Neuropsykiatriska störningar

”Neuropsykiatri”
Tack till Susanne Bejerot, Eleonore
Rydén och Kjell Modigh för en del
tankar och bilder!
1
Justitieminister Beatrice Ask
i Socialpolitik nr 2, juni 2007:
”Troligen har vi väl någon form av
bokstavskombination hela högen.
Jag är livrädd för att små barn skall
få en stämpel i pannan tidigt om att
här finns en risk”.
Att känna igen och
bemöta personer med
neuropsykiatriska
svårigheter
Tack till docent Kjell Modigh!
En diagnos
Människan betvingar naturen,
inte med kraft utan genom
förståelse
Det finns en förklaring
Ett namn och en kontext
Respekt för sina egna upplevelser
Självkänsla (inte en moralisk defekt)
Acceptans från anhöriga
Kunskapsinhämtning
Kontakt med andra, t ex patient- eller
anhörigförening
o Ett avstamp
o Praktiskt stöd enligt LSS
o Ev. läkemedelsbehandling eller psykoterapi
o
o
o
o
o
o
o
Jacob Bronowski
7
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
1
Psykiatrins svårigheter - varför får man ”ingen hjälp”?
Funktionsnedsättning?
• Enorma och ökande behov och förväntningar.
• Resursbrist, inte ideologi, är största problemet
idag.
• Resursbristen leder till stor tidsåtgång för
prioritering av resurserna, tär på personalen och
bryter ned patienterna.
• Ofta trånga och överbelagda avdelningar.
• Bristande medverkan från många patienter,
särskilt de svårast sjuka.
• Många behandlingar har halvdan effekt. Inte ens
när vi har resurserna och gör allt rätt lyckas vi
alltid hjälpa våra patienter må bra.
• Somliga hjälpare är mer lämpade än andra.
• Ingen ”draghjälp”. Våra patienter får välja
vänner sist, om alls.
• Orimliga förväntningar på vården och livet?
I en miljö som inte tar hänsyn till personens
funktionsnedsättning/förmåga blir denne
funktionsnedsatt.
o Detta leder till stor stress som ger symptom och
”beteendestörningar”.
o
11
Fråga: När ”har” man ADHD?
Svar: När kraven på reglering överskrider ens förmåga.
Vill inte
Kan inte
Andel av
befolkningen
Sämre
lämpad
skola ->
fler ”har”
ADHD
Förmåga att reglera uppmärksamhet,
aktivitetsnivå och impulser
Bra skola,
anpassad
till ens
svårigheter
-> färre
som ”har”
ADHD
14
Vill personen inte, eller kan hon inte?
Skärpa sig?
Självdisciplin?
Motiveras?
Coachning?
Mentor/handledare?
Stöd och förståelse
Medmänsklighet
Information, psykopedagogik
Hjälp att ta tillvara sina rättigheter
Ev läkemedelsbehandling
Ev psykoterapi (vanligen KBT)
Sjukskrivning/sjukpension
15
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
16
2
ADHD:
Why worry - nu
kör vi, tänka kan
vi göra senare!
Mani:
Vi vill, vi kan,
vi törs!
Paranoid:
De kanske vill oss
illa, så vi behöver
vakta hela natten!
Generaliserat
ångestsyndrom:
Vänta litet nu,
det här kan
faktiskt gå illa!
AD/HD, fördelar
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Ormfobi:
Blir jag biten
så dör jag!
Deprimerad:
Vi klarar det
inte, ligg lågt,
vi drar oss
tillbaka!
Droganvändare:
Livet är eländigt,
vi behöver hjälp
att stå ut!
Samlarsyndrom:
Materiella ting
kan ha ett
överlevnadsvärde!
Narcissist eller
psykopat: Allt är
tillåtet i kampen för
överlevnad!
Tvångsmässig:
Vi kollar elden
en gång till!
Många briljanta idéer
Kreativitet
Uppfinningsrikedom
Snabbhet
Okonventionella lösningar
Entusiasm
Djärvhet
Gränsöverskridande
Panikattack:
Helt adekvat ”fight
or flight”-respons vid
möte med en björn.
Några av de vanligaste tillstånden
Förekomst

Intellektuell funktionsnedsättning – 1%
o ADHD – 5 % av barn, 2-4 % av vuxna
o Autismspektrumstörning – knappt 0,9%
o Tourette - 0,5%
o










Anpassningsstörning
Akut stressyndrom
Posttraumatiskt
stressyndrom
Utmattningssyndrom
”Utbrändhet”
Depression
Bipolär sjukdom
Vanföreställningssyndrom
Schizofreni
Substansbruksyndrom
Ätstörningar














Man kan i princip ha ett h-e utan att ”ha” en enda diagnos!
ADHD
Autismspektrumstörning
Intellektuell funktionsnedsättning
Social ångest
Paniksyndrom
Generaliserat ångestsyndrom
Specifik fobi
Tvångssyndrom
Kroppsyndrom
Samlarsyndrom
Narcissism
Psykopati
Borderline
Trotssyndrom och uppförandestörning
Några tillstånd med debut under barndom och tonår som
kan medföra ilska, utbrott och konflikter
Depression
ADHD
Anorexia nervosa
AutismAsperger
DAMP
Tvångsmässig
personlighet
Tics
Tvångssyndrom
26
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mani
Depression
Autismspektrumstörning
ADHD
Intellektuell funktionsnedsättning
Dysforiskt syndrom med debut under barndom och tonår
Trotssyndrom
Uppförandestörning/antisocial personlighetsstörning
Intermittent explosivitet
PTSD
Missbruk
Separationsångest
Borderline personlighetsstörning
32
3
Några tillstånd som kan orsaka emotionell svajighet
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Toppen på isberget
ADHD
Trotssyndrom och uppförandestörning
Antisocialt personlighetssyndrom
Borderline och narcissistiskt personlighetssyndrom
Autismspektrumstörning
Intellektuell funktionsnedsättning
Hjärnskada
Missbruk
Depression, mani, bipolärt syndrom, depression eller mani med
blandade drag
Dysforiskt syndrom med debut under barndom och tonår
Premenstruellt syndrom
Krisreaktion/anpassningsstörning, PTSD
Stressrelaterade tillstånd, t ex utmattningssyndrom
Obesitas
BN
Ätstörning UNS
AN
Störda ätbeteenden
Populationen
33
Vad gör vi med
Kalle som inte
funkar längre?
