Infektioner i
foten
2017 05 11
Andra Irbe
MOF Hudiksvall
Tre huvudgrupper
• Mjukdelsinfektioner
• Skelettinfektioner
• Infekterade fotsår hos diabetiker
Mjukdelsinfektioner
•
•
•
•
•
•
•
Cellulit
Paronychi
Stickskador
Immunosupprimerade
Arterioscleros
Mjukdelsskador
”Surgical emergencies”
Cellulit
• Streptokocker GAS
• Staph aureus
• Rodnad – induration – abscess – lymfangit
• Diffdiagnoser: kritisk ischemi, Charcot
• Obs – dessa kan ha cellulit samtidigt!
Stickskador
•
•
•
•
Staf aureus
Beta-hemolytiska streptokocker
Pasteurella multocida – hund och kattbett
Pseudomonas aeruginosa – genom skor, strumpor
• Obs främmande kropp!
• Djupa! Obs senor, leder….
Septiska artriter
Immunosupprimerade
•
•
•
•
•
•
•
HIV
RA, SLE m fl reumatiska sjukdomar
Högdos cortisonbehandling
Transpalanterade
Diabetiker
Splenectomerade
Riktigt hög ålder
Immunosupprimerade
• Ej normal feberreaktion
• Ej normalt inflammatoriskt svar
CRP och/eller vita
• Ej normal förmåga att bekämpa inkräktaren
Arterioscleros
• Nedsatt lokalt immunförsvar
leukocyterna kommer inte dit!
• Svår diffdiagnos cellulit – erytemet vid
kritisk ischemi
Trauma
•
•
•
•
•
•
Brännskador – ofta mkt blandad bakterieflora
Deglove-skador – utbredningen missbedöms!
Kross/klämskador
Skottskador – djup, främmande kropp
Gräsklipparskador – jordbakterier!
Öppna frakturer
”Surgical emergencies”
• Necrotiserande fasciit
GAS, andra streptokocker, staffar,
enterokocker, bacteroides, e coli, proteus
• Gas-gangän
•
clostridium myonecrosis
•
toxiner – snabb systempåverkan
Skelettinfektioner
• Oftast EJ hematogent spridda i foten!
• Sprider sig från mjukdelar, leder
• Akut osteomyelit – syns ej på rtg på 2v!
• Kronisk osteomyelit – inf > 6v
Diagnos
•
•
•
•
•
Anamnes och status
Lab
Röntgen
UL
MRT
• Säkra odlingar!
pinnodling
v b djupa odlingar/vävnadsodling/PCR
Kärlutredning
• Tåtrycksmätning
vid frånvaro av perifera pulsar
• Mätning ankeltryck med doppler
< 80 mm Hg = kärlkirurgkonsult
• Angiografi
beställs av kärlkirurg
KIRURGISK BEHANDLING INFEKTION
• Incision/dränage av abscesser
obs septa i tårna, compartment i foten!
• Debridering av infekterad vävnad
• Resektion av skelett/leder
• Amputation - partiell eller total
forts KIRURGISK BEHANDLING
• Rena sår
hudtransplantation
pinchgraft eller meshgraft
• Kärlkirurgi
PTA eller kärlrekonstruktioner
PLANTARABSCESS
• Akut!!!!
• Orsakas av tåinfektion/gangrän eller sticksår
• Klinisk diagnos - ej ultraljud!
•
•
•
•
Tre plantara kompartment
Längsgående incision, ev tåamputation
All nekrotisk vävnad bort
Lämna öppet för sekundärläkning
DJUP FOTINFEKTION - PREOP
POSTOP DJUP FOTINFEKTION
KIRURGISKA ASPEKTER - ALLMÄNT
• Ingen tourniqet
• ALLT nekrotiskt material måste bort!
• Djupa vävnadsodlingar
• Pulslavage > 3 l NaCl
• Upprepade omläggningar /debrideringar
KIRURGISKA ASPEKTER - FOTRYGG
• Total resektion av nekrotisk hud, mjukdelar
• Akta kärlen!
