Urinvägsinfektioner hos vuxna

URINVÄGSINFEKTIONER
HOS VUXNA
ETIOLOGI OCH AB-RESISTENS
Primärpatogener
 Tarmfloran reservoar
 E-coli helt dominerande
 Staphylococcus saprophyticus näst vanligast hos ♀
 Enterobacter spp
Sekundärpatogener
 Klebsiella spp
 Proteus
 Pseudomonas aeruginosa
 Enterococker m. fl.
 E. coli
resistens mot trimetoprim och kinoloner senaste 10 år
 10 % av pseudomonas resistenta mot kinoloner
UREAS-POSITIVA BAKTERIER
 Urinen alkaliseras
kristallutfällning
 Om symtomgivande UVI
konkrement
kontrollodling 2 v efter kur
 Om samma bakteriestam i upprepade odlingar
urografi + cystoskopi
överväg
DT
INDIKATIONER FÖR URINODLING
 Recidiverande/komplicerad/vårdrelaterad UVI
 UVI efter nylig vistelse i land med
ab-resistens
 Febril UVI/akut pyelonefrit
 UVI hos ♂
 UVI hos gravida
 Terapisvikt vid behandling av UVI
 Indikationer för odling efter kur
 UVI hos gravida
 UVI orsakat av ureaspositiva bakterier
ASYMTOMATISK BAKTERIURI
5
 Definition: ♀ ≥ 10 CFU/ml av samma bakteriestam i två konsekutiva
mittstråleprov
 Samma hos ♂ men det räcker med ett prov
 Hos ♀ ