Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 1 (25) PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Psykisk ohälsa under graviditet och småbarnstid (POGS) – Vårdprogram för Jämtlands län Första utgåva 2004 Framtagen av samverkansgruppen för detta vårdprogram GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 2 (25) PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Innehållsförteckning 1 Inledning ........................................................................................................ 4 2 Depression, stress och ångest under graviditet och småbarnstid ............................ 5 2.1 Depression under graviditet ........................................................................ 5 2.2 Kvinnor med postpartum depression ............................................................ 6 2.3 Män med postpartum depression ................................................................. 7 2.4 Post-traumatisk stress (PTSD) .................................................................... 7 2.5 Effekter på barnet ..................................................................................... 8 3 Verksamheternas roll vid depression, stress och ångest ....................................... 9 3.1 UNDER GRAVIDITET .................................................................................. 9 3.1.1 Distriktsläkarens/psykiatrins roll redan innan graviditet: .......................... 9 3.1.2 Mödrahälsovårdens (MHVs) roll: ............................................................ 9 3.1.3 Kvinnosjukvårdens roll: Spec-MVC/Förlossningen/BB/Mammot (=Öppenvårds BB) ......................................................................................... 11 3.1.4 Föräldra- och barnhälsans (FBHs) roll: ................................................. 11 3.1.5 BUPs roll: ......................................................................................... 11 Personal från BUP och Föräldra- och barnhälsan samarbetar för att uppmärksamma barnets behov av samspel med förälder eller annan vårdnadshavare och kan vid behov erbjuda behandling och/ eller föräldraskapsstöd i grupp ........... 11 3.1.6 3.2 Psykiatrins roll: ................................................................................. 11 POSTPARTUM .......................................................................................... 12 3.2.1 Barnhälsovårdens (BHVs) roll: ............................................................ 12 3.2.2 Föräldra- och barnhälsan-Kompetenscentrum för barn- och mödrahälsovård = FBHs roll: .................................................................................................. 13 4 3.2.3 BUPs roll .......................................................................................... 13 3.2.4 Avdelning 109 – Neonatalavdelningens roll:.......................................... 14 3.2.5 Psykiatrins roll: ................................................................................. 14 3.2.6 Distriktsläkarens roll:......................................................................... 14 Ätstörning i samband med graviditet och småbarnstid ........................................ 14 4.1 Verksamheternas roll vid Ätstörning .......................................................... 15 4.1.1 Mödrahälsovårdens (MHVs) roll: .......................................................... 15 4.1.2 Spec-MVCs roll: ................................................................................ 16 GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 3 (25) PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 5 4.1.3 BBs roll: ........................................................................................... 16 4.1.4 Barnhälsovårdens roll (BHVs) roll: ....................................................... 16 4.1.5 Barnklinikens roll: ............................................................................. 17 4.1.6 Ätstörningsenhetens roll: ................................................................... 17 4.1.7 Föräldra- och barnhälsans (FBH:s) roll: ................................................ 17 4.1.8 BUPs roll: ......................................................................................... 17 4.1.9 Distriktsläkarnas roll:......................................................................... 17 Relationsproblem ........................................................................................... 18 5.1 Våld i nära relationer ............................................................................... 19 6 Sekretess ...................................................................................................... 20 7 Bilagor .......................................................................................................... 20 7.1 Bilaga 1: Psykosociala riskfaktorer hos föräldrar under graviditet och småbarnstid och vilka man kan samverka med/ hänvisa till ................................... 20 7.2 Bilaga 2: EPDS-samtal utan formulär ......................................................... 23 7.3 Bilaga 3: Stöd vid bedömning av ätstörning ................................................ 24 Förslag på bedömningsfrågor vid misstanke om ätstörning .................................. 24 GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 4 (25) PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 1 Inledning Detta vårdprogram är utarbetat för att ge riktlinjer till personal inom hälso- och sjukvården i vårdkedjan som möter föräldrar med psykisk ohälsa under graviditet, förlossning och småbarnstid. Det innefattar områdena depression, stress, ångest, ätstörningar samt svåra relationsproblem under denna period. Nedan listas närbesläktade VP/rutiner för extra stöd till blivande och nyblivna föräldrar, alla dokumenten finns sökbara i Centuri - Vårdprogram vid Allvarlig psykisk sjukdom hos blivande och nyblivna mödrar - Handlingsprogram gällande Blivande och nyblivna föräldrar med neuropsykiatriska/ intellektuella funktionsnedsättningar av betydelse för föräldraskapet - Riktlinjer för samverkan och stöd till blivande/ nyblivna föräldrar med riskbruk/missbruk av alkohol och droger i Jämtlands län För mödrahälsovården finns också: -Psykosocialt basprogram för Mödrahälsovården i Jämtlands län Föräldrars psykiska hälsa under graviditet, förlossning och småbarnstid har alltmer kommit i fokus i takt med att man insett hur stor betydelse den tidiga anknytningen mellan föräldrar och barn har för barnets fortsatta fysiska och psykiska hälsa. Föräldrar som mår psykiskt dåligt har ibland svårt att samspela med sitt barn på ett adekvat sätt. Forskning har t ex visat att barn till deprimerade föräldrar kan försenas i sin utveckling, både emotionellt och intellektuellt och att den förseningen kvarstår (Cogill et al 1996, Ramchandani et al 2005). Depression/stress/ångest under graviditeten har stor påverkan på barnet. Studier har också visat att barn till prenatalt deprimerade och/eller stressade mödrar visar sämre social kompetens, mer beteendeproblem och sämre intellektuell utveckling än barn till friska mödrar. Risk för prematuritet ökar påtagligt om den blivande mamman är stressad. (Glover et