PATIENTFALLSBOK
DIABETES
– KLINISKA ERFARENHETER
DIAB
DIABETES
IABET
BETE
ETES
PATIENTFALLSBOK
INNEHÅLL
INLEDNING
5
DIABETES HOS BARN
Bristande metabol kontroll
Svängande blodsockervärden
Varierande måltidsordning
7
8
9
DIABETES HOS UNGDOM
Svängande blodsockervärden – Fysisk aktivitet
11
TYP 1 DIABETES HOS VUXNA
Känningar –Fysisk aktivitet
Insulinpump
Hypoglykemier
Bristande metabol kontroll
Bristande metabol kontroll – Nattliga känningar
Diabetes under graviditet
13
14
16
18
20
22
TYP 2 DIABETES
Trötthet – Gastropares
Svängande blodsocker – Gastropares
Svängande blodsocker – Hypoglykemi
Svårinställd insulinbehandling
25
26
27
28
METABOLT SYNDROM
Bristande metabol kontroll
Känningar
31
32
ES
ES
DIABETES HOS ÄLDRE
Nattliga hypoglykemier
Nattliga hypoglykemier
Svängande blodsocker
Bristande metabol kontroll
35
36
38
42
ÖVRIGA
Svängningar – Hypoglykemier
45
Försämrad metabol kontroll – Sekundär till pankreatit 46
Producerad av: sanofi-aventis AB
Projektansvarig: Bodil Hartzell
Illustrationer: Helena Lunding
Bäste Doktor,
Det har nu gått 4 år sedan det blev möjligt att förskriva Lantus i Sverige. Sedan dess
har drygt 40 000 patienter fått behandling med detta insulin. I en mängd studier, vid
såväl typ 1 som typ 2 diabetes, har man kunnat påvisa flera fördelar med Lantus framför
andra typer av insuliner.
De främsta fördelar man kunnat påvisa med Lantus är:
• Duration i upp till 24 timmar vilket gör det möjligt för majoriteten av patienterna
att ta basinsulinet en gång per dygn.
• En effektprofil utan markerad effekttopp vilket gör det möjligt för patienten att
ta basinsulinet vid valfri tid på dygnet.
• En minskad risk för hypoglykemier till följd av dessa farmakokinetiska egenskaper.
Dessa fördelar gör det möjligt att på ett effektivare sätt titrera insulinbehandlingen
hos patienter som behandlas med Lantus vilket gör att fler patienter når sitt uppsatta
HbA1c-mål med färre hypoglykemier. Den jämna profilen bidrar även till att dessa
patienter oftast upplever en ökad livskvalitet.
Studier är emellertid en sak, den kliniska verkligheten och vardagen ofta en helt annan!
Syftet med denna bok är att ge en inblick i hur diabetesläkare och diabetessjuksköterskor
runt om i Sverige hanterar Lantus i praktiken. Vi har därför samlat in ett antal autentiska
patientfall som beskriver en rad olika patienter som behandlas med Lantus, hämtade direkt
från den kliniska verkligheten. Förhoppningen är att dessa skall kunna belysa hur och
när Lantus används i praktiken och även kunna vara till hjälp när man som doktor eller
sjuksköterska ställs inför specifika fall där Lantus kan bli aktuellt.
Alvik 2007-09-24
Peter Gillberg
Diabetolog och Medicinsk rådgivare, sanofi-aventis
DIABETES HOS BARN
BRISTANDE METABOL KONTROLL
Anamnes
Flicka född - 00 som debuterade med diabetes mellitus vid 4 års ålder. Föräldrar
invandrare. Pratar relativt god svenska. Svårt i början att acceptera flickans diabetes.
Insulinbehandlingen fungerade relativt bra de första åren. Kom på regelbundna
besök. Lärde sig hantera diabetessjukdomen. Mor i familjen tog största ansvaret.
Medicinering
Patienten blev insatt på snabbverkande måltidsinsulin och NPH.
Aktuellt
Föräldrarna skildes. Delad vårdnad. Flickans HbA1c steg till 7,8–8,7%. Dagispersonalen
kontaktade diabetesmottagningen. Oroliga över flickans höga blodsocker (framförallt de
veckorna hon vistades hos fadern). Hon var också ofta trött. Det framkom under besöken
på diabetesmottagningen att föräldrarna hade mycket olika mathållning. Flickan åt oftare,
även sötsaker, hos fadern. Trots försök att ändra insulindoserna var det svårigheter att få
behandlingen att fungera optimalt.
Åtgärd
Övergång till insulin Lantus. Information till båda föräldrarna gemensamt och på separata
besök. Målet var att flickan skulle ha samma Lantusdos oberoende vem hon vistades hos,
däremot varierade måltidsdoserna utifrån var och när hon åt. Detta var lättare med ett
långverkande insulin som håller jämn nivå hela dygnet.
Resultat
Det tog ca 2 månader innan man fi ck det att fungera både hos mor och far, eftersom
måltidsdoserna blev varierande, beroende på var hon bodde. Högre måltidsdos hos fadern.
HbA1c har successivt förbättrats till 6,2–6,7% (Lantusdosen 10 E på morgonen). Flickan
mår bra. Föräldrarna är nöjda och tycker att det är lättare att ha ett basinsulin utan effekttoppar. Telefonsamtal från förskolan har upphört eftersom det nu fungerar mycket bättre.
Kommentar
Pedagogiskt är det enklare med ett basinsulin med jämnare effektprofil. Man kan då lättare
variera måltidsinsulinet oberoende av tider och matinnehåll. Vid övergången till Lantus
valde vi att lägga in flickan på avdelningen några dygn. Detta för att uppnå en optimal
inställning så snabbt som möjligt.
Ref: Diabetessjuksköterska Daga Bohlin-Fredriksson & Christina Ahlberg-Eriksson, NU-sjukvården, NÄL
7
SVÄNGANDE BLODSOCKERVÄRDEN
Anamnes
Flicka med debut av diabetes vid endast 14 månaders ålder. Hel familj. Enda barnet vid debuten,
men har nu en lillasyster.
Medicinering
Fick från början mixinsulin x 2. Sedan har diverse regimer avlöst varandra. Annan
basinsulinanalog prövades under en kort tid istället för NPH. Modern var inte nöjd och tyckte
att hon hittade rejält höga värden oftare än tidigare. Står nu på Lantus x 1 och snabbverkande
måltidsinsulin till måltiderna sedan 1,5 år tillbaka. Tar sin Lantusdos på morgonen.
Aktuellt
Problemet har, som hos många små barn, varit svängande värden. Låga morgonvärden och
höga värden av och till under dagen som ofta är svårtolkade. Ofta har man tendens att ”rätta”
till för snabbt och för ofta.
Åtgärd
Då problem med alltför låga värden framåt morgonen funnits med mest hela tiden, blev
Lantusdos på morgonen ett bra alternativ. Det snabbverkande måltidsinsulinet blev också mer
lättstyrd med samma mängd bas som underhåll vid alla måltider.
Resultat
Patienten mår bra. HbA1c mellan 6,0–7,0%. Längd-viktkurva u.a
Utvärdering
Tryggare nätter. Mindre risk för hypoglykemi framåt morgonen. Bra och jämn effekt av basen
under dagtid. Fungerar med frukt på förmiddagen utan extra insulin. ”Dimper” oftast inte före
lunch längre och har överhuvudtaget en jämnare blodsockerkurva. Förstår lättare orsaken till
de låga/höga värdena som ju naturligtvis fortfarande dyker upp.
Kommentar
Att kunna ge basinsulin x 1 till de yngsta barnen och att ge det på morgonen är mycket positivt.
