Orsaker till hörselnedsättning hos barn - Ping Pong

Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik
Audionomprogrammet
Huvudområde. Audiologi
Examensarbete Grundnivå, 15 högskolepoäng
Vårterminen 2014
Hörselnedsättning hos barn –
riskindikatorer och orsaksdiagnoser
En journalstudie på barn inskrivna i hörselhabiliteringen i Stockholms läns landsting
Hearing loss in children – risk indicators and etiology
A medical record review of children enrolled in the auditory habilitation of Stockholm County Council
Författare: Anni Brandström & Sara Skenbäck
Handledare: Överläkare Inger Uhlén
Hörsel- och balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Förord
Författarna vill rikta stort tack till Inger Uhlén för handledning, information och värdefulla
synpunkter under arbetets gång.
Tack också till enheten för Hörselhabilitering Barn och Ungdom vid Karolinska
Universitetssjukhuset för erhållande av arbetsplats och assistans under datainsamlingen.
Tack!
Hörselnedsättning hos barn – riskindikatorer och
orsaksdiagnoser
En journalstudie på barn inskrivna i hörselhabiliteringen i Stockholms läns
landsting
Sammanfattning
Bakgrund: Hörselnedsättning i barndomen kan ha många orsaker, såsom syndrom,
kraniofacial missbildning och kongenital CMV-infektion. Alla nyfödda barn i Sverige
hörselscreenas för att tidigt upptäcka eventuell hörselnedsättning och därmed kunna sätta in
lämpliga habiliteringsåtgärder, vilket är essentiellt bland annat för barnets språkutveckling.
Ungefär hälften av alla barn med medfödd eller tidigt debuterande hörselnedsättning har
minst en riskindikator som anvisar behov av uppföljning av hörseln.
Syfte: Utföra en kartläggning av barn inskrivna i hörselhabiliteringen i Stockholms läns
landsting, med fokus på orsaksdiagnoser samt riskindikatorer för medfödd eller tidigt
debuterande hörselnedsättning.
Metod: Retrospektiv journalstudie där studiepopulationen bestod av 297 barn (149 flickor
och 148 pojkar) födda 2009-01-01 till 2013-12-31.
Resultat: 187 barn (63,0 %) hade minst en riskindikator, varav de två vanligaste var
familjehistorik samt neonatala indikatorer. 130 barn (43,8 %) hade en fastställd
orsaksdiagnos, varav de vanligaste var syndrom associerade med hörselnedsättning,
kraniofacial missbildning, hereditet, kongenital CMV-infektion samt Connexin 26-mutation.
Slutsats: Andelen barn med minst en riskindikator var i denna studie något högre än vad
tidigare studier kommit fram till och en stark koppling mellan riskindikatorer och
fastställande av orsaksdiagnos kunde ses. Positivt var att en ökning av provtagning för CMVinfektion och Connexin 26 har skett sedan 2009, samt en ökning av fastställda
orsaksdiagnoser.
Nyckelord: hörselscreening, CMV, Connexin 26, prematur, hörhjälpmedel
Hearing loss in children – risk indicators and etiology
A medical record review of children enrolled in the auditory habilitation of
Stockholm County Council
Abstract
Background: Childhood hearing loss can have several different causes, such as syndromes,
craniofacial malformations and congenital CMV infection. Hearing screening is performed on
all newborns in Sweden to enable early detection and intervention of hearing loss, which is
essential for language development. About 50 % of all children with congenital or early-onset
hearing loss have at least one risk indicator which suggests the need for follow-up.
Aim: Perform a survey of children enrolled in the auditory habilitation of Stockholm County
Council, focusing on etiology and risk indicators for congenital or early-onset hearing loss.
Methods: A retrospective medical record study with a study population consisting of 297
children (149 females and 148 males) born between 2009-01-01 and 2013-12-31.
Results: 187 children (63,0 %) had at least one risk indicator, of which the two most common
were family history and neonatal indicators. 128 children (43,1 %) had an established causal
diagnosis, of which the most common were syndromes associated with hearing loss, craniofacial malformation, heredity, congenital CMV infection and mutation of the GJB2 gene.
Conclusions: The proportion of children with at least one risk indicator was in this study
slightly higher in comparison with previous studies and a strong connection between risk indicators and the establishing of causal diagnosis could be seen. An increase in testing for
CMV infection and mutation of the GJB2 gene and in establishing causal diagnosis has been
done since 2009.
Key words: screening, CMV, GJB2, premature, hearing aids
Innehåll
Ordlista .................................................................................................................................................... 1
Bakgrund ................................................................................................................................................. 2
Orsaker till hörselnedsättning hos barn ............................................................................................... 2
Hörselscreening av nyfödda ................................................................................................................ 3
Riskindikatorer .................................................................................................................................... 3
För tidigt födda barn ........................................................................................................................ 5
Hörselmätningar .................................................................................................................................. 6
Hörhjälpmedel ..................................................................................................................................... 7
Syfte ........................................................................................................................................................ 7
Problemformulering ................................................................................................................................ 7
Metod ...................................................................................................................................................... 8
Studiepopulation.................................................................................................................................. 8
Datainsamling...................................................................................................................................... 8
Etiska överväganden.......................................................................................................................... 10
Resultat .................................................................................................................................................. 11
Typ och grad av hörselnedsättning .................................................................................................... 11
Unilaterala hörselnedsättningar ..................................................................................................... 11
Hörhjälpmedel ................................................................................................................................... 12
Riskindikatorer och orsaksdiagnoser ................................................................................................. 12
Förekomst av riskindikatorer......................................................................................................... 12
Barn födda före vecka 32 .............................................................................................................. 13
Orsaksdiagnoser ............................................................................................................................ 14
Orsaksdiagnoser hos barn med riskindikatorn familjehistorik ...................................................... 15
Orsaksdiagnoser hos barn med riskindikatorn neonatala indikatorer ............................................ 15
Orsaksdiagnoser hos barn med och utan riskindikatorer .............................................................. 15
Utredning av CMV och Connexin 26............................................................................................ 16
Kontaktorsak ..................................................................................................................................... 17
Kontaktorsak för barn utan riskindikatorer ................................................................................... 18
Diskussion ............................................................................................................................................. 19
Metoddiskussion................................................................................................................................ 19
Resultatdiskussion ............................................................................................................................. 20
Typ och grad av hörselnedsättning ................................................................................................ 20
Hörhjälpmedel ............................................................................................................................... 21
Riskindikatorer .............................................................................................................................. 21
Orsaksdiagnoser ............................................................................................................................ 22
Utredning av CMV och Connexin 26............................................................................................ 23
Kontaktorsak ................................................................................................................................. 24
Förslag till vidare studier ................................................................................................................... 25
Slutsats .................................................................................................................................................. 25
Referenser.............................................................................................................................................. 26
Ordlista
ABR – hjärnstamsaudiometri
BVC – barnavårdscentral
CI – cochleaimplantat
CMV – cytomegalovirus
ECMO – extrakorporeal membranoxygenering
JCIH – Joint Committee on Infant Hearing
NICU – neonatalintensivvårdsavdelning (neonatal intensive care unit)
OAE – otoakustiska emissioner
TMV – tonmedelvärde
1
Bakgrund
Orsaker till hörselnedsättning hos barn
Hörselnedsättning är en av de vanligast förekommande avvikelserna vid födseln och drabbar
omkring 1-3 per 1000 födda barn (Cristobal & Oghalai, 2008; Declau et al., 2008; Dedhia et
al., 2013; Martines et al., 2012). En hörselnedsättning kan vara uni- eller bilateral; det
beräknas att 0,3-1,0 per 1000 barn föds med unilateral hörselnedsättning (Yelverton et al.,
2013).
En genetisk orsak anses förekomma hos hälften av alla barn med betydande
hörselnedsättning, varav 30 % anses vara syndromala och resterande 70 % icke-syndromala
(Ohlms et al., 1999). Den vanligaste orsaken till genetisk orsakad icke-syndromal
sensorineural hörselnedsättning är mutation i genen GJB2, som kodar för proteinet
Connexin 26. Detta protein har en viktig roll gällande kaliumbalansen i cellerna i cochlean,
vilket är essentiellt för den cochleära funktionen i hörselsystemet (Kenneson et al., 2012;
Morton & Nance, 2006).
Hos barn med hörselnedsättning utan genetisk orsak är kongenital CMV-infektion den
vanligaste orsaksdiagnosen (Avettand-Fenoël et al., 2013; Declau et al., 2008; Nance et al.,
2006). Omkring 85 % av alla barn med kongenital CMV-infektion har inga symptom vid
födseln, medan resterande fall är symptomatiska (Nance et al., 2006). Mer än hälften av de
symptomatiska och ca 10-20 % av de icke-symptomatiska fallen av kongenital CMVinfektion leder till sensorineural hörselnedsättning (Avettand-Fenoël et al., 2013).
Hörselnedsättning hos barn kan, beroende på orsak, variera i grad och typ och vara medfödd,
progredierande, fluktuerande eller tidigt debuterande. Kongenital CMV-infektion är ett
exempel på orsaksdiagnos som kan orsaka både fluktuerande och progredierande
sensorineural hörselnedsättning av varierande grad, vilken kan debutera månader eller år efter
födseln (Lammens et al., 2013). Downs syndrom är ett exempel på orsaksdiagnos som ofta
innefattar konduktiv hörselnedsättning av varierande grad, då avvikelser kring öron, näsa och
hals är vanliga (Lammens et al.; Mitchell et al., 2003).
En fastställd orsaksdiagnos kan ge information om lämpliga habiliteringsåtgärder och en
möjlig prognos för barnet och familjen, angående exempelvis progredierande
hörselnedsättning och information om hereditet. I de fall ett syndrom fastställs som
2
orsaksdiagnos kan även information ges om andra symptom som ännu ej debuterat (Declau et
al., 2008; JCIH, 2007).
Hörselscreening av nyfödda
Numera hörselscreenas alla nyfödda barn i Sverige, liksom i många andra delar av världen,
med OAE och/eller ABR för att så tidigt som möjligt upptäcka en eventuell hörselnedsättning.
Enligt JCIH (2007) ska habiliteringsinsatser sättas in senast vid sex månaders ålder för barn
med fastställd hörselnedsättning, vilket förutsätter att den upptäcks tidigt. En
hörselnedsättning som inte avhjälps kan annars påverka barnets språkutveckling och framtida
skolgång, men också kognition och intellektuell och emotionell utveckling (Yoshinaga-Itano,
2003).
Barn med riskindikatorer för medfödd eller tidigt debuterande hörselnedsättning bör
hörseltestas oftare och/eller med andra metoder. Nyföddhetsscreeningen sker oftast med
OAE, vilket inte är en metod för att hitta neurala hörselnedsättningar, vilka är vanligare hos
barn med vissa riskindikatorer. Detta gäller främst barn som vårdats på NICU (JCIH, 2007).
Riskindikatorer
JCIH (2007) har fastställt elva riskindikatorer för medfödd eller tidigt debuterande
hörselnedsättning; (1) vårdnadshavares oro över barnets hörsel eller försenad språkutveckling,
(2) familjehistorik av permanent hörselnedsättning i barndomen, (3) neonatala indikatorer, (4)
in utero infektion, (5) kraniofacial missbildning, (6) fysiska attribut associerade med syndrom
som inkluderar hörselnedsättning, (7) syndrom associerat med hörselnedsättning, (8)
neurodegenerativ sjukdom, (9) postnatal infektion associerad med hörselnedsättning, (10)
skalltrauma samt (11) ototoxisk medicinering. Syftet med riskindikatorerna är enligt JCIH
dels att identifiera barn som fått godkänt resultat vid nyföddhetsscreeningen men har en lätt
hörselnedsättning, eller barn som fått godkänt resultat men löper ökad risk att utveckla
hörselnedsättning under barndomen. Syftet är också att identifiera barn som bör genomgå
audiologisk utredning som bor i regioner där allmän hörselscreening av nyfödda ej utförs.
(1) Vårdnadshavares oro över barnets hörsel eller försenad språkutveckling
Vid hälsokontroller av barnet ska vårdnadshavare löpande efterfrågas om barnets hörsel,
språk och allmänna utveckling. Då oro för detta uttrycks ska barnet remitteras för
hörselutredning (JCIH, 2007).
3
(2) Familjehistorik av permanent hörselnedsättning i bardomen
Då medfödd hörselnedsättning i minst hälften av alla fall beror på hereditet, syndromala eller
icke-syndromala, tillhör barn där permanent hörselnedsättning i barndomen finns i familjen
eller släkten en riskgrupp (JCIH, 2007).
(3) Neonatala indikatorer
De neonatala indikatorerna innefattar om barnet under första levnadsmånaden vårdats mer än
fem dagar på NICU eller behandlats med ECMO, mekanisk ventilation, fått blodtransfusion
på grund av hyperbilirubinemi (förhöjda nivåer av nedbrytningsprodukten bilirubin i blodet)
eller fått ototoxiska läkemedel (JCIH, 2007).
(4) In utero infektion
In utero infektioner avser främst då modern under graviditeten haft CMV-infektion, men även
infektioner som herpes, rubella, syfilis och toxoplasmosis (JCIH, 2007).
(5) Kraniofacial missbildning
Hörselnedsättning är vanligt förekommande hos barn med kraniofacial missbildning, såsom
hörselgångsatresi och gomspalt. Förutom att hörselgångsatresi medför en betydande
konduktiv hörselnedsättning är missbildningar av innerörat vanligt förekommande hos dessa
barn (Vrabec & Lin, 2010).
(6) Fysiska attribut associerade med syndrom som inkluderar hörselnedsättning
Denna riskindikator avser då fysiska kännetecken påträffas som är associerade med syndrom
där permanent konduktiv eller sensorineural hörselnedsättning, eller sviktande
örontrumpetsfunktion är vanligt förekommande (JCIH, 2007). Exempelvis är det vid
CHARGE syndrom vanligt förekommande med missbildningar av såväl ytter-, mellan- och
inneröra (Blake & Prasad, 2006). Vid Downs syndrom har upp till 70 % en hörselnedsättning,
vanligtvis konduktiv beroende på ökad mottaglighet för att drabbas av sekretorisk mediaotit
samt hörselgångsstenos och ökad vaxproduktion (Roeser et al., 2007, s. 325). En konduktiv
nedsättning ses även vid Treacher Collins syndrom då hörselgångsatresi, gomspalt och
missbildning av hörselbenen är vanligt förekommande (Cole & Flexer, 2011, s. 47-48).
(7) Syndrom associerat med hörselnedsättning
Denna riskindikator avser främst syndrom associerade med progredierande hörselnedsättning,
exempelvis Pendred och Usher (JCIH, 2007). Utmärkande för Pendreds syndrom är grav
hörselnedsättning samt metabolisk störning. Syndromet medför även varierande grad av
missbildning i inneröra och anses vara den vanligaste syndromala orsaken till medfödd dövhet
4
(Huang et al., 2012). Ushers syndrom kan också ge medfödd dövhet då en degeneration av
hårceller i innerörat sker. Detta syndrom innefattar även degeneration av fotoreceptorer i ögat
(retinitis pigmentosa) och bristande vestibulär funktion (Keats, 2002).
(8) Neurodegenerativ sjukdom eller sensomotorisk neuropati
Exempel på denna riskindikator är Hunters och Hurlers syndrom samt nervsjukdomen
Charcot-Marie-Tooth. Hunters och Hurlers syndrom är två neurodegenerativa sjukdomar som
orsakas av metaboliska förändringar. Dessa syndrom medför progredierande
hörselnedsättning, konduktiv eller kombinerad (Clark & Ohlemiller, 2008, s. 380). CharcotMarie-Tooth leder till en progredierande sensorineural hörselnedsättning (Clark & Ohlemiller,
s. 89).
(9) Postnatal infektion associerad med sensorineural hörselnedsättning
Meningit (inflammation av hjärnhinnorna) kan orsaka hörselnedsättning om inflammationen
sprids till innerörat. Hörselnedsättningen är vanligtvis fluktuerande och progredierande, och
kan medföra dövhet då risk finns att innerörat förbenas (Cole & Flexer, 2011, s. 62-63).
(10) Skalltrauma som kräver sjukhusvistelse
Denna riskindikator avser främst då frakturer på skallbasen eller temporalbenet uppstått
(JCIH, 2007). I över 80 % av fallen har barn med dessa frakturer hörselnedsättning, vanligtvis
konduktiv men även sensorineural och kombinerad nedsättning förekommer (Huang et al.,
2012).
(11) Ototoxisk medicinering
Denna riskindikator avser barn behandlade med ototoxiska läkemedel efter neonatalperioden,
det vill säga efter den första levnadsmånaden. Detta gäller främst cancermedicinen cisplatin
(Roizen, 2003). Barn är känsligare för cisplatinorsakad hörselnedsättning än vuxna, vilken
oftast är permanent och dessutom kan progrediera (Bertolini et al., 2004).
För tidigt födda barn
Flera studier har konstaterat att mycket och extremt för tidigt födda barn är en riskgrupp för
permanent hörselnedsättning i barndomen, bland annat progredierande och senare
debuterande (Marlow et al., 2000; Robertson et al., 2009). Enligt World Health Organization
är barn födda före 37 fullgångna veckors graviditet för tidigt födda. Barn födda före vecka 32
räknas som mycket för tidigt födda och före vecka 28 som extremt för tidigt födda (Preterm
birth, 2013). I en studie av Amatuzzi et al. (2011) studerades temporalben från barn vårdade
på NICU, där för tidigt födda barn jämfördes med fullgångna barn avseende hårcellsförlust i
5
cochlean. En signifikant skillnad mellan grupperna sågs i fråga om selektiv förlust av inre
hårceller. Bland de för tidigt födda barnen hade 27 % denna ovanliga avvikelse, till skillnad
från 3 % av de fullgångna barnen. Huruvida permanent hörselnedsättning hos för tidigt födda
barn beror just på att det är för tidigt födda, eller på andra orsaker, såsom exempelvis en
längre period av mekanisk ventilering, har varit svårt att fastställa (Cristobal & Oghalai, 2008;
Marlow et al., 2000; Robertson et al., 2009).
Hörselmätningar
På nyfödda barn måste fysiologiska test utföras för att kunna mäta hörselsystemets funktion,
eftersom dessa inte kräver barnets medverkan. OAE och ABR är de vanligast förekommande
mätmetoderna, vilka mäter olika fysiologiska aktiviteter i hörselsystemet (Dedhia et al.,
2013). OAE testar funktionen hos de yttre hårcellerna i cochlean, genom att med hjälp av en
mikrofon registrera ekon som produceras av dessa till följd av att ett klickande ljud
presenteras i hörselgången (Cooper et al., 2011). Vid ABR registreras elektrisk aktivitet med
hjälp av elektroder fästa på barnets huvud, även här till följd av att klickljud presenteras i
hörselgången. Det kan dock uppstå svårigheter vid dessa test då det förekommer falskt
positiva testsvar, vilket kan bero på otiter eller annan mellanörepåverkan, störande
omgivningsljud eller att barnet rör sig (Dedhia et al., 2013).
När barnet blir äldre kan psykoakustiska test utföras, vid vilka barnets individuella
förutsättningar ligger till grund för val av test. Testen tar bland annat hänsyn till barnets
motoriska och kognitiva utvecklingsnivå. Barnets kronologiska ålder tas i beaktning, men än
viktigare är barnets mentala ålder. Några exempel på test är observationsaudiometri, visuell
förstärkningsaudiometri och lekaudiometri, vilka alla syftar till att med hjälp av olika metoder
fastställa barnets hörtrösklar vid ett antal frekvenser. Vid omkring fem års ålder kan ofta
vanlig tonaudiometri utföras (Roeser et al., 2007, s.314-317).
Att hörseltesta små barn kan vara komplicerat; ofta är det inte möjligt att utföra en komplett
hörselmätning då barnet inte alltid vill medverka. Det kan exempelvis vara svårt att få barnet
att acceptera att ha på sig hörtelefon eller benledningstelefon. Det är således av vikt att
använda olika typer av tester för att kunna bekräfta resultaten, vilka annars kan vara högst
osäkra (Roeser et al., 2007, s. 318-320).
Ett av målen med utförandet av hörselmätningar är att fastställa grad av hörselnedsättning.
Detta görs bland annat för att kunna påbörja lämpliga habiliteringsåtgärder, såsom att anpassa
hörapparater. Tonmedelvärdet från barnets audiogram används för att fastställa grad av
6
hörselnedsättning; lätt: TMV 26-40 dB HL, måttlig: TMV 41-70 dB HL, grav: TMV 71-90
dB HL samt döv: TMV 90- (American Speech-Language-Hearing Association, 2011).
Hörhjälpmedel
Beroende på hörselnedsättningens konfiguration samt barnets behov och förutsättningar finns
det olika typer av hörhjälpmedel att prova. Det finns förutom vanliga hörapparater även
benledningsapparater och CI. En benledningsapparat överför ljudvibrationer via skallbenet in
till cochlean, utan att ljudet färdas luftvägen genom mellanörat. Dessa hörapparater används
främst av barn med konduktiv eller kombinerad hörselnedsättning som inte kan använda
vanliga hörapparater, exempelvis på grund av missbildning av ytter- eller mellanöra (Dillon,
2012, s. 520). CI används av barn med mycket grav sensorineural hörselnedsättning, som inte
får tillräcklig förstärkning av vanliga hörapparater. Ett kirurgiskt ingrepp sker för att placera
ett implantat med elektroder i cochlean, som därmed ersätter de inre hårcellernas uppgift att
stimulera hörselnerven med elektriska impulser (Russell et al., 2013).
Syfte
Syftet med denna studie var att utföra en kartläggning av barn födda mellan 2009 och 2013
inskrivna i hörselhabiliteringen i Stockholms läns landsting. Fokus lades vid att studera
förekomsten av riskindikatorer för medfödd eller tidigt debuterande hörselnedsättning samt
kartlägga fastställda orsaksdiagnoser hos barnen.
Problemformulering
Det anses att endast hälften av alla barn med medfödd hörselnedsättning upptäcks genom att
bara hörselscreena barn med riskindikatorer. Numera utförs därför hörselscreening av alla
nyfödda barn då vikten av tidig intervention vid medfödd hörselnedsättning är av största vikt
för barnets språkliga och kognitiva utveckling. Det finns många möjliga orsaker till medfödd
eller tidigt debuterande hörselnedsättning men för alla barn fastställs inte en orsaksdiagnos.

