Nedstämd, vad hjälper?
(Depression)
självdestruktiva tankar, så saken kommer
fram och kan bemötas under vården.
Bakgrundsfaktorer
Uppdaterad 2.11.2016
Årligen lider ungefär fem procent av
finländarna av depression. Det är viktigt att
klarlägga hur svår depressionen är, om det
är patientens första eller en återkommande
depression och om det alls är fråga om
depression eller kanske någon annan
sjukdom. De viktigaste behandlingsformerna är i allmänhet läkemedelsbehandling och olika psykoterapeutiska
behandlingar – effekten är bäst då båda
används samtidigt. Det är viktigt att också
patientens livssituation kartläggs och att
psykosocialt stöd erbjuds.
Symtom
Sinnesstämningen hos en deprimerad
människa är i allmänhet konstant nedstämd
och förmågan att känna intresse och tillfredsställelse är borta. Det kan vara svårt att
somna eller så kan sömnen vara splittrad och
trötthet kan förekomma dagligen. Det ofta
svårt att fatta beslut och att koncentrera sig.
Aptiten kan vara borta och vikten gå ned; hos
en del deprimerade är problemet ökad aptit
och ökat sömnbehov. En deprimerad
människas självbild är i allmänhet negativ
och självkänslan är nedsatt. Vid svår
depression kan det förekomma psykotiska
symtom såsom vanföreställningar eller
hallucinationer. En del deprimerade patienter
har självdestruktiva tankar och det finns risk
för att tankarna leder till handling.
Mer än 500 självmord i anslutning till
depression i Finland – varje år
Det har påvisats att ungefär två tredjedelar
av alla självmord har samband med
depression. Självmordsrisken är större ju
svårare depressionen är. Det är skäl att fråga
patienten om hopplöshet och
Bland annat ärftlig disposition, personlighetsdrag och negativa livshändelser ökar risken
för depression. Ärftlig benägenhet är en
betydelsefull bakgrundsfaktor speciellt vid
svår, återkommande depression.
Att upptäcka depression (diagnos)
Utgångspunkten för behandlingen är en
läkarundersökning där diagnosen fastställs.
För diagnos förutsätts att det förekommer
minst fyra av de tio symtom som används
som kriterium, och symtomen ska också vara
tillräckligt svåra. Dessutom ska symtom på
depression ha förekommit dagligen och
kontinuerligt under minst två veckor.
Depressionens svårighetsgrad bedöms enligt
antalet symtom: vid lindrig depression fyra
till fem, vid medelsvår sex till sju och vid svår
åtta till tio symtom. Depressionen kan också
bedömas enligt hur nedsatt patientens
funktionsförmåga är eller enligt olika sorts
bedömningsskalor, till exempel Becks
depressionsskala (BDI).
Depression eller annan sjukdom
För att ge rätt behandling bör läkaren klarlägga om patienten lider av depression eller
till exempel av en depressionsfas som är en
del av en bipolär störning. Största delen av
patienterna som söker vård på grund av
depression lider samtidigt också av något
annat psykiskt syndrom såsom ångest- eller
personlighetsstörning eller missbruksproblem.
Depressionssymtom kan också ha någon
annan orsak: brist på folsyra eller vitamin B12,
hjärt- eller hjärninfarkt, cancer eller
neurologisk sjukdom. Det bör dessutom
www.kaypahoito.fi/web/svenska/for-patienter
1
klarläggas att depressionen inte beror på
någon medicin som patienten använder
(till exempel kortikosteroider) eller på
användning av rusmedel (till exempel
alkohol, cannabis eller amfetamin).
Behandlingen kan indelas i tre delar:
akut behandling, efterbehandling och
uppehållsbehandling
Målsättningen för akutbehandlingen är att
patienten blir symtomfri
Effektiva behandlingsmetoder vid akut
depression är antidepressiva läkemedel och
påvisat effektiva terapier. Den bästa effekten
fås då dessa används samtidigt. Vilken
vårdform som väljs beror både på
depressionens svårighetsgrad och på vad
som finns att tillgå. I vissa fall kan man också
använda elbehandling, ljusbehandling,
transkraniell magnetstimulering eller andra
behandlingsformer.
