42. Schizofreni
Egil W Martinsen, professor, medicine doktor, Aker Universitetssjukhus, Universitetet i Oslo
Jill Taube, psykiater, Centrum för allmän medicin (CEFAM), Huddinge
Sammanfattning
Fysisk aktivitet kan inte ersätta traditionell behandling vid allvarliga psykiska sjukdomar,
men kan vara en betydelsefull del i behandlingen. Dokumentationen är dock begränsad,
och det finns ännu inga randomiserade, kontrollerade studier av hög vetenskaplig kvalitet
som studerat effekterna av fysisk aktivitet vid schizofreni. Fysisk aktivitet verkar kunna
reducera negativa symtom, och kan vara en användbar metod även för att bemästra andra
så kallade positiva symtom. Fysisk aktivitet kan bidra till minskad ångest och depression,
bättre livskvalitet och minskad risk för återfall och är viktig inte minst med tanke på de
fysiska hälsovinsterna som följer. Fysisk inaktivitet, rökning och övervikt är vanligt bland
personer med schizofreni, vilket troligtvis bidrar till ökad sjuklighet och dödlighet för
denna sjukdomsgrupp.
Regelbunden fysisk aktivitet är bland de främsta faktorerna för att bevara hälsa och
förebygga sjukdom, och detta är viktigt inte minst vid sjukdomar med risk för sänkt överlevnad och ökad allmän sjuklighet. Idrott och friluftsliv är för många människor en viktig
källa till glädje och livsupplevelse, något som även personer med allvarliga psykiska sjukdomar bör få del av.
Definition
Schizofeni hör till de allvarliga psykiska sjukdomarna. Variationen i sjukdomsbilden är stor
mellan olika personer. För att kunna ställa diagnosen måste patienten ha varit psykotisk
under en viss tidsperiod. Det finns flera typer av psykotiska symtom, varav de vanligaste är
vanföreställningar och hallucinationer. En ofta förekommande vanföreställning är att personen känner sig förföljd. Hallucinationer är inbillade sinnesförnimmelser utan yttre påverkan. Det vanliga är att höra röster som inte finns eller se personer som inte existerar. Mindre
vanligt är osammanhängade tal eller beteende. Dessa symtom kallas positiva symtom (1).
Negativa symtom är mindre dramatiska, men har ofta större betydelse för patientens
funktionsnivå på sikt. De vanligaste är tvångsmässig likgiltighet, passivitet samt brist på
initiativ och uthållighet. Dessa symtom är ofta svåra att acceptera för anhöriga och
behandlare. Ångest och depression är vanligt vid schizofreni, vilket gör det svårare att
motivera dessa patienter till fysisk aktivitet.
fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
543
Förekomst
Schizofreni är en allvarlig sjukdom som drabbar cirka 0,5–1 procent av befolkningen och
är därmed lika vanlig som insulinkrävande diabetes. Sjukdomen debuterar vanligtvis mellan 15 och 35 års ålder och förekommer lika ofta hos män som kvinnor. Förekomsten är
påfallande lika i de flesta länder och kulturer.
Orsaker och riskfaktorer
Orsakerna till sjukdomen är inte fullständigt klarlagda, men det finns en betydande genetisk disposition. Släktingar närmast personer med schizofreni löper 10 gånger större risk
att utveckla sjukdomen än normalbefolkningen. Undersökningar har dock visat att det är
betydligt större risk att sjukdomen utvecklas hos enäggstvillingar jämfört med tvåäggstvillingar, vilket innebär att psykosociala omgivningsfaktorer också kan vara viktiga (1).
Prognos
Även om det finns behandlingsmetoder med dokumenterat god effekt, är det få patienter
som blir helt friska. De flesta kommer att ha reducerad funktionsnivå i skolan, arbetet och i
det sociala livet, och endast ett fåtal klarar ett vanligt avlönat arbete. Tidigare tillbringade
många personer med schizofreni livet på institutioner, men efter det att vårdinrättningarna
blivit färre, har de flesta flyttat tillbaka till sina hemkommuner (3). Många är ensamma och
flertalet behöver någon form av hjälp (4), och i flera kommuner finns etablerade dagcenter
som är viktiga för denna grupp.