Vilken typ och grad av hörselnedsättning har barnen? Hur stor andel använder
hörhjälpmedel?

Hur stor andel av barnen har en eller flera riskindikatorer enligt JCIH (2007) för
medfödd eller tidigt debuterande hörselnedsättning?
o Vilka riskindikatorer är vanligast förekommande?
7
o Hur många av barnen är mycket för tidigt födda? Skiljer sig förekomsten av
riskindikatorerna hos dem jämfört med de andra barnen?

Hur stor andel av barnen har en fastställd orsaksdiagnos?
o Hur många barn har konstaterad kongenital CMV-infektion och Connexin 26mutation?

Vilken var den vanligaste anledningen till att kontakt togs med hörselvården?
Metod
Detta är en retrospektiv journalstudie där resultaten presenteras deskriptivt.
Studiepopulation
Alla barn inskrivna i hörselhabiliteringen i Stockholms läns landsting finns samlade i
databasen Audiohab. En lista på barn födda 2009-01-01 till 2013-12-31 togs fram ur
Audiohab 2014-03-24 genom att söka på de aktuella födelsedatumen, utan ytterligare
sökkriterier, vilket resulterade i 297 barn. Åldersspannet omfattade barn från tre månaders
ålder till fem år och tre månader. Samtliga inkluderades i denna studie.
Datainsamling
Datainsamlingen skedde genom granskning av journalanteckningar i journalsystemet Take
Care från Hörsel- och balanskliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset. Samtliga
läkaranteckningar granskades samt vid behov journalanteckningar från audionomer.
Journalanteckningar från andra relevanta kliniker såsom Öron-, näs- och halskliniken, Astrid
Lindgrens Barnsjukhus, Rekonstruktiv plastikkirurgi och Klinisk genetik granskades i de fall
den sökta informationen ej hittades i anteckningarna från Hörsel- och balanskliniken. Detta
gällde bland annat kontaktorsak samt riskindikatorer under neonatalperioden.
Uppgifterna som hämtades från journalerna var följande:

Kön

Födelsedatum

Kontaktorsak

Resultat från nyföddhetsscreeningen med OAE och ABR

Hörselnedsättning (typ, grad, uni- eller bilateral)

