Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 1 (27) ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Allvarlig psykisk sjukdom hos blivande och nyblivna mödrar Vårdprogram för Jämtlands län GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 2 (27) ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Detta vårdprogram är framtaget av en samverkansgrupp bestående av representanter från följande verksamheter: Vuxenpsykiatrin Barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten Föräldra- och barnhälsan Barnkliniken Kvinnokliniken Mödrahälsovården Barnhälsovården Representanter för enheterna träffas minst en gång per år(våren) för: - uppföljning av fall som varit under föregående år utveckling och uppdatering av VP utifrån identifierade behov för att ge utrymme till erfarenhetsutbyte mellan verksamheterna Tätare träffar kan sammankallas om behov uppkommer inom någon verksamhet. Mödrahälsovårdsöverläkaren är sammankallande. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 3 (27) ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Innehåll 1 2 3 Syfte Epidemiologi Allvarlig psykisk sjukdom 3.1 6 6 7 Psykotiska symtom 7 3.2 Affektiva sjukdomar: Allvarlig unipolär depression F32, F33, sjukdom F31 samt Postpartum psykos F23 3.2.1 Bipolär 7 Barnets symptom 8 3.3 Psykossjukdomar: Schizofreni F20, Schizoaffektiv sjukdom F25 8 3.4 9 Farmakologisk/annan behandling 3.4.1 Antidepressiva 9 3.4.2 Litium 9 3.4.3 Antiepileptika 10 3.4.4 Neuroleptika 10 3.4.5 ECT (Elektro Convulsiv Terapi) 10 4 5 Handläggning innan planerad graviditet 10 Riskbedömning i tidig graviditet 11 5.1 Patient utan förhöjd risk 11 5.2 Lågriskpatient 11 5.3 Medelriskpatient 11 5.4 Högriskpatient 12 6 Handläggning under graviditet GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg 12 GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 4 (27) ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 6.1 Inskrivning MHV 12 6.2 Tidigt läkarbesök inom MHV (lågriskpatient) 13 6.3 Remiss till psykiatriska kliniken för läkarbesök (medel- och högriskpatient) 13 6.4 Ultraljud och specialistläkarbedömning på SpecMVC 13 6.5 Perinatalrond/ ev samrådsgrupp för planering av tiden runt partus, senast vecka 37 13 6.6 Sammanfattning av graviditet, senast vecka 3713 7 Handläggning i samband med förlossning och tiden på BB 14 8 Handläggning efter utskrivning från BB 15 9 Akut inläggning på psykiatrisk avd 3B 15 9.1 Akut inläggning 15 9.2 Barnsäkerhet 15 9.3 Samrådsgrupp vid inträffad postpartumpsykos16 9.4 Amning 16 10 Verksamheternas roll och uppdrag – interna checklistor 17 10.1 Barnmorskorna och distriktsläkarna inom MHV och primärvården 17 10.2 Kvinnosjukvården 18 10.2.1 Spec-MVC (Specialist-MVC på KK-mottagningen) 18 10.2.2 BB 18 GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 5 (27) ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 10.3 Avdelning 109 Neonatal, Barn och Ungdomsmedicin 19 Friska barn till psykotisk förälder skall så långt det är möjligt inte vårdas på avdelning 109 neonatal 19 10.3.1 akut Misstänkt sjukt barn/ psykiskt sjuk förälder inkommer 19 10.3.2 Riktlinjer då sjukt barn är inskrivet på neonatalavdelning när förälder drabbas av psykos 20 10.4 FBH=Föräldra- och barnhälsan, Kompetenscentrum för barn- och mödrahälsovård inom RJH 21 10.5 BUP – Barn och ungdomspsykiatrin 21 10.6 BHV-sjuksköterskorna och distriktsläkarna inom BHV och primärvården 21 10.7 11 12 13 14 Psykiatrin 22 Systematisk uppföljning och kvalitetssäkring 24 Relaterade dokument 24 Flödesschema 25 Referenser 26 GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 6 (27) ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 1 Syfte Detta vårdprogram är utarbetat för att ge riktlinjer för handläggning av blivande eller nyblivna mödrar med allvarlig psykisk sjukdom under graviditet och postpartum (första året efter förlossning). Den specifika situationen under graviditet och amningsperiod gör att vi fokuserar på omhändertagandet av dessa kvinnor. För partners och kvinnor i andra perioder av livet gäller ordinarie RJH rutiner. Med allvarlig psykisk sjukdom menas affektiva sjukdomar (svår unipolär depression, bipolär sjukdom samt postpartum psykos) och psykossjukdomar (schizofreni). Vi har i länet även nedan uppräknade ”komplementära” vårdprogram för att optimera samverkan och omhändertagande av blivande/ nyblivna föräldrar med särskilda behov. - Psykisk ohälsa under graviditet och småbarnstid-Vårdprogram för Jämtlands län som tar upp depression, stress, ätstörningar och relationsproblem - Handlingsprogram gällande blivande och nyblivna föräldrar med neuropsykiatriska och/ eller intellektuella funktionshinder av betydelse för föräldraskapet - Riktlinjer för samverkan och stöd till blivande och nyblivna föräldrar med missbruk/beroende av alkohol och droger i Jämtlands län - Psykosocialt basprogram för Mödrahälsovården 2 Epidemiologi Det föds årligen drygt 100 000 barn i Sverige. 10-20 % av mammorna lider av någon psykisk sjukdom. Depression under postpartumperioden ses hos 10-13 % av nyblivna mödrar, Postpartumpsykoser uppkommer endast i samband med 1-2 av 1000 förlossningar. Bipolär sjukdom typ I (tidigare kallad Manodepressiv sjukdom) förekommer hos 1 % av befolkningen och andra varianter av bipolär sjukdom hos ytterligare 4 %. Schizofreni förekommer hos cirka 1 %. Longitudinella studier talar för att kvinnor som haft en postpartum psykos har en ökad risk att insjukna i bipolär sjukdom. