Utvärdering av livstilsgruppens arbete på Handens vårdcentral
Kontakt personer
Khalid Hasouna
Handens vårdcentral
Vetenskaplig handledare
Bo Christer Bertilson
Legitimerad läkare, Med.dr.
CeFAM
Klinisk handledare
Kadhim Mariadi
Handens vårdcentral
Distriksläkare
1
Innehållsförteckning
Sammanfattning………………………………………………………………………………...3
Introduktion……………………………………………………………………………….……4
Material och metod……………………………………………………………………….…….6
Resultat………………………………………………………………………………………....8
Diskussion………………………………………………………………………………….......10
Referenser …………………………………...…………………………………………..……..12
2
Sammanfattning
Bakgrund
Livsstilen inverkar på incidensen av det metabola syndromet som innefattar hjärt-kärlsjukdom,
diabetes och övervikt. På Handens vårdcentral finns sedan några år ett projekt – kallat
livsstilsgruppen för att hjälpa patienter med nämnda sjukdomar. Vi vet dock inte vilken inverkan
livsstilsgruppens arbete egentligen har på hälsomått för hjärt-kärlsjukdom, diabetes och övervikt.
Syfte
Syftet med detta projekt är att utvärdera livsstilsgruppens arbete på Handens vårdcentral.
Metod
Livsstilsgruppens arbete innefattade träning och kostrådgivning under 3 månader, vilket följdes
upp efter 9 månader respektive 15 månader med mätning av blodtryck, blodsocker/HbA1C,
vikt/Body Mass Index och bukomfång.
Resultat
Sjuttioåtta patienter med hjärt- och kärlsjukdom, diabetes och övervikt remitterades till
livsstilsgruppen. Vid varje uppföljningstillfälle hade patienternas genomsnittliga blodtryck och
blodsocker sjunkit något, vikt och midjemått minskat och aktivitetsnivån ökat något jämfört med
tidigare mättillfälle.
Konklusionen
Livsstilsgruppens arbete med fokus på träning, kostrådgivning, och uppföljning har haft en positiv
men ej signifikant inverkan på hälsomått för hjärt-kärlsjukdom, diabetes och övervikt.
3
Introduktion
En stor del av arbetet för personalen inom primärvården är att handlägga patienter som drabbats av
hjärt-kärlsjukdom, diabetes och övervikt (1). Primärvården har stora möjligheter att jobba
preventivt med beteendeförändring då kontakten med patienterna sker över lång tid. På Handens
vårdcentral har behovet av att utveckla metoder för patienter som drabbats av hjärt-kärlsjukdom,
diabetes och övervikt växt fram i form av en livsstilsgrupp vars arbete består av antingen
stavgång, vattengympa eller motionsgymnastik. Man har även utvecklat samarbetet med
sjukgymnaster i primärvården eftersom sjukgymnast är den yrkeskategori som vanligen har mest
kompetens då det gäller fysisk aktivitet, träningseffekt och anpassad träning (2).
Fysisk inaktivitet ökar risken för hjärt-kärlsjukdom, diabetes och övervikt. Svenskar promenerar
och motionerar flitigare än övriga européer samtidigt som fler är stillasittande på fritiden. Vid
motion ökar normalt främst det systoliska blodtryckt och efter träning sjunker blodtrycket cirka
10-20 mmHg i både systole och diastole (3).
Tidigare studier av livsstilsgruppers arbete med träning som stavgång, vattengympa, styrketräning
eller motionsgymnastik för patienter med manifest hjärt-kärlsjukdom, diabetes och övervikt har
visat att yngre personer och med kortare duration av sin sjukdom har signifikanta effekter på
glykemisk kontroll (HbA1c) och insulinkänslighet medan förbättringen är något mindre hos äldre
personer. Cirkelträning 2 gånger per vecka under 15 månader i en grupp med typ2 diabetiker
visade signifikanta förbättringar av glykemisk kontroll (4).
Haninge kommun är en skärgårdskommun som ligger ytterst på Södertörn i södra delen av
Stockholms län. Centralort är Handen en del av tätorten Stockholm. I Haninge kommun bor
sjuttiosjutusen människor och enbart i Handen bor drygt tiotusen människor. Medelåldern i
Handen är 78 år. Haninge är en högskoleort. Vid centralorten Handen finns Kungliga tekniska
högskolan och Södertörns högskola. Utbildningsnivån är dock betydligt lägre i Haninge än i länet,
drygt 27 % av invånarna i åldern 25-64 år hade eftergymnasial utbildning år 2009 (46 % i länet).
Utlandsfödd är nästan 20 % av nyfödda i Haninge kommun. Medelinkomsten i Haninge kommun
är 272 300 kr/år bland kvinnor och 350 0000 kr/år bland män.
