1
PROJEKT: Reaktivering av herpes- och polyomavirus vid
immunomodulerande/immunosuppressiv behandling av multipel skleros
Sammanfattning
Multipel skleros (MS) är en autoimmun sjukdom som sedan mitten av 1990-talet behandlats
med immunomodulerande och immunosuppressiva läkemedel. Natalizumab (Tysabri) är ett
nytt läkemedel med indikation för skovvis förlöpande MS. Natalizumab hämmar
leukocyternas migration genom att blockera en adhesionsmolekyl (integrin) som är nödvändig
för vidfästningen på kärlväggens endotel. Under utvärdering av denna behandling har hittills
66 MS patienter drabbats av PML, en ytterligt sällsynt och letal JC virus-infektion av CNS
(se nedan). Andra monoklonala antikroppsbehandlingar har under det senaste decenniet tagits
fram för behandling av autoimmuna sjukdomar. Dessa har också givit upphov till
opportunistiska sjukdomar. Det finns således ett stort intresse av att närmare studera hur ny
immunmodulerande behandling kan påverka infektionspanoramat vid behandling av
autoimmun sjukdom.
FRÅGESTÄLLNINGAR
Vid MS finns tidigare ingen ökad infektionsrisk rapporterad och det saknas association till
ovanliga opportunistiska infektioner. Idag finns 4 etablerade immunomodulerande
/immunosuppressiva behandlingar som var och en har helt olika verkningsmekanismer.
Dessutom ges vid akuta skov ofta höga doser av steroider. Dessa behandlingar påverkar
immunsystemet på helt olika sätt. Det är av intresse att undersöka om behandlingarna kan
aktivera latenta polyoma(JC)virus- samt herpesvirusinfektioner
öka frisättningen av dessa virus till urin, nasofarynx, blod eller CSV
öka risken för att en eventuell virusaktivering kan få patogena effekter
Bakgrund
Humana Polyomavirus. Patogena humana polyomavirus utgörs av JC och BK virus som är i
fokus för den aktuella studien. Dessutom har nyligen ett tredje polyomavirus,
merkelcellsvirus, upptäckts och knutits till ett ovanlig hudmalignitet, merkelcellscarcinom.
Virionerna saknar hölje och genomet utgörs av ett dubbelsträngat DNA. JC och BK
virusgenomen utgörs till ca 75% av homologa sekvenser. Seroprevalensen är 70-80% hos
vuxna individer. Båda virusinfektionerna kan efter en asymptomatisk primärinfektion etablera
kroniska latenta infektioner. Både JC och BK virus kan infektera epiteliala celler i njurar och
urinvägar. JC-virus kan också påvisas i benmärg, tonsiller och mjälte. Reaktivering sker fr.a.
då immunförsvaret hämmats t.ex. vid bristande T-cellsfunktion orsakad av HIV infektion. JC
virus kan då orsaka en demyeliniserande CNS sjukdom kallad progressiv multifokal
leukoencefalopati (PML). BK virus kan vid immunosuppression orsaka hemorrhagisk cystit
samt stenoserande uretrit och man har också funnit BK virus i cerebrospinal vätskan vid
neurologisk sjukdom.
Polyomavirus inducerad nefropati (PVN). BK virus identifierades första gången 1970 och
isolerades från urin från en nyligen njurtransplanterad individ med initialerna BK som
utvecklat en uretär stenos (Gardner, Field et al. 1971). Under senare år har det blivit alltmer
uppenbart att BK virus är en av huvudorsakerna till njurdysfunktion och graft avstötning efter
njurtransplantation (Nickeleit, Hirsch et al. 1999; Nickeleit, Hirsch et al. 2000). Behandlingen
består i att minska på immunosuppressionen för att restituera anti-BK virus immuniteten hos
den transplanterade individen. Frekvensen av PVN är 5% hos njutransplanterade (Trofe,
Gordon et al. 2004).