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 7 (27) ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 3 Allvarlig psykisk sjukdom 3.1 Psykotiska symtom Tecken på psykosinsjuknande kan vara: insomnia svängningar i stämningsläget (inom samma timme från gråtmildhet till lyckorus till agitation) ångest intensiv rastlöshet tankestörningar vanföreställningar, ofta vanföreställningar om barnet, tvångsmässiga tankar på att skada barnet hörselhallucinationer med t ex uppmaningar att skada sig själv eller barnet lukt- syn eller smakhallucinationer (ovanligt) bisarra icke ändamålsenliga handlingar eller beteenden desorganiserat beteende, förvirring/konfusion avvikelse i mor- barnkontakten. ”Uttröttad mor”, ”behov av avlastning”, ”skrikigt barn”. Sömnstörningar hos spädbarn kan vara anledningen till att föräldrarna söker vård Tillståndet växlar snabbt och kan fluktuera under dygnet. Därför får inte uppgifterna från BB, anhöriga eller BHV-sjuksköterska/läkare om att allvarliga symptom förelegat negligeras om patienten verkar bättre vid den psykiatriska bedömningen. På grund av de mycket korta vårdtiderna på BB-avdelningen hinner symptomen ofta inte framträda där utan kommer först när familjen kommit hem. 3.2 Affektiva sjukdomar: Allvarlig unipolär depression F32, F33, Bipolär sjukdom F31 samt Postpartum psykos F23 Affektiv sjukdom under graviditet och postpartum kan ha betydande hälsokonsekvenser för såväl kvinnan som fostret/barnet som övriga familjen. Farmakologisk behandling kan också innebära risker för det växande fostret och det nyfödda eller ammande barnet. Risk vid/för affektiv sjukdom måste vägas mot potentiell risk av behandlingen. Vid bipolär sjukdom finns en betydande ärftlighetsfaktor. Risken för postpartum psykos är minst trefaldigt ökad om någon nära släkting – mor eller mormor insjuknat efter sina förlossningar. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 8 (27) ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 3.2.1 Barnets symptom Depression under graviditet är en riskfaktor för barnet, låg födelsevikt, för tidig födelse, minskat huvudomfång och komplikationer vid förlossning kan förekomma. Depression hos föräldrar kan påverka förmågan att möta barnets behov, signaler och samspelet med barnet. Med tanke på anknytningens centrala roll för barnets utveckling och att tillgodose barnets behov är det viktigt att upptäcka, förstå och ingripa när hjälp behövs. Ofta är tecknen på att barnet inte mår bra svårtydda och diffusa. Det finns vissa tecken som kan bero på brister i anknytning/samspel, men som också kan bero på andra orsaker. Sådana tecken är avvikande längd och viktkurva, mat och sömnsvårigheter, att barnet har stel mimik och är spänt alternativt har slappa muskler. En del barn avvisar ögonkontakt. Små barn kan reagera med depression, särskilt om mamman har en djup depression och barnet inte har tillgång till andra vuxna. Även barn som utsätts för omsorgssvikt kan bli deprimerade. Barnet kan sluta ta kontakt med omvärlden, sova väldigt mycket, sluta att gråta och gnälla och sluta sig inom sig själv. Den deprimerade mammans tillstånd kan även medföra ökad risk för missbruk, dåligt näringsintag, familjeproblem och ökad risk för självmord. Manier under graviditet innebär stora risker för mamma och foster. Postpartumpsykos är förenat med hög risk för suicid samt för infanticid (utökat självmord där även barnet dödas). 3.3 Psykossjukdomar: Schizofreni F20, Schizoaffektiv sjukdom F25 Hos gravida med schizofreni finns flera faktorer som kan bidra till förhöjd risk för både modern och det väntade/nyfödda barnet: ohälsosam livsstil/beteende t ex överdriven rökning dålig följsamhet till kontroller inom Mödrahälsovården hög ålder vid graviditet durationen av antipsykotisk behandling icke planerad/icke önskad graviditet är vanligt negativa sjukdomssymptom (bristande motivation, avsaknad av energi och intresse, socialt tillbakadragen, koncentrationssvårigheter, utarmat språk och tankeliv) kan påverka anknytning och skapa problem i föräldraskapet. Schizofreni och schizoaffektiv sjukdom är oberoende riskfaktorer för fördubblad risk att barnet får: låg APGAR poäng, intrauterin tillväxthämning, missbildning. samma sak gäller för prematuritet, missfall och postpartum psykos. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 9 (27) ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Det är ovanligt att andra psykossjukdomar såsom schizofreni debuterar postpartum. Viktigt att notera att det vid känd psykossjukdom finns risk för försämring pga. den påfrestning som graviditet och föräldraskap innebär. 3.4 Farmakologisk/annan behandling Farmaka under graviditet ör ofta helt nödvändiga för kvinnans hälsa men kan också medföra olika risker för det väntade barnet. Risk för missbildningar är störst vid exponering under den första trimestern. Totala frekvensen av missbildningar bland gravida kvinnor som medicinerats med psykofarmaka är omkring 4 %. Risken för hjärtmissbildningar är knappt 1 %, om man även räknar in lindriga missbildningar. Farmaka kan orsaka försenad utveckling av CNS, denna risk kvarstår under hela graviditeten och även under amningsperioden. Det finns även en ökad frekvens av spontanaborter. Farmaka kan ge komplikationer under neonatalperioden. Observera! Viktigt att väga medicinpåverkan på fostret mot samtliga risker för den blivande modern och fostret i samband med okontrollerad sjukdom. Se även Information från Läkemedelsverket, Nr6:2016, sid 51-55. Behandling av depression och ångestsyndrom i samband med graviditet och amning. 3.4.1 Antidepressiva För SSRI-preparaten som grupp har ett flertal studier inte kunnat påvisa någon teratogen (fosterskadande) effekt. En viss ökad risk finns dock för hjärtmissbildning (ventrikelseptumdefekt) för barn som tidigt exponerats för paroxetin och klomipramin. Det är trots detta tveksamt om man ska byta ut dessa preparat på välinställda patienter. Nyinsättning av dessa två läkemedel bör om möjligt undvikas på fertila kvinnor. 3.4.2 Litium Risk 1/1000-2000 för hjärtmissbildning (Epsteins anomali) vid behandling under första trimestern. Fall av neonatal struma och hypothyreos hos barnet har rapporterats liksom hypotoni, hypoglykemi, cyanos, polyuri och dålig sugreflex hos barnet. Moderns litiumclearance ökar successivt under graviditeten och dosökning kan därför behövas. Vid litiumbehandling föreslås monitorering av s-Li vid konstaterad graviditet och sedan varje månad samt s- TSH, p -Krea och s -Ca vid några tillfällen under graviditeten. Omedelbart efter partus faller litiumclearance till pre-gravida värden varför dosen bör sänkas postpartum och täta kontroller av serumnivåer göras. Om litium varit utsatt i samband med eller under graviditet återinsätts litium inom 24 timmar efter förlossning. S- Li tas efter 5-7 dagar. Litium går över i bröstmjölk i relativt hög grad GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 10 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN vilket gör att man som regel avråder från amning, förutom i utvalda fall efter samråd mellan barnläkare och psykiater. 