Gunnar Dahlberg
Informationsläkare
Läkemedelskommittén
Klokare läkemedelsbehandling gav
Guldpillret 2014
Juryns motivering till priset lyder:
"Pristagarna har tagit ett betydelsefullt
steg längre i arbetet för en bättre
läkemedelsanvändning hos de mest sjuka
äldre. Ett respektingivande samarbetsprojekt
som samlat många kompetenser från sju olika
landsting med helhjärtat fokus på att ge
multisjuka äldre de läkemedel som ger ökad hälsa
och livskvalitet, i kombination med att ta bort
olämpliga läkemedel."
SLL och Skåneupplagor
Frågan som startade processen
• Hur länge skall man behandla de mest sjuka
äldre med primär respektive
sekundärpreventiva läkemedel, ex statiner?
Patienterna i livets slutskede
•
När befinner man sig i livets slutskede?
•
Tidig palliativ fas?
•
Enhetlig definition av multisjuklighet
saknas
•
Frailty (bräcklighet)
•
”Fjärde åldern”
SoS –definition – De mest sjuka äldre
Målgrupp
•
SoS def – kärngrupp men > 75 år
•
Många har kognitiv svikt.
•
I genomsnitt använder denna patientgrupp tio
läkemedel per dygn
•
Kvarstående livslängden överstiger sällan två
till tre år.
Målsättning
Förbättra livskvaliteten genom att:
•
Undvika läkemedel som inte tillför
något
positivt vad gäller livskvalitet
•
Ge rätt dosering av betydelsefulla
läkemedel
•
På detta sätt undvika vårdskador
Läkemedelsdosering - Njurfunktion
•
BERÄKNA alltid eGFR för denna patientgrupp
Bakgrund
•
Studier visar att 5 - 30 procent av akuta inläggningar
av äldre på medicinklinik beror helt eller delvis beror
på läkemedels-relaterade problem.
•
Upp till hälften av dem bedöms möjliga att undvika
Kunskap, symtom utredning och behandling
•Kunskapen om symtom, utredning och
behandling för de mest sjuka äldre är bristfällig
inom stora delar av sjukvården.
•Den gamla människan visar många gånger helt
andra symtom på vanligt förekommande
sjukdomstillstånd än vad yngre människor gör.
• Det leder till såväl feldiagnostik som över- och
underbehandling av sjukdomstillstånd hos de
mest sjuka äldre.
Riktlinjer och evidens
•
Saknas delvis/ofta för de mest sjuka äldre
•
Undantag Demens och BPSD
•
SoS – diagnosspecifika indikatorer ex: Ischemisk
hjärtsjukdom - Lipidsänkare av statintyp har en
dokumenterad sekundär-preventiv effekt mot framtida
hjärtinfarkt och död.
•
Även till de mest sjuka äldre? Hur långt upp i åldern är det
rimligt?
Riktlinjer och evidens
•
Kvalitetsregister – inte alltid anpassade för de mest sjuka
äldre ex NDR
•
Läkemedelsstudier - oftast medelålder och få sjukdomar,
motsatsen till vår patientgrupp
•
Men vi måste trots allt förhålla oss till och hantera detta att vi befinner oss ute i ”evidensens träskmarker”.
•
Anmälningsfall?
Målbeskrivning ST läkemedel (b-mål)
•
Den specialistkompetenta läkaren ska:
• kunna anpassa läkemedelsbehandlingen efter patientens ålder, kön, njur- och
leverfunktion samt eventuell samsjuklighet och övrig medicinering
• kunna bedöma risker för interaktioner och biverkningar vid
läkemedelsbehandling
• kunna samverka med andra aktörer i vårdkedjan om patientens läkemedelsbehandling
• kunna kritiskt granska och värdera information om läkemedel
• uppvisa kunskap om hälsoekonomiska aspekter av läkemedelsbehandling
Äldre och läkemedel
•
Vilka är "problemläkemedlen” ?
•
Hjärt-kärl läkemedel
•
Smärtstillande läkemedel
•
Blodförtunnade läkemedel
•
Psykofarmaka
•
Perorala diabetesläkemedel
Äldre och läkemedel
•
Vad söker man för?