al 2009). Det är därför av yttersta vikt att man hittar och kan hjälpa de föräldrar som behöver det, både för deras egen och barnens skull. Graviditet, förlossning och småbarnstid kan ses som en utvecklingskris, dvs en period i livet då man skall möta en situation som man inte varit med om förut. Hur man klarar av detta beror både på vad man har varit med om tidigare i livet och hur livssituationen är just vid detta tillfälle. Föräldrarnas relation, ekonomiska eller sociala svårigheter, brist på nära relationer och nätverk och tidigare psykisk sjukdom predisponerar för psykisk insufficiens efter förlossningen för kvinnor (Sydsjö 1995). GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 5 (25) PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Föräldrarnas egna erfarenheter under barndomen och deras förväntningar på föräldrarollen är andra viktiga faktorer under denna period. För kvinnan kan också medicinska orsaker som hypotyreos, B12-brist och Folsyrebrist ha samband med depression. I postpartum perioden tillkommer också annat t ex hormonomställning, sömnbrist samt eventuellt obstetriska komplikationer och ett svårskött barn. Forskningen har hittills mest varit inriktad på kvinnors problem i samband med graviditet och förlossning, men det är viktigt att uppmärksamma även männens svårigheter. Nyare studier visar att även män uppvisar samma symtom som kvinnor i denna fas och att effekterna på barnet är i princip samma som vid depression hos mamman (Brudahl 2000, Ramchandani 2005). Forskning på samkönat föräldraskap är ännu bristfällig. Psykisk ohälsa under denna period kan naturligtvis vara av skiftande karaktär, allt från en allmän oro och trötthet – nedstämdhet - handikappande oro - depression till en postpartum psykos. Barnmorskan inom mödrahälsovården (MHV) och BHVsjuksköterskan inom barnhälsovården (BHV) är tillsammans med övrig personal på hälsocentralen nyckelpersoner i det psykosociala arbetet med blivande och nyblivna föräldrar. Den kontinuerliga och täta kontakten med föräldrarna gör att dessa tidigast kan uppmärksamma problem och genom ett psykosocialt arbetssätt ge stöd och vägledning. Ibland kan dock problemen inte lösas på den egna hälsocentralen utan andra instanser behöver kontaktas. För att inte oklarheter skall uppstå om vem som skall göra vad behövs riktlinjer för hur kontakten mellan olika instanser skall se ut, därför har detta vårdprogram arbetats fram. 2 Depression, stress och ångest under graviditet och småbarnstid 2.1 Depression under graviditet Man har tidigare ansett att graviditeten för de flesta kvinnor är en psykiskt relativt stabil period (Elliot et al., 1983). Men forskning har visat att depression under graviditet är vanligare än depression efter förlossningen, förekomsten varierar i olika studier mellan 817 %. Man har också funnit att mellan 25 och upp till 75 % av kvinnor som är deprimerade under graviditeten fortsätter att vara deprimerade efter förlossningen (Austin 2004). Man har mer och mer insett hur viktig moderns prenatala anknytning till det väntade barnet är och hur den kan störas av att modern är deprimerad. Samma sak gäller även mödrar som är markant stressade eller har ångest under graviditeten. Förutom de problem en prenatal depression medför för kvinnan har studier visat att barn till prenatalt depressiva och/eller stressade/ångestfyllda mödrar visar sämre social kompetens och fler problem än barn till friska mödrar, varför det också för barnens skull GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 6 (25) PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN är mycket viktigt att hitta och hjälpa mammorna. Det har påvisats att depression/stress/ångest under graviditeten påverkar barnet biokemiskt, fysiologiskt, känslomässigt samt beteendemässigt (Field, Diego och Hernandez-Reif 2006) och kan medföra tillväxthämning, högre aktivitet hos fostret, prematuritet och barn med låg födelsevikt. I andra studier har visats att moderns depression under graviditet har negativ effekt både på den känslomässiga och kognitiva utvecklingen hos barnet. (Murray & Cooper 1997). Man har också visat att om mödrar upplevt markant stress eller ångest under graviditeten så visar barnet större sårbarhet för psykologiska problem/ störningar vid 10 års ålder (O´Connor m fl 2002). Traditionellt har fokus legat på den blivande modern när det gäller depression under graviditet, men på senare tid har man mer uppmärksammat faderns roll och sett att interventioner för att reducera negativ effekt av depression även bör inkludera fäder. Riskfaktorer för depression under graviditet har i svenska studier framför allt visat sig vara avsaknad av stöd från partnern, svåra livshändelser året innan graviditeten, annat modersmål än svenska samt ekonomiska bekymmer (Rubertsson m fl 2003). 2.2 Kvinnor med postpartum depression 50 - 80 % av alla kvinnor upplever ökad labilitet, irritabilitet och nedstämdhet postpartum. Detta benämns i det okomplicerade fallet ”blues” och förekommer vanligen 3-5 dagar efter förlossningen och varar oftast några dagar. Om det förekommer en längre ”blues” är detta en riskfaktor för postpartum depression. Det är lika vanligt att kvinnor blir deprimerade efter förlossning som under andra perioder av livet. Det finns dock en ökad risk just i samband med förlossningen, insjuknandefrekvensen är tre gånger högre under de första månaderna efter förlossningen (Cox, Murray och Chapman 1993). Cirka 13 % av kvinnor i Sverige drabbas av postpartum depression och denna typ av depression ses numera som ett universellt fenomen (Wickberg & Hwang 1996). Denna depression varar oftast 2-6 månader men kan i enstaka fall, om den förblir oupptäckt och obehandlad, kvarstå i flera år. 1-2 ‰ av alla kvinnor drabbas av postpartum psykos (se annat vårdprogram). Symtombilden vid postpartum depression är ungefär densamma som vid depression i allmänhet dvs sänkt stämningsläge, tomhetskänslor, koncentrationssvårigheter, trötthet, svårighet att fatta beslut, energibrist, aptitrubbning m.m., men att vara nybliven mamma påverkar hur depressionen upplevs. Kvinnorna kan uppleva att de inte känner igen sig själva, de kan få skuldkänslor i förhållande till barnet och de kan känna att de inte orkar med sitt barn. Kvinnans självkänsla kan påverkas negativt, självförebråelser förekommer, som att inte ha tilltro till att sköta barnet. Påverkan på barnet och familjen är troligtvis större i denna period av livet (Ottosson 2000, Hwang och Wickberg 2001). Orsakerna kan vara både psykologiska, sociala, biologiska och hereditära. Riskfaktorer är tidigare depression, framför allt om komplikationer inträffat under aktuell graviditet och förlossning, långvarig ”blues”, konflikter eller bristande stöd från partnern, dåligt nätverk, sociala och/eller ekonomiska svårigheter, ensamstående mamma, ”besvärligt” temperament hos barnet samt sköldkörtelrubbning (O’Hara & Swain 1996). GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 7 (25) PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 2.3 Män med postpartum depression Även män kan drabbas av depression i samband med att man blir förälder, ca 5-7% av männen bedöms vara deprimerade när barnet är 6 v (Madsen & Juhl m fl, 2007). Störst negativ effekt har det på barnet om fadern varit deprimerad även under graviditeten (Ramchandani et al 2005). Samma orsaker som kan utlösa en depression hos kvinnan kan ge depression hos mannen. För båda är egen dålig anknytning en riskfaktor till depression - det är svårt att vara förälder när man inte har någon bra modell för hur anknytningen skall gå till. Även friska fäder utsätts för ökad stress, vilket kan resultera i försämrad föräldraförmåga och att fadern drar sig tillbaka. Det är värt att notera att dessa fäder utsätts för ”dubbel” risk om de även har en deprimerad kvinna och ett, eventuellt svårskött, barn som kan påverka parrelationen och föräldraskapet negativt. Studier har visat att män som lever med deprimerade kvinnor har högre (upp till 50 %) förekomst av depression (Milgrom & McCloud 1995). Det är viktigt att uppmärksamma männen och ge dem det stöd de behöver, både generellt och när kvinnan är deprimerad. Detsamma gäller partnern i samkönade relationer. Studier kring depressioner hos män generellt visar på att vården i högre utsträckning missar mäns depressioner jmf med kvinnors. Trots att män får diagnosen depression mer sällan begår män självmord dubbelt så ofta som kvinnor. Forskare tror att detta har att göra med att män inte tar kontakt med vården i samma utsträckning som kvinnor, då det inte är förenligt med den manliga könsroll som fortfarande handlar om att vara stark och uthållig. Många diagnoser och behandlingar utgår från forskning på män, men diagnosen depression är ett undantag, den bygger på forskning på kvinnor med typiska symtom på depression. När vi träffar nyblivna föräldrar är det viktigt att vara observant på att patienter uttrycker sina symtom på olika sätt beroende på kön, klass och ursprung (Weibull, 2012). Symptombilden för män kan se annorlunda ut jämfört med kvinnor med mer uttalat aggressivt och utagerande beteende, lägre stresströskel, mer irritation och mer missbruk (Martin, Neighbors & Griffith, 2014). Dessa symptom kan förstås även finnas hos kvinnor. Det verkar också som om mäns depression debuterar lite senare, då prevalensen av depression ökar efter barnets 3e levnadsmånad (Paulsson & Bazemore, 2010). 2.4 Post-traumatisk stress (PTSD) PTSD innebär ett ångesttillstånd till följd av en svår händelse och karakteriseras av att man återupplever det hemska (flashbacks) och att man undviker det som påminner om händelsen samt överspändhet. PTSD drabbar ca 2 % av kvinnor efter en förlossning. Det är vanligare efter en komplicerad förlossning. Minnen av förlossningen kan vara svåra och påträngande och kan även medföra en depressiv sinnesstämning. Särskilt upplevelsen att föda med akut kejsarsnitt kan vara traumatiskt för en del kvinnor och deras partners och stresssymtom är vanligare än vid andra förlossningssätt. (Ryding GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 8 (25) PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 1998, Creedy 2000, Söderquist 2003, Gamble 2005, Olde 2006). Stressymtomen kan hos kvinnor visa sig som stark sekundär förlossningsrädsla, oro, samt ökad sårbarhet för ångest och depression. I en kvalitativ studie (Ayers 2007) betonas vikten av att man försöker hitta de kvinnor som löper risk för PTSD efter förlossningen för att så snart som möjligt kunna ge dem det stöd de behöver. Man behöver lyssna på och följa upp föräldrar med traumatiska förlossningar och akuta kejsarsnitt. Många av dessa föräldrar behöver extra stöd, information och delaktighet under förlossning och BB-tid för att minska risken för PTSD. 2.5 Effekter på barnet Depression postpartum utgör en klar riskfaktor för brister i samspelet mellan föräldrar och barn och den känslomässiga anknytningen. Detta medför ofta att barnet har lägre aktivitetsnivå, visar mindre uppmärksamhet mot föräldern, är spända, minskar sitt joller, minskar sin uttrycksfullhet, tittar bort mera och protesterar mera. Mat- och sömnproblem är vanliga (Downey & Coyne 1990). Vid 18 månader har man sett ökade beteendeproblem hos barnet vad gäller sömn, uppfödning och separation samt otrygg anknytningsreaktion. Svårighetsgraden av problemen beror på djupet av moderns depression, hur långvarig den är och vilka andra ”nära personer” som barnet kan knyta an till. Vid 5 års ålder har man noterat en minskad kognitiv förmåga framför allt hos pojkar och barn i familjer som är ”socioekonomiskt utsatta”. (Murray 2002). Spädbarn till långvarigt deprimerade mammor visar i högre grad ett otryggt anknytningsmönster vilket har visat sig predisponera för både fysisk och psykisk sjuklighet senare i livet (McMahon m fl 2005). Man har också sett att kvinnor som var deprimerade tre månader efter förlossningen hade barn med lägre intelligenskvot, mer uppmärksamhetsproblem, sämre koncentrationsförmåga och ett större behov av hjälp med undervisningen i skolan (Hay m fl 2001). Studier har även visat att det finns en högre frekvens av störningar hos tonåringar till mödrar som haft en postpartum depression (Halligan m fl 2007). Vid svår depression ser man ofta två olika drag i moderns beteende, antingen tillbakadragenhet vilket ofta leder till att barnet protesterar och visar missnöje eller ett påträngande beteende gentemot barnet. Detta kan göra att barnet undviker kontakt och ser bort från mamman och på så sätt kan leva i ett ”socialt vakuum”, som kan ge likgiltighet och självreglerande livsstil. Mäns psykiska mående under graviditet och småbarnstid påverkar också barnets utveckling. Barn till män som är deprimerade under denna period visar i högre utsträckning beteendeproblem vid 3 år och 7 år än barn vars fäder inte är deprimerade (Ramchandani et al, 2008). Man har även visat på samband med barnets expressiva ordförråd vid 24 mån ålder (Paulsson et al, 2009). Depression hos pappor ger mest negativ effekt på barnet om pappan varit deprimerad under graviditeten. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN 9 (25) PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 3 Verksamheternas roll vid depression, stress och ångest 3.1 UNDER GRAVIDITET 3.1.1 Distriktsläkarens/psykiatrins roll redan innan graviditet: diskutera och informera alla kvinnor i fertil ålder som får antidepressiv medicinering om vad som gäller vid en eventuell graviditet 3.1.2 Mödrahälsovårdens (MHVs) roll: vid anamnestagning vara uppmärksam på eventuell tidigare depression/ ångesttillstånd samt reaktioner i samband med tidigare graviditet och förlossning vara uppmärksam på om kvinnan är utsatt för markant stress MHV-läkare/ behandlande läkare (alternativt barnmorskan i särskilda fall) gör en planering av fortsatt handläggning för de kvinnor som har anamnes på depressiv sjukdom. Detta skall göras i början av graviditet (ca v 12) och vid behov i samråd med psykiatrin. För de gravida kvinnor som har pågående kontakt med psykiatrin bör ansvarig psykiatriker i samråd med kvinnan göra en vårdplanering för graviditet och nyföddhetsperiod och snarast meddela detta, helst skriftligt, till bas-MHV. Journalanteckning om vårdplaneringen skall göras i Obstetrix på MHV 3 när kvinnor blir deprimerade under graviditet gör MHV-läkare/ behandlande läkare (i särskilda fall barnmorska) en första bedömning. Olika bedömningsformulär