Framtidsplan hälso och sjukvård Dalarna
Infektionssjukdomar
Sammanfattande synpunkter
Infektionssjukdomar utgör en av de vanligaste diagnosgrupperna inom såväl öppen
som sluten somatisk vård.
Med tanke på att patienter med infektioner är så vanliga kan endast en mindre andel
vårdas (ca 30 %) på infektionsklinik och företrädesvis borde det vara de som är mest
allvarligt sjuka, har mest komplicerade sjukdomsförlopp eller är mest smittsamma.
Övriga med infektionsdiagnos är spridda på länets slutenvårdskliniker.
Patienter med följande sjukdomar bör av kvalitetsskäl vårdas på infektionsklinik: Svår
sepsis, CNS-infektioner, endokardit, komplicerad och/eller smittsam luftvägsinfektion,
TBC, komplicerade hud och mjukdelsinfektioner, akuta gastroenteriter, icke inhemska
infektioner (Malaria, hemorragisk feber etc), infektiös hepatit, HIV-relaterade
infektioner, patienter sjuka av eller koloniserade med multiresistenta bakterier, övriga
infektioner med hög smittsamhet, öppna ortopediska infektioner.
Med det joursystem vi har idag på Falu lasarett där infektionsjouren oselekterat tar
hand om patienter med anamnes på feber och eller hög CRP läggs tyvärr mindre
sjuka patienter ofta in på infektionskliniken medan patienter med mer allvarliga
infektionstillstånd får ligga kvar på andra kliniker p g a platsbrist hos oss.
Vi ser det som viktigt att patienter med komplicerade infektionssjukdomar får ett gott
omhändertagande oavsett var dessa befinner sig i Dalarna.
På Falu lasarett har vi en väl utbyggd konsultverksamhet där sjukhusets alla kliniker
vid behov kan få infektionskonsult samma dag som behovet uppstått.
Sedan länge har vi varje vardag besökt och bedömt patienter på medicinklinikens
hematologavdelning och på IVA. Vi besöker också dagligen mikrobiologen för
diskussion kring provsvar.
I juni 2011 minskade infektionskliniken slutenvården med 6 vårdplatser. Inläggning
på infektionsklinik sker till nära 100 % akut så en neddragning på nästan 20 % har
fått till följd att vissa patientgrupper måste vårdas på andra kliniker. Hudpatienterna
som sedan ett antal år vårdats på infektionskliniken har därför flyttat till reumatologen
och patienter med ortopediska infektioner till stor del till ortopeden. Både medicin och
kirurgklinikerna tar nu hand om vissa patienter som tidigare vårdades på infektion
företrädesvis patienter med lunginfektioner hos kroniskt lungsjuka på medicin och
patienter med ischemiska bensår på kirurgen.
Efter denna förändring gör infektionskonsulten också ett dagligt besök på
ortopedkliniken för att diskutera infektionsproblem hos inneliggande patienter där.
Mora lasarett besöks 1 heldag per vecka av infektionsläkare då sjukhusets alla
avdelningar ges möjlighet få konsultbedömning.
Infektionskonsult borde även göra besök på Ludvika och Avesta lasarett inte minst
för antibiotikabedömningar men till detta har resurserna inte räckt.
1
Vi bedriver jourverksamhet med bakjourstillgänglighet dygnet runt och egen
primärjour tar jourfall som inkommer 8-22.30. Därefter tar medicinjouren
nyinkommande patienter på akuten. Vi kan se att efterfrågan på denna verksamhet
ökat kraftigt både vad gäller jourfall och telefonkonsultationer. Införandet av den s k
extra jouren på akuten har avlastat en del.
Smittskydd och hygiensektionerna bedriver informationsverksamhet till all slutenvård
och alla vårdcentraler i länet.
