Projekt: Reaktivering av herpes- och polyomavirus vid
immunomodulerande/immunosuppressiv behandling av Multipel Skleros
Sammanfattning
Multipel skleros (MS) är en autoimmun sjukdom som sedan mitten av 1990-talet behandlats
med immunomodulerande och immunosuppressiva läkemedel. Natalizumab (Tysabri) är ett
nytt läkemedel med indikation för skovvis förlöpande MS. Natalizumab hämmar
leukocyternas migration genom att blockera en adhesionsmolekyl som är nödvändig för
vidfästningen på kärlväggens endotel. Under utvärdering av denna behandling fann man 2 MS
patienter och 1 Mb Crohn patient som drabbats av PML, en JC virus infektion (se nedan).
Andra monoklonala antikroppsbehandlingar har under det senaste decenniet tagits fram för
behandling av autoimmuna sjukdomar. Dessa har också givit upphov till opportunistiska
sjukdomar. Det finns således ett stort intresse av att närmare studera hur ny
immunmodulerande behandling kan påverka infektionspanoramat vid behandling av
autoimmun sjukdom.
Frågeställningar
Vid MS finns tidigare ingen ökad infektionsrisk rapporterad och det saknas association till
ovanliga opportunistiska infektioner. Idag finns 4 etablerade
immunomodulerande/immunosuppressiva behandlingar som var och en har helt olika
verkningsmekanismer. Dessutom ges vid akuta skov ofta höga doser av steroider. Dessa
behandlingar påverkar immunsystemet på helt olika sätt. Det är av intresse att undersöka om
behandlingarna kan
aktivera latenta polyomavirus infektion?
öka frisättningen av virus till urin, blod eller CSF?
öka risken för att en eventuell virus aktivering kan få patogena effekter?
Humana Polyomavirus
Humana polyomavirus tillhör papova virus familjen och utgörs av JC och BK virus.
Virionerna saknar hölje och genomet utgörs av ett dubbelsträngat DNA. JC och BK virus
genomen utgörs till ca 75% av homologa sekvenser. Seroprevalensen är 70-80% hos vuxna
individer. Båda virusinfektionerna kan efter en asymptomatisk primärinfektion etablera
kroniska latenta infektioner. Både JC och BK virus kan infektera epiteliala celler i njurar och
urinvägar. JC-virus kan också påvisas i benmärg, tonsiller och mjälte. Reaktivering sker fr.a.
då immunförsvaret hämmats t.ex. vid bristande T-cellsfunktion orsakad av HIV infektion. JC
virus kan då orsaka en demyeliniserande CNS sjukdom kallad progressiv multifokal
leukoencefalopati (PML). BK virus kan vid immunosuppression orsaka hemorrhagisk cystit
samt stenoserande uretrit och man har också funnit BK virus i cerebrospinal vätskan vid
neurologisk sjukdom.
Polyomavirus inducerad nefropati (PVN)
BK virus identifierades första gången 1970 och isolerades från urin från en nyligen
njurtransplanterad individ med initialerna BK som utvecklat en uretär stenos (Gardner, Field
et al. 1971). Under senare år har det blivit alltmer uppenbart att BK virus är en av
huvudorsakerna till njurdysfunktion och graft avstötning efter njurtransplantation (Nickeleit,
Hirsch et al. 1999; Nickeleit, Hirsch et al. 2000). Behandlingen består i att minska på
immunosuppressionen för att restituera anti-BK virus immuniteten hos den transplanterade
individen. Frekvensen av PVN är 5% hos njutransplanterade (Trofe, Gordon et al. 2004)
Progressiv multifokal Leukoencefalopati (PML)
PML, dess historik och epidemiologi: Sjukdomen beskrevs första gången 1958 av Karl Erik
Åström och medarbetare (Astrom, Mancall et al. 1958). Hos patienter med Hodgkins sjukdom
eller kronisk lymfocytisk leukemi fann man multipel demyelinisering i CNS.