De här barnen är känsliga för ”morgonkänningar”. Det är pedagogiskt enklare att förklara,
både vad basinsulin och måltidsinsulin är till för och hur det fungerar. Framförallt hur mycket
insulin som behövs till olika livsmedel blir ju betydligt klarare när man inte har olika mängder
basinsulin att ta hänsyn till.
Ref: Diabetessjuksköterska Daga Bohlin-Fredriksson & Christina Ahlberg-Eriksson, NU-sjukvården, NÄL
8
VARIERANDE MÅLTIDSORDNING
Anamnes
Pojke 11 år gammal, vars diabetesdebut var vid 6 års ålder. Föräldrarna skilda, delad vårdnad.
Mycket olika uppfattning och konflikter mellan föräldrarna som fortsatt sedan debuten.
Medicinering
Snabbverkande måltidsinsulin.
NPH morgon och kväll.
Aktuellt
Föräldrarna har mycket olika mathållning, både innehållsmässigt och mattider. Hos fadern
och hans sambo, som är mycket matintresserad, lagas all mat (inget halvfabrikat), bakar osv.
Mor är mer tillåtande när det gäller sötsaker och köper mycket ”färdigmat”. Pojken har också
olika tider på fritids, vilket innebär att han ena veckan äter mellanmål på fritids osv. Svårt att få
insulinregimen att fungera.
Åtgärd
Översatt på insulin Lantus istället för NPH. Vi föreslog en fast dos Lantus som skulle fungera både
hos mor och far. Fungerade inte tillfredställande. Föräldrarna började ändra Lantusdosen och kom
slutligen fram till att patienten blev bäst inställd om Lantusdosen varierade.
Hos mor Lantus 10 Ex1 och hos far Lantus 6 Ex1.
Resultat
HbA1c sista året har varierat från 6,5 – 7,0%.
Kommentar
Trots stor skillnad från ena veckan till den andra gällande Lantusdos har man fått det att fungera
tillfredställande.
Ref: Diabetessjuksköterska Daga Bohlin-Fredriksson & Christina Ahlberg-Eriksson, NU-sjukvården, NÄL
9
DIABETES HOS UNGDOM
SVÄNGANDE BLODSOCKERVÄRDEN
– FYSISK AKTIVITET
Anamnes
19-årig man med diabetes sedan 6-års ålder. I början problem med stickrädsla men
för övrigt förlöpte det bra. Är mycket idrottsintresserad. Aktiv inom flertalet idrotter.
Detta intresse har funnits med hela tiden och delas också av övriga familjemedlemmar.
Medicinering
Stod från början på NPH och måltidsinsulin. Har också under ca 1,5 år prövat s.c
insulinpump. Hade oturen att drabbas av en del tekniska problem. Gick efter detta,
2003, över på Lantus x 1 och snabbverkande måltidsinsulin.
Aktuellt
Efter ca 1,5 år började han svänga mer i sina värden. Skiljde mycket på aktiva och inaktiva
dagar. Den sämre inställningen var inget som märktes på hans HbA1c värde. Låg alltid under
6,5%. Prövade sig fram med att ändra Lantusdosen utifrån vad han planerade för typ av
aktivitet/dag. Resultatet blev inte bra. Hade svårt att hitta rätt med måltidsdoserna.
Åtgärd
Vid ett av besöken på diabetesmottagningen ville han pröva att dela på sin Lantusdos
(26 E). Första delningen gjordes kl. 18.00 och nästkommande dos kl. 10.00 på morgonen.
Började således att ta Lantus på morgonen och på kvällen.
Utvärdering
Är nu mycket nöjd med detta. Det fungerar väl från första början. Tar 18 E Lantus på kvällen
och 11 E Lantus på morgonen. Har ca 5–6 E snabbverkande måltidsinsulin som grund.
Behöver ej ändra på Lantusdosen utifrån aktivitetens grad. Upplever det mycket lättstyrt
med måltidsdoserna.
Kommentar
Vår åsikt på diabetesmottagningen var nog att det kändes onödigt att ändra på
Lantusregimen. Vi kunde ju inte märka av den ”dåliga” inställningen och de svårigheter
som vår patient upplevde. Vi lyssnade på patienten och prövade hans förslag även om
man själv inte är övertygad. Med hjälp av att det idag finns olika insulinregimer att tillgå
kan vi individualisera mera.
Ref: Diabetessjuksköterska Daga Bohlin-Fredriksson & Christina Ahlberg-Eriksson, NU-sjukvården, NÄL
11
TYP 1 DIABETES HOS VUXNA
KÄNNINGAR – FYSISK AKTIVITET
Anamnes
Man född 1967. Har sedan tidigare en IgA nefrit. Ingen hereditet för diabetes, hypertoni
eller njursjukdom. Fysiskt krävande arbete. Sambo men inga barn. 1990 nydebuterad
diabetes mellitus med klassiska symtom. Omgående inj. äldre typ av måltidsinsulin x 3 samt
inj. NPH till natten. Under det inledande året små insulindoser, samt HbA1c på 5,8%. 1995,
högre insulindoser. Stigande vikt, men enbart muskler – arbetsorsakade. HbA1c 8,5%.
Diabetesskola, 2002, välmående, stabil vikt, HbA1c 7,3%.
Medicinering
Inj. NPH till natten
Äldre typ av måltidsinsulin x 3
Aktuellt problem
2002, tyngre fysiskt arbete. Frekventa känningar, framförallt dagtid men ibland även nattetid.
Flera allvarliga tillbud. Svårt att notera känningarna. Fått minska mycket på insulindoserna.
Ibland påtagliga blodsockerstegringar istället. Svårt att hitta några fungerande insulindoser.
Detta är delvis kopplat till att han i förväg inte kan avgöra hur hårt arbetspasset kommer
att bli.HbA1c 7,6%. Vikt 90 kg.
Åtgärd
Insätts på snabbverkande måltidsinsulin/Lantus. Samma antal enheter per tillfälle.
Resultat
2006 06, välmående. Tidigare svängningar helt borta. Lärt sig att anpassa måltidsdoserna
efter hur aktiv han är. Mycket sällan hypoglykemiska genombrott. Vikt 89,5 kg. HbA1c 6,4%.
Nöjd patient. Få känningar, som han nu lättare noterar. Stabilt blodsocker, och optimalt
HbA1c. Nöjd doktor.
Ref: Dr Ulf Rosenqvist, Motala lasarett
13
INSULINPUMP
Anamnes
Man född 1955. Tidigare väsentligt frisk. Diabetes mellitus sedan 1976. Kontinuerlig
hyperglykemi. 4-dos human/NPH-insulin, samt HbA1c ca 8%. Perifer neuropati samt
laserbehandlad retionpati. Juni 1996, erektionssvikt. Januari 2001 fick patienten en
insulinpump. Snabbt HbA1c-fall till 6,3%.
Medicinering
Insulinpump
Insulindos basal 30 E, samt bolus ca 3–6 E/tillfälle.
Aktuella problem
Sommaren 2006, trött på pumpen inför bad.
Åtgärd
Ersätter denna med Lantus och snabbverkande måltidsinsulin, som han haft
i hemmet som reserv, om pumpen skulle stanna. Smärre insulinjusteringar.
Resultat
Vid återbesök oktober 2006, noterades HbA1c 5.8% under behandling med Lantus 28 E
till kvällsmat, samt bolusdoser 4-8 E/dos. Patienten är nöjd. Inte fler känningar efter bytet.
”Känner sig friare.”
Ref: Dr Ulf Rosenqvist, Motala lasarett
14
”
Patienten är nöjd.
Inte fler känningar
efter bytet.
Känner sig friare.