3.4.3 Antiepileptika Lamotrigin: Vissa data från litteraturen indikerar en överrisk för läpp- gomspalt. Sannolikt minimal risk första trimestern om dosen inte överstiger 300 mg. Passerar över i modersmjölk i relativt hög grad. Valproat och Karbamazepin: Enligt det svenska medicinska födelseregistret har ca 6 % av barn vars mödrar uppgivits ha använt valproinsyra eller karbamazepin under graviditeten en missbildningsdiagnos: t ex spina bifida, hjärt-/kärlmissbildning, kluven läpp eller gom, hypospadi. En ökad risk för missbildningar i flera organsystem har rapporterats. Eventuell protektiv effekt med folsyra har inte säkert kunnat påvisas. Barnet kan ha brist på k-vitaminberoende koagulationsfaktorer. Dessa preparat bör undvikas under graviditet samt hos kvinnor i fertil ålder som planerar graviditet. 3.4.4 Neuroleptika Inga teratogena effekter har påvisats av traditionella neuroleptika. Erfarenheten av nyare ”andra generationens” neuroleptika, såsom olanzapin, risperidon och clozapin vid graviditet är givetvis mycket mindre än för äldre neuroleptika men ingen misstanke på teratogena effekter finns för närvarande. 3.4.5 ECT (Elektro Convulsiv Terapi) ECT är förstahandsbehandling vid allvarlig psykisk sjukdom under graviditet samt vid postpartum psykos. Rekommenderas starkt vid katatona samt psykotiska inslag i symptomatologi. Gynnsamt ur amningsperspektiv. 4 Handläggning innan planerad graviditet Det är viktigt att vid insättning av psykofarmaka hos kvinnor i fertil ålder ge information om eventuell olämplighet i samband med graviditet. Om det finns indikation för preparat med känd teratogen effekt t.ex. valproat, karbamazepin eller litium är det viktigt att stötta kvinnan till användning av preventivmedel samt att planera inför eventuell graviditet. Om patienten planerar graviditet skall hon ges möjlighet att diskutera med behandlande läkare om nytta/risk med farmakologisk behandling, ta ställning till eventuellt GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 11 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN preparatbyte (t ex stämningsstabiliserande) samt prata om risker vid en okontrollerad affektiv sjukdom eller psykossjukdom. Okontrollerad affektiv sjukdom under graviditet och nyföddhetsperiod innebär oftast större risker för mor och barn jämfört med farmakologisk behandling. Det finns data som tyder på att omkring 70 % av gravida som upphör med SSRI-preparat återfaller i depression under graviditet. Utsättning av litium hos gravida med bipolär sjukdom ledde till återfall under graviditeten hos 52 % av fallen i en modern studie. Postpartum är risken för återfall i affektiv sjukdom ännu högre. Oavsett beslut om medicinering eller inte skall det kliniska tillståndet följas upp regelbundet under graviditet. 5 Riskbedömning i tidig graviditet 5.1 Patient utan förhöjd risk Ingen tidigare eller pågående psykisk ohälsa hos modern/ingen allvarlig psykisk sjukdom i släkten. Rekommendation: handläggs av barnmorska i PV. 5.2 Lågriskpatient Patient med affektiv sjukdom som varit stabil under lång tid och som tidigare inte uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden. Hereditet för allvarlig psykisk sjukdom(t ex modern haft postpartumpsykos eller postpartumdepression) Rekommendation: handläggs av distriktsläkare (psykiatrikontakt vid behov) För detaljerad information se Vårdprogram psykisk ohälsa under graviditet och småbarnstid. 5.3 Medelriskpatient Kvinnor med känd allvarlig psykisk sjukdom t.ex. bipolär sjukdom eller schizofreni. Patienten har varit stabil en längre tid. Sjukdomsförloppen har varit mindre svåra. Tidigare insjuknat i postpartumpsykos. Rekommendation: handläggs inom psykiatrin. Överväg utsättande av farmaka innan planerad graviditet och återinsättande efter första trimestern. Tillsammans med patienten skall en noggrann risk- nytta analys göras. Om patienten upptäcker graviditet efter att den mest sårbara perioden för teratogena effekter av medicinen passerats kan man eventuellt anpassa dosen eller byta till annat preparat om detta är motiverat. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 12 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 5.4 Högriskpatient Patient med instabil affektiv sjukdom, anamnes på svåra affektiva eller psykotiska skov, snabba återinsjuknanden vid tidigare utsättningsförsök eller tidigare postpartum psykos. Rekommendation: handläggs inom psykiatrin. Dessa patienter rekommenderas som regel att fortsätta med stämningsstabiliserande eller antidepressiva. Om möjligt försöker man undvika valproat. Om patienten inte redan har medicinering rekommenderas att sådan insätts. I de flesta fall är det bäst att sätta in farmaka efter första trimestern. 6 Handläggning under graviditet Observera: Under graviditeten är MHV samordnande och andra instanser är skyldiga att informera hemortsbarnmorska/läkare om de åtgärder som görs. Möjlighet att bryta sekretess: Skyldigheten enligt 14 kap. 1 § SoL att göra orosanmälan eller lämna uppgifter till socialnämnden omfattar inte ofödda barn men det är ändå möjligt pga: 25 kapitlet, 12 § I Offentlighet- och sekretesslagen: Sekretessen, enligt 1§, 2§ andra stycket och 3§–5§ hindrar inte att en uppgift om en enskild eller närstående till denne lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom socialtjänsten, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne:1inte har fyllt arton år 2.fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel 3.vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Detsamma gäller uppgift om en gravid person eller någon närstående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. Lag (2013:406). 6.1 Inskrivning MHV Barnmorskan tar vid inskrivningssamtalet upp anamnes kring psykisk ohälsa och bedömer patientens riskgruppstillhörighet (utan förhöjd risk-, låg-, medel-, högrisk patient). Alla medel- och högriskpatienter skall remitteras/aktualiseras på psykiatriska kliniken. Samtliga kvinnor som själva satt ut sin medicin i samband med graviditetsbesked skall erbjudas möjlighet till samtal med ansvarig läkare. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 13 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 6.2 Tidigt läkarbesök inom MHV (lågriskpatient) Behandlade läkare bör diskutera medicinering under graviditet och amningsperiod, komplettera bedömningen samt ta ställning till uppföljnings nivå (MHV, Dl, Spec-MVC, Psykiatriska kliniken). Vid funderingar rekommenderas konsultation med psykiatribakjouren. Gravida kvinnor tillhör en prioriterad patientgrupp på psykiatriska kliniken. 6.3 Remiss till psykiatriska kliniken för läkarbesök (medel- och högriskpatient) Gravida kvinnor skall prioriteras för bedömning inom psykiatriska kliniken. I samråd med patienten formuleras så snart som möjligt en ”intern behandlingsplan på Psykiatriska kliniken ” se bilaga 1. Behandlingsplanen skall innehålla handläggning under graviditet, i samband med förlossning samt postpartumperiod inklusive ställningstagande till amning. Eventuell komplettering skall göras senast graviditetsvecka 32. Kopia av behandlingsplanen skall skickas för kännedom till hemortsbarnmorska och Spec-MVC. Bevakning av detta på Spec-MVC görs av barnmorska som vid behov informerar obstetriker som ansvarar för dokumentation i Obstetrix (RJH´s datasystem för dokumentation under graviditet, förlossning och postpartum period samt de nyfödda barnen) som används inom Mödrahälsovården, Kvinnosjukvården, Barn och Ungdomsmedicin och till viss del även i Barnhälsovården. 6.4 Ultraljud och specialistläkarbedömning på Spec-MVC Moderns anamnes skall tydligt framgå på remissen till ”rutinultraljudet” så att läkarbesök kan bokas in i samband med ultraljudsbesöket på Spec-MVC. Om fostret exponeras för Litium eller antiepileptika under första trimestern kallar Spec-MVC även till ett tidigt läkarbesök med ultraljud. 6.5 Perinatalrond/ ev samrådsgrupp för planering av tiden runt partus, senast vecka 37 På initiativ av Spec-MVC barnmorska aktualiseras patienten vid perinatal rond (personal från KK och BUM träffas onsdagar kl. 10). Dokumentation av Spec-MVC barnmorska/obstetriker i Obstetrix samt återkoppling till ansvarig överläkare vid psykiatrin med journalkopia från Obstetrix. Vid behov kallas även läkare och kontaktperson från psykiatrin och/eller andra kontaktpersoner till ronden. Initiativ till detta kan också tas av behandlande psykiater via kontakt med Spec-MVC. 6.6 Sammanfattning av graviditet, senast vecka 37 Hemortsbarnmorskan skriver i sin sammanfattning av graviditeten in planen för handläggning (ev med hänvisningar till anteckningar i COSMIC) på MHV 3 i Obsterix, samt gör vid behov även ett OBS i ”notatrutan” i Obstetrixjournalen. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 14 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 7 Handläggning i samband med förlossning och tiden på BB Kvinna med förhöjd risk för psykiatriska komplikationer, och hennes barn, kvarstannar på BB minst 72 timmar efter förlossningen för observation. I överenskommelse med pappan/partnern/annan närstående kontaktar den utskrivande barnmorskan BHV. Amningsförsök eller direkt nedläggning av amning skall ske i enlighet med vad som beslutas under graviditeten. Viktigt att återställa den sömnbrist som kan ha uppkommit i samband med förlossningen. Förutsättningarna för god sömn ska optimeras. Hos kvinnor med känd allvarlig psykisk ohälsa t ex bipolär sjukdom kan sömnbrist ge snabb försämring. Därför kan sömnstödjande medicin vara motiverad även om kvinnan ammar sitt barn (t.ex: lugnande: Oxazepam, insomning: Zolpidem). Vid misstanke om abstinenssymtom av psykofarmaka hos barnet kontaktar barnmorska barnläkare. Vid misstanke om psykotiska symptom hos mor skall det omgående sättas in extra vak för kvinnan! Detta får aldrig delegeras till närvarande närstående. Pappan/partner/annan närstående tar ansvar för barnet. Modern får inte lämnas ensam med barnet. Om det finns oro för barnet skall BB-personal göra orosanmälan till socialtjänsten och informera psykiatrin om detta. Barnmorska kontaktar bakjour vid kvinnokliniken för bedömning av patienten. Vid bekräftade psykotiska symptom kontaktar vederbörande läkare psykiatrikliniken och skriver akut remiss. Nybliven moder med behov av slutenvård på psykiatriska kliniken, läggs in på avdelning 3b för fortsatt behandling och observation enligt HSL eller LPT. För vårdintygsbedömning skall Beredskapsjouren (Distriktsläkare) eller gyn.jouren kontaktas. Vid överflyttning av mamman till psykiatriska kliniken stannar pappan/partnern/annan närstående kvar på BB tillsammans med barnet motsvarande vårdtiden för genomsnittlig BB-vistelse. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 15 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 8 Handläggning efter utskrivning från BB Observera: Efter förlossningen är BHV samordnande och andra instanser är skyldiga att informera BHV om de åtgärder som görs som berör barnet. BHV-sjuksköterskan skall i normalfallet redan under graviditeten ha fått information av vederbörande hemortsbarnmorska (i samråd med den blivande mamman eller enligt kap 25 sekretesslagen – se ovan) om blivande mödrar med tidigare anamnes på allvarlig psykisk sjukdom. Detta för att kunna vara extra vaksam på tidiga symptom postpartum. Många insjuknar först efter hemgång. När en nybliven mor uppvisar misstänkta symptom på psykos eller annan allvarlig psykisk sjukdom skall BHV-sjuksköterskan snarast se till att kvinnan får tid för bedömning hos distriktsläkare. Om modern tidigare haft kontakt med vuxenpsykiatrin på grund av psykotisk sjukdom konsulteras psykiatriska kliniken direkt. Vårdintyg kan behövas liksom ställningstagande till kontakt med socialtjänsten (se akut inläggning underkapitel 4.5). Vid uppenbar eller stark misstanke om postpartumpsykos får mor och barn inte lämnas ensamma. 9 Akut inläggning på psykiatrisk avd 3B 9.1 Akut inläggning Vid försämring med tilltagande psykotiska symptom där slutenvård är motiverad skall ansvarig läkare på HC, Spec-MVC/ BB/ Förlossning eller psykiatri alternativt Beredskapsjouren bedöma patienten enligt 4 § LPT (Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård). Viktigt är att noggrant undersöka patientens inställning till planerad vård samt om det är sannolikt att patienten kommer att ha förmåga att fullfölja erbjuden behandling över tid. Allvarligt psykisk sjuk gravid/mamma omhändertas enligt HSL eller LPT på avdelning 3b. Pappa/partner/annan närstående tar hand om barnet. Det finns möjlighet att personen som tar hand om barnet får ett ”nödpaket” (med det nödvändigaste för skötseln av barnet) från avdelning 109. Man bör vara mycket generös att erbjuda patienthotellvistelse första natten för partnern/annan närstående och barnet. Orosanmälan, alternativt en förfrågan om akut omhändertagande, utfärdas av psykjouren. 