Faktorer som kommer att innebära ett ökat behov av infektionssjukvård under de
närmaste åren
•
•
•
•
Befolkningspyramiden. Även om Dalarnas befolkning inte växer nämnvärt får
vi allt fler äldre. Det är denna åldersgrupp som har mest infektionsproblem
Vi har stor invandring i länet. Flertalet av dessa invandrare kommer från länder
med stor infektionsproblematik inte minst gällande hepatit och TBC men också
till viss del HIV. Vi är det län i Sverige som har högst incidens/capita
Ökad problematik med multiresistenta bakterier (MRB). Detta ställer ökade
krav på infektionskompetens, kompetens vad gäller vårdhygien och
vårdplatser för isolering. Dessa patienter måste i framtiden till större del tas
om hand på den klinik som bäst handhar grundsjukdomen men i samarbete
med infektionsspecialist. Då krävs god tillgång på isoleringsrum. Antalet
isoleringsrum i länet är få vid en nationell jämförelse.
Under senare år har vi fått alltmer avancerade behandlingar för diverse svåra
eller kroniska sjukdomar, behandlingar som ofta påverkar vårt immunförsvar
negativt och som inte sällan ger upphov till allvarliga infektionskomplikationer.
Infektionskompetens och därtill hörande resurser är en förutsättning för att
denna typ av sjukvård ska kunna fortsätta bedrivas och utvecklas.
Frågeställningar som landstingsledningen önskat få belysta.
•
Högspecialiserad vård
Infektionskliniken i Falun tar hand om patienter med de mest avancerade
infektionstillstånden och då ofta livshotande infektioner som inte sällan
behöver initial IVA-vård. Mycket sällan remitteras patienter till
infektionsklinik på regionnivå. De patienter som remitteras till
högspecialiserad vård på regionsjukhus blir ofta det för ställningstagande
till kirurgisk åtgärd såsom thoraxkirurgi, ryggkirurgi neurokirurgi eller
plastikkirurgi och då i samråd med främst kardiolog, ortoped eller
kirurgklinikerna i Falun. Huruvida någon av dessa patientgrupper ska
kunna tas hem hänger mycket på kompetens och resurser på dessa
kliniker. Viktigt är dock en övervakning av att remitterade patienter inte
blir kvar längre än nödvändigt i högspecialiserad vård
•
Struktur, samverkan
Eftersom infektionssjukdomar är så vanliga både i slutenvård och
primärvård är det viktigt att dessa med hög kvalitet kan tas om hand
inom de flesta verksamheter som bedriver somatisk sjukvård.
2
Infektionskliniken ska ta hand om de patienter som är svårast
infektionssjuka eller mest smittsamma men ska också finnas som konsult
och kunskapsstöd till specialist och primärvård. Viss verksamhet bör
också av kunskapsskäl förläggas till infektionskliniken såsom omhändertagande av patienter med HIV, viral hepatit och TBC.
Omhändertagandet av patienter med latent TBC och även smittspårning
kring TBC håller nu också på att omstruktureras och koncentreras till
infektionskliniken.
Vaccinationsverksamhet är ett område som vi av resursbrist har
dragit ner på men som skulle kunna koncentreras mer till infektionsmottagningen med hög kvalitet. Samarbetet ut till primärvården är viktigt
inte minst när det gäller TBC. Vissa vårdcentraler som servar
invandrartäta områden skaffar sig en god kompetens inom detta område.
Vi ser att våra HIV- och hepatitpatienter nu får så effektiva behandlingar
att överlevnaden närmar sig den för övrig befolkning. De kommer då
också att drabbas av åldersrelaterade sjukdomar och vi kommer då få
utöka samarbetet med primärvården och andra slutenvårdskliniker som
har bättre kompetens sköta till exempel diabetes, högt blodtryck, hjärtsvikt mm.
På regionnivå behövs ett ökat kunskapsutbyte gällande t ex HIV,TBC
och hepatit där behandlingarna blivit alltmer komplicerade men någon
vinst i att skicka patienter kan vi inte se.