Det finns en mängd olika läkemedel för
behandling av depression. De skiljer sig från
varandra närmast i fråga om verkningsmekanismer och biverkningar. Ungefär två
tredjedelar av de patienter som regelbundet
använder antidepressiva läkemedel har nytta
av det och hos 40–50 procent försvinner
depressionssymtomen mer eller mindre
under loppet av sex till åtta veckor.
Läkemedelsbehandlingens effekt och
eventuella biverkningar är dock individuella.
Typiska biverkningar för läkemedel i SSRIgruppen är tarmsymtom och sexuella
störningar (minskad lust, svårigheter med
upphetsning, erektion, utlösning eller
orgasm); för andra läkemedel till exempel
viktökning, trötthet eller lägesyrsel. Ungefär
10–15 procent av patienterna avbryter
läkemedelsbehandlingen på grund av
biverkningar.
En patient som får läkemedelsbehandling bör
följas upp med regelbundna besök med en till
tre veckors intervall under hela det akuta
skedet – och vid behov ännu oftare om till
exempel självmordsrisken är stor. Vid
uppföljningsbesöken bedömer läkaren
effekten av behandlingen och medicineringen. Om ett tydligt behandlingssvar inte
ses senast inom sex till åtta veckor bör det
ineffektiva läkemedlet bytas ut.
Ändamålet med efterbehandling är att
förhindra att symtomen återkommer
(relaps)
Risken för relaps är stor om behandlingen
avslutas genast när symtomen försvunnit.
Om patienten har varit symtomfri i ett halvt
år utan avbrott kan läkemedelsbehandlingen
avslutas gradvis under några veckor. Om
användningen av vissa läkemedel avslutas
plötsligt kan det förekomma svindel, ångest,
sömnsvårigheter, illamående eller huvudvärk.
Ändamålet med uppehållsbehandlingen är
att förhindra att depressionen kommer
tillbaka
Uppehållsbehandling rekommenderas om
det har visat sig att depressionen är återkommande och patienten har lidit av
depression åtminstone två gånger tidigare.
Depressionen bör ha varit åtminstone
medelsvår för att uppehållsbehandling ska
påbörjas. Uppehållsbehandling bör övervägas
tidigare om sjukperioderna har varit svåra,
om patienten har varit psykotisk eller svårt
självdestruktiv eller om det förekommit
långvarig eller svår funktionsnedsättning.
Under uppehållsbehandlingen ges samma
dos läkemedel som under det akuta och
senare skedet.
Beslut om att påbörja eller avsluta uppehållsbehandling görs av en specialistläkare i
psykiatri eller en allmänläkare. Saken
diskuteras med patienten och beslutet bör
också antecknas i journalen.
Patienten följs upp med mottagningsbesök
minst en gång per år, även om inga symtom
förekommer. Först efter flera års symtom-
www.kaypahoito.fi/web/svenska/for-patienter
2
frihet kan man överväga att avsluta
läkemedelsbehandlingen försiktigt och
gradvis. När läkemedelsbehandlingen
avslutas finns det ändå en klar risk att
depressionen förnyas och patienten bör
därför följas upp tätare än annars.
Psykoterapeutisk behandling
Behovet av psykoterapi bedöms i allmänhet
av en specialistläkare i psykiatri. Innan
läkaren gör beslutet diskuteras olika
behandlingsalternativ med patienten och hur
länge behandlingen ska pågå (kortterapi eller
långvarig terapi). Dessutom diskuteras
behandlingens effekt och läkaren bedömer
vilken terapi som kunde passa för patienten.
Patientens förväntningar och önskningar
gällande behandlingen inverkar också på
beslutet.
Med psykoterapi försöker man inverka på
sinnebilder, tankemönster, känsloliv, jaguppfattning och beteendevanor som upprätthåller depressionen. Ändamålet med psykoterapin är att patienten återhämtar sig och
att funktionsförmågan blir bättre.
Det finns en stor mängd olika psykoterapeutiska behandlingsmodeller. Kognitiv,
interpersonell och psykodynamisk kortterapi
och beteendeaktivering har påvisats vara
mest effektiva vid behandling av depression.