Hetsätning
Och Lisa, som
aldrig funkat som
hon borde?
34
Kalle som inte funkar
längre:
Lisa, som aldrig funkat
som hon borde:
Stressad?
Tungt på hemmaplan?
Livskris?
Hänt något j-t?
Konflikter?
På fel ställe?
Fel chef?
Ångestsjukdom?
Depression?
Utmattning?
Utbrändhet?
Psykos?
Missbruk?
ADHD?
Autismspektrum?
Intellektuell
funktionsnedsättning?
Personlighetsavvikelse?
Narcissism?
Borderline?
Antisocial?
35
Har personen alltid varit besvärlig, eller är det något nytt?
35
36
Vilka förmågor behöver vi för att klara livet
i det moderna samhället?
▪ ”Gå från A till B”
 Planera
 Organisera
 Genomföra
▪ Reglera
uppmärksamheten
▪ Koncentration
▪ Reglera
aktivitetsnivån
▪ Impulskontroll
▪ Förstå andras inre
liv, empati
▪ Ömsesidigt samspel,
social interaktion
▪ Kommunicera
▪ Förmedla sympati
Emotionell intelligens, EQ
Förmåga att förstå och reglera våra
egna känslor.
o Förmåga att förstå och hantera andras
känslor.
o Viss likhet med forna tiders ”karaktär”
- ”den psykiska muskel som krävs för
moraliskt beteende”.
o ”Metafunktion” som avgör hur väl vi
kan utnyttja våra övriga mentala
förmågor.
o
Känslans intelligens, Daniel Goleman 1995
38
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
4
”Exekutiva” förmågor
Känslor som fungerar
o
o
Ett sunt känsloliv kännetecknas av känslor och
affekter som, utifrån situationen och den
kulturella kontexten, är rimliga och adekvata
samt ”lagom” lättväckta, starka och långvariga.
Till detta kommer en förmåga att uppfatta och
tolka sina känslor samt kunna dra slutsatser av
dessa (sammanfattas ibland som självkännedom),
och att kunna reglera och uttrycka känslorna på
ett funktionellt sätt.
o
o
o
o
o
o
Arbetsminne.
Organisering av tankar.
Planeringsförmåga.
Problemlösning.
Mental flexibilitet.
Förmåga att skifta från en föreställning till en
annan.
Impulskontroll.
Särskiljande av affekt.
39
40
Perceptionsstörningar och svårigheter med
exekutiva funktioner och kognitioner
o
o
o
o
o
o
o
o
o
The seven habits of highly
effective people
Svårt att planera, organisera, sortera
Svårt att sortera sinnesintryck, klara av
sinnesstimulans
Svårt att komma ihåg
Svårt att hantera nya situationer
Svårt att klara av frustrationer
Svårt att klara av självklarheter
Annorlunda upplevelse av tid
Svårt att hitta
Stresskänslig
- restoring the character
ethic
”Att leva och verka till 100 %”
Beroende
1. Be proactive (freedom to chose)
1. Be proactive
Karaktär,
personlig
effektivitet
3. Put first things first
Oberoende
4. Think win-win
5. Seek first to understand, then
to be understood
6. Synergize
”Interdependence”,
ömsesidigt beroende
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
Att skapa goda
relationer och
komma överens med
andra, effektivitet
med andra
2. Begin with the end in mind (choice)
7. Sharpen the saw
7. Sharpen the saw
2. Begin with the end in mind
Ge och håll löften
3. Put first things first (action)
4. Think win-win (respect)
5. Seek first to understand, then
to be understood (understanding)
Involvera
andra och
arbeta
fram
lösningar
6. Synergize (creation)
5
1. Be proactive (freedom to chose)
7. Sharpen the saw
2. Begin with the end in mind (choice)
Intellektuell funktionsnedsättning
Problem vid
ADHD
Generellt nedsatta funktioner/förmågor.
Diagnos genom neuropsykologisk testning.
o IQ <70 samt nedsatt adaptiv förmåga.
o Annan behandlingsstrategi/bemötande delvis.
o
o
3. Put first things first (action)
Patienter med ADHD har som grupp lägre IQ än ”normala”
4. Think win-win (respect)
5. Seek first to understand, then
to be understood (understanding)
Problem vid
Aspergers
syndrom
Stressade av det vardagliga livets oundvikliga krav i vårt
samhälle.
6. Synergize (creation)
Lästips
SLL
Socialstyrelsen
Christoffer Gillberg
Vanna Beckman
Uta Frith
Kathleen Nadeau
Malin Nordgren
Ross W. Green
Tony Attwood
Torkel Klingberg
Daniel Goleman
Jesper Juul
Judith Rich Harris
Lara Honos-Webb
Lästips, självupplevda
Regionalt vårdprogram 2010
ADHD hos barn och vuxna
Autism och autismliknande tillstånd hos barn,
ungdomar och vuxna
Barn, ungdomar och vuxna med Asperger syndrom normala, geniala, nördar?
