1(12)
v3/3
Kjell Ola Engman
Subventionen av
preventivmedel
inom Landstinget Sörmland
underlag för en hälsoekonomisk
bedömning.
April 2009
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Subvention av preventivmedel och hälsoekonomi. ............................ 2
1 Bakgrund.............................................................................................. 2
2 Problembeskrivning och avgränsning .............................................. 2
3 Metod och antaganden ....................................................................... 2
4 En jämförelse mellan Sörmland och Västmanland .......................... 3
5 Effektkalkyl .......................................................................................... 7
6 Budgetpåverkan .................................................................................. 8
7 Slutsatser ............................................................................................. 9
8 Bilagor ................................................................................................ 10
8.1 Bilaga 1 Tabell över läkemedelskostnader och antal patienter ...................................... 10
8.2 Bilaga 2 QALY-simulering........................................................................................... 11
8.3 Bilaga 3 Litteratur- och artikelhänvisning och länkar.................................................... 12
2(12)
v3/3
Kjell Ola Engman
Subvention av preventivmedel och hälsoekonomi.
1 Bakgrund
Landstinget Sörmland tillämpar sedan 1991, ett system där endast de preventivmedel som
finns registrerade inom läkemedelsförmånen och förskrivs till kvinnor till och med det år man
fyller 21 år subventioneras på så sätt att kvinnan betalar 100 kr per år oavsett
läkemedelskostnaden. Företrädare för verksamheterna som arbetar med de kvinnor som får
preventivmedel via landstingets försorg har pekat på att begränsningen i subventionen skapar
problem när man försöker hitta rätt metod för varje kvinna. Särskilt framhålls att ett förslag på
preventivmedel som hamnar utanför subventionsmodellen kan leda till kostnader för kvinnan
som ibland upplevs som för höga. Antalet aborter i Sörmland är högre än genomsnittet i
Sverige. 2007 var antalet aborter per 1000 kvinnor inom åldersgruppen 15-19 år, 27,7 i
Sörmland och 25,4 i hela riket. Särskilt stort är problemet inom åldersgruppen 20-24 år där
aborttalet är större än 35 per 1000.
I februari 2009 kontaktades ekonomienheten av den samordnande barnmorskan inom
mödrahälsovården för att ta fram ett underlag för en hälsoekonomisk diskussion kring den
nuvarande modellen för subventionering av preventivmedel. Bedömningen skulle innefatta
hälsoekonomiska effekter av att utöka subventionen både avseende ålder och preparat.
2 Problembeskrivning och avgränsning
Den första frågan som kan ställas är om det finns ett samband mellan en viss modell för
subvention (dvs. patientens kostnad för preventivmedlet) och användning av preventivmedel
(och därmed även en påverkan på antalet oönskade graviditeter). Den andra frågan är om valet
av preventivmedel har en påverkan på antalet oönskade graviditeter (aborter). I det fall man
kan identifiera och mäta sådana samband skulle det vara möjligt att sedan genomföra en
förändring av subvention och mix av metoder för att nå maximal nytta för insatta resurser. Att
genomföra eller identifiera relevanta studier avseende priskänslighet (sk elasticiteter) och
följsamhet (sk compliance) är kräver omfattande resurser och ligger dock utanför gränserna
för denna rapport. Problemen måste alltså belysas med hjälp av tillgänglig information och
data. Rapporten syftar även till att bli en grund för kommande förfinade analyser av tex vilka
specifika preventivmedel som har störst nytta i förhållande till kostnad utifrån sk complianceberäkningar.
Eftersom hälsoekonomi som vetenskap har ett samhällsperspektiv och strävar mot att
presentera kostnads-nyttokalkyler – helst i form av kostnad per återvunnet QALY – ges i
bilaga 2 (avsnitt 8.2) ett exempel på hur en sådan analys skulle kunna se ut.
3 Metod och antaganden
I avsaknad av underlag som beskrivs under avsnitt 2 - Problembeskrivning och avgränsning,
görs här istället en jämförelse mellan Landstinget Sörmland och Landstinget Västmanland.
Landstinget Västmanland har sedan 2001, tillämpat en modell som avspeglar den ambition
som uttrycks inom Landstinget Sörmland. Dvs kvinnor i Landstinget Västmanland har
subventionerade preventivmedel (oavsett förmånstyp) till och med 25 års ålder.
