Ischemisk hjärtsjukdom
vt 2005
Avd för farmakologi:
Lennart Svensson
Daniel Giglio
Gunnar Tobin
Knut X född 1937
Tidigare väsentligen frisk
Röker ca 30 cigaretter om dagen
Hereditet:
Far död i hjärtinfarkt vid 63 års ålder
Bror (72 år) bypass-opererad
Syster (78 år) diabetes typ II
Bröstsmärtor
• Sedan 5 månader tillbaka bröstsmärtor vid
fysisk ansträngning
• Bröstsmärtorna strålar ut i vänster arm
• Smärtorna går över på ett par minuter
efter vila
Diagnos
Under arbetsprov får Knut bröstsmärta och tvingas
avbryta
Arbetsprov visar på att Knut har ischemisk
hjärtsjukdom (kranskärlsförträngning)
Knut har angina pectoris (symptomdiagnos)
Angina pectoris
Definition:
•
Snabbt övergående smärta i bröstet
pga regional O2-brist i myokardiet
Angina pectoris
Allmän patofysiologi
•
Aerob metabolism -> anaerob metabolism ->
smärtstimulerande metaboliter (K+, sänkt pH,
bradykinin, adenosin, prostaglandiner, mfl)
O2-sparande faktorer (i prioriteringsordning):
•
1. Sänkt kontraktilitet (inotropi)
•
2. Sänkt hjärtfrekvens (kronotropi)
•
3. Minskad fyllnadsvolym
Angina: orsaksfaktorer
• Kranskärlsförträngning
(koronarkärlsskleros, vanligast)
•
Svår hypertoni
•
Arytmier
•
Aortaförträngning (aortastenos)
•
Uttalad anemi
Symptom
Central smärta (“tryck”) i bröstet (varaktighet < 15
min)
•
Inträder vid fysisk eller psykisk ansträngning
•
Försvinner snabbt vid vila
•
Kan utlösas av kyla eller blåst
•
Särskilt frekvent efter måltid (speciellt
frukost)
•
Smärta i vänster arms insida och 4:e och 5:e
fingret
Stabil vs instabil angina
Stabil angina
• Förutsägbar
• Vanlig orsak solid förträngning (stabilt
ateromatöst plack)
Instabil angina
• Ej förutsägbar, ökande i frekvens och/eller
svårighetsgrad
• Orsakas av bristningar (rupturer) i de
ateromatösa placken med efterföljande
blodproppsbildning (trombos)
Koronarflöde och koronarskleros
Koronarflödet
•
Tillåts enbart under diastole
•
Hög kärltonus vid lågt O2-behov (tillåter
6-7 ggrs flödesökning vid dilatation)
Koronarskleros
•
Tryckfall över förträngningen ->
resistanskärlen får minskat eller inget
inflytande på koronarflödet -> risk
för angina
Nitroglycerin
H2 C
O
NO2
H2 C
O
NO2
H2 C
O
NO2
Nitroglycerin
• Organiskt nitrat -> NO -> guanylatcyklas
-> cGMP -> proteinkinas -> Ca2+ ->
relaxation via defosforylering av myosin
Positiva effekter
• Vasodilatation ffa på vensidan
• Dilatation av kapacitanskärl (80% av
blodvolymen) -> venösa återflödet ->
slutdiastoliska fyllnadsvolymen
• Ökat kollateralflöde mellan koronarkärl
• Spasmlösande genom direkt effekt på
kärlväggen
Negativa effekter
•
•
•
•
•
Risk för kompensatorisk takykardi
Ortostatiska besvär (inkl huvudvärk)
Snabb toleransutveckling
Hudrodnad
Reagerar med hemoglobin (Fe2+ -> Fe3+ =
dåligt O2 upptag)
• Viagra® (sildenafil) är kontraindicerat!