4
Livsstilsgruppen vid Handens vårdcentral består av en läkare och en sjuksköterska samt en
sjukgymnast. Livsstilsgruppens arbete består av träning och kostrådgivning. Träningen består av
antingen stavgång, vattengympa (simning), styrketräning eller motionsgymnastik. Kostrådgivning
kompletterad med till exempel fysisk aktivitet, dagbok och stegräknare syftar till att öka den
fysiska aktivitetsnivån för att reducera vikt och förbättra andra hälsomått.
Livsstilsgruppen försöker dessutom uppmuntra patienterna med mål, motivation och medvetenhet
vid varje möte för att stötta dem i att vilja lära sig hur man lever hälsosamt.
Syfte
Att utvärdera livsstilsgruppens arbete på Handens vårdcentral. Vilken inverkan har denna metod
på olika hälsomått?
Frågeställning
Vilken inverkan har livsstilsgruppens arbete på patienter som remitterats till livsstilsgruppen på
Handens vårdcentral 3, 9 respektive 15 månader efter träningsstart på följande hälsomått?
1. Blodtryck (mmHg)
2. Blodsocker (mol/l)/HbA1c (%)
3. Vikt i kilo (kg)/BMI
4. Bukomfång i centimeter
5. Aktivitetsnivå i timmar motion/dygn
5
Material och metod
Projektet är en kvalitetsuppföljning av livsstilsgruppens arbete på Handens vårdcentral.
Jag granskade journaler på patienter som inkluderats i livsstilsgruppen den 1 september 2009. Jag
läste patientjournaler och extraherade följande hälsomått till en excelfil; blodtryck,
blodsocker/HbAIc, vikt i kg, bukomfång i cm samt aktivitetsnivå i timmar motion/dygn. Genom att
jämföra dessa hälsomått över tid fick jag en uppskattning av livstilsgruppens inverkan.
Inklusionskriterier
Patienter som ingick i livsstilsgruppen skulle vara remitterad av legitimerad sjukvårdspersonal
under någon av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom, diabetes eller övervikt. Övriga inklusionskriterier
var att patienten skulle vara 18 år fyllda och kunde delta i rehab-träning på dagtid.
Exklusionskriterier
Patienter med demens, allvarliga psykiska sjukdomar, svåra rörelsehinder, som inte kunde tala
svenska, som flyttade från kommunen eller uteblev mer än 3 gånger från livsstilsgruppens möten.
Metod för livsstilsgruppens arbete
Mätning av hälsomått gjordes vid introduktion i gruppen i september 2009 och vid uppföljning
fram till december 2010. Blodtrycket mättes i liggande position efter 10 minuters vila, till närmsta
2 mmHg. Blodglukos (mmol/l) och HbA1c (%) analyserades på alla patienter. Vikten mättes till
närmaste 0,1 kg. Vid mätningen användes en elektronisk stötvåg (modell Seca). Body mass index
(BMI) beräknades (kg/m²). Midjemått mättes med hjälp av måttband till närmaste 0,5 cm.
Mätningen utfördes horisontellt mitt emellan nedre revbensbågen och höftbenskammen med
patienten stående med hängande armar. Alla deltagare fick instruktion om att föra aktivitetsdagbok
innehållande typ av motion eller träningsaktivitet, duration och frekvens samt antal
motionstillfällen per vecka, den totala tiden i minuter för motion per vecka och genomsnittlig tid i
minuter per träningstillfälle.
Deltagarna erbjöds uppföljningsträff vid 3 månader, vid 9 månader och 15 månader.
Målsättningen med träffarna var att öka deltagarnas kunskaper om samband mellan livsstil och
hälsa och att motivera och stötta deltagarna i förändringsprocessen. Vid träffarna gavs information
och råd om kost, motion, livsstil och hälsa. Deltagarna fick diskutera och utbyta erfarenheter och
sätta upp egna individuella mål till förändring. Träffarna syftade också till att ge deltagarna ökad
6
insikt om det egna beteendet, att bli varse hinder och fällor på vägen mot förändring och att hitta
strategier att hantera dessa. Flödesschema för projektet visas i figur 1.
Figur 1. Flödesschema för projektet
Vid start
n =78
Undersökning
efter 3månader
n=57
Bortfall =21
7 avbokat, 8 uteblev
6 annan vårdgivare
Undersökning efter
9 månader
n=42
Bortfall =15
1 flytta, 3 återbud
4 uteblev, 7 avbokat
Undersökning
efter 15 månader
n=35
Bortfall =7
1 flytta, 2 annan sjukdom
2 svår smärta, 2 uteblev
Träningsaktiviteterna bestod av antingen stavgång/rask promenad, vattengymnastik med
styrketräning eller vattengymnastik med måttlig intensitet med lättare belastning och många
repetitioner. Träningsaktiviteterna leddes av sjuksköterska och sjukgymnast. Deltagarna fick också
individuell rådgivning om ökad fysisk aktivitet anpassad till deras förutsättningar och intressen.