kan användas (t ex EPDS-skala eller MADRS-S–skala). Används EPDS-skalan indikerar poäng över 13 en depression. Vid behov kan konsultation med psykiatrin ske avseende medicinering (se också riktlinjer för medicinering). notera patientens problem på ultraljudsremissen till spec-MVC så att kvinnan får tillfälle att träffa läkare i samband med ultraljudsbesöket i graviditetsvecka 18. om MHV-läkare/ behandlande läkare så anser se till att kvinnor som sedan tidigare står på antidepressiv medicinering får träffa sin läkare kring graviditetsvecka 32. Vårdplanering inför amningsperiod skall göras på samtliga och dokumenteras i Obstetrix på MHV 3. om barnmorska remitterar till FBH (Föräldra- och barnhälsan)/PSE(psykosocial enhet)/psykiatrin bör alltid MHV-läkare/ behandlande läkare informeras. Vid depression eller panikångest skall kvinnan träffa MHV-läkare/ behandlande läkare innan remiss skrivs att hemortsbarnmorskan, i samråd med kvinnan, kontaktar BHV ungefär en månad före beräknad förlossning om det funnits psykiska problem under graviditeten, extra viktigt att komma ihåg om den gravida har MHV på annat HC än BHV att uppmärksamma partnerns roll och behov av stöd GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 10 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN att i sammanfattning i vecka 37 uppmärksamma vårdplanering alternativt hänvisa till tidigare anteckning i Obstetrix. Noteringar i patientuppgifter (notat- rutan) vid speciella behov Riktlinjer för medicinering Viktigt med diagnostik, medicinering ska endast ges på rätt indikation Risk med behandling skall vägas mot risk vid obehandlad sjukdomför mor och foster/barn Värdera pågående medicinering – lägsta effektiv dos med väl beprövat preparat Vid osäkerhet om val av preparat och dosering tas kontakt med psykiatrin Se även: Läkemedelsverket Nr 6: 2016 Behandlingsförslag: -vid lindrig depression (MADRS-S lägre än 20) utan tidigare depressiva skov kognitiv psykoterapi eller pedagogisk/kognitiv stödkontakt (ex: undervisning om depression, rätt dygnsrytm, motion, inge hopp, aktivera socialt nätverk) eventuellt tillfälligt Lergigan mot oro. Om ingen förbättring inom 3-4 veckor eller försämring – SSRI -vid tidigare depression och MADRS-S högre än 20 SSRI (i första hand: Sertralin, Citalopram- försiktighet: Paroxetin, Fluoxetin) + kognitiv psykoterapi eller pedagogisk/kognitiv stödkontakt. -vid måttlig depression (MADRS-S 20) SSRI + kognitiv psykoterapi eller kognitiv/pedagogisk stödkontakt. Fråga om ångestsymtom och självdestruktiva tankar. Behandla eventuellt inledningsvis med låg dos bensodiazepiner (Oxazepam). -vid svår depression (MADRS-S högre än 30) eller vid känd bipolär sjukdom kontakta/remittera till psykiatriska kliniken När medicinering är befogad är det viktigt att stötta kvinnan att medicinera För att undvika utsättningssymtom hos barnet diskuteras ibland nedtrappning av läkemedlet några veckor före förväntad förlossning. Oftast inte aktuellt pga att återfallsrisken hos mamman i depression är stor. Tolkningen av befintlig litteratur visar att fördelarna med adekvat antidepressiv behandling den tredje trimestern är större än risken för biverkningar hos barnet Meddela alltid hemortsbarnmorskan angående patientens aktuella medicinering så att kunskap finns vid förlossningen. Barnmorskan skriver in den aktuella medicineringen i Obstetrix Angående medicinering se även www.janusinfo.se Referenser: Lars Häggström, Margareta Reis: När kroppen är gravid och själen sjuk. Lars Häggström: Psykiatrihandbok för allmänmedicinaren GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 11 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 3.1.3 Kvinnosjukvårdens roll: Spec-MVC/Förlossningen/BB/Mammot (=Öppenvårds BB) uppmärksamma symtom och riskfaktorer som uppkommer under förlossning/BBtid och i så fall kontakta hemorts BHV föra över relevant information till MHV och BHV samt till avdelning 109 i förekommande fall uppmärksamma pappan/partnerns behov och roll (Kom ihåg att eventuella relationsproblem är en riskfaktor för postpartumdepression) lämna ut enkät om förlossningsupplevelse och följa upp de föräldrar som uppgett att de upplevt förlossningen negativt där man förstår eller misstänker att förlossningen varit traumatisk för föräldrarna kontaktas KK- kurator om man ser att det finns anknytnings/samspelsproblematik skicka remiss till FBH/BUP i samråd med föräldrarna 3.1.4 Föräldra- och barnhälsans (FBHs) roll: vid behov vara konsult till MHV - och BHV- personal vid behov vara remissinstans till MHV - och BHV- personal när det gäller deprimerade blivande föräldrar med behov av stöd i föräldraskapet vid kontakt med blivande föräldrar i samråd med kvinnan skriva en kort journalanteckning ca en månad före beräknad förlossning i Obstetrix 3.1.5 BUPs roll: Personal från BUP och Föräldra- och barnhälsan samarbetar för att uppmärksamma barnets behov av samspel med förälder eller annan vårdnadshavare och kan vid behov erbjuda behandling och/ eller föräldraskapsstöd i grupp Om föräldern erhåller insatser från flera aktörer ska denna erbjudas en SIP (samordnad individuell plan) för att underlätta samverkan 3.1.6 Psykiatrins roll: att i de fall kvinnan har en pågående kontakt med psykiatrin skall ansvarig psykiatriker i samråd med kvinnan göra en vårdplanering för graviditet och nyföddhetsperiod och snarast meddela detta, helst skriftligt, till bas- MHV GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 12 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 3.2 POSTPARTUM 3.2.1 Barnhälsovårdens (BHVs) roll: lämna broschyren ”Vi borde ju vara överlyckliga” vid något av de första besöken. Information om postpartum depression kan ge föräldrarna möjlighet att berätta hur de själva mår vid ett senare tillfälle vid besöken fråga hur föräldrarna mår, inte bara fokusera på barnet vid 6-8 veckors-besöket erbjuda EPDS-skalan till mamman för att screena för postpartum depression om föräldern är deprimerad, följa upp hur det går för barnet och familjen. BHVsjuksköterska och BHV-läkare har ansvaret för barnets hälsa och distriktsläkare/ behandlande läkare har ansvaret för förälderns depression om en förälder är deprimerad är det extra viktigt att utröna hur den andra föräldern mår EPDS verkar inte fånga upp depression hos män på samma sätt som hos kvinnor och allmän screening av män med EPDS rekommenderas inte. Skalan kan dock användas vid indikation och som underlag för ett samtal. Hos män verkar EPDS mer fånga ” allmän oro och stress ” (distress) och kan missa lättare fall av nedstämdhet och ångestsymtom. Vid en cut-off på 12 kan man fånga upp depression men man får även en del falskt positiva (Massoudi et al, 2013). Det är viktigt att uppmärksamma hur alla pappor mår och upplever omställningen till föräldraskapet. Detta kan göras senare än vid 6-8 v (t ex när han är föräldraledig). Det är särskilt viktigt att uppmärksamma pappor där mamman har en depression. När man fångar upp att pappan mår dåligt ska man vidta samma åtgärder som när man fångar upp en mamma med hjälp av EPDS För kvinnor som inte pratar svenska och har ett modersmål till vilket EPDS inte är översatt/ validerat, finns riktlinjer för ”EPDS-samtal utan formulär” se