sexuell funktionsstörning och den upplevda

Hälsa och samhälle
SEXUELL FUNKTIONSSTÖRNING
OCH DEN UPPLEVDA SEXUELLA
HÄLSAN HOS MÄN OCH KVINNOR
MED SCHIZOFRENI
EN LITTERATURSTUDIE
MAXINE RUNDGREN
JOHAN PERNLO LIND
Examensarbete i omvårdnad
Omvårdnad III
Nivå 61-90 p
Juni 2011
Malmö Högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
e-post: postmasterhs.mah.se
SEXUELL FUNKTIONSSTÖRNING
OCH DEN UPPLEVDA SEXUELLA
HÄLSAN HOS MÄN OCH KVINNOR
MED SCHIZOFRENI
EN LITTERATURSTUDIE
MAXINE RUNDGREN
JOHAN PERNLO LIND
Rundgren, M & Pernlo Lind, J. Sexuell funktionsstörning och den upplevda sexuella hälsan
hos män och kvinnor med schizofreni. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011.
Tidigare forskning har visat att biverkningar av neuroleptika kan ge upphov till sexuella
funktionstörningar hos personer med schizofreni. Dock är det svårare att skilja på effekterna
av den farmakologiska behandlingen och inverkan av sjukdomens symtomatologi och andra
hinder som människor med schizofreni upplever. Syftet med denna litteraturstudie var att
beskriva sexuella funktionsstörningar och den upplevda sexuella hälsan hos män och kvinnor
med schizofreni samt undersöka eventuella könsskillnader. Denna litteraturstudie granskade
forskningsmaterial kring relevanta faktorerna vid sexuell hälsa respektive sexuell ohälsa.
Aspekter som sexuella funktionstörningar och neuroleptikas biverkningar, upplevda hinder,
tidigare negativa erfarenheter, behov och erfarenhet av en intim relation och självbilden var
de främsta avgörande faktorerna. Vår slutsats är att patienter har ett behov av en intim relation
och en förmåga att diskutera sexuella funktionsstörningar. Inom psykiatrin behövs ett öppnare
klimat kring patientens sexuella hälsa, samtal kring sexuella funktionsstörningar och en
sexualanamnes bör ingå i samtliga vårdplaneringar.
Nyckelord: Schizofreni, sexuell funktionsstörning, sexuell dysfunktion, neuroleptika, sexuell
hälsa
2
SEXUAL DYSFUNCTION AND
SEXUAL HEALTH EXPERIENCED
BY MEN AND WOMEN WITH
SCHIZOPHRENIA
A LITERATURE REVIEW
Maxine Rundgren
Johan Pernlo Lind
Rundgren, M & Pernlo Lind, J. Sexual Dysfunction and Sexual Health Experienced by Men
and Women with Schizophrenia. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points.
Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011.
Previous research has shown that side effects of neuroleptics can cause sexual dysfunctions in
people with schizophrenia. However, it is difficult to distinguish between the effects of
pharmacological treatment and the impact of disease symptomatology and other barriers that
people with schizophrenia experience. The purpose of this study was to describe sexual
dysfunctions and perceived sexual health of men and women with schizophrenia and to
examine any gender differences. This literature review examined research articles regarding
the most important factors in sexual health and sexual illness. Aspects such as sexual
dysfunction and side effects of neuroleptics, perceived barriers and previous negative sexual
experiences, needs and experience of an intimate relationship and self-esteem were the main
influencing factors. Our conclusion is that patients have a need for an intimate relationship
and an ability to discuss sexual dysfunktions. Psychiatric clinics need to adopt a more open
climate and recognize the need for conversations about sexual dysfunctions. A sexual history
should be included in all health care plans.
Keywords: Schizophrenia, sexual dysfunction, neuroleptics, sexual health
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ..............................................................................................................................................5
BAKGRUND ............................................................................................................................................5
Schizofreni .............................................................................................................................................5
Diagnos och prognos ....................................................................................................................6
Psykiatrisk omvårdnad ...........................................................................................................................6
Sexuella funktionsstörningar hos män och kvinnor ...............................................................................6
Lust och luststörningar ..................................................................................................................7
Upphetsning och upphetsningsstörningar .....................................................................................7
Coitus och coitusstörningar ...........................................................................................................7
Orgasm och orgasmstörningar ......................................................................................................8
Neuroleptika och sexuella funktionsstörningar hos män och kvinnor ....................................................8
Extrapyramidala biverkningar ........................................................................................................8
Sexuella biverkningar ....................................................................................................................9
Att identifiera och bemöta sexuella funktionsstörningar ........................................................................9
Tidigare forskning .................................................................................................................................9
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING ........................................................................................................ 10
DEFINITIONER .................................................................................................................................... 10
METOD ................................................................................................................................................. 11
Inklusions- och exklusionskriterier ...................................................................................................... 11
Litteratursökning och urval .................................................................................................................. 11
Databearbetning...................................................................................................................................13
RESULTAT ............................................................................................................................................ 14
Sexuella funktionsstörningar hos män och kvinnor ............................................................................ 14
Neuroleptika och sexuella biverkningar ...................................................................................... 16
Förekomst och karaktäristiska av sexuella aktiviteter..........................................................................16
Atypiska sexuella problem vid schizofreni................................................................................... 17
Självkänslan och självbilden ............................................................................................................... 17
Erfarenheter och behov av en intim relation ........................................................................................18
Upplevda hinder .................................................................................................................................. 19
Tidigare negativa sexuella erfarenheter ...................................................................................... 21
Erkännande och identifiering av sexuella funktionsstörningar .................................................... 21
Den sexuella hälsans betydelse vid återhämtning.............................................................................. 22
DISKUSSION......................................................................................................................................... 22
Metoddiskussion ..................................................................................................................................22
Resultatdiskussion .............................................................................................................................. 24
Slutsats ...................................................................................................................................... 25
REFERENSER ...................................................................................................................................... 26
BILAGOR ............................................................................................................................................... 28
4
INLEDNING
I Sverige lider cirka 50 000 personer av schizofreni där män drabbas i högre utsträckning än
kvinnor (Cullberg, 2003). Sjukdomen kan innebära bristande sjukdomsinsikt vilket kan leda
till komplikationer i läkemedels- och behandlingsföljsamhet som kan medföra att individen
inte tar sin medicin eller deltar i behandling (Ottosson, 2009). På senare år har sambandet
mellan neuroleptika och sexuell funktionsstörning uppmärksammats i forskningen och
medfört en ökad kunskap om att olika läkemedel kan orsaka varierande sexuella
funktionsstörningar hos män och kvinnor (Higgins et al, 2005). Eftersom sjukdomen i sig kan
innebära svårigheter med att upprätthålla relationer är det svårt att säga vad som är orsaken till
den upplevda sexuella hälsan. De vanligaste attityderna kring personer med schizofreni är att
de inte förväntas vara sexuellt aktiva eller ha sexuella problem och det finns förutfattade
meningar om att personer med schizofreni är ”asexuella” (Weinhardt, 1997; McCann, 2003).
Enligt Björkdahl (1999) förs det för lite journalanteckningar kring patienternas sexuella hälsa
trots att sexualitet och reproduktion ingår i dokumentations-modellen VIPS (Välbefinnande,
Integritet, Prevention och Säkerhet).
BAKGRUND
Schizofreni
Schizofreni är en psykiatrisk sjukdom som oftast bryter ut i åldern 18 till 25 år hos män och
något senare för kvinnor, 23 till 30 år. Det finns ingen säkerställd orsak till schizofreni men
psykisk sårbarhet, ärftlighet och komplikationer vid graviditet anses vara starka riskfaktorer.
Symtom, debutålder och förlopp kan variera hos olika personer med schizofreni. Gemensamt
för alla är att sjukdomen är kronisk och sjukdomsinsikt saknas. Den första akuta fasen kan
sättas igång av en ovanlig livshändelse, ombyte av en trygg miljö mot en otrygg eller i
samband med förlust av en nära anhörig (Cullberg, 2004).
Sjukdomsdebuten börjar med prodromalfasen. Individen upplever världen annorlunda och
denna period anses vara ett förstadium till psykossjukdom. Prodromalsymtomen kan vara allt
från några dagar upp till ett år tills psykosen bryter ut och utmärks av en period av oro,
sömnstörningar, minskad aptit, irritation och misstänksamhet. Under denna period isolerar
individen sig mer och mer, intresse för andra människor och aktiviteter minskar. Dessa
symtom påverkar relationer och arbete. Den första akuta perioden ger upphov till positiva
symtom som syn- och hörselhallucinationer, tankestörningar eller vanföreställningar. Dessa
benämns som ”positiva” eftersom de är symtom som har tillkommit. Hörselhallucinationer
tolkas som om meddelande eller röster kommer från omvärlden men dessa finns inte i den
yttre verkligheten. Individen kan uppleva en eller flera olika röster som är antingen
befallande, hotfulla, kommenterande eller stödjande. Vanföreställningar eller
hörselhallucinationer vid schizofreni har oftast en ytterst bisarr karaktär som att individen är
förföljd eller styrd av röster. Dessa icke korrigerbara förföljelseidéer och vanföreställningar
saknar alltid verklighetsförankring och kan förekomma eftersom logikfunktionen är ur stånd.
En person med schizofreni är inte förvirrad och kan orientera sig i tid och rum (Ottosson,
2009).
Perioden efter prodromalfasen kallas residualfas och präglas av tilltagande s k negativa
symtom, ”bortfallssymtom” som innebär en förlust av tidigare kognitiva funktioner.
5
Inåtvändhet, uppmärksamhetsstörningar, associationsstörningar (formella tankestörningar som
inte skall förväxlas med vanföreställningar) är några av grundsymtomen. Individen är
svårnåbar och självupptagen av en privat inre värld. Andra människor kan ha svårt att begripa
personens osammanhängande och splittrat tal (ordsallad) och oftast visar personen ambivalens
genom en oförmåga att välja. Även starkt avvikande känsloyttringar kan förekomma t ex
skrattar vid tillfällen som bör framkalla sorg (Cullberg, 2003).
Diagnos och prognos
I Sverige baseras den officiella diagnostiken på WHO:s International Classification of
Diseases (ICD-10) och kompletteras av Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV) som publiceras av American Psychiatric Association (APA). En viktig
skillnad är att observationstiden innan diagnos kan ställas enligt ICD-10 är en aktiv
sjukdomstid på en månad och sex månader enligt DSM-IV med ytterligare krav på att
funktionsförlust ingår. Varaktighetskriterium på sex månader uteslutar eventuella organiska
hjärnsjukdomar och de flesta korttidspsykoser. Syftet är att undvika diagnosen schizofreni så
länge som möjligt. Levander et al (2008) menar att personer med diagnosen schizofreni inte är
en homogen grupp och långtidsprognosen kan variera från person till person. Kvaliteten och
stabiliteten hos det sociala nätverket tros ha en betydande roll i återhämtningsprocessen och
de första fem åren efter sjukdomsdebuten finns det en ökad risk för nya skov. Ju tidigare
behandlingen sätts in desto bättre är prognosen. Risk för återfall ökar om en tidig behandling
uteblir och risken är stor att individens identitet och autonomi drabbas på grund av
sjukdomen. Cullberg (2004) vidhåller att många har svårt att behålla ett arbete, de flesta
personer med schizofreni förtidspensioneras och sjukdomen tvingar individen att revidera
hela sin livsplanering.
Psykiatrisk omvårdnad
Inom psykiatrisk omvårdnad genomförs diagnostik, behandling, rehabilitering och prevention
utifrån ett helhetsperspektiv med evidensbaserade metoder och beprövad erfarenhet.
Vårdbeslut ska ske i samverkan med patienten och vid önskemål även tillsammans med
patientens närstående. Omvårdnadsåtgärder som utförs har till sitt primära syfte att fungera
som ett stöd till patientens egenvård där de sekundära åtgärderna är att hjälpa med handlingar
som patienten inte själv kan utföra på grund av sin sjukdom (Lindefors, 2009). En viktig
aspekt i den psykiatriska omvårdnaden enligt Jormfeldt (2006) är att fokus på hälsan ses
utifrån ett holistiskt perspektiv. Vid rehabilitering skall sociala och personliga resurser
främjas genom empowerment för att individen skall kunna förverkliga egna mål utifrån sina
egna förutsättningar. Förutsättningar som autonomi, gemenskap och meningsfulla handlingar
ingår i det hälsofrämjande arbetet. Svedberg (2006) menar att omvårdnadspersonalen kan
aktivt arbeta tillsammans med patienten för att skapa förutsättningar för tillit och god
samvaro, att stärka patientens delaktighet och inflytande, att främja patientens hälsoprocesser
och att värna om patientens värdighet. Den interpersonella relationen är viktig för att kunna
utveckla en terapeutisk relation eftersom personer med schizofreni ofta har svårigheter med
relationer till andra människor samtidigt som de har ett behov av kontakt (Lindefors, 2009).
Sexuella funktionsstörningar hos män och kvinnor
Hos människan regleras sexualitet delvis genom endokrin reglering men komplexa sociala
samlevnadsmönster och psykosociala faktorer spelar också en avgörande roll för människans
sexualitet (Meyerson, 2010). Sexualiteten påverkas även av individuella känslor av
välbefinnande och engagemang i känslomässiga upplevelser. Erotisk stimuli tas in och
bearbetas, därefter skickas stimuleringssignaler till centrala nervssystemet, ett tillstånd av
sexuell motivation och aktivering sätts igång (erektion, lubriaktion osv) för att sexuell
6
aktivitet skall kunna genomföras. Sexuellt beteende styrs sannolikt av en kombination av
medicinska, fysiologiska, psykologiska och relationsfaktorer (Meyerson, 2010).
Masters och Johnsons (1966) förklaringsmodell över den mänskliga sexualiteten beskriver en
serie observerbara fysiologiska reaktioner i kroppen men tar inte hänsyn till känslomässiga
aspekter som lust. De fyra identifierade faserna är; upphetsningsfasen, platåfasen,
orgasmfasen och återgångsfasen. Enligt denna modell ingår inte sexuell lust som en särskild
fas. Kritik som riktas mot denna modell är att den förklarar den manliga sexuella
responscykeln bättre än den kvinnliga. Enligt ICD-10 och DSM-IV har fyra olika faser i den
sexuella responscykeln identifierats; sexuell lust, sexuell upphetsning, koitus och orgasm.