•
Fallolyckor – ofta med frakturer
•
Förvirringstillstånd
•
Magblödningar
•
Salt och vätskebalansrubbningar
Fall och läkemedel
•
•
Vanligaste orsaken till skada hos personer
>60
Var tredje >60 åå och varannan > 80 åå
drabbas av minst en fallolycka per år.
•
Nio av tio olycksfall hos äldre beror på fall
•
Nio av tio som avlider av fall är > 65
•
Läkemedel är en av de viktigare orsakerna
till fall hos äldre
Aktuella behandlingsområden
•
Antikoagulans (IHD, Stroke och FF)
•
Diabetes
•
Demens inkl. BPSD
•
Hjärtsvikt, hypertoni, hyperlipidemi
•
KOL
•
Osteoporos
•
Mb Parkinson
•
Mage/tam (PPI och laxantia)
•
Smärtlindrig
•
Äldrepsykiatri (depression, ångest och sömn)
Rubriksättning
•
Vad bör behandlas
•
Icke farmakologisk behandling
•
Vilka läkemedel bör användas
•
Vilka läkemedel/kombinationer
bör undvikas/särskilt beaktas
•
När/hur avsluta
läkemedelsbehandling
Behandlingsrekommendationer för de mest
sjuka äldre
• Bakgrundsdokumentation
• ”Lathund” – fickformat
• ”Levande dokument”
Lathunden
Senaste upplagan
tryckt i 27 000 ex
Diabetes
• Acceptera högre HBA1c – upp till
70 mmol/mol
• Hypoglykemin farligare än
hyperglykemin
• Ofta po läkemedel för länge
• Insulin – NPH eller mixinsulin 1
eller 2 dos
Patientfall
Kvinna född 1936 (80 år)
Änka sedan ngt år. Rökare. Inga barn eller nära släktingar/vänner i livet. Ordinärt
boende. Trygghetslarm. Allt mer socialt och fysiskt inaktiv sedan makens bortgång.
Mångårig hypertoni, Tablettbehandlad diabetes. Regelbundna kontroller på
vårdcentralen.
Larmar och hittas på golvet och kan inte förklara vad som hänt. Har efter makens
död känt sig orolig och ångestfull. Fått Sobril vb
Inga frakturer. Inga neurologiska bortfallsymtom. Ingen feber
Ekg Normal sinusrytm Bltr 100/80
CT-hjärna ua
CRP 10, Hb 136, b-glu 3, normalt elstatus
Akt LM: Amlodipin 5 mg x1, Losartan-htz 50/12,5 x 1, Glibenklamid 3,5 mg 2x1,
metformin 500 mg x2
Vad har hänt?Tänkbara orsaker till fall?
Kunde detta ha förebyggts?
Hur göra framöver.
Läkemedel?
MMSE 20/30 poäng,
Ortostatiskt prov: ua Bltr 150/80 efter borttagande av Amlodipin
Blodsockerkurva bra efter byte av Glibenklamid till Glimeperid
Osteoporos
• Fallprevention
• Underbehandlat
• FRAX – ej aktuellt
• Bisfosfonater po/inf
• Compliance?!
• Kombínation med Ca + D-vitamin
The HYpertension
in the
Very Elderly Trial
N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt
on behalf of the HYVET committees and
investigators
Bullpitt, et al N Engl J Med 2008
ClinicalTrials.gov: NCT00122811
Heart Failure
(64% reduction)
P<0.0001
Hypertoni
• Viktigt behandla högt
blodtryck även hos äldre
• Större nytta än yngre
• Mät alltid både liggande
och stående
Hjärtsvikt - Stor förbättringspotential – ur
flera perspektiv
Endast
30%
behandlade
patienter
• • Endast
30%
avav
behandlade
patienter
har har
säkerställd diagnos
säkerställd diagnos
• •Vanligaste
diagnosen
vid på
medicinavdelningar
Vanligaste
diagnosen
medicinavdelningar
• Vanlig orsak till tidig återinläggning
Vanlig
orsak
till tidig återinläggning
• •Endast
6%
når behandlingsmålen
• Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas
• Endast 6 % når behandlingsmålen
Hjärtsvikt
•• Målsättning:
Endast 30% av behandlade patienter har
• Lindra symtom och förlänga överlevnad
säkerställd
diagnos
även för de mest sjuka äldre.