”
HYPOGLYKEMIER
Anamnes
Kvinna född 1949. Insulinbehandlad typ 1 diabetes sedan 1981. Lindrig välkontrollerad,
tablettbehandlad hypertoni, Levaxinsubstituerad hypotyreos, perniciös anemi och en diskret
järnbristanemi. Gift, två vuxna barn. Vikt 67,5 kg. Längd 169 cm.
Medicinering
Inj. NPH 6 Ex2
Aktuella problem
Patienten besväras av oförutsedda hypoglykemier som kompenseras av höga värden. Det är
mycket svårt att få en bra sockerkontroll. Känner det själv som om hennes diabetes lever ett
eget liv i kroppen. Det skapar en ständig oro och stress som hon säger att hon lärt sig leva
med. Har provat många olika lösningar men inte hittat någon bra insulinregim. Blodsocker
fastande varierar mellan 1,5 och 13 mmol/L. Detta borde tyda på nattliga hypoglykemier.
Har provat att minska NPH som då resulterar i höga fastevärden.
Åtgärd/Förlopp
Vi prövar med att byta NPH mot Lantus i samma dos dvs 12 E. Minimerar måltidsinsulinet
för att tydligare se behovet. Inj. Lantus 12 Ex1 och måltidsinsulin 0+4+4 E. Patienten
råkar ut för en bilolycka och är rädd att hon kommer att bli av med körkortet. Oklart om en
insulinkänning var orsaken. Hon är nu mycket motiverad att fortsätta justera sin diabetes
med inj. Lantus. Vi justerar hennes behandling till inj. Lantus 8+0+8 E. Måltidsinsulin
6 Ex2–3. Kontrollerar nu fastevärden för att komma fram till rätt dos.
Kontinuerlig kontakt tills allt är bra.
Resultat
Efter två veckor ser behandlingen ut som följer: inj. Lantus 8+0+8 E och måltidsinsulin
4+6+4 E. Fastevärde ligger nu på omkring 6 mmol/L och patienten upplever en viss
stabilitet i värdena. Patienten har gjort vissa koständringar, bland annat ökat proteinintaget
i måltiderna. Blodsockerkontroll endast före måltid. HbA1c på rätt väg 6,2%. Ibland
oacceptabelt höga värden på eftermiddagarna. Fastevärdena är inte så stabila som förväntat.
Patienten tar morgoninsulinet redan kl. 05.00 och kvällsinjektionen omkring kl. 22.00.
Det blir alldeles för lång intervall dagtid och för kort nattetid.
16
Jag ber henne försöka planera sina injektioner till högst 10 timmars intervall. Vid ny
kontakt efter 2 månader mår patienten mycket bra och är nöjd med sin insulinbehandling.
Hon injicerar oftast enbart med Lantus och har ibland avstått helt från måltidsinsulin.
Testar inte sitt blodsocker dagtid, förutsatt att hon inte mår dåligt, för att inte bli stressad.
Det verkar fungera bra. HbA1c är acceptabelt och fastevärdet oftast stabilt. Inj. Lantus
12+0+12 E. Måltidsinsulin 4+4+4 E. Återbesök efter 4 månader. Patienten är ganska
nöjd med sin blodsockerkontroll. Använder oftast bara Lantus. Rekommenderar att ta
hela insulindosen vid ett och samma tillfälle istället för som nu morgon och kväll. Tar
måltidsinsulin vid behov. Har inte upplevt några besvärande känningar på länge.
Inj. Lantus 24 Ex1. Inj. måltidsinsulin 4+4+4 E.
Kommentar
När patienten kommer åter efter 4 månader ligger HbA1c på 6,2%, patienten är nöjd
och upplever en känsla av stabilitet. Inga oförutsedda hypoglykemier. Vågar nu
slappna av och kontrollbehovet har avtagit. Planerar att optimera behandlingen
i samråd med patienten ytterligare.
Ref: Diabetessjuksköterska Anita Olausson, Karlskrona
BRISTANDE METABOL KONTROLL
Anamnes
Man 48 år med typ 1 diabetes, och en snart 45 årig diabetesduration.
Komplikationer utvecklade i form av retinopati, neuropati och nefropati.
Medicinering
Inj. NPH 0+8+8+20 E
Inj. snabbverkande måltidsinsulin 6+4+8+0 E
Norvasc, Plendil, Renitec, Seloken Zoc, Trombyl, Symbicort turbuhaler.
Aktuellt problem
Patienten har otillfredställande HbA1c på 7,7% och får känningar ibland.
Nu aktuellt med insulinbyte då patienten haft en rejäl känning i bilen på väg till arbetet.
Åtgärd/Förlopp
Oktober 2003. Vi diskuterar Lantus men patienten är något skeptisk initialt mot
insulinpennan. Patienten byter från NPH och sätts nu in på inj. Lantus 22 E till kvällen
(21.00) i insulinpennan AutoPen 24. Inj. snabbverkande måltidsinsulin 6+4+8+0 E.
Efter 1½ vecka ligger inte sockernivån bra. Patienten har själv höjt dosen men kanske
något mycket. Känningar flera gånger per dag. Sänkning av Lantusdosen till 0+0+24+0 E.
December. Något varierande blodsockervärden, dock inte så mycket känningar.
Patienten har kvar sin insulinregim med viss justering under tre års tid.
Maj 2006. Patienten har under åren som gått känt av sina diabeteskomplikationer.
Näthinneavlossning 2004. Hjärtinfarkt 2005 – njurfunktionsnedsättning och kontakt
med njurmedicin. Aktuell medicinering inj. snabbverkande måltidsinsulin 4+2+4+8+0 E
och inj. Lantus 16 E kl. 21.00.
Augusti. Patienten besväras av nervsmärtor i benen troligtvis mononeuvrit och blir erbjuden
smärtlindring med Lyrica.
Oktober. Patienten väntar på transplantation av njure och har 24 timmars blodtrycksmätning.
HbA1c 6,7%.
Februari 2007. Tilltagande smärtbesvär från ryggen, sjukbidrag, förbereds för dialysbehandling. Krea 401 µmol/L.
Resultat
Patient med multipla komplikationer som trots dessa har en stabil glukoskontroll sedan ett
flertal år tillbaka.
Ref: Dr Anders Frid, Diabetessjuksköterska Marianne Lundberg, MAS, Malmö
18
har
”Patienten
otillfredställande
HbA1c på 7,7% och
får känningar ibland.
”
BRISTANDE METABOL KONTROLL
– NATTLIGA KÄNNINGAR
Anamnes
Kvinna född 1976. Typ 1 diabetes sedan tonåren. Har sedan tidigare en Thyreotoxikos av
Graves typ och Levaxin och thyreostatikabehandlad som debuterade efter barnafödsel för 5
år sedan. Patienten har tidigare haft Insulinpump som efter att batterierna tagit slut under en
semesterresa ändrades till fyr-dos.
Medicinering
Basinsulin Lantus x 1 0+0+0+18 E (ca kl. 21.00).
Måltidsinsulin 4–5 E till måltider och 2–3 E till mellanmålen.
Aktuellt problem
Fyr-dos behandlingen fungerar utmärkt enligt patienten, men glukoskontrollen blir efter ett
år försämrad. HbA1c 7,4% och annan basinsulinanalogbehandling erbjuds men avböjs av
patienten. Insulinkänningar och/eller pressat blodsockerläge nästan varje morgon efter frukost.
Åtgärd/ Förlopp
Mars: Tidigarelägger Lantusdosen till kl.18.00 (0+0+18+0 E). Vid fortsatta problem
rekommenderas sänkning med 2 E till att börja med. Patienten ringer efter några veckor och
meddelar att insulinkänningarna nu uppträder vid 03.00 på natten. Lantusdosen sänks med
2 E till 0+0+16+0 E.
Juli: Patienten vill helst slippa att ta en smörgås på kvällen före sänggåendet. Detta för att slippa
få känningar på småtimmarna. Vill prova att flytta Lantusdosen till morgonen istället. Patienten
skall höra av sig om det inte fungerar.