Sjukdomsförloppet var snabbt och fatalt och tillståndet betecknades progressiv multifokal
leukoencefalopati. 1967 påvisades vid PML polyoma-liknande virus med elektronmikroskopi
(Zu Rhein 1967). Virus till liknande fall kunde isoleras första gången 1971 från hjärnan till en
patient med Hodgkin vars initialer var JC, därav namnet JC virus (Padgett, Walker et al.
1971).
De flesta individer infekteras av JC virus i barn- och tonåren. JC virus finns över hela världen
och seroprevalensen är ca 80-90% i den vuxna befolkningen. PML förekommer nästan
uteslutande hos individer som är immunosupprimerade. Grunden till sjukdomen är bristande
cellmedierad immunitet, specifikt nedsatt Th-1 cells funktion. Fram till mitten av 1980-talet
var sjukdomen mycket ovanlig och beskrevs hos patienter med hematologiska sjukdomar,
cancersjukdomar i solida organ, inflammatoriska sjukdomar och hos patienter som genomgått
organ transplantationer. I samband med den ökade utbredningen av HIV/AIDS blev PML en
vanlig opportunistisk infektion i upp till 5 % av fallen och sjönk inte signifikant trots antiviral
terapi (Sacktor 2002). Intresset för PML har ånyo fått en renässans då 3 fall kunnat associeras
till natalizumab behandling (Kleinschmidt-DeMasters and Tyler 2005; Langer-Gould, Atlas et
al. 2005; Van Assche, Van Ranst et al. 2005).
PML och patologi
Patologin vid PML karaktäriseras av en triad bestående av demyelinisering, gigantiska bisarra
astrocyter och oligodendrocyter med inklusionskroppar. Lesionerna finns enbart i CNS och
huvudsakligen i hjärnans vita substans. De drabbade områdena innehåller rundade
konfluerande lesioner. JC-virus infekterar oligodendrocyter och astrocyter vilka genomgår
degeneration och lyserar.
JC virus är i latent form harmlöst men vissa regulatoriska gener aktiveras vid bristande
immunitet och viruset blir då patogent och infekterar gliaceller. Infektionen i
oligodendrocyterna är permissiv där proliferation av virus sker med bildning av
kapsidproteiner och fullständiga virioner. Infekterade celler lyserar och infektionen sprids
vidare. Infektionen av astrocyterna är icke permissiv.
PML och klinisk manifestation: I en konsekutivt insamlad population 1996-2003 under
pågående highly active antiretroviral therapy (HAART) fann man att 80% av PML fallen hade
AIDS, 13% hade hematologiska maligniteter, 5 % var transplanterade och 2% hade kroniska
inflammatoriska sjukdomar (Koralnik, Schellingerhout et al. 2004). Sjukdomen börjar
vanligtvis med subakut utveckling av neurologiska (hemipareser, afasi, hemianopsi, ataxi)
och neuropsykiatriska symtom (personlighetsförändringar, kognitiv dysfunktion). Stor
variation förekommer dock men i tabell 1 anges de vanligaste symtomen (Berger, Pall et al.
1998).
Tabell 1. Vanligaste debutsymtomen vid PML
Symptom
Prevalence
N=139
n (%)
Weakness
59
(42)
Speech abnormalities
56
(40)
Cognitive abnormalities
50
(36)
Headache
45
(32)
Gait abnormalities
40
(29)
Sensory loss
27
(19)
Visual impairment
26
(19)
Seizures
13
(9)
Diplopia
13
(9)
Limb incoordination
9
(6)
Berger RB, et al. J NeuroVirol 1998;4:59-68.
Sjukdomen är progressiv och leder till döden inom några månader. Innan HAART levde
endast 10% av HIV patienter med PML över 1 år (Berger, Pall et al. 1998). Med HAART är
1-årsöverlevnaden 50% (Antinori, Cingolani et al. 2003). .I de fall som överlever är
funktionsbortfallet oftast bestående eftersom ingen remyelinisering sker i de drabbade
områdena av CNS. Med MRI identifieras PML lesionerna som vanligtvis väldemarkerade,
icke kontrastladdande och utan ödem. Lesionerna återfinns bilateralt, asymmetriskt och
huvudsakligen i subkortikal vit substans. Bakre skallgropen är engagerad upp till 58% av
fallen och i djup grå substans inkluderande basala ganglier, thalamus och även cortex
engageras i 56% av fallen (Post, Yiannoutsos et al. 1999). PML blev återigen
uppmärksammat som en opportunistisk CNS infektion efter 28 februari 2005 då Tysabri
temporärt drogs in. Orsaken var att PML kunde diagnostiseras hos 2 MS och 1 Mb Crohn fall
som behandlats med Tysabri i läkemedelsprövningar (se nedan). PML diagnosen ställs
numera genom att påvisa JC virus DNA i cerebrospinalvätska. Endast i undantagsfall måste
hjärnbiopsi genomföras.