Också problemlösningsterapi, lösnings- och
resursfokuserad terapi samt acceptans- och
engagemangterapi (acceptance and commitment therapy, ACT) kan användas vid
behandling av i synnerhet lindriga
depressioner. I allmänhet genomförs
behandlingen som individuell terapi, men
också gruppterapeutiska tillämpningar eller
webbaserade terapier (se Mielenterveystalo,
på finska) kan användas. Ett fungerande
samarbetsförhållande mellan patient och
terapeut har stor betydelse för att terapin
ska ha gynnsam verkan. Enligt behov kan
också par- och familjeterapi och skapande
terapiformer (musik-, konst- och litteraturterapi) användas som stöd för annan
behandling. Också patientundervisning
(psykoedukation) och självhjälpsguider kan
användas som stödbehandling.
I Finland ansvarar kommunerna enligt hälsooch sjukvårdslagen för att ordna psykoterapi
när den är en del av sjukvården. Om psykoterapin ges som rehabilitering och delvis
ersätts av FPA eller om patienten söker sig till
psykoterapi på egen bekostnad tar patienten
själv kontakt med en lämplig terapeut,
eventuellt med hjälp av sin läkare. I avsnittet
Medicinsk rehabilitering längre fram beskrivs
tillvägagångssättet då man ansöker om FPA:s
rehabiliterande psykoterapi eller psykoterapi
som FPA:s krävande medicinska
rehabilitering.
Depressionsbehandling under livets
olika skeden
Ungdomar (12–22 år)
En ung persons tillstånd och familje- och
skolförhållandena kan bedömas och utredas
inom primär- och skolhälsovården.
Behandlingen av åtminstone lindriga och
okomplicerade medelsvåra depressioner ska
gärna påbörjas inom primärvården. Den unga
och föräldrarna bör erbjudas information om
depression och den fortsatta skolgången bör
stödas (vid behov med specialarrangemang).
Psykoterapeutisk behandling (kognitiv
individuell terapi och gruppterapi) och
individuell interpersonell psykoterapi som är
anpassad för unga lämpar sig bäst vid lindriga
och medelsvåra depressioner hos unga.
Familjeterapi kan användas om den ungas
depression tydligt hänger ihop med faktorer i
familjelivet.
Om målsättningen för behandlingen inte
uppnås med psykoterapi inom en månad
påbörjas antidepressiv läkemedelsbehandling.
www.kaypahoito.fi/web/svenska/for-patienter
3
Antidepressiva läkemedel kan i vissa fall i
synnerhet i början av behandlingen ge
upphov till självdestruktiva tankar hos
personer som är yngre än tjugofem år. Risken
bör beaktas och bedömas under
uppföljningen.
Också för unga personer används antidepressiva läkemedel för efterbehandling
under ett halvt år för att förhindra relaps (att
symtomen återkommer). Psykoterapeutisk
uppehållsbehandling kan ges som
uppföljningsbesök med glesare intervall till
exempel efter tätare individuell terapi.
Graviditet
Under graviditet rekommenderas psykoterapi
för behandling av depression men ibland
måste också läkemedel användas. Det har
inte påvisats att antidepressiva läkemedel
klart skulle orsaka fosterskador (vara
teratogena) men det är svårt att helt utesluta
risken. Risken för strukturella avvikelser är
störst under graviditetens första tredjedel.
Det finns mest information om SSRIläkemedel och venlafaxin. Behovet av
depressionsmedicinering under graviditet bör
alltid bedömas individuellt och i samråd med
patienten. Om depressionsmedicinering
används under graviditet bör den inte rutinmässigt avslutas före beräknat förlossningsdatum. Om man överväger avslutande bör
det ske under noggrann uppföljning och utan
ett äventyra moderns välbefinnande.
Efter förlossningen
Ungefär tio till femton procent av
föderskorna lider av depression efter
förlossningen. I bakgrunden finns utom
allmänna riskfaktorer för depression också
olika psykologiska, sociala och hormonella
faktorer i anslutning till förlossning och
moderskap.
Största delen av depressionerna efter
förlossning har rätt lindriga symtom och de
kan i många fall behandlas med det stöd
rådgivningen ger.