September: Troligen har patienten inte flyttat sin Lantusdos till morgonen då den vid kontakt
kvarstår med 17 E kl. 18.00. Inj. måltidsinsulin 4+5+(3)+0+0 E och patienten tar i princip aldrig
något insulin till huvudmålet på kvällen. De dagar patienten motionerar måste hon äta före
sänggående för att inte få hypoglykemi nattetid. Avböjer tvådos med annan basinsulinanalog.
Resonemang angående att patienten har för hög basinsulindosering föranleder sänkning av
Lantusdosen till 15 E samt lägger till 2 E måltidsinsulin under dagen.
Januari: HbA1c nu 7,1%. Patienten fortfarande nöjd med sina injektioner i förhållande till
tidigare insulinpumpbehandling trots stora svängningar och givit upp finjusteringar.
Inj. Lantus 18 E kl. 18.00. Inj. måltidsinsulin 4+5+2+extra v.b
April: Telefonkontakt där patienten framhåller att hon har insulinkänningar framförallt på
kvällen efter Lantus och mat men kan även ligga pressat på förmiddagen. Lantusdosen minskas
med 2 E till 0+0+16+0. Måltidsinsulin 4+6+2+0 E.
December: HbA1c 6,5%.
Mars: HbA1c 6,2% och nu gravid med andra barnet.
Resultat
Efter en period med besvär av mycket känningar framförallt nattetid har patientens glukoskontroll nu förbättrats avsevärt.
Ref: Dr Anders Frid och Diabetessjuksköterska Marianne Lundberg, MAS, Malmö
20
vill helst
”Patienten
slippa att ta en
smörgås på kvällen
före sänggåendet.
”
DIABETES UNDER GRAVIDITET
Anamnes
45-årig kvinna med diabetes som debuterade vid 30-års ålder, i övrigt väsentligen frisk.
Genomförde en graviditet under flerdosbehandling med måltidsinsulin och NPH
vilket resulterade i ett planerat kejsarsnitt på grund av stort barn. HbA1c under slutet
av graviditeten 6.5% trots frekventa självkontroller. I syfte att förbättra sin metabola
kontroll utan att påtagligt öka förekomsten av hypoglykemier har patienten därefter
övergått till insulinpumpbehandling med viss effekt på HbA1c och patienten är mycket
nöjd med sin pump.
Medicinering
Patienten använder måltidsinsulin i sin pump med basaldosering 1,3 E/tim mellan 08–24
och 0,9 E/timme mellan 00– 08 och måltidsdoser om 5–6 E/måltid.
Behandlas även med T. Simvastatin 20 mg/dag.
Aktuellt
Patienten är nu ånyo gravid (vecka 6) och har slutat med Simvastatinbehandlingen
och mår bra men oroas av den ökade risken för ketoacidos vid pump/kateterstopp och
konsekvensen av detta för barnet.
Utför självtester av blodglukos minst 6 gånger/dag och har utrustats med Precison Xtra
Plus för ketonanalys vid högt blodsocker. Trots viss oro är patienten obenägen att
avbryta insulinpumpbehandlingen. Aktuellt HbA1c 6,1%, ögonkontoll är u.a., och ultraljud
visar intrauterin graviditet.
Åtgärd/dosering/titrering/hantering
Man beslutar att patienten får behålla sin insulinpump och att inte ändra det gällande
basaldosprogrammet utan adderar en dos Lantus/dag att titrera upp i takt med den
förväntade ökningen av patientens basala insulinbehov. På så sätt erhåller patienten
från graviditetesvecka 7 Lantus i stigande dos från 8 till 38 E.
22
Resultat
HbA1c kontroller med 4 veckors intervaller visar under graviditeten värden mellan 5,8–5,2%
och ultraljud visar ett normalstort barn som förlöses med kejsarsnitt en vecka före beräknad
partus. Patienten är under graviditeten välmående, har inga allvarliga tillbud av hypoglykemi
och inga episoder av påvisbar ketos. Lantus seponeras efter partus.
Utvärdering/motivering
Av allt att döma fungerade denna graviditet ”metaboliskt bättre” än föregående graviditet.
Kommentar
Diabetisk ketoacidos (DKA) medför en klart ökad risk för intrauterin fosterdöd i sen
graviditet varför pumpbehandling, som medför en ökad risk för DKA, har ansetts vara
kontroversiellt under graviditet. Med tillägg av Lantus kan denna risk sannolikt elimineras
och vid vår enhet har detta nu blivit en allmänt vedertagen praxis.
Ref: Professor Per-Eric Lins, Danderyds sjukhus
TYP 2 DIABETES
TRÖTTHET – GASTROPARES
Anamnes
Man född 1953. Har ett arbete med oregelbunden arbetstid. Gift. Insulinbehandlad
typ 2 diabetes sedan 20 års ålder. Vikt 75,5 kg. Längd 178 cm. Sjukskriven.
Medicinering
Inj. NPH 18 E tn.
Måltidsinsulin 4 Ex3.
Aktuella problem
Patienten har refluxproblematik och har de sista 4 månaderna en uttalad abnorm trötthet samt
tilltagande minnesproblematik vilket intygas av hustrun. Hon känner inte igen sin man. Han
utreds med frågeställning kärlskada i huvudet, malignitet eller degenerativ hjärnskada men
inga tecken till onormala förändringar. Reaktiv gastrit och järnbrist. Patienten utreds även
för malignitet i tarmen och laktosintolerans.
Åtgärd
Patienten får information angående sin gastropares både muntligt och skriftligt samt kostråd.
Kostbehandling och ett långsammare insulin är i detta fall ett lämpligt behandlingsalternativ.
Patientens insulin byts ut till inj. Lantus som har en jämnare profil och han rekommenderas
att äta fiberfattig kost, samt att hålla upp med måltidsinsulinet. Patienten kan eventuellt
dela upp dygnsdosen på 30 E Lantus till två och följa upp med blodsockertest.
Resultat
Patienten har delvis följt råden och upplevt en viss förbättring. Det handlar om att hålla en strikt
diet och optimera insulinbehandlingen för att nå resultat. Efter 4 månader är patienten metabolt
välkontrollerad och all kost intas i puréform. Patienten har börjat arbeta halvtid, känner att
krafterna återvänder och försöker emellanåt att gå upp i arbetstid.
Kommentar
Gastropares är en svår komplikation som bör uppmärksammas mera. Det går att få en
förbättrad livskvalité med kostbehandling och ett insulin med mycket långsam effekt och
är som synes värt ansträngningen. Fiberfattig kost i detta fall innebär att endast äta mat som
lätt går att mosa med en gaffel. Det ställer stora krav på kostomläggningen.
Ref: Diabetessjuksköterska Anita Olausson, Karlskrona
25
SVÄNGANDE BLODSOCKER – GASTROPARES
Anamnes
Kvinna född 1931. Ensamboende änka med 5 vuxna barn. Insjuknade i typ 2 diabetes
för tjugo år sedan. För några år sedan vårdad för hyperosmolärt coma och i samband med
detta hjärtinfarkt. Har via kontakt med diabetessjuksköterskan fått hjälp med att lägga
om kosten och på så sätt minskat sitt fastevärde med drygt 10 mmol/L. Dålig syn pga
starr vänster öga. Fotvård 1 ggr/år. Vikt 77 kg. Längd 166 cm.
Medicinering
Inj. mixinsulin 30+20+10-15 E.
Aktuellt problem
Stora variationer i blodsockerprofilen. Fastevärden som växlar mellan 5 mmol/L och
30 mmol/L. Patienten kräks ofta och utan föregående illamående, diarré lika oanmält.