PML och patogenes: Den exakta mekanismen bakom PML är inte känd. Sannolikt sker en
reaktivering av JC-virus i samband med immunosuppression och bristande T-cells aktivitet.
Spridningen till CNS är sannolikt hematologisk. Viremi av JC virus är ovanlig i friska
individer, sker i 20-40% av HIV positiva individer och 60-80% av PML fall(Tornatore,
Berger et al. 1992; Dubois, Lafon et al. 1996; Koralnik, Boden et al. 1999). B-celler och andra
leukocyter liksom cellfri plasma kan transportera JC virus(Atwood, Amemiya et al. 1992;
Monaco, Atwood et al. 1996; Dubois, Dutronc et al. 1997; Koralnik, Schmitz et al. 1999).
Sporadisk reaktivering utan patologiska vävnadsskador sker hos friska seropositiva individer i
0,5-20%.
Multipel Skleros
Etiologi: Multipel Skleros (MS) är en autoimmun sjukdom som drabbar det centrala
nervsystemet (CNS). Orsaken är ännu okänd men det finns vetenskapligt stöd för att flera
faktorer samverkar för att sjukdomen skall utvecklas. Vissa gener som styr immunsystemets
funktion, HLA DR15 samt en annan gen IL7R, som nyligen associerats till MS, ökar risken
för sjukdomen. Man har också funnit att miljöfaktorer har stor betydelse för MS och att dessa
bidrar till att förklarar den ojämna utbredningen av MS över världen.
Epidemiologi; MS debuterar oftast mellan 10 och 60 år med maximal incidens runt 30 års
ålder. MS är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. Sjukdomen är efter traumatiska
CNS skador den vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos unga vuxna i Sverige och
orsakar stort mänskligt lidande med stora medicinska, psykologiska och sociala konsekvenser.
Hälsoekonomiska beräkningar visar att sjukdomen står för kostnader på ca 5 miljarder
kronor/år i Sverige varav läkemedelsbehandlingen utgör ca 10% av kostnaden.
Immunopatologi: Vid MS är inflammationen huvudsakligen lokaliserad till vit substans i CNS
och det periventrikulära området är oftast drabbat. Under det sista decenniet har man visat att
MS lesioner även förekommer i cortex och att atrofiutveckling sker tidigt och då mer påtagligt
i den grå substansen. Den akuta MS lesionen i vit substans domineras av ett inflammatoriskt
infiltrat av T-celler och makrofager. Det förekommer en omfattande demyeliniseringen och
oligodendrocytförlust samt en reaktiv astroglios. Senare års studier har visat att den axonala
skadan är omfattande tidigt i sjukdomsutvecklingen liksom atrofiutvecklingen. Den
genomsnittliga cerebrala atrofiökning är ca 0,5-0,8% vid skovvis MS jämfört med 0,3% hos
ålders- och könsmatchade friska individer.
Sjukdomsförlopp: MS sjukdomen debuterar i 85-90% som skov d.v.s. en övergående episod
med neurologiska symtom som ofta går helt i remission efter dagar till några veckor eller
månader. I 10-15% sker redan från start en gradvis ökande symtomatologi, vanligtvis med
utveckling av en spastisk parapares och/eller en cerebellär ataxi. Detta förlopp kallas primärt
progressiv MS (PPMS). De som insjuknar med skov har följaktligen ett skovvist förlopp
(relapsing-remitting MS, RRMS) vilket i de flesta fall, efter i genomsnitt 10-15 års sjukdom,
övergår i en gradvis ökande symtomutveckling med eller utan skov. Detta förlopp kallas
sekundär progressiv MS (SPMS). I ett fåtal fall är sjukdomsutvecklingen snabbare med
upprepade skov med samtidig progressiv funktionsförlust, s.k. progressive relapsing MS
(PRMS). Utan behandling har långtidsuppföljning visat att ca 50% har behov av
gånghjälpmedel efter 15 års sjukdom. I enbart 15% utvecklar den MS sjuke inget eller endast
begränsat neurologisk funktionsnedsättning.