Hörhjälpmedelstyp samt utprovningsdatum

Riskindikatorer för hörselnedsättning enligt JCIH (2007)
8

Gestationsålder

Orsaksdiagnoser

Provtagning för CMV, Connexin 26 och andra genmutationer
Datainsamlingen utfördes mellan 2014-03-24 och 2014-04-09. Informationen som inhämtades
från journalerna fördes in i Microsoft Exel och avidentifierades med hjälp av en kodnyckel
som förvaras oåtkomlig för obehöriga.
Initialt utfördes en pilotstudie där uppgifter för 25 av barnen togs fram för att komma överens
om en metod för journalgranskning, bland annat gällande grad av hörselnedsättning. Under
pilotstudien användes följande indelning för grad av hörselnedsättning, enligt American
Speech-Language-Hearing Association (2011): lätt (TMV 26-40 dB HL), måttlig (TMV 4170 dB HL), grav (TMV 71-90 dB HL) samt döv (TMV 90-). Barn där hörselnedsättning
endast fanns på ett öra fick graden unilateral hörselnedsättning, men även lätt, måttlig, grav
eller döv grad på det nedsatta örat. Det bestämdes under pilotstudien att grav och döv skulle
slås ihop till en och samma kategori med benämningen grav/döv. Förutom detta bestämdes att
den mildare graden skulle väljas om barnet låg på gränsen mellan två grader.
Då det saknades definition av riskindikatorn familjehistorik i rapporten av JCIH (2007)
skapades under pilotstudien tre grupper: stark hereditet, hereditet samt ingen hereditet. Till
gruppen ingen hereditet räknades barn där ingen känd hereditet förelåg, vilket även
innefattade barn med familjemedlemmar med historik av upprepade otiter eller senare
debuterande hörselnedsättning på grund av exempelvis ålder eller bullerpåverkan. Till
gruppen hereditet räknades barn där hörselnedsättning fanns i släkten som gjorde att hereditet
ej kunde uteslutas. Dessa diskuterades efter avslutad datainsamling, för att gemensamt fatta
beslut om riskindikatorn familjehistorik förelåg eller inte. Till gruppen stark hereditet
räknades barn med endera genetiskt fastställd hereditet eller där stark misstanke om detta
fanns dokumenterad, då flera familjemedlemmar hade medfödd eller tidigt debuterande
hörselnedsättning. Förutom att dessa barn fick riskindikatorn familjehistorik tilldelades även
orsaksdiagnosen hereditet dem som inte hade någon annan fastställd troligt hereditär
orsaksdiagnos, såsom syndrom, kraniofacial missbildning eller Connexin 26.
Efter pilotstudien delades samtliga barn upp mellan författarna för att effektivisera
datainsamlingsprocessen. Detta innefattade även en ny genomgång av de 25 barn som ingick i
pilotstudien, för att säkerställa att samma metod användes för alla barn.
9
Riskindikatorer räknades enbart då dessa var kända innan hörselnedsättning konstaterats. För
att få fler än en riskindikator krävdes att dessa var oberoende av varandra. Barn med
familjehistorik av kraniofacial missbildning eller syndrom associerade med hörselnedsättning
placerades därmed endast under riskindikatorn familjehistorik.
När det i Hörsel- och balansklinikens journalanteckningar påträffades information om att
barnet var för tidigt fött eller att komplikationer i samband med förlossning förekommit,
granskades journaler från neonatalperioden för att hitta eventuella riskindikatorer, såsom mer
än fem dagars vård på NICU. Då en neonatal indikator påträffades noterades denna utan att
specificera vilken eller om fler än en förelåg.
Vid resultatredovisningen sammanslogs följande tre riskindikatorer: (6) fysiska attribut
associerade med syndrom som inkluderar hörselnedsättning, (7) syndrom associerade med
hörselnedsättning samt (8) neurodegenerativ sjukdom. De barn som hade någon av dessa tre
riskindikatorer placerades därmed i samma grupp, med benämningen syndrom.
Insamlat material bearbetades och sammanställdes i Microsoft Exel varefter lämpliga grafer
och tabeller skapades för redovisning av resultat.
Etiska överväganden
Den huvudsakliga nyttan med denna studie är att utvärdera utfallet av hörselscreeningen för
nyfödda och dess möjlighet att fånga upp barn med och utan riskindikatorer för medfödd eller
tidigt debuterande hörselnedsättning.
I denna studie är personuppgifter skyddade genom avidentifikation då insamlad data kopplats
till ett löpnummer i stället för personnummer. Kodnyckeln för att härleda personnummer till
löpnummer var under arbetets gång endast tillgänglig för författarna och handledaren och
efter avslutat arbete endast för handledaren. Informationen har behandlats konfidentiellt och
resultaten presenteras enbart på gruppnivå för att undvika identifikation av enskilda individer.
Exempelvis har ovanligt förekommande diagnoser placerats i en och samma grupp utan att
namnge dem enskilt.
Etikansökan för kvalitetssäkring av verksamheten på hörselhabiliteringen Karolinska
Universitetssjukhuset finns godkänd med diarenummer 2012/354-/31/5.
10
Resultat
Typ och grad av hörselnedsättning
I studiepopulationen på 297 barn fanns 149 flickor (50,2 %) och 148 pojkar (49,8 %).
120
100
ANTAL BARN
80
60
24
24
14
18
Unilateral
41
31
Lätt
40
20
Måttlig
37
35
F
P
0
Sensorineural HNS
9
5
12
F
17
7
11
P
Konduktiv HNS
Grav/Döv
2
F
2
P
Kombinerad HNS
Figur 1. Fördelning av typ och grad av hörselnedsättning för flickor respektive pojkar. HNS=hörselnedsättning,
F=flickor, P=pojkar. Åtta barn är här ej inkluderade då de saknar fastställd typ av hörselnedsättning.
Vanligast förekommande var hörselnedsättning av sensorineural typ och av måttlig grad. 224
barn (75,4 %) hade sensorineural hörselnedsättning, 61 barn (20,5 %) hade konduktiv och
fyra barn (1,3 %) hade kombinerad. För åtta barn (2,7 %) var typ av hörselnedsättning
fortfarande oklar. Den vanligast förekommande graden var måttlig, vilket 99 barn (33,3 %)
hade. 75 barn (25,3%) hade unilateral hörselnedsättning, 73 barn (24,6 %) hade grav/döv
hörselnedsättning och 48 barn (16,2 %) hade lätt. Ett barn (0,3 %) var normalhörande och ett
barn (0,3 %) hade ingen fastställd grad.
Unilaterala hörselnedsättningar
75 barn i studiepopulationen hade unilateral hörselnedsättning. Den vanligaste graden på det
nedsatta örat var grav/döv, vilket förekom hos 37 barn (49,3 %). Näst vanligast var
nedsättning av måttlig grad, vilket 35 barn (46,7 %) hade, medan lätt nedsättning förekom hos
2 barn (2,7 %). För ett barn (1,3 %) var graden på det nedsatta örat ännu ej fastställt.
11
120
99
ANTAL BARN
100
73
80
60
48
40
Unilateral
37
35
Bilateral
20
2
0
Lätt
Måttlig
Grav
GRAD AV HÖRSELNEDSÄTTNING
Figur 2. Fördelning av hörselnedsättningsgrad för barn med uni- respektive bilateral nedsättning. Tre barn är
här ej inkluderade då de saknar fastställd grad eller är normalhörande.
Hörhjälpmedel
229 barn (77,1 %) använde hörhjälpmedel av något slag. 148 barn använde vanliga
hörapparater, 30 barn använde benledningsapparater och 25 barn använde CI. Vidare använde
22 barn både hörapparat och CI och fyra barn både hörapparat och benledningsapparat.
Tabell 1. Antal barn med hörhjälpmedel fördelat på grad av hörselnedsättning. Andel med hörhjälpmedel är
beräknat på det totala antalet barn med respektive hörselnedsättningsgrad, vilket står skrivet inom parentes.
Unilateral
Lätt
Måttlig
Grav/Döv
Normal
Totalt
68 (73)
Ej
fastställd
0 (1)
Antal
28 (75)
39 (48)
94 (99)
0 (1)
229 (297)
Andel
37,3 %
81,3 %
94,9 %
93,2 %
0,0 %
0,0 %
77,1 %
Hörhjälpmedel av något slag användes av 201 stycken (90,5 %) av barnen med bilateral
hörselnedsättning och av 28 stycken (37,3 %) av barnen med unilateral. Den vanligast
förekommande hjälpmedelstypen för bilateral hörselnedsättning var vanlig hörapparat (140
barn), till skillnad från unilateral nedsättning som oftast avhjälptes med benledningsapparat
(20 barn).
Riskindikatorer och orsaksdiagnoser
Förekomst av riskindikatorer
Hos 187 barn (63,0 %) hittades minst en riskindikator för medfödd eller tidigt debuterande
hörselnedsättning, medan 110 barn (37,0 %) inte hade någon känd riskindikator.
12
5, 1.7%
33, 11.1%
Barn utan riskindikatorer
Barn med 1 riskindikator
Barn med 2 riskindikatorer
Barn med 3 riskindikatorer
110, 37.0%
149, 50.2%
Figur 3. Antal och andel barn med och utan riskindikatorer.
