BEDÖMNING AV TERAPEUTISK
KOMPETENS I KOGNITIV
BETEENDETERAPI (KBT)
Å RSKONFERENS I
G ÖTEBORG DEN
15-16 OKTOBER 2009
Bengt E Westling
Docent i klinisk psykologi, leg psykolog, leg psykoterapeut
Institutionen för psykologi, Uppsala universitet
[email protected]
Mitt uppdrag…
”Ge en översikt över terapeutkompetens
och olika sätt att mäta detta. Finns det
samband med mätning av kompetens,
följsamhet till manualer och utfall för
patienten? Finns det effektiva handledningsverktyg? Och ta gärna upp lite data från
Uppsalastudien. Passar dessa vinklingar dig
Bengt?”
Cecilia Svanborg, ordförande i SFKBT, mail 09-09-09
Hur kan KBT uttydas? (I)
Variant 1
”Kognitiva och beteendeinriktade terapier […] handlar om
ett spektrum av terapiformer från mer eller mindre
renodlade former av kognitiv terapi till mer eller mindre
renodlade former av beteendeterapi…”
Variant 2
”…ofta används beteckningen kognitiv beteendeterapi […]
om de varianter som innebär någon form av
sammansmältning mellan beteendeterapi och kognitiv
terapi…”
Källa: Westling, B.E., Herlofson, J., Nilsonne, Å. (2009). Kognitiva och
beteendeinriktade terapier. I J. Herlofson (Red)., Psykiatri.
Studentlitteratur: Stockholm. (sid 553).
3
Hur kan KBT uttydas? (II)
Jag berör i denna presentation enbart mätning av
kompetens i kognitiv beteendeterapi (eller mera
fullständigt, kognitiv-beteendeinriktad psykoterapi).
Jag berör inte mätning av kompetens i beteendeinriktad terapi (e.g. klassisk beteendeterapi) eller
nyare varianter av beteendeterapier, e. g. ACT.
Framställningen begränsas även till ”mainstream”
kognitiv beteendeterapi och inte kompetensmätningar i varianter av KBT som schemafokuserad
KBT eller DBT
B E Westling
Brittiska IAPT:S kompetensdomäner för KBT
Generiska psykoterapikompetenser
Grundläggande beteendeinriktade och kognitiva
psykoterapikompetenser
Problemspecifika KBT-färdigheter
Specifika
beteendeinriktade
och kognitiva
psykoterapitekniker
Problem A
Problem B
Problem C
Metakompetenser
Hur kan IAPT:s kompetensdomäner
användas i undervisning och handledning?
Fokusera handledningen och utbildningen kring
att lära ut dessa kompetenser
Kan de användas för att bedöma om olika
kompetenser uppfylls? Nja….inte syftet riktigt...
Till det finns olika skalor…som behöver
utvecklas…
Vad är terapeutisk inkompetens?
Avsaknad av grundläggande kliniska färdigheter?
Kan inte forma en terapeutisk relation?
Ger enbart oövertänkta råd
Pratar mestadels om egna problem
Dåligt omdöme, till följd av egen psykisk
problematik?
Vad är medicinsk inkompetens?
Kan man vara en kompetent
”Regression and Reparenting” terapeut?
Terapeuten blir patientens
surrogatförälder
Patienten fås att regrediera,
terapeuten blir då den föräldramodell som patienten
saknade
Patienten blir ”reparented”
Anmälningsärende i Sverige!
Varierar vad som anses kompetent
mellan olika terapitraditioner?
Ser en KBT- och en PDT-terapeut olika på
vad som är kompetens vs. inkompetens?
Kan ett och samma beteende bedömas som
inkompetent vs. kompetent beroende på
bedömarens teoretiska inriktning?
Tidig exponering?
Behandlingens integritet (I)
Trohet (”adherence”)
◦ I vilken grad specifika procedurer i en
behandling har använts av terapeuten
Kompetens
◦ Den grad av skicklighet med vilken terapeuten
tillämpar dessa procedurer
Behandlingens integritet (II)
Effektiv behandling förutsätter såväl
”adherence” som kompetens
Ej möjligt ha hög kompetens utan hög
adherance
Adherence är ingen garanti för
kompetens, det är en förutsättning för
hög kompetens
Utfall av terapin och terapeutisk
kompetens (I)
Senaste studien
◦ Kuyken, W. & Tsivrikos, D. (2009). Therapist
competence, comorbidity and CBT for depression.
Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 42-48
Metod
◦ Totalt 69 klienter behandlades med Beckiansk KBT
för depression
◦ Terapeuternas kompetens skattades enligt olika skalor
Resultat
◦ Terapeutisk kompetens korrelerade med behandlingsutfall oavsett grad av samsjuklighet. Ett flertal tidigare
studier pekar åt samma håll, men inte alla. Varför inte?