Ett barn i varje klass - om DAMP, MBD och ADHD
Vuxna med DAMP/ADHD
Autism och Aspergers syndrom
Flickor med AD/HD
Jag avskyr ordet normal
Explosiva barn
Om Aspergers syndrom
Den översvämmade hjärnan
Den lärande hjärnan
Känslans intelligens
Ditt kompetenta barn
Myten om föräldrars makt
Så lyfter du fram styrkorna hos barn med ADHD
Gunnel Norrö
Luke Jackson
Daniel Tammet
Gunilla Gerland
Marc Segar
Susanne Schäfer
Aspergers syndrom – har jag verkligen det?
Miffon, nördar och Aspergers syndrom
Född en blå dag
Det är bra att fråga...
På förekommen anledning
En riktig människa
En överlevnadsguide
för personer med Asperger
syndrom
Stjärnor, äpplen och linser
Träning, självhjälpsprogram och psykoterapi
för patienter
o
o
o
o
o
o
o
o
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
www.kognitiva.org (psykoterapeuter med kognitiv
inriktning)
www.livanda.se (kognitiv terapi via internet)
www.kbt.nu
www.sjalvhjalppavagen.se (Riksförbundet Attention)
www.levamedadhd.se (Janssen)
www.adhdinfo.se (Lilly)
www.compaz.se/verktyg-studier/Interaktivutbildning-om-bipolar-sjukdom/
www.schizofreniskolan.se
6
Fråga: vad ska man behandla?
Svar: funktionsnedsättningen!
Målsättning med ”behandlingen”
o
o
o
o
o
o
o
Diagnos
Förståelse
Undvika sociala och psykiatriska pålagringar
Rädda självkänslan
Anpassning av miljön
Fungerande social situation
Lindra vissa symtom
• CS – koncentration, uppmärksamhet,
organisationsförmåga, humörstabilitet,
självkänsla, minskad risk för missbruk
1. Kunskap
2. Professionell behandling
3. Egenvård (= ett klokt liv)
Lära om
Aktivering
Motion
Kost
Kärlek
Jobbet
Alkohol
Gemenskap
Mening
Slappna av
Humor
4. Effektivt tänkande
Psykopedagogik
Hjälpa en patient och dennes närstående att
förstå vad diagnosen innebär och hur
svårigheterna påverkar vederbörande i olika
vardagssituationer och livsskeden.
o Utifrån sådan kunskap ge konkreta råd om
kognitivt stöd, hur man kan hantera och lösa
praktiska vardagsproblem.
o Informera om möjligheter till behandling och olika
former av samhällsstöd.
o Förmedla relevant informationsmaterial såsom
litteratur, broschyrer, internetlänkar och
information om intresseföreningar.
o
Behandling och hjälp vid ADHD/DAMP
o
o
o
o
o
o
o
o
• Centralstimulantia, amfetaminliknande
• Strattera
• Omega-3 – fettsyror?
o
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
Information
Pedagogiskt stöd
Gruppbehandling
Patient- och anhörigförening (Attention)
Hjälpmedel
Boendestöd
Beteendeterapi
Medicinering
Arbetsminnesträning (”Robo-memo”)
7
Bemötande av patienter med ADHD och
Asperger
Kunskap om tillståndet
Tid och intresse
Bry dig på riktigt, du måste vilja väl (affektiv empati)
Lyssna, ta reda på patientens behov (kognitiv empati)
Psykopedagogik - berätta, förklara, begripliggör för
patienten, visa på internetsidor och patientföreningar
Hjälp patienten se att han är okay, att det är hans
ADHD/Asperger som ställer till det
Gör en överenskommelse om vad ni ska göra (”no
involvement, no comittment”)
o
o
o
o
o
o
o
Hjälp vid AS enligt Gunnel Norrö
Ge en funktion att fylla på arbetsplatsen
Ge instruktioner före start
Ge en tydlig arbetsbeskrivning, skrivna instruktioner och
konkret, verbal feedback (missar all otydlig/outtalad
feedback)
Specifika och entydiga instruktioner (vad och hur)
Binära och linjära instruktioner (behåll/kasta, arkiv/åtgärd)
Var tydlig och explicit. Säg vad du menar och mena vad du
säger
Ge information visuellt, skriftligt och i bild
Låt göra en sak i taget
Begränsa ”arbetsytan” och antalet alternativ (lägg ett lakan
över röran i lägenheten)
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Insatser vid ASD
▪ LSS




▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Individuell plan
Daglig sysselsättning
Boende med särskilt stöd
Tandvård
Stöd vid studier
Stöd i arbete
Försörjningsstöd
Stöd till närstående
Gruppverksamhet?
Boendestödjare
Social kontaktperson
Symptomlindrande läkemedel (vid samsjuklighet)
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
Hjälp vid AS enligt Gunnel Norrö
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Håll det du lovat
Håll avtalade tider
Döm inte -> personen slipper försvara sig
Röran beror på oförmåga, inte slarv (sakligt problem,
inte moraliskt)
Vid konflikter och problem: förklara vad som hände,
hjälp till att reda ut det
Sparsamt med gruppsamvaro (mkt tröttande)
Låt slippa ostrukturerad gruppsamvaro
Förklara alla ”osynliga regler”
Hjälp vid AS enligt Gunnel Norrö
▪
▪
▪
▪
▪
Försök förstå innan du försöker få personen att
ändra något (blir annars ”dressyr”)
Ge mycket tid för eventuella förändringar (som en
pråm, behöver tid att ”flytta på pickupen”)
Utvecklingssamtal: feedback efteråt (dvs alldeles
för sent), blir bara ledsen. Ge feedback direkt
istället (”Nu gjorde du så här, nästa gång vill jag att
du istället gör så här…”)
Belöningar ska komma omgående, vara tydliga och
gälla något personen själv är nöjd med
En coach nyckeln till framgång på arbetet
Insatser vid autismspektrumstörning
o
o
o
o
o
o
Individualisera insatserna. Beakta begåvningsnivå, omfattning
av autistiska svårigheter och allmän funktionsnivå.