• Behandla även i livets slutskede
• Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar
• Säkerställ diagnos!
• Vanlig orsak till tidig återinläggning
• Bättre en lite dos ACE/ARB än ingen alls
•• Kombinera
Endast med
6 %betablockare
når behandlingsmålen
• Basbehandling
• Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas
• Ofta för mycket loopdiuretika
Patientfall
Kvinna född 1935 (79 år)
Bor i ordinärt boende, änka sedan något år tillbaka. Oklart hur hon klarat
medicinhanteringen. Ingen hemtjänst.
Tablett-behandl. Diabetes, hypertoni, paroxysmalt FF. Op låg diff cancer i uterus 13. Nyligen (4v) vårdad för pneumoni. Då även insatt på Mirtazepin för ångest,
nedstämdhet och sömnbesvär. Har varit storrökare fram till mitten av 90-talet. 20
cigaretter om dagen i 30 år.
Upplevt sig andfådd sedan utskrivningen. Hostat. Gått upp 4 kg i vikt.
Inkomstdagen akut insättande andningsbesvär. Obstruktiv. Furix och Ipramol på
AM. Ingen feber. Inga BS
Akt LM: Bisoprolol 5mg x1, Furix 40 mg x 2 Glimeperid 1mg x 1 Metformin 500 mg
x 3, Simvastatin 20 mg tn, Waran och Mirtazepin 15 mg tn
Lab CRP 9, Hb 125, proBNP 500, K,4,2, NA 140, krea 95 o PK 1,1
Rtg pulm: Stas.
Orsak till patientens besvär ?
Utredning?
Behandling?
Ekokardiografi: EF > 55, inga vitier
CT thorax. Inga lungembolier eller metastaser
Hur går man vidare?
Statiner
•
•
Conclusions In elderly subjects at high risk without established
CV disease, statins signicantly reduce the incidens of MI and
stroke, but do not significantly prolong survival in the short-term
(J Am Coll Cardiol 2013;62:2090-9)
Statiner
• Aldrig primärprevention
• 3-6 månader efter akut IHD eller
stroke - plaquestabilisering
• Atorvastatin
• Mät ej lipidstatus
ASA - primärprevention?
•
19-94 år
•
Samma effekt <> 65 år
•
0,06% slipper hjärt-kärl-händelser/år
•
0,04% får blödningar
Slutsats: Ej aktuellt med primärprevention
ASA - sekundärprevention?
• 3,8% slipper hjärt-kärl-händelser första
månaden efter hjärtinfarkt
• 0,9% slipper hjärt-kärl-händelser första
månaden efter stroke
• Effekten avtar med tiden
• Rekommendation: Behåll efter
genomgången stroke eller hjärtinfarkt (SBU)
• Sätt ut när blödningsrisken övertar nyttan.
FÖRMAKSFLIMMER
• VANLIGT – ca 3%
• FARLIGT - Stroke
• UNDERBEHANDLAT
The HAS-BLED bleeding risk
score
Antikoagulatiabehandling vid FF
SBU:s sammanfattning
och slutsatser 2014
•
•
•
SBU:s rapport visar att personer i hög ålder har
nytta av blodförtunnande läkemedel vid
förmaksflimmer, stroke och hjärtinfarkt.
Nyttan av läkemedlen är minst lika stor hos äldre
som hos yngre.
Men den ansvarige läkaren måste alltid bedöma
den enskilda individens risk för blödning och ta
hänsyn till eventuella andra läkemedel.