Vid en jämförelse mellan Sörmland och Västmanland visar det sig att:
3(12)
v3/3
Kjell Ola Engman
Antal aborter i resp.
grupp
per 1000 kvinnor
2007
Sörmland
Västmanland
≤19 år
20-24 år
20.5
47.2
18.7
34.0
Att Västmanland har lägre aborttal än Sörmland leder till kravet på en djupare analys av
användningen av preventivmedel i Sörmland visavi Västmanland för att se om det finns
skillnader i mix och/eller antal användare av preventivmedel som skulle kunna förklara
skillnaden i antal aborter.
Hela analysen bygger alltså på frågan: Vad skulle hända i Sörmland om man tillämpar
Västmanlands modell?
Givetvis finns det ett antal faktorer som inte har med läkemedel att göra. Det kan till exempel
finnas skillnader i hur information ges, förmåga hos kvinnorna att tillgodogöra sig
information, ekonomiska förutsättningar, andel som är sexuellt aktiva etc. Eftersom antalet
faktiska – olika – patienter inte går att få fram ur tillgängliga system (Apoteket AB) så har
detta antal beräknats utifrån antalet definierade dygnsdoser (DDD) vilket leder till att siffran
för antal patienter blir större än i verkligheten eftersom en person kan köpa flera olika
preventivmedel under ett år. (För implantaten har antal förpackningar varit grunden för
beräkningen.) (I det följande används ”expedierade patienter – exp.pat” för detta antal. Den
följande analysen bygger på att sådana faktorer inte har en avgörande betydelse för resultatet.
Hälsoekonomi har som utgångspunkt att studera kostnader och effekter av hälsopåverkande
åtgärder ur ett samhällsperspektiv. Detta innebär bland annat att resurser beräknas utifrån ett
samhällsvärde och inte vad en viss organisation redovisar i sin bokföring. Detta innebär tex att
kostnaden för ett visst läkemedel är dess marknadspris oavsett om patienten betalar ett
subventionerat pris eller inte. Det är dock vanligt att man vid hälsoekonomiska bedömningar
även tar med andra perspektiv. I denna framställning görs även en beskrivning av påverkan på
landstingets budget (utgifterna för interventionen).
All data som bearbetats bygger på expedierade läkemedel som redovisats via Apoteket AB:s
statistiksystem.
4 En jämförelse mellan Sörmland och Västmanland
En analys av antal aborter utifrån frågeställningen: Hur många aborter skulle kunna förhindras
om Sörmland tillämpar Västmanlands modell, ger följande svar (efter justering för
demografiska skillnader):
2007
< 19 år
20-24 år
Totalt
SÖRMLAND VÄSTMANLAND
justerat antal
antal aborter
aborter
Differens
264
241
23
323
233
90
587
474
113
Potentialen för Sörmlands del är alltså att 113 aborter skulle kunna undvikas.
4(12)
v3/3
Kjell Ola Engman
En sammanställning av samhällets kostnader för läkemedel och antalet expedierade patienter
inom varje kombination av ålder och förmånsgrupp preventivmedel illustreras med
nedanstående diagram. Från avsnitt 8.1. (Bilaga 1 – Tabell över läkemedelskostnader och
antal patienter.)
Kostnader för läkemedel
Fördelningen av kostnaderna visar att Sörmland har sin största andel inom det område där
subventionen ges: åldergrupp 13-21 och Inom Förmån (IF). Västmanland har totalt sett en
större läkemedelskostnad (cirka 4,3 mnkr mot 3,1 mnkr i Sörmland) men har en jämnare
spridning av kostnaden mellan åldersgrupperna.
K SEK
Läkemedelskostnader (Justerade samhällskostnader)
2 000
1 800
1 600
1 400
1 200
1 000
800
600
400
200
0
Sörmland
Västmanland
13-21 IF
13-21 UF
22-24 IF
22-24 UF
IF = Inom Förmån, UF = Utom Förmån. 2008 års priser.
Antalet expedierade patienter per förmånstyp
Beräkningarna visar att Sörmland har ett större antal expedierade patienter i kombinationen:
inom förmånen och åldersgruppen 13-21 år, jämfört med Västmanland. (5 013 stycken i
Sörmland jämfört med 3 818, i Västmanland.) Detta är följdriktigt om man antar att
subventionsmodellen har en påverkan på förskrivning och konsumtion eftersom Sörmland är
begränsat till att bara förskriva preparat inom denna kombination om man vill att subvention
ska utgå.