Viss utrustning såsom fibroscan, för att bedöma fibrosgrad på
hepatitpatienter har införskaffats på UAS och USÖ och under en period
kan det vara lämpligt med samarbete men bäst vore om vi fick samma
utrustning till Falun.
Kontakten med primärvården gällande hygienfrågor, antibiotikaanvändning och resistens sker mycket via smittskydd och hygiensektionerna och regelbunda besök görs på länets alla vårdcentraler.
En lokal Strama-grupp finns som bedriver kunskapsutbyte med primär
och specialistsjukvård och tar fram riktlinjer gällande antibiotikabehandling. Infektion och smittskydd är och kommer att vara drivande inom
Strama-arbetet i och med att det är inom dessa verksamheter kunskapen
om antibiotikaresistens och antibiotikaanvändning framför allt finns.
Arbetet sker dock i samarbete med flera andra kliniker och primärvården.
Att dessa frågor är och kommer vara viktiga i framtiden tydliggörs av att
statliga pengar avsätts för detta arbete och krav ställs på att landstinget
skall inrätta Strama-grupper.
Vi ser framför oss ökade problem med patienter som bär på
antibiotikaresistenta bakterier (MRSA, VRE, ESBL och andra
gramnegativa bakterier mm) men som i många fall vårdas för
helt andra icke infektionsrelaterade sjukdomar. Med det vårdplatsantal
som idag finns på infektionskliniken kommer man inte kunna erbjuda
plats till alla dessa patienter. Patienter har dessutom rätt till vård på den
enhet som bäst tar hand om aktuell grundsjukdom.
3
Det är därför viktigt att man vid all nybyggnation bygger in isoleringsmöjlighet och egna hygienutrymmen. Det är också viktigt sprida kunskap
om basala hygienrutiner.
Vi måste inför framtiden ha en beredskap för nya infektioner som dyker
upp eller gamla infektioner som ånyo ökar i frekvens eller sprider sig till
nya delar av världen (emerging infectious diseases). Som exempel på
nya infektioner är HIV och SARS. Inför nya infektioner där smittvägarna
ännu är okända ställs krav på ett säkert omhändertagande av patienterna där behovet av kunskap hos personalen är stort och anpassade
lokaler krävs, främst i form av isoleringsrum och undertrycksventilation.
Exempel på en infektion som nu kommit till vår del av världen är West
Nile Virus som förutom till USA nu också spritt sig till södra Europa.
En annan infektion som ökat i frekvens är TBC orsakat av ökad invandring från länder där denna infektion är vanlig. Hos dessa patienter finner
man ofta andra kliniska symtom som vi inte är vana vid vilket kräver
ökad kunskap hos alla som diagnostiserar och behandlar denna
sjukdom.
Sedan några månader har vården av ortopediska infektioner till stor del
flyttat till ortopedkliniken. Det är viktigt att samarbetet mellan våra två
kliniker gällande dessa patienter fortsätter på ett konstruktivt sätt med
konsultverksamhet och gemensam mottagning.
Planer på ett patienthotell fortskrider och vi kan se några grupper av
infektionspatienter som kan vara lämpliga vårda där och då framförallt
sådana som behöver långvarig intravenös antibiotikabehandling men
som ändå mår ganska bra och kan sköta sig själva.
Ett nära samarbete mellan infektionskliniken och smittskydd är viktigt.
Dels är det viktigt att från infektionskliniken ge signaler om när
utbrott dykt upp och dels krävs ett nära samarbete för att samordna
primär och sekundärpreventiva åtgärder.