9.2 Barnsäkerhet 1. När en förälder med psykotiska symptom läggs in på en psykiatrisk avdelning uppstår oro för att barnet ska fara illa och därför ska psykiatriläkare alltid skicka en orosanmälan till socialtjänsten. Om pappa/partner/annan närstående saknas eller av någon anledning inte kan ta hand om barnet skall jourläkare inom psykiatrin kontakta socialjouren med önskan om akut omhändertagande av barnet. Fyll i Rapporteringsformulär för information till Barnkliniken och lämna till GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 16 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN socialjouren. Socialjouren i sin tur kan vid behov kontakta avdelning 109 för hjälp med vård/ omvårdnad av barnet i väntan på placering i jourfosterhem/Ankaret. Om barnet stannar på avdelning 109 bör kopia på dokumentet Rapporteringsformulär för information till Barnkliniken skickas med för att underlätta kommunikationen. Personal på den psykiatriska avdelningen skall övervaka patienten vid umgänge med barnet så länge ansvarig läkare inte rekommenderar något annat. Viktigt att skapa möjlighet för patienten att upprätthålla så god kontakt som möjligt med barnet, t ex genom att hon får träffa barnet korta stunder och då stimuleras till fysisk kontakt och ögonkontakt och även att ha foton på barnet hos sig. Daglig kontakt rekommenderas mellan psykiatriavdelningen (kontakt person) och pappa/partner/anhöriga samt andra inblandade aktörer t ex från avdelning 109/ KK/ socialtjänst/ BVC/ FBH/ BUP. Avdelningsläkare på psykiatriska kliniken ansvarar för skriftlig rapport till avdelning 109 Rapporteringsformulär för information till Barnkliniken, i de fall barnet vistas där. 9.3 Samrådsgrupp vid inträffad postpartumpsykos Överläkare på psykiatriska avdelningen ansvarar för att så snart som möjligt kalla alla relevanta parter till samrådsgrupp för handläggning av ärendet. Kan vara representanter från kvinnosjukvården, avdelning 109, Socialtjänsten eventuellt även från FBH, BUP, BVC. SIP bör erbjudas där det är lämpligt liksom ställningstagande till om patient och anhöriga skall delta. Det är ibland inte lämpligt att patienten deltar i akutskedet. Vid behov av personlig kontakt med avdelningsläkare och/ eller avdelningspersonal är man välkommen att delta vid daglig rond på avdelning 3b. Senare kan även andra aktörer (ex från kommunen) kallas till nätverksträff där individuell behandlingsplan formuleras, dokumentation om insatser görs i en SIP. 9.4 Amning Erfarenhet visar att amning oftast inte fungerar för kvinnor med allvarlig psykisk sjukdom. Viktigt att vid behov stötta patienten att lägga ned amningen. Vid amningsnedläggning bör Pravidel/ Dostinex undvikas, eftersom detta preparat kan utlösa psykos hos kvinnor med anamnes på allvarlig psykisk sjukdom. Prova att linda brösten. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 17 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 10 Verksamheternas roll och uppdrag – interna checklistor 10.1 Barnmorskorna och distriktsläkarna inom MHV och primärvården Observera: Under graviditeten är MHV samordnande och andra instanser är skyldiga att informera hemortsbarnmorska/läkare om de åtgärder som görs. Att vid inskrivningssamtalet identifiera de kvinnor som har/tidigare har haft psykotisk eller bipolär sjukdom eller tung hereditet för sådan samt att i dessa fall se till att: Riskbedömning för psykos görs (se kapitel om riskbedömning). Medel- och högriskpatienter skall handläggas inom psykiatrin. I samråd med kvinnan ta kontakt med behandlande läkare eller PAL/kontaktperson på psykkliniken. Om ingen aktuell kontakt finns skrivs remiss till psykkliniken för att kontakt skall etableras. I samband med inskrivning/läkarbesök skickas remiss till Spec-MVC med notering av aktuell anamnes, vilket innebär att kvinnan bokas in på läkarbesök i samband med dateringsultraljudsundersökningen. Om behov av föräldraskapsstöd konsultera eller skicka remiss till psykolog/socionom på FBH. Detta är inte aktuellt under pågående psykos, men partens behov måste alltid beaktas. Vid ca graviditetsvecka 30 diskuteras med kvinnan/paret planering inför förlossningen. Om plan inte finns uppmärksamma kvinnans PAL på psykiatriska kliniken att planera inför förlossningen. Denne har att överväga behov av ”Samrådsgrupp” eller kontakt med läkare på Spec-MVC eller eventuellt deltagande i perinatalrond. Tydlig anteckning gällande planering skrivs av hemortsbarnmorskan på MHV 3 under ”sammanfattning av graviditet vecka 37”. Barnmorskan tar i normalfallet i samråd med kvinnan kontakt med aktuell BHVsjuksköterska för att redan under graviditeten informera om kvinnans sjukdom (om kvinnan inte samtycker kan kontakt ändå tas enligt Sekretesslagen 25 kapitlet -se ovan) Vid kontakt med blivande/nybliven mor med allvarlig psykisk sjukdom, eller anhöriga till henne, stötta kvinnan och anhöriga samt lotsa henne till vuxenpsykiatrin som sedan tar vidare kontakter enligt detta vårdprogram. Vid uppenbar eller stark misstanke på postpartumpsykos får mor och barn inte lämnas ensamma! GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 18 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 10.2 Kvinnosjukvården 10.2.1 Spec-MVC (Specialist-MVC på KK-mottagningen) Att ha kännedom om kvinnor med tidigare psykotisk eller bipolär sjukdom. Erbjuda läkartid för riskbedömning i samband med dateringsultraljud vecka 18+. Vid behov ta kontakt med psykiatrin och/eller skriva remiss till FBH. Bevaka att psykiatrins behandlingsplan inkommit och vid behov kontakta patientens ansvarige överläkare. Förmedla information vid perinatalrond samt dokumentera planeringen i Obstetrix samt till psykiatrin via COSMIC. 