Immunomodulerande/immunosuppressiv behandling av MS
Betainterferon och glatirameracetat: I Sverige blev de första förloppsmodifierande
behandling vid MS godkänd 1995 (Betaferon). Detta var ett betainterferon som modiferats
något jämfört med endogent producerat betainterferon och kallades därför betainrterferon 1b.
Därefter har ytterligare 2 betainterferoner etablerats som MS behandliongar (Avonex, Rebif).
Dessa är identiska med endogent betainterferon och betecknas betainterferon 1a.
Betainterferon har en rad verkningsmekanismer bl.a. påverkas migrationen av leukocyter över
blod-hjärn barriären, T-cells aktiviteten förskjuts mot regulatorisk och anti-inflammatorisk
och behandlingen har också en antiviral effekt.
Glatirameracetat: Ett annat immunomodulerande preparat, glatirameracetat (Copaxone) har
visat ungefär likartad effekt på skovaktiviteten som betainterferonerna men ingen effekt har
visats på handikapputvecklingen och effekten på antalet nya MS lesioner, visualiserade med
MR, har varit betydligt lägre.Verkningsmekanismen är okänd men även här finns stöd för att
en s.k. T-cells skift sker från Th1 till Th2 lymfocyter och man har diskuterat om det sker en
”bystander suppression” under behandlingen. Th2 lymfocyter förväntas då ta sig in i CNS där
de reaktiveras och producerar hämmande anti-inflammatoriska cytokiner. Samtliga av dessa
MS behandlingar ges parenteralt, antingen subkutant (Betaferon, Rebif, Copaxone) eller
intramuskulärt (Avonex) och behandlingarna har hittills endast visat klara effekter på
patienter med RRMS. Behandlingseffekten är moderat med ca 30% skovreduktion.
Betainterferon behandlingen ger en begränsad reduktion på handikapputveckling (ingen
bevisad sådan effekt med Copaxone) samt en 60-80% reduktion på antalet nya MS lesioner i
hjärnan.
Mitoxantrone: Ett cytostatikum, Mitoxantrone (Novantrone), har under senare år använts vid
svårare form av RRMS, men även omfattat behandling av PRMS och SPMS. Denna
behandling har givit kraftfullare effekter än betainterferon/glatirameracetat på samtliga
parametrar med ca 60-70% skovreduktion, måttlig reduktion av handikapputvecklingen samt
en kraftfull effekt på nybildningen av cerebrala MS lesioner. Behandlingen ges i.v.. 1 gång
var 3:dje månad under ca 2 års tid. Behandlingen begränsas av en dosberoende ackumulerad
risk för kardiotoxicitet och hematologisk malignitet.
Natalizumab: Godkändes av EMEA juni 2006 för behandling av RRMS. Läkemedlet utgörs
av en humaniserad monoklonal antikropp med specifik hämning av en adhesionsmolekyl
VLA-4 eller α-4 integrin. Denna har avgörande betydelse för leukocyternas förmåga att
passera blodkärlens endotel in till olika organ inklusive CNS. Behandlingen har visat en 70%
reduktion av skovfrekvensen, 40-50% hämning av handikapputvecklingen samt 80-90%
reduktion av nya MS lesioner. Den har också visat positiv effekt på livskvalitetsparametrar.