Administrationsformer
• Nitroglycerin sublingualt (snabbverkande
men kort duration = 30 min)
• Buckal resoriblett
• Salva/plåster förlänger verkningstiden
• Isosorbidnitrat mer långverkande (10 tim)
β- adrenoceptorantagonister
(betablockare)
• Hämning av katekolaminernas (sympatiska
nervsystemets) stimulerande effekter på hjärtats
b-receptorer
• Liten direkt effekt på koronarkärl (mekaniska och
metabola faktorer viktigare styrmedel för dessa)
• Kardioselektiva b-blockare (b1) att föredra
(mindre effekt på bronkiella och vaskulära breceptorer)
Positiva effekter
• Sänkt kontraktilitet och hjärtfrekvens ->
minskat hjärtarbete
• Förlängd diastolisk fas = förlängt
koronarkärlsflöde
• Minskad reninfrisättning
Negativa effekter
• AV block
• Bradykardi
• Bronkkonstriktion
Ca2+ -kanal antagonister
• Sänkt Ca2+-flöde genom Ca2+-kanaler av
typ L (voltage-dependent) -> relaxation av
glatt muskulatur
• Oselektiva ex. verapamil
• Kärlselektiva ex. felodipin
Positiva effekter: Oselektiva
•
•
•
•
•
•
Vasodilatation ffa på artärsidan
Sänkt kontraktilitet
Sänkt hjärtfrekvens
Hämmar AV-överledningen i hjärtat
Spasmlösande (effekt mot variantangina)
Profylax
Negativa effekter: Oselektiva
• AV block (ökad risk vid samtidig
administrering av b-blockare)
• Risk för komplikationer vid samtidig
hjärtsvikt
• Risk för komplikationer vid fullgången
hjärtinfarkt
Positiva effekter: kärlselektiva
• Liknande verapamil men mera selektiva
effekter på perifera kärl minskad preoch afterload O2 behovet
• Mindre effekt på AV-överledningen
• Få metabola effekter
Negativa effekter: kärlselektiva
• Risk för kompensatorisk takykardi
Behandling av Knut X
• Nitroglycerin (resoriblett Nitromex®)
• ASA (Trombyl®)
• Metoprolol (Seloken ZOC®)
• Nikotinplåster
Insjuknandet
• Vid 18-tiden efter middagen får Knut
centrala bröstsmärtor med utstrålning mot
käke och vänster arm
• Ångest och illamående
• Då nitroglycerin inte hjälper och smärtan
inte försvinner efter 15 min tillkallas
ambulans av närvarande anhörig
Akuten
• Vid akuten görs följande noteringar i
status:
• BT (liggande vänster arm: (170/105
mmHg)
• Puls: takykardi (130 slag/min)
• Lungor: Takypné
• Syrgasmättnaden är låg
EKG och lab
• EKG visar på infarktmisstänkta
förändringar
• Infarktmarkörer i blodet är förhöjda
• Klinik, EKG och blodprover visar på att
Knut har en hjärtinfarkt
Hjärtinfarkt
Behandling: SATSA
• Smärtlindring (Syrgas, morfin)
• Antiischemisk behandling (betablockad,
nitroglycerin)
• Trombosbehandling (ASA, trombolys, LMWH)
• (Sviktbehandling)
• (Arytmibehandling)
LMWH+
ASAalteplas+
Svikt i samband med hjärtinfarkt- diuretika
Ingen betablockad får ges!
Patientfall
• Patientfall 1 & 2 ska ni redogöra följande
för på duggan 31 mars:
• Riskfaktorer
• Onormala statusfynd och labprover och
dess orsaker
• Behandling: symptomatiska, kausala och
profylaktiska läkemedel
• Farmakologiska verkningsmekanismer för
dessa preparat och biverkningar
Patientfall 1: Akuten
En 52-årig man med uttalad bröstsmärta har inkommit
på akutmottagningen.
Anamnes: rökare, 5-10 cigaretter om dagen.
Aktuellt: Har sedan en tid haft återkommande attacker
av kramande intensiv bröstsmärta. Smärtan ligger som
ett band över bröstet och ofta strålat ut i arm och hals
och gått över på ett par minuter. Under morgonen
denna dag fått efter frukost uttalad bröstsmärta med
utstrålning i vänster arm som inte gått över på 45 min
varefter ambulans tillkallades.
Status
AT: Ångest, kallsvettig. Ngt överviktig.
Hjärta: Tackykardi
Blodtryck: liggande höger arm 140/90
Lungor: Lösa rassel bilateralt
SpO2: 86 %
Lab och EKG
Längd: 174 cm, Vikt: 95 kg
Lab:
Höga hjärtenzymplasmanivåer
B-Hb 155g/l
B-glukos 6 mmol/l
S-kolesterol 6.5 mmol/l
EKG visar infarktmisstänkta förändringar
Patientfall 2: Vårdcentralen
Blodtryckskontroll hos distriktsläkaren.
Anamnes: 57-årig man, ensamstående chaufför, rökare
sedan tonåren.
Vid hälsokontroll två år tidigare blodtryck 170/110, skolesterol 7.5 mmol/l. Ställdes på diuretika.
Aktuellt: Sedan ett halvår tillbaka anfallsvis påkommande
kramande intensiv bröstsmärta. Släpper efter vila,
kommer i samband med ansträngning av typen
snöskottning, tunga lyft o dyl.
Status
AT: Gott och opåverkat. Överviktig (175 cm
lång, 92 kg). Inga tecken till svikt.
Hjärta: Regelbunden rytm, normofrekvent.
Inga bi- eller blåsljud.
Blodtryck: Liggande höger arm 150/110.
Lab och EKG
Lab:
B-Hb 155g/l
S-Na 142 mmol/l
S-kalium 2,8 mmol/l
S-kreatinin 98 µmol/l,
S-kolesterol 8,1 mmol/l
EKG: Regelbunden sinusrytm 60
slag/min