Läkemedel ur SSRI-gruppen är de lämpligaste
antidepressiva läkemedlen. Användning av
antidepressiva läkemedel hindrar i allmänhet
inte amning, men fluoxetin utsöndras i
modersmjölken och rekommenderas därför
inte. Psykoterapeutiska behandlingsformer
rekommenderas speciellt om det i kvinnans
livssituation förekommer problem som ökar
risken för depression.
Äldre personer (över 65 år)
Om en äldre person får sin första depression
bör det speciellt noga bedömas om någon
annan sjukdom kan ligga bakom sjukdomen.
Åldern påverkar också läkemedelsbehandlingen; antidepressiva läkemedelsdoser för personer i åldern 65–75 år är lika
stora eller litet mindre än för medelålders
personer, men för personer över 75 års ålder
är dosen hälften eller en tredjedel av doserna
för medelålders. Tricykliska antidepressiva
läkemedel rekommenderas inte för
behandling av personer över 75 års ålder.
Lindriga och medelsvåra depressioner hos
äldre personer kan också behandlas med
psykoterapi.
Specialsituationer
Vinterdepression
Hos en del depressionspatienter förekommer
depressionsperioder upprepade gånger och
nästan enbart under den mörka årstiden
(vinterdepression). Ljusterapi är effektivt mot
vinterdepression. Under de första veckorna
ges behandling med ljusapparaten varje dag
och senare antingen som kurer eller
fortlöpande åtminstone fem gånger i veckan
under den mörka årstiden.
www.kaypahoito.fi/web/svenska/for-patienter
4
Läkemedelsresistent depression
Om två på varandra följande läkemedelsbehandlingsförsök inte har gett resultat bör
man överväga att använda två läkemedel
samtidigt. Då bör patienten hänvisas till den
specialiserade sjukvården eller för
konsultation till en specialistläkare i psykiatri.
Psykotisk depression
Vid en psykotisk depression har patienten
förutom svåra depressionssymtom också
vanföreställningar och hallucinationer och
verklighetsuppfattningen är störd.
Behandlingen bör då ske inom den
psykiatriska specialsjukvården (sjukhus eller
intensiv öppenvård). Vid behov kan vården
också ges oberoende av patientens vilja
(Mentalvårdslagen 1116/1990).
Vid behandling av psykotisk depression är
elbehandling av hjärnan effektivast, det är en
trygg och rekommenderad metod. Elbehandlingen ges under lätt narkos. Efter elbehandlingen bör läkemedelsbehandlingen
fortsätta på sedvanligt sätt som efter- och
uppehållsbehandling.
Depressionspatientens funktions- och
arbetsförmåga
Funktionsförmågan hos en depressionspatient varierar betydligt enligt
depressionens svårighetsgrad. En lindrig
depression försämrar i allmänhet just inte
patientens funktionsförmåga, men en medelsvår försämrar den betydligt och en svårt
deprimerad patient behöver ofta hjälp redan
för att klara av sina sedvanliga dagliga
rutiner.
Funktionsförmågan bedöms på många olika
livsområden: att ta hand om sitt eget välmående, att klara mänskliga relationer, att
klara arbetsliv och sitt nuvarande arbete
samt fritidsaktiviteter. Vid bedömningen är
det viktigt att klarlägga vilka funktioner
patienten klarar och vilka inte och hur
situationen har förändrat sig jämfört med
tiden före depressionen.
När patienten återhämtar sig blir funktionsförmågan i allmänhet bättre.
Arbetsförmåga och sjukfrånvaro
Största delen depressionspatienter fortsätter
i arbetslivet med kortvarig eller ingen sjukfrånvaro.
Vid lindrig depression behövs i allmänhet inte
någon sjukfrånvaro. Funktionsförmågan vid
medelsvår depression beror på hur krävande
arbetet är och om det på arbetsplatsen är
möjligt att vidta arbetsarrangemang som
stöder personen att fortsätta arbeta. Vid svår
och psykotisk depression är den kvarvarande
funktionsförmågan i allmänhet inte tillräcklig
för något arbete.