• Spara extensorsenorna
• NPWT 6-8 v
• Immobilisering /avlastning i ortos
• Delhudstransplantat eller Pinchgraft
KIRURGISKA ASPEKTER - MELLANFOT
• Sår med djup abscess
pga sticksår, främmande kroppar, Charcot
• Sårexcison, debridering
• Biopsi/odling ben, mjukdelar
• Bredspektrum AB iv
• Om instabil mellanfots Charcot - exfix
KIRURGISKA ASPEKTER FOTLED - BAKFOT
• Arteriell insufficiens
• Deformitet/instabilitet pga Charcot
•
•
•
•
Tidig kärlkirurgisk intervention
Sårrevison-debridering, odlingar, benbiopsi
Stabilisering med exfix
Artrodes med exfix
KIRURGISKA ASPEKTER HÄL
• Trycksår pga arteriell insufficiens
•
•
•
•
Sårexcision
Resektion av osteit i calcaneus
Partiell calcanectomi - adekvat cirkulation
Delhudstransplantat eller lokala lambåer
• Exfix som stabilisering
• NPWT
Förebyggande arbete
• Monitorera komplikationer
• Kalmars komplikationsregister sedan sept 2009
100% svarsfrekvens, 6v postop
• Omläggningsrutiner
Aquacel + Solvalin
oml + ev omgips dag 2 postop
< 4% sårinfektioner på fotop
NPWT
NPWT
• Negative Pressure Wound Therapy
• VAC - KCI
• VISTA - Smith & Nephew
• Avance - Mölnlycke
NPWT - forts
• Undertryck 125 mm Hg
• Intermittent eller kontinuerligt
• Portabel pump
• Förbandsbyte var 3:e - 4:e dag
• Viktigt - reviderat rent sår
VERKNINGSMEKANISM
• Ej helt klarlagd
• Minskat lokalt ödem
• Ökad lokal perfusion
• Ökad granulationsvävnad
ANVÄNDNINGSOMRÅDEN
•
•
•
•
Diabetessår
Trycksår
Venösa sår
”Skrot i dagen”
• Öppna bukar
• Brännskador
mm mm
KONTRAINDIKATIONER - NPWT
•
•
•
•
•
Allergi - överkänslighet mot materialet
Ischemiska sår
Malignitet
Aktiv infektion - osteomyelit
Ökad blödningsbenägenhet (Waran,NOAK)
NPWT - forts
• Effektiv men DYR behandling
• Ofta långa behandlingstider
• Endast svårbehandlade sår!!!!
J-H född -66
• Obeh diabetes under lång tid
• Sår vänster fotsula sedan okt-10
• Insjuknade 31/5 med frossa,feber o fult fotsår
6 cm, nekrotiskt, blåsor
• Inläggning Inf.klin 4/6
Utredning
•
•
•
•
•
Inkomstprover – CRP 420 och vita 23
Slätröntgen – O osteit ,gasbubblor
Tryckmätning - normal
Ultraljud – utfördes aldrig
Sårodling - S. Aureus och Streptoccus Gr G
Behandling
•
•
•
•
•
Tazocin
Sårrevision 7/6 , 10/6 och 13/6
Insulin – tvådos Insulatard + måltidsinsulin
NPWT
Dalacin p.o vid utskrivning
Patient fall
Patient fall
Patient fall
Patient fall
Patient fall
Patient fall
Patient fall
Patientfall
Patient fall
Paronychier
• ”nageln skär ner”
• Königs operation
• Kermit Vandenbos (am marinläkare 50-talet)
• ”mjukdelsöverskott”
• ”it´s overgrown toeskin, not ingrown toenail”
Vandenbos
Vandenbos
Postop regim
• Återbesök sköterskemottagning 2 dgr
• Omläggning + 1:a badet
• Fotbad 2 (-3) ggr/dag till läkning 4-6 v
• Slutkontroll sköterskemott 6v
Kontraindikationer
• Nageldeformitet
• Nagelsvamp
• I dessa fall evulsio med eller utan matrixectomi
Resultat Vandenbos
• Henry Chapeskie, GP, Kanada
• 2 000 tår utan recidiv
•
•
•
•
www.overgrowntoeskin.ca
Dokumentation
Instruktionsvideo
patientinformation
TACK !