Ta hänsyn till grundläggande svårigheter som förmågan till
funktionell kommunikation, social funktion, stereotypa och
ritualistiska tendenser.
Strukturera miljön så att den blir förutsägbar och förståelig
för patienten. Visuellt stöd underlättar ofta.
Förebygg problembeteenden genom att öka förmågor främst
till fungerande kommunikation.
Rikta insatserna till hela nätverket.
Psykiatrisk samsjuklighet ska behandlas som sådan, se
respektive vårdprogram. Särskild hänsyn till
autismspektrumtillståndet behöver tas vid såväl
läkemedelsbehandling som psykologisk behandling.
8
Historik ADHD
o
o
o
o
o
o
o
AD/HD - diagnostik


Debut före 12 års ålder
Leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning
inom minst två områden; skolan, arbetet eller
hemmet
”Moraliskt defekta barn” (1902)
”Hyperkinetic disorder” (1932)
MBD = Minimal Brain Damage
MBD = Minimal Brain Dysfunction (1960-talet)
DAMP (1980,Sverige)
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (1987, DSM-III R)
Hyperkinetic Disorder (1992, ICD-10)
Hyperaktivitetssyndrom (AD/HD)
Ouppmärksamhet
Hyperaktivitet
o Impulsivitet
o
o
DAMP
o
AD/HD – olika typer
AD/HD – kombinerad typ
AD/D – uppmärksamhetsstörning
o HD/D - framför allt hyperaktivitet
DAMP- Deficit in Attention, Motor and Perception
= ADHD + svårigheter med motorik och perception
ADHD, huvudsakligen uppmärksamhetsstörning
(dvs inte så mycket hyperaktivitet)…
o
o
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
… anses vara sällan förekommande, men vanligare hos
flickor. Uteslut noga annan psykiatrisk störning
och ”learning disorder”.
9
Symtom vid ADHD
Hyperaktivitetssyndrom (ADHD)
Bristande uppmärksamhet: Svårigheter att upprätthålla
koncentrationen, att planera, organisera och fullfölja en
aktivitet. Ökad distraherbarhet. Kan ge sken av att
man är slarvig, opålitlig eller ”uppe i sina egna tankar”.
o
o
Impulsivitet: Svårigheter att bromsa reaktioner och
impulser till beteenden. Kan ge intryck av att man är
otålig, inte kan vänta på sin tur, och innebär att man
oftare än andra ger sig in i oöverlagda, ibland farliga
situationer.
o
Hyperaktivitetssyndrom (ADHD)
Ouppmärksam på detaljer, gör slarvfel
Svårt att hålla kvar uppmärksamheten
Verkar inte lyssna på direkt tilltal
Följer ofta inte givna instruktioner
Svårt att organisera sina hemsysslor
Undviker sådant som kräver mental
uthållighet
Tappar bort saker
Lätt distraherbar
Glömsk i vardagslivet
•
•
•
•
•
•
Hyperaktivitet: Högre frekvens och intensitet av
aktivitet än andra. Det kan handla om att man har svårt
att sitta still, hålla händer och fötter stilla eller pratar
mycket. Kan i vuxen ålder ersättas av inre rastlöshet.
o
Minst 6 symtom på ouppmärksamhet
föreligger:
•
•
•
Hyperaktivitetssyndrom (ADHD)
Minst 6 symtom på hyperaktivitet och
impulsivitet föreligger.
o Hyperaktivitet:
o
o
Impulsivitet
• Kastar ofta ur sig svar innan frågeställaren har
pratat färdigt
• Svårt att sitta stilla med händer eller fötter
• Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller andra
• Har ofta svårt att vänta på sin tur
• Avbryter eller inkräktar ofta på andra
platser.
(t.ex. kastar sig in i andras samtal)
• Springer ofta omkring, klänger eller
klättrar, hos äldre subjektiv känsla av rastlöshet
• Svårt att utöva fritidsintressen “lugnt och stilla”
• Verkar ofta vara “på språng” eller gå på
“högvarv”.
• Pratar ofta överdrivet mycket
Att reglera sitt humör – den instabile
Att reglera sitt humör – den instabile
Omständigheter /
händelser
Omständigheter /
händelser
Goda
Goda
Neutrala
Neutrala
Dåliga
84
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
Röd kurva = humör,
sinnesstämning
Dåliga
85
Röd kurva = humör,
sinnesstämning
10
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Några tillstånd som kan orsaka emotionell svajighet
Några tillstånd med debut under barndom och tonår som
kan medföra ilska, utbrott och konflikter
ADHD
Trotssyndrom och uppförandestörning
Antisocialt personlighetssyndrom
Borderline och narcissistiskt personlighetssyndrom
Autismspektrumstörning
Intellektuell funktionsnedsättning
Hjärnskada
Missbruk
Depression, mani, bipolärt syndrom, depression eller mani med
blandade drag
Dysforiskt syndrom med debut under barndom och tonår
Premenstruellt syndrom
Krisreaktion/anpassningsstörning, PTSD
Stressrelaterade tillstånd, t ex utmattningssyndrom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
86
1. Hur ofta har du svårigheter med att avsluta de sista
detaljerna i en uppgift/ett projekt när de mer krävande
momenten har avklarats?