bilaga 2. Utifrån utfallet på EPDS-skalan görs åtgärd enligt nedan: - En total poängsumma på 12 eller högre är tecken på att en mer noggrann bedömning behöver göras. Om det inte finns tid för ett mer utförligt samtal erbjud kvinnan en ny tid så snart som möjligt för att ta reda på hur hon mår och för att komma överens om hur man ska gå vidare (t.ex. stödsamtal med BVC-sjuksköterskan, kontakt med FBH eller kontakt med läkare) - Höga poäng (totalpoäng 6 eller mer) på uppgifterna 3,4 och 5 är en indikation på att mamman kan ha ett ångesttillstånd och att ytterligare bedömning av detta krävs - Kvinnor som redan behandlas för depression eller annat sjukdomstillstånd erbjuds i allmänhet inte EPDS, om de inte själv ber att få fylla i skalan. Ett samtal om hur deras psykiska hälsa har påverkats av omställningen till föräldraskapet bör dock erbjudas alla - För rekommendation om dokumentation: se Rikshandboken-BHV GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 13 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Ingen nedstämdhet sedvanlig BVC-kontakt Vid lättare nedstämdhet 4-6 tidsbokade samtal med BHV-sjuksköterskan, där metoden är aktivt lyssnande och samtalen fokuseras på föräldern. Vid tecken till depression 1. Ett nära samarbete mellan BHV-sjuksköterska och distriktsläkare är nödvändigt. Kom ihåg att när det gäller deprimerade föräldrar måste man även ha fokus på barnet samt samspelet mellan förälder och barn. 2. Kontakt med distriktsläkare/behandlande läkare tas för bedömning. Många gånger kan aktiv hjälp av BHV-sjuksköterskan krävas för att ordna besök. Distriktsläkaren tar ställning till optimal handläggning - samtal, medicinering eller andra kontakter. Kontakt kan tas med psykiatrin för att diskutera medicinering (se riktlinjer för medicinering under graviditet 3.1.2 ovan). I de flesta fall kan mamman amma även med medicinering, men det kan i vissa fall vara olämpligt 3. Remiss skickas till/kontakt tas med till FBH vid behov för bedömning av anknytning föräldrar-barn eller om behov av föräldraskapsstöd 4. Om samtalskontakt övervägs: fortsatta samtal med distriktsläkaren eller remiss till psykosocial enhet, psykiatrisk klinik eller FBH 5. Kontakt kan även tas med andra aktörer t ex personal vid Familjecentral eller socialtjänst. Om patient söker akut till psykiatrin pga postpartum depression och det bedöms att vederbörande inte ”hör hemma” där skall kopia på journalanteckning skickas till primärvården. Primärvården ansvarar då för medicinsk uppföljning och tar ställning till ytterligare åtgärder. 3.2.2 Föräldra- och barnhälsan-Kompetenscentrum för barn- och mödrahälsovård = FBHs roll: vid behov vara konsult till MHV och BHV vid behov vara remissinstans till MHV och BHV när det gäller deprimerade nyblivna föräldrar där depressionen påverkar föräldraskapet 3.2.3 BUPs roll Personal från BUP och Föräldra- och barnhälsan samarbetar för att uppmärksamma barnets behov av samspel med förälder eller annan vårdnadshavare och kan vid behov erbjuda behandling och/ eller föräldraskapsstöd i grupp Om föräldern erhåller insatser från flera aktörer ska denna erbjudas en SIP (samordnad individuell plan) för att underlätta samverkan GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 14 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 3.2.4 Avdelning 109 – Neonatalavdelningens roll: vid förlossning före vecka 32 skall föräldrar erbjudas kontakt med FBH och spädoch småbarnsverksamheten på BUP som förebyggande åtgärd uppmärksamma symtom och riskfaktorer som uppkommer under vårdtiden och ii förekommande fall kontakta hemorts-BHV att uppmärksamma båda föräldrarnas behov och komma ihåg att eventuella relationsproblem är en riskfaktor för postpartum depression föra över relevant information till BHV remiss till FBH/BUP vid anknytningsproblem 3.2.5 Psykiatrins roll: om patient söker akut till psykiatrin pga postpartum depression och det bedöms att vederbörande inte ”hör hemma” där skall kopia på journalanteckning skickas till primärvården. Primärvården ansvarar då för medicinsk uppföljning och tar ställning till ytterligare åtgärder där föräldrar till spädbarn har kontakt med psykiatrin skall hemorts-BHV kontaktas i samråd med patienten 3.2.6 Distriktsläkarens roll: vid tecken på depression göra en bedömning behov av behandling, medicinering, eventuell suicidrisk samt om föräldern skall remitteras vidare vara ansvarig för fortsatt medicinering och uppföljning om patienten inte remitterats vidare 4 Ätstörning i samband med graviditet och småbarnstid Ätstörningar är vanliga hos kvinnor i barnafödande ålder. De vanligaste typerna, i populationen i stort är anorexia nervosa (AN) 1%, bulimia nervosa (BN)2%, ätstörning UNS (utan närmare specifikation) som är ca 3 gånger vanligare än AN och BN samt hetsätningsstörning (BED, binge eating disorder) ca 1-4% där prevalensen ökar med åldern. En person med ätstörning kan ha under-, normal- övervikt eller fetma. En Svensk studie från 2016 poängterar att ätstörning i samband med graviditet och småbarnstid är vanligare än man tidigare trott. Ca 5-10 % av kvinnorna skattade sig ha en pågående ätstörning i graviditetsvecka 10-12, 6-8 månader post partum var det nästan tre gånger vanligare. Ätstörningar under graviditeten kan ha betydande negativa konsekvenser för både kvinnan och barnet. Dokumenterade risker är låg födelsevikt, prematuritet, missfall, ökad GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 15 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN risk för kejsarsnitt, och olika andra förlossningskomplikationer. Efter förlossningen finns en ökad risk för förlossningsdepression hos kvinnan Det kan förekomma betydande långsiktiga hälsorisker för barnet om kvinnan haft en pågående ätstörning under graviditeten. Det finns studier som tyder på att låg födelsevikt, vilket är typiskt för graviditeter bland mödrar med pågående ätstörning, ökar risken för att utveckla fetma och kardiovaskulär sjukdom senare i livet.Kvinnor med tidigare ätstörningar har ökad risk för att få återfall under graviditet och efter förlossningen. Otillräckligt födointag och kräkningar i samband med graviditet kan få allvarliga konsekvenser för det växande fostret. En studie (Kouba et al 2002) har visat att kvinnor med en diagnosticerad ätstörning i hög frekvens (22 %) får återfall under graviditet och kvinnor med tidigare ätstörning hade ökad frekvens av intrauterin tillväxthämning samt födde barn med lägre födelsevikt och mindre huvudomfång jämfört med gravida utan ätstörning. Graviditet hos kvinnor med tidigare/pågående ätstörning är därför en riskgraviditet och omhändertagandet bör individualiseras. Det är även viktigt att uppmärksamma ätstörningar under graviditet med tanke på barnets framtida hälsa och förhållande till mat. Det har framkommit att det i familjer där små barn har ”uppfödningsproblem” många gånger även finns/har funnits ätstörningar hos förälder och man bör tänka på detta när barn har sådan problematik. Följande program är framtaget för att underlätta för olika aktörer i vårdkedjan att veta sin roll och hur man kan samarbeta med andra aktörer. Se även bilaga 3- Stöd för bedömning av ätstörning. 