Strokeprofylax med Waran och DOAK vid förmaksflimmer

Strokeprofylax med Waran och
NOAK
DOAK vid förmaksflimmer
Martin Johansson, ST-läkare
Lindesbergs lasarett
Vad ska jag prata om…
 En del om förmaksflimmer
 Lite mindre om stroke
 Ganska mycket om varför det är så viktigt med
antikoagulantia
 Sista halvan fokus på DOAK
Hur vanligt är förmaksflimmer?
2005-2010
SBU-rapport: Förmaksflimmer - förekomst och risk för stroke (2013)
Prevalens förmaksflimmer – kön
SBU-rapport: Förmaksflimmer - förekomst och risk för stroke (2013)
Hur vanligt är stroke?
 25000 stroke varje år i
Sverige
 850 personer fick
stroke i ÖLL 2012
 85% ischemisk stroke
(blodpropp)
Förmaksflimmer och stroke
 Minst 20% av ischemisk
stroke orsakas av
förmaksflimmer
 Stroke pga flimmer ofta
svårare än annan stroke
 Samma strokerisk för
paroxysmalt flimmer
Hur mycket minskar Waran strokerisken?
64% relativ riskreduktion
Hart et al, Ann Intern Med. 2007;146(12):857-867
Strokerisk – inte lika för alla
- riskvärdering med CHA2DS2-VASc
Om CHA2DS2-VASc ≥ 1 poäng behandla!
Exempel 1: CHA2DS2-VASc
• Martin -38
• Hypertoni, kostbehandlad diabetes
• Vid 2 tillfällen haft övergående
förmaksflimmer (senast förra året)
• CHA2DS2-VASc 4 poäng (årlig strokerisk 4 %)
Exempel 2 CHA2DS2-VASc
• Martina -50
• Frisk förutom asymtomatiskt flimmer
• CHA2DS2-VASc 0 poäng
Risk för stroke och andel behandlade
SBU-rapport: Förmaksflimmer - förekomst och risk för stroke (2013)
Waranbehandlade efter ålder och kön
SBU-rapport: Förmaksflimmer - förekomst och risk för stroke (2013)
Akut stroke och flimmer 2012 – hur många
skrevs ut med OAK?
Män < 80 år
Män ≥ 80 år
Kvinnor < 80 år
Kvinnor ≥ 80 år
OAK
Ej OAK
62%
26%
52%
12%
38%
74%
48%
88%
Riks-Stroke 2012
Blödningsrisk HASBLED
≥ 3 poäng ökad blödningsrisk
Identifiera korrigerbara riskfaktorer!
Oftast ingen anledning kombinera ASA med OAK
Strokerisk trumfar blödningsrisk
Friberg et al, Circulation. 2012 May 15;125(19):2298-307
ASA som strokeprofylax?
RR 39%
Hart et al, Ann Intern Med. 2007;146(12):857-867
BAFTA-studien
(Waran vs ASA hos patienter > 75)
RR 52%
Ingen skillnad sågs för blödningsförekomst
Mant et al, The Lancet, 2007; 9586(370):493–503
ASA-behandling och strokerisk
SBU-rapport: Förmaksflimmer - förekomst och risk för stroke (2013)
Nationella riktlinjer förmaksflimmer (SoS 2013)
RE-LY (2009)
PRADAXA
ROCKET-AF (2011)
XARELTO
ARISTOTLE (2011)
ELIQUIS
Indikationer för OAK
Waran
Pradaxa
Xarelto
Eliquis
Emboliprofyl
ax FF
Ja
Ja
Ja
Ja
Profylax DVT
protes-op
Ja
Ja
Ja
Ja
Behandling
DVT
Ja
?
Ja
?
Behandling
LE
Ja
?
Ja
?
Mekanisk
klaff
Ja
Nej!
?
?