5(12)
v3/3
Kjell Ola Engman
Cirkeldiagrammen visar att Västmanland har en jämnare spridning mellan de fyra olika
kombinationerna av åldersgrupp och förmånstyp.
Procentuell fördelning av antalet (exp.) patienter per åldersgrupp och
förmånstyp.
Sörmland
18%
13-21 IF
5%
13-21 UF
7%
22-24 UF
70%
22-24 IF
Västmanland
17%
13-21 IF
9%
13-21 UF
52%
22-24 UF
22-24 IF
22%
Det förefaller alltså som om dagens modell i Sörmland begränsar möjligheten att arbeta med
rätt mix av preparat och i flera åldersgrupper. Förhållandet att Sörmland har en större andel
preventivmedelsanvändare inom den yngre åldergruppen och en lägre andel i den äldre
åldersgruppen - där abortproblematiken är som störst - illustreras ytterligare med
nedanstående diagram.
6(12)
v3/3
Kjell Ola Engman
Andel preventivmedelsanvändare och aborttal.
Staplarna anger andel preventivmedelsanvändare* i procent av antalet kvinnor i respektive
åldersgrupp. (*Beräknat via antal expedierade patienter utifrån antal DDD.)
Punkterna på linjerna anger antalet aborter per 1000 kvinnor för den yngre respektive
äldre åldersgruppen inom varje landsting.
% Andel P-medelsanv & Aborter/1000 kvinnor
60%
50.0
45.0
40.0
35.0
40%
30.0
30%
25.0
20.0
20%
15.0
Aborter / 1000 kv
Andel Pmdl (via DDD)
50%
13-21år
22-24 år
≤19 år
20-24 år
10.0
10%
5.0
0%
0.0
Sörmland
Västmanland
Västmanland uppnår en större andel preventivmedelsanvändare i den äldre gruppen och har
ett markant lägre aborttal i denna grupp (34,0 mot Sörmlands 47,2), vilket kan stödja tesen att
Västmanlands utvidgade subventionsmodell skapar möjligheter till att minska antalet aborter.
Beträffande sk compliance är det känt att andra administrationssätt än p-piller ofta visar på
god följsamhet och även här finns skillnader mellan Sörmland och Västmanland avseende
förskrivning av sådana preparat.
Andra preventivmedel än p-piller.
Procentandel - andra
medel än p-piller*
2008
Sörmland
Västmanland
9%
11%
15%
16%
13-21
22-24
(1 procentenhet ≈ 55 "exp.patienter")
* Spiraler, p-plåster, p-ringar och implantat.
7(12)
v3/3
Kjell Ola Engman
5 Effektkalkyl
I det fall Sörmland skulle förändra sin modell för subvention till att likna den som finns i
Västmanland kan man, med reservation för de antaganden som diskuterats tidigare, förvänta
sig samhällskostnader enligt följande beräkningar. (Kalkylerna är begränsad till direkta
kostnader som har kunnat beräknas.) (I 2008 års priser.)
Beräkning av abortkostnader
Kostnaderna för aborterna har i brist på korrekta alternativkostnader fastställts utifrån ett
genomsnitt av debitering vid vård utanför det egna länet.
Kostnaderna baseras på följande diagnos- och åtgärdskoder: diagnos 004.9: åtgärd DL006
(med) åtgärd LCH006 (kirurg).
Övriga kostnader innefattar uppskattningar av resekostnader, övriga direkta omkostnader och
ställkostnader. (Kostnader för produktionsbortfall eller andra indirekta kostnader är inte
inkluderade.)
Direkta kostnader (kr)
Mottagn
Avd. vård
Övrigt
(resor)
Kostnad/abort: SUMMA
Medicinsk abort
900
3 100
Kirurgisk abort
1 300
6 700
1 000
5 000
1 500
9 500
Antal aborter som undviks:
90
23
Besparing vid undvikna
aborter:
450 000
218 500
Beräkning av samhällets nettokostnad vid en ökning av subventionsområde
och åldersintervall.
Följande beräkning visar effekten av att i Sörmland införa Västmanlands utökade
subventionsmodell om hänsyn tas till Västmanlands mix av preparat och priser samt
skillnader i antal kvinnor i respektive grupp.