2
Progressiv Multifokal Leukoencefalopati (PML)
PML, dess historik och epidemiologi: Sjukdomen beskrevs första gången 1958 av Karl Erik
Åström och medarbetare (Astrom, Mancall et al. 1958). Hos patienter med Hodgkins sjukdom
eller kronisk lymfocytisk leukemi fann man multipel demyelinisering i CNS. Sjukdomsförloppet var snabbt och fatalt och tillståndet betecknades progressiv multifokal leukoencefalopati. 1967 påvisades vid PML polyoma-liknande virus med elektronmikroskopi (Zu Rhein
1967). Virus till liknande fall kunde isoleras första gången 1971 från hjärnan till en patient
med Hodgkin vars initialer var JC, därav namnet JC virus (Padgett, Walker et al. 1971).
De flesta individer infekteras av JC virus i barn- och tonåren och seroprevalensen är ca 8090% i den vuxna befolkningen. PML förekommer nästan uteslutande hos individer som är
immunosupprimerade, specifikt i form av nedsatt Th-1-cellsfunktion. PML har främst drabbat
patienter med hematologiska sjukdomar, cancersjukdomar i solida organ, inflammatoriska
sjukdomar och hos patienter som genomgått organ transplantationer. I samband med den
ökade utbredningen av HIV/AIDS blev PML en vanlig opportunistisk infektion i upp till 5 %
av fallen (Sacktor 2002).
Införandet av högaktiv immunmodulering genom monoklonala antikroppar (Mak) har lett till
en rad oväntade följdsjukdomar hos patienter med autoimmuna sjukdomar. Intresset för PML
har därigenom fått en renässans då sammanlagt 28 fall kunnat associeras till natalizumabbehandling (Kleinschmidt-DeMasters and Tyler 2005; Langer-Gould, Atlas et al. 2005; Van
Assche, Van Ranst et al. 2005). I den sistnämnda rapporten visades att PML debuterade i snitt
25 månader efter insatt Tysabribehandling. Vidare betonades nödvändigheten av att definiera
prediktorer för PML-utveckling för att kunna bryta behandlingen i tid (Clifford et al., 2010).
Det aktuella projektet avser att söka efter tidiga tecken på viral reaktivering som en möjlig
prediktor för PML.
PML och patologi: Patologin vid PML karaktäriseras av en triad bestående av
demyelinisering, gigantiska bisarra astrocyter och oligodendrocyter med inklusionskroppar.
Lesionerna finns enbart i CNS och huvudsakligen i hjärnans vita substans. De drabbade
områdena innehåller rundade konfluerande lesioner. JC-virus infekterar oligodendrocyter och
astrocyter vilka genomgår degeneration och lyserar.
JC virus är i latent form harmlöst men vissa regulatoriska gener aktiveras vid bristande
immunitet och viruset blir då patogent och infekterar gliaceller. Infektionen i
oligodendrocyterna är permissiv där proliferation av virus sker med bildning av
kapsidproteiner och fullständiga virioner. Infekterade celler lyserar och infektionen sprids
vidare. Infektionen av astrocyterna är icke permissiv.
PML och klinisk manifestation: I en konsekutivt insamlad population 1996-2003 under
pågående highly active antiretroviral therapy (HAART) fann man att 80% av PML-fallen
hade AIDS, 13% hade hematologiska maligniteter, 5 % var transplanterade och 2% hade
kroniska inflammatoriska sjukdomar (Koralnik, Schellingerhout et al. 2004). Sjukdomen
börjar vanligtvis med subakut utveckling av neurologiska (hemipareser, afasi, hemianopsi,
ataxi) och neuropsykiatriska symtom (personlighetsförändringar, kognitiv dysfunktion). Stor
variation förekommer dock men i tabell 1 anges de vanligaste symtomen (Berger, Pall et al.
1998).
3
Tabell 1. Vanligaste debutsymtomen vid PML
Symptom
Prevalence
N=139
n (%)
Weakness
59
(42)
Speech abnormalities
56
(40)
Cognitive abnormalities
50
(36)
Headache
45
(32)
Gait abnormalities
40
(29)
Sensory loss
27
(19)
Visual impairment
26
(19)
Seizures
13
(9)
Diplopia
13
(9)
Limb incoordination
9
(6)
Berger RB, et al. J NeuroVirol 1998;4:59-68.