Dessa faser går delvis över i varandra och de olika sexuella reaktionerna kan variera och ta sig
olika uttryck hos män och kvinnor. Den sexuella responscykeln kan se olika ut vid olika
tillfällen hos en och samma individ och gäller generellt för den allmänna befolkningen
(Ottosson, 2009).
Lust och luststörningar
En grundläggande aspekt för sexualitet är lust. Men vid hämmad lust eller sexuell olust kan
det medföra frustration eftersom driften finns men är blockerad och får inget utlopp. Orsaken
kan variera mellan rådande livssituation till komplicerade bakgrundsfaktorer (Brattberg &
Hulter, 2010). En avmattad eller försvunnen libido ger sällan upphov till känslan att det beror
på en sexuell funktionsstörning. Andra psykosociala faktorer som inverkar på individens
förmåga till sexuella uttryck kan bero på sorg efter att ha mist sin partner eller andra sexuella
misslyckanden. Sexuell lust, åtrå, begär eller libido är en viktig aspekt av den kvinnliga
sexualiteten och en förutsättning för nästa fas, upphetsningsfasen. Det är inte alltid att kvinnor
som rapporterar nedsatt sexuell lust upplever detta som ett problem (Ottosson, 2009). Hos
män visar sig nedsatt lust genom att mannen inte har något sexuellt intresse eller begär.
Mannens sexuella lust avtar naturligt i högre ålder men bibehålls i högre grad vid fast
parrelation i jämförelse med hur det är för ensamstående män. Mannen kan känna lust men en
erektion kan utebli vilket kan bero på olika faktorer t ex prestationsångest eller skuldkänslor
(Ottosson, 2009).
Upphetsning och upphetsningsstörningar
Upphetsningsfasen styrs av det parasympatiska nervsystemet. När kvinnan blir sexuellt
upphetsad blir genitalia blodfyllda och vaginalt fuktning sker genom vaginaväggen.
Eventuella störningar kan uppstå genom att blodfyllnad och fuktning uteblir och slidan förblir
oförberedd på samlag trots lust eller stimulation, samlaget blir då smärtsamt. Mannen kan
uppleva erektil dysfunktion (impotens) av olika anledningar t ex fysiska och somatiska besvär
av olika sjukdomar, förhöjd nivåer av prolaktin eller medicinering av neuroleptika.
Upphetsningsstörningar kan också ha en psykisk orsak om erektion uteblir vid koitus och
onani (Ottosson, 2009). Brattberg och Hulter (2010) menar att en erigerad penis uppfattas som
en heteronormativ symbol för manlighet, kraft och sexuell duglighet och är en förutsättning
för att kunna tillfredsställa sin partner. Denna uppfattning bygger på att erektionen har ett
starkt symboliskt kulturvärde och kommer förmågan till erektion ur balans finns stor risk för
att självkänslan tar skada.
Coitus och Coitusstörningar
Utebliven fuktning eller vaginism (slidkramp) under coitusfasen kan orsaka dyspareuni
(smärta vid samlag). Dyspareuni kan förekomma också hos män och innebär smärta i penis
vid samlag eller vid penetrationsförsök. Psykosociala aspekter som relationens kvalitet
värderas ofta högre än relationens kvantitet hos båda könen och har stor betydelse för det
7
sexuella samspelet. Bland dysfunktioner räknas även sexuell aversion som är extrem avsky
eller ångest för sexuell aktivitet eller försök till sexuell aktivitet (Ottosson, 2009).
Orgasm och orgasmstörningar
Det finns en stor variation kring hur orgasmer upplevas vilket gör berättelser och subjektiva
erfarenheter om dem svårvärderad. En sexuell funktionsstörning under orgasmfasen hos
kvinnan förekommer om det finns hämning av de reflektoriska kontraktionerna eller
överkontroll av den orgastiska reflexen (Ottosson, 2009). Orgastisk dysfunktion är en
oförmåga att uppleva orgasm och är den vanligaste sexuella funktionsstörning hos kvinnan.
Vidare menar Ottosson att det finns ett samband mellan oförmågan att få orgasm och en
bristande känsla av tillit, trygghet och en oförmåga att ge sig hän i relationen. Både organiska
och psykologiska faktorer spelar en viktig roll i sexualiteten. En ytterlighet som kan ha
betydelse är om kvinnan har blivit utsatt för sexuellt våld eller sexuellt övergrepp under
uppväxtåren, då ökas risken för sexuella funktionsstörningar i vuxenålder. Orgasmstörning
hos kvinnor respektive män avser fördröjd eller utebliven orgasm trots lust och upphetsning.
Bland män är ejaculatio praecox den vanligaste sexuella störningen och innebär för tidig
ejakulation på grund av oförmåga att under ett sexuellt spänningstillstånd kontrollera sin
ejakulationsreflex. Orgasmstörning i form av ejaculatio retardata innebär att ejakulationen är
oönskat försenad eller orgasm utan ejakulation vid sexuell aktivitet, erektionsförmågan är
dock inte nedsatt. I vissa fall har störningen uppstått i samband med psykiskt trauma t ex att
personen känner skuld eller skam inför sin sexualitet (Ottosson, 2009).
Neuroleptika och sexuella funktionsstörningar hos män och kvinnor
På 1950-talet introducerades s k ”första generations neuroleptika”, läkemedel för
farmakologisk behandling av schizofreni och andra psykotiska tillstånd i den psykiatriska
vården. Med åren har olika grupper av neuroleptika tagits fram. På 1980-talet introducerades
s k andra generations ”atypiska” neuroleptika. Gemensamt för atypiska neuroleptika är att de
minskar de positiva symtomen som hallucinationer och vanföreställningar samtidigt är de
effektivare på de kognitiva och negativa bortfallssymtomen (Levander et al, 2008).
Extrapyramidala biverkningar
En farmakologisk behandling kan innebära en förbättring för många personer med schizofreni
men den kan även medföra neurologiska biverkningar s k extrapyramidala biverkningar som
trötthet, muskelrigiditet, tremor och akatisi. Akatisi förekommer lika ofta hos män och
kvinnor och upplevs som myrkrypningar, obehaglig hetta och oro vid lättare rörelse vilket
medför svårigheter att hålla benen stilla eller stå stilla en längre stund. Tardiv dyskinesi är en
annan vanlig men allvarlig extrapyramidal biverkning som orsaker ofrivilliga grimaser,
tungrörelser och smackningar och är vanligare bland yngre män. Klozapin (Leponex) är ett
renodlat atypiskt neuroleptika som ges till patienter som svarar dåligt på konventionella
neuroleptika och risken för extrapyramidala biverkningar är mindre. En allvarlig livshotande
biverkning av Leponex är agranulocytos som kan ge en förändrad blodbild och påverka
benmärgen. Effekterna av samtliga neuroleptika är dosrelaterade och varierar mellan stark,
måttlig, svag eller ingen effekt avseende faktorer som viktökning, extrapyramidala
biverkningar och antipsykotisk- och lugnande effekt (Ottosson, 2009).
Endokrina och metabola effekter är ytterligare allvarliga och vanliga biverkning av
neuroleptika. Hos kvinnor kan neuroleptika orsaka hormonella rubbningar som amenorré
(utebliven menstruation i mer än sex månader). Andra sexuella dysfunktioner som upplevs är
impotens, priapism (förlängd och smärtsam erektion hos män), svårigheter till ejakulation,
spontana ejakulationer, smärtsamma ejakulationer och ökad eller minskad sexuell lust hos
8
män respektive kvinnor. Att personer med schizofreni känner sig trötta är också en oönskad
biverkning. De rör sig mindre samtidigt som aptiten ökar och viktökning upp till 20 kilo är
inte ovanligt. Risk för depression, nedtryckthet eller suicid kan även förekomma hos personer
med schizofreni när patienten börjar tillfrisknar och individen plötsligt konfronteras med sin
sjukdom och sina framtidsutsikter (Ottosson, 2009).
Sexuella biverkningar
Orsaken till de upplevda sexuella funktionsstörningarna av neuroleptika är delvis okänd men
en del hormonella effekter av neuroleptika är känd. Neuroleptika blockerar hjärnans
signalmottagare för dopamin men det är sannolikt att andra viktiga signalämnen också är
inblandade som t ex serotonin som anses viktig vid reglering av sexuell lust och förmåga
(Ottosson, 2009). Samtliga neuroleptika verkar huvudsakligen genom att blockerar D2receptorerna och det finns ett signifikant samband mellan graden av D2- receptorbindning och
den antipsykotiska effekten av neuroleptika. Blockeringen av D2-receptorerna medför troligen
en lustdämpande effekt som med största sannolikhet orsakar sexuella funktionsstörningar i
varierande omfattning. Dopamin hämmar även frisättning av hormonet prolaktin hos män
respektive kvinnor. Mekanismen bakom prolaktinets inverkan på sexualiteten är inte fastställt
men en teori är att prolaktin har en direkt effekt på det centrala nervssystemet. Stegring av
hormonet prolaktin kan orsaka galaktorré (utsöndring av mjölk från bröstkörtlarna utan
samband med graviditet, förlossning eller amning) hos män och kvinnor. Hyperprolaktinemi
(hypofysens överproduktion av hormonet prolaktin) kan ge en minskad sexuell lust och
medför erektions- och ejakulations svårigheter (Ottosson, 2009).
Att identifiera och bemöta sexuella funktionsstörningar
Enligt Quinn och Browne (2009) är den sexuella hälsan av stor betydelse för personer med
schizofreni eftersom sjukdomen kan innebära negativa effekter på en rad områden som
relationer, livskvalitet, självbild, känsloliv och fortplantning. Dessa individer har ett behov av
att diskutera och att ställa frågor kring sin sexuella hälsa men det råder ambivalens om vems
ansvar det är att ta upp ämnet. En del sjuksköterskor tycker att det är upp till patienten att
själv ta upp ämnet, andra uppger att de inte ha tid eller har bristande kunskaper men en del
anses mindre öppna eller bekvämma för att ens kunna tala om sexualitet med patienten (a a).
I en studie om sjuksköterskans bemötande av patienter inom psykiatrin visade resultat att det
förekom två olika diskurser kring patientens sexualitet. Dels en diskurs som bidrog till att
osynliggöra patienternas sexualitet och dels en diskurs där ämnet sexualitet uppfattades som
något farligt för patienterna och sjuksköterskorna. Diskurserna avslöjade en rättslig syn på
patientsäkerhet samt en professionell diskurs om ens egen självbevarelse att ta avstånd från
ämnet sexualitet som upplevdes som tabu (Higgins et al, 2008).
Tidigare forskning
Tidigare forskning har visat att neuroleptika har en varierande inverkan på människans
sexuella lust och förmåga hos män respektive kvinnor. I en studie av Covington och Cola
(2000) jämfördes eventuella skillnader i sexuell funktionsstörning mellan första och andra
generationens ”atypiska” neuroleptika. Resultat visade ett signifikant samband mellan
atypiska neuroleptika, färre sexuella funktionsstörningar och lägre halter av hormonet
prolaktin. Dessa patienter upplevde en förbättring avseende interpersonella relationer, sexuellt
intresse och sexuell aktivitet. Forskningsresultat tyder på att hormonet prolaktin har en viktig
funktion för människans sexuella lust och förmåga (Clayton, 2003). I en studie med 555
personer med schizofreni från 12 olika länder jämfördes effekten av olika neuroleptika,
prolaktinnivån och eventuella sexuella biverkningar (Hanssens et al, 2008). Det fanns ett
9
signifikant resultat angående neuroleptika, aripiprazole (Abilify), en korrelation mellan lägre
prolaktinnivå och färre sexuella funktionsstörningar. Levander et al (2008) menar att Abilify
är ett atypiskt neuroleptika som fungerar genom att blockera receptorn samtidigt som den kan
stimulera receptorn. Detta innebär att de områden i hjärnan som har för hög nivå av dopamin
D2 aktivitet blockeras och i de områdena där det är för låg dopaminaktivitet ökas tillförseln.
I en studie med över 2000 deltagande patienter ombads personer med schizofreni att
rangordna vilken biverkning från neuroleptika som var mest påtaglig och besvärande för dem.
Sexuella funktionsstörningar hamnade på första plats (National Schizophrenia Foundation,
2000). Av samtliga svarande angav 39 procent att de fick sexuella funktionsstörningar av sitt
neuroleptika i jämförelse med andra biverkningar som trötthet, viktökning och tremor. Vidare
framkom det i studien att 44 procent slutade eller minskade sitt läkemedelsintag utan att
konsultera med läkaren i syftet att motverka den sexuella funktionsstörningen. Internationell
forskning erbjuder ett större utbud av vetenskapligt material kring sambandet mellan
neuroleptika och sexuell funktionsstörning men det finns en forskningslucka kring patientens
egen subjektiva erfarenheter och hur eventuella sexuella funktionsstörningar påverkar deras
livskvalitet. Generellt finns det väldigt lite forskning och litteratur kring sexuell hälsa hos
personer med schizofreni (McCann, 2003; Volman & Landeen, 2007).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet är att beskriva hur en sexuell funktionsstörning hos män respektive kvinnor med
schizofreni påverkar individens sexuella hälsa.
 Vilka eventuella könsskillnader finns avseende den upplevda sexuella hälsan vid
förekomst av sexuella funktionsstörningar och hur tar de sig uttryck i så fall.
DEFINITIONER
Asexualitet - avseende identitet, personlighet, sexuell orientering och prefererad livsstil
kännetecknas av människor som, i perioder eller alltid är asexuella, vilket innebär att inte har
någon sexlust över huvud taget eller att individen inte har något intresse eller behov av att
inkludera andra människor i sin sexualitet (Riksförbundet för sexuellt likaberättigande, RFSL,
2011-03-30).
Sexualitet – är en integrerad del av varje människas personlighet, ett grundbehov och en
aspekt av att vara mänsklig, som inte kan skiljas från andra livsaspekter. Sexualitet är inte
synonymt med samlag, den handlar inte om huruvida vi kan ha orgasmer eller inte, och är
heller inte summan av våra erotiska liv. Dessa kan men behöver inte vara en del av vår
sexualitet. Sexualitet finns i energin som driver oss att söka kärlek, kontakt, värme och närhet
och den uttrycks i vårt sätt att känna och väcka känslor samt att röra vid varandra.
