Gunnar Dahlberg
Informationsläkare
Läkemedelskommittén
Klokare läkemedelsbehandling gav
Guldpillret 2014
Juryns motivering till priset lyder:
"Pristagarna har tagit ett betydelsefullt
steg längre i arbetet för en bättre
läkemedelsanvändning hos de mest sjuka
äldre. Ett respektingivande samarbetsprojekt
som samlat många kompetenser från sju olika
landsting med helhjärtat fokus på att ge
multisjuka äldre de läkemedel som ger ökad hälsa
och livskvalitet, i kombination med att ta bort
olämpliga läkemedel."
SLL och Skåneupplagor
Frågan som startade processen
• Hur länge skall man behandla de mest sjuka
äldre med primär respektive
sekundärpreventiva läkemedel, ex statiner?
Patienterna i livets slutskede
•
När befinner man sig i livets slutskede?
•
Tidig palliativ fas?
•
Enhetlig definition av multisjuklighet
saknas
•
Frailty (bräcklighet)
•
”Fjärde åldern”
SoS –definition – De mest sjuka äldre
Målgrupp
•
SoS def – kärngrupp men > 75 år
•
Många har kognitiv svikt.
•
I genomsnitt använder denna patientgrupp tio
läkemedel per dygn
•
Kvarstående livslängden överstiger sällan två
till tre år.
Målsättning
Förbättra livskvaliteten genom att:
•
Undvika läkemedel som inte tillför
något
positivt vad gäller livskvalitet
•
Ge rätt dosering av betydelsefulla
läkemedel
•
På detta sätt undvika vårdskador
Läkemedelsdosering - Njurfunktion
•
BERÄKNA alltid eGFR för denna
patientgrupp
Bakgrund
•
Studier visar att 5 - 30 procent av akuta inläggningar
av äldre på medicinklinik beror helt eller delvis beror
på läkemedels-relaterade problem.
•
Upp till hälften av dem bedöms möjliga att undvika
Kunskap, symtom utredning och behandling
för gruppen mest sjuka äldre
•Kunskapen om symtom, utredning och
behandling är ofta bristfällig inom stora delar av
sjukvården.
•Ofta helt andra symtom på vanligt
förekommande sjukdomstillstånd än vad yngre
människor gör.
• Leder till såväl feldiagnostik som över- och
underbehandling av sjukdomstillstånd
Riktlinjer och evidens
•
Saknas delvis/ofta för de mest sjuka äldre
•
Undantag Demens och BPSD
•
SoS – diagnosspecifika indikatorer ex: Ischemisk
hjärtsjukdom - Lipidsänkare av statintyp har en
dokumenterad sekundär-preventiv effekt mot framtida
hjärtinfarkt och död.
•
Även till de mest sjuka äldre? Hur långt upp i åldern är det
rimligt?
Riktlinjer och evidens
•
Kvalitetsregister – inte alltid anpassade för de mest sjuka
äldre ex NDR
•
Läkemedelsstudier - oftast medelålder och få sjukdomar,
motsatsen till vår patientgrupp
•
Men vi måste trots allt förhålla oss till och hantera detta att vi befinner oss ute i ”evidensens träskmarker”.
•
Anmälningsfall?
Målbeskrivning ST läkemedel (b-mål)
•
Den specialistkompetenta läkaren ska:
• kunna anpassa läkemedelsbehandlingen efter patientens ålder, kön, njur- och
leverfunktion samt eventuell samsjuklighet och övrig medicinering
• kunna bedöma risker för interaktioner och biverkningar vid
läkemedelsbehandling
• kunna samverka med andra aktörer i vårdkedjan om patientens läkemedelsbehandling
• kunna kritiskt granska och värdera information om läkemedel
• uppvisa kunskap om hälsoekonomiska aspekter av läkemedelsbehandling
Aktuella behandlingsområden
Rubriksättning
•
Vad bör behandlas
•
Icke farmakologisk behandling
•
Vilka läkemedel bör användas
•
Vilka läkemedel/kombinationer
bör undvikas/särskilt beaktas
•
När/hur avsluta
läkemedelsbehandling
Behandlingsrekommendationer för de mest
sjuka äldre
• Bakgrundsdokumentation
• ”Lathund” – fickformat
• ”Levande dokument”
Lathunden
Senaste upplagan
tryckt i 27 000 ex
Diabetes
• Acceptera högre HBA1c – upp till
70 mmol/mol
• Hypoglykemin farligare än
hyperglykemin
• Ofta po läkemedel för länge
• Insulin – NPH eller mixinsulin 1
eller 2 dos
Osteoporos
• Fallprevention
• Underbehandlat
• FRAX – ej aktuellt
• Bisfosfonater po/inf
• Compliance?!