Den vanligaste riskindikatorn i studiepopulationen var familjehistorik (69 barn), bland vilka
misstanke om hereditet fanns hos 40 stycken och 29 stycken hade stark hereditet. Den näst
vanligaste riskindikatorn var neonatala indikatorer (65 barn). Därefter kom syndrom (43 barn)
och kraniofacial missbildning (37 barn). För tio barn misstänkte föräldrarna
hörselnedsättning, oftast på grund av sen språkutveckling hos barnet. Tre barn hade postnatal
infektion, två barn hade drabbats av in utero infektion och ett barn hade fått ototoxiska
ANTAL BARN
läkemedel efter neonatalperioden. Inget barn hade skalltrauma som riskindikator.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
69
65
37
10
2
43
3
1
Figur 4. Förekomst av riskindikatorer. Barn med fler än en indikator återfinns i flera staplar.
Barn födda före vecka 32
14 barn (4,7 %) i studiepopulationen var födda före vecka 32 och samtliga hade riskindikatorn
neonatala indikatorer. Två utav barnen hade ytterligare en riskindikator. Grav/döv
hörselnedsättning förekom hos sex barn (42,9%), måttlig hos fyra barn (28,6%), lätt hos två
barn (14,3 %) och unilateral nedsättning förekom även det hos två barn (14,3%).
13
Orsaksdiagnoser
En diagnos som kunde förklara hörselnedsättningen hittades hos 130 barn (43,8 %), varav två
barn hade två möjliga orsaksdiagnoser. 49 barn (16,5 %) hade syndrom, 42 barn (14,1 %)
hade någon form av missbildning, 17 barn (5,7 %) hade hereditet, tio barn hade konstaterad
kongenital CMV-infektion och sju barn hade konstaterad Connexin 26-mutation. Tre barn
hade postnatal infektion och fyra barn hade andra diagnoser förknippade med
hörselnedsättning. Av barnen med missbildning hade 36 barn en kraniofacial missbildning,
vanligen hörselgångsatresi, och sex barn hade andra missbildningar, till exempel avsaknad av
hörselnerv.
Postnatal infektion,
3
Syndrom, 49
Övriga diagnoser, 4
Övriga
missbildningar, 6
Connexin 26, 7
Kraniofacial
missbildning, 36
CMV, 10
Hereditet, 17
Figur 5. Antal funna orsaksdiagnoser. Två barn återfinns i två kategorier, vilket ger 132 funna orsaksdiagnoser
bland de 130 barnen med en fastställd orsaksdiagnos.
Den vanligaste gruppen bland orsaksdiagnoserna var syndrom. Av dessa hade 13 barn Downs
syndrom, sex barn CHARGE syndrom, fyra barn brankiootorenalt syndrom, fyra barn
Treacher Collins syndrom, tre barn Cornelia de Langes syndrom och tre barn hade Ushers
ANDEL BARN
syndrom. 16 barn hade övriga syndrom som kunde förknippas med hörselnedsättningen.
6.0%
5.0%
4.0%
3.0%
2.0%
1.0%
0.0%
5.4%
4.4%
2.0%
1.3%
1.3%
1.0%
1.0%
SYNDROM
Figur 6. Andel barn i hela studiepopulationen med syndrom. BOR=brankiootorenalt syndrom.
14
Orsaksdiagnoser hos barn med riskindikatorn familjehistorik
Familjehistorik var den vanligaste riskindikatorn och bland dessa 69 barn hade 36 stycken en
orsaksdiagnos. De två vanligaste var hereditet (17 barn) och syndrom (10 barn).
Hereditet, 17
Syndrom, 10
Kraniofacial
missbildning, 5
Connexin 26, 3
CMV, 1
Övriga
missbildningar, 1
Ingen fastställd
orsaksdiagnos; 33
Övriga diagnoser, 1
Figur 7. Orsaksdiagnoser hos barn med riskindikatorn familjehistorik. Två barn återfinns i två kategorier.
Orsaksdiagnoser hos barn med riskindikatorn neonatala indikatorer
Den näst vanligaste riskindikatorn i studiepopulationen var neonatala indikatorer och bland
dessa 65 barn hade 32 stycken en orsaksdiagnos, varav 18 stycken var syndrom.
Kraniofacial
missbildning, 4
Syndrom, 18
Hereditet, 3
CMV, 2
Postnatal infektion,
2
Övriga diagnoser, 2
Ingen fastställd
orsaksdiagnos; 33
Övriga
missbildningar, 1
Figur 8. Orsaksdiagnoser hos barn med riskindikatorn neonatala indikatorer.
Orsaksdiagnoser hos barn med och utan riskindikatorer
Bland barnen med minst en riskindikator hade 116 stycken (62,0 %) en fastställd
orsaksdiagnos, medan motsvarande siffra bland barnen utan riskindikator var 14 stycken
(12,7 %).
100%
71
80%
60%
40%
116
20%
0%
Barn utan
orsaksdiagnos
96
14
Barn utan
riskindikator
Barn med
orsaksdiagnos
Barn med
riskindikator
15
Figur 9. Andel barn med och utan orsaksdiagnos bland barn utan och med minst en riskindikator. Siffrorna på
staplarna avser antal barn.
Utredning av CMV och Connexin 26
För 112 barn (37,7 %) fanns i journalanteckningarna dokumenterat erbjudande om utredning
för kongenital CMV-infektion och för 70 barn (23,6 %) fanns erbjudande om Connexin 26utredning. 65 stycken av barnen överlappade då det för dessa fanns dokumentation om
erbjudande om båda provtagningarna.
I 92 fall hade vårdnadshavarna tackat ja till provtagning för kongenital CMV-infektion, 16
stycken hade tackat nej och fyra hade ännu inte tagit ställning. För 72 barn fanns resultat från
provtagningen varav tio stycken var positiva, vilket motsvarade 13,9 % av de testade barnen.
De resterande 62 barnen hade negativa provresultat.
Ej tagit
ställning, 4
Under
utredning, 20
Tackat nej, 16
Negativt
resultat, 62
Tackat ja, 92
Postitivt
resultat, 10
Figur 10. Erbjudande om provtagning för kongenital CMV-infektion samt provsvarsresultat. Under utredning
avser både familjer där provtagning ännu ej genomförts samt de som väntar på provresultat.
I 44 fall hade vårdnadshavarna tackat ja till provtagning för Connexin 26, 18 stycken hade
tackat nej och åtta hade inte tagit ställning. För 27 barn fanns resultat från provtagningen
varav sju var positiva, vilket motsvarade 25,9 % av de testade barnen. De resterande 20
provresultaten var negativa.
Ej tagit
ställning, 8
Under
utredning; 17
Tackat nej, 18
Tackat ja, 44
Negativt
resultat; 20
Postitivt
resultat; 7
16
Figur 11. Erbjudande om provtagning för Connexin 26-mutation samt provsvarsresultat. Under utredning avser
både familjer där provtagning ännu ej genomförts samt de som väntar på provresultat.
Av de tio barnen med positivt provresultat för kongenital CMV-infektion hade sex stycken
grav/döv hörselnedsättning, tre stycken unilateral och en måttlig, medan det bland de sju
barnen med positivt provresultat för Connexin 26-mutation fanns fyra stycken med grav/döv
hörselnedsättning och tre stycken med måttlig.
100%
80%
60%
3
13
3
2
3
1
9
28
Unilateral
Lätt
40%
6
Måttlig
4
20%
8
19
Grav/Döv
0%
P
N
CMV
P
N
Connexin 26
Figur 12. Andel positiva och negativa provresultat för CMV och Connexin 26 uppdelat på grad av
hörselnedsättning. P=positivt test, N=negativt test. Siffrorna på staplarna avser antal testade barn.
Kontaktorsak
Icke godkänt resultat vid nyföddhetsscreeningen var den vanligaste orsaken till att kontakt
togs med hörselvården och var fallet för 224 barn (75,4 %). Andra vårdgivare, såsom öron-,
näs-, och halskliniker och neonatalavdelningar, hade remitterat 53 barn (17,8 %) och BVC
hade remitterat 18 barn (6,1 %). Föräldrarna till två barn (0,7 %) hade på annat sätt fått
kontakt med hörselvården.
18, 6.1%
2, 0.7%
53,
17.8%
224,
75.4%
Nyföddhetsscreening
Andra vårdgivare
BVC
Övrigt
Figur 13. Antal och andel barn fördelat på orsak till att kontakt med hörselvården togs.
17
Kontaktorsak för barn utan riskindikatorer
Av de 106 barnen utan riskindikatorer kom 100 stycken (94,3 %) från nyföddhetsscreeningen,
medan resterande sex barn (5,7 %) remitterats från BVC eller andra vårdgivare. Fyra barn var
inflyttade eller adopterade och har här exkluderats.
18
Diskussion
Metoddiskussion
Urvalet av barn begränsades till de födda mellan 2009 och 2013 för att få en hanterbar mängd
data. Liknande kartläggning av barn inskrivna i hörselhabiliteringen gjordes i ett
examensarbete av Huss (2009) då barn födda mellan 2003 och 2008 inkluderades, varför vi
valde att begränsa oss till senare födda barn. Detta gjordes dels för att kunna jämföra resultat
och dels för att bidra med ny information.
En möjlig felkälla var att uppgifter kan ha missats vid journalgranskningen. De uppgifter som
söktes, till exempel neonatala indikatorer eller meningit, bör dock ha hittats under
granskningen av journaler från Hörsel- och balanskliniken, då det oftast tydligt framgått om
pre-, peri-, eller postnatala komplikationer uppstått, eller om graviditet och förlossning varit
utan anmärkning. Vid oklarheter har journaltexter från andra kliniker granskats för att om