Sexualiteten påverkar tankar, känslor, handlingar och gensvar och därigenom vår psykiska
och fysiska hälsa (Världshälsoorganisation WHO, 2011-03-30).
Sexuell hälsa – förutsätter ett positivt och respektfullt närmande till sexualitet och sexuella
relationer, liksom till möjligheten att få njutbara och säkra sexuella erfarenheter, fria från
förtryck, diskriminering och våld. För att sexuell hälsa ska uppnås och behållas, måste
människors sexuella rättigheter respekteras, skyddas och uppfyllas (WHO, 2011-03-30).
10
Sexuell ohälsa – kan innebära smitta av sexuellt överförbara infektioner eller en oönskad
graviditet som avslutas med abort. Sexuell ohälsa i form av nedsatt sexuell förmåga eller
svaghet kan också vara stressrelaterade, bero på funktionsnedsättning, fysisk eller psykisk
sjukdom eller läkemedelsintag som påverkar den sexuella förmågan (Regeringsproposition;
en förnyad folkhälsopolitik, 2007/08:110, 2011-03-30).
METOD
Denna litteraturstudie följde en metod för systematisk litteraturöversikt enligt Polit och Beck
(2006). Flödesschemat inkluderade följande steg:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Formulering av syftet och frågeställning
Identifiering av nyckelbegrepp och sökord
Databassökning
Insamling av material som överensstämmer med inklusions- och exklusionskriterier.
Granskning enligt granskningsprotokollet (Willman et al, 2006).
Bedömning av relevans för vårt syfte och val av primärstudier
Bearbetning, kategorisering, analys av materialet och sammanställning
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier bestod av en fastställd diagnos Schizofreni enligt DSM-IV eller ICD-10,
ålder 18 – 65 och kontakt med psykiatrisk klinik. Enligt Ottosson (2009) är definitionssystem
ICD-10 och DSM-IV likartad vid bedömning av sexuella funktionsstörningar. Båda systemen
omfattar sexuella funktionsstörningar kroppsliga och psykologiska aspekter t ex
funktionsnivå, psykosociala förhållanden och omvårdsnadsbehov. I vissa studier framgick det
inte vilket, om något alls, definitonssystem användes. I en av våra utvalda artiklar (Davison &
Huntington, 2010) framgick inte antalet kvinnor med diagnosen schizofreni därför togs det
personlig kontakt via email med forskaren Joanna Davison för att få en närmare beskrivning
av urvalet. Svaret som vi fick var att en del hade schizofreni men att hon hade valt att
fokusera på effekterna av allvarliga psykiska sjukdomar på den kvinnliga sexuella hälsan och
inte diagnosen i sig. Exkluderingskriterier gällde andra psykiatriska diagnoser som i första
hand inte behandlades med neuroleptika. Patienter som var nyinsjunkna i psykos
exkluderades, personer med samsjuklighet schizofreni och pågående drog- eller
alkoholmissbruk inkluderades inte heller.
Litteratursökning och urval
Både kvantitativa och kvalitativa studier granskades för att få en överblick över
forskningsfältet eftersom det visade sig finnas ett begränsat forskningsmaterial att tillgå och
därför gjordes ingen avgränsning avseende tidpunkt vid publicering av de vetenskapliga
artiklarna. Svensk forskning inom området sexuell hälsa hos personer med schizofreni
hittades inte. De viktigaste sökbegreppen identifierades utifrån vårt syfte. Begrepp som
schizofreni, sexualitet, sexuell dysfunktion/ sexuell funktionsstörning omformulerades till
begrepp och MeSH termer på engelska: schizophrenia, sexuality och sexual dysfunction.
Sökord sexuell hälsa (sexual health) förekom sällan, endast 15 artiklar i CINAHL påträffades
utifrån sökorden ”schizophrenia AND sexual health”. Samtliga visade sig vara dubbletter som
hittades via andra sökvägar. Det framgår i tabell 1 sökningsresultat i de olika databaserna,
CINAHL, PubMed och Psychinfo. Genom att använda booleska sökoperatorer (AND) för att
förena söktermerna kunde relevanta primärstudier identiferas inom ett avgränsat område. På
11
databasen Psychinfo användes högertrunkering (sexual*) och genom att ta bort ändelsen på
ordet ökades antal träffar. Även wildcard utnyttjades för att hitta alla möjliga tänkbara
stavningsförslag av ordet.
Tabell 1. Sökresultat av systematisk litteratursökning, (11-02-04).
Databas
Sökord
Begränsningar
Granskade
Antal träffar
PubMed
CINAHL
PubMed
CINAHL
Schizophrenia
AND
Sexuality
MW=Schizophrenia
AND
MW=sexual
dysfunction
artiklar
utvald
Peer-reviewed
526
12
3
Inga
324
11
0
Schizophrenia
AND
Sexual dysfunction
Journal article,
humans,
English, all
adult 19+
years
139
4
1
MW=Schizophrenia
AND
TX=Sexuality
Inga
71
5
2
PsychINFO
KW=Schizophrenia Peer-reviewed
294
15
AND
DE=Sexual*
MW= words in major subject heading, TX=all text, KW=key words, DE=descriptors
4
Systematisk läsning av titlar, nyckelord och abstrakt i samtliga 1 354 träffar i de tre olika
databaserna genomfördes för att kunna få en uppfattning om artiklarnas innehåll och dels för
att inte missa någon studie som skulle kunna belysa vårt syfte. Fyrtiosju artiklar valdes bort
vid andra urvalet efter granskningen eftersom dessa bedömdes mindre relevanta för studiens
syfte och frågeställning. Dessa artiklar berörde personer med schizofreni men inkluderade
även samsjuklighet med depression, missbruk eller risk- och preventionsbeteende (HIV/Aids
eller sexuella överförda sjukdomar). Litteratursökningen kompletterades genom en manuell
sökning i artiklarnas referenslistor. Dubbletter har observerats och upptäckten har lett till att
en överskattning av antal aktuella studier har kunnat undvikas. Genom att följa
kunskapsutvecklingen från resultat från både kvantitativa och kvalitativa primärstudier har vi
försökt kartlägga peer-reviewed studier av medel till hög kvalitet.
Granskningsprotokoll till kvantitativa och kvalitativa studier bestod av 14 frågor vardera. Ett
jakande svar gav ett poäng och ett icke instämmande svar tilldelades noll poäng. Poängen
sammanställdes och räknades om i procentsats. I tabell 2 redovisas kvalitetsgradering med
hjälp av procentindelningen enligt Willman et al (2006).
Tabell 2. Procentindelning vid gradering av kvalitet. Ur Willman et al (2006) s 96.
Grad I
80-100%
Grad II
70-79%
Grad III
60-69%
12
Peer-reviewed artiklar i internationella tidsskrifter har bedömts som en kvalitetsstämpel
eftersom dessa studier har granskats och bedömts av expertis inom området före publicering.
Peer-reviewed publicerade vetenskapliga artiklar med grad I till grad II bevisvärde enligt
bedömningsmallen för kritisk granskning (Willman et al, 2006) valdes till denna
litteraturstudie.
Några viktiga faktorer vid granskningen av de kvantitativa studierna (Bhui et al, 1997; Fortier
et al, 2003; Friedman & Harrison, 1984; McCann, 2010b; Harley et al, 2010) var att avgöra
hur urvalsprocessen gick till och hur kontrollgruppen såg ut. Ett antal styrkor och svagheter
identifierades utifrån evalueringskriterierna (bilagor 1, 3, 4, 7, 9). I de olika kvantitativa
studierna användes olika bedömningsinstrument för att mäta graden av sexuell
funktionsstörning hos de manliga och kvinnliga deltagarna. Aspekter som svarsfrekvens och
bortfall analyserades för att avgöra om dessa kunde ha påverkat resultaten. Vid
kvalitetesbedömning av primärstudiernas evidensstyrka togs hänsyn till följande faktorer:
reliabiliteten och säkerheten hos respektive metod, validiteten och forskningsresultatens
giltighet.
Angående de kvalitativa primärstudierna från Nya Zeeland, Storbritannien, Irland, Kanada
och USA (Davison & Huntington, 2010; McCann, 2000, 2010a; Volman & Landeen, 2007;
Wright et al, 2007) uppmärksammades andra metodiska aspekter vid bedömningen av
artiklarnas evidensstyrkor (bilagor 2, 5, 6, 8, 10). Andra metodiska aspekter som ökade
validiteten som identifierades var; om datamaterialet granskades av flera oberoende
granskare, transkribering, om triangulering utfördes, om forskaren hade en förmåga till närhet
och distans, om den essentiella innebörden behölls och återspeglades i textutdrag och citat.
Att kvalitativa artiklar också valdes berodde på att dessa gav en djupare förståelse för män
och kvinnors subjektiva upplevelser av fenomenet.
Databearbetning
Ett helhetsperspektivt har eftersträvats genomgående under hela bearbetningsprocessen.
Materialet har bearbetats med en strävan att inte lyfta citat från sin helhet i textsammanhanget.
Kodningen skedde av två oberoende granskare, författarna jämförde textindelningar och
resultat av kodningen visade en 90 procent samstämmighet. Enligt Polit och Beck (2006) skall
samtliga kategorier vara centrala, ha förekommit ofta i artiklarnas resultat och står i relation
till de andra kategorierna. Utifrån litteraturstudiens syfte och frågeställningen identifierades
sex olika kategorier relaterat till den upplevda sexuella hälsan. Fastställnade av kärnkategorier
vid temaanalys av denna litteraturstudie resulterade i följande tema: sexuella
funktionsstörningar hos män och kvinnor, förekomst och karaktäristiska av sexuella
aktiviteter, självkänslan och självbilden, erfarenheter och behov av en intim relation, upplevda
hinder och den sexuella hälsans betydelse vid återhämtning.
Våra utvalda artiklar belyste relevanta aspekter kring sexuell funktionsstörning och den
sexuella hälsan hos män och kvinnor med schizofreni. Noggranna begreppspreciseringar
disktuterades ingående avseende vilka definitioner de olika forskarna hade använt. På
engelska förekom ordet ”sex” vilket kunde ha varierande tolkningar. Hänsyn togs vid
översättning av materialet och resultatet blev ett kontinuum som sträckte sig från samlag, att
älska med någon, till att ha en intim relation med någon (antingen med eller utan sexuell
aktivitet) till onani. Samtliga sexuella aktiviteter och inaktivitet diskuterades och analyserades
noggrant. Vid översättningen och tolkningen av materialet vidtogs försiktighet vid analys av
vad sexuell aktivitet faktiskt omfattade (samlag, onani m m).
13
Vår ambition var att reducera materialet genom kodning och uppdelning av direkt citat från
intervjumaterialet utan att göra anspråk på att tolka texten i denna fas. Samtliga citat är egna
översättningar. Ett försök till att uppge om citatet kommer från en kvinna eller en man har
eftersträvats i resultatdelen i den mån det framgick av texten eller original citat. I de
engelskspråkiga artiklarna används terminologi ”mentally ill” vilket översattes till ”psykiskt
sjuk” på svenska. Denna översättning användes endast i direkt citat för att kunna återge
ordagrant vad respondenterna hade sagt. För övrigt användes terminologin ”en person med
psykisk funktionsnedsättning”. Bearbetningen och sammanställningen har styrts av ett centralt
strävande efter att få fram olika nyanser kring män och kvinnors olika erfarenheter och
upplevelser. Dessa kategorier har sin utgångspunkt i antagandet att sexuella biverkningar av
neuroleptikan kan ha en viss inverkan på individens sexuella hälsa men samtidigt kan olika
kontextuella och psykologiska faktorer påverkar uppkomsten av sexuella funktionsstörningar
hos män och kvinnor med schizofreni. Olikheter i design och metoder i de olika
primärstudierna har upptäckts vid granskningen. Det tog längre tid att uppnå mättnad
avseende likheter och skillnader mellan könen. Delvis berodde det på att antalet vetenskapliga
studier som fokuserade på kvinnans upplevelser var begränsat och dels var det oftast mannens
sexuella funktionsstörning som undersöktes.
RESULTAT
Omfånget av de olika huvudkategorierna tydde på att sexuella funktionsstörningar och den
upplevda sexuella hälsan var ett mycket komplext forskningsområde. Trots begränsat
tillgång till primärstudier utifrån brukarnas perspektiv hittades ändå ett rikt dock begränsat
forskningsmaterial. Resultatet baserades på statistik över prevalens och karaktäristiska av
sexuella funktionsstörningar i kombination med subjektiva upplevelser av att leva med
psykisk funktionsnedsättning och sexuella funktionsstörningar. Män och kvinnors sexualitet
visade sig inte vara synonymt med samlag och handlade inte heller om huruvida de kunde få
orgasmer eller inte. Resultatet visade en komplext sammansatt verklighet där sexualitet och
sexuell hälsa var en integrerad del av varje människas identitet och en drivande kraft vid
sökande efter kärlek, närhet eller distans.
Sexuella funktionsstörningar hos män och kvinnor
McCann (2010b) fann signifikanta skillnader avseende sexuell funktionsstörning mellan
personer med schizofreni på en psykiatrisk avdelning och personer med schizofreni som levde
i samhället. Femtiosju procent uppgav att de aldrig haft någon glädje av sexuella relationer
före sin medicinska behandling och endast 43 procent hade upplevt en viss grad av sexuell
njutning. Det fanns signifikanta skillnader bland deltagarna på vårdavdelningen där 73
procent uppgav att de inte njöt av sex dvs samlag. Motsvarande siffran bland respondenterna i
samhällsgruppen var endast 13 procent. Vid analys av frekvens av sexuella relationer fanns en
signifikant skillnad, 82 procent av patienterna på avdelningen hade inte samlag respektive 49
procent av respondenterna i samhällsgruppen. Dessa skillnader kan ha berott på de rådande
restriktiva bestämmelserna på den psykiatriska avdelningen. Däremot uppgav båda grupperna
att de upplevde starka sexuella känslor för närvarande dock saknades det möjlighet till
sexuella uttryck på vårdavdelningen. Av samtliga deltagare kände 77 procent till deras
nuvarande neuroleptika. Totalt 60 procent av samhällsgruppen och respektive 18 procent av
vårdavdelningsgruppen uppgav att medicinska biverkningar av neuroleptika bidrog till deras
sexuella funktionsstörningar. Sextiosju procent rapporterade ett minskat sexuellt intresse eller
minskat sexuellt aktivitet de senaste 5 åren och hälften av respondenterna hade slutat med
14
sexuella aktiviteter under de senaste 1- 5 åren på grund av sjukdom, sepration/skilsmässa och
bristande möjligheter (McCann, 2010b).