Waran
Pradaxa
Xarelto
Eliquis
Dos
Individuell
150 mg x 2
(110 mg x 2)
20 mg x 1
(15 mg x 1)
5 mg x 2
(2,5 mg x 2)
Renal
utsöndring (%)
1
80
33
27
Lägsta eGFR
-
30
15
15
T½ (h)
50
12-17
9
12
Interaktioner
Många
azoler
(antimykotika)
ciklospirin,
verapamil,
dronedaron
azoler,
proteashämmare
(HIV-lm),
rifampicin
azoler, proteashämmare
Antidot
K-vitamin,
PCC
Hemodialys,
PCC?
PCC?
PCC?
(ml/min/1,73m²)
DOAK vs Waran - Effekt
Alla sorters
stroke +
systemisk
embolism
PRADAXA
XARELTO
ELIQUIS
PRADAXA
Ischemisk
stroke
XARELTO
ELIQUIS
PRADAXA
Hemorragisk
stroke
XARELTO
ELIQUIS
Miller er al, Am J Cardiol. 2012 Aug 1;110(3):453-60
DOAK vs Waran - Säkerhet
PRADAXA
Större blödning
XARELTO
ELIQUIS
PRADAXA
Intrakraniell
blödning
Gastrointestinal
blödning
XARELTO
ELIQUIS
PRADAXA
XARELTO
ELIQUIS
NNT för att förebygga en händelse
Eliquis
Pradaxa 110
Pradaxa 150
Xarelto
Stroke,
systemisk
emboli
303
ns
172
222
Större
blödning
104
154
Intrakraniell
blödning
435
196
233
400
Död
238
ns
ns
ns
Kombination
av alla
93
ns
137
ns
ns
ns
Lånad från A Själander
Kostnad DOAK vs Waran
 21 kr per dygn för DOAK. Waran kostar cirka
1,70 kr (medeldos 30 mg / vecka)
 Beräkningar tyder på att den minskade
strokefrekvensen gör behandlingen
kostnadseffektiv
Allvarlig blödning DOAK
 Ingen antidot (ännu)
 Specifikt blodprov för att
mäta läkemedelseffekt
saknas (ännu). Anti-Xa
aktivitet?
 Senast intagna dos?
 Aktuell njurfunktion?
Allvarlig blödning DOAK
• Kontrollera krea, PK, APTT
• Diskutera med koagulationskonsult / jour
•
•
•
•
PCC (Confidex®) 1500-2000 E iv
rVII (NovoSeven®) vid hemorragisk stroke?
Aktivt kol om nyligt intag (2-3 timmar)
Hemodialys vid Pradaxabehandling?
Pradaxa: 30-d mortalitet efter större blödning
Majeed A et al, Circulation.2013; 128: 2325-2332
Eliquis: större blödning som lett till död inom 30-d
Hylek EM et al, J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 5.
Välja Waran eller DOAK?
 Vid nyinsättning likställs Waran med DOAK
(Rek Läkemedel, Socialstyrelsen)
 Diskutera för- och nackdelar med patienten!
 Viktigast är att man behandlar
Vilka ska prioriteras för DOAK?
Biverkningar av Waran
Interaktionsproblem
Svängande INR (ej pga dålig
compliance!)
Svårt att praktiskt genomföra
kontroller
Vilka ska ha Waran?
 Njursvikt
 Instabil kranskärlssjukdom
 Mekanisk klaff
 Tveksam nytta med att byta välfungerande
Waran-behandling mot DOAK
Vem ska sätta in DOAK?
 Förmaksflimmer är en folksjukdom
 Behandling med DOAK kan initieras även inom primärvården
 Diskutera gärna med koagulationskonsult / kardiolog /
neurolog / internmedicinare vid behov
 Förskrivarguide finns på Hemostasgruppens hemsida (se även
Rek Läkemedel samt SSTH)
Kommer finnas på
Hemostasgruppens hemsida.
När du startar DOAK
Noggrann information till patienten
Kontrollera njurfunktionen (eGFR)
Registrera i Auricula (AK-remiss)
eGFR följs via AK-mottagningen – PAL
ansvarar för ev dosjusteringar
Ta-med-hem budskap
• Flimmer är en vanlig och viktig riskfaktor för stroke
• Största problemet är underbehandlingen med OAK
• DOAK likvärdigt alternativ till Waran
• Sätt inte in ASA för flimmer!