2. Hur ofta har du svårigheter med att få ordning på saker och
ting när du ska utföra en uppgift som kräver organisation?
3. Hur ofta har du problem att komma ihåg avtalade möten, t ex
läkartid, eller åtaganden?
4. Hur ofta händer det att du undviker eller skjuter på att sätta
igång med en uppgift som kräver mycket tankemöda?
5. Hur ofta händer det att du sitter och plockar med något,
eller skruvar på dig och rör händer eller fötter när du är
tvungen att sitta en längre stund?
6. Hur ofta känner du dig överaktiv och tvungen att hålla igång,
som om du gick på högvarv?
Instabila relationer, impulsivitet
(minst 5 av följande)
–
–
–
–
–
87
Känner du igen dig?
Borderline personlighetsstörning
–
–
–
–
Mani
Depression
Autismspektrumstörning
ADHD
Intellektuell funktionsnedsättning
Dysforiskt syndrom med debut under barndom och tonår
Trotssyndrom
Uppförandestörning/antisocial personlighetsstörning
Intermittent explosivitet
PTSD
Missbruk
Separationsångest
Borderline personlighetsstörning
Skräckslagen inför separationer
Idealiserar och nedvärderar
Störning i identitet och självbild
Destruktiv impulsvitet (slösaktig, sexuellt,
drogmissbruk, hetsätning)
Självdestruktivitet (suicidförsök, skärningar)
Affektiv labilitet
Kronisk tomhetskänsla
Aggressivitetsproblem
Kortvariga gränspsykotiska episoder
88
En 24-årig man söker sin husläkare för sina problem. Det visar
sig att han har haft svårigheter så länge han minns. Redan
på dagis var han ”hopplös” med rastlöshet, svårigheter att
sitta still och benägenhet att hamna i konflikter.
I skolan var det svårt med läsförmågan. Han kunde inte
fokusera på vad han skulle läsa och har ”aldrig klarat att
göra en läxa i hela mitt liv”. Han blev lätt störd när flera
pratade samtidigt och fick därför ofta sitta för sig själv.
Vidare var han mycket impulsiv och gjorde ofta oöverlagda
saker som han sedan ångrade. Det blev mycket klagomål
från föräldrar, lärare och kamrater som inte kunde förstå
varför han aldrig kunde ”skärpa sig”.
Patienten hade hoppats att svårigheterna skulle växa bort, men
så har inte blivit fallet och han har nu stora svårigheter att
passa tider, att strukturera sin dag och att alls få sin
tillvaro att fungera. Läsa en bok klarar han inte, videofilmer
får han se i kortare sekvenser med pauser emellan. Det är
som en ”inre motor” som han inte kan få stopp på.
Han börjar känna sig desperat över sitt oförklarliga tillstånd
och vädjar om hjälp.
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
11
Till den psykiatriska öppenvårdsmottagningen kommer en drygt 30-årig man
p g a avsevärda svårigheter. Bekymren har förelegat ända sedan
småbarnsåren.
Över och under ytan
Det handlar om ständiga problem med koncentration och uppmärksamhet. Han
satt och drömde sig bort i skolan, hade svårt att ta in information. Han
har alltid haft svårt att klara läxor. Han har aldrig kunnat läsa en bok,
utan glömmer bort vad som händer och har svårt att följa tråden.
Han har alltid haft svårt att städa sitt rum, svårt att organisera och
strukturera saker, påbörjar saker som sedan inte blir slutförda.
Symtom och beteenden
Han känner sig mentalt trött av ett längre samtal. Patienten tycker att han
egentligen skulle ha fått betydligt bättre betyg i skolan än vad han nu
klarade av.
Berättar att han är impulsiv i sitt tal och gärna säger precis vad som faller
honom in. Han har svårt med minnet, tappar lätt tråden, har svårt att hålla
sig till ämnet, går lätt ”upp i varv” i olika sammanhang och tycker själv att
han har dålig egenreglering av sina psykiska funktioner.
Funktionshinder
Han blir störd av flera ljud samtidigt och tycker att det är svårt att tänka i
ett sorl av andras röster.
Tack till Ylva Ginsberg!
Symtombild
o
Nedsatt självkontroll
•
•
•
•
•
•
•
•
•
o
Allvarliga uppmärksamhetsbrister
Svårt att reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå, affekter
Impulsivitet
Bristande organisationsförmåga
Bristande förmåga att klara av vardagens alla krav
Dålig planering
Dålig tidshantering
Glömska
Hyperaktivitet (minskar ofta hos vuxna)
Könsskillnader vid ADHD
Män
Utagerande beteende
Störande beteende
Aggressivitet
Kriminalitet
▪
▪
▪
▪
Kvinnor
▪ Depression
▪ Ångest
▪ Känslomässig
instabilitet
50-80 % har kvar symtom och funktionshinder som vuxna
Att aldrig komma i tid till sin tid på mottagningen är ett gott
diagnostiskt tecken!
”Flicksymtom” vid ADHD
Arg för småsaker
Humörsvängningar
o Lätt att ta till tårar
o Glömmer snabbt efteråt
o Liten grupp har ”städmani”
o
Flickorna?
(Svenny Kopps ”flickprojekt”)
o
o
o
o
o
o
o
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
Mer problem med uppmärksamhet än med
hyperaktivitet. ”Sitter kvar på sin plats”
Skapar strategier så att ”det inte märks”
Låg energinivå; ”orkar inte”, ”nickar till”
”Lata”
ADL 2/3 av kronologisk ålder
Av ca 40 flickor med ADHD hade hälften också
motoriska svårigheter
12
Symtomen skall leda till funktionsinskränkning
/ hinder i det vardagliga fungerandet…
Andra vanliga symtom vid ADHD / DAMP
o
o
o
o
o
o
o
Dyslexi
Autistiska drag hos hälften med svår DAMP
Klumpighet
Auditiv perceptionsstörning
Bristfällig tidsuppfattning
Planeringssvårigheter
Automatiseringsproblem, t.ex. utföra inlärda
rörelsemönster
…i flera olika situationer och miljöer.