Harley et al (2010) jämförde förekomst av rapporterade sexuella funktionsstörningar i
allmänna befolkningsstudier (Mercer et al, 2003; Nasaret et al, 2003) med resultat från
självrapporter från personer med schizofreni. I tabell 2 framgår hur fördelningen mellan de
olika sexuella funktionsstörningarna hos den allmänna befolkningen i Storbritannien ser ut i
jämförelse med de rapporterade fallen av sexuella funktionsstörningar bland personer med
schizofreni.
Tabell 3. Förekomst av sexuell funktionsstörning enligt ICD-10. Ur Harley et al (2010) s 761
(egen bearbetning)
Harley et al. 2010
(18-65 år)
SEXUELL
DYSFUNKTION
Lust (a)
Mercer et al. 2003
Allmänna befolkningen
(16-44 år)
Män
Kvinnor
(N = 4 888)
(N = 4 826)
17,1
40,6
Nasaret et al. 2003
Allmänmedicinska patienter
(18-75 år)
Män
Kvinnor
(N = 447)
(N = 1 065)
6,7
16,8
Män
(N = 81)
44,4
Kvinnor
(N = 56)
71,4
Förmåga (b)
38,3
16,9
5,8
9,2
8,8
3,6
Orgasm (c)
30,9
23,2
17
15,7
6,2
18,9
74,0
82,1
34,8
53,8
21,7
39,6
Minst en sexuell
dysfunktion (d)
Värden i procent (a) Män 36/81, Kvinnor 40/56 , (b) Män 31/81, Kvinnor 9/53 , (c) Män 25/79, Kvinnor 13/56 ,
(d) Män 60/81, Kvinnor 46/56.
Harley et al (2010) var kritiska till hur frågorna formulerades i de allmänna befolkningsenkäterna. I de fall där personer rapporterade ”ingen sexuell lust” kunde inte
orgasmstörningar uteslutas bland de som uppgav ”inte upplevt sexuell upphetsning”. Därför
omräknades resultaten i den aktuella studien och endast svar från respondenter som hade
upplevt sexuell upphetsning (onani eller samlag) under den senaste månaden behandlades.
Det förfinade urvalet visade att män i större omfattning drabbades av upphetsningsstörning
47,7 procent och 42,2 procent drabbades av orgasmstörning. Motsvariga siffran för kvinnor
var 34,6 procent (upphetsningsstörning) respektive 46,4 procent (orgasmstörning). Män med
upphetsningsstörningar var oftast äldre (medelvärdet 55 år) och det var mer sannolikt att en
somatisk åkomma fanns med i bilden (hypertoni eller artrit). Inga sådana signifikanta
skillnader fanns bland kvinnorna. Femton av de 41 respondenterna i en intim relation hade
också en partner med en psykisk funktionsnedsättning men sannolikheten att dessa par
drabbades av sexuella funktionsstörningar var inte högre (Harley et al, 2010).
Sammanfattningsvis var den vanligaste förekommande sexuella funktionsstörningen
upphetsningsstörningar hos mannen och luststörningar hos kvinnan (Bhui et al, 1997; Fortier
et al, 2003; Harley et al, 2010). Sexuella funktionsstörningar hos män och kvinnor var något
högre jämfört med vad som visade sig i Mercer et al (2003) och Nasaret et al (2003) allmänna
befolkningsstudier. Personer med schizofreni som inte var inskrivna på en psykiatrisk
avdelning var mer benägna att tillskriva sina sexuella funktionsstörningar medicinska
biverkningar av sin neuroleptika.
15
Neuroleptika och sexuella biverkningar
Många respondenter hade olika uppfattningar kring neuroleptikas sexuella biverkningar och
uppfattningar om hur det påverkade deras sexliv avseende både sexuell lust och sexuell
förmåga. I studien gjord av Volman och Landeen (2007) upplevde personer med schizofreni
olika sexuella biverkningar av neuroleptika som minskad lust och orgasmstörningar. Till
exempel:
”Den hindrade mig ibland från att ha sex eftersom jag inte kan slappna av för att göra
sexuella rörelser. Jag blir stel i mina armar och ben. Långsamhet också, och det gör
något med musklerna, jag lekte med mig själv häromdagen men kunde inte göra den
styv, för några dagar sedan kunde jag svära på att det kan hämma ditt sexliv helt” (man
s 255, McCann, 2010a).
”Medicinering påminner mig ständigt om mitt tillstånd. Om jag inte behövde ta det då
kunde jag liksom lura mig själv att det inte existerade. Det är samma sak om jag tar
Becotide, det påminner mig om att jag har astma. Den huvudsakliga effekten av
psykofarmaka gör mig ständigt orolig för mina erektioner. Jag oroar mig eftersom det
kan skada libido och sådana saker” (man s 255, McCann, 2010a).
En annan vanlig och oroande biverkning var viktökning. Att vara överviktig fick många att
känna sig oattraktiv och det resulterade i mindre sexlust. I Davison och Huntington (2010)
studie fanns ett samband mellan respondenternas viktuppgång till följd av medicinering och
en påtaglig negativ självbild.
”Min huvudsakliga biverkning var viktökning, som definitivt hade en inverkan på min
självkänsla och min känsla av egenvärde” (kvinna s 244, Davison & Huntington, 2010).
”Jag är mycket bitter över min viktökning. Jag har förlorat mycket men inte allt. Jag har
aldrig återhämtat mig helt från det. Jag hatar fortfarande hur jag ser ut. . . Det är otroligt
smärtsamt. Jag känner mycket av min potential kan ha förstörts på grund av
medicineringen” (kvinna s 244, Davison & Huntington, 2010).
Förekomst och karaktäristiska av sexuella aktiviteter
I Harley et al (2010) studie var 30 av 137 respondenter med schizofreni sexuellt aktiva.
Sexuellt aktivt innebar att individen hade samlag med en annan person eller onanerade. En
signifikant skillnad fanns mellan män och kvinnor då resultat visade att flera kvinnor än män
var sexuellt aktiva. En signifikant högre andel kvinnor rapporterade luststörningar medan män
hade oftare upphetsningsstörningar. Det fanns knappt någon skillnad mellan antalet män och
kvinnor som rapporterade orgasmstörningar. En intim relation behövde inte vara sexuell utan
kunde vara någon dejt, en signifikant person inte nödvändigtvis inom äktenskap eller
samboförhållande. Personer i en intim relation rapporterade orgasmstörningar oftare jämfört
med de som inte var i en intim relation (46 respektive 19 procent). Dessa personer i en intim
relation upplevde att problem och sexuella funktionsstörningar hade att göra med kvaliteten
på deras relation. Oftast fanns det en låg grad av sexuell intimitet, hälften berättade om
svårigheter om hur de kände och kunde inte dela med sig känslomässiga upplevelser med sin
partner. En del förklarade att detta berodde på att de inte ville belasta den andra eller att de
saknade förtroende för partnern. Särskilt när det handlade om luststörningar berodde det oftast
på brist på förtroende enligt Harley et al (2010). Till exempel:
”Jag berättar inte någonting för honom, särskilt om mina känslor eftersom jag är rädd
för att belasta honom. Jag litar inte på honom heller, han kan kasta tillbaka den i mitt
ansikte om vi grälar” (kvinna s 762, Harley et al, 2010).
16
”Jag är inte nöjd med mitt sexliv. Jag bryr mig inte om sex, det har jag aldrig gjort. Det
är inte viktigt för mig, men han är krävande. ... Jag känner mig väldigt utnyttjad och tom
inuti” (kvinna s 762, Harley et al, 2010).
Forskningsresultat av Friedman och Harrison (1984) visade att kvinnor med schizofreni hade
färre samlag efter uppkomsten av sin sjukdom. De var dessutom mindre tillfredsställda eller
nöjda med sexuella aktiviteter jämfört med kontrollgruppen. Gifta kvinnor i studiegruppen
rapporterade att de var mer sexuellt tillfredsställda, hade mindre sexuella funktionsstörningar
och hade samlag oftare jämfört med singelkvinnorna med schizofreni. Vidare rapporterade 60
procent av kvinnor med schizofreni att de inte upplevde orgasm vid sexuell aktivitet eller
onani jämfört med 13,4 procent av kvinnor i kontrollgruppen.
I studien av Fortier et al (2003) rapporterade samtliga män med schizofreni att de hade ägnat
sig åt sexuell aktivitet (onani eller samlag) minst en gång under de tre senaste månaderna och
för kvinnor var denna siffra 60 procent. Jämförande procenttal hos männen i kontrollgruppen
var 96 respektive 94 procent av kvinnor. Vid en jämförelse mellan män och kvinnor med
schizofreni och deras sexuella historik visade resultat att endast 12 procent av männen hade
en sexpartner jämfört med 35 procent av kvinnorna. I kontrollgruppen var antalet som hade en
sexpartner betydligt högre, män 70 procent respektive kvinnor 79 procent. Män och kvinnor
med schizofreni som hade haft sexuella relationer minst en gång det senaste året var 36
procent respektive 40 procent vilket för kontrollgruppen var 89 procent av männen och 88
procent av kvinnor.
Sammanfattningsvis visade resultat att kvinnor med schizofreni hade en sexpartner eller en
intim relation oftare än män men var mer missnöjda med sina sexuella relationer och sexlivet
än männen. Det är statistiskt sannolikt att antal samlagstillfällen var högre för individer
oavsett kön som redan befann sig i en intim relation.
Atypiska sexuella problem vid schizofreni
Eftersom vanföreställningar och hallucinationer tillhör en del av sjukdomsbilden i schizofreni
räknas inte dessa aspekter kring störningar av den sexuella funktionen som en primär sexuell
funktionsstörning. Istället anses det handla om en avvikelse i tankar eller perception som i sin
tur påverkade individens sexuella funktion eller sexuellt beteende. Det kan också ta uttryck i
paranoida tankar att partner är otrogen eller att individen hör röster med ett sexuellt innehåll.
Abnormitet i perception kan leda till att individen upplever ovanliga kroppsliga förnimmelser
eller är övertygad om att deras könsorgan har förändrats (form eller storlek) vilket bidrar till
uppkomsten av sexuella problem. Harley et al (2010) fann att respondenterna visade atypiska
sexuella problem förknippat med sjukdomen schizofreni. Det innebar att innehållet i
vanföreställningar gav motiv för individens sexuella funktionsstörning. Till exempel:
”Jag hör röster som talar om för mig att det är fel att ha sex och det avtänder mig.
Ibland när jag har sex med min fru hör jag röster som berättar andra saker för mig
samtidigt känns det som någon annan är där, det är avtändande. Ibland vid förspel när
min fru ska röra vid mig, börjar jag få en känsla att saker kryper över hela mig, som
återigen distraherar mig” (man s 763, Harley et al, 2010).
Självkänslan och självbilden
Wright et al (2007) menade att viktiga skäl för upphörandet av sexuell aktivitet handlade om
att förebygga negativa konsekvenser eller negativa sanktioner. Respondenterna upplevde
känslor av nedvärdering och tillbakadragenhet. Anledningar som gavs till varför de undvek
17
sexuella relationer var att de saknade en viss egenskap som de ansåg var avgörande för att
attrahera en partner. Andra kända sig icke önskvärda och på olika sätt avspeglade dessa
attityder en internalisering av stigmatiseringen. Konsekvensen blev att dessa personer valde
bort en intim relation för att undvika att bli bortstött, besviken eller sårad. Till exempel:
”När jag tittar i spegeln ser jag inte en snygg kille, så jag gör antagandet att. . . ingen
kvinna därute finner mig fysiskt tilltalande” (man s 92, Wright et al, 2007).
”Om jag är diagnostiserad som psykiskt sjuk, kommer jag inte att ha sex. Jag tror inte
jag kan behålla en partner om de får veta. . . Jag är psykiskt sjuk. . . Så jag bryr mig inte
om att gå ut och få det (sex)” (man s 92, Wright et al, 2007).
Volman och Landeen (2007) fann i sin studie att män och kvinnor betraktade sin sexuella
identitet som en viktig del av sin självbild. En sexuell funktionstörning med tiden kunde
förändra synen till en sexuellt oduglig person. Respondenterna begränsade inte sin syn på
sexualitet endast på den egna självbilden utan såg sin sexualitet ur ett helhetsperspektiv som
en del av deras totala välbefinnande. Sexualiteten upplevdes oberoende av sjukdom eller god
hälsa. Till exempel:
”Sexualitet är sexualitet, oavsett om du har en sjukdom eller inte, oavsett om det är
schizofreni, diabetes eller någon sjukdom, det är samma” (s 413, Volman & Landeen,
2007).
”Sexualiteten är en stor del av en person. Det är en del av din existens, en del av din
kropp, ditt sinne” (s 413, Volman & Landeen, 2007).
”Jag ser på tjejer på gatan men vet inte vad jag ska göra. Den typ av flickor jag träffar
på ”drop-in” verksamheten. . .de har det psykiskt jobbigt. Det är inte den typ av tjej jag
vill ha.. . Jag vill ha en som jag kan gifta mig med och få barn med. Jag träffade en tjej
på sjukhuset och vi träffade varandra ett tag. . . Ville ha barn och gifta mig men det är
det här med stigmatisering. . . Personer med psykiska sjukdomar möter endast samma
typ av människor med samma typ av problem. Det är jobbigt”. . . (man s 253, McCann,
2010a).