möjligt hitta all information som söktes och på så sätt minska felkällans inverkan på resultatet.
En annan möjlig felkälla var att studiepopulationen delades upp mellan författarna, vilket har
gett utrymme för varierande tolkningar samt utförande vid journalgranskning. För att
minimera felkällans inverkan på resultatet sattes under pilotstudien riktlinjer upp för
journalgranskning. Därutöver fördes diskussioner mellan författarna då tveksamheter uppstod.
De flesta av de framtagna uppgifterna krävde ingen tolkning utav författarna, men
fastställandet av grad och typ av hörselnedsättning var däremot mer komplicerat. Detta
berodde dels på att osäkra resultat ofta förekom vid tonaudiometrin och att tonmedelvärde
sällan fanns fastställt, och dels på att resultaten varierade mellan mättillfällena. Dessutom var
otiter vanligt förekommande, vilket påverkar resultaten av hörselmätningarna. På grund av
denna osäkerhet gjordes justeringar i metoden efter pilotstudien; graderna grav och döv slogs
ihop och den mildare hörselnedsättningsgraden valdes då barn befann sig i gränsområdet
mellan två grader. Detta motiverades med att det vid psykoakustisk hörselmätning på små
barn är reaktionströsklar och inte hörtrösklar som mäts; barnets hörtrösklar bör därför vara
bättre än de trösklar som mäts upp (Roeser et al., 2007, s. 317). En felkälla i denna studie kan
därmed vara att författarna i många fall gjort egna bedömningar gällande grad och i vissa fall
även typ av hörselnedsättning.
Ytterligare en uppgift som krävde tolkning av författarna var frågan om föreliggande av
riskindikatorn familjehistorik. Svårigheten låg dels i att tillräcklig information inte alltid fanns
19
tillgänglig och dels att en del fall låg i gränsområdet mellan två av kategorierna stark
hereditet, hereditet och ingen hereditet, som skapades under pilotstudien. När barnen i
kategorin hereditet diskuterades ansågs en del av dem inte ha tillräckligt starka indikationer
för att det skulle räknas som en riskindikator och placerades därmed i gruppen ingen hereditet,
medan de resterande tillsammans med barnen med stark hereditet fick riskindikatorn
familjehistorik.
Då neonatala indikatorer söktes i journalerna togs ingen notis om vilken indikator det
handlade om. En separering av de olika neonatala indikatorerna skulle ha inneburit att en
alltför stor mängd journalanteckningar att granska. Så fort en neonatal indikator påträffades
noterades detta och sökande efter ytterligare neonatala indikatorer utfördes ej.
I förenklande syfte sammanslogs i resultatredovisningen riskindikatorerna (6) fysiska attribut
associerade med syndrom som inkluderar hörselnedsättning, (7) syndrom associerade med
hörselnedsättning samt (8) neurodegenerativa sjukdomar. Detta gjordes för att få en mer
överskådlig bild över antalet syndrom associerade med hörselnedsättning i
studiepopulationen.
Resultatdiskussion
Typ och grad av hörselnedsättning
Liknande resultat gällande grad av hörselnedsättning förekom hos barnen i studien av Huss
(2009). Vid jämförelse av grad kunde ses att vår studiepopulation bestod av 24,6 %
grava/döva, 33,3 % måttliga, 16,2 % lätta och 25,3 % unilaterala, medan Huss fastställde
29,3 % grava och döva sammanslaget, 26,4 % måttliga, 16,8 % lätta och 23,4 % unilaterala.
Definitionen av graden måttlig skilde sig något i de två studierna, där Huss använde TMV 4160 dB, till skillnad från TMV 41-70 dB i denna studie, men då författarna i denna studie valde
en mildare grad vid gränsfall kan detta ha jämnat ut resultatet.
De olika tillvägagångssätten vid datainsamlingen, där Huss utgått från informationen i
databasen Audiohab, kan ha medfört varierande utfall. Författarna noterade att databaserna
Audiohab och Take Care inte alltid överensstämde gällande information om
hörselnedsättningsgrad. Detta kan förklara skillnaden i andel barn utan fastställd grad; 0,3 % i
denna studie, där journalanteckningar och eventuellt förekommande TMV från
hörselmätningar legat till grund för resultatet, respektive 3,7 % i Huss studie.
20
Hörhjälpmedel
77,1 % av barnen i denna studie använde någon typ av hörhjälpmedel, vilket var en stor
ökning från de 60,1 % som använde hörhjälpmedel i Huss (2009) studie. Vid analys av
hörhjälpmedelsanvändandet för de olika hörselnedsättningsgraderna sågs en ökning för
samtliga grader, men den största skillnaden fanns hos barnen med lätt och unilateral
hörselnedsättning. I studien av Huss använde 54,3 % av barnen med lätt hörselnedsättning och
3,1 % av barnen med unilateral nedsättning hörhjälpmedel medan motsvarande siffror i denna
studiepopulation var 81,3 % och 37,3 %. Denna stora ökning tror vi beror på en förändring av
klinikens rutiner vid hörhjälpmedelsutprovning. En del av skillnaden kan också bero på andra
faktorer, såsom barnens individuella behov, studiepopulationernas olika åldersspann samt
olika tillvägagångssätt vid datainsamlingen. Det fanns exempelvis ingen information om grad
hos barnen med unilateral hörselnedsättning i studien av Huss, vilket innebär att fördelningen
kan skilja sig åt mellan de två studiepopulationerna.
Flertalet studier har visat på vikten av hörapparatanvändning även för barn med unilateral
hörselnedsättning, eftersom problem vanligen uppstår i svåra lyssningsmiljöer och vid
ljudlokalisation (Bess & Tharpe, 1986; Kesser et al., 2013; Lieu et al., 2010). I denna studie
använde 37,3 % av barnen med unilateral nedsättning hörhjälpmedel. Siffran kommer
troligtvis öka när barnen allteftersom stöter på svårare lyssningsmiljöer, såsom i skolan.
Uppgifterna om hörhjälpmedelsanvändning syftar till antalet förskrivna hjälpmedel och ingen
kontroll har gjorts av nyttjandegraden av dessa.
Riskindikatorer
Det anses att omkring hälften av alla barn med hörselnedsättning har minst en riskindikator
för medfödd eller tidigt debuterande hörselnedsättning (Pappas, 1983) och i vår studie var
andelen 63,0 %. I den genomgångna litteraturen har ofta äldre eller modifierade versioner av
JCIH:s riskindikatorer använts, vilket gjorde detta resultat svårt att jämföra med andra studier.
Eftersom hereditet anses orsaka hälften av alla medfödda eller tidigt debuterande
hörselnedsättningar (Ohlms et al., 1999) hade vi förväntat oss en hög frekvens av
riskindikatorn familjehistorik, vilket bekräftades av resultatet. Totalt hade 69 barn (23,2%)
familjehistorik som riskindikator för medfödd eller tidigt debuterande hörselnedsättning.
Bland de fastställda orsaksdiagnoserna i studiepopulationen fanns flera där hereditet troligen
var den bakomliggande orsaken; både syndrom och kraniofaciala missbildningar beror oftast
21
på hereditet (Martini et al., 2009). Connexin 26-mutation är också ett exempel på hereditär
hörselnedsättning (Kenneson et al., 2002).
Anledningen till det stora antalet barn med neonatala indikatorer, är att ingen separering har
gjorts av dessa, vilket även gjorde det svårt att jämföra resultatet med tidigare studier, där de
olika indikatorerna studerats separat.
Barnen födda före vecka 32 hade samtliga minst en riskindikator för medfödd eller tidigt
debuterande hörselnedsättning, vilket gör dem till en riskgrupp för att drabbas av
hörselnedsättning. Att vara mycket för tidigt född är inte i sig en riskindikator fastställd av
JCIH (2007), men dessa barn har ofta en eller flera andra riskindikatorer, liksom i vår
studiepopulation.
Orsaksdiagnoser
En orsaksdiagnos kan vanligen hittas hos minst hälften av barnen i studier med mål att
fastställa en sådan (Declau et al., 2008; Lammens et al., 2013; Ohlms et al., 1999; Wiley et
al., 2011) och i denna studiepopulation hade 43,8 % av barnen en fastställd orsaksdiagnos.
Det fanns ett antal ej färdigutredda barn i vår studiepopulation, vilket kan förklaras av barnens
unga ålder. Det är därför rimligt att anta att fler barn kommer att få en fastställd
orsaksdiagnos. I studien av Huss (2009) hade endast 28,2 % en fastställd orsaksdiagnos, men
däribland fanns inte hereditet medräknat.
56,2 % av barnen i studiepopulationen hade ingen fastställd orsaksdiagnos, men bland dessa