Trots symtom och plågor upplever dock många människor med schizofreni att de har
en bra livskvalitet.
Fysisk hälsa
Under senare tid har intresset för schizofrena patienters fysiska hälsotillstånd ökat. I en
undersökning av patienter med långvarigt sjukdomstillstånd från Sogn og Fjordane i Norge,
fann forskarna en betydligt ökad dödlighet och reducerad levnadsålder (inget av dödsfallen
kunde tillskrivas cancer eller självmord) (3). Den relativa risken för förtidig död är fyra
gånger högre och genomsnittsåldern minst 10 år lägre än hos normalbefolkningen. Två
tredjedelar av den ökade dödligheten tillskrivs kardiovaskulära sjukdomar, sjukdomar i
andningsorganen samt diabetes, och vid alla dessa sjukdomar är livsstilsfaktorer viktiga (5).
Jämfört med personer utan psykiska sjukdomar är sannolikheten dubbelt så stor att
dessa personer röker och sannolikheten för övervikt eller fetma är 50 procent högre, något
som ofta beror på osund diet och fysisk inaktivitet (6). I en undersökning där personer med
schizofreni och allvarliga känslomässiga sjukdomar jämfördes med normalbefolkningen,
fann Dickerson och medarbetare att endast 1 procent jämfört med 10 i normalbefolkningen uppfyllde kriterierna för fem utvalda hälsofaktorer: inte röka, regelbunden fysisk aktivitet, god tandstatus, frånvaro av övervikt/fetma och avsaknad av allvarliga kroppsliga
symtom (7).
544
fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
Nuvarande behandlingsformer
Det finns en enighet om att behandling med antipsykotiska läkemedel är nödvändig för ett
flertal av patienterna med schizofreni, och verkningarna av dessa är väldokumenterade
såväl när det gäller enskilda sjukdomsperioder som när det gäller att förebygga återfall.
Vid samtidiga depressiva symtom kan antidepressiva och stämningsstabiliserande läkemedel vara av stort värde.
Läkemedel har inte alltid önskad effekt och det förekommer även biverkningar. Med de
”gamla” antipsykotiska medikamenterna var biverkningar i de neuromuskulära funktionerna mest plågsamma, såsom skakningar, stelhet och tröghet, vilket benämns som medicinskt utlöst Parkinson, då symtomen liknar Parkinsons sjukdom. Detta är mindre uttalat
vid behandling med moderna antipsykotiska läkemedel. Nyare forskning visar emellertid
att dessa kan ha andra biverkningar, exempelvis viktökning, som ibland kan bli så kraftig
att det skapar problem för individen. Även glukosintolerans kan utvecklas, liksom att blodfetterna förändras i en ogynnsam riktning, vilket på sikt kan leda till utveckling av metabolt syndrom och typ 2-diabetes (5).
Enbart läkemedelsbehandling är sällan tillräcklig, och det finns olika psykosociala
behandlingsformer som är vetenskapligt dokumenterade. Vid familjeterapi försöker man
hjälpa familjemedlemmarna att bli mindre kritiska eller överbeskyddande och i stället mer
stödjande, vilket har visat sig minska risken för återfall. Vid social träning är målsättningen att lära patienten vanliga sociala färdigheter, exempelvis att starta ett samtal, hur de ska
förfara om de märker att symtomen börjar återkomma och hur de ska hantera biverkningar
av mediciner (8). Kognitiv beteendeterapi har använts med framgång vid behandling av
vanföreställningar, vilket har hjälpt patienten att hitta alternativa tolkningar av sina upplevelser, vilket också visat sig vara värdefullt vid hallucinationer (9). De flesta patienter har
även glädje av stödjande samtal.
Trots verksamma behandlingsformer finns det behov av alternativ behandling. Fysisk
aktivitet har använts på försök i flera studier, och i det följande ges en översikt över den
kunskap som för närvarande finns på området.