Erfarenheter och behov av en intim relation
McCann (2000) förklarade hur begreppet ”intimitet” innefattade känslouttryck som kärlek,
närhet och omtanke det omfattade mycket mer än bara ett sexuellt umgänge. Intimitet kunde
utan vidare beskrivas och uttryckas av samtliga respondenter i undersökningen. Många ansåg
att god kvalitet på en intim relation var en viktig förutsättning för att relationen skulle kunna
bli sexuell. Olika viktiga aspekter som kärlek, respekt och ett personligt åtagande återkom i
kommentarerna. Till exempel:
”Kyssar, kramar, beröring. Att vara åtrådd” (s 136, McCann, 2000).
”Att ta hand om varandra, prata med varandra, diskutera sina känslor med varandra, ja
det är kärlek. När du gör någon glad då gör det dig lycklig”. . . (s 253, McCann, 2010a).
”Någon som accepterar dig för vad du är. . .ovillkorligt. Någon som bryr sig och vill
stödja dig genom vått och torrt, som kommer att finnas för dig vid tuffa tider” (s 253,
McCann, 2010a).
Det fanns olika sätt att uttrycka intimitet. Volman och Landeen (2007) berättade hur
respondenterna uttryckte intimitet genom att ge bort rosor eller en förlovningsring till sin
partner och genom att ge kramar och kyssar kunde sexuella känslor och handlingar förmedlas.
Sexualitet blev meningsfull när den inte var begränsad till enbart fysiska aspekter utan
18
omfattade även faktorer som intimitet, klarhet i ens sexuella läggning och tidigare positiva
sexuella upplevelser samt kvalitet på nuvarande relationer och möjlighet till sexuella uttryck.
Det var flera kvinnor med schizofreni än män som var i en intim relation (Bhui et al, 1997;
Harley et al, 2010). Respondenterna i en intim relation uppgav att sexuella problem hade att
göra med kvaliteten på deras relation och om det fanns en låg grad av sexuell intimitet kunde
det innebära en svårighet att dela med sig av sina känslomässiga upplevelser. Olika berättelser
om intimitet återspeglade olika erfarenheter av hur det var att etablera en intim relation och
vilka utmaningar som uppstod vid upprätthållandet av en sådan relation. Till exempel:
”Jag träffar en kvinna i härbärget. Vi har varit tillsammans i tre år. Hon har schizofreni
och inlärningssvårigheter. Vi vill gifta oss och leva tillsammans. Personalen har bara
fått reda på att vi träffar varandra och de är inte glada”. . . (man s 253, McCann, 2010a).
Enligt McCann (2000) hade respondenterna positiva förhoppningar om en framtida intim
relation trots upplevda hinder på sjukhuset och inom institutionen. Majoriteten önskade att de
hade flera möjligheter och tillfällen att träffa en partner för att kunna skapa en intim relation.
Andra framtida mål var önskan om att utveckla sina sociala färdigheter och få bättre ekonomi.
Ett alternativt till sexuell aktivitet var onani som ansågs vara mindre tillfredsställande och
som ofta medförde känslor av skuld och skam. Samtliga respondenter, oavsett om de hade
partner eller inte, ansåg att deras sexualitet blev mer meningsfull när de hade en partner att
dela sitt liv med i en intim, accepterande, stödjande och kärleksfull relation. För respondenter
som hade en partner innebar detta ett sätt att övervinna ensamhet, att få dela med sig av sig
själv och känna sig behövd och önskvärd (Volman & Landeen, 2007).
Upplevda hinder
Resultat visade att sjukdomsdebut av schizofreni vid en tidig ålder hade en negativ inverkan
på individens sexuella utveckling (Volman & Landeen, 2007). Dessa personer som blev
sexuellt aktiva senare i livet hade inte haft samma möjligheter att lära sig de färdigheter som
behövdes för att kunna upprätthålla sexuella relationer eller ta på sig de sexuella rollerna som
förväntades ut av dem. Respondenterna upplevde att deras sjukdom inte bara påverkade deras
sexuella hälsa utan även deras personliga identitet. Till exempel:
”Jag var i situationer där jag skulle ha sexuell kontakt men jag visste inte vad de rätta
signalerna var från kvinnan” (man s 414, Volman & Landeen, 2007).
Respondenter uppgav att deras sexualkunskaper var begränsade och utbildningsmöjligheter
inom psykiatrin var obefintligt (McCann, 2010a). De sexualkunskaperna omfattade lite
kunskap om kroppen och hur män respektive kvinnor fungerade biologiskt. Ett annat skäl till
sexuell inaktivitet var oro kring risken att få HIV/Aids eller andra sexuellt överförda
sjukdomar. Wright et al (2007) fann att 23 procent av de sexuellt inaktiva respondenterna
upplevde en stark rädsla för HIV/Aids, sexuellt överförda sjukdomar eller oönskade
graviditeter. Berättelser om risker vid tillfälliga sexuella kontakter inom psykiatrisk vård
förekom. Till exempel:
”Här inne skulle det vara svårt att få kondomer och saker och jag skulle tro. . . du skulle
vara mer benägen att få sexuellt överförbara sjukdomar, eftersom kvinnorna här skulle
kunna göra det med någon för en cigarett eller någon annan förmån. Jag tror det är en
anledning till att jag inte vill göra något med någon här” (man s 89, Wright et al, 2007)
19
Wright et al (2007) beskriver en särskild form av strukturell diskriminering inom psykiatrin
som uppkom inom den restriktiva behandlingsmiljön. Ett flertal respondenter (21 procent)
hävdade att de hindrades från sexuella uttryck och sexuell aktivitet av olika faktorer i
behandlingsmiljön. De uppgav att sexuell aktivitet var svårt eftersom de var ”inlåsta”,
”institutionaliserade” eller kände som ”ett fängelse” på avdelningen. Egna erfarenheter av att
inleda en intim relation var svårt, särskilt med en medpatient. Omvårdnadspersonalens
implicita och explicita utlåtande och attityder bidrog också till att de inte utövade någon form
av sexuell aktivitet. Till exempel:
”Det finns inget sätt att ha sex här. De kontrollerar rummet så ofta och du vet inte när de
kommer att komma in. . . Jag tror att om du tas på bar gärning hamnar du i ett isolerat
rum ett tag. Jag skulle förlora mina permissioner och förmåner ” (s 90, Wright et al,
2007).
”Det är allmänt känt att i en gruppbostad gör du inte något (sexuellt). . . De sade inte
något, men saken är uppenbar” (s 90, Wright et al, 2007).
Volman och Landeen (2007) visade att stigmatisering medförde en begränsning i individens
personliga och sexuella utveckling. Möjlighet att ge uttryck för sin sexualitet tillsammans med
en annan person upplevdes som begränsad. Vissa upplevde ibland att de blev avvisade och
dömda av familj och främlingar. Bhui et al (1997) menade att en del män kände sig socialt
isolerade men önskade vara i en intim relation ändå. De var oroliga för sitt utseende och
uppträdande samt förmåga till att inledda och fullfölja en social konversation enligt sociala
normer utan att bli nedlåtande och klumpiga. De var medvetna om sin begränsade förmåga att
hantera kraven som ställdes vid inledandet och upprätthållandet av en intim relation. Resultat
tydde på att kvinnor var mer medvetna och realistiska i sina val av partner jämfört med
männen som ville ha en relation men visste inte vilken typ av partner de letade efter. Davison
och Huntington (2010) påstod att psykisk sjukdom medförde en viss stigmatisering som
påverkade sexuella relationer och val av partner. Till exempel:
”Jag känner mig tryggare med någon med en psykisk sjukdom, eftersom de inte dömer
dig. Jag gillar inte folk som tilltalar dig som psykiskt sjuk” (kvinna s 245, Volman &
Landeen, 2007).
Att lida av en psykisk funktionsnedsättning innebär att individen hade många saker att ta itu
med t ex arbete, bostad, barn eller andra vardagliga aktiviteter. Att vara fullt sysselsatt
hindrade de från att ha tid att fundera på en intim relation (Wright et al, 2007). Andra uppgav
att konkurrerande ansvarsområden som barn, arbete och upptagenhet med andra dagliga
aktiviteter var skälen till frånvaro av en intim relation. På så sätt skedde en internalisering av
stigmatisering när sexuella relationer inte kunde införlivas i det dagliga livet. Till exempel:
”Behovet av att handskas med mina egna problem, att överleva och ta mig samman
psykiskt, boende i stadsmissioner, hemlös och pank, allting sammanfaller med min
senaste sjukhusvistelse, det satte mig i en situation där jag var tvungen att bygga upp
mitt liv på nytt. Att bemästra färdigheter för att klara vardagslivet är viktigare än allt
annat” (man s 91, Wright et al, 2007).
Tidigare erfarenheter av att bilda en intim relation kunde ha en negativ inverkan eller försvåra
bildning av en intim relation. Wright et al (2007) menar att det fanns spår av det förflutna som
påverkar viljan och lust att vara i en intim relation. Andra respondenter berättade hur de
20
fortfarande sörjde en partner eller att de fortfarande hade känslor för en tidigare partner och
var därför inte redo för att träffa någon ny.
Tidigare negativa sexuella erfarenheter
Av kvinnor med schizofreni rapporterade 60 procent jämfört med 13,3 procent av kvinnorna i
kontrollgruppen att de blivit utsatta för sexuella övergrepp eller blivit våldtagna (Friedman &
Harrison, 1984). Oftast skedde detta under barndomen och inte sällan var förövaren en nära
släkting. Av kvinnorna med schizofreni hade 50 procent blivit våldtagen minst en gång där
hälften av dessa uppgav att de blivit våldtagen mer än en gång. I kontrollgruppen uppgav 20
procent att de blivit våldtagna en gång som vuxna varav ingen hade blivit våldtagen mer än en
gång. Till skillnad från kontrollgruppen uppgav de flesta kvinnor med schizofreni som blivit
våldtagna att det ”var deras eget fel”, ”inte vidtog försiktighetsåtgärder”, ”dumt misstag”.
Liknade negativa sexuella erfarenheter rapporterades i Bhui et al (1997) studie. Män och
kvinnor rapporterade sexuella övergrepp och kränkande upplevelser. Nästan hälften av
kvinnor hade upplevt en sexuellt eller fysiskt våldsam relation som resulterade i att de fick
uppsöka sjukhus efter ett sexuellt övergrepp. Kvinnor uppgav att de hade gynekologiska
problem som onormala blödningar, oregelbundna menstruationer och vaginism.
Erkännande och identifiering av sexuella funktionsstörningar
En del respondenter berättade om ett begränsat stöd från hälso- och sjukvårdspersonalen och
påstod att intresse för deras sexuella hälsa undersöktes endast om det klassificerades som
avvikande. Till exempel:
”De [vårdpersonalen] är endast intresserad om du ansågs vara onormal. Liksom, om du
tänder på barn eller något liknande då skulle du få en hel del frågor. Jag tror de ställer
frågor på ett negativt sätt och att de bara vill kunna döma ytterligare ett psykfall” (s 255256, McCann, 2010a).
Både män och kvinnor rapporterade att det inte var lätt att diskutera frågor om sexuell hälsa
med omvårdnadspersonalen. De kände sig ofta generad och skamsen över att inledda samtal
inom detta område. Till exempel:
”Jag har inte diskuterat detta. . . Jag vet inte, det verkar inte lämpligt eller det är
pinsamt” (man s 415, Volman och Landeen, 2007).
Liknande berättelser framkom i McCanns studie (2000). Respondenter frågades om dem
närma sig någon för att diskutera sexuella eller relationsproblem. Vidare frågades vem de
skulle närma sig. En del berättade att de var förtegna om att diskutera sina sexuella problem
med psykiatripersonalen. Till exempel:
”Du är den enda jag har sagt dessa saker till”.
”Jag har inget emot dig, men om det var någon annan” (s 136, McCann, 2000).
Den psykiatriska vårdpersonalens uppfattning om patientens behov av intima relationer och
behov av sexuella uttryck jämfördes med patienternas egna identifierade behov (McCann,
2010b). Resultat visade att behov av sexuella uttryck och intima relationer hos personer med
schizofreni underskattade av psykiatripersonalen. Över 90 procent av psykiatripersonalen
uppgav att de inte kände till eller att det inte fanns några behov av sexuella uttryck hos
patienterna. På samma frågor rapporterade 90 procent av respondenterna att ett behov fanns.
Harley et al (2010) visade att intervjuaren var 3 gånger mer benägen att göra en bedömning
21
att en sexuell funktionsstörning existerade fast patienten inte rapporterade en sexuell
dysfunktion.
Den sexuella hälsans betydelse vid återhämtning
Att ha en ökad grad av kontroll över sin sjukdom och sexuella hälsa var viktigt för individens
psykiska välbefinnande (Volman & Landeen, 2007). För att respondenterna skulle återfå
kontroll över sina liv skaffade de kunskap om sin sjukdom för att minimera dess inverkan på
deras sexualitet och andra områden i livet. Detta gjorde de genom att gå på rådgivning, träffa
läkare, casemanager, ta sin medicin, öva på att upprätthålla en positiv självbild, genomföra
aktiviteter i vardagen och genom att sträva efter en hälsosam livsstil. Några av respondenterna
uppgav att de behövde testa sina gränser för att lära sig strategier för att kunna hantera den
effekt sjukdomen hade på deras sexualitet. Ibland gjorde de dåliga val, begick misstag och
uppvisade ett sexuellt riskbeteende. För några respondenter innebar det att diskutera sexualitet
när läkaren hade undvikit samtalsämnet vid sjukhusbesök. Ett annat sätt att hantera effekterna
av sjukdomen var att få perspektiv på sin sexualitet vilket innebar att sätta upp nya mål där de
kunde se sig själv i en relation och uttrycka sin sexualitet på ett mer meningsfullt sätt. Det var
viktigt att finna sin inre styrka för att ha en känsla av hopp och att kunna arbeta mot sina mål.
Genom att ha en positiv självbild minskade inverkan av sjukdomen på deras sexuella hälsa
(Volman & Landeen, 2007). Till exempel:
”Sjukdomen drabbade mitt sexliv på ett negativt sätt, så klart. Men det krävs tro att få en
fullständig livsupplevelse även om något arbetar emot dig. Du kan leva med negativa
saker och på något sätt få dessa negativa saker att fungera till slut” (man s 415, Volman
& Landeen, 2007).