Patientfall
Man född 1928
(88 år) SÄBO
-13 stor mediainfarkt med kvarstående hö-sid svaghet med viss ostadighet vid gång med
käpp, afasi och vissa sväljningssvårigheter. Förmaksflimmer, hjärtsvikt och hypertoni. KAD
Inkomstdagen varit lite snuvig. Tagit sig för brösten i samband med matintag. Kräks.
Svimmade nästan av. Förnekar bröstsmärtor vid inkomsten till AM. Temp 39.
Akt LM. Artrox 625 mg x1, Alvedon 1 g x 3, Trombyl 75 mg x1, Omeprazol 20 mg x1,
Cipralex 5 mg x1
Furix retard 30 mg x1, Digoxin 0,13 x1
EKG: FF frekv 115. proBNP 4000
CRP 80 -100 - 50, LPK 7.2 krea 120, bltr 110/80 liggande.
Lungrtg svikt och högersidig pneumoni.
Orsak till akuta besvär?
Hur behandla hans kroniska sjukdomar och symtom?
Hur kan man tänka kring hans fysiska ostadighet?
Planering för framtiden?
Smärtlindring
• Nociceptiv eller neuropatisk?
• Nociceptiv
• Paracetamol bas.
• Starka opioider som tillägg
• Aldrig svaga opioider
• Neuropatisk
• TCA i lågdos
• Gabapentin
• Tegretol vid trigemniusneuralgi
• Utvärdera/ompröva alltid
effekten/indikationen
Psykisk ohälsa hos äldre
• Vid 75 åå beräknas 15-25 % lida av psykisk ohälsa
• Ofta svårt uppmärksamma symtom på psykisk ohälsa pga
äldre ofta har flera samtidiga sjukdomar
• Äldre har mer diffusa symtom än yngre personer
• Hos äldre som begår självmord har 70 % sökt sjukvård en
månad inom dödsfallet
• Vid upptäckt, utredning och diagnostik krävs
helhetsperspektiv
• Många påverkande faktorer, biol förändr i hjärnan,
psykosocial faktorer, kroppslig sjukdom,
läkemedelsbiverkan
Depression hos äldre och samsjuklighet
Psykiatrisk
Hälften av deprimerade har även ett ångestssyndrom
Var fjärde med ångestsyndrom har även depression
Vid demens: AS:10-20%, VaD:6-45%, LBD:14-50%
Kroppslig
depression i 30-40 % vid:
cerebrovaskulär sjd
kardiovaskulär sjd
Parkinsons sjd
cancer
Depression hos äldre – behandling
•
SBU –rapport 2015
•
Psykologisk behandling - problemlösningsterapi kan minska
depressions-symtom hos personer över 65 år med sviktande hälsa.
•
Många äldre har inte tillräcklig hjälp av läkemedel
•
-Duloxetin - vid återkommande depression hos äldre - något bättre
effekt än placebo på kort sikt.
•
ECT – vid svår depression
Depression hos äldre – behandling
Rapport SoS 2016 (Läkemedel som kan öka risken för fallskada
eller mag-tarmblödning hos äldre. Fokus på antidepressiva läkemedel.)
•
Analyserna visade att antidepressiva var förenade med den högsta
risken för fallskada.
•
• Risken ökade vid användning av antidepressiva samtidigt med
opioider, lugnande medel eller sömnmedel; dessa
läkemedelsgrupper var också var för sig förenade med ökad risk för
fallskada.
Depression hos äldre – behandling
•
•
•
•
Vanligt
Samsjuklighet
Dubbelriktat
Icke farmakologisk behandl
• SSRI
• SNRI
• Mirtazapin
• Uppföljning viktig
Patientfall
Man född 1930 (85 år) Änkling. Bor på SÄBO. Har en lättare kognitiv svikt men ingen demensdiagnos.
Vill helst vara i sin lägenhet svårt få med på gemensamma aktiviteter. Tycker dock det är roligt när det är
musikunderhållning
Har haft två hjärtinfarkter. Angina vid kraftig ansträngning. Behöver sällan nitrospray.
Nattpersonalen har klagat på att Arne varit uppe och letat personal kl 3-4 på morgonen. Ropat.
Man vill att han skall få något att sova på då han stör grannarna.