Dessa patienters livsbana präglas av allt vad deras ADHD
ställer till med (förlust av arbeten,
studiemisslyckanden, dåliga relationer).
Frustrerade över sina svårigheter, självkritiska, usel
självkänsla.
Man ska inte kunna kompensera sin ADHD med andra
faktorer, t ex hög intelligens.
Exempel: 17-årig flicka med ADHD och lätta AS-drag
Terrängen världen som
den faktiskt
ser ut
Kartan - vår
bild av
världen
17 år
Överkrav, stress,
relationsproblem,
frustration
Kronologiskt 17 år
Mentalt 12 år
Visionen,
förväntningarna
- världen som vi
vill att den ska se
ut, hur det skulle
kunna vara
12 år
Lagom krav,
bättre relation
107
Symtomen och funktionsinskränkningen bör
kunna dokumenteras…
Några exempel
o
…med hjälp av andras uppgifter, skolbetyg och andra
papper.
o
Tag med föräldrar, äkta make/maka, nära vänner,
arbetsledare vid ett intervjutillfälle.
o
o
o
o
”Spara-knappen”
Hon som försvann på café vid läkarbesöken
Hårförlängerskan
Amfetaministen
Skorna på soffan på avd 1
Mannen i bälte på avd 52
Försumma inte att gå igenom patientens nuvarande
funktionsnivå på arbetet.
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
13
AD/HD – samsjuklighet och följder
Konsekvenser av ADHD/DAMP
o
Uselt självförtroende
o Påtagliga kamratproblem
o Om social beteendestörning vid 10 å.å. är risken stor
för psykosocial missanpassning med missbruk
o Kriminalitet
o


Ca 25% av de i häktet har ADHD
25 - 40% av intagna i kriminalvården har ADHD
Social fobi eller socialt negativa; 40% i tonåren
o Många blir passiva och överviktiga som vuxna
o 1/3 acceptabel prognos, 1/3 måttlig-dålig, 1/3 mycket
dålig
o
o
o
o
o
o
o
o
ADHD – tidigare diagnoser
o
o
o
o
Utvecklingsstörning
Aspergers syndrom
Tics/Tourettes syndrom
Specifika inlärningsstörningar (dyslexi, dyskalkuli)
Depression, dystymi
Bipolär sjukdom
Ångestsjukdomar (PTSD, social fobi, OCD, GAD)
Stressrelaterade sjukdomar – utmattningssyndrom,
utbrändhet
Missbruk/beroende
Personlighetsstörning
Ätstörningar
Somatisk sjuklighet (olycksfall, övervikt)
ADHD vanligare i vissa grupper
Specificerad psykiatrisk diagnos 67%!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bipolär sjukdom
Egentlig depression
Psykos
Social fobi
OCD
Paniksyndrom
GAD
PTSD
Ätstörning, inkl anorexia
Anorexia nervosa
Borderline
5%
48%
3%
8%
6.5%
11%
2%
0%
13%
2%
8%
Missbruk/beroende
Kriminalvård
 Allmänpsykiatri


20-30 %
25-40 %
> 20 %
Susanne Bejerot 2009
AD/HD – samsjuklighet och följder
Trotssyndrom - (barndomsdiagnos)
Uppförandestörning - (barndomsdiagnos)
Personlighetsstörning – borderline, antisocial
Missbruk/beroende (rökning, alkohol, narkotika, spel)
(Kriminalitet – ej någon sjukdom)
Allt hänger ihop…
Trotssyndrom
Uppförandestörning
ADHD
Missbruk/beroende
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
Antisocial
personlighetsstörning
14
Att förstå en människa med ADHD
Symtom på ADHD
Symtom på övriga tillstånd, dvs samsjuklighet
Varningssignaler för möjlig ADHD
Problem i studier eller yrke
Hemmet rörigt, svårt hålla ordning
o Erfarenhet av droger
o Kriminalitet
o Ärftlighet
+
o
Funktionsinskränkning av ADHD
Funktionsinskränkning av samsjukligheten
o
+
Psykologiska konsekvenser
Sociala konsekvenser
Vi behöver se och förstå summan av lidande,
funktionsinskränkningar och konsekvenser!
ADHD hos vuxna kvarvarande problem / symtom
o
Svårigheter att hantera “små och förväntade”
vardagsbekymmer och stressorer;
• Blir förvirrade, störda eller irriterade och brister i
problemlösningsförmågan
o
o
o
o
o
Brister i skötsel av arbete/hem eller som förälder
“Labila”. Korta spontana eller reaktiva depressiva
episoder - ibland växlande med uppvarvning.