Har också en besvärande rethosta som hindrar henne när hon skall prata. Symtomen visar
på diabetesneuropati och är en trolig orsak till hennes svårinställda diabetes. Gastropares.
Åtgärd
Patienten sätts in på Lantus 60 Ex1 i Optiset vilket ordineras till kl 12.00 och skall
följas upp med dagliga blodsockermätningar och kontakt med diabetessköterskan.
Justering av dos skall ske successivt. Kontroll av fastevärde och kontakt varje dag med
diabetessköterskan. Efter två månader sätts snabbverkande måltidsinsulin in i mycket
liten dos och kontakt med distriktssköterskan som planerar att göra hembesök.
Resultat
Efter tre månader står patienten således på långverkande inj. Lantus 60 Ex1 och
snabbverkande måltidsinsulin 10 E till lunch och 6 E till kvällen (om hon äter kvällsmål).
Diabetessköterskan byter måltidsinsulin till NPH pga gastroparesen. (1+5+3+4 E) Efter
ytterligare en månad ses en jämnare blodsockerprofil med HbA1c mellan 7,0–7,5%. Inga
allvarliga hypoglykemier de senaste månaderna.
Kommentar
Patientens situation har förbättrats betydligt och vi ser en jämnare blodsockerprofil.
HbA1c nivån anses som gynnsam i detta fall med tanke på patientens svåra gastroparesproblematik.
Ref: Diabetessjuksköterska Anita Olausson, Karlskrona
26
SVÄNGANDE BLODSOCKER – HYPOGLYKEMI
Anamnes
Man född 1949. Tidigare väsentligt frisk man. Ingen hereditet för diabetes.
Arbetar som lastmaskinsförare. Gift. Debut av diabetes mellitus i februari 1979
som behandlades med kost samt inj. NPH 24 E.
1986 HbA1c 7,8%, välmående och alla nöjda.
1988 insulincoma, efter alkoholintag.
1988 stigande HbA1c och övergång till 4-dos insulin behandling
med äldre typ av måltidsinsulin x 3 samt NPH till natten.
1990 HbA1c 5,5%, välmående och alla nöjda.
Medicinering
Inj. NPH 24 E till natten.
Äldre typ av måltidsinsulin x 3.
Aktuella problem
1995 stigande HbA1c, mer svängande blodsocker. Frekventa hypoglykemier,
även svåra. Multipla insulinjusteringar. Kontaktar diabetesmottagningen.
Åtgärd
Diabetesskola som resulterar till fallande HbA1c, men bestående svängningar i blodsockret.
2002 november – start av snabbverkande måltidsinsulin samt inj. Lantus – oförändrat antal
enheter jämfört med äldre typ av måltidsinsulin/NPH.
Resultat
September 2006 oförändrad vikt, oförändrat HbA1c, och betydligt färre känningar och
inga allvarliga. ”Som att vända på en hand”. Mycket nöjd patient samt anhöriga.
Ref: Dr Ulf Rosenqvist, Motala lasarett
27
SVÅRINSTÄLLD INSULINBEHANDLING
Anamnes
Man född 1946. Arbetat som försäljare. Gift och vuxna barn. Kärlsjuk man med tidigare
diagnostiserad diabetes mellitus sedan många år. Cerebral infarkt med övergående
högersidiga symtom, TIA-attacker. Tablettbehandlad hypertoniker. Konstaterad lättare
demens på basen av multiinfarkt sjukdom. Röker ca 10 cigaretter dagligen. Fysisk aktivitet
regelbundet ett par gånger i veckan.
Medicinering
Inj. mixinsulin x 2.
Inj. NPH 30 E tn.
Aktuellt problem
Patienten är sedan tidigare ganska svårinställd vid insulinbehandling.
Åtgärd
Inj. Lantus 30 Ex1 kvällstid. Måltidsinsulin 7 Ex3. Patienten har en tendens att ligga lågt i
blodsocker på morgonen. Flera gånger värden uppmätta < 3 mmol/L och så långt ner som
1,8 mmol/L vid ett tillfälle. Efter samtal med mig har hustrun successivt minskat Lantusdosen
till 20 Ex1. Kvarvarande måltidsinsulin 8 Ex3 till huvudmålen. Patienten är kanske inte den
mest exemplariska diabetespatienten. Äter dock regelbundet, men en del kraftigt kaloririka
mellanmål. Är svår att motivera till egenkontroller av blodsockret och glömmer att ta test när
han skall göra en dygnsprofil. Får inga stresshormonrelaterade hyperglykemiska symtom utan
endast neuroglykopena symtom och reagerar då inadekvat. HbA1c 7,6%.
Resultat
Kontakt efter ett halvår visar tillfredställande fastevärden och det högre HbA1c-värdet
beror troligen på att patienten inte är så noga med kosten och ibland glömmer att ta sitt
måltidsinsulin. HbA1c 7,0% får väl accepteras med tanke på omständigheterna.
Kommentar
Förutsättningen att leva sitt liv med bibehållande av en viss livskvalité är att ha en så
behaglig blodsockerkontroll som möjligt, vilket hela familjen upplever med nuvarande
insulininställning.
Ref: Diabetessjuksköterska Anita Olausson, Karlskrona
28
har en
”Patienten
tendens att ligga
lågt i blodsocker
på morgonen.
”
METABOLT SYNDROM
BRISTANDE METABOL KONTROLL
Anamnes
Man, 63 år gammal med endokrinbehandlad prostatacancer och diabetesdebut 1994.
Då behandlad initialt med T. Daonil samt kostrådgivning. Tog sina tabletter under 6 månader
och slutade sedan med detta. 1998 ökat blodtryck och start med metformin och SU. Patienten
börjar successivt att gå upp i vikt och erbjuds viktreducerande preparat. HbA1c i stigande.
År 2000 var F-plasmaglukos 20 mmol/L och start av NPH insulin. T Metformin behölls.
Snabbt byte till annat NPH pga insulinpennan. Lungemboli i februari, i samband med detta lades
måltidsinsulin till. Bibehållen Metformindos. Efter ca ett halvår har patienten ökat ytterligare i vikt
och har inte kunnat ta metformin på grund av biverkningar. HbA1c 7,6%.
Medicinering
Inj. NPH 60 E till natten. Patient titrerar själv sin dos till 80 E.
Aktuella problem
Dåligt kontrollerat diabetesläge. Stigande HbA1c 7,9% samt stigande vikt 117 kg, BMI 35.
Rör sig föga fysiskt. Kolesterol, blodtryck ua. Patienten har noterat att blodsockret stiger
kraftigt efter måltid 16–20 mmol/L.
Åtgärd
Utsätter nuvarande inj. NPH 105 E t.n. Får inj. Lantus med start av 70 Ex1 samt ökar måltidsinsulin
till 10–20 E x3 . Ber att patienten följer sitt blodsockervärde ca 2 timmar efter måltid, med målet
att ligga på 6–8 mmol/L istället för nuvarande 20. Information om vikten att röra på sig fysiskt
och att ta minskad dos Lantus på morgonen om han planerar gå långpromenader senare på dagen.
Resultat
Uppvisar vid återbesök efter 1 månad blodsockerkurva med betydligt jämnare värden. HbA1c har
sjunkit med 0,9% på 4 veckor. Patienten upplevs piggare och gladare. Jobbar nu aktivt med att
gå ner i vikt. Minskning av måltidsdoserna. Patienten uttrycker att han ”blev en människa igen”.
Ref: Diabetessjuksköterska Bozena Quirbach, Göteborg
31
KÄNNINGAR
Anamnes
Kvinna 65 år nyinflyttad. Bor tillsammans med maken. Diabetes mellitus typ 2 debut 1991.