4.1 Verksamheternas roll vid Ätstörning 4.1.1 Mödrahälsovårdens (MHVs) roll: Allmänt - till alla: vid inskrivningssamtalet, rutinmässigt, fråga alla kvinnor om hon tidigare har haft eller har en pågående ätstörning. Frågan skall föregås av information om varför detta är viktigt att känna till i samband med graviditet. Det är viktigt att pappan/partnern får samma information. Ta upp kost och mathållning på ett neutralt sätt och låt kvinnan själv beskriva innehållet i sin kost och sina måltidsrutiner. Fråga hur hon ser på kroppen, viktuppgången och de förändringar man kan förvänta att graviditeten medför. Fråga även efter livsstil och fysisk aktivitet och hur hon ser på detta. uppmärksamma hyperemesis och var lyhörd för tecken på depression och ångest vid enskilda kontakter diskutera mathållningen i familjen och vad detta kan innebära för barnet vid misstanke om ätstörning skall mamman erbjudas barnmorskebesök utöver basprogrammet GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 16 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Om kvinnan har eller har haft en ätstörning eller ”stört ätbeteende”: hemorts-barnmorskan har ansvar för att samordna kontakter t ex Spec-MVC, Ätstörningsenhet, FBH eller andra aktörer under graviditeten tillfråga kvinnan om hon har eller har haft kontakt med ätstörningsenheten Om så: fråga om barnmorskan får ta kontakt för stöd och ev behandlingsinsats. Om kontakt saknas och ätstörning eller misstänkt ätstörning är pågående: fråga om remiss får skrivas. Om kvinnan tackar nej till att remiss skickas, skall hon upplysas om att det går att göra egen vårdbegäran www.rjh.se/atstorning vid oklarhet kontaktas ätstörningsenheten och rådfrågas om lämplig handläggning kontrollera vikten vid samtliga besök (under uppsikt av barnmorska) och för in detta på MHV:2. Rutinen underlättar att hitta avvikelser och medför upprepade tillfällen diskutera kring dessa frågor på ett naturligt sätt. Om kvinnan inte vill veta sin vikt är detta OK men barnmorskan ska anteckna vikten i Obstetrix. erbjuda besök vecka 16 för första uppföljning. Vid behov erbjuds ytterligare besök utöver basprogrammet skriv på ultraljudsremissen till Spec-MVC att ätstörning pågår eller har funnits tidigare så att ett läkarbesök kan ordnas i samband med dateringsbesöket i samråd med patienten tas kontakt med BHV-sjuksköterska (ca en månad före BP) för att informera om kvinnans ätstörning. Vid behov ordnas en träff under graviditeten informera de blivande föräldrarna om att det är viktigt att amningen kommit igång innan hemgång från BB 4.1.2 Spec-MVCs roll: Om kvinnan har pågående ätstörning erbjuda läkarbesök i samband med rutinultraljudet erbjuda tillväxtkontroll i vecka 31+ pga. på den ökade risken för tillväxthämning 4.1.3 BBs roll: Om kvinnan haft en ätstörning under graviditeten lägga stor vikt vid amningsstöd och erbjuda mamman att stanna på BB tills amningen kommit igång erbjuda extra besök på Mammot 4.1.4 Barnhälsovårdens roll (BHVs) roll: Om kvinnan haft ätstörning under graviditeten särskilt observera samspel, amning och hur det fungerar vid övergången till annan föda erbjuda föräldrarna kontakt utöver basprogrammet Om man noterar att det är problem med barnets ätande fråga föräldern om hon eller partner haft eller har ätstörningar GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 17 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN i samråd med föräldern/föräldrarna, kontaktas vid behov Föräldra- och barnhälsan, ätstörningsenheten eller BUP för konsultation och/eller remiss 4.1.5 Barnklinikens roll: överväga om det finns ätstörningsproblematik hos förälder då man möter barn med ”uppfödningsproblematik”. Om behov finns erbjuda kontakt med Ätstörningsenheten eller FBH alltid skicka epikris till BVC när man vårdat barn med uppfödningsproblem 4.1.6 Ätstörningsenhetens roll: träffa gravida kvinnor där man befarar ”ätstörningsproblematik” och göra en bedömning av om en ätstörning föreligger behandla gravida kvinnor med diagnostiserad ätstörning i samråd med kvinnan kontakta MHV, BHV, Distriktsläkare i de fall patienter med ätstörningar blir gravida eller har med små barn, för samverkan och information ge stöd och råd till andra vårdgivare när det gäller ätstörningsproblematik informera kvinnor med ätstörningar om risken för återfall i samband med gravitet och uppmana kvinnan att vid eventuell framtida graviditet informera sin barnmorska om att hon haft/har en ätstörning 4.1.7 Föräldra- och barnhälsans (FBH:s) roll: vid behov vara konsult till MHV, BHV och andra vårdgivare vid behov av stöd i det blivande föräldraskapet eller föräldraskaps stöd vara remissinstans till MHV, BHV och andra vårdgivare 4.1.8 BUPs roll: Personal från BUP och Föräldra- och barnhälsan samarbetar för att uppmärksamma barnets behov av samspel med förälder eller annan vårdnadshavare och kan vid behov erbjuda behandling och/ eller föräldraskapsstöd i grupp Om föräldern erhåller insatser från flera aktörer ska denna erbjudas en SIP (samordnad individuell plan) för att underlätta samverkan 4.1.9 Distriktsläkarnas roll: uppmärksamma möjlig ätstörning vid kontakt med gravida inom MHV eller på läkarmottagningen Som BVC-läkare överväga ätstörning hos späd- och småbarnsföräldrar då barnet har uppfödningsproblem eller ”problem med ätandet ” i samråd med föäldern/föräldrarna kontakta/remittera till ätstörningsenheten om behov föreligger GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 18 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 5 Relationsproblem Graviditet, förlossning och småbarnstid ses som en utvecklingskris, dvs en period i livet då kvinnor och män skall möta en situation som de inte varit med om förut, en övergångsperiod. Att bli förälder är en livsomställning, en omvälvande erfarenhet både psykiskt och rent praktiskt. Att ha barn tar ofta mycket mer tid än man trott, det blir mindre tid för sömn, mindre egen tid och mindre tid för parrelationen. Det är svårt att få tid för föräldraskap, för sig själv och för ”vi-et”, dvs att vara ett par tillsammans. Det kan bli svårt att få ihop föräldraskapet med de egna behoven och parrelationens behov. Det är inte så konstigt att det ibland blir problem i relationen under denna tid. Den ”utvecklingskris” det innebär att få barn kan göra att man inte klarar svårigheter, som man i en annan situation hade kunnat lösa själva. Ungefär 3 % av nyblivna föräldrar separerar under barnets första år. Det finns brett stöd i forskning för att denna omställningsperiod inverkar på kvalitén i parrelationen. Ahlborg och Strandberg (2006) beskriver denna omställningsperiod som två parallellprocesser: båda parter skall anpassa sig till den nya föräldrarollen samtidigt som man skall anpassa sig till varandra i den nya rollen som förälder. Obalans i ansvaret för hem och barn försvårar anpassningen till föräldrarollen. Par upplevde det som frustrerande att inte kunna tillbringa tillräckligt med tid tillsammans. Många rapporterar en minskning i tillfredsställelsen när det gäller parrelationen efter att de fått barn, särskilt kvinnorna (Shapiro, Gottman & Carrére 2000). Forskning har visat att det finns fem faktorer som framför allt påverkar relationen negativt i samband med barnafödande: 1) en mer traditionell