finns troligen flera barn med Connexin 26-mutation. Upp till 50 % av alla genetiskt orsakade
icke-syndromala sensorineurala hörselnedsättningar anses vara orsakade av Connexin 26mutation (Kenneson et al., 2012) vilket betyder att flera av dessa barn bör återfinnas bland
dem utan orsaksdiagnos. Det fanns endast provresultat för 27 barn i studiepopulationen, varav
en fjärdedel var positiva. Ytterligare positiva provresultat kan dessutom tillkomma, då flera
ännu inte genomgått eller ännu inte fått resultat från provtagningen. En ökad
provtagningsfrekvens för Connexin 26 tror författarna skulle resultera i flera fastställda
orsaksdiagnoser. Alla är dock inte intresserade av provtagning, av 70 erbjudna familjer hade
18 stycken tackat nej.
Fler syndromala hörselnedsättningar kan återfinnas i gruppen utan fastställd orsaksdiagnos då
diagnostiseringsprocessen kan ta tid. Syndromala hörselnedsättningar utgör en tredjedel av de
genetiskt orsakade hörselnedsättningarna (Ohlms et al., 1999), vilket i denna studiepopulation
22
skulle innefatta omkring 50 barn. 49 barn hade ett fastställt syndrom associerat med
hörselnedsättning i vår studiepopulation och denna siffra kan öka något när barn under
utredning eventuellt får en orsaksdiagnos fastställd. En del av de fastställda syndromen har
dock troligen uppstått genom spontanmutation och inte nedärvts.
Kraniofacial missbildning upptäcks vanligen redan vid födseln och därför bör denna
orsaksdiagnos inte öka nämnvärt i frekvens i denna studiepopulation. I en studie av Declau et
al. (2008) hade 12,5 % av barnen i studiepopulationen en kraniofacial missbildning, vilket
stämmer överens med resultatet i denna studie.
Många av riskindikatorerna leder till en orsaksdiagnos om de resulterar i permanent
hörselnedsättning hos barnet, såsom syndrom, kraniofacial missbildning och postnatal
infektion. Detta gör att barn med riskindikatorer oftare får en fastställd orsaksdiagnos än barn
utan; endast 12,7 % av barnen utan riskindikatorer hade i denna studiepopulation en fastställd
orsaksdiagnos, till skillnad från 62,0 % av barnen med minst en riskindikator. De neonatala
indikatorer är däremot svårare att omvandla till en fastställd orsaksdiagnos, vilket delvis beror
på att den fysiologiska orsaken till att hörselnedsättning uppstår inte alltid är känd (Cristobal
& Oghalai, 2008).
Utredning av CMV och Connexin 26
Antalet barn med en riskindikator för CMV eller Connexin 26 var färre än antalet barn med
dessa orsaksdiagnoser. Tio barn hade provresultat som visade på kongenital CMV-infektion
som möjlig orsak till hörselnedsättningen, men endast två av dessa hade in utero infektion
som riskindikator. I dessa två fall var infektionen känd i samband med födseln, medan den i
övriga åtta fall upptäcktes senare, då hörselnedsättningen redan var konstaterad. I dessa åtta
fall utfördes provtagning för CMV i diagnostiserande syfte, då orsaken till
hörselnedsättningen inte var känd. Detsamma gällde för Connexin 26; sju barn hade
konstaterad Connexin 26-mutation, men alla hade inte familjehistorik som riskindikator, utan
endast två av dem. Dessa två hade syskon där mutationen tidigare påvisats, vilket därmed var
en känd riskindikator.
Jämfört med studien av Huss (2009) sågs i denna studiepopulation en ökad
provtagningsfrekvens för såväl kongenital CMV-infektion som för Connexin 26-mutation.
Detta var förenligt med våra förväntningar, då det de senaste åren har publicerats svenska
studier med CMV och Connexin 26 som fokus (Carlsson et al., 2012; Karltorp et al., 2012).
Intressant var dock att den ökade provtagningsfrekvensen för CMV inte resulterade i fler
23
positiva provresultat. De tio barnen med påvisad kongenital CMV-infektion motsvarade
13,9 % av de testade barnen, medan Huss (2009) i sin studie fann 39,5 % positiva
provresultat. En möjlig förklaring kan vara att det är ett relativt enkelt diagnostiskt verktyg,
vilket gör att flera barn testas även då ingen egentlig misstanke om CMV-infektion föreligger,
innan mer omfattande diagnostiseringsmetoder eventuellt påbörjas. Då 10-20 % av alla barn
med icke-symptomatisk CMV-infektion får hörselnedsättning (Avettand-Fenoël et al., 2013)
och det i vår studiepopulation endast fanns två barn med symptomatisk CMV-infektion, skulle
13,9 % positiva provresultat därmed vara en rimlig siffra. En förklaring till den höga andelen
positiva provresultat i studien av Huss kan därför vara att främst symptomatiska barn då
testades. Gällande Connexin 26 sågs en motsvarande ökning av positiva provresultat, till följd
av den ökade provtagningsfrekvensen.
I denna studie hade en majoritet av barnen med konstaterad kongenital CMV-infektion en
hörselnedsättning av graden grav/döv. CMV kan dock resultera i hörselnedsättning av
varierande grad (Madden et al., 2005; Roizen, 2003). Vid närmare granskning av barnen som
erbjudits provtagning noterades att drygt hälften av alla barn med grav/döv hörselnedsättning
fått erbjudandet, medan motsvarande andel barn med måttlig nedsättning var ca 40 %,
unilateral nedsättning ca 30 % och lätt nedsättning ca 20 %. Denna oproportionerliga
fördelning kan vara en förklaring till resultatet.
Connexin 26-mutation resulterar vanligen i en hörselnedsättning av måttlig till döv grad
(Carlsson et al., 2012; Kenneson et al., 2012), vilket stämde väl överens med resultatet i vår
studie, där tre barn hade måttlig hörselnedsättning och fyra barn hade grav/döv. Det fanns
dock inga provresultat från de barn med lätt nedsättning som tackat ja till provtagningen.
Kontaktorsak
Barnen som ingick i studiepopulationen var födda mellan år 2009 och 2013, vilket betyder att
de yngsta barnen bara var ett par månader gamla. Detta har påverkat vilken kontaktorsak som
var vanligast. Endast ett fåtal barn hade fyllt fyra år och varit på fyraårskontrollen på BVC,
där en del barn med hörselnedsättning vanligtvis upptäcks. 224 barn (75,4 %) i denna studie
kom till hörselhabiliteringen via nyföddhetsscreeningen. Hade en äldre studiepopulation valts
hade troligen en större andel barn kommit till hörselhabiliteringen via BVC-kontroller.
Flera av barnen som remitterades från andra vårdgivare hade inte kunnat hörselscreenas vid
födseln bland annat på grund av föreliggande av syndrom och kom därmed för utökad
screening på grund av riskindikatorer. Då det inte alltid framgick i journalanteckningarna om
24
detta var orsaken till att barnet remitterats inkluderades inga av dessa bland barnen som kom
via nyföddhetsscreeningen. Den faktiska andelen barn som upptäcktes via
nyföddhetsscreeningen var därför högre än de 75,4 % som fastställdes, då barnen från den
utökade screeningen inte inkluderades bland dem.
Hela 100 av de totalt 106 barnen utan riskindikatorer upptäcktes vid nyföddhetsscreeningen.
Utan screeningen skulle därmed hörselnedsättningen hos dessa barn inte ha upptäckts förrän
senare. Deras språkliga och kognitiva utveckling skulle ha hämmats i varierande grad,
beroende på hörselnedsättningens konfiguration samt hur sent den skulle ha upptäckts och
avhjälpts (Yoshinaga-Itano, 2003).
Förslag till vidare studier
Hur påverkar de olika riskindikatorerna typ och grad av hörselnedsättning? I denna studie
slogs de olika neonatala indikatorerna ihop till en och samma riskindikator, vilken var den
näst vanligaste riskindikatorn i studiepopulationen. Hur påverkar de olika neonatala
indikatorerna graden av hörselnedsättning och vilka av dem är vanligast?
Förslag till uppföljningsstudie av samma studiepopulation: hur utvecklades graden av
hörselnedsättning för barnen; hur många förbättrades och hur många försämrades? Hur
förändrades hörhjälpmedelsanvändandet? Hur många fick en orsaksdiagnos fastställd?
Förändrades fördelningen bland de olika kontaktorsakerna efter att fler barn genomgått BVCkontroller?
Slutsats
I denna studie visade sig andelen barn med minst en riskindikator vara något högre än vad
tidigare studier visat och en stark koppling mellan riskindikatorer och fastställande av
orsaksdiagnos kunde ses. Då fastställande av orsaksdiagnos kan vara vägledande för