Effekter av fysisk aktivitet
När de etablerade psykiatriska institutionerna startade sin verksamhet på 1800-talet, förlades verksamheten ofta till bondgårdar på landet, och så kallad moralisk behandling var den
rådande terapeutiska inriktningen. De som var mentalt sjuka ansågs behöva struktur på
dagen och träna upp sin arbetsduglighet genom att delta i gårdens arbete, och kroppsarbete
samt kontakt med djur räknades som viktiga terapeutiska inslag.
Senare började den terapeutiska nyttan av detta ifrågasättas. Efter hand lades arbetet på
gårdarna ner och för många medförde detta fysisk inaktivitet och passivitet. Intressant nog
har det under senare tid uppstått ett förnyat intresse för lantarbete som terapeutisk form.
Terapi inriktad på arbete med djur har kommit att bli ett eget terapiområde såväl som ett
forskningsområde (10).
fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
545
Primär prevention
Tvärsnittsstudier visar genomgående att det hos fysiskt inaktiva finns en högre förekomst av
psykiska sjukdomar jämfört med hos fysiskt aktiva, men detta har inte undersökts specifikt
vid schizofreni. Inga långtidsstudier har genomförts, men utifrån nuvarande kunskap finner
man det ganska troligt att fysisk aktivitet kan minska risken för att sjukdomen försämras.
Behandling
Personer med schizofreni har genomgående dålig fysisk kondition (11). Flera interventionsstudier har publicerats där man undersökt hur fysisk aktivitet kan påverka positiva
och negativa symtom, depression samt livskvalitet. Undersökningarna har dock alla
metodmässiga begränsningar, och det har ännu inte publicerats någon randomiserad studie
med tillfredsställande metodik (12). Det är inte sannolikt att enbart fysisk aktivitet är tillräcklig som behandling. En allvarlig sjukdom som schizofreni har dock många sidor, och i
följande avsnitt redovisas några studier där man har undersökt nyttan av fysisk aktivitet.
Positiva symtom
I studier som har använt väldokumenterade mätinstrument visar flera undersökningar att
fysisk aktivitet är associerat med reduktion av positiva symtom, i första hand hörselhallucinationer (13, 14). Ett exempel är Chamoves (13) undersökning av 40 schizofrena patienter på ett psykiatriskt sjukhem i Skottland, där personalen tränades i att bedöma patienternas symtom och beteende med hjälp av speciella skalor. De dagar då patienterna hade
deltagit i fysiska aktiviteter var graden av symtom lägre och dessutom mindre allvarliga.
Förändringarna var störst hos de minst sjuka. I en annan studie fördelade Beebe och medarbetare 10 schizofrena patienter till ett 16-veckorsprogram med regelbundna promenader
som tillägg till den ordinarie behandlingen (15). Jämfört med kontrollgruppen hade träningsgruppen färre psykiatriska symtom efter interventionen.
Psykotiska symtom försvinner sällan fullständigt, och ett realistiskt behandlingsmål är
att hjälpa patienten leva med sin sjukdom på bästa sätt. Ett exempel på psykotiska symtom
är hörselhallucinationer, som är vanligt förekommande vid schizofreni. Dessa behandlas
med antipsykotiska läkemedel, vilket dock 25–30 procent av patienterna inte svarar på.
Falloon och Talbot (16) frågade en grupp patienter som hade dessa symtom vilka metoder
de själva ansåg minska plågorna. En av de vanligaste strategierna var fysisk aktivitet,
under vilken rösterna blev mindre plågsamma. Shergill, Murray och McGuire (17) ställde
även frågan vilken strategi patienterna själva ansåg användbar för att bemästra hörselhallucinationer. De konstaterade då att avledande aktiviteter, eller när de var tvungna att
koncentrera sig på ett enda uppdrag, gav bäst effekt. Hallucinationerna försvann inte, men
distraherande aktiviteter gjorde att de kändes mindre belastande. Holmes och medarbetare
(18) bad patienter att beskriva vilka strategier de hade använt för att bemästra plågsamma
symtom i allmänhet. De vanligaste metoderna var fysisk aktivitet, reducerade stimuli samt
användning av alkohol, narkotika eller tobak.