Sjukdomen är progressiv och leder till döden inom några månader. Innan HAART levde
endast 10% av HIV patienter med PML över 1 år (Berger, Pall et al. 1998). Med HAART är
1-årsöverlevnaden 50% (Antinori, Cingolani et al. 2003). I de fall som överlever är
funktionsbortfallet oftast bestående eftersom ingen remyelinisering sker i de drabbade
områdena av CNS. Med MRI identifieras PML lesionerna som vanligtvis väldemarkerade,
icke kontrastladdande och utan ödem. Lesionerna återfinns bilateralt, asymmetriskt och
huvudsakligen i subkortikal vit substans. PML diagnosen ställs numera genom att påvisa JC
virus DNA i cerebrospinalvätska. Endast i undantagsfall måste hjärnbiopsi genomföras.
Patogenes vid PML: Sannolikt sker en reaktivering av JC-virus i samband med
immunosuppression och bristande T-cells aktivitet. Spridningen till CNS är troligen
hematologisk. Viremi av JC virus är ovanlig i friska individer, sker i 20-40% av HIV positiva
individer och 60-80% av PML fall (Tornatore, Berger et al. 1992; Dubois, Lafon et al. 1996;
Koralnik, Boden et al. 1999). B-celler och andra leukocyter liksom cellfri plasma kan
transportera JC virus (Atwood, Amemiya et al. 1992; Monaco, Atwood et al. 1996; Dubois,
Dutronc et al. 1997; Koralnik, Schmitz et al. 1999). Sporadisk reaktivering utan patologiska
vävnadsskador sker hos friska seropositiva individer i 0,5-20%.
Multipel Skleros
Etiologi: Multipel Skleros (MS) är en autoimmun sjukdom som drabbar det centrala
nervsystemet (CNS). Vissa gener som styr immunsystemets funktion, HLA DR15 samt en
annan gen IL7R, som nyligen associerats till MS, ökar risken för sjukdomen. Man har också
funnit att miljöfaktorer har stor betydelse för MS och att dessa bidrar till att förklarar den
ojämna utbredningen av MS över världen.
Epidemiologi; MS debuterar oftast mellan 10 och 60 år med maximal incidens runt 30 års
ålder. MS är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. Sjukdomen är efter traumatiska
CNS skador den vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos unga vuxna i Sverige och
orsakar stort mänskligt lidande med stora medicinska, psykologiska och sociala konsekvenser.
4
Hälsoekonomiska beräkningar visar att sjukdomen står för kostnader på ca 5 miljarder
kronor/år i Sverige varav läkemedelsbehandlingen utgör ca 10% av kostnaden.
Immunopatologi: Vid MS är inflammationen huvudsakligen lokaliserad till vit substans i CNS
och det periventrikulära området är oftast drabbat. MS lesioner förekommer även i cortex och
atrofiutveckling där sker tidigt. Den akuta MS lesionen i vit substans domineras av ett
inflammatoriskt infiltrat av T-celler och makrofager. Det förekommer en omfattande
demyeliniseringen och oligodendrocytförlust samt en reaktiv astroglios. Axonala skador är
omfattande redan tidigt i sjukdomsutvecklingen. Den genomsnittliga cerebrala atrofiökning är
ca 0,5-0,8% vid skovvis MS jämfört med 0,3% hos ålders- och könsmatchade friska individer.
Sjukdomsförlopp: MS sjukdomen debuterar i 85-90% som skov d.v.s. en övergående episod
med neurologiska symtom som ofta går helt i remission efter dagar till några veckor eller
månader. I 10-15% sker redan från start en gradvis ökande symtomatologi, vanligtvis med
utveckling av en spastisk parapares och/eller en cerebellär ataxi. Detta förlopp kallas primärt
progressiv MS (PPMS). De som insjuknar med skov har följaktligen ett skovvist förlopp
(relapsing-remitting MS, RRMS) vilket i de flesta fall, efter i genomsnitt 10-15 års sjukdom,
övergår i en gradvis ökande symtomutveckling med eller utan skov. Detta förlopp kallas
sekundär progressiv MS (SPMS). I ett fåtal fall är sjukdomsutvecklingen snabbare med
upprepade skov med samtidig progressiv funktionsförlust, s.k. progressive relapsing MS
(PRMS). Utan behandling har långtidsuppföljning visat att ca 50% har behov av
gånghjälpmedel efter 15 års sjukdom.