10.2.2 BB Vid psykisk ohälsa eller vid misstanke på psykisk ohälsa rekommenderas att kvinnan kvarstannar minst tre dygn efter förlossningen. Kontakta eventuella befintliga stödpersoner och koppla vid behov in nya kontakter, kurator eller andra stödpersoner för föräldrarna. Vid behov görs en bedömning av ansvarig läkare inom kvinnosjukvården. Vid misstanke på psykos, skrivs remiss till (eller kontaktas) psykiatriska kliniken för bedömning/övertagning av patienten. I väntan på bedömning av läkare från psykiatriska kliniken: Tjänstgörande barnmorska ansvarar för patientens tillsyn och inkallar vid behov extravak. Kvinnan får inte lämnas ensam med barnet. Pappan/partnern/annan närstående ansvarar för barnet. Sträva efter att ha så få personal som möjligt runt familjen. Kontakta kvinnoklinikens kurator, som kan bistå pappa/partnern eller annan närstående. Amningsförsök eller direkt nedläggning av amning skall ske i enlighet med vad som beslutas under graviditeten. Om patienten övertas till psykiatriska kliniken: Pappan/partnern/annan närstående stannar kvar på BB tillsammans med barnet motsvarande vårdtiden för genomsnittlig BB-vistelse. I överenskommelse med pappan/ partnern/ annan närstående kontaktar den utskrivande barnmorskan BVC. Kvinnoklinikens kurator har fortsatt kontakt med anhöriga. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 19 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 10.3 Avdelning 109 Neonatal, Barn och Ungdomsmedicin Friska barn till psykotisk förälder skall så långt det är möjligt inte vårdas på avdelning 109 neonatal Vid uppkommen situation då psykotisk förälder skrivs in på psykiatrin skall personalen på aktuell avdelning ta kontakt med socialtjänsten. Socialtjänsten har beredskap utanför kontorstid och den som har beredskap kan nås inom en timma. Kontakt tas telefonledes, därefter görs besök enligt överenskommelse. Det är socialtjänsten som skall göra en bedömning av ev. oro och behov utifrån barnets situation. Det är socialtjänstens ansvar att hitta en lösning för barnet och ev. vårdnadshavare som bedöms ha behov av stöd i samband med barnets skötsel. Inskrivning på avd.109 Neonatal sker endast då andra möjligheter i akutskedet saknas och då i väntan på annan lösning, dock under begränsad tid. Om ansvarig handläggare på socialtjänsten bedömer att det finns behov av inläggning på avdelning 109 skall vederbörande kontakta neonataljouren. Berörd personal på avd.109 skall få fortlöpande information kring arbetsgången i ärendet av socialtjänsten samt även av psykkliniken så länge modern vistas där. 10.3.1 Misstänkt sjukt barn/ psykiskt sjuk förälder inkommer akut Observandum för barnjour/inskrivande läkare: Postpartumpsykos och annan psykisk sjukdom hos förälder är ibland svår att känna igen. Besöksorsaker kan vara: ”uttröttad förälder”, ”avlastning”, ”skrikigt barn” eller sömnstörningar hos spädbarn. Det är klokt att rikta uppmärksamhet på förälders psykiska status och anamnes, och noga lyssna på partners/ anhörigs berättelse. Om föräldern har aktuella symtom på psykisk sjukdom t ex depression, ångest, psykotiska symtom eller har anamnes på tidigare diagnostiserad amningspsykos eller annan svår psykisk sjukdom skall alltid barnklinikens bakjour konsulteras. Bakjouren avgör om behov finns att göra en vuxenpsykiatriskbedömning av förälder. Avdelning 109 Neonatal och barnkliniken har aldrig något vårdansvar för vuxna. Det är inte medicinskt korrekt att en förälder med uppenbar eller stark misstanke om psykisk ohälsa/sjukdom vistas på avdelning 109 neonatal utan egen vårdplan och föregående bedömning. Formellt sett gäller att en psykiskt sjuk vuxen person får frivillig vård, stötta genom motivationsarbete, eller tvångsvård. Det kan bli aktuellt med vårdintyg, företrädesvis genom barnjourens försorg eller med hjälp av Beredskapsjouren (en distriktsläkare). GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 20 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 10.3.2 Riktlinjer då sjukt barn är inskrivet på neonatalavdelning när förälder drabbas av psykos Psykiatrin ska kontakta socialtjänsten och psykiatriområdes meddelande M27, Rapporteringsformulär för information till Barnkliniken, ifylls i av ansvarig psykiater. Pappan/partnern/annan närstående eller annan utsedd person bor tillsammans med barnet på avdelning 109 neonatal. Amningsförsök eller direkt nedläggning av amning skall ske i enlighet med vad som beslutas under graviditeten, utifrån rekommendation/ordination från vuxenpsykiatrin. Övergång till modersmjölksersättning sker i samråd med föräldrarna. Trygghet för barn och föräldrar: Sträva efter att så få som möjligt i personalgruppen arbetar kring familjen. PAL ska utses för barnet. Avdelning 109:s kurator är förälderns och eventuella syskons stödperson i det första krisskedet. Om socionom/psykolog på FBH har en etablerad kontakt är det naturligt att denne fortsätter att vara stöd till familjen både under och efter vårdtiden. Aktuell vårdgivare kontaktar FBH som i samverkan med BUP har i uppdrag att informera familjen om vilka stödinsatser som finns att få, utifrån barnets behov av samspel och omsorg. Kontaktperson: dvs. patientansvarig sjuksköterska på avdelning 109 Neonatal utses snarast och tar kontakt med förälderns kontaktperson på psykiatriska kliniken. Om socionom/psykolog på BUP/FBH har en etablerad kontakt, ingår den personen också i samrådsgruppen. Gruppen av kontaktpersoner håller regelbundet varandra informerade om aktuellt läge. Erfarenhetsmässigt behövs daglig kontakt i akutfasen. På avdelning 3 b hålls rond dagligen. Lämpligt att kontaktperson från avdelning 109 informerar sig om tidpunkt för ronden och ansluter sig till denna. Barnets säkerhet: Så snart det är aktuellt för förälder och barn att träffas ska det finnas en tydlig ansvarsfördelning. Detta innebär att vuxenpsykiatrin har ansvar för barnets säkerhet i samband med Föräldra-barnkontakter, Rapporterings-formulär för information till Barnkliniken Kontakt med BVC: Senast vid utskrivning av barnet tar patientansvarig sjuksköterska på avdelning 109 neonatal kontakt per telefon med aktuell BHV-sjuksköterska. En omvårdnadsepikris och en slutanteckning skickas enligt sedvanlig rutin till BVC, snarast. Om vårdtiden blir lång kan det vara aktuellt att BVC kontaktas redan under vårdtiden och BHV-sjuksköterskan kan göra besök på avdelningen i överenskommelse med familjen. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 21 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 10.4 FBH=Föräldra- och barnhälsan, Kompetenscentrum för barn- och mödrahälsovård inom RJH Att via konsultation och anordnande av fortbildning hålla barnmorskor, BHVsjuksköterskor och läkare inom MHV respektive BHV uppdaterade inom ämnet psykisk ohälsa hos blivande/ nyblivna mödrar (och deras partners). Vidare att poängtera vikten av utförlig anamnes om hereditet och tidigare sjukdomshistoria avseende psykiska sjukdomstillstånd och eventuella riskfaktorer samt vikten av att vara uppmärksam på nya symtom. Att där det finns behov vara konsulter för barnmorskor, BHV-sjuksköterskor och läkare inom MHV och BHV, Spec-MVC samt vuxenpsykiatrin när det gäller ”stöd i föräldraskapet” till familjer där kvinnan haft/ har allvarlig psykisk sjukdom. Att vara kontaktperson för vårdgrannar under graviditet och nyföddhetsperiod i de patientärenden där kontakt redan är etablerad. Att samverka med berörda samt vidmakthålla kontakten med patienten. I FBHs uppdrag ingår INTE att bedriva akutverksamhet. Att tillsammans med BUP arbeta med Späd- och småbarnsverksamhet. 10.5 BUP – Barn och ungdomspsykiatrin Personal från BUP och Föräldra- och barnhälsan samarbetar för att uppmärksamma barnets behov av samspel med förälder eller annan vårdnadshavare och kan vid behov erbjuda behandling och/eller föräldaskapsstöd i grupp. Om föräldern erhåller insatser från flera aktörer ska denne erbjudas en SIP (samordnad individuell plan) för att underlätta samverkan. 10.6 BHV-sjuksköterskorna och distriktsläkarna inom BHV och primärvården Observera: Efter förlossningen är BHV samordnande och andra instanser är skyldiga att informera BHV om de åtgärder som görs som berör barnet. BHV-sjuksköterskan skall i normalfallet redan under graviditeten ha fått information av vederbörande hemortsbarnmorska (i samråd med den blivande mamman eller enligt kap 25 i Sekretess Lagen-se ovan) om blivande mödrar med tidigare anamnes på allvarlig psykisk sjukdom. Detta för att kunna vara extra vaksam på tidiga symptom postpartum. Många insjuknar först efter hemgång. BHV-sjuksköterskan träffar ofta det nyblivna barnet och dess familj redan under den första levnadsveckan och därefter regelbundet, oftast en gång per vecka, under den första månaden. Sköterskan får därigenom en viktig roll både vad gäller att upptäcka GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 22 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN symptom på postpartumpsykos och annan allvarlig psykisk sjukdom hos modern. En annan viktig uppgift är att, i samarbete med distriktsläkare, tillse att kvinnan vid behov kommer till psykiatrisk vård. Även under moderns vårdtid inom psykiatrin, men framför allt efter utskrivning, är BHV-sjuksköterskan viktig som stöd till familjen. För att både BHV-sjuksköterskan och BHV-läkaren skall kunna göra ett optimalt arbete med familjen är det viktigt att information från andra vårdgivare lämnas till BVC (i samråd med den blivande mamman eller enligt kap 25 i Sekretess Lagen -se ovan). Kvinnor med känd diagnos och etablerad kontakt med psykiatrin behöver inte rutinmässigt screenas med EPDS-skalan (Edinburgh Postnatal Depression Scale). När en nybliven mor uppvisar symptom på psykos eller annan allvarlig psykisk sjukdom skall BHV-sjuksköterskan snarast se till att kvinnan får tid för bedömning hos distriktsläkare. I vissa fall kan det vara skäl att hänvisa direkt till vuxenpsykiatrin. Om möjligt bör distriktsläkaren göra en bedömning först, eftersom mammans eget, men även barnets liv, kan vara i fara. Vårdintyg kan behövas liksom ställningstagande till kontakt med socialtjänsten. Vid diffusa symptom, och vid osäkerhet av BVC-sjuksköterskans egen bedömning bör i förekommande fall snarast rådgöras med närmaste distriktsläkare. Vid behov kontaktas även kvinnans hemortsbarnmorska för komplettering av anamnes. Om modern tidigare haft kontakt med vuxenpsykiatrin på grund av psykotisk sjukdom konsulteras psykiatrin direkt. Vid uppenbar eller stark misstanke på postpartumpsykos får mor och barn inte lämnas ensamma! 10.7 Psykiatrin Observera: Psykiatrin har behandlingsansvar för patienten. Efter förlossningen är psykiatrin även ansvarig för samordning av insatser för patient och familj. Kom ihåg att informera BHV om åtgärder som berör barnet. Diskutera” tema graviditet” i samband med diagnossättning och vid insättning av farmakologisk behandling med alla kvinnliga patienter i fertil ålder. Gravida kvinnor och småbarnsmödrar tillhör en högt prioriterad patientgrupp. Alla patienter som tillhör medel- och högrisk skall följas upp via psykiatriska kliniken. Patient som haft en episod av allvarlig psykisk störning i samband med graviditet och småbarnstid och blivit helt återställd bör följas upp minst 12 månader efter förlossningen. Efter en första bedömning under graviditeten skickas journalkopia till vederbörande barnmorska och Spec-MVC. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 23 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Vid öppenvårdskontakt skall, senast graviditetsvecka 32, formuleras en ”intern behandlingsplan på Psykiatriska kliniken. Detta skall också göras snarast efter akut inläggning på avdelning 3b. Behandlingsplanen skickas sedan för kännedom till MHV och Spec-MVC. I behandlingsplanen skall finnas uppgifter om: 1. ansvarig överläkare och ansvarig kontaktperson (KP) 2. diagnos 3. individuell risk för försämring i samband med förlossning t ex vid förekomst av andra stressorer såsom avsaknad av socialt nätverk, nedsatta kognitiva förmågor, autismspektrumstörning, missbruk 4. aktuell och planerad medicinjustering, t.ex. när återinsättning av litium skall ske 5. planerade uppföljningar, ex återbesök till läkare och kontaktperson, blodprov på t ex s- antidepressiva, s- Li 6. ställningstagande till amning (rekommendation om amningsförsök eller amningsnedläggning direkt postpartum). Amningen har alltid lägre prioritet än bibehållen psykisk balans hos modern. 