DISKUSSION
I denna litteraturstudie granskades och sammanställdes följande studier; fyra kvalitativa, fem
kvantitativa och en studie som hade en kvalitativ och en kvantitativ ansats enligt
granskningsprotokollen Willman et al (2006). Samtliga vetenskapliga primärstudier svarade
på syftet eller frågeställningen avseende sexuella funktionsstörningar och den upplevda
sexuella hälsan hos personer med schizofreni samt eventuella könsskillnader och hur de
uttryckte sig hos män och kvinnor.
Metoddiskussion
Eventuellt kunde vårt syfte och frågeställning ha besvarats bättre av en annan metod dvs en egen
empirisk studie med ett antal djupintervjuer. Vid avvägningen av val av metod spelade
tidsaspekten en avgörande roll i vårt beslut att en litteraturstudie var det lämpligaste valet utifrån
rådande förutsättningarna. Dels eftersom ämnet sexuell hälsa uppfattas fortfarande som lite tabu
inom psykiatrin och dels kunde det ta tid att värva frivilliga deltagare med schizofreni.
Vid en preliminär beräkning var det anmärkningsvärt att prevalens och förekomst av sexuell
funktionsstörning undersöktes oftare hos män. Majoriteten av sexualmedicinska studierna
kom från USA, Kanada, Australien och Europa. Det relativt låga antalet träffar återspeglade
möjligen att fenomenet sexuell hälsa hos personer med schizofreni var ett relativt outforskat
område både i Sverige och internationellt. I denna litteraturstudie inkluderades personer med
schizofreni inom åldersintervallet 18 - 65 år. Resultat visade att det stora åldersintervallet i
litteraturstudiens inklusionskriterier medförde metodiska problem. Den sexuella hälsan
22
varierade i olika åldrar genom livet. Olika sexuella funktionsstörningar uppstod och
påverkade den sexuella hälsan vid olika tidpunkter i livet. Det kan uttryckas på olika sätt och
kan skilja sig mycket mellan en 18-åring och 65-åring. Tydliga mönster kunde urskiljas efter
analys av datamaterialet. Bland annat framkom det att sexuella erfarenheter före eller efter att
sjukdomen bröt ut var av betydelse för den upplevda sexuella hälsan (Volman & Landeen,
2007). Harley et al (2010) fann ett samband mellan äldre män med schizofreni,
upphetsningsproblem och förekomst av en samtidig somatisk åkomma. Fortier et al (2003)
lyfte fram den särskilda problematiken förknippat med att vara ung och ha schizofreni.
Olika mät- och bedömningsinstrument användes i de olika studierna. Dessa mäter olika
aspekter av sexuell hälsa och effekterna av sexuella funktionsstörningar. Mätinstrumenten
Sexual Functioning Questionaire och Golombuk-Rust Inventory of Sexual Satisfaction var
specifikt anpassade för män respektive kvinnor dock inte övriga mätinstrument. Därmed har
det varit svårt att få en korrekt uppfattning om instrumenten varit optimala i den aktuella
studien eller om instrumenten mät det som var studiens syfte att mäta. Det försvårade en
jämförelse av de olika studiernas resultat. Framtidens utmaning är att utveckla ett universellt
bedömningsinstrument som är särskilt utformade efter män respektive kvinnor.
Fugl-Meyer och Fugl-Meyer (2010) har påpekat att kontextuella eller etiologiska faktorer
(genetiska eller miljörelaterade) inte ingår i den psykiatriska bedömningen eftersom de är
svåra att kartlägga men kan ändå ha en viss betydelse för uppkomsten av en sexuell
funktionsstörning likväl vid uppkomsten av sjukdomen schizofreni. Ett resultat av detta är att
ICD-10 och DSM-IV har kritiserats för inkonsekvens och en överdriven medikalisering av
sexuella funktionsstörningar. Det finns metodologiska begränsningar inom forskningen om
sexuell hälsa bland män och kvinnor. Återkommande problem är att det används olika
mätinstrument med olika utformningar på svarsalternativ, data samlas in på olika sätt som
exempelvis anonyma enkäter eller intervju och olika åldersintervall studeras. Det finns inte en
universell samstämmighet kring de olika definitionerna. Det händer att en eller flera sexuella
funktionsstörningar studeras vid samma tidpunkt. Konsekvensen av detta vid jämförelser
mellan olika studier kan bli att en hög förekomst av sexuell dysfunktion bland en population i
själva verket kan bero på olikheter i definitionerna mellan olika forskare.
Frånvaron av tydliga definitioner medförde svårigheter att säkerställa att forskarna avsåg att
belysa samma fenomen. Viktiga begrepp som ”sexual activity”, sexuell aktivitet, ”intimate
relationship” intim relation eller ”sex”, samlag förekom i olika kontextuella sammanhang. Det
var främst i två av våra huvudkategorier ”förekomst och karaktäristiska av sexuella
aktiviteter”, med begreppen sexuell relation och sexuell aktivitet och ”erfarenheter och behov
av en intim relation”, med begreppen intim relation som detta var mest aktuellt. Ett medvetet
val gjordes att dela upp begreppen under respektive huvudkategori där sexuell relation och
sexuell aktivitet tolkades utifrån det insamlade materialet som forskarna avsåg att belysa.
Begreppet intim relation tolkades som att forskarna ville belysa den emotionella aspekten av
sex och kärlek. Det medförde en begränsning vid jämförandet av de olika resultaten.
Översättnings- och tolkningsarbetet kan därför inte garanteras på ett 100 procent tillförlitligt
sätt. Dessa ställningstagande medförde en risk att felaktiga slutsatser förekom och därmed
påverkade reliabiliteten och validiteten i litteraturstudien. I de kvalitativa studierna förekom
en tydligare beskrivning av egna erfarenheter av sexuella funktionsstörningar hos män och
kvinnor. Studier kring sexuell hälsa och sexuell funktionsstörning hos personer med
schizofreni bör möjligtvist genomföras ansikte mot ansikte i form av halvstrukurerade
intervjuer. Det kan vara lämpligare och en mer tillförlitlig metod att samla in datamaterial. Vi
var medvetna om begräsningar med tillförlitligheten hos självrapporter och var restriktiva vid
kvalitetsbedömningen.
23
Resultatdiskussion
Denna litteraturstudie granskade forskningsmaterial kring viktiga faktorer vid sexuell
funktionsstörning och sexuell ohälsa hos män och kvinnor med schizofreni. Resultat visade att
en sexuell funktionsstörning påverkade tankar, handlingar, identiteten och den psykiska och
fysiska sexuella hälsan. Det fanns skillnader mellan män och kvinnor avseende sexuella
funktionsstörningar och deras upplevda sexuella hälsa. De viktigaste skillnader var att
upphetsningsstörning förekom oftast hos män (erektil dysfunktion) och att luststörningar var
vanligaste hos kvinnor (Bhui et al, 1997; Fortier et al, 2003; Harley et al, 2010). Att en person
har en luststörning per se säger ingenting om personen också har en orgasmstörning. Denna
funktionsstörning uteslutar inte den andra. Det visade sig även att förekomsten av sexuella
funktionsstörningar var högre bland män och kvinnor med schizofreni jämfört med den övriga
befolkningen (Harley et al, 2010; Fortier et al, 2003). Sammanfattningsvis var det svårt att
avgöra om antal sexuella störningar var under- eller överskattad i studierna. I många studier
var respondenterna singel och det är möjligt att ensamstående ogifta personer kanske inte
ansåg själva att de hade några sexuella funktionsstörningar fast en läkare skulle ha identifierat
att en sexuell störning existerade.
Våra resultat tydde på att det finns ett behov av tydligare begreppsdefinitioner och
samstämmiga bedömningsinstrument inom forskningsområdet sexuell hälsa. En viktig faktor
som kunde ha påverkat denna litteraturstudies resultat var forskarnas olika tillvägagångssätt
att samla in datamaterial. Resultat visade att halv-strukturerade intervjuer gav respondenterna
större möjlighet att utveckla sina tankar och känslor kring sin sexualitet. Friedman och
Harrison (1984) rapporterade att åtta respondenter inte visste vad en orgasm var. Även
McCann (2000) fick modifiera vissa frågor i frågeformuläret för att kunna generera
tillförlitliga svar. Därför fanns det en risk att respondenterna i de olika primärstudierna kan ha
missförstått innebörden av de olika sexuella begreppen och detta kan ha lett till ett
validitetsproblem i denna litteraturstudie. Tvärsnittsstudierna studerade urvalet endast vid en
tidpunkt vilket kan vara en begränsning eftersom våra resultat visade att människors sexuella
hälsa varierade över hela livscykeln och omfattade skillnader i olika åldrar, sexuella
erfarenheter och individuella förändringar av behov av psykiatrisk vård.
Tidigare forskning har visat att andra generations neuroleptika orsakade mindre sexuella
biverkningar jämfört med första generations neuroleptika. Inga studier har hittats som har
undersökt i vilken omfattning den sexuella hälsan påverkas hos en omedicinerad person med
schizofreni. Denna litteraturstudie inkluderade inga kontrollerade studier som kunde uttala sig
om kausaliteten även om uppgifter om vilka neuroleptika respondenterna ordinerades och
prolaktinhalter var tillgängligt i vissa studier. Att det finns ett samband mellan lägre
prolaktinhalter, ett större sexuellt intresse och mer tillfredsställelse med interpersonella
relationer har bevisats (Hanssen et al, 2008; Cola & Covington, 2000). Vårt resultat bekräftar
denna bild att sexuella biverkningar till följd av medicinering hade en stor inverkan på både
män och kvinnors sexuella hälsa. Neuroleptika bidrog till att män och kvinnor med
schizofreni förlorade en del av sin sexuella potential. Sammanfattningsvis var det mycket
vanskligt att fastställa hur stor inverkan sjukdomen i sig hade på den sexuella hälsan och vad
som var konsekvens av medicinska biverkningar.
Det finns en stor variation i symtomologin hos personer med schizofreni och olika variationer
i social funktion (Levander et al, 2008). Det framgick inte tydligt i primärstudierna om hänsyn
togs till individens grad av funktionsnedsättning vid association med närvaro av sexuella
problem eller förmåga att skapa relationer. En del respondenter berättade om sina
begränsningar i frågan om deras förmåga att hantera dessa krav. Resultat visade att
respondenterna fick en känsla av att vara sexuellt odugliga och många upplevde det sociala
24
samspelet vid inrättande och upprätthållande av en intim relation som krävande. Istället var
många fullt sysselsatta med det dagliga livet och hade därför inte en intim relation (Wright et
al, 2007). Att kunna hantera effekterna av sjukdomen schizofreni och få perspektiv på sin
sexualitet upplevdes som svårt. Sexualitet blev meningsfull om det inkluderade andra aspekter
än fysiska aspekter t ex intimitet. Relationens kvalitet snarare än kvantitet var viktigare för
både män och kvinnor. Männen ville ha en relation men visste inte vad de sökte medan
kvinnorna var mer realistiska och medvetna om sina val (Bhui et al, 1997). Underliggande
sociala, kulturella och ekonomiska faktorer inverkade på individens sexuella hälsa och även
tidigare negativa erfarenheter påverkade deras sexuella identitet och självbild kunde försvåra
skapande av en intim relation (Wright et al, 2007). Fler kvinnor än män var i en intim relation
och sexuella problem som uppstod hade oftast med relationens kvalitet att göra (Bhui et al,
1997). Kvinnor oroade sig för fysiskt och psykiskt våld och 50 procent rapporterade att de
hade blivit våldtagna eller utsatta för sexuella övergrepp (Friedman & Harrison, 1984).
Kvinnor med schizofreni är troligen mer utsatta för sexuellt våld än män men här behövs mer
forskning för att kunna kartlägga problemets omfattning. Återhämtningsprocessen påverkades
av självbilden och tidigare sexuella erfarenheter. Stigmatisering var också en faktor som
kunde påverka sexuella relationer, tillgång till en partner och även val av partner. Det fanns
ingen könsskillnad avseende upplevelse av stigma och dess inverkan på självkänslan. Att
respondenter såg sin sexuella identitet som en integrerad del av sitt totala välbefinnande
oberoende av sjukdom eller hälsa framgick i resultat (Volman & Landeen, 2007).
Eftersom förhållanden inom hälso- och sjukvården och framförallt psykiatrin kan skilja sig
mellan USA, Kanada, Nya Zeeland, Irland och Storbritannien kan inte resultaten överföras
direkt på svenska förhållanden. En del respondenter var inskrivna på institutioner och beskrev
en särskild miljö och stigmatisering. Dessa erfarenheter och upplevelser är inte heller direkt
jämförbart med Sverige eftersom institutionerna avvecklades år 1995. Vid granskning av
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2011) hittades inga psykosociala insatser vid sexuell
ohälsa hos människor med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Vårt resultat visade
att respondenterna i denna litteraturstudie upplevde att det var svårt att få ett erkännande av
sina behov av sexuella uttryck och behov en intim relation inom psykiatrin. Björkdahl (1999)
menar att en sexualanamnes sällan upptas och medför att patientens sexuella bakgrund och
viktiga omvårdsbehov inte alltid kartläggs rutinmässigt.
SLUTSATS
Vår slutsats är att män och kvinnor med schizofreni inte är ”asexuella” utan har behov av att
kunna uttrycka sig sexuellt och skapa en intim relation men upplever en del hinder. Denna
litteraturstudie visade att män och kvinnor med schizofreni kan och vill prata med
omvårdnadspersonal om sin sexuella hälsa. Om den interpersonella relationen finns då är
detta en bra utgångspunkt för att skapa en öppen dialog kring individens sexualitet. Resultaten
visade en komplext sammansatt verklighet där sexualitet och sexuell hälsa var en integrerad
del av varje människas identitet och en drivande kraft vid sökande efter kärlek, närhet eller
distans. Förslag till vidare forskning är att undersöka erfarenheter och upplevelser av sexuella
funktionsstörningar och den sexuella hälsan hos män och kvinnor med schizofreni i Sverige.
25
REFERENSER
Bhui, K et al (1997) Sex and relationship problems amongst patients with severe chronic
psychosis. Social Psychiatric Epidemiology, 32, 459-467.
Björkdahl, A (1999) Psyk-VIPS: att dokumentera psykiatrisk omvårdnad enligt VIPSmodellen. Lund: Studentlitteratur.