Får hjälp med att ta sitt insulin av son och sonhustru. Tidigare diagnostiserad akromegali
som inte har kontrollerats på flera år. Klarar personlig hygien men familjen behöver en hel
del hjälp i hemmet med städning, matlagning, inköp och även detta hjälper anhöriga till
med. Midjemått 106 cm. Tidigare stroke med hö-sidig svaghet. Efter tre år kvarvarande
symtom med svaghet i höger arm och ben. Inga talsvårigheter, talar ej svenska.
Ortros höger fot. Går med rullator. Laserbehandlad på grund av diabetesretinopati.
Ny laserbehandling planeras. Hypertoni 182/90 mm Hg.
Medicinering
Inj. mixinsulin 16 Ex2.
Aktuella problem
Patienten får ofta känningar särskilt på kvällar och nätter men ibland även på
morgonen. Blodsockret ligger då runt 3 mmol/L. Patienten äter mycket oregelbundet och
det är inte alltid hon äter efter insulininjektion, vilket kan förklara känningarna.
Åtgärd
Vi prövar med att byta ut mixinsulin mot Lantus 32 E en gång per dag och kontrollerar
HbA1c om ca 2 månader.
Resultat
Förbättrat HbA1c nu 6,3%. Upplever mindre känningar och framförallt mindre
beroendeställning till anhöriga på grund av insulin x 1 per dag.
Ref: Diabetessjuksköterska Bozena Quirbach, Göteborg
32
mindre
”Upplever
känningar och
framförallt mindre
beroendeställning
till anhöriga.
”
DIABETES HOS ÄLDRE
NATTLIGA HYPOGLYKEMIER
Anamnes
Kvinna, Född 1918. Tidigare väsentligt frisk. Bor själv ute på landet utan tillsyn.
Mat ombesörjs med hjälp av grannar. Nuvarande sjukdomshistoria: Sommaren 2004,
nydebuterad diabetes mellitus, med blodsocker runt 20 mmol/L. 2-dos blandinsulin startas.
Medicinering
Mixinsulin 24+0+6+0 E.
Aktuella problem
Tendens till blodsockerfall nattetid. Successivt minskade insulindoser till kvällsmaten.
Svårigheter att själv sköta sitt insulin. Distriktssköterskorna ej nöjda, då de måste åka
hem till henne 2 gånger/dag. Inlägges akut efter episod med svår nattlig hypoglykemi.
Åtgärd
Översättes på endos Lantus 20 E. Under denna behandling, hyperglykemi dagtid, med
värden upp till 15–20 mmol/L. Fastevärden runt 8 mmol/L. Behandlingen kompletteras
med 6 E snabbverkande måltidsinsulin till frukosten.
Resultat
På denna kombination är de glykemiska värdena över hela dygnet, runt 7–10
mmol/L. Går hem nöjd, då hon bara behöver passa distriktssköterskan en gång/dygn.
Disktriktsköterskorna nöjda, då de bara behöver åka dit en gång/dygn.
Ref: Dr Ulf Rosenqvist, Motala lasarett
35
NATTLIGA HYPOGLYKEMIER
Anamnes
Man född 1925. Typ 2 diabetes sedan 35 år tillbaka. RA sedan 1980-talet. Hypertoni 1989.
Prostatacancer, diagnos 1997, ablatio testis. Glutenintolerant. Kostbehandlad för diabetes
till och med 1988 sedan dess tablettbehandlad fram till 1991, därefter insulinbehandlad.
Diabeteskomplikationer i form av: Makulaförändringar, har haft makulaödem och
simplexretinopati samt mikroalbuminuri.
Medicinering
NPH 0+0+0+12 E kl 21.00 (drar upp i spruta).
Äldre typ av måltidsinsulin 10 Ex3 i Novopen.
Aktuellt
Kommer på remiss från en vårdcentral i trakten. På remissen anges problem med nattliga
hypoglykemier nästan varje natt. Man önskar hjälp med patientens diabetesbehandling.
Självtest: Patienten har en blodsockermätare, Precision Extra, och har inför besöket mätt
blodsocker 11 dagar med dygnskurva. Det visar sig att han har nattliga hypoglykemier nästan
varje natt med p-glukos mellan 2,5 och 4 mmol/L. Ligger även lågt många morgnar. Ligger
för högt i blodsocker efter måltid men sjunker sedan innan nästa måltid. HbA1c: 7,0%.
Bedömning/åtgärd
Behov av att förändra insulinregimen. Samråder med diabetesläkare som ordinerar utsättning
av äldre typ av måltidsinsulin och NPH. Patienten får istället: Lantus i Optiset i dos 0+0+0+10 E
samt snabbverkande måltidsinsulin i startdos 8+8+8 E.
Motivering till val av Lantus istället för att gå vägen över NPH-insulin: Patienten har haft så
mycket besvär av tidigare insulinregim att vi valde att gå direkt på Lantus även om troligen
en viss minskning av hypoglykemierna skulle ha inträtt bara genom att byta till modernt
direktverkande insulin + NPH. Patientens ålder är ytterligare ett argument och vi ville
bespara honom ett byte till om det inte skulle fungera med NPH.
36
Att Lantus har en längre mer jämn effekt är värdefullt för denna aktiva man på 80 år. NPH
hade troligen behövts i 2-dos för att räcka under hela dygnet eftersom han har så liten dos.
Väljer snabbverkande måltidsinsulin för att han skall kunna använda samma insulinpenna till
detta som tidigare, det vill säga Novopen. Drar således ned doserna något jämfört med tidigare.
Instruerar i att han skall ta snabbverkande måltidsinsulin direkt till maten och inte som tidigare
en halvtimme innan mat. Vi kommer överens om telefonkontakt efter tre dagar. Återbesök till
läkare planeras efter fyra månader.
Uppföljning
Patienten upplever bytet av insulin positivt. Har nu inga nattliga hypoglykemier. Har kunnat
klippa gräsmattan utan känningar. Har själv ökat upp måltidsdoserna till 10 Ex3.
Tar 10 E Lantus på kvällen. Faste p-glukos 6,5 mmol/L.
Läkarbesök
Lantus 0+0+0+14 E.
Snabbverkande måltidsinsulin 10 Ex3.
Sedan bytet av insulinregim har patienten endast haft en insulinkänning. Han tycker att han fått
ett helt nytt liv.HbA1c 6,6%, således avsevärd förbättring sedan bytet av insuliner. Återbesök till
diabetessköterska om 6 månader och till läkare om 1 år.
Ref: Diabetessjuksköterska Britt-Marie Carlson, Skene lasarett
SVÄNGANDE BLODSOCKER
Anamnes
Kvinna 87 år. Hon har haft sin diabetes sedan 35 års ålder. Insulinbehandlad från start.
Komplikationer i form av lindriga ögonbottenförändringar. Har hypertoni och osteoporos.
Medicinering
NPH 0+0+0+11 E och äldre typ av måltidsinsulin 4–5x3 E.
Aktuellt
Bodde ensam i lägenhet. Testar inte sitt blodsocker utan tycker sig känna av sitt värde.
Ett nedsatt allmäntillstånd leder till att patienten blir inlagd och insulinregimen ändras till
mixinsulin i Flexpen 18+0+13 E under vårdtiden. Utskrivs till rehab. Sedan serviceboende. Täta
kontakter mellan diabetesmottagningen och sköterska i kommunen angående dosjusteringar.
Kvarstående problem med känningar trots sänkt mixinsulindos (16+0+10 E). Efter 5 månader
ligger HbA1c på 7,8% och patienten har fortfarande känningar och låga nattvärden.