Temperamentsfulla - övergående utbrott
Relationsproblem
Sömnproblem
ADHD hos vuxna - äktenskapsproblem
Erfarenhet av familjeterapi, som inte ledde
någonstans
o Oförmåga att lyssna och avbryter partnern
o
(uppmärksamhetsstörning och impulsivitet)
o
Oförmåga att ta sin del av ansvaret
o
Oförmåga att sköta ekonomi
(oorganiserad)
(impulsivitet)
Prognos
Överaktivitet och impulsivitet avtar ofta med
stigande ålder men bristande uppmärksamhet
tenderar att kvarstå.
o Prognostiskt ogynnsamt är att ha svårigheter även
med inlärning och socialt beteende, särskilt att
tidigt uppvisa ett antisocialt beteende präglat av
trots och uppförandestörning.
o
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
15
Autistiska symtom – “Wings triad”
Social
funktionsinskränkning
Begränsade
intressen,
bristande
förmåga till
fantasi, udda
lekbeteenden
Kommunikativ
störning
Typer av autismspektrumstörning utifrån
social stil (L Wing)
Den avskärmade gruppen
Den passiva gruppen
o Den aktiva men udda gruppen (vanligast?)
o Den överformella, rigida gruppen
(Aspergergruppen)
Autismspektrum
o
o
Ett spektrum av samma symtombild med olika svårighetsgrad
Klassisk autism
Aspergers syndrom
Infantil autism
Högfungerande autism
Gråzon
Ej autism
Kanners syndrom
Tack till Ylva Ginsberg!
Social förmåga
Autism/Aspergers syndrom
- vad fungerar dåligt?
Kvinnor
Socialt samspel (nedsatt social förmåga).
Kommunikation (ffa icke-verbal).
o Nedsatt föreställningsförmåga.
o Begränsade sätt att reagera på.
o Begränsade, repetitiva beteenden, intressen och
aktiviteter.
o
Män
o
Autistiska drag
Autismliknande tillstånd
Aspergers syndrom
AUTISM
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
För diagnos krävs nedsatt
funktion i arbetet och
socialt.
Högfungerande autism,
normal begåvning.
Ofta mental retardation.
16
Aspergers syndrom
Vill inte
Kan inte
o
o
o
o
o
o
Stora svårigheter ifråga om ömsesidig social
interaktion och kommunikation
Monomana snäva intressen
Tvingande behov av att införa rutiner och
intressen
Tal- och språkproblem
Problem ifråga om icke-verbal kommunikation
Motorisk klumpighet
Gillberg/Gillberg
169
Vill personen inte, eller kan hon inte?
Aspergers syndrom (forts)
Aspergers syndrom
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Förstår inte ömsesidig social kommunikation eller
“sociala regler”
Nästintill oförmögen att luras eller manipulera
Lillgammal, “lilla professorn”
Högtravande språk
Enformig språkmelodi eller t.ex. gäll röst
Kan prata alldeles för mycket; ”gåpåig”
Stelt kroppsspråk; använder inte gester normalt
Mimik som inte passar tillfället eller utslätad mimik
Klumpig i motoriken
Mobbas ofta i skolan
Are you an aspie?
• även andra ska anpassa sig
Pedantiskt konkret tankemönster (om andra)
o Odlar vissa intressen till det extrema
o
• “more route than meaning”
Ser ofta barnslig ut som vuxen
o Märkligt klädd, “kostymer”
o Har ofta svårt att känna igen ansikten
o
Integritet och samarbete
Most people with Asperger´s will answer yes to all of these questions:
• I find social situations confusing.
• I find it hard to make small talk.
• I tend to turn any conversation back onto myself or my own
interests.
• I excel at picking up details and facts.
• I find it hard to work out what other people are thinking and
feeling.
• I can focus on certain things for very long periods.
• People often say I was rude, even when this was unintentional.
• I have very strong, narrow interests.
• I do things in a very inflexible, repetitive way.
• I have difficulty making friends.
Integritet
Självhävdelse
Konflikt
Individ
Originalitet
Källa: Cambridge Lifespan Asperger´s
Samarbete
Anpassning
Grupp/samhälle
Smärta
Konformitet
Signal/symtom
173
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
Saknar god förmåga till inkännande (men kan ha god
förmåga till medkännande)
o Rigid i tanken - förstår inte metaforer eller humor
o Behov att införa vissa rutiner
o
175
17
Vad kostar det att vara med här?
Vi är alla besvärliga – det beror på vem man frågar!
Hur mycket behöver jag anpassa
mig, hur mycket våld måste jag
göra på mig själv och mina
värderingar, för att få vara
med?
178
Vad saken gäller
Å andra sidan - vad kostar det att inte vara
med här?
Vem ska jag egentligen
samarbeta med, om vad, när, hur
och varför?
Utanförskap, ensamhet,
mobbning, brist på erkänsla,
utebliven lön- och
karriärutveckling, ohälsa…?
Freuds modeller
Vilken position du intar avgör vilken sorts
problem du kommer att ha i ditt liv.
Medvetet
Förmedvetet
Integritet
Samarbete
Undermedvetet
Utanförskap,
oönskad,
oälskad,
ensam
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
Överanpassad,
utnyttjad,
slutkörd,
utbränd
184
18
Den personlighetsstördes dilemma
Psykodynamisk modell
• Taskiga kartor, allra mest vad gäller självbilden.
• Förstår inte hur hen upplevs av andra.
• Plågad och en plåga, men ingen har försökt förmedla
hur personen uppfattas - dvs personen får ingen
autentisk återkoppling på sitt beteende.
• Prata med personen, utgå från att alla VILL
fungera med andra och få deras uppskattning. GE
CHANSEN till självinsikt, mognad och förändring!