546
fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
Negativa symtom
Fysisk aktivitet kan bidra till att reducera negativa symtom. Chamove (13) beskriver att
under dagar med ökad aktivitet var patienterna mindre irriterade, deprimerade, inåtvända
och spända samt visade mer socialt intresse och större social kompetens. Även större
självförtroende har rapporterats. Ångest och depression är vanliga symtom och även för
patienter med schizofreni kan fysisk aktivitet vara en användbar metod för att bemästra
detta (12).
Kroppsuppfattning
Sell (19) intresserade sig för schizofrena patienters kroppsuppfattning och för att få en bild
av hur dessa upplevde sina egna kroppar bad han dem teckna en människa. Många schizofrena har problem med kroppsuppfattningen och deras teckningar har ofta karakteristiska
drag: figurerna är livlösa, ofta groteska, stiliserade och statiska. Sell lät även patienter med
schizofreni teckna människor före och efter ett 12-veckors program med konditionsträning 3 gånger per vecka. Innan träningen startade var många av teckningarna avvikande.
Exempelvis var storleksförhållande mellan olika kroppsdelar fel och detaljer som mun,
ögon, fingrar och tår saknades. Efter träningsperioden var teckningarna mer normala, och
detta utan att patienterna hade deltagit i någon form av teckningsundervisning, vilket kan
tyda på att de genom att vara fysiskt aktiva och använda kroppen hade blivit mer bekant
med den och därmed fått en bättre kroppsuppfattning.
Livskvalitet
Borge och medarbetare (4) undersökte patienter med långvarig sjukdom vid ett psykiatriskt sjukhus i Sogn og Fjordane ett år efter det att antalet patientplatser hade reducerats
starkt och många patienter återvänt till sina hemkommuner. De intresserade sig för livskvaliteten och vilka faktorer som kunde förklara variationer i denna. De faktorer som
framkom var grad av ensamhet, förhållande till grannar och omgivning samt om de deltog
i meningsfulla aktiviteter dagtid. För många av dessa patienter är det orealistiskt att kunna
få ett vanligt avlönat arbete. Fysisk aktivitet under dagtid kan då vara ett meningsfullt
alternativ som kan bidra till ökad livskvalitet.
Förebyggande av återfall
I en spansk undersökning (20) följde forskare 40 patienter med schizofreni över en
10-årsperiod. Patienterna fördelades i en träningsgrupp och en kontrollgrupp som fick
sedvanlig behandling. Bägge grupperna medicinerade enligt gängse principer. Under
denna 10-årsperiod hade patienterna i träningsgruppen signifikant färre återfall.
fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
547
Verkningsmekanismer
Det är inte troligt att en enda faktor kan förklara alla de möjliga psykologiska effekter som
upplevs vid fysisk aktivitet, och det finns olika hypoteser hur fysisk aktivitet påverkar hälsan hos personer med schizofreni (12). Orsakerna är helt enkelt många och sannolikt även
samverkande. Såväl fysiologiska och neurobiologiska som psykologiska hypoteser har
lanserats:
• Personer som är i god fysisk form har generellt bättre hälsa och större motståndskraft
mot belastningar. Vältränade individer klarar det dagliga livets belastning genom att
utnyttja en lägre procent av sin maximala hjärtfrekvens, och hjärtfrekvensen normaliseras snabbare efter en fysisk belastning.
• Påverkan av signalsubstans i hjärnan, speciellt dopamin, är utgångspunkten för medikamentell behandling av schizofreni, och det finns vissa resultat från djurexperiment
som tyder på att aktivitet påverkar dessa system.
• Ökad utsöndring av betaendorfiner kan ge en lugnande effekt.
• Sänkt aktivering av samspelet mellan hypotalamus, hypofysen och binjurebarken (den
så kallade HPA-axeln) – vilket spelar en viktig roll vid reglering av svar på stress och
stresstolerans.