Bedömning/åtgärd
På grund av svängande blodsocker med nattliga hypoglykemier samt även hypoglykemier
dagtid så fort man försöker gå upp i dos för att inte hamna för högt generellt, bytes
insulinregimen till Lantus 12+0+0 E i Optiset samt snabbverkande måltidsinsulin 4+3+3 E
i Flexpen. Dosjustering av Lantus var 4:e dag med 2 E beroende på dygnskurvan. Det
snabbverkande måltidsinsulinet justeras efter behov och höjs med 2 E om blodsocker före
måltid är mer än 10 mmol/L.
Förlopp
1 månad efter start med nya insulinregimen är doserna:
Insulinbehandling
Lantus 14+0+0 E.
Snabbverkande måltidsinsulin 8+8+8 E.
Patienten har känningar före kvällsmat och på kvällar. Efter ytterligare tre månader
diagnostiseras patienten Parkinsons sjukdom, sedvanlig behandling sätts in vilket bidrar till att
patienten blir mer rörlig. Hypoglykemierna har minskat (3,8 mmol/L–3,9 mmol/L). HbA1c
ligger nu på 7,5%, vilket är acceptabelt. Har en del lipohypertrofier vilket kommuniceras
med kommunsköterskan som ger insulinet. På återbesök efter ca 6 månader ser man dels att
patienten är mer rörlig samt att insulinkänningarna avtagit. HbA1c 7,6%. Efter ytterligare
tre månader ses höga fastevärden och höga förmiddag och eftermiddagsvärden. Flyttar
då Lantusinjektionen till lunch för att förhindra högt morgonvärde som kan vara orsakat av
glapp sista timmarna och doserna under dagen räcker sedan inte till att få ned det. Höjer även
frukostdosen med snabbverkande måltidsinsulin något och dagskurva mäts under en vecka.
38
Insulinbehandling
Lantus 0+12+0+0 E.
Snabbverkande måltidsinsulin 10+6+6 E.
Vid uppföljande telefonsamtal efter 14 dagar framkommer att patienten nu har känningar
varje morgon med värden runt 2 mmol/L. Flyttar tillbaka Lantus till morgonen och sänker
den till 10 E samt sänker frukostdosen snabbverkande måltidsinsulin från 10 E till 6 E.
Insulinbehandling
Lantus 10+0+0 E.
Snabbverkande måltidsinsulin 6+6+6 E.
Vid nästa telefonkontakt höjdes snabbverkande måltidsinsulinet vid frukosten till
10 E igen. Några veckor efter justering framkommer att blodsockret nu är för högt på
morgonen. Lantus räcker kanske inte riktigt till morgontimmarna, tidigare större doser
har resulterat i låga nattvärden. Kan därför vara värt att pröva delning av Lantusdosen.
Insulinbehandling
Lantus 6+0+0+6 E med 12 tim mellanrum.
Snabbverkande måltidsinsulin 10+6+6 E.
Vid delning av dos togs 10 E Lantus på morgonen som tidigare och 2 E Lantus på
kvällen. Därefter start med den delade dosen morgonen efter. Uppföljning via telefon
efter 1 vecka vilket visar blodsockret efter delningen av Lantusdoserna blivit jämnare och
patienten känner sig bättre. HbA1c 7,6% är lika med acceptabelt med tanke på ålder och
behandlingssvårigheter. Efter ca 1 år blir patienten inlagd på sjukhus pga Stroke. Lakunär
infarkt. Parkinson Plus diskuteras som tänkbar diagnos istället för Parkinson.
Insulinbehandling
Lantus 8+0+0+8 E.
Snabbverkande måltidsinsulin 10+6+4 E.
HbA1c 8,0%, vilket bedöms vara för högt, men med tanke på omständigheterna avvaktas
dosjustering ca 4 månader. Vid återbesök har patienten problem med känningar före lunch.
HbA1c 5,7%, sänker därför frukostdosen till 8 E snabbverkande måltidsinsulin.
Dagskurvor efterfrågas.
39
...fortsättning patientfall
Insulinbehandling
Lantus 8+0+8 E.
Snabbverkande måltidsinsulin 8+6+4 E.
Vid kontakt visas blodsockerprofil. Således för hög basinsulinnivå, men frukostdosen av
snabbverkande måltidsinsulin är för låg för att insulinet skall ta hand om maten.
Insulinbehandling
Inj. Lantus 6+0+0+6 E
Snabbverkande måltidsinsulin ökas till 10+6+4 E
Vid uppföljning efter ca 6 månader visar patienten hyfsade blodsockervärden. HbA1c 7,2%.
Uppföljning rekommenderas till att upprätta dagskurva med p-glukos före och efter måltid
samt till natten en gång per månad, HbA1c en gång i kvartalet.
Resultat
Vid läkarbesök efter 1 månad ses en tillfredsställande situation avseende diabetessjukdomen.
Parkisonsjukdomen gör att hon är rullstolsbunden till stor del. HbA1c 7,1–7,2%. Blodsockret
ligger bra och patienten har inga känningar. Diskuterar med sjuksköterskan i kommunen om
att vara vaksam på sjunkande insulinbehov under den varma sommaren eftersom patienten
förra sommaren visade sig kräva väsentligt mindre insulin under värmeböljan. Bör därför ta
tätare blodsockerprover om värmen kommer. Kontakt hit vid behov.
Reflektion
Fallet illustrerar att vi får jobba en del även med våra äldre diabetespatienter för att ge dem en
bra insulinbehandling och livskvalité. Här är ett tätt och bra samarbete med hemsjukvården av
största vikt.
Ref: Diabetessjuksköterska Britt-Marie Carlson, Skene lasarett
40
BLODSOCKERKURVA
mmol/L
12
= Lantusbehandling initialt (dec 2003)
11
= Lantusbehandling efter 3 år (jan 2007)
10
9
8
7
6
jan 2007
5
4
3
2
1
0
07:30
11:30
Frukost
17:00
Lunch
18:00
Middag
20:00
Kväll
21:45
Natt
INSULINJUSTERING UNDER 3 ÅR
Insulinenheter
Lantus
Novorapid
30
24
22
20
18
16
14
12
10
Stroke
Parkinson
Tid
0
DEC
2003
DEC
2004
NOV
DEC
2005
2006
41
BRISTANDE METABOL KONTROLL
Anamnes
Kvinna 91 år gammal med typ 1 diabetes sedan 53 år tillbaka. Välfungerande diabetes,
har utvecklat simplexretinopati samt något nedsatt känsel i fötterna. Behandlats med
snabbverkande måltidsinsulin 8+6+8 E och NPH 24 E till natten. HbA1c har legat kring
6,5% i flera år och har alltid kunnat sköta sina insulininjektioner själv. Har testat sig
2–4 ggr dagligen. Patienten drabbas av en mindre stroke för ca 1 år sedan och skrivs hem
med ändrad insulinregim. Patienten behöver hjälp med sina insulininjektioner på grund
av svaghet i höger hand. Hemsjukvården kopplas in, men med begränsad kapacitet att
hjälpa patienten, därför sätts patienten av en kollega till mig in på mixinsulin i 2-dos dvs.
22 E till frukost och 22 E till middagen kl.17.00.
Medicinering
Inj. mixinsulin 22+0+22+0 E.
Aktuellt problem
Efter 4 månader kommer patienten på planerat återbesök. HbA1c har nu stigit till 9,4%.
Patienten kommer tillsammans med ena dottern som berättar att blodsockervärdena numera
svänger betydligt mer än tidigare. Hon har högre morgonvärden före frukost, tendens till insulinkänningar före lunch och höga värden före middagen. Vid besökstillfället har även blodtrycket stigit till 170/80 mm Hg, vilket också hemsjukvården har noterat vid flera tillfällen.