Om det behövs sjukfrånvaro, behövs det
också aktiv behandling och uppföljning. Det
är bra om sjukfrånvarons längd och återgången till arbetet för en arbetande patient
planeras inom företagshälsovården också
med beaktande av ett eventuellt ställningstagande av psykiater beträffande arbets- och
funktionsförmåga. En gradvis återgång till
arbetet kan stödas med till exempel partiell
sjukdagpenning.
Under sjukfrånvaron lönar det sig att följa
normal dygnsrytm och ägna sig åt vardagliga
bestyr.
Rehabilitering
För att upprätthålla och förbättra arbetsförmågan behövs utöver vården i allmänhet
också medicinsk rehabilitering (till exempel
rehabiliterande psykoterapi), yrkesinriktad
rehabilitering (till exempel arbetsprövning)
eller social rehabilitering (till exempel
missbrukarrehabilitering).
www.kaypahoito.fi/web/svenska/for-patienter
5
En behandlingsplan görs upp för
rehabiliteringen.
Medicinsk rehabilitering
Psykoterapi är den vanligaste rehabiliteringsformen för depressionspatienter. Patienten
kan få terapi antingen via den allmänna
hälsovården eller hos privata psykoterapeuter genom att betala själv, genom
betalningsförbindelse från hälsovården eller
med stöd av FPA (se avsnittet Psykoterapeutisk behandling). FPA:s
rehabiliterande psykoterapi är avsedd för att
stöda eller förbättra arbets- eller studieförmågan om den är hotad på grund av
psykiska störningar hos personer i 16 till 67
års ålder. För att bedöma möjligheten till att
bevilja rehabiliteringspsykoterapi behöver
FPA patientens egen ansökan och en
rehabiliteringsplan eller ett utlåtande av en
specialistläkare inom en psykiatrisk
specialitet eller en läkare under specialisering
vid en psykiatrisk enhet inom den offentliga
hälso- och sjukvården. Utlåtandet kan ges
efter att den psykiska störningen har
diagnostiserats och den psykiatriska
behandlingen har pågått i minst tre månader.
För ett psykiatriskt utlåtande krävs att
patienten har besökt psykiatern minst två
gånger. Vårdrelationen bör fortsätta också
under den rehabiliterande psykoterapin (se
FPA, Rehabiliterande psykoterapi). FPA kan
stöda psykoterapi också som krävande
medicinsk rehabilitering för personer under
65 års ålder, om den psykiska störningen
medför betydande svårigheter att ta del i och
klara sig i vardagen. För detta behövs
patientens egen ansökan och ett utlåtande av
en specialistläkare i en psykiatrisk specialitet
eller en läkare under specialisering vid en
psykiatrisk enhet inom den offentliga hälsooch sjukvården. För patienter som lider av
psykiska störningar ordnas rehabiliteringsoch habiliteringskurser. Man kan ansöka till
dem som behovsbeprövad rehabilitering via
FPA; se FPA, Rehabilitering, eller
Centralförbundet för mental hälsa (på finska).
Yrkesinriktad rehabilitering
Ändamålet med yrkesinriktad rehabilitering
är att hjälpa patienten att sysselsättas,
fortsätta att arbeta eller återgå till arbetet
trots sjukdom. Den huvudsakliga målgruppen
för FPA:s yrkesinriktade rehabilitering av
personer med funktionsnedsättning är unga
och personer som är dåligt förankrade i
arbetslivet, där sjukdom, fel eller skada
försämrar studie- eller arbetsförmågan.
Närmare uppgifter se FPA, Annan yrkesinriktad rehabilitering. Närmare uppgifter se
FPA, Annan yrkesinriktad rehabilitering.
Arbetspensionsrehabilitering är yrkesinriktad
rehabilitering som ordnas och bekostas av
arbetspensionsbolagen för att förhindra
arbetsoförmåga och förbättra möjligheterna
att arbeta, när en person som arbetar stadigvarande inte mera på grund av hälsoskäl kan
fortsätta i sitt tidigare arbete. För ytterligare
information se Lag om pension för arbetstagare, 25 §: Rätt till arbetspensionsrehabilitering.