Livsstilsgruppens träffar planerades in i anslutning till motionsaktivitet, under träningsperioden
och dessutom fick deltagarna muntlig information angående kostrådgivning.
Statistisk metod
Data mättes i ordinalskala och signifikanstest av egenrapporterad aktivitetsnivå gjordes med Ttest.
Etiska överväganden
Eftersom jag går in i kollegors journalsystem innebär det ett etiskt intrång både gällande
vårdgivare och patient. Godkännande har givits av verksamhetschefen. Insamlade data förvaras
avidentifierat, dels i pappersprotokoll i en pärm inlåst på vårdcentralen och dels på ett USB-minne
tillgängligt för studieansvarig. Sekretesslagstiftning beaktas. Data presenteras anonymt utan namn
och personnummer. Nyttan med projektet är att om livstilsgruppens arbete visar sig ha positiv
inverkan på hälsomått kan den rekommenderas till andra vårdcentraler.
7
Resultat
Sjuttioåtta patienter genomgick undersökning vid start, 57 patienter efter 3 månader, 42 efter 9
månader och 35 efter 15 månader. Förändringar i hälsomåtten systolisk/diastoliskt blodtryck,
blodsocker, HbA1c, vikt och midjemåttet vid start och efter 3, 9 respektive 15 månader redovisas i
tabell 1. Samtliga hälsomått förbättrades under uppföljningsperioden. Efter 15 månader hade
genomsnittligt systoliskt blodtryck minskat med 5 mmHg, diastoliskt med 4 mmHg, blodsocker
med 0, 2mmol/l, HbA1C med 0,8 %, vikt med 7,3 kg och midjemått med 6,6 cm.
Tabell 1. Förändringar i hälsomått hos patienter i livsstilsgruppen på Handens vårdcentral
(medelvärde och standardavvikelser) vid olika tidpunkter.
Hälsomått
Blodtryck systoliskt (mm Hg)
Blodtryck diastoliskt (mm Hg)
Blodsocker (mmol/l)
HbA1c (%)
Vikt (kg)
BMI (kg/m²)
Midjemått (cm)
vid starten
n=78
146 (±16)
88 (±8)
5,3 (±1)
6,5 (±1)
87,0 (±16)
29,6 (±5)
103,7 (±13)
3 månader
n= 57
145 (±17)
85 (±9)
5,2 (±1)
6,4 (±1)
85,4 (±16)
29,1 (±5)
101,7 (±13)
9 månader
n=42
143 (±17)
85 (±7)
5,2 (±0)
5,9 (±1)
80,4 (±17)
28,5 (±5)
97,4 (±14)
15 månader
n=35
141 (±15)
84 (±7)
5,1 (±1)
5,7 (±1)
79.7 (±17)
28,2 (±5)
97,1 (±15)
Av de 78 patienter som inkluderades från start deltog 35 patienter i uppföljning efter 15 månader
och 43 patienter saknades (bortfall). En bortfallsanalys med jämförelse av dessa två gruppers
initiala hälsomått presenteras i tabell 2. Inga signifikanta skillnader förelåg.
Tabell 2. Jämförelse i initiala hälsomått mellan uppföljningsgrupp och bortfallsgrupp i
livsstilsgruppen på Handens vårdcentral (medelvärde och standardavvikelser).
Hälsomått
Uppföljningsgrupp n=35
Bortfallsgrupp n= 43
Blodtryck systoliskt (mmHg)
143 (±15)
147 (±17)
Blodtryck diastoliskt (mmHg)
87 (±1)
89 (±1)
Blodsocker (mmol/l)
5,2 (±3)
6,9 (±2)
HbA1c (%)
6,3 (±1)
6,9 (±6)
Vikt (kg)
86,7 (±17)
BMI (kg/m²)
29,5 (±4)
30,4 (±5)
102,1 (±15)
104,3 (±16)
Midjemått (cm)
90,5 (±20)
8
Egenrapporterad aktivitetsnivå i livsstilsgruppen visas i diagram 1. Antalet patienter som ökade
sin aktivitetsnivå ökade successivt under uppföljningstiden fram till 15 månader.
Diagram 1. Egenrapporterad aktivitetsnivå i livsstilsgruppen på Handens vårdcentral vid
olika tidpunkter
Antal patienter
I gruppen patienter som vid start var inaktiva noteras vid 3 månaders uppföljning en signifikant
skillnad i det att färre patienter är inaktiva.
9
Diskussion
Projektet visar att livsstilsgruppens arbete på Handens vårdcentral haft positiv inverkan på
hälsomått för hjärt- kärlsjukdom, diabetes och övervikt hos dem som fullföljt livsstilsgruppens
arbete. Efter 15 månader noterades förbättringar av systoliskt och diastoliskt blodtryck,
blodsocker, vikt, BMI och midjemått. Deltagarna ökade sin aktivitetsnivå.
