverige relaterade vi medelvärdena som vi har fått fram i vår studie med
medelvärdena av respektive parametrar för hela patientgruppen på Hallsbergs VC och i
landet. De fakta hittar vi från NDR listan (tabell 3). Tyvärr kan man inte begränsa sökningen i
NDR listan i respektive åldersgrupp (upp till 70 år gamla patienter) för patienterna från hela
landet och därför måste man vara försiktig med en sådan jämförelse. I tabell 3 kan vi dock
konstatera att vår studiegrupp ligger högre i HbA1c än totala mängden av diabetespatienter
som tillhör Hallsbergs VC och högre än medelvärdet för HbA1c i landet. Systoliska
blodtrycket ligger bättre i jämförelse med medelvärdet för hela landet men lite högre än
medelvärdet för Hallsbergs VC medan diastoliska blodtrycket ligger normalt. Vad gäller LDL
värde ligger vår grupp över referensgränserna men ändå bättre i jämförelse med medelvärdet
för Hallsbergs VC och hela landet.
Det finns således utrymme att jobba lite mer intensivt med patienterna som är upp till 70 år
gamla för att få de studerade parametrarna till mer optimala nivåer. Förutom de rent
medicinska behandlingarna får man som behandlare alltid betona hur viktigt det är att sköta
kosten och motionen som bas i all behandling. Man kan då minska risken för
diabeteskomplikationer eller åtminstone fördröja uppkomst av dem.
Referenslista:
1. Craig Currie, John R Peters, Aodan Tynan, Marc Evans, Robert J Heine, Oswaldo L Bracco, Tony Zagar,
Chris D Poole. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. The
Lancet 2010:375:481-489.
2. Rhonda M. Cooper-DeHoff, Yan Gong, Eileen M. Handberg, et al.Tight Blood Pressure Control and
Cardiovascular Outcomes Among Hypertensive Patients With Diabetes and Coronary Artery Disease. JAMA.
2010:304(1):61-68
3. Department of Medicine, University of Florida College of Medicine, Jacksonville, FL 32209, USA.
Dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism (2009) 5, 150159.
4. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010. Socialstyrelsen.
5. Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment
on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d4169pmid:21791495
6. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in
type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545–59.
7. Diabetes. Läkemedelsverket 2010:(21)1
8. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes.SBU-rapport 2009.
9. Larose, Josep Rodés-Cabau, Olivier F. Bertrand and Paul Poirier
Jean-Pierre Després, Isabelle Lemieux, Jean Bergeron, Philippe Pibarot, Patrick Mathieu, Eric. Abdominal
Obesity and the Metabolic Syndrome: Contribution to Global Cardiometabolic risk. Arterioscler Thromb Vasc
Biol. 2008; 28:1039-104910.
10. Waist circumference and waist-hip ratio, repport of a WHO expert consultation. Geneva 2008. WHO.
