Start- / ändringsdatum
Personnr
Försäkrad/försäkringstagare
Adress
Postnr
Ort
Personnr
Försäkringstagare (om annan än försäkrad)
Adress
Postnr
Ort
Premiebetalare (om annan än försäkringstagaren)
Personnr
Adress
Ort
Postnr
X
Ska engångsbetalas med
Kr
(lägsta premie 50.000 kr)
Extra premie på befintlig försäkring
Kr
(lägsta extra premie 6.000 kr)
Kapitalförsäkring med återbetalningsskydd
Starttidpunkt för utbetalning
Utbetalningen ska
pågå månadsvis under
Genast börjande*
eller vid ålder
Försäkringsnummer vid ändring
(5 år om inte annat anges)
år
år
Försäkringstagarens
kontonummer
-
(inkl clearingnr)
Valbart 5 – 20 år,
maximalt till 100 års ålder
* Vid första möjliga utbetalningstidpunkt
från den tidpunkt då premien inbetalats
Vid genast börjande utbetalning ange konto
(Om utbetalning ska ske till annan än försäkringstagaren anges detta på särskild blankett)
Namn på bank
Standardförordnande vid dödsfall: Den försäkrades make/sambo, om make/sambo saknas eller helt eller delvis avstår från sin rätt, den
försäkrades barn. Om sådana saknas, eller dessa helt eller delvis avstår från sin rätt, sker utbetalning till den försäkrades arvingar.
Vid livsfall utbetalas försäkringsbeloppet till försäkringstagaren om inget annat avtalats.
Underskrift av försäkrad/försäkringstagare alt. Vårdnadshavare
Datum
Ort
Underskrift av försäkringstagare (om annan än försäkrad, alt vårdnadsh) Datum
Ort
Underskrift av premiebetalare (om annan än försäkrad)
Ort
Datum
ID-kontroll enligt lagen om penningtvätt.
Körkort
Pass
Förmedlarkod
Annat:
Uppge ID-nr:
Ersättningsmodell
Standard
Datum
Netto
Beslut från riskbedömningen
Normalbedömd/godkänd
Underskrift förmedlare
Sign
Avböjs
Datum
Klausul
Storebrand Livsforsikring Sverige - filial till Storebrand Livsforsikring AS (Norge), 516403-6997, Registrerat i Bolagsverkets filialregister
Sverigekontor: Vasagatan 10, 105 39 Stockholm, Telefon 08-700 22 00, Fax 08-700 22 10, www.storebrand.se
Storebrand Livsforsikring AS NO, 958 995 369, Registrerat i Brønnøysundregisterene - Foretaksregisteret (Norge), Säte: Lysaker
Edition: Kapitalförsäkring Privat 20090810:A
Standardförordnande: Den försäkrades make/sambo, om make/sambo saknas eller helt eller delvis avstår från sin rätt, den
försäkrades barn. Om sådana saknas, eller dessa helt eller delvis avstår från sin rätt, sker utbetalning till den försäkrades arvingar.
Önskas ett annat förordnande, kryssa i något av nedanstående alternativ.
Alt 1. Den försäkrades barn, om barn saknas eller helt eller delvis avstår från sin rätt, den försäkrades make/sambo. Om
inte heller sådana finns, eller helt eller delvis avstår från sin rätt, sker utbetalning till den försäkrades arvingar.
Alt 2. Om försäkringstagare är annan än försäkrad: I det fall försäkringstagaren och den försäkrade avlider samtidigt
inträder försäkringstagarens arvingar som förmånstagare. Om försäkringstagaren avlider före den försäkrade ska
den försäkrade inträda som försäkringstagare. Om denne därefter avlider utan att ha avgivit ett nytt
förmånstagarförordnande ska försäkringsbeloppet utbetalas till den försäkrades arvingar. Om en förmånstagare helt
eller delvis avstår från sin rätt inträder den eller de enligt förmånstagarförordnandet närmast berättigade i dennes
ställe.
Alt 3. Eget förordnande:
Försäkringsbeloppet utbetalas till försäkringstagaren om inget annat avtalats. Önskas ett förordnande för livsfall anges detta nedan.
Eget förordnande för livsfall:
Inträdande förmånstagare ska ha full förfoganderätt till försäkringen.
Vad förmånstagare erhåller samt avkastning därav ska utgöra vederbörandes enskilda egendom.
Förmånstagarförordnandet är oåterkalleligt
Namnteckning
Datum
Storebrand Livsforsikring Sverige - filial till Storebrand Livsforsikring AS (Norge), 516403-6997, Registrerat i Bolagsverkets filialregister
Sverigekontor: Vasagatan 10, 105 39 Stockholm, Telefon 08-700 22 00, Fax 08-700 22 10, www.storebrand.se
Storebrand Livsforsikring AS NO, 958 995 369, Registrerat i Brønnøysundregisterene - Foretaksregisteret (Norge), Säte: Lysaker
Ort
Edition: Kapitalförsäkring Privat 20090810:A