• Kombínation med Ca + D-vitamin
Heart Failure
(64% reduction)
P<0.0001
Hypertoni
• Viktigt behandla högt
blodtryck även hos äldre
• Större nytta än yngre
• Mät alltid både liggande
och stående
Hjärtsvikt
Stor förbättringspotential – ur flera
perspektiv
• Endast 30% av behandlade patienter har
•säkerställd
Endast 30%
av behandlade patienter har
diagnos
säkerställd diagnos
• Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar
• •Vanlig
orsak till
tidig återinläggning
Vanligaste
diagnosen
på medicinavdelningar
• Endast 6 % når behandlingsmålen
• Vanlig orsak till tidig återinläggning
• Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas
• Endast 6 % når behandlingsmålen
Hjärtsvikt
•• Målsättning:
Endast 30% av behandlade patienter har
• Lindra symtom och förlänga överlevnad
även för de mest sjuka äldre.
• Behandla även i livets slutskede
säkerställd diagnos
• Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar
• Säkerställ diagnos!
• Vanlig orsak till tidig återinläggning
• Bättre en lite dos ACE/ARB än ingen alls
•• Kombinera
Endast med
6 %betablockare
når behandlingsmålen
• Basbehandling
• Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas
• Ofta för mycket loopdiuretika
Statiner
•
•
Conclusions In elderly subjects at high risk without established
CV disease, statins signicantly reduce the incidens of MI and
stroke, but do not significantly prolong survival in the short-term
(J Am Coll Cardiol 2013;62:2090-9)
Statiner
• Aldrig primärprevention
• 3-6 månader efter akut IHD eller
stroke - plaquestabilisering
• Atorvastatin
• Mät ej lipidstatus
ASA - primärprevention?
•
Lika många slipper hjärt-kärlhändelse som drabbas av blödningar
Slutsats: Ej aktuellt med primärprevention
ASA - sekundärprevention?
• Rekommendation: Behåll efter genomgången stroke eller
hjärtinfarkt (SBU)
• Sätt ut när blödningsrisken övertar nyttan.
FÖRMAKSFLIMMER
• VANLIGT – ca 3%
• FARLIGT - Stroke
• UNDERBEHANDLAT
Antikoagulatiabehandling vid FF
SBU:s sammanfattning
och slutsatser 2014
•
•
•
SBU:s rapport visar att personer i hög ålder har
nytta av blodförtunnande läkemedel vid
förmaksflimmer, stroke och hjärtinfarkt.
Nyttan av läkemedlen är minst lika stor hos äldre
som hos yngre.
Men den ansvarige läkaren måste alltid bedöma
den enskilda individens risk för blödning och ta
hänsyn till eventuella andra läkemedel.
Psykisk ohälsa hos äldre
• Vid 75 åå beräknas 15-25 % lida av psykisk ohälsa
• Ofta svårt uppmärksamma symtom på psykisk ohälsa pga
äldre ofta har flera samtidiga sjukdomar
• Äldre har mer diffusa symtom än yngre personer
• Hos äldre som begår självmord har 70 % sökt sjukvård en
månad inom dödsfallet
• Vid upptäckt, utredning och diagnostik krävs
helhetsperspektiv
• Många påverkande faktorer, biol förändr i hjärnan,
psykosocial faktorer, kroppslig sjukdom,
läkemedelsbiverkan
Depression hos äldre – behandling
•
SBU –rapport 2015
•
Psykologisk behandling - problemlösningsterapi kan minska
depressions-symtom hos personer över 65 år med sviktande
hälsa.
•
Många äldre har inte tillräcklig hjälp av läkemedel
•
-Duloxetin - vid återkommande depression hos äldre - något
bättre effekt än placebo på kort sikt.
•
ECT – vid svår depression
Depression hos äldre – behandling
Rapport SoS 2016 (Läkemedel som kan öka risken för fallskada
eller mag-tarmblödning hos äldre. Fokus på antidepressiva läkemedel.)
•
Analyserna visade att antidepressiva var förenade med den högsta
risken för fallskada.
• Risken ökade vid användning av antidepressiva samtidigt med
opioider, lugnande medel eller sömnmedel; dessa
läkemedelsgrupper var också var för sig förenade med ökad risk för
fallskada.
Depression hos äldre – behandling
• Uteslut depression eller somatisk sjd
• Icke farmakologisk behandling i första
hand
• Läkemedel vb – zopiklon alt
oxazepam