•
Forskning och utveckling, utbildning
Det finns ett stort behov av nya antibiotika för att klara den allt mer
utbredda problematiken med resistenta bakterier och resistent TBC
Tyvärr har läkemedelsindustrin inte lagt tillräckliga resurser på forskning
och utveckling inom detta område och introduktionen av nya antibiotika
fr a för behandling av gramnegativa bakterie infektioner verkar ligga långt
fram i tiden. Det är nu viktigt att på ett adekvat sätt kunna isolera patienter med bakterieresistens och då inte minst patienter med multiresistent
TBC som är smittsamma länge och behöver lång tid av sluten sjukvård.
Vi är i Dalarna det län som per capita har högst incidens av TBC.
På den antivirala sidan ser situationen betydligt bättre ut med allt
effektivare behandlingar mot HIV och hepatit. På kort sikt ger detta
ökade kostnader men i förlängningen ger det säkert samhällsvinster med
HIV-patienter som upplevs som friska med mindre biverkningar och
därmed minskat sjukvårdsbehov och patienter med hepatit som botas
4
från sin infektion och därmed slipper framtida leversvikt, transplantation
och levercancer.
Vi har under senare år tyvärr tappat mycket av vår mest erfarna
personal.
Till stor del har detta skett pga upplevelse av hög vårdtyngd och dåliga
arbetstider för nästan alla personalgrupper. Införandet av varannan
helgarbete för sjuksköterskor och undersköterskor och långa tunga
jourpass för läkare har fått många att byta arbetsplats. Att ha personal
med lång erfarenhet är viktigt för att kunna bedriva en högkvalitativ
utbildning av nya infektionssjuksköterskor, undersköterskor och läkare.
En bra arbetsmiljö öppnar för effektivare vård och underlättar för att få
duktig personal att stanna på kliniken.
•
Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
Nya vacciner kan komma att minska vårdkostnaderna och minska
sjukligheten i befolkningen. Ett exempel är införandet av allmän
vaccination mot pneumokocker till barn och utökad influensa och
pneumokockvaccination av vuxna. Införandet av allmän vaccination av
flickor mot cervixcancer är också ett exempel på en sjukdomsförebyggande åtgärd som i det långa loppet minskar både sjuklighet och
vårdkostnader. Vaccination mot hepatit B vilket införts i stora delar av
världen diskuteras också gällande Sverige och skulle om detta infördes
minska insjuknandet och vårdkostnaderna för denna infektion bland
missbrukare och sexuellt smittade.
Ett utökat samarbete mellan missbruksvården och infektionskliniken
skulle kunna minska risken för intravenösa missbrukare att smittas med
HIV och hepatit B och C. Sprutbytesprojekt har införts på flera håll i
landet och börjat diskuteras även gällande Dalarna.
Utbildning och information för patienter med kroniska infektionssjukdomar såsom HIV, hepatit, TBC, MRB och stimulans att gå med i
intressegrupp kan underlätta för dessa patienter att hantera sin sjukdom.
Vi har skapat nationellt uppmärksammade diskussionsgrupper för HIV
smittade män och kvinnor.
•
e-hälsa (inkl mina vårdkontakter) och patientfokusering
Man kan se stora vinster med en bättre utbildad befolkning inte minst
inom infektionsområdet. Man kan hoppas på en ökad förståelse för
minskad antibiotikaanvändning. Förhoppningsvis utvecklas också ett
minskat riskbeteende gällande sexuellt överförbara sjukdomar.
Chlamydia på nätet är ett exempel på hur man kan underlätta
för befolkningen att på ett enklare sätt testa om man blivit smittad och
därmed snabbare komma till behandling och i förlängningen minska
smittspridningen. En utmaning är att nå ut till invandrargrupper där
prevalensen för kroniska infektionssjukdomar är hög. Ett utökat
samarbete med vårdcentraler i invandrartäta områden eller speciella
invandrarmottagningar skulle kunna underlätta detta.
5
•
Perspektivet 2025
Vi vet att problematiken med antibiotikaresistens kommer öka och
därmed påverka stora delar av sjukvården. För att i någon mån motverka
detta är det därför viktigt med en restriktivare antibiotikaanvändning och
ständigt fortsatt arbete med basala hygienrutiner.