Vad göra? Utredning/behandling/diagnos?
• Uteslut depression eller somatisk sjd
• Icke farmakologisk behandling i första
hand
• Läkemedel vb – zopiklon alt
oxazepam
Patientfall
Man född 1940 (76 år)
Bor tillsammans med frisk fru utan hemtjänst.
Mångårig hypertoni. Mindre CVL för ett år sedan med lätt kvarstående hö-sid
svaghet.
Tidigare fysiskt aktiv. Engagerad i flera föreningar. Efter sin stroke mer sällan
deltagande i föreningslivet. Tycker det bara är besvärligt ta sig dit. Tycker inte att
han fungerar som tidigare och att andra tittar på honom.
Sömnen allt sämre somnar in men vaknar upp relativt tidigt. Klagar mer på värk i
sin paretiska sida. Söker då han vill ha hjälp för sin sömn och smärta.
Akt LM: Enalapril 10 mg x1, Atorvastatin 40mg x1, Trombyl 75 mg x 1
Utredning, diagnos och behandling?
Patientfall
Man född 1927 (89år)
Tidigare väs frisk förutom hypertoni.
Änkeman sedan något år. Blivit socialt isolerad efter detta. Fysiskt inaktiv.
Gått upp 20 kg i vikt. Väger 95 mot tid 75 kg.
Upplever sömnen allt sämre nattetid. Känner sig aldrig utvilad. Trött dagtid.
Faller i sömn så fort han sätter sig till ro.
Söker pga detta. Vill ha något att sova på så han kan vara vaken dagtid.
Tänkbara orsaker till sömnbesvär.
Utredning/Behandling/Diagnos
SBU: Det finns vetenskapligt stöd för…
• att kolinesterashämmare bidrar till att bibehålla/förbättra globala funktioner
vid mild-måttlig AD under 6-12 månader
• ingen säker skillnad i effekt mellan preparaten
• att denna effekt uppnås för 65-75% av behandlade patienter,
jämfört med 45-55% vid placebobehandling
• att kolinesterashämmare har en liten, signifikant positiv effekt på kognition.
En del studier påvisar även effekt på ADL-funktioner
• att behandling med memantine har liknande positiva effekter vid
måttlig-svår AD, men färre studier
Kunskapen om naturalförloppet vid AD och långtidsprognosen med
respektive utan behandling är ofullständig.
• Utred all kognitiv svikt
• Uteslut andra sjukdomar med
demensliknande symtom
• Behandla alla med AZ eller
blanddemens
•
• Kolinesteras hämmare mildmåttlig demens
• Memantin som tillägg eller
monoterapi vid måttlig till svår
demens
• Behåll så länge pat har utbyte
av omgivning
Patientfall 2
Man född 1938 (77 år)
SÄBO,Insulinbehandlad typ 2 diabetes. Hypertoni. Genom åren haft en del attacker med
medvetandesänkning. Ingen säkerställd diagnos för detta. Alzheimerdemens sedan 3 år. Fick Donezepil men
sattes ut för 2 år sedan i samband med diarre och samtidig flytt till SÄBO.En hel del ångest och depressiva
besvär. Sista månaderna blivit alltmer aggressiv. Ibland vägrat äta och kastat maten efter personalen.
Inkomstdagen trött sänkt i medvetande. Fall någon dag tidigare. Oklart med slag mot huvud.Vid inkomsten
helt opåverkad. Vill ej delta vid undersökning. Skriker.
Normalt nervstatus. Bltr 140/90. Blodsocker 5,6 även övriga prover bra.
Sertralin 50 mg x1 Ins Novomix 20 enh + 14 enh oxascand 10 mg x1-3 Zopiklon 5 mg x1 vb
Orsak till akuta besvär?
Utredning?
Diagnos?
Behandling?
Planering för framtiden?
BPSD
• Vanligt hos patienter
med demens
• Förekommer vid alla
typer av demens
• 9 av 10 uppvisar BPSD
under
sjukdomsförloppet
• Stort lidande
• Svårt bemöta både för
anhöriga och personal