fördelning av arbetsuppgifter 2) minskad tid för kommunikation 3) minskad inkomst 4) minskad tid och kvalité när det gäller ”vi-tid” 5) sexuella problem (Petch & Haalfoord 2008). Att ha en bra kommunikation är väsentligt, att kunna prata om problemen och bekräfta det som är positivt är ett av de bästa sätten att ta hand om sin relation. Man har alltmer insett hur stor betydelse den tidiga anknytningen mellan föräldrar och barn har för barnets fortsatta utveckling och psykiska hälsa. (Broberg 2007). Barnet behöver en trygg anknytning till sina föräldrar och för att den skall utvecklas fordras att föräldrarna själva mår bra. Ett bra samspel mellan föräldrar och barn underlättas av att föräldrarna själva fått en trygg anknytning, när de var barn, men också att den aktuella psykosociala situationen inte är för påfrestande. En välfungerande parrelation och ett bra socialt nätverk underlättar. En bra parrelation är ett gott skydd mot psykisk ohälsa för hela familjen. Det är därför väsentligt att hitta de familjer som behöver extra stöd utöver vad den egna enheten kan erbjuda och remittera dem vidare så att de kan få adekvata insatser. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 19 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN De problem som uppstår kan ha grund i andra svårigheter än relationen mellan föräldrarna, men den sammanlagda bördan blir så tung att paret inte klarar av att hitta lösningar på egen hand. En viktig arbetsuppgift för de instanser som möter föräldrar är att lotsa dem så att de får rätt hjälp när de behöver det. I länet finns familjerådgivning centralt i Östersund samt filialer i alla kommuner. Till familjerådgivningen kan man gå som par, men även ensam. Inom familjerådgivningen finns en sträng sekretess, man behöver inte uppge namn om man inte vill och det förs inga journaler. Man ringer till Familjerådgivningen i Östersund 063 150250 för att boka tid oavsett var man vill träffas. 5.1 Våld i nära relationer Våld i nära relationer/våld inom familjen har många uttrycksformer – fysiskt, psykiskt, sexuellt, socialt, materiellt och latent våld. Isdal (2000:36) definierar våld som ”handling riktad mot en annan person, som genom att denna handling skadar, smärtar, skrämmer eller kränker, får den personen att göra något mot sin vilja eller att sluta göra något som den vill”. Personer som utsatts för våld känner ett motstånd mot att berätta om detta och få gör det spontant om ingen frågar. Att fråga om våld är ofta inte så lätt, det handlar om att våga fråga – och att kunna ta emot de svar man får. Man måste ha en beredskap och tid att lyssna och erbjuda stöd. Barnmorskorna inom MHV frågar rutinmässigt alla gravida om våld i nära relationer. Om det finns barn i en familj där det förekommer våld är personal inom hälso- och sjukvården skyldiga att göra en orosanmälan till socialtjänsten. Att som barn ha upplevt våld i familjen jämställs med misshandel. På ”Region JHs -Insida” samt i COSMIC finns information riktlinjer och rutiner samlade för olika verksamheter när det gäller området Våld i nära relationer. Centrum Mot Våld vänder sig till personer boende i Jämtlands län som blivit utsatta för våld i en nära relation, dvs våldsutövaren är någon som man har eller har haft ett nära förhållande till: en pojk- eller flickvän, make, registrerad partner, sambo, särbo, egna/partners barn. Det kan också gälla hedersrelaterat våld. Centrum mot våld har ett länsövergripande uppdrag och erbjuder: Individuella stödsamtal/rådgivning för våldsutsatta Individuella stödsamtal/rådgivning och behandling för våldsutövare Trappan-samtal - stödjande och bearbetande samtal för barn och ungdomar som upplevt våld Konsultationssamtal för yrkesutövare Besöken är gratis, klienterna kan själva ringa för att boka besök eller tid för telefonrådgivning på tel:020 0120145 (kostnadsfria samtal). Man kan vara anonym och det förs inga journaler. Framkommer det att barn far illa gäller anmälningsskyldigheten enligt socialtjänstlagen. Mer information på www.ostersund.se GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 20 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 6 Sekretess 25 kapitlet, 12 § I Offentlighet- och sekretesslagen: Sekretessen, enligt 1§, 2§ andra stycket och 3§–5§ hindrar inte att en uppgift om en enskild eller närstående till denne lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom socialtjänsten, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne:1inte har fyllt arton år 2.fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel 3.vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Detsamma gäller uppgift om en gravid person eller någon närstående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. Lag (2013:406). 7 Bilagor 7.1 Bilaga 1: Psykosociala riskfaktorer hos föräldrar under graviditet och småbarnstid och vilka man kan samverka med/ hänvisa till Eftersom det många gånger kan vara svårt att veta vart man skall vända sig bifogas nedan en ”lathund”, som listar psykosociala riskfaktorer hos föräldrar och vilka aktörer man kan hänvisa till eller samarbeta med. Listan upptar problem av psykologisk och social karaktär både under graviditet och småbarnstid. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 21 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Problem av psykologisk karaktär Instanser att samverka med/hänvisa till Tidigare negativa erfarenheter av förlossning/ sekundär förlossningsrädsla Freja-grupp/ Spec-MVC/ ev FBH Primär förlossningsrädsla FBH/ ev även Frejagrupp/ Spec-MVC Relationsproblem/samlevnadsproblem Familjerådgivningen Tidigare psykiatriska problem/sjukdom Psyk. Klinikkontakt person/distriktsläkare. Vid tidigare psykos se även: Vårdprogram för allvarlig psykisk sjukdom under och efter graviditet Ätstörningar - anorexi/bulimi Se även: del 2 Vårdprogram för psykisk ohälsa under graviditet och småbarnstid Nedstämdhet/depressiva symtom/depression Se även: del 1 Vårdprogram för psykisk ohälsa under graviditet och småbarnstid Sexuella övergrepp i anamnesen Psykiatrisk klinik/ psykosociala enheter Oönskad/oplanerad graviditet som fullföljs Ambivalens till graviditeten S.k. övervärderad graviditet Traumatiska livshändelser i samband med och som kan påverka graviditeten Oro inför blivande föräldraskap FBH Utvecklingsstörning, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar Socialtjänsten/LSS-enhet. Se även: Handlingsprogram för Jämtlands län gällande blivande och nyblivna föräldrar med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och/eller utvecklingsstörning av betydelse för föräldraskapet GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 22 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Förhållande av social karaktär Instanser att samverka med/hänvisa till Ekonomiska svårigheter Socialtjänsten Fysiskt våld i anamnesen Centrum mot våld. Kvinnojouren. Polisen Se även: rutiner vid våldsutsatthet inom Region JH Alkohol- och drogmissbruk Socialtjänsten/Beroendeenheten. Se även: Riktlinjer för samverkan och stöd till blivande/ nyblivna föräldrar med missbruk/beroende av alkohol och droger Flyktingskap, kulturella olikheter Asylhälsan/ Flyktingmottagning/ socialtjänsten Ensamstående eller ung gravid