Bland de möjliga psykologiska förklaringarna är avledning och bemästring de mest framträdande. Flera undersökningar har visat att patienter med hörselhallucinationer upplever
färre symtom och att symtomen är mindre plågsamma under fysisk aktivitet, vilket kan
förklaras med avledning eller distraktion. Hallucinationerna försvinner inte vid fysisk
aktivitet, men de är mindre dominerande när patienten koncentrerar sig på något annat,
och patienten får en upplevelse av att kunna bemästra dem.
Många människor med psykiska sjukdomar är isolerade och ensamma, har ofta få
intressen och dålig social förmåga, vilket kan bidra till att de känner sig osäkra tillsammans med andra. Fysisk aktivitet kan ge livet ett meningsfullt innehåll som bidrar till bättre
livskvalitet.
Indikationer
Primärprevention
Fysiskt aktiva personer tenderar i mindre grad än inaktiva att utveckla psykiska sjukdomar
i allmänhet, men det finns inga data som visar att detta även gäller specifikt för schizofreni.
548
fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
Sekundärprevention
Fysisk aktivitet kan inte rekommenderas som enda behandling vid schizofreni, men det
finns goda argument för att integrera fysisk aktivitet i behandlingsprocessen. Fysisk aktivitet kan reducera negativa symtom, bidra till bättre kontroll över positiva symtom, ge
bättre livskvalitet, en normaliserad kroppsuppfattning och reducera risken för återfall.
Regelbunden fysisk aktivitet är dessutom viktig för att hindra utveckling av somatiska
sjukdomar, exempelvis övervikt, typ 2-diabetes, hypertension, hjärt-kärlsjukdomar samt
metabolt syndrom.
Ordination
Särskilda förhållanden
En grupp svenska forskare var först med att undersöka det fysiska träningstillståndet bland
personer med schizofreni (21). De fann att patienterna genomgående hade dålig kondition,
men att de svarade normalt på konditionsträning. Ett undantag var personer som använde
mycket stora doser av antipsykotiska läkemedel (klorpromazin), vilka svarade sämre på
fysisk aktivitet. De individuella skillnaderna i träningstillstånd är stora, och det är därför
viktigt att intensitet och duration (varaktighet) anpassas till den enskilda individens kapacitet. Det är lätt att starta med för höga ambitioner och det är överraskande hur lite aktivitet
som krävs för att ge effekt hos otränade individer.
Dosering
Vanliga riktlinjer för hälsofrämjande fysisk aktivitet kan användas även för personer med
schizofreni, och merparten av hälsovinsten kan uppnås med en halvtimmes fysisk aktivitet
under de flesta av veckans dagar. Personer som önskar gå ner i vikt bör dock vara fysiskt
aktiva/träna en timme dagligen. Det är viktigt att komma ihåg att fysisk aktivitet är gynnsam även i mindre doser och att det är den totala tiden som räknas.
Funktionstester – behov av hälsokontroll
Det krävs inga speciella undersökningar för patienter med schizofreni som vill påbörja
regelbunden fysisk aktivitet eller träning, om inte annan samtidig sjukdom som kan inverka
föreligger, såsom hjärtsjukdom.
Hur mäts uppnådda effekter och när?
Regelbunden testning av kondition och kontroll är viktigt och kan stimulera patienten och
ge indikationer på om träningen medför önskade effekter. Det finns också enkla, lättillgängliga tester för att mäta psykisk ohälsa, exempelvis ångest, depression och livskvalitet.
fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
549
Interaktion med läkemedelsbehandling
Stora doser antipsykotiska läkemedel kan möjligen reducera effekten av träningsprogram
(21), men det finns inga risker förenade med träning i samband med terapeutiska doser
psykofarmaka (22).
Kontraindikationer
Det finns inga kontraindikationer för fysisk aktivitet vid denna sjukdom om inte andra
fysiska sjukdomar förekommer.
Risker
För patienter utan kroppsliga sjukdomar där träning är kontraindicerad, finns inga speciella
risker förbundna med fysisk aktivitet.
550
fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
Referenser
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. uppl., Washington (DC): American Psychiatric Association; 1994.