Är ett metodologiskt problem förklaringen?
Utfall av terapin och terapeutisk
kompetens (II)
Ett metodologiskt problem
◦ RCT:s kräver att att terapeuterna:
Utbildas i metoden
Behandlar pilotfall
Uppfyller kompetenskriterier i pilotfall
◦ Detta leder till att alla terapeuterna i RCT:s
har mycket hög kompetens
◦ Med en liten variation i terapeutkompetens är
det svårt att påvisa signifikanta samband
mellan kompetens och utfall
Kompetensskattningsskalor (I)
Cognitive Therapy Scale (Young & Beck,
1980). 11 items skattas på en 0-6 Likert skala
Revisioner
◦ Cognitive Therapy Adherence and
Competence Scale (Liese et al., 1995. 25 items,
5 sektioner.
◦ Cognitive Therapy Scale – Revised (Milne et
al., 2001). 14 items, 0-6 skala
◦ För deltagande som terapeut i KBT-studier krävs en poäng om minst 40
på Cognitive Therapy Scale.
Kompetenskattningsskalor (II)
- Olika varianter
Kompetens inom subspecialiteter av KBT
◦ Schema Therapy Rating Scale (Young & Fosse, 2005)
◦ DBT Global and Strategies Rating Scale (Linehan et al., 2001)
Syndromspecifik KBT-kompetens
◦ The Cognitive Therapy Scale for psychosis (CTS-Psy, Haddock, et
al., 2001)
◦ MCSTPD-GCI (Multicenter Collaborative Study for the Treatment
of Panic Disorder Global Competence (Huppert et al., 2001)
Kompetenskattningsskalor (III)
- Olika varianter
Bedömning av kompetens att upprätta en idiosynkratisk
KBT-baserad fallformulering (Kuyken, Padesky, et al., 2009)
KBT-skalor på nätet för självskattning av kompetens
◦ http://www.babcp.com/silo/files/self-assessment-tool-of-cbtcompetences-guide.pdf
◦ TESTA!!!!!
BTF:s kompetenskriterier från 1996
BTF:s variabler för bedömning av terapeutisk
kompetens (utvecklade 1996)
◦ Allmän klinisk förmåga (17 punkter)
◦ Professionellt beteende (7 punkter)
◦ Förmåga att ta emot handledning (7 punkter)
Varje punkt skattas på en skala från 0-4
◦ För godkänd kompetens på legitimationsnivå krävs lägst skattning
tre på samtliga variabler
◦ För godkänd kompetens på grundläggande psykoterapiutbildning
krävs lägst skattning 1-3 (olika krav för olika variabler)
Exempel på variabel
◦ ”Förmågan att göra olika interventioner vid rätt tidpunkt så att
de kommer när patienten är mogen och inte för tidigt eller för
sent för att göra nytta”
Vilken form av handledning/
utbildning utvecklar bäst vilka
terapeutiska kompetenser?
Ny studie som närmar sig frågan… (I)
Bennett-Levy, J., McManus, F., Westling, B.E. & Fennell, M.
(2009).
Acquiring and refining CBT skills and competencies: Which
training methods are perceived to be most effective?
Behavioural and cognitive psychotherapy, 37, 571-583.
Ny studie som närmar sig frågan (II)
Aim
◦ What training or supervision methods are
perceieved by experienced CBT therapists to
be most effective for training CBT
competencies?
Method
◦ 120 experienced CBT therapists rated which
training or supervision methods in their
experience had been most effective in
enhancing different types of therapyrelevant
knowledge or skills.
Ny studie som närmar sig frågan (III)
Results
◦ …different training methods were perceived
to be differentially effective. For example,
Readings and lectures are perceived to be the most
effective ways to learn declarative information;
Modelling is perceived to be helpful for both
declarative and procedural systems…;
Self-experiential work and reflective practice are
perceived to be the most effective ways to enhance
the reflective system.
Ett problem?
KBT:s evidensbas används idag för att
legitimera undervisning om en massa BT
och KBT som inte har så stark evidensbas
På KBT-utbildningar så varierar det idag
kraftigt vilka kompetenser som lärs ut av
handledare, vissa blir duktiga ACTterapeuter, andra duktiga klassiska
beteendeterapeuter, andra duktiga KBTterapeuter, andra duktiga något annat…
Ett problem?
De som upphandlar psykoterapi och läser
att KBT har evidens för åkomma X tror att
alla som kallas KBT-terapeuter har basala
färdigheter i evidensbaserad KBT
Hur lösa problemet?
◦ Exponera studenter för HL i såväl BT som KBT?
◦ Kräva av handledare att de handleder i
evidensbaserade KBT-terapier?
◦ Kan handledare handleda i metoder som de inte
längre tror på?
TACK
för att ni lyssnade…