Immunomodulerande/immunosuppressiv behandling av MS
Betainterferon och glatirameracetat: I Sverige blev de första förloppsmodifierande
behandling vid MS godkänd 1995 (Betaferon). Detta var ett betainterferon som modiferats
något jämfört med endogent producerat betainterferon och kallades därför betainrterferon 1b.
Därefter har ytterligare 2 betainterferoner etablerats som MS behandliongar (Avonex, Rebif).
Dessa är identiska med endogent betainterferon och betecknas betainterferon 1a.
Betainterferon har en rad verkningsmekanismer bl.a. påverkas migrationen av leukocyter över
blod-hjärn barriären, T-cells-aktiviteten förskjuts mot regulatorisk och anti-inflammatorisk
och behandlingen har också en antiviral effekt.
Glatirameracetat: Ett annat immunomodulerande preparat, glatirameracetat (Copaxone) har
visat ungefär likartad effekt på skovaktiviteten som betainterferonerna men ingen effekt har
visats på handikapputvecklingen och effekten på antalet nya MS lesioner, visualiserade med
MR, har varit betydligt lägre.Verkningsmekanismen är okänd men även här finns stöd för att
en s.k. T-cells skift sker från Th1 till Th2 lymfocyter och man har diskuterat om det sker en
”bystander suppression” under behandlingen. Th2 lymfocyter förväntas då ta sig in i CNS där
de reaktiveras och producerar hämmande anti-inflammatoriska cytokiner. Samtliga av dessa
MS behandlingar ges parenteralt, antingen subkutant (Betaferon, Rebif, Copaxone) eller
intramuskulärt (Avonex) och behandlingarna har hittills endast visat klara effekter på
patienter med RRMS. Behandlingseffekten är moderat med ca 30% skovreduktion.
Betainterferon behandlingen ger en begränsad reduktion på handikapputveckling (ingen
bevisad sådan effekt med Copaxone) samt en 60-80% reduktion på antalet nya MS lesioner i
hjärnan.
Mitoxantrone: Ett cytostatikum, Mitoxantrone (Novantrone), har under senare år använts vid
svårare form av RRMS, men även omfattat behandling av PRMS och SPMS. Denna
behandling har givit kraftfullare effekter än betainterferon/glatirameracetat på samtliga
5
parametrar med ca 60-70% skovreduktion, måttlig reduktion av handikapputvecklingen samt
en kraftfull effekt på nybildningen av cerebrala MS lesioner. Behandlingen ges i.v.. 1 gång
var 3:dje månad under ca 2 års tid. Behandlingen begränsas av en dosberoende ackumulerad
risk för kardiotoxicitet och hematologisk malignitet.
Natalizumab: Godkändes av EMEA juni 2006 för behandling av RRMS. Läkemedlet utgörs
av en humaniserad MAk med specifik hämning av en adhesionsmolekyl VLA-4 eller α-4
integrin. Denna molekyl fungerar som en portvakt vid blod-hjärnbarriären då den reglerar
leukocyternas förmåga att passera blodkärlens endotel in till olika organ inklusive CNS.
Behandlingen har visat en 70% reduktion av skovfrekvensen, 40-50% hämning av
handikapputvecklingen samt 80-90% reduktion av nya MS lesioner. Den har också visat
positiv effekt på livskvalitetsparametrar. Behandlingen ges som i.v. infusion 1 gång/4 veckor.
Biverkningarna har varit få med en överrepresentation av överkänslighetsreaktioner på ca 4%
varav anafylaktiska reaktioner har utgjort ca 1 %. De flesta har drabbats av denna biverkan
efter 2:ra infusionen och i ett fåtal fall upp till 6:e infusionen. Persisterande neutraliserande
antikroppar har utvecklats i 6% av patienterna. Dessa är överrepresenterade hos patienter som
fått överkänslighetsreaktioner. I 28 MS fall har PML progressiv multifokal leukoencefalopati
utvecklats (Clifford et al., 2010). Denna sjukdom orsakas av en opportunistisk JC virus
infektion (se ovan) som nästan enbart förekommer vid bristande immunförsvar. Risken för
PML vid Tysabribehandling har bedömts vara 1/1000 behandlade patienter men ökar kraftigt
vid långvarig behandling.
PML och MS.