Nuvarande kostnad för
3 109 000 läkemedel*
4 262 000 Beräknad kostnad för läkemedel*
Merkostnad (kalkylerad)
1 153 000 läkemedel
-450 000 Besparing direkta abortkostnader (med)
-218 500 Besparing direkta abortkostnader (kirurg)
484 500 Nettokostnad
4 283 Nettokostnad per undviken abort
8(12)
v3/3
Kjell Ola Engman
*Alla förmånstyper och båda åldersgrupperna. Avsnitt 8.1. (Bilaga 1 - Tabell
över läkemedelskostnader och antal patienter.)
Ett exempel på beräkning av kostnad per QALY finns i avsnitt 8.2. (Bilaga 2 – QALYsimulering).
6 Budgetpåverkan
Om Sörmland förändrar sin modell för subvention till att likna den som finns i Västmanland
kan man, givet alla tidigare gjorda antaganden, förvänta sig följande budgetpåverkan.
Beräkning av budgetpåverkan - Landstinget Sörmland
2 112 000
50 000
-500 000
1 662 000
Bokförda Utbetalningar: (avrundade värden)
Inom Fm 13-21
Inom Fm 22-24 (andel som > 900 kr)
Patientavgift (100)
NUVARANDE UTGIFT
Utbetalningar vid ökad subvention & ålderintervall:
4 719 000 Alla förmånstyper
-728 000 Patientavgift (100)
3 991 000 BERÄKNAD UTGIFT
2 329 000 UTGIFTSÖKNING - Läkemedel
Avgår: Landstingets utgifter för aborter:
-360 000 Medicinska
-186 000 Kirurgiska
1 783 000 UTGIFTSÖKNING - NETTO
15 760 Utgift per undviken abort
Inga indirekta kostnader eller indirekta hälsoeffekter finns med i ovanstående beräkning.
9(12)
v3/3
Kjell Ola Engman
7 Slutsatser
Den använda ansatsen öppnar för att tolka de möjliga sambanden mellan subventionsmodell
och påverkan på aborter så att det till en låg samhällskostnad och begränsad budgetpåverkan
går att sänka antalet oönskade graviditeter i Sörmland genom att ändra subventionen till att:
1) innefatta alla preventivmedel,
2) utöka åldersintervallet till att även innefatta kvinnor tom 24 år.
Beräkningarna visar på följande kostnader (utgifter):
•
Samhällskostnad på cirka 4 000 kronor per undviken abort.
•
Budgetutgift på cirka 16 000 kronor per undviken abort.
Den i avsnitt 8.2 (Bilaga 2 – QALY-simulering.) gjorda simuleringen av kostnad per QALY
ger ett värde på cirka 11 000 kronor per vunnet QALY. Som jämförelse kan nämnas den de
facto-gräns som TLV (Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket) använder som övre gräns
för att ett läkemedel ska få ingå i läkemedelsförmånen är cirka 450 000 kronor.
I utgångsläget har Sörmland totalt sett fler expedierade patienter än Västmanland och man kan
spekulera i om varje patient i Sörmland i genomsnitt tar ut flera olika preparat jämfört med
Västmanland. Sörmland skulle då ha ett större spill än Västmanland – ett spill som kan bero
på subventionens begränsande effekt på val av preparat. (Ett sådant spill har förstås effekter
på miljö och hälsa vilka också borde beaktas i ett ekonomiskt perspektiv.) Det bör dock igen
poängteras att det i denna beräkning finns ett mätfel som beror på att antalet patienter är
beräknat utifrån antalet DDD (expedierade patienter).
Eftersom denna rapport är ett underlag för en utvidgad diskussion föreslås att det görs en
djupare analys av hur kostnad/nyttoeffektiva de olika preparaten är. En sådan analys
(kring sk compliance) kan då även beskriva relevanta risker med olika behandlingar och göra
en beräkning av QALY enligt en sk Markov-modell.
10(12)
v3/3
Kjell Ola Engman
8 Bilagor
8.1 Bilaga 1 Tabell över läkemedelskostnader och antal patienter
Kostnaderna avser helår 2008 och visar samhällets kostnad, dvs summan av vad som
spenderats på läkemedlen oaktat vem som betalar för dem. Kostnaden är periodiserade utifrån
eventuell långtidseffekt enligt FASS och värderad till Apoteket AB:s utförsäljningspris
(AUP). Samtliga läkemedel som expedierats ingår.