habiliteringsinsatser och hörselprognos, var det positivt att en ökning av provtagning för
kongenital CMV-infektion och Connexin 26 hade skett sedan studien av Huss (2009) samt
även en ökning av fastställandet av orsaksdiagnoser. En kraftig ökning kunde även ses
gällande hörhjälpmedelsanvändandet för barn med lätt och unilateral hörselnedsättning.
25
Referenser
Amatuzzi, M., Liberman, M. C., & Northrop, C. (2011). Selective inner hair cell loss in prematurity: A temporal bone study of infants from a neonatal intensive care unit. Journal of the
Association for Research in Otolaryngology, 12, 595-604.
American Speech-Language-Hearing Association. (2011). Framtagen den 5 maj 2014, från
http://www.asha.org.proxy.kib.ki.se/uploadedFiles/AIS-Hearing-Loss-Types-DegreeConfiguration.pdf.
Avettand-Fenoël, V., Marlin, S., Vauloup-Fellous, C., Loundon, N., François, M., Couloigner,
V., Rouillon, I., Drouin-Garraud, V., Laccourreye, L., Denoyelle, F., Guilleminot, T., Tech,
L., Grabar, S., & Leruez-Ville, M. (2013). Congenital cytomegalovirus is the second most
frequent cause of bilateral hearing loss in young French children. The journal of pediatrics,
162, 593-599.
Bertolini, P, Lassalle, M., Mercier, G., Raquin, M. A., Izzi, G., Corradini, N., & Hartmann, O.
(2004). Platinum compound-related ototoxicity in children: Long-term follow-up reveals continuous worsening of hearing loss. Journal of pediatric hematology/oncology, 26, 649-655.
Bess, F. H., & Tharpe, A. M. (1986). An introduction to unilateral sensorineural hearing loss
in children. Ear and hearing, 7, 3-13.
Blake, K. D., & Prasad, C. (2006). CHARGE syndrome. Orphanet journal of rare diseases, 1,
34-34.
Carlsson, P-I., Karltorp, E., Carlsson-Hansén, E., Åhlman, H., Möller, C., & VonDöbeln, U.
(2012). GJB2 (Connexin 26) gene mutations among hearing-impaired persons in a Swedish
cohort. Acta oto-laryngologica, 132, 1301-1305.
Clark, W. W., & Ohlemiller, K. K. (2008). Anatomy and physiology of hearing for audiologists. Clifton Park: Thomson Delmar Learning.
Cole, E. B., & Flexer, C. (2011). Children with hearing loss: Developing listening and talking
(2nd ed). San Diego: Plural Publishing, Inc.
Cooper, A. C., Commers, A. R., Finkelstein, M., Lipnik, P. G., Tollefson, L. M., Wilcox, R.
A., & Hoff, D. S. (2011). Otoacoustic emission screen results in critically ill neonates who
received gentamicin in the first week of life. Pharmacotherapy, 31, 649-657.
Cristobal, R., & Oghalai, J. S. (2008). Hearing loss in children with very low birth weight:
Current review of epidemiology and pathophysiology. Archives of disease in childhood Fetal
and neonatal edition, 93, 462-468.
Declau, F., Boudewyns, A., Van den Ende, J., Peeters, A., & van den Heyning, P. (2008).
Etiologic and audiologic evaluations after universal neonatal hearing screening: Analysis of
170 referred neonates. Pediatrics, 121, 1119-1126.
26
Dedhia, K., Kitsko, D., Sabo, D., & Chi, D. H. (2013). Children with sensorineural hearing
loss after passing the newborn hearing screen. JAMA otolaryngology-- head & neck surgery,
139, 119-123.
Dillon, H. (2012). Hearing aids (2nd ed). Turramurra: Boomerang press.
Huang, B. Y., Zdanski, C., & Castillo, M. (2012). Pediatric sensorineural hearing loss, part 2:
Syndromic and acquired causes. AJNR, American journal of neuroradiology, 33, 399-406.
Huss, A. (2009). En kartläggning av orsaksdiagnoser hos 273 stycken barn inskrivna i
hörselhabiliteringen i Stockholm. Examensarbete grundnivå, Karolinska Institutet,
Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik.
Joint Committee on Infant Hearing. (2007). Year 2007 position statement: Principles and
guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics, 120, 898-921.
Karltorp, E., Hellström, S., Lewensohn-Fuchs, I., Carlsson-Hansén,, E., Carlsson, P-I., &
Engman, M-L. (2012). Congenital cytomegalovirus infection – a common cause of hearing
loss of unknown aetiology. Acta pædiatrica, 101, 357-362.
Keats, B. J. B. (2002). Genes and syndromic hearing loss. Journal of communication disorders, 35, 355-366.
Kenneson, A., Van Naarden Braun, K., & Boyle, C. (2012). GJB2 (connexin 26) variants and
nonsyndromic sensorineural hearing loss: A HuGE review. Genetics in medicine, 4, 258-274.
Kesser B. W., Krook, K., & Gray, L. C. (2013). Impact of unilateral conductive hearing loss
due to aural atresia on academic performance in children. The Laryngoscope, 123, 2270-2275.
Lammens, F., Verhaert, N., Devriendt, K., Debruyne, F., & Desloovere, C. (2013). Aetiology
of congenital hearing loss: A cohort review of 569 subjects. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology, 77, 1385-1391.
Lieu, J. E. C., Tye-Murray, N., Karzon, R. K., & Piccirillo, J. F. (2010). Unilateral hearing
loss is associated with worse speech-language scores in children. Pediatrics, 125, 1348-1355.
Madden, C., Wiley, S., Schleiss, M., Benton, C., Meinzen-Derr, J., Greinwald, J., & Choo, D.
(2005). Audiometric, clinical and educational outcomes in a pediatric symptomatic congenital
cytomegalovirus (CMV) population with sensorineural hearing loss. International Journal of
Pediatric Otorhinolaryngology, 69, 1191-1198.
Marlow, E. S., Hunt, L.P., & Marlow, N. (2000). Sensorineural hearing loss and prematurity.
Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition, 82, 141-144.
Martines, F., Salvago, P., Bentivegna, D., Bartolone, A., Dispenza, F., & Martines, E. (2012).
Audiologic profile of infants at risk: Experience of a Western Sicily tertiary care centre. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 76, 1285-1291.
27
Martini, A., Calzolari, F., & Sensi, A. (2009). Genetic syndromes involving hearing. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 73, 2-12.
Mitchell, R. B., Call, E., & Kelly, J. (2003). Ear, nose and throat disorders in children with
Downs syndrome. The Laryngoscope, 113, 259-263.
Morton, C. C., & Nance, W. E. (2006). Newborn hearing screening — a silent revolution. The
New England journal of medicine, 354, 2151-2164.
Nance, W. E., Lim, B. G., & Dodson, K. M. (2006). Importance of congenital cytomegalovirus infections as a cause for pre-lingual hearing loss as a cause for pre-lingual hearing loss.
Journal of clinical virology, 35, 221-225.
Ohlms, L., Chen, A. Y., Stewart, M. G., & Franklin, D. J. (1999). Establishing the etiology of
childhood hearing loss. Otolaryngology - head and neck surgery, 120,159-63.
Pappas, D. G. (1983). A study of the high-risk registry for sensorineural hearing impairment.
Otolaryngology - head and neck surgery, 91, 41-44.
Preterm birth. (2013). Framtagen den 8 maj 2014, från
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/.
Robertson, C. M. T., Howarth, T. M., Bork, D. L. R., & Dinu, I. A. (2009). Permanent bilateral sensory and neural hearing loss of children after neonatal intensive care because of extreme prematurity: A thirty-year study. Pediatrics, 123, 797-807.
Roeser, R. J., Valente, M., & Hosford-Dunn, H. (2007). Audiology: Diagnosis (2nd ed). New
York: Thieme Medical Publishers, Inc.
Roizen, N. J. (2003). Nongenetic causes of hearing loss. Mental retardation and developmental disabilities research reviews, 9, 120-127.
Russell, J. L., Pine, H. S., & Young, D. L. (2013). Pediatric cochlear implantation: Expanding
applications and outcomes. The Pediatric clinics of North America, 60, 841-863.
Vrabec, J. T., & Lin, J. W. (2010). Inner ear anomalies in congenital aural atresia. Otology &
neurotology, 31, 1421-1426.
Wiley, S., Arjmand, E., Meinzen-Derr, J., & Dixon, M. (2011). Findings from multidisciplinary evaluation of children with permanent hearing loss. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology, 75, 1040-1044.
Yelverton, J. C., Dominguez, L. M., Chapman, D. A., Wang, S., Pandya, A., & Dodson, K.
M. (2013). Risk factors associated with unilateral hearing loss. JAMA otolaryngology-- head
& neck surgery, 139, 59-63.
Yoshinaga-Itano, C. (2003). Early intervention after universal neonatal hearing screening:
Impact on outcomes. Mental retardation and developmental disabilities research reviews, 9,
252-266.
28