Många virus och bakterier har föreslagits som möjliga etiologiska och patogenetiska faktorer
till MS (Granieri, Casetta et al. 2001) däribland JC virus (Stoner 1991). JC virus har påvisats i
CSF från 9% av MS patienterna i en studie men inte hos kontroller (Ferrante, Omodeo-Zorini
et al. 1998). Inget övertygande samband mellan JC virus och MS har därefter kunnat
etableras.
Initialt beskrevs två MS-patienter med PML under en klinisk prövning med natalizumab där
bägge erhöll samtidig interferon-beta1a-behandling (Kleinschmidt-DeMasters and Tyler
2005; Langer-Gould, Atlas et al. 2005). En retrospektiv genomgång av 3417 patienter som
fått natalizumab fann 44 fall där PML kunde misstänkas. Dessa granskades av en expertpanel
med genomgång av klinik, MRI fynd och PCR av CSF. I endast 1 fall kunde PML inte
uteslutas p.g.a. avsaknad av uppföljande MRI och CSF undersökning (Yousry, Major et al.
2006). Utifrån dessa data har risken för PML under ca 18 månaders natalizumab behandling
bedömts vara 1/1000. En senare rapport (Clifford et al., 2010) har beskrivit 28 PML-fall bland
MS-patienter som alla fått Tysabri mellan 6-80 månader (medel 25 mån). Speciellt betonas
där risken att insjukna vid längre tids natalizumab-behandling (>3 år). Som debutsymptom
noterades kognitiva defekter, men även kramper förekom. Diagnos skedde via PCR i CSF
samt MRI i samtliga fall utom ett. Behandling bestod av utsättande av natalizumab samt
plasmaferes. Problemet är i snabbt växande: 66 MS-patienter som natalizumab-behandlats har
nu utvecklat PML, och risken ökar med behandlingsdurationen (Biogen-Idec, information till
behandlande läkare 2010).
ARBETSPLAN
Den övergripande projektplanen består i att följa fyra armar av MS-behandlade
patienter med virologisk och immunologisk provtagning från olika kroppsvätskor, med
syfte att identifiera tidiga markörer för behandlingsrelaterad virusreaktivering
6
Detektion och karakterisering av JC/BK virus samt herpesvirus
JC och BK virus detekteras med nyuppsatt TaqManPCR (inhouse-test). Herpesgruppens virus
påvisas med av oss tidigare publicerad metodik ((Namvar et al., 2005). Sekvensering och
typning görs av de prover där tillräcklig mängd DNA påvisats (>104genomekvivalenter/ml).
Immunkarakterisering
CD4/CD8 kvot samt löslig receptor för IL-2 påvisas med FACS.
Th1/Th2 cytokiner i blod och CSV bestäms med Luminex teknik.
Material och metoder
Patienter med MS undersöks kliniskt (EDSS) och patientens sjukhistoria dokumenteras (MS
debut, skovaktivitet, förlopp och progression) och vid behov genomförs MRI av hjärnan. Prov
enligt nedan (CSV inte obligat) tas från patienter som godkänner medverkan i studien och
som undertecknar bifogad patientinformation. Provtagning sker i samtliga fall före behandling
och vid
Metylprednisolon i.v. 1 g dagl under 3 dagar tas prov dag 0 och 3 samt efter 1 och 3
månader.
Betainterferon (Avonex, Betaferon, Rebif) och glatirameracetat (Copaxone) tas prov
dag 0, efter 3 och 6 månader.
Mitoxantrone 12 mg/m2 iv var 3 mån tas prov dag 0, efter 2 veckor samt 3 och 6 mån
Natalizumab 300 mg i.v. var 4 tas prov dag 0 och 1 gång/ månad upp till 6 mån
Prov tas enligt följande:
10 ml urin utan tillsatser
10 ml helblod i EDTA rör
Nasofarynxsekret från övre näsregionen, 1 pinne från vardera näsborren
Ev. 10 ml CSV
Proverna undersöks med hjälp av kvantitativ PCR för följande virus:
Polyomavirus (JC och BK): Gemensam metod för amplifiering av bägge virus är
utvecklad efter adaptering från Biel et al., 2000. Positiv signal går vidare till
kvantitativ metod som diskriminerar JC (neurotropt virus) och BK (med hemvist i
urinvägarna).