Läkemedelskostnader:
Sörmland
periodiserade kostnader
antal exp.pat (DDD)
Utom Förmån
S:a Förmån
433 000
535
1 856 000
Inom Förmån
Ålder
5 013
13 - 21
289 000
335
531 000
1 277
22 - 24
722 000
869
2 387 000
6 290
TOTALT
2 288 000
S:a Kostnad kronor per åldersgrupp
7 836
S:a Antal Exp.pat per åldersgrupp
Västmanland
820 000
1 611
Utom Förmån
3 109 000
9 447
S:a Förmån
1 470 000
Befolkningsjusterat
1 596
1 673 000
Inom Förmån
Ålder
3 818
13 - 21
579 000
649
540 000
1 222
22 - 24
2 049 000
2 245
2 213 000
5 040
TOTALT
S:a Kostnad kronor per åldersgrupp
S:a Antal Exp.pat per åldersgrupp
3 144 000
5 414
1 119 000
1 871
4 262 000
7 285
11(12)
v3/3
Kjell Ola Engman
8.2 Bilaga 2 QALY-simulering
QALY-simulering
En beräkning av effekten på kvalitetsjusterade levnadsår (QALY – Quality-Adjusted Life
Years) är inte möjlig att göra inom ramen för denna rapport.
En fullständig kostnads/nyttoberäkning skulle försöka beskriva såväl eventuella negativa –
medicinska - effekter som kan tänkas uppstå vid behandlingen med de olika preventivmedlen
(cancer, kardiovaskulär sjukdom, infektioner etc.) som de positiva effekter som kan förväntas
på livskvalitet, i detta fall: positiva hälsoeffekter av att aborter undviks, välbefinnande etc.
Modell över risk och QALY-beräkning
Riskfaktor
Sjukdomsrisk
Sjuklighet
Levnadsår
Livskvalitet
Samhällskostnader
En mycket förenklat simulering där endast effekten på livskvaliteten vid en undviken abort tas
med i beräkningen ger, utifrån denna rapports beräkning av kostnader och förväntad effekt på
aborter, skulle med nedanstående antaganden ge en fingervisning om storleksordningen på
kostnaden för ett vunnet QALY. (De medicinska riskerna antas alltså var noll!)
Om man antar att den genomsnittliga aborterade kvinna känner ”oro och viss nedstämdhet” så
innebär detta en sänkning av QALY-vikten med 0,071. (Enligt EQ-5D – nivå 2.) Se avsnitt
8.3. (Bilaga 3 – Litteraturhänvisning och länkar.)
Låt säga att endast 40 % av kvinnorna upplever detta men under 30 % av återstående
förväntad livstid (62 år).
Om de 113 aborterna kan undvikas (en abort lika med en kvinna) leder interventionen till att
60 QALY vinns.
(113 * 62 * 0,071 * 0,40 * 0,30 = 60.)
En diskontering med 3 % per år gör att det relevanta antalet vunna QALY reduceras
till 45 stycken.
Vid en nettokostnad enligt effektkalkylen (avsnitt 5) på 484 500 kronor skulle
kostnaden per vunnet QALY bli: 10 767 kronor.
12(12)
v3/3
Kjell Ola Engman
8.3 Bilaga 3 Litteratur- och artikelhänvisning och länkar
TRYCKTA KÄLLOR
Drummond MF, O'Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic
Evaluation of Health Care Programmes. 2nd Edition. Oxford University Press, 1997.
Sveriges officiella statistik (SOS), Hälsa och Sjukdomar 2008:9, Aborter i Sverige,
Socialstyrelsen.
Sonnenberg F A, et al. Costs and net health effects of contraceptive methods. Contraception
69 (2004) 447-459.
Audet M-E, Moreau M, Kolton W D, et al. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle
control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive: A randomised
controlled trial. JAMA. 2001;285(18):2347-2354.
Potter L, Oakley D, de Leon-Wong E, Cañamar R. Measuring Compliance among oral
contraceptive users. Family Planning Perspectives, 28:154-158, 1996.
Henriksson M, Burström K. Kvalitetsjusterade levnadsår och EQ-5D. Läkartidningen nr. 2122, 2006, volym 103.
Engman K O, Feldman I, Hagberg L, Hellström L, Henriksson G, Johansson P.
Hälsoekonomisk utvärdering av Metabola projektet i Kalmar län. Landstinget i Kalmar län,
2008.
ÖVRIGA KÄLLOR OCH LÄNKAR
Euroqol (EQ-5D): http://www.euroqol.org/web/