Vi kan hoppas på nya antibiotikagrupper med ny verkningsmekanism
före 2025 och då fr a mot gramnegativa negativa bakterier men vi vet att
forskningen har långt kvar i denna fråga.
Nya antibiotika mot multiresistent TBC ligger förhoppningsvis bara något
år bort men den verkliga lösningen på denna globalt sett mycket spridda
infektion är effektiva vaccinationer.
Nya infektioner kommer i framtiden att dyka upp som ställer nya krav på
sjukvården både kunskapsmässigt och vårdtekniskt.
Större andel 2025 av befolkningen i de högre åldrarna är en utmaning
inte minst för infektionssjukvården. Omhändertagande bör i högre
utsträckning ske närmare patientens permanenta boende av speciellt
utbildad personal inklusive doktorer.
Det känns som vi nu har en någorlunda bra balans mellan uppdrag och
antal vårdplatser. En ytterligare reduktion vore olycklig och skulle försvåra möjligheten att på ett bra sätt ta hand om smittsamma och svårt sjuka
infektionspatienter
•
Övrigt
Det är viktigt med kompetent och välutbildad infektionspersonal
för att kunna bedriva den högkvalitativa infektionssjukvård vi önskar.
Man måste skapa bra arbetsvillkor för att kunna behålla denna personal.
Vi ser brister där idag vilket sista åren inneburit förlust av alltför många
duktiga medarbetare.
6
Faktorer viktiga för den framtida infektionssjukvården
•
Vi ser ökad problematik med bakterieresistens och inga nya antibiotika i
sikte. Vi måste lära oss hushålla med de antibiotika som finns tillgängliga idag och anpassa sjukvården med goda isoleringsmöjligheter och
välutbildad personal. Vi behöver kunskap om vårdhygien och smittskyddsinsatser för att resistenta bakterier inte ska spridas inom och
utom sjukvården. Hanteras detta felaktigt kan infektioner vi länge bedömt som banala åter komma att bli livshotande
•
Befolkningspyramiden med allt fler äldre som oftare drabbas av
allvarliga infektioner.
•
Vi har stor invandring till länet. Flertalet av dessa invandrare kommer
från länder med stor infektionsproblematik och de bär oftare med sig
infektioner som inte varit så vanliga i Sverige under senare år t ex TBC
och hepatit B. Kunskap om dessa sjukdomar har i vissa fall gått förlorad
och måste nu spridas inom hela sjukvården. Ökat resande gör också att
infektioner i dag sprids snabbare än tidigare.
•
Allt mer avancerade behandlingar mot tex cancersjukdomar, reumatiska
sjukdomar och hudsjukdomar påverkar vårt immunförsvar och ökar
därmed risken för allvarliga infektionskomplikationer.
Infektionskompetens och därtill hörande resurser är en förutsättning för
att denna typ av sjukvård ska kunna bedrivas och utvecklas.
•
Vi har fått nya ofta dyra behandlingsformer för kroniska infektionssjukdomar såsom HIV och hepatit B och C. Dessa behandlingar kommer
förutom att patienterna tillfrisknar eller kan leva ett gott liv även på sikt
ge samhällsvinster.
•
Få patienter behöver högspecialiserad vård till följd av infektionssjukdomar. De flesta kan vårdas på infektionskliniken i Falun.
Högspecialiserad vård för infektionspatienter behövs framförallt där
operativa åtgärder som inte kan utföras inom landstinget är nödvändiga.
•
Vi måste skapa en god arbetsmiljö och ett gott utbildningsklimat för vår
personal vilket tyvärr brustit en del, vilket resulterat i att många bytt
arbetsplats senaste året. En kompetent, välutbildad och erfaren personal
är den viktigaste förutsättningen för att kunna driva en god infektionssjukvård nu och i framtiden.
7