Våra resultat stämmer med andra resultat från andra studier. I en amerikansk randomiserad studie
(5) deltog en grupp med hypertoni och övervikt. Den fysiska aktivitetsnivån mättes med hjälp av
träningsdagböcker samt träningstid av aktivitetsnivån beräknades. Både det systoliska och
diastoliska blodtrycket sjönk med 4 mmHg efter en 6 månader lång intervention med aerobics,
promenader och jogging 3- 4 gånger per vecka. Sammantaget visade resultaten att deltagarna
ökade sin fysiska aktivitetsnivå både gällande mängd och intensitet.
I en studie (6) undersöktes diabetespatienter med intensiv träning. Metoden bestod av både
kostrådgivning och träning. Resultaten visade en signifikant sänkning av blodsockret vid intensiv
träning samt signifikant minskning av HbA1c inom interventionsgruppen. I interventionsgruppen
sjönk det systoliska blodtrycket med 5 mmHg och det diastoliska med 4 mmHg efter 12 månader.
I en studie av inaktiva män och kvinnor (7) jämfördes effekterna av två olika interventioner som
pågick under 6 månader. En grupp deltog i strukturerad träning 3- 5 gånger per vecka medan den
andra gruppen fick motivations- och beteendeinriktad rådgivning. Både grupperna erbjöds
regelbunden uppföljning under 18 månader. Signifikanta förbättringar av blodtryck och fysisk
aktivitetsnivå uppnåddes i båda grupperna.
Vårt projekt och tidigare studier visar att förbättring av hälsomått uppnås genom en kombination
av kostrådgivning, ökad fysisk aktivitet och regelbunden uppföljning under lång tid. Jag tror att
om deltagarna i livsstilsgruppen tidigt slutar att träna är risken stor att patienterna återfaller i
gamla beteenden och inte klarar av att upprätthålla nya vanor och uppnådda förbättringar.
Vårt projekt och tidigare studier visar att deltagarna som ökade sin fysiska aktivitetsnivå hjälpte
patienterna att gå ned i vikt även om förändringen inte hann bli signifikant.
10
Styrkor och svagheter
Projektets styrka är att det speglar den kliniska verkligheten och har en lång uppföljningstid.
Svagheterna är:
1. Avsaknad av kontrollgrupp
2. Ökande bortfall till de uppföljningsträffarna. Vår bortfallsanalys visar dock att de som
fullföljde studien inte signifikant skiljde sig från de som föll bort under studien. Orsaken
till bortfallet kan vara flera patienter åkt på semester, flyttat, avbokat, uteblivit, fått någon
annan sjukdom och då inte upprätthållit sin fysiska aktivitet på samma sätt under denna
period.
Framtida forskning
Uppföljningsperioden bör vara längre och ej sammanfalla med semestertid då många patienter
under semestern förändrar sina levnadsvanor genom att äta tillfälligt annorlunda kost. I framtida
studier bör man ha en kontrollgrupp för att kunna jämföra livsstilsgruppens arbete.
Det skulle vara intressant att undersöka hälsoupplevelsen av livsstilsgruppens arbete.
Konklusion
Konklusionen är att livsstilsgruppens arbete med fokus på träning, kostrådgivning och uppföljning
har en positiv men ej signifikant inverkan på hälsomått för hjärt-kärlsjukdom, diabetes och
övervikt.
11
Referenser
1. Powell K, Thompson P, Caspersen C, Kendrick J. Physical Activity and the incidence of
Church T, Kampert J, Gibbons L, Barlow C, Blair S. Usefulness of card respiratory fitness
as a predictor of all-cause and cardiovascular disease mortality in men with systemic
hypertension. Am J Cordial. 2001; 88:651-656.
2. Eriksson J. Exercise and the treatment of type 2 diabetes mellitus. Sports Med. 1999;
27(6):381-391.
3. Hu F. Sedentary lifestyle and risk of obesity and type 2 diabetes. Lipids. 2003; 38(2):103108.
4. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on
obesity. Geneva, 3-5 June 1997. WHO/NUT/NCD/98.1,1998.
5. Sesso H, Stampher M, Rosner B, Hennekens C, Gaziano M, Manson J, Glynn R. Systolic
and diastolic blood pressure as predictors of cardiovascular disease risk in men.
Hypertension. 2000; 36:801-807.
6. Boulè N, Haddad E, Keny G, Wells G, Sigal R, Effekts of exercise on glycemic control
and body mass in type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2001; 286:1218-1227.
7. Hu F, Sigal R, Rich-Edwards J, Colditz G, Solomon C, Willett W, Seizer F, Manson J.
Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women. A
prospective study. JAMA. 1999; 282:1433-1439.
12