Brattberg, A & Hulter, B (2010) Samtal – en del i utredningen av sexuella problem. I:
Lundgren, P O & Löfgren-Mårtensson, L (Red) Sexologi (3 uppl). Stockholm: Liber.
Clayton, A H (2003) Sexual functions and dysfunction in women. Psychiatry Clinical North
America 26, 673-682.
Covington, L & Cola, P A (2000) Clozapine vs. haloperidol: antipsychotic effects on sexual
function in schizophrenia. Sexuality and Disability 18, 41-48.
Cullberg, J (2003) Dynamisk psykiatri (7 e uppl). Finland: WS Bookwell.
Cullberg, J (2004) Psykoser: Ett integrerat perspektiv. Stockholm: Natur & Kultur.
Davison, J & Huntington, A (2010) Out of sight: sexuality and women with enduring mental
illness. International Journal of Mental Health Nursing, 19, 249-249.
Fortier, P et al (2003) Study of sexuality related characteristics in young adults with
schizophrenia treated with novel neuroleptics and in a comparison group of young
adults. Schizophrenia Bulletin, 29 (3), 559-572.
Friedman, S & Harrison, G (1984) Sexual Histories, Attitudes, and Behavior of Schizophrenic
and 'Normal' Women. Archives of Sexual Behavior, 13, 555-67.
Fugl-Meyer, A & Fugl-Meyer, K (2010) Definitioner och förekomst av sexuella definitioner.
I: Lundgren, P O & Löfgren-Mårtenson, L (Red) Sexologi (3 uppl). Stockholm: Liber.
Hanssens, L et al (2008). The effect of antipsychotic medication on sexual function and
serum prolactin levels in community-treated schizophrenic patients: results from the
Schizophrenia Trial of Aripiprazole (STAR) study (NCT00237913). BMC Psychiatry,
8, 95-106.
Harley, E et al (2010) Sexual problems in schizophrenia: prevalence and characteristics. A
cross sectional survey. Social Psychiatric Epidemiology, 45, 759-799.
Higgins, A et al (2005) Neuroleptic medication and sexuality: the forgotten aspect of
education and care. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 439-446.
Higgins, A et al (2008) “Veiling sexualities”: a grounded theory of mental health nurses
responses to issue of sexuality. Journal of Advanced Nursing, 62(3), 307-317.
Jormfeldt, H (2006) Hälsa i psykiatrisk omvårdnad – autonomi, gemenskap och meningsfulla
handlingar. I B. Arvidsson & I. Skärsäter (Red.), Psykiatrisk omvårdnad – att stödja
hälsofrämjande processer. Lund: Studentlitteratur.
Levander, S et al (2008) Psykiatri: en orienterad översikt. Lund: Studentlitteratur.
Lindefors, N (2009) Schizofreni: kliniska riktlinjer för utredning och behandling (2 uppl).
Svenska Psykiatriska Föreningen, Stockholm: Gothia.
Lyketsos, C G et al (1983) The Sexual Adjustment of Chronic Schizophrenics: A Preliminary
Study. British Journal of Psychiatry, 143, 376-382.
Master, W H & Johnson, V E (1966) Human sexual response. Boston: Little, Brown & Co.
McCann, E (2000) The expression of sexuality in people with psychosis: breaking the taboos.
Journal of Advanced Nursing, 32 (1), 132-138.
McCann, E (2003) Exploring sexual and relationship possibilities for people with psychosis: a
review of the literature. Jo urnal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10, 640649.
26
McCann, E (2010a) Investigating mental health service user views regarding sexual and
relationship issues. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 17, 251-259.
McCann, E (2010b) The sexual and relationship needs of people who experience psychosis:
quantitative findings of a UK study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing,
17, 295-303.
Mercer, C et al (2003) Sexual function problems and help seeking behaviour in Britain:
National Probability Sample Survey. British Medical Journal, 327, (7412), 426-430.
Meyerson, B (2010) Neuroendokrin reglering av sexuellt beteende. I: Lundgren, P O &
Löfgren-Mårtenson, L (Red) Sexologi (3 uppl). Stockholm: Liber.
National Schizophrenia Foundation (2000) A Question of Choice. National Schizophrenia
Foundation, London.
Nazareth, I et al (2003) Problems with sexual function in people attending London general
practitioners: cross sectional study. British Medical Journal 327, 423-431.
Ottosson, J O (2009) Psykiatri (7 uppl.). Stockholm: Liber.
Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of nursing research: methods, appraisal, and utilization
(6 uppl.). Philadelphia: Lippincott.
Quinn, C & Browne, G (2009) Sexuality of people living with a mental illness: A
collaborative challenge for mental health nurses. International Journal of Mental Health
Nursing, 18, 195-203.
Regeringsproposition ”En förnyad folkhälsopolitik” (2007/08:110).
http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/100978>2011-03-30.
Riksförbundet för sexuellt likaberättigande, RFSL
http://www.rfsl.se/stockholm/?p=4622>2011-03-30.
Socialstyrelsen (2011) Nationellariktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd.
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforpsykosocialainsatservidschizofreni/s
okiriktlinjerna>2011-05-09.
Svedberg, P (2006) Hälsofrämjande psykiatrisk omvårdnad. I B. Arvidsson & I. Skärsäter
(Red.), Psykiatrisk omvårdnad – att stödja hälsofrämjande processer. Lund:
Studentlitteratur.
Världshälsoorganisation, WHO
http://www.who.int/topics/sexual_health/en/>2011-03-30.
Volman, L & Landeen, J (2007) Uncovering the sexual self in people with schizophrenia.
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 14, 4, 411-417.
Weinhardt et al (1997) HIV risk education for the seriously mentally ill. Pilot investigation
and call for research. Journal of Behavioural Therapy and Experimental Psychiatry, 42,
855-856.
Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad – En bro mellan forskning och klinisk
verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Wright, E R et al (2007) Stigma and the sexual isolation of people with serious mental illness.
Social Problems, 54 (1), 78-98.
27
BILAGOR
Bilaga 1: Matris över granskad artikel: Bhui, K et al (1997) Sex and relationship problems
amongst patients with severe chronic psychosis.
Bilaga 2: Matris över granskad artikel: Davison, J, & Huntington, A (2010) Out of sight:
sexuality and women with enduring mental illness.
Bilaga 3: Matris över granskad artikel: Fortier, P et al (2003) Study of sexuality related
characteristics in young adults with schizophrenia treated with novel neuroleptics and in a
comparison group of young adults.
Bilaga 4: Matris över granskad artikel: Friedman, S & Harrison, G (1984) Sexual histories,
attitudes, and behavior of schizophrenic and ”normal” women.
Bilaga 5: Matris över granskad artikel: Harley, E et al (2010) Sexual problems in
schizophrenia: prevalence and characteristics. A cross sectional survey.
Bilaga 6: Matris över granskad artikel: McCann, E (2000) The expression of sexuality in
people with psychosis: breaking the taboos.
Bilaga 7: Matris över granskad artikel: McCann, E (2010a) Investigating mental health
service user views regarding sexual and relationship issues.
Bilaga 8: Matris över granskad artikel: McCann, E (2010b) The sexual and relationship needs
of people who experience psychosis: quantitative findings of a UK study.
Bilaga 9: Matris över granskad artikel: Volman, L & Landeen, J (2007) Uncovering the
sexual self in people with schizophrenia.
Bilaga 10: Matris över granskad artikel: Wright, E R et al (2007) Stigma and the sexual
isolation of people with serious mental illness.
28
Bilaga 1. Matris över granskad artikel: Bhui, K et al (1997).
Artikel
Bhui, K et al
(1997)
Sex and
relationship
problems
amongst patients
with severe
chronic psychosis
Social Psychiatric
Epidemiology,
32, 459-467
Storbritannien
Syfte
Att undersöka
och beskriva
vilka typer av
relations- och
sexuella
problem som
öppenvårdspatienter med
psykoser eller
schizofreni
upplever
Design/Metod
Design:
*kvantitativ tvärsnittstudie
Urval
40 män/ 13 kvinnor
(medelålder 48 år)
Datainsamling/ mätinstrument:
*halvstrukturerad intervju
*strukturerad intervju med
Golombok-Rust Inventories of
sexual and marital satisfaction:
könsspecifikt. GRIMS mäter
relations- och sexuella problem.
GRISS – sexuell
tillfredsställelse
*demografiska faktorer
*Öppenvårdspatienter
*Definitioner enligt
DSM/ ICD-10
*Män 82,5% ej i en intim
relation resp. kvinnor 38,5%
Kvalitetsbedömning
Styrkor:
*män och kvinnor
*brukarperspektiv
*tre bedömningsinstrument
(könsspecifika)
*etiskt resonemang
*Psykossjukdom
minst 3 år och sexuell
funktionsstörning
*Män 42,5 % och 38,5% av
kvinnor hade aldrig haft en
sexuell relation
Svagheter:
* bias ojämn könsfördelning
*Ingen kontrollgrupp
Validitet: god
*38% av kvinnor rapporterade
tidigare sexuella övergrepp
Kvalitet: Grad I (93 %)
Analysmetod:
*kategorier (män):
minskad lust, erektil
dysfunktion, ejakulationsproblem & relation-sproblem.
*kategorier (kvinnor):
lust-, upphetsnings- och
orgasmstörningar &
relationsproblem
*statistisk dataanalys i SPSS
Reliabilitet: god
*bortfall
3 män/ 9 kvinnor
Bias:
*endast personer med
en hög funktionsgrad
Resultat
Prevalens av sexuell
dysfunktion bland män var
47,5% resp. 30,8% hos kvinnor
Bilaga 2. Matris över granskad artikel: Davison, J, & Huntington, A (2010).
Artikel
Davison, J, &
Huntington, A
(2010)
Out of sight:
sexuality and
women with
enduring mental
illness
International
Journal of Mental
Health Nursing,
19, 249-249
Nya Zeeland
Syfte
Att få en ökad
förståelse för
kvinnors sexuella
erfarenheter av
psykiska
funktions-hinder
och sexualitet
Design/Metod
Design:
*kvalitativ studie
Datainsamling:
*individuell ostrukturerad
intervju
*fokusgrupp med
halvstrukturerad intervjuguide
Analysmetod:
*emergent design och en
tematisk analys
(feministiskt perspektiv)
Tre kategorier:
*effekterna av den kvinnliga
socialisationen
*effekt av stigma
*effekterna av
heteronormativitet
Urval
8 kvinnor
Resultat
Alla upplevde sexualitet som en
central del av deras identitet.
*Öppenvårdspatienter
med psykisk ohälsa
*Ändamålsenligt samt
snöbollsurval
Validitet: god
*triangulering
Reliabilitet: god
*delatagarna granskade
fältanteckningar &
transkriberingen
Upplevda hinder: viktökning
pga medicinska biverkningar,
dålig självkänslan, begränsande
könsroller (passiv och
undergiven), stigma och rädsla
för avslöjande av sjukdomen
Kvalitet
Styrkor:
*triangulering
*mättnad
*citat från respondenterna
*transperans
*närhet & distans
*etiskt resonemang
Svagheter:
*psykiatrisk diagnos
ospecificerad
*metoddiskussion saknas
*Maori kvinnor – kan ej
generaliseras till andra
populationer
Kvalitet: Grad I (86 %)
30
Bilaga 3. Matris över granskad artikel: Fortier, P et al (2003).
Artikel
Fortier, P et al
(2003)
Study of sexuality
related
characteristics in
young adults with
schizophrenia
treated with novel
neuroleptics and in
a comparison
group of young
adults
Schizophrenia
Bulletin, 29 (3),
559-572
Kanada
Syfte
Att undersöka
om det fanns en
korrelation
mellan positiva
och negativa
symtom vid
schizofreni och
frekvens av
upplevd sexuell
lust
Design/Metod
Design:
*kvantitativ kontrollerad
tvärsnittsstudiestudie.
Datainsamling/
mätinstrument:
*strukturerad intervju PANSS
(positive and negative
syndrome scale)
*klinisk undersökning
*Multidimensional Sexuality
Questionnaire (Snell et al,
1993) självrapport: sexuell
historik, sexuella aktiviteter,
sexuella dysfunktioner och
mensproblem
Analysmetod:
*statistisk SPSS, Chi-2 test
samt ANOVA (sexuell
historik, kön &
grupptillhörighet)
Urval
25 män/ 20 kvinnor
(18-35 år)
*Öppenvårdspatienter
med schizofreni
*Definitioner enligt
DSM-IV
*Kontrollgrupp 27
manliga/ 34 kvinnliga
studenter
(18-35 år)
Validitet: god
*kontrollgrupp var
studenter (ej
representativt) de har
en annan
utbildningsnivå som
kan inverka på vissa
aspekter av sexualitet
Reliabilitet: god
31
Resultat
Det fanns ingen statistisk
korrelation mellan grad av
positiva och negativa symtom
och frekvens av sexuell lust.
*Personer med schizofreni i
denna åldersgrupp upplevde
flera sexuella dysfunktioner,
deltog i färre sexuella
aktiviteter, var rädda för att
initiera sexuella relationer och
hade sämre sociosexuella
färdigheter jämfört med
kontrollgruppen och var mer
deprimerad och otillfredsställda
med sitt sexliv än
kontrollgruppen
Kvalitet
Styrkor:
*transperans
*genus perspektiv
*kontrollgrupp
*mättnad
*högt bevisvärde
*etiskt resonemang
Svagheter:
*ej generaliserbart
*bortfall
(kontrollgrupp)
Kvalitet: Grad I (86 %)
Bilaga 4. Matris över granskad artikel: Friedman, S & Harrison, G (1984).