Behandlingen ges som i.v. infusion 1 gång/4 veckor. Biverkningarna har varit få med en
överrepresentation av överkänslighetsreaktioner på ca 4% varav anafylaktiska reaktioner har
utgjort ca 1 %. De flesta har drabbats av denna biverkan efter 2:ra infusionen och i etyt fåtal
fall upp till 6:e infusionen. Persisterande neutraliserande antikroppar har utvecklats i 6% av
patienterna. Dessa är överrepresenterade hos patienter som fått överkänslighetsreaktioner. I 2
MS fall och 1 fall med behandling av Mb Crohn har progressiv multifokal leukoencefalopati
utvecklats (PML). Denna sjukdom orsakas av en opportunistisk JC virus infektion (se ovan)
som nästan enbart förekommer vid bristande immunförsvar. Risken för PML vid
Tysabribehandling har bedömts vara 1/1000 behandlade patienter. I de 2 MS fallen förekom
samtidig betainterferonbehandling. Tysabribehandling är därför endast accepterad som
monoterapi.
PML och MS.
Många virus och bakterier har föreslagits som möjliga etiologiska och patogenetiska faktorer
till MS (Granieri, Casetta et al. 2001) däribland JC virus (Stoner 1991).. JC virus har påvisats
i CSF från 9% av MS patienterna i en studie men inte hos kontroller (Ferrante, OmodeoZorini et al. 1998). Inget övertygande samband mellan JC virus och MS har därefter kunnat
etableras.
Två MS patienter har påvisats med PML under en klinisk prövning med natalizumabdär båda
patienter hade samtidig interferon beta 1a behandling (Kleinschmidt-DeMasters and Tyler
2005; Langer-Gould, Atlas et al. 2005). Ett tredje fall har rapporterats med PML under
natalizumab behandling. Denna patient hade tidigare behandlats med långvarig
immunosuppression (Van Assche, Van Ranst et al. 2005). En retrospektiv genomgång av
3417 patienter som fått natalizumab fann 44 fall där PML kunde misstänkas. Dessa
granskades av en expertpanel med genomgång av klinik, MRI fynd och PCR av CSF. I endast
1 fall kunde PML inte uteslutas p.g.a. avsaknad av uppföljande MRI och CSF undersökning
(Yousry, Major et al. 2006). Utifrån dessa data har risken för PML under ca 18 månaders
natalizumab behandling bedömts vara 1/1000. Emellertid rapporterades vid EFNS mötet 2327 augusti i Madrid ytterligare 2 PML fall som nyligen insjuknat med PML. I båda fallen
förelåg monoterapi med natalizumab. Behandlingen hade pågått i 17 månader resp 14
månader, båda insjuknade med progressiva pareser och var positiva med PCR i CSF samt
behandlade med plasmaferes.
Detektion av JC och BK virus samt associerad analys av immunomodulationen
JC och BK virus detekteras med PCR.
CD4/CD8 kvot samt löslig receptor för IL-2 med FACS
Th1/Th2 cytokiner i blod och CSF med Luminex teknik
Tidigare resultat
Det finns ett fåtal studier som hittills undersökt förekomst av polyomavirus vid MS. Ingen
association har påvisats till BK virus (Meinke, Smith et al. 1977; Chesters, Heritage et al.
1983). I urin från kroniska progressiva MS patienter fann man i en studie utsöndring av JC
virus i 30% av fallen, immunosuppressiv behandling med cyclosporin innebar ingen ökad
frisättning av JC virus (Stoner, Agostini et al. 1996). I blod fann man i en annan studie färre
patienter med JC virus DNA under interferon Beta behandling (14%) jämfört med patienter
utan behandling (46%) (Delbue, Guerini et al. 2007).
Material och metoder
Patienter med MS undersöks kliniskt (EDSS) och patientens sjukhistoria dokumenteras (MS
debut, skovaktivitet, förlopp och progression) och vid behov genomförs MRI av hjärnan. Prov
enligt nedan (CSF inte obligat) tas från patienter som godkänner medverkan i studien och som
undertecknar bifogad patientinformation. Provtagning sker i samtliga fall före behandling och
vid
Metylprednisolon i.v. 1 g dagligen under 3 dagar tas prov dag 0 och 3 samt efter 1 och
3 månader.
Betainterferon (Avonex, Betaferon, Rebif) och glatirameracetat (Copaxone) tas prov
dag 0, efter 3 och 6 månader.
Mitoxantrone 12 mg/m2 iv var 3 månad tas prov dag 0, efter 2 veckor och efter 3 och 6
månader.