Herpesvirus ( HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, HHV-6, EBV): Rutinmetoder för
kvantitativ PCR finns uppsatt sedan tidigare (Namvar et al., 2005).
Provsvar: Alla analyssvar anges i genomekvivalenter vilket är ett mått på antal kopior virusDNA/ml kroppsvätska för urin, blod, nasofarynxsekret och, i förekommande fall, CSV. För
nasofarynxprov anges cykeltal som indirekt mått på mängd, då mängd provtagningsmaterial
här är svår att standardisera. Svar ges ut till klinikern direkt.
Preliminära resultat
Vi har insamlat och analyserat 540 prover från 70 patienter. 126 (23%) av dessa prover var
PCR- positiva för ett eller flera virus (Tabell 2). Hos totalt 50/70 (71%) av patienterna
påvisades virus. EBV, som mestadels påvisades i blod, var vanligast förekommande, följt av
JC och BK som bägge framför allt påvisades i urin. HHV-6 var relativt vanligt förekommande
i blod men inte i andra kroppsvätskor.
7
CMV, HSV-1 och HSV-2 påvisades endast i enstaka prover. Nasofarynx gav förvånande nog
positivt resultat för undersökta virus i 18 fall (detta provmaterial är ej tidigare undersökt för
förekomst av polyoma- och herpesvirus). Endast ett 10-tal CSV-prover analyserades varför
eventuell förekomst av JC-virus i denna kroppsvätska ej kan bedömas.
Tabell 2. Virus detekterade i 540 prov från 70 behandlade MS-patienter
JC
BK
EBV
HHV-6
CMV
HSV-1
HSV-2
Totalt antal
positiva prov
Urin
Blod
Nasofarynx
16
15
2
1
1
2
1
2
2
48
15
1
2
3
10
38
68
18
CSV
1
1
3
1
Totalt antal
positiva prov
20
20
61
16
3
5
1
126
Kvantifiering av fynden visade ett anmärkningsvärt resultat: endast ett virus, JC, påvisades i
hög mängd (104-108 GE/ml) och detta i urin och i 14 av 16 prover. Som jämförelse påvisades
hög mängd av BK i endast 2/15 urinprover.
Pågående analyser: Materialet har hittills analyserats blint. Vi ämnar nu undersöka hur de
olika positiva virusfynden fördelar sig i de fyra behandlingsgrupperna bland MS-patienterna.
Vidare ska sekvensering av de 14 starkt JC-positiva proverna utföras med avseende på
förekomst av eventuella deletionsmutanter som tidigare associerats med utveckling med PML.
Betydelse
Natalizumab är ett revolutionerande tillskott till behandling av MS-patienter. PML orsakad av
JC-virus är en allvarlig och ökande biverkan av denna behandling. Syftet med studien är att ge
behandlande läkare en tidig indikation på virusreaktivering, framför allt genom att
virusbördan anges kvantitativt, och att en stadigt ökande DNA-mängd kan signalera en
reaktivering. Den kliniska bilden kommer att vara avgörande, men tidigt upptäckta
virusinfektioner kan leda till ställningstagande till förändrad immunmodulering (JC-virus)
eller tidig behandling (herpesvirusgruppen). Vi vill särskilt betona att vårt fynd av JC-virus i
hög mängd i urin kan indikera en möjlig prediktiv parameter för insjuknande i PML.
Antinori, A., A. Cingolani, et al. (2003). "Clinical epidemiology and survival of progressive
multifocal leukoencephalopathy in the era of highly active antiretroviral therapy: data
from the Italian Registry Investigative Neuro AIDS (IRINA)." J Neurovirol 9 Suppl 1:
47-53.
Astrom, K. E., E. Mancall, et al. (1958). "Progressive multifocal leukoencephalopathy; a
hitherto unrecognized complication of chronic lymphatic leukaemia and Hodgkin´s
disease." Brain 81: 93-111.
Atwood, W. J., K. Amemiya, et al. (1992). "Interaction of the human polyomavirus, JCV,
with human B-lymphocytes." Virology 190(2): 716-723.
Berger, J. R., L. Pall, et al. (1998). "Progressive multifocal leukoencephalopathy in patients
with HIV infection." J Neurovirol 4(1): 59-68.