2. Malt UF, Retterstøl N, Dahl AA. Lærebok i psykiatri. Oslo: Gyldendal; 2003.
3. Martinsen EW, Ruud T, Borge L, Watne Ø, Friis S. The fate of chronic in-patients after
closure of psychiatric nursing homes in Norway. A personal follow-up 6 years after.
Acta Psychiatrica Scandinavica 1998;98:360-5.
4. Borge L, Martinsen EW, Ruud T, Watne Ø, Friis S. Quality of life, loneliness and social
contacts among long-term psychiatric patients. Psychiatric Services 1999;50:81-4.
5. Connolly M, Kelly C. Lifestyle and physical health in schizophrenia. Advances in
Psychiatric Treatment 2005;11:125-32.
6. Compton MT, Daumit GL, Druss BG. Cigarette smoking and overweight/obesity
among individuals with serious mental illnesses. A preventive perspective. Harvard
Review of Psychiatry 2006;14:212-22.
7. Dickerson FB, Brown CH, Daumit G, Lijuan F, Goldberg RW, Wohlheiter K, Dixon
LB. Health status of individuals with serious mental illness. Schizophrenia Bulletin
2006;32:584-9.
8. Nathan PE, Gorman JM. A guide to treatments that work. Oxford: Oxford University
Press; 2007.
9. Trower P, Birchwod M, Meaden A, Byrne S, Nelson A, Ross, K. Cognitive therapy for
command hallucinations. Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry
2004;84:312-20.
10. Berget B. Animal-assisted therapy. Effects on persons with psychiatric disorders
working with farm animals. Philosophia Doctor Thesis. Oslo: Norwegian University of
Life Sciences; 2006.
11. Carlsson C, Dencker S, Grimby G, Heggendal J. Circulatory studies during physical
exercise in mentally disordered patients. I. Effects of large doses of chlorpromazine.
Acta Medica Scandinavica 1968;184:499-509.
12. Faulkner GEJ. Exercise as an adjunct treatment of schizophrenia. I: Faulkner GEJ,
Taylor AH, red. Exercise, health and mental health. Emerging relationships. London:
Routledge; 2005.
13. Chamove AS. Positive short-term effect of activity on behaviour in chronic schizophrenic
patients. British Journal of Clinical Psychology 1986;25:125-33.
14. Lukoff D, Wallace CJ, Lieberman RP, Burke K. A holistic program for schizophrenic
patients. Schizophrenia Bulletin 1986;12:274-82.
15. Beebe LH, Tian L, Morris N, Goodwin A, Allen SS, Kuldau J. Effects of exercise on
mental and physical health parameters of persons with schizophrenia. Issues in Mental
Health Nursing 2005;26:661-76.
16. Falloon IRH, Talbot RE. Persistent auditory hallucinations. Coping mechanisms and
implications for management. Psychological Medicine 1981;11:329-39.
fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
551
17. Shergill SS, Murray RM, McGuire PK. Auditory hallucinations. A review of psychological treatments. Schizophrenia Research 1998;32:137-50.
18. Holmes H, Ziemba, J, Evans T, Williams CA. Nursing model for psychoeducation of
the seriously mentally ill patient. Issues on Mental Health Nursing 1994;5:85-104.
19. Sell H. The effect of physical training on psychiatric patients. Odense: Eget förlag;
1994.
20. Torres-Carbajo A, Olivares JM, Merino H, Vazquez H, Diaz A, Cruz E. Efficacy and
effectiveness of an exercise program as community support for schizophrenic patients.
American Journal of Recreation Therapy 2005;4:41-7.
21. Carlsson C, Dencker S, Grimby G, Heggendal J. Circulatory studies during physical
exercise in mentally disordered patients. I. Effects of training in patients with and
without administration of chlorpromazine. Acta Medica Scandinavica 1968;184:511-6.
22. Martinsen EW, Stanghelle JK. Drug therapy and physical activity. I: Morgan WP, red.
Physical activity and mental health. Washington (DC): Taylor & Francis; 1997 s. 81-90.