Natalizumab 300 mg i.v. var 4 vecka tas prov dag 0 och 1 gång/ månad upp till 6
månader.
Prov tas enligt följande:
10 ml urin utan tillsatser
10 ml helblod i EDTA rör
Nasofarynxsekret från övre näsregionen, 1 pinne från vardera näsborren
Ev. 10 ml CSF
Proverna undersöks med hjälp av kvantitativ PCR för följande virus:
Polyomavirus (JC och BK): Gemensam metod för amplifiering av bägge virus är
utvecklad efter adaptering från Biel et al., 2000. Positiv signal går vidare till
kvantitativ metod som diskriminerar JC (neurotropt virus) och BK (med hemvist i
urinvägarna).
Herpesvirus ( HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, HHV-6, EBV): Rutinmetoder för
kvantitativ PCR finns uppsatt sedan tidigare (Namvar et al., 2005).
Provsvar: Alla analyssvar anges i antal kopior virus-DNA/ml kroppsvätska för urin, blod och,
i förekommande fall, CSF. För nasofarynxprov anges cykeltal som indirekt mått på mängd, då
mängd provtagningsmaterial här är svår att standardisera. Svar ges ut till klinikern direkt.
Betydelse
Hantering av resultat: Syftet med denna uppföljning är att ge behandlande läkare en tidig
indikation på virusreaktivering, framför allt genom att virusbördan anges kvantitativt, och en
stadigt ökande mängd kan signalera en reaktivering. Den kliniska bilden kommer även
fortsättningsvis att vara avgörande, men tidigt upptäckta virusinfektioner kan leda till tidig
behandling (herpesvirusgruppen) eller ställningstagande till förändrad immunmodulering
(polyomavirus).
Antinori, A., A. Cingolani, et al. (2003). "Clinical epidemiology and survival of progressive
multifocal leukoencephalopathy in the era of highly active antiretroviral therapy: data
from the Italian Registry Investigative Neuro AIDS (IRINA)." J Neurovirol 9 Suppl 1:
47-53.
Astrom, K. E., E. Mancall, et al. (1958). "Progressive multifocal leukoencephalopathy; a
hitherto unrecognized complication of chronic lymphatic leukaemia and Hodgkin´s
disease." Brain 81: 93-111.
Atwood, W. J., K. Amemiya, et al. (1992). "Interaction of the human polyomavirus, JCV,
with human B-lymphocytes." Virology 190(2): 716-23.
Berger, J. R., L. Pall, et al. (1998). "Progressive multifocal leukoencephalopathy in patients
with HIV infection." J Neurovirol 4(1): 59-68.
Chesters, P. M., J. Heritage, et al. (1983). "Persistence of DNA sequences of BK virus and JC
virus in normal human tissues and in diseased tissues." J Infect Dis 147(4): 676-84.
Delbue, S., F. R. Guerini, et al. (2007). "JC virus viremia in interferon-beta -treated and
untreated Italian multiple sclerosis patients and healthy controls." J Neurovirol 13(1):
73-7.
Dubois, V., H. Dutronc, et al. (1997). "Latency and reactivation of JC virus in peripheral
blood of human immunodeficiency virus type 1-infected patients." J Clin Microbiol
35(9): 2288-92.
Dubois, V., M. E. Lafon, et al. (1996). "Detection of JC virus DNA in the peripheral blood
leukocytes of HIV-infected patients." Aids 10(4): 353-8.
Ferrante, P., E. Omodeo-Zorini, et al. (1998). "Detection of JC virus DNA in cerebrospinal
fluid from multiple sclerosis patients." Mult Scler 4(2): 49-54.
Gardner, S. D., A. M. Field, et al. (1971). "New human papovavirus (B.K.) isolated from
urine after renal transplantation." Lancet 1(7712): 1253-7.
Granieri, E., I. Casetta, et al. (2001). "Multiple sclerosis: infectious hypothesis." Neurol Sci
22(2): 179-85.
Kleinschmidt-DeMasters, B. K. and K. L. Tyler (2005). "Progressive multifocal
leukoencephalopathy complicating treatment with natalizumab and interferon beta-1a
for multiple sclerosis." N Engl J Med 353(4): 369-74.