8
Dubois, V., H. Dutronc, et al. (1997). "Latency and reactivation of JC virus in peripheral
blood of human immunodeficiency virus type 1-infected patients." J Clin Microbiol
35(9): 2288-2292.
Dubois, V., M. E. Lafon, et al. (1996). "Detection of JC virus DNA in the peripheral blood
leukocytes of HIV-infected patients." Aids 10(4): 353-358.
Ferrante, P., E. Omodeo-Zorini, et al. (1998). "Detection of JC virus DNA in cerebrospinal
fluid from multiple sclerosis patients." Mult Scler 4(2): 49-54.
Gardner, S. D., A. M. Field, et al. (1971). "New human papovavirus (B.K.) isolated from
urine after renal transplantation." Lancet 1(7712): 1253-1257.
Granieri, E., I. Casetta, et al. (2001). "Multiple sclerosis: infectious hypothesis." Neurol Sci
22(2): 179-185.
Kleinschmidt-DeMasters, B. K. and K. L. Tyler (2005). "Progressive multifocal
leukoencephalopathy complicating treatment with natalizumab and interferon beta-1a
for multiple sclerosis." N Engl J Med 353(4): 369-374.
Koralnik, I. J., D. Boden, et al. (1999). "JC virus DNA load in patients with and without
progressive multifocal leukoencephalopathy." Neurology 52(2): 253-260.
Koralnik, I. J., D. Schellingerhout, et al. (2004). "Case records of the Massachusetts General
Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 14-2004. A 66-year-old man
with progressive neurologic deficits." N Engl J Med 350(18): 1882-1893.
Koralnik, I. J., J. E. Schmitz, et al. (1999). "Detection of JC virus DNA in peripheral blood
cell subpopulations of HIV-1-infected individuals." J Neurovirol 5(4): 430-435.
Langer-Gould, A., S. W. Atlas, et al. (2005). "Progressive multifocal leukoencephalopathy in
a patient treated with natalizumab." N Engl J Med 353(4): 375-381.
Monaco, M. C., W. J. Atwood, et al. (1996). "JC virus infection of hematopoietic progenitor
cells, primary B lymphocytes, and tonsillar stromal cells: implications for viral
latency." J Virol 70(10): 7004-7012.
Nickeleit, V., H. H. Hirsch, et al. (1999). "Polyomavirus infection of renal allograft recipients:
from latent infection to manifest disease." J Am Soc Nephrol 10(5): 1080-1089.
Nickeleit, V., H. H. Hirsch, et al. (2000). "BK-virus nephropathy in renal transplants-tubular
necrosis, MHC-class II expression and rejection in a puzzling game." Nephrol Dial
Transplant 15(3): 324-332.
Padgett, B., D. Walker, et al. (1971). "Cultivation of papova-like virus from human brain
with progressive multifocal encephalopathy." Lancet 1: 1257-1260.
Sacktor, N. (2002). "The epidemiology of human immunodeficiency virus-associated
neurological disease in the era of highly active antiretroviral therapy." J Neurovirol 8
Suppl 2: 115-121.
Stoner, G. L. (1991). "Implications of progressive multifocal leukoencephalopathy and JC
virus for the etiology of MS." Acta Neurol Scand 83(1): 20-33.
Tornatore, C., J. R. Berger, et al. (1992). "Detection of JC virus DNA in peripheral
lymphocytes from patients with and without progressive multifocal
leukoencephalopathy." Ann Neurol 31(4): 454-462.
Trofe, J., J. Gordon, et al. (2004). "Basic and clinical research in polyomavirus nephropathy."
Exp Clin Transplant 2(1): 162-173.
Van Assche, G., M. Van Ranst, et al. (2005). "Progressive multifocal leukoencephalopathy
after natalizumab therapy for Crohn's disease." N Engl J Med 353(4): 362-368.
Yousry, T. A., E. O. Major, et al. (2006). "Evaluation of patients treated with natalizumab for
progressive multifocal leukoencephalopathy." N Engl J Med 354(9): 924-933.
Zu Rhein, G. (1967). "Polyoma-like virions in a human demyelinating disease." Acta
Neuropathologica 8: 57-68.