Socialtjänsten/FBH. Flera möjliga fäder, faderskapsutredning Alltid familjerätten, eventuellt FBH senare Rökning Rökavvänjare HC Förhållande som kan tillkomma postpartum Instanser att samverka med/hänvisa till Traumatisk förlossningsupplevelse Frejagrupp/ Spec-MVC/ FBH Problem samspel föräldrar-barn Anknytningsproblematik BVC/ FBH/ späd- och småbarnsgrupp BUP Postpartum depression Se även: del 1 Vårdprogram för psykisk ohälsa under graviditet och småbarnstid GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 23 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 7.2 Bilaga 2: EPDS-samtal utan formulär EPDS-screening eller ett EPDS-samtal utan formulär skall erbjudas till alla nyblivna mammor, även de kvinnor som inte talar eller förstår svenska. I möjligaste mån ska översatta validerade screening- formulär på hemspråket användas, se i rikshandboken vilka språk som finns. Om screeningformulär saknas på hemspråket kan nedanstående frågeformulär - Strukturerade frågor vid EPDS-samtal utan formulär användas som underlag till ett samtal om mammans mående. Vid behov sker samtalen med tolk i rummet eller telefontolk. Strukturerade frågor - samtal utan EPDS-formulär Starta samtalet: Nu har du varit förälder i snart 2 mån och säkert upptäckt hur viktig du är för ditt barn, och att vi brukar fråga hur hon/han mår vid era besök här på BVC. I dag vill vi också prata lite om hur du mår och hur det känns att vara förälder. Är det ok? Att bli förälder är ju något alldeles speciellt, både härligt och svårt. Känner du till att det händer att man kan känna sig nedstämd och ledsen efter en förlossning? (Vi pratade om det vid hembesöket). Vi vet också att föräldrar som inte mår bra efter att de fått barn inte så gärna berättar om det. Därför ska vi prata idag om hur du tycker det är att ha blivit förälder och hur du mår. Därför undrar jag nu hur du har haft det den senaste veckan. Frågor 1. När du vaknar på morgonen hur känns det då - mest bra eller mest jobbigt? 2. Hur är det att vara mamma – är det som du tänkt dig? - Berätta lite vad din baby tycker om. Om hon/han är ledsen - Hur är det att trösta ditt barn? 3. Känner du dig glad så som du gjorde innan du fick barn? - Ser du fram emot något som ska hända, - längtar efter något? T.ex. träffa anhöriga? 4. Är du mer rädd och orolig nu än tidigare (om svaret är ja… vad är du orolig för - när kan du slappna av - kan du vila på dagen)? 5. Om du blir orolig - hur länge känns det så? 6. Tycker du att du hunnit med att ta hand om dig själv, ditt barn och annat som du måste göra eller har det "kört det ihop sig" och blivit för mycket (om ja… känns det så hela tiden eller bara ibland)? 7. Har du känt dig så ledsen och orolig att du haft svårt att sova? 8. Har du den senaste veckan känt dig så olycklig att du har gråtit (om ja.. finns det någon i din omgivning som vet och förstår hur du har det)? 9. Har du haft tankar på att göra dig själv illa? Har du haft sådana tankar någon gång tidigare? Avsluta samtalet genom att sammanfatta vad som framkommit och gör vid behov en överenskommelse kring hur ni går vidare kring detta. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 24 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN 7.3 Bilaga 3: Stöd vid bedömning av ätstörning Förslag på bedömningsfrågor vid misstanke om ätstörning - SCOFF Fråga 1 2 3 4 5 - Ja Nej Gör du så att du kräks för att du känner dig obehagligt mätt? Oroar du dig för att du har förlorat kontrollen över hur mycket du äter? Har du nyligen gått ner mer än 6 kg inom loppet av 3 månader? Tycker du att du är fet även om andra säger att du är för smal? Skulle du säga att mat dominerar ditt liv? MINI Ibland kan en person ”hetsäta” det vill säga att man äter en stor mängd mat under en kort tidsperiod (som andra skulle tycka är för mycket och för snabbt). Om och i så fall hur ofta under det senaste året har du ”hetsätit” enligt definition ovan? Sätt en kryss i den ruta som bäst passar in på dig samt svara ja eller nej på följdfrågan om den blir aktuell. Aldrig Mindre än en gång per månad 1-3 gånger i månaden En gång per vecka Mer än en gång per vecka - Kändes det som om du tappade kontrollen över ditt ätande, att du ville sluta men inte kunde? ja Nej GUTS Påverkar din vikt och kroppsform i hög grad din självkänsla? Ja Nej För att underlätta bedömningen: Ta i hand (kall?) Kläder av! Patienten söker kanske för ett symtom som trötthet eller magont och visar upp en vältränad och ambitiös sida. Denna sida kan se väldigt normal ut trots anorexi när kroppen döljs under tjocka kläder. Ta vilopuls, temp, blodtryck, längd och vikt avklädd beräkna BMI och för ev in längd- och viktkurva, jämför med uppgiven tidigare maxvikt. GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15 Föräldra- och barnhälsan Pia Collberg 25 (25) MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN PSYKISK OHÄLSA UNDER GRAVIDITET OCH SMÅBARNSTID 32708-1 (POGS) - VÅRDPROGRAM FÖR JÄMTLANDS LÄN Tidiga tecken på ätstörning Vill äta ”nyttigt” (inga kakor eller bullar). Slutar äta godis (trots att övriga familjen äter lördagsgodis). Vill övergå till vegetarisk kost. Utesluter fett i maten. Motionerar mer och oftare än tidigare. Hoppar över skolmaten/middagen med motiveringen ”är mätt” eller ”har redan ätit”. Symtom på trötthet, huvudvärk, förstoppning och frusenhet. Viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång vid fortsatt längdtillväxt. Tecken på svält Vanliga tecken är kall hand, långsam vilopuls, blekhet, anemi, järnbrist liksom oroliga anhöriga/vänner. Patienten är ofta klädd i tjock tröja/ bylsiga kläder vilket kan dölja avmagringen. Ätstörningssymtom Då tidiga tecken gett upphov till misstanke om ätstörning bör man förutom sedvanlig anamnes fortsätta att undersöka fenomen som är typiska för personer med ätstörningar, t ex rädsla att gå upp i vikt (viktfobi), uteslutande av vissa näringsämnen, kräkningar och användning av laxermedel och menstruationsbortfall eller oregelbunden menstruation. En noggrann kostanamnes ska alltid ingå vid bedömning av patienter med ätstörningar. Vad klarar patienten att äta och vad undviker hon/han (kolhydrater, protein, fett)? Man bör också fråga om vätskeintag och eventuellt om alkoholintag. Många patienter har tvångsmässiga rutiner och ritualer före och under matintaget vilket kan bero på att man försöker hantera sina naturliga hungerkänslor. Långvarig ätstörning Hos cirka 10 – 12 % av patienter med ätstörningssjukdom blir tillståndet kroniskt. Många patienter med kronisk anorexia nervosa och låg vikt lider av ständig depression, tvångsmässighet och social tillbakadragenhet. Depression och tvångsmässighet bör naturligtvis behandlas med adekvat medicinering. Kroniskt sjuka patienter med anorexi bör ha en regelbunden kontakt (några gånger per år) med läkare eller sjuksköterskor som kan bedöma det somatiska tillståndet och ställningstagande till sjukhusvård. Nutritionsbehandling går ut på att alla patienter bör stimuleras till att i första hand inta normal föda fördelat på sex måltider (frukost, mellanmål, lunch, mellanmål, middag och kvällsmål) GODKÄNT AV GRANSKAT AV Pia Collberg Pia Collberg GILTIGT FR O M Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig. 2017-06-15