Koralnik, I. J., D. Boden, et al. (1999). "JC virus DNA load in patients with and without
progressive multifocal leukoencephalopathy." Neurology 52(2): 253-60.
Koralnik, I. J., D. Schellingerhout, et al. (2004). "Case records of the Massachusetts General
Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 14-2004. A 66-year-old man
with progressive neurologic deficits." N Engl J Med 350(18): 1882-93.
Koralnik, I. J., J. E. Schmitz, et al. (1999). "Detection of JC virus DNA in peripheral blood
cell subpopulations of HIV-1-infected individuals." J Neurovirol 5(4): 430-5.
Langer-Gould, A., S. W. Atlas, et al. (2005). "Progressive multifocal leukoencephalopathy in
a patient treated with natalizumab." N Engl J Med 353(4): 375-81.
Meinke, W., R. A. Smith, et al. (1977). "In vitro-labeled DNA for detecting viral genomes in
multiple sclerosis: I. Papovaviruses." Neurology 27(8): 736-40.
Monaco, M. C., W. J. Atwood, et al. (1996). "JC virus infection of hematopoietic progenitor
cells, primary B lymphocytes, and tonsillar stromal cells: implications for viral
latency." J Virol 70(10): 7004-12.
Nickeleit, V., H. H. Hirsch, et al. (1999). "Polyomavirus infection of renal allograft recipients:
from latent infection to manifest disease." J Am Soc Nephrol 10(5): 1080-9.
Nickeleit, V., H. H. Hirsch, et al. (2000). "BK-virus nephropathy in renal transplants-tubular
necrosis, MHC-class II expression and rejection in a puzzling game." Nephrol Dial
Transplant 15(3): 324-32.
Padgett, B., D. Walker, et al. (1971). "Cultivation of papova-like virus from human brain
with progressive multifocal encephalopathy." Lancet 1: 1257-1260.
Post, M. J., C. Yiannoutsos, et al. (1999). "Progressive multifocal leukoencephalopathy in
AIDS: are there any MR findings useful to patient management and predictive of
patient survival? AIDS Clinical Trials Group, 243 Team." AJNR Am J Neuroradiol
20(10): 1896-906.
Sacktor, N. (2002). "The epidemiology of human immunodeficiency virus-associated
neurological disease in the era of highly active antiretroviral therapy." J Neurovirol 8
Suppl 2: 115-21.
Stoner, G. L. (1991). "Implications of progressive multifocal leukoencephalopathy and JC
virus for the etiology of MS." Acta Neurol Scand 83(1): 20-33.
Stoner, G. L., H. T. Agostini, et al. (1996). "Characterization of JC virus DNA amplified from
urine of chronic progressive multiple sclerosis patients." Mult Scler 1(4): 193-9.
Tornatore, C., J. R. Berger, et al. (1992). "Detection of JC virus DNA in peripheral
lymphocytes from patients with and without progressive multifocal
leukoencephalopathy." Ann Neurol 31(4): 454-62.
Trofe, J., J. Gordon, et al. (2004). "Basic and clinical research in polyomavirus nephropathy."
Exp Clin Transplant 2(1): 162-73.
Van Assche, G., M. Van Ranst, et al. (2005). "Progressive multifocal leukoencephalopathy
after natalizumab therapy for Crohn's disease." N Engl J Med 353(4): 362-8.
Yousry, T. A., E. O. Major, et al. (2006). "Evaluation of patients treated with natalizumab for
progressive multifocal leukoencephalopathy." N Engl J Med 354(9): 924-33.
Zu Rhein, G. (1967). "Polyoma-like virions in a human demyelinating disease." Acta
Neuropathologica 8: 57-68.
Biel SS et al., (2000). Rapid quantification and differentiation of human polyomavirus DNA
in undiluted urine from patients after bone marrow transplantation. J Clin Microbiol
38(10):3689-95.
Namvar L, et al. (2005). Detection and typing of Herpes Simplex virus (HSV) in
mucocutaneous samples by TaqMan PCR targeting a gB segment homologous for
HSV types 1 and 2. J Clin Microbiol 43(5):2058-64.