Med Arbets- och näringsbyråns åtgärder ges
stöd åt arbetssökande som har en sjukdom
eller skada som gör det svårare att få eller
behålla ett arbete. Se den finskspråkiga
artikeln TE-toimisto ja ammatillinen
kuntoutus och Inverkan av skada eller
sjukdom på sysselsättningen.
Primärvård, företagshälsovård eller
specialiserad sjukvård?
Primärvård och företagshälsovård
De flesta depressionspatienter kan skötas
inom primärvården. Enligt triangelmodellen
inom primärvården är det en depressionsskötare som koordinerar vården, stöder och
vägleder patienten och följer upp tillfrisknandet. Husläkaren svarar för
behandlingen och fattar vårdbesluten och en
konsulterande psykiater handleder regel-
www.kaypahoito.fi/web/svenska/for-patienter
6
bundet depressionsskötaren och konsulterar
husläkaren.
Inom företagshälsovården finns särskilda
handlingsmodeller. Det centrala är multiprofessionellt samarbete och tydlig ansvarsfördelning mellan de olika aktörerna inom
företagshälsovården (företagsläkaren,
skötaren och psykologen), psykiaterkonsultation vid rätt tidpunkt samt planmässigt och målinriktat samarbete mellan
arbetsplatsen och företagshälsovården för
att stöda depressionspatienten med att orka i
arbetet och återgå till det. Innehållet i
sjukvårdsarbetet inom företagshälsovården
påverkas av företagshälsovårdsavtalet mellan
arbetsplatsen och företagshälsovården.
En patient med lindrig eller medelsvår
depression som behandlas inom primärvården kan med läkarremiss hänvisas till en
sju veckor lång terapi på HNS webbportal
Psykporten som grundar sig på den kognitiva
modellen.
Målsättningen är att som en del av
behandlingen också ge stöd så att patienten
kan fortsätta arbeta eller återgå till sitt
arbete.
Hänvisning till den specialiserade
psykiatriska vården
Inom den specialiserade psykiatriska vården
behandlas patienter som har en svår eller
psykotisk depression eller flera allvarliga
samtidiga störningar, patienter som inte
svarar på behandling (läkemedelsresistens),
patienter med allvarliga självdestruktiva
tankar eller patienter som inte har återfått
arbets- eller funktionsförmåga trots
sakkunnig behandling med stöd av en
konsulterande specialistläkare i psykiatri.
Samhällets kostnader för
arbetsoförmåga på grund av
depression
I Europa har depression blivit den viktigaste
sjukdomen som orsakar försämrad funktionsförmåga.
År 2013 fick 3 600 personer i Finland ny
sjukpension på grund av depression. I slutet
av år 2013 fick allt som allt 35 500 personer i
arbetsför ålder sjukpension (rehabiliteringsstöd eller tills vidare beviljad pension) på
grund av depression. Dessutom är de
kostnader depression orsakar ansenliga: i
Finland var år 2013 pensionskostnaderna på
grund av depression 509 miljoner och
kostnaderna för sjukpenning 108 miljoner
euro (källa: Pensionsskyddscentralen och
FPA).
Författarna
Patentversionen är uppdaterad utifrån Finska
Läkarföreningen Duodecims God medicinsk
praxis-rekommendation av medicinska
redaktören Kirsi Tarnanen. Den är granskad
av ordföranden för arbetsgruppen för God
medicinsk praxis, specialistläkaren i psykiatri,
psykoterapeuten, professorn i psykiatri Erkki
Isometsä, arbetsgruppens medlemmar Elina
Kinnunen, Teija Kivekäs, Olavi Lindfors och
Mauri Marttunen och redaktören för God
medicinsk praxis, specialistläkaren i psykiatri,
psykoterapeuten, överläkaren Arja
Tuunainen.
Översättningen till svenska är bekostad av
Finska Läkaresällskapet.
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis-rekommendationerna
är sammandrag gjorda av framstående
experter gällande diagnostik och behandling
av bestämda sjukdomar. De ersätter inte
läkarens eller annan hälsovårdspersonals
egen bedömning av vilken diagnostik,
behandling och rehabilitering som är
bäst för den enskilda patienten då
behandlingsbeslut fattas.
www.kaypahoito.fi/web/svenska/for-patienter
7