Aspergers syndrom enligt Gunnel Norrö
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Socialt färgblind (”Pippi på kafferep”)
Låg intuitiv social förståelse
”Läser av” dåligt (psykopater läser av bra)
Svårt se andras behov, men bryr sig
Rak kommunikation - säger rakt ut det vi menar
Saknar ”farstu”, tar in andra till köksbordet direkt
Umgänge krävande och tröttande, behöver vara ensam
ibland
Överjaget
Jaget
Detet
Aspergers syndrom enligt Gunnel Norrö
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Aspergers syndrom enligt Gunnel Norrö
▪
▪
▪
▪
▪
Språkliga egenheter (högverbal, missuppfattar
metaforer, uppfattar orden bokstavligt)
Svårt med förändringar, svårt att ändra sig, svårt
byta riktning
Svårt byta tankespår, ”som ett lokomotiv”
Svag ”central coherens” (tar in detalj efter detalj,
lägger sedan ihop pusslet)
Tar längre tid lära in färdigheter
Specialintressen
Förmåga till djup koncentration
Repetitivt beteende, ”love of sameness”, ”enkanalighet”
(skilj mot tvång)
Stark integritet, principfast
Bryr sig inte om grupptryck, vill inte göra om sig
Går inte i flock utan rakt fram
Gillar inte kallprat
Ärlig, uthållig, lojal
Ofta gott hjärta, generös, trofast
Ser varken upp till eller ner på andra -> kunderna gillar
dem, men inte chefen
Behov vara för sig själv, hitta sina egna tankar
Aspergers syndrom enligt Gunnel Norrö
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
Omvärldens
krav
Annorlunda perception (”kniv i örat”)
Blir lätt sensoriskt överbelastad -> irritation och
utbrott
Ögonkontakt ofta jobbigt (mer närvarande när
tittar bort)
Ser ofta munnen först (det är ju den man pratar
med)
”Speglar” inte alltid andras ansiktsuttryck (mer
”nollställda” ansikten)
Stel mimik -> andra tror att man inget känner
19
Fördelar med Asperger
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Perceptionsstörningar och svårigheter med
exekutiva funktioner och kognitioner
Monomana intressen – mycket kunskap!
Hög moral
”Högre värden”
Pålitlighet
Teknisk begåvning
Specialintressen
Ibland specialbegåvning avseende teckning, musik,
absolut gehör
Självständigt tänkande
Rättframma och uppriktiga
Noggranna
Perceptionsstörningar
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Svårt att planera, organisera, sortera
Uppleva tid
Hantera nya situationer
Klara av frustrationer
Klara av självklarheter
Hitta
Komma ihåg
Sortera sinnesintryck, klara av sinnesstimulans
Stresskänslig
Symptom som ofta följer
• Ljud
– distorsion
o
• Lukt
o
– överkänsliga
• Syn
o
– kontakt, fixering
– överkänslig för ljus,
– känslighet för mönster och färger - föredrar svart
• Beröring
o
o
o
– överkänslighet
Depression
Självskadande beteende
Aggressivitet
Annorlunda ätbeteenden
Sömnstörning
Specifika rädslor
• Känsel
– stickiga kläder, skrynkliga strumpor, tvättråd i tröjor
• Konsistens
– Kött, blandning av mat
• Temperatur
– över eller underkänslighet
Susanne Bejerot 2009
Samsjuklighet vid autismspektrumstörning
▪
▪
Utvecklingsstörning
Kroppslig sjukdom
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Språkstörning
Dyslexi/dyskalkuli
Perceptionsavvikelser
ADHD (ej enl DSM-IV)
Tics/Tourettes syndrom
Tvångssyndrom (f f a
samlande och symmetritvång)
Social ångest
Utmattningssyndrom
Depression
Dystymi
▪
▪
 Epilepsi, allergi, GI, smärta
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Bipolär sjukdom
Schizofreni (ej enligt
DSM-IV)
Övriga psykoser och
psykosliknande tillstånd
(ofta stressinducerat)
Katatoni
Ätstörning
Personlighetsstörning
 Schizotypi
 Emotionellt instabil
personlighetsstörning
Missbruk
Autismspektrumgruppen – tidigare diagnoser
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Egentlig depression
Bipolär sjukdom
Psykos
Social fobi
OCD
Panik syndrom
GAD
PTSD
Bulimia
Anorexia nervosa
Borderline
Alkoholmissbruk
Självmordsförsök
35%
4%
9%
7%
23%
11%
6%
2%
0%
13%
14%
5%
17%
Susanne Bejerot 2009
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
20
84 personer med autismspektrumtillstånd
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Jämn könsfördelning 54% män
Genomsnittsålder ~ 30 år (SD 10 år)
17 % hade partner
8 % hade barn
69 % av männen och 39 % av kvinnorna hade haft
barnpsykiatrisk kontakt
84 % haft psykiatrisk kontakt i vuxen år
22 % postgymnasial utbildning
56 % sjukskrivna eller sjukbidrag
8 % i heltidsarbete
Förklaringsmodeller för autismspektrumstörning
o
o
o
Mentaliseringsförmåga, ”theory of mind”. Förmåga att förstå
att andra personer har tankar, känslor, avsikter och önskningar
och vad dessa kan röra sig om. Mentalisering, eller kognitiv
empati, är en förutsättning för affektiv empati, medkänsla, och
för hänsynsfullt beteende.
Central koherens. De flesta människor utgår från helheten och
sammanhanget, men personer med AST ser detaljerna först och
försöker bygga upp en helhetsbild av dessa.
Exekutiva funktioner. De delfunktioner som behövs för att vi
ska kunna styra vårt beteende på ett ändamålsenligt sätt, kunna
möta och hantera nya situationer, fatta beslut och lösa problem.
Rydén & Bejerot 2008
Spegelneuron
o
o
o
o
Neuron som aktiveras både när individen utför en viss
handling och vid observerande av samma handling,
utfört av en annan individ.
Neuronen ”speglar” beteendet som om observatören
utförde det själv.
Hos personer med autism aktiveras inte spegelneuronen
när de observerar andra göra samma rörelse som de
själva gjort.
Tack för oss!
Michael Rangne (skrev och berättade)
och Veronica Rangne (ritade)
Maj 2017
Sannolikt fungerar inte spegelneuronen på korrekt sätt.
Michael Rangne
Specialist i psykiatri
[email protected]
21