7. viktiga vuxna personer och deras roller att stödja den blivande modern vid försämring efter utskrivning Uppmärksamma också behov hos eventuella andra barn i familjen. Dokumentera om man gjort orosanmälan, involverat socialtjänst och om så vilka resurser eller insatser som planeras därifrån, t ex SIP. I fall då föräldrar med allvarlig psykisk sjukdom är slutenvårdskrävande är det inte ovanligt att partnern hamnar i kris. Detta medför ofta oro för omsorgssvikt och att barnet/en riskerar fara illa. Orosanmälan bör därför vara regel. Om pappa/partner/annan anhörig som kan ta hand om barnet saknas begärs akut omhändertagande av barnet via socialtjänstjouren. Läkare på psykiatriska kliniken skall bedöma patientens mående och ta ställning till tillsynsgrad under mor- barn umgänge. Vid inläggning på avdelning 3b är det personalen från psykiatriska kliniken som ansvarar för barnets säkerhet då mor och barn träffas. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 24 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 11 Systematisk uppföljning och kvalitetssäkring Regelbunden systematisk uppföljning och kvalitetssäkring av given vård ska göras för att kunna följa utfallet av insatserna för patienten och dennes närstående. Samverkansgruppen planerar fortsatta årliga uppföljningsträffar med representanter för alla berörda verksamheter. Sådana träffar har genomförts sedan mitten av 1990-talet. Representanter för alla verksamheterna träffas för att utvärdera samverkan och gå igenom de fall som varit aktuella under det senaste året med fokus på vad som fungerat väl samt vad vi ser behov av att förbättra för att fortsätta att utveckla våra rutiner. Uppdatering av Vårdprogrammet görs vid behov, dock minst vart annat år. Sammankallande är Mödrahälsovårdsöverläkaren. 12 Relaterade dokument Behandlingsplan, Vuxenpsykiatri Rapporteringsformulär för information till Barnkliniken Flödesschema se nedan GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 25 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 13 Flödesschema GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 26 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 14 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Referenser ”När kroppen är gravid och själen sjuk” Lars Häggström, Margareta Reis Hizkiyahu R, Levy A, Sheiner E. Am J Perinatol. 2010 Jan; 27(1):19-23. Epub 2009 Jun 29. PMID:19565434 [PubMed - indexed for MEDLINE] Pregnancy outcome of patients with schizophrenia. The effects of genetic liability for schizophrenia and maternal smoking during pregnancy on obstetric complications. Ellman LM, Huttunen M, Lönnqvist J, Cannon TD. UCLA Psychology Department, 1285 Franz Hall, Box 951563, Los Angeles, CA 900951563, United States. [email protected] Pregnancy and postpartum specifics in women with schizophrenia: a meta-study. Matevosyan NR. Open Medical Institute, Salzburg Stiftung, Austria, [email protected] ”Infanticide and neonaticide: a review of 40 years of research literature on incidence and causes. ” Porter T, Gavin H. Trauma Violence Abuse. 2010 Jul; 11(3):99-112. Incidence of hospitalization for postpartum psychotic and bipolar episodes in women with and without prior prepregnancy or prenatal psychiatric hospitalizations. Harlow BL, Vitonis AF, Sparen P, Cnattingius S, Joffe H, Hultman CM. Arch Gen Psychiatry. 2007 Jan; 64(1):42-8 Interventions for the prevention and treatment of postpartum psychosis: a systematic review. Doucet S, Jones I, Letourneau N, Dennis CL, Blackmore ER. 2011 Apr; 14(2):89-98. Epub 2010 Dec 3. First-onset psychosis occurring in the postpartum period: a prospective cohort study. Bergink V, Lambregtse-van den Berg MP, Koorengevel KM, Kupka R, Kushner SA. J Clin Psychiatry. 2011 Nov; 72(11):1531-7. Epub 2011 Aug 23. Fertility and pregnancy in women with psychotic disorders. Howard LM. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Mar 1; 119(1):3-10. Sexuality, reproduction, and family planning in women with schizophrenia. Miller LJ. Schizophr Bull. 1997; 23(4):623-35. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02 27 (27) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM HOS BLIVANDE OCH Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 32733-1 NYBLIVNA MÖDRAR - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN J Clin Psychiatry. 2011 Nov; 72(11):1531-7. Epub 2011 Aug 23.First-onset psychosis occurring in the postpartum period: a prospective cohort study. Bergink V, Lambregtse-van den Berg MP, Koorengevel KM, Kupka R, Kushner SA. Schizophrenia and offspring's risk for adverse pregnancy outcomes and infant death. Nilsson E, Hultman CM, Cnattingius S, Olausson PO, Björk C, Lichtenstein P. Br J Psychiatry. 2008 Oct; 193(4):311-5. Schizophrenia in women: implications for pregnancy and postpartum. Tormoehlen K, Lessick M. Nurs Womens Health. 2010 Dec-2011 Jan; 14(6):482-94; quiz 495. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknade tillstånd 2011 http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforpsykosocialainsatservidschizofreni Nationella riktlinjen för vård vid depression och ångestsyndrom 2010. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-4 www.janusinfo.se 2011.12.12 www.Fass.se 2011.12.12 Litiumbehandling under graviditet. Läkartidningen NR 21-22.2004,Volym 101 Riktlinjer för litium och njurar. Huddinge universitetssjukhus 2011, affektiva mottagning. ”Graviditetspsykiatri” Docent Torgny Persson, Psykiatri/Läkarhuset www.internetmedicin.se PM-affektiv sjukdom under graviditet och postpartum. Mats Adler 2008 Psykiatriska kliniken sydväst Affektiv sjukdom under graviditet och postpartum Mats Adler, 2011 Psykiatriska kliniken sydväst Psykisk sjukdom under graviditet och postpartum. Omhändertagande av kvinnan och barnet, PM Kvinnokliniken Universitetssjukhuset i Linköping ”Management of Bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period”. AM J Psychiatry 161:608-620,april 2004,Kimberly A, Yonkers M.D ”Antipsychotisc therapy during early and late pregnancy.A systematic review.” AM J Psychiatry, Schizophr Bull, may 1,2010;36(3);518-544 ”Bioplar disorder and pragnency: Risks revealed. AM J Psychiatry,Marlene P.,Freeman,M.D 167:1771-1773,dec 2007 ”schizofreni och andra psykossjukdomar” Regionalt vårdprogram, Stockholm läns landsting 2009 GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-02