Klokare läkemedelsbehandling av
de mest sjuka äldre.
Behandlingsrekommendationer för
gruppen de mest sjuka äldre .
Presentation av ett regionalt samarbetesprojekt mellan
läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen
Gunnar Dahlberg
Informationsläkare
Läkemedelskommittén
Klokare läkemedelsbehandling gav
Guldpillret 2014
Juryns motivering till priset lyder:
"Pristagarna har tagit ett betydelsefullt
steg längre i arbetet för en bättre
läkemedelsanvändning hos de mest sjuka
äldre. Ett respektingivande samarbetsprojekt
som samlat många kompetenser från sju olika
landsting med helhjärtat fokus på att ge
multisjuka äldre de läkemedel som ger ökad hälsa och livskvalitet, i
kombination med att ta bort olämpliga läkemedel."
1
Bakgrund
• Hur länge skall man behandla de mest sjuka
äldre med primär respektive
sekundärpreventiva läkemedel, ex statiner?
• Fråga till LK-representanter i UppsalaÖrebro regionen
• Alla ville delta
Patienterna i livets slutskede
• När befinner man sig i livets slutskede?
• Tidig palliativ fas?
• Enhetlig definition av multisjuklighet saknas
• Frailty (bräcklighet)
• ”Fjärde åldern”
2
SoS –definition – De mest sjuka äldre
3
Målgrupp
• SoS def – kärngrupp men > 75 år
• Många har kognitiv svikt.
• I genomsnitt använder denna
patientgrupp tio läkemedel per dygn
• Kvarstående livslängden överstiger
sällan två till tre år.
Behandlingsrekommendationer för de
mest sjuka äldre - Målsättning
Förbättra livskvaliteten genom att:
• Undvika läkemedel som inte tillför något
positivt vad gäller livskvalitet
• Ge rätt dosering av betydelsefulla läkemedel
• På detta sätt undvika vårdskador
4
Behandlingsrekommendationer för de
mest sjuka äldre - Njurfunktion
• Det är viktigt att poängtera att för
läkemedels-dosering är det GFR som anger
behov av dosjustering och inte P/S-kreatinin.
(SBU)
• BERÄKNA därför alltid eGFR för denna
patientgrupp
Bakgrund
• Studier visar att 5 - 30 procent av akuta
inläggningar av äldre på medicinklinik beror
helt eller delvis beror på läkemedelsrelaterade problem.
• Upp till hälften av dem bedöms möjliga att
undvika
5
Kunskap, symtom utredning och behandling
•Kunskapen om symtom, utredning och
behandling för de mest sjuka äldre är bristfällig
inom stora delar av sjukvården.
•Den gamla människan visar många gånger helt
andra symtom på vanligt förekommande
sjukdomstillstånd än vad yngre människor gör.
• Det leder till såväl feldiagnostik som över- och
underbehandling av sjukdomstillstånd hos de
mest sjuka äldre.
Riktlinjer och evidens
• Saknas delvis/ofta för de mest sjuka äldre
• Undantag Demens och BPSD
• SoS – diagnosspecifika indikatorer ex:
Ischemisk hjärtsjukdom - Lipidsänkare av
statintyp har en dokumenterad sekundärpreventiv effekt mot framtida hjärtinfarkt och
död.
• Även till de mest sjuka äldre? Hur långt upp i
åldern är det rimligt?
6
Riktlinjer och evidens
• Kvalitetsregister – inte alltid anpassade för
de mest sjuka äldre ex NDR
• Anmälningsfall?
Målbeskrivning ST-Allmänmedicin
läkemedel
Den specialistkompetenta läkaren ska:
• kunna anpassa läkemedelsbehandlingen efter patientens ålder, kön,
njur- och leverfunktion samt eventuell samsjuklighet och övrig
medicinering
• kunna bedöma risker för interaktioner och biverkningar vid
läkemedelsbehandling
• kunna samverka med andra aktörer i vårdkedjan om patientens
läkemedelsbehandling
• kunna kritiskt granska och värdera information om läkemedel
• uppvisa kunskap om
hälsoekonomiska aspekter av läkemedelsbehandling
7
Äldre och läkemedel
• Vilka är "problemläkemedlen” ?
• Hjärt-kärl läkemedel
• Smärtstillande läkemedel
• Blodförtunnade läkemedel
• Psykofarmaka
Äldre och läkemedel
• Vad söker man för?
• Fallolyckor – ofta med frakturer
• Förvirringstillstånd
• Magblödningar
• Salt och vätskebalansrubbningar
8
Fall och läkemedel
• Vanligaste orsaken till skada hos personer >60
• Var tredje >60 åå och varannan > 80 åå drabbas
av minst en fallolycka per år.
• Nio av tio olycksfall hos äldre beror på fall
• Nio av tio som avlider av fall är > 65
• Läkemedel är en av de viktigare orsakerna till fall
hos äldre
Aktuella behandlingsområden
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antikoagulans (IHD, Stroke och FF)
Diabetes
Demens inkl. BPSD
Hjärtsvikt, hypertoni, hyperlipidemi
KOL
Osteoporos
Mb Parkinson
Mage/tam (PPI och laxantia)
Smärtlindrig
Äldrepsykiatri (depression, ångest och
sömn)
9
Behandlingsrekommendationer för de
mest sjuka äldre
• Bakgrundsdokumentation
• ”Lathund” – fickformat
• ”Levande dokument”
Rubriksättning
•
•
•
•
•
Vad bör behandlas
Icke farmakologisk behandling
Vilka läkemedel bör användas
Vilka läkemedel/kombinationer bör
undvikas/särskilt beaktas
När/hur avsluta läkemedelsbehandling
10
11
The HYpertension
in the
Very Elderly Trial
N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt
on behalf of the HYVET committees and
investigators
Bullpitt, et al N Engl J Med 2008
ClinicalTrials.gov: NCT00122811
12
Heart Failure
(64% reduction)
P<0.0001
13
Hjärtsvikt - Målsättning
• Lindra symtom och förlänga överlevnad
även för de mest sjuka äldre.
• Behandla även i livets slutskede
Stor förbättringspotential – ur flera
perspektiv
• • Endast
Endast30%
30%avavbehandlade
behandladepatienter
patienter har
• EEndast
30% av behandlade patienter har
säkerställd
säkerställd diagnos
diagnos
•
säkerställd diagnos
• Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar
••Vanligaste
Vanligaste
diagnosen
medicinavdelningar
diagnosen
vidpå
medicinavdelningar
• Vanlig orsak till tidig återinläggning
•Vanlig orsak till tidig återinläggning
Endastorsak
6 % når
behandlingsmålen
• • Vanlig
till tidig
återinläggning
•Endast 6 % når behandlingsmålen
• Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas
hur6 diastolisk
hjärtsvikt skall 30% av
••Oklart
Endast
% når behandlingsmålen
behandlade patienter har
14
Statiner
• Ingen evidens för effekt om >65 år och om manifest
hjärt-kärlsjukdom saknas
• 0,8% slipper hjärt-kärl-händelser/år
• Effekten avtar inte med tiden
1
2
3
År
15
ASA - primärprevention?
• 19-94 år
• Samma effekt <> 65 år
• 0,06% slipper hjärt-kärl-händelser/år
• 0,04% får blödningar
Slutsats: Ej aktuellt med primärprevention
16
ASA - sekundärprevention?
• 3,8% slipper hjärt-kärl-händelser första månaden
efter hjärtinfarkt
• 0,9% slipper hjärt-kärl-händelser första månaden
efter stroke
• Effekten avtar med tiden
• Rekommendation: Behåll efter genomgången
stroke eller hjärtinfarkt
• Sätt ut när blödningsrisken övertar nyttan.
FÖRMAKSFLIMMER
• VANLIGT – ca 3%
• FARLIGT - Stroke
• UNDERBEHANDLAT
17
18
19
SBU:s sammanfattning
och slutsatser 2014
• SBU:s rapport visar att personer i hög ålder
har nytta av blodförtunnande läkemedel vid
förmaksflimmer, stroke och hjärtinfarkt.
• Nyttan av läkemedlen är minst lika stor hos
äldre som hos yngre.
• Men den ansvarige läkaren måste alltid
bedöma den enskilda individens risk för
blödning och ta hänsyn till eventuella andra
läkemedel.
20
21
22
Diagnostik av depression hos äldre
Diagnostik av depression hos äldre
Övergripande problem:
•
Äldres depressionssymtom avviker från
vuxnas
• Kognitiva bortfall och kroppsliga symtom
påverkar dessutom symtombilden påtagligt
• Referensstandard saknas!!
23
Depression hos äldre och samsjuklighet
Psykiatrisk
Hälften av deprimerade har även ett ångestssyndrom
Var fjärde med ångestsyndrom har även depression
Vid demens: AS:10-20%, VaD:6-45%, LBD:14-50%
Kroppslig
depression i 30-40 % vid:
cerebrovaskulär sjd
kardiovaskulär sjd
Parkinsons sjd
cancer
24
25
26
SBU: Det finns vetenskapligt stöd för…
• att kolinesterashämmare bidrar till att bibehålla/förbättra globala funktioner
vid mild-måttlig AD under 6-12 månader
• ingen säker skillnad i effekt mellan preparaten
• att denna effekt uppnås för 65-75% av behandlade patienter,
jämfört med 45-55% vid placebobehandling
• att kolinesterashämmare har en liten, signifikant positiv effekt på kognition.
En del studier påvisar även effekt på ADL-funktioner
• att behandling med memantine har liknande positiva effekter vid
måttlig-svår AD, men färre studier
Kunskapen om naturalförloppet vid AD och långtidsprognosen med
respektive utan behandling är ofullständig.
27
SKL & SoS: Öppna jämförelser 2013
28
29