Åtgärd
Patienten föreslås att prova med att återgå till sin gamla insulinregim och tar kontakt
med hemsjukvårdens sjuksköterska. Hon bekräftar att den resursbrist man har kvarstår.
Därför beslutas att pröva en variant där patienten återgår till snabbverkande måltidsinsulin
8+6+8 E men NPH 24 E till natten byts ut till Lantus 22 E till frukost, samtidigt som frukostdosen till snabbverkande måltidsinsulin. Denna insulinregim innebär således hjälp med
3 doser dagligen i stället för 4 doser dagligen. Detta kunde också hemsjukvården acceptera.
42
Resultat
Vid telefonkontakt med hemsjukvården ett par veckor senare framkom att sockervärdet
nu åter låg jämnare. Dessutom hade blodtrycket normaliserats. Vid förnyat återbesök
4 månader senare hade HbA1c gått ner till 7,1%. Såväl patienten som dottern var nu
nöjda med sockerläget. Blodtrycket låg åter bra. Blodtryckstegringen var sannolikt orsakad
av den stress patienten upplevt på grund av det svängande blodsockret. Dessutom har
kraften och finmotoriken i höger hand återkommit. Hemsjukvården behöver enbart göra
hembesök några gånger per vecka för att övervaka att allt fungerar. Patienten kunde nu
åter ta sitt insulin och också mäta sitt blodsocker som tidigare.
Konklusion
På grund av att våra typ 1 diabetiker numera lever längre, blir denna patientgrupp allt
vanligare inom hemsjukvården. I motsats till typ 2 diabetiker som i allmänhet klarar sig
utmärkt på enbart basinsulin eller mixinsulin, behöver patienter med typ 1 diabetes oftast
behålla sin flerdosregim.
Ref: Dr Lars-Olof Ohlson, SU/Sahlgrenska, Göteborg
43
ÖVRIGA
44
SVÄNGNINGAR – HYPOGLYKEMIER
Anamnes
63-årig kvinna med typ 2 diabetes sedan 1998. Fick initialt T Glibenklamid och efter
2 år tillägg med Metformin pga viss övervikt. 2002 avmagring, försämring av blodsocker.
Visade sig ha ICA- och GAD-antikroppar, fick diagnosen LADA. Vikt 60 kg.
Medicinering
Hösten 2002 utsattes Metformin. Insättning av NPH till natten samt T Glibenklamid kvar.
Successivt ökande insulindos 28 E till natten. HbA1c ner från 8,1 till 6,8%.
Aktuellt problem
Trots rejäl förbättring i HbA1c mår patienten ej bra. P-glukos svänger rejält; max-värden
upp mot 18 mmol/L men också hypoglykemier med värden ner till 2,9 mmol/L. Detta
delvis beroende på växlande motionsaktivitet, men även i perioder med jämn dagsaktivitet svänger P-glukos på ett ej förutsägbart sätt. T Glibenklamid utsätts och
4-dos insulin introduceras november 2003. Mindre svängande P-glukos efter successiv
titrering till måltidsinsulin (vid jämn aktivitet) 6+6+8 E och medellångverkande insulin
20 E till natten. HbA1c sjunker nu till 6,0%. Fortfarande dock besvärande symtomgivande svängningar som patienten ej riktigt kan förebygga genom ändrade insulindoser
beroende på aktivitet.
Åtgärd
Pga patientens besvär med P-glukossvängningarna, ersätts i september 2004 NPH med
Lantus. Till en början ges 16 E Lantus på morgonen samtidigt som måltidsinsulin sänks till
4+4+6 E. Utifrån patientens egna P-glukosmätningar i hemmet, titreras måltidsinsulin
successivt upp till 4+6+10 E och Lantus till 20 E under en 4-månadersperiod.
Resultat
6 månader efter introduktion av Lantus har patienten ett HbA1c 6,3%. P-glukossvängningarna finns fortfarande men upplevs av patienten som betydligt mindre besvärande.
Enligt patientens egna mätningar är nu de maximala svängningarna från 4,1–13,2 mmol/L.
Viktuppgång 2 kg.
Kommentar
Patienten uppger nu att hon ”känner sig säkrare med sin sjukdom”. Behöver inte längre
vara så orolig för sina blodsockerfall då de dels kommer mera sällan vid mätning, ej är
uttalade och därmed ger mindre symtom. Sammantaget upplevs patienten nu mycket nöjd
med sin behandling.
Ref: Doktor Eskil Johansson, Falkenberg
45
FÖRSÄMRAD METABOL KONTROLL
– SEKUNDÄR TILL PANKREATIT
Anamnes
Man född 1930. Lite oklart vilken typ av diabetes patienten har. Ur kirurgjournalen framgår
det att patienten hade pankreatit i samband med diabetesdebuten för 8 år sedan. C-peptid
nivåer kontrolleras vilket pekar på en sekundär diabetes. Initialt ganska bra glukoskontroll
HbA1c 5,9–6,8%. Vikt 84 kg. Besväras av magsmärtor till och från.
Medicinering
3-dos behandling, inj. mixinsulin 33+0+0+0 E, äldre typ av måltidsinsulin 0+0+23+0 E,
inj. NPH 0+0+0+23 E. Totalt antal Enheter: 79 E.
Aktuellt problem
Oförklarlig försämring av metabol kontroll då patienten nu söker för stigande HbA1c med
ca 2% under relativt kort tid. Nu HbA1c med 8,2% jämfört med tidigare värden runt 6,0%.
Schema byte från 3-dos till 4-dos
Tid
Insulinregim
P-glukos
mmol/L
Byte av
Insulin
P-glukos
mmol/L
Middag
16.30
Kväll
TOTAL
Insulindos E
Mixinsulin 33 E
Äldre typ av
måltidsinsulin
23 E
NPH 23 E
79 E
4,6-10,4
11-19
7-11
Morgon fasta
Lunch
Lantus 30 E &
snabbverkande
måltidsinsulin
Snabb
verkande
måltidsinsulin
8E
Snabbverkande
måltidsinsulin
8E
7,3
4,4
6,1
54 E
8,6
Åtgärd
Patienten beskriver sitt matintag under en vanlig dag och insulinregimen läggs om så att han
får fyrdos. Inj Lantus 30+0+0+0 E samt snabbverkande måltidsinsulin 8+8+8+0 E före
varje måltid. På kvällen vid dagens justering även 10 E NPH t.n.
Resultat
Patienten upplevs mycket nöjd med sin insulinregim, önskar dock recept på måltidsinsulin
i ampuller då han inte trivs med FlexPen.
Ref: Dr Anders Frid, Diabetessjuksköterska Marianne Lundberg, MAS Malmö
46
Lantus® (insulin glargin) ℞, F, 100 enheter/ml injektionsvätska är en långverkande insulinanalog.
Indikation: Behandling av vuxna, ungdomar och barn från 6 års ålder med diabetes mellitus där
insulin krävs. Varning: Lantus skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos.
Pris och förpackningar: Lantus SoloStar 5x3 ml (596,50 kr), Lantus OptiSet 5x3 ml (596,50 kr),
cylinderampuller för OptiPen Pro 5x3 ml (582,50 kr), cylinderampuller för OptiClik 5x3 ml
(582,50 kr) och injektionsflaska 10 ml (394 kr) (prisuppgift 2007-09-24). För vidare information
och senaste prisuppgift se www.fass.se. Datum för senaste översynen 2007-04-10.
Sanofi-aventis AB, Box 141 42, 167 14 Bromma. www.sanofi-aventis.se.
SE.GLA.07.07.01
sanofi aventis AB, Box 14 142, 167 14 Bromma. Tel: 08-634 50 00, www.sanofi-aventis.se