Artikel
Friedman, S &
Harrison, G
(1984)
Sexual histories,
attitudes and
behavior of
schizophrenic and
”normal” Women
Archives of Sexual
Behavior, 13, 55567
USA
Syfte
Att beskriva
kvinnors egna
upplevelser och
kring deras
sexualitet i
samband med
schizofreni samt
hur de fungerade
sexuellt
(historiskt
tillbaka blick och
i nutid)
Design/Metod
Design:
*kvantitativ kontrollerad
studie
Datainsamling/
mätinstrument:
* halvstrukturerad intervju
*självrapport
frågeformulär KDS-15
(Frank et al, 1978) mäter
grad av sexuell funktion
hos personer i en sexuell
relation
Analysmetod:
*statistisk analys och
jämförelse mellan
intervjuer och självrapport
frågeformulär
Urval
20 kvinnor (M = 31 år)
*Slutenvårdspatienter
med schizofreni
*DSM-III
*Kontrollgrupp 15 kvinnor
(M = 32 år)
sjukhusanställda/ anonym
enkät
Validitet: medel
*självrapport ej 100%
tillförlitlig
Reliabilitet: medel
*bortfall (16 patienter &
15 från kontrollgrupp)
*Svarsfrekvens 50%
kontrollgruppen (anonym
enkät)
32
Resultat
Den sexuella utvecklingen hade
betydelse för den sexuella
hälsan
*60% av patientgrupp hade
aldrig upplevd orgasm resp.
13,4% av kontrollgruppen
*60 % av patientgruppen
rapporterade sexuella övergrepp
jämfört med kontrollgruppen
13,3 %
Angivna skäl till sexuella
problem hos patientgruppen:
Orgasmstörning 64%,
oförmågan att få orgasm 53%,
partner väljer fel tidpunkt
29,4%, oförmågan att slappna
av 29,4%, avtänd 29,4%
Kvalitet
Styrkor:
*metoden väl beskriven
*transperans
*citat från intervjuer
*metoddiskussion- brister tas
upp
Svagheter:
*litet urval
* retrospektiv
* kontrollgrupp ej tillförlitlig
*bortfall /låg svarsfrekvens
*etiskt resonemang saknas
Kvalitet: Grad II (71 %)
Bilaga 5. Matris över granskad artikel: Harley, E et al (2010).
Artikel
Harley, E et al
(2010)
Sexual problems in
schizophrenia:
prevalence and
characteristics: a
cross sectional
survey
Social Psychiatric
Epidemiology, 45,
759-766
Storbritannien
Syfte
Att undersöka
psykologiska och
sexuella
erfarenheter av
personer med
schizofreni:
prevalens och
karakteristiska
samt att jämföra
patientens
uppfattning med
den som
undersöker
patienten
Design/Metod
Design:
*kvantitativ
tvärsnittsstudie
Datainsamling/
märinstrument:
*halvstrukturerad
intervju
Mätinstrument:
*SFQ formulär
(Sexual functioning
questionnaire):
könsspecifikt, mäter
sexuell lust & förmåga
hos både könen
*demografiska faktorer
*checklista andra
somatiska sjukdomar
Analysmetod:
*SPSS Chi-2 test
Urval
81 män/ 56 kvinnor (18-65
år)
*Öppenvårdspatienter med
schizofreni
Resultat
Män (74 %) och
kvinnor (82 %) rapporterade
minst en sexuell dysfunktion
men de ansåg inte alltid att de
hade en sexuell dysfunktion
*ICD-10 sexuell
funktionsstörning/
schizofreni
*Upphetsningsstörning
förknippades med andra
hälsoproblem hos män
*30/137 sexuellt aktiva
*Orgasmstörningar var
vanligaste hos par
Kvalitet
Styrkor:
*tydlig problemformulering
*stort urval
*män och kvinnor
*transperans
*resultat bra beskrivit
*etiskt resonemang
Svagheter:
*ingen kontrollgrupp utan
resultat jämfördes med andra
allmänna befolkningsstudier
Validitet: god
Reliabilitet: god
Intern bortfall:
*3 kvinnor vägrade svara
på frågor om lust, 2 män
avböjde frågor om orgasm
*Minskad lust-, förmåga-, och
orgasmstörningar förekom hos
både män och kvinnor i större
utsträckning hos patientgruppen
men karakteristiska av den
sexuella dysfunktionen skilde
sig inte från den allmänna
befolkningen
*Resultat tyder på att det finns
en diskrepans mellan det
önskade sexuellt aktivitet och
vad som egentligen upplevs
avseende sexuella problem
33
Kvalitet: Grad I (93 %)
Bilaga 6. Matris över granskad artikel: McCann, E (2000).
Artikel
McCann, E (2000)
The expression of
sexuality in people
with psychosis:
breaking the taboos
Journal of
Advanced Nursing,
32 (1), 132-138
Storbritannien
Syfte
Att identifiera
sexuella - och
relations behov hos
personer med
schizofreni samt
beskriva
förhoppningar om
en sexuell relation i
framtiden.
Design/Metod
Design:
*kvalitativ studie
Urval
7 män/4 kvinnor (18-39
år)
Datainsamling/
mätinstrument:
*Pilot studie: DSB
Determents of Sexual
Behaviour (Pfeiffer &
Davis, 1972) strukturerad
intervju om sexuellt
beteende, intresse,
tillfreds-ställelse och
frekvens
*halvstrukturerad intervju
om sexuella förväntningar,
5 öppna frågor
* frågeformulär:
demografiska faktorer
*Slutenvårdspatienter
Analysmetod:
*innehållsanalys
kategorier:
*intimitet *förhoppningar
*viljan att diskutera
sexuella bekymmer
*medvetenhet om sexuella
rättigheter på en
psykiatrisk klinik
*ICD-10 sexuell
funktionsstörning/
schizofreni
Resultat
*Intimitet omfattade inte enbart
samlag utan kärlek,
känslomässiga band och ömhet
*Framtida förväntningar och
förhoppningar hindrades av bl.a
dålig självbild
Validitet:
*transparens
*intern validitet
*Öppenhet att tala om sexualitet
men trots den terapeutiska
alliansen tog vårdpersonalen
aldrig upp ämnet
Reliabilitet:
*triangulering
*medbedömare
*Inga patienter kände till sina
sexuella rättigheter inom
psykiatrin
Bias:
*intervjuaren kände
respondenterna sedan
tidigare men ämnet var
känsligt och tillit
skapades vilket ansåg
var positiv enligt
forskaren
*Resultat kan eventuellt variera
beroende på individens
funktionsgrad (GAF) låg/hög –
olika inverkan på det sexuella
livet
34
Kvalitet
Styrkor:
*transparens
*god reliabilitet/ validitet
*män och kvinnor
*etiskt resonemang
*mätinstrument
*intervju – öppna frågor
Svagheter:
* DSB - frågor anpassad efter
äldre än urvalet fick
modifieras
* bristande beskrivning av
analysmetoden
*bortfall 4 tackade nej
*litet urval
*en avdelning bara
Kvalitet: Grad I (86 %)
Bilaga 7. Matris över granskad artikel: McCann, E (2010a).
Artikel
McCann, E (2010a)
Investigating
mental health
service user views
regarding sexual
and relationship
issues
Journal of
Psychiatric and
Mental Health
Nursing, 17, 251259
Irland
Syfte
Att få en fördjupad
förståelse för
personer med
schizofreni och
deras erfarenheter
av intima relationer
samt att indentifiera
hinder
Design/Metod
Design:
*kvalitativ studie
Urval
15 män/ 15 kvinnor
(22 – 57 år)
Datainsamling:
*halvstrukturerad
intervjuguide
med 37 öppna frågor kring
intimitet, kärlek, relationer,
sexualundervisning,
preventivmedel,
psykofarmaka, sexuell
läggning, stigma,
självkänsla
*Öppenvårdspatienter
Analysmetod:
*QRSNUD*IST
dataprogram
Reliabilitet: god
*ICD-10
sexuell
funktionsstörning/
schizofreni
*Hbt personer (26,7%)
Validitet: god
35
Resultat
Upplevda hinder:
*tidigare erfarenheter av
sexuellt övergrepp
*bristande sociala färdigheter
och sexuella erfarenhet
*få tillfällen eller tillgång till
potentiella partners
*olämpliga boendeformer/
vårdmiljö
*negativa attityder kring deras
sexuella hälsa och frågor kring
sexuell hälsa ställdes enbart i
samband med riskbedömningar
ej i terapeutiska sammanhang
Kvalitet
Styrkor:
*tydlig problemformulering
*transparens i analys och
resultat
*trovärdighet i dataanalys citat
*män och kvinnor
*intervjuguide bifogad
*etiskt resonemang
Svagheter:
*metoddiskussion saknas
*litet urval
Kvalitet: Grad I (93 %)
Bilaga 8. Matris över granskad artikel: McCann, E (2010b).
Artikel
McCann, E
(2010b)
The sexual and
relationship needs
of people who
experience
psychosis:
quantitative
findings of a UK
study
Journal of
Psychiatric and
Mental Health
Nursing, 17, 295303
Irland
Syfte
Att undersöka i
vilken utsträckning
personer med
schizofreni som har
skrivits ut från
psykiatrin har
erfarenheter av
sexuella relationer
samt om det
föreligger hinder att
uttrycka sin
sexualitet
Design/Metod
Design:
*kvantitativ
tvärsnittsstudie
Datainsamling/
mätinstrument:
*strukturerad intervju,
DSB Determents of Sexual
Behaviour (Pfeiffer &
Davis, 1972) tillägg med
frågor om neuroleptika
Urval
15 män/ 15 kvinnor
(22-57 år)
Resultat
83 % av brukarna hade för
närvarande sexuella känslor
*Öppenvårdspatienter
*90 % av brukarna kände något
behov i relation till sexuella
uttryck och 83 % hade behov
relaterat till intima relationer
*ICD-10 sexuell
funktionsstörning/
schizofreni
Validitet: god
Reliabilitet: god
*Camberwell Assessment
of Need (CAN) / 22 item
som besvaras av personal
samt patienten. CAN mäter
kliniska och sociala behov
hos människor med
psykisk ohälsa.
*10 % av den psykiatriska
personalen ansåg att ett behov
av sexuella uttryck fanns bland
patienter och 43 % ansåg att
patienterna hade behov relaterat
till en intim relation
*De flesta respondenter ansåg
att deras medicinering bidrog
till sexuella problem
Analysmetod:
*statistisk dataanalys i
SPSS Chi-2 test
36
Kvalitet
Styrkor:
*män och kvinnor
*bra metod
*transparens
*etiskt resonemang.
Svagheter:
*litet urval
Kvalitet: Grad I (93 %)
Bilaga 9. Matris över granskad artikel: Volman, L & Landeen, J (2007).
Artikel
Volman, L &
Landeen, J (2007)
Uncovering the
sexual self in
people with
schizophrenia
Journal of
Psychiatric and
Mental Health
Nursing, 14, 4,
411-417
Syfte
Att få en djupare
förståelse för
sexuella
upplevelser och
erfarenheter hos
personer med
schizofreni
Design/Metod
Design:
*kvalitativ studie
Datainsamling:
*halvstrukturerad
intervju och djupintervju
kring schizofreni och
sexualitet
Analysmetod:
*emergent design
Grounded Theory (Glaser
& Strauss, 1967)
Urval
5 män/ 5 kvinnor
*Öppenvårdspatienter
med schizofreni
*Definitioner enligt
DSM-IV
Validitet: god
*god transparens
Reliabilitet: god
*triangulering
Kanada
Kärnkategori:
*integration av sexualitet i
självet
3 underkategorier:
*min sexualitet
*min sexualitet och
sjukdomstillståndet
*att handskas med
fenomenet
37
Resultat
Den sexuella identiteten var
integrerades i självbilden och
reflekterades i aspekter som
individens självförmåga och
självuppfattning
*Trots sjukdomen och olika
aspekter av deras sexualitet
hanterades relationer och både
män och kvinnor såg sig själva
som en sexuell varelse
*Det fanns inga könsskillnader
avseende upplevelsen av stigma
och dess inverkan på
självkänslan
Kvalitet
Styrkor:
*transparens i metod analys
och resultat
*män och kvinnor
*triangulering genom
intervjuer och forskarnas
Fältanteckningar
*tillförlitliga mätinstrument
*etiskt resonemang
Svagheter:
*metoddiskussion saknas
*litet urval
Kvalitet: Grad I (86 %)
Bilaga 10. Matris över granskad artikel: Wright, E R et al (2007).
Artikel
Wright, E R et al
(2007)
Stigma and the
sexual isolation of
people with serious
mental illness
Social Problems,
54 (1), 78-98
USA
Syfte
Att kartlägga
subjektiva
förklaringar till
varför personer
med psykos/
schizofreni som
inte varit sexuellt
aktiva de senaste 3
månader inte hade
haft en sexuell
relation samt
fokusera på
stigmas roll vid
psykisk ohälsa
Design/Metod
Design:
*kvantitativ/kvalitativ
tvärsnittsstudie
Datainsamling:
*strukturerad/ halvstrukturerade
intervjuer
Analysmetod: Kvantitativ:
ATLAS dataanalys
kvalitativ: emergent design/
Grounded Theory
8 tema: dålig tillgång till partner,
att ha en sexuell dysfunktion,
svårigheter att bilda en relation,
rädsla för sexuella överförda
sjukdomar och graviditeter,
moraliska synpunkter, restriktiv
kultur på sexualitet i
behandlingsmiljön, vardagens
komplikationer vid psykisk
ohälsa, känsla av stigma/
tillbakadragenhet
Urval
238 män/ 172 kvinnor
(18-60 år)
*Personer som inte
hade haft en sexuell
relation de senaste tre
månader
*Patienter från tre olika
psykiatrisk
öppenvårdsmottagningar och två
slutenvårdsavdelningar
*diagnos minst 2 år
Resultat
Sexuellt inaktivitet kunde
bero på sociopsykologiska
aspekter som:
*svårighet att avslöja sitt
sjukdomstillstånd och behov
av psykofarmaka till
potentiella partners
*en sexuell dysfunktion
*stigma och en dålig självbild
*särskilda kvinnor undvek
relationer p g av tidigare
erfarenheter av sexuellt
övergrepp
Kvalitet
Styrkor:
*män och kvinnor
*randomiserat urval
*stort urval (410)
*kön och diagnos preciseras
efter citat
*datamättnad
*transperans
*etiskt resonemang
Svagheter:
*ingen kontrollgrupp
*urvalet från Indiana svårt att
generalisera till andra
populationer
*retrospektiv studie
*Hbt (11,2 %)
Validitet: god
*transparens
Reliabilitet: god
*interbedömarreliabilitet
38
*strukturella hinder inom
psykiatrin gör det svårt för
personer att hantera sin
sexualitet och istället lever
han/ hon sexuellt isolerat
Kvalitet: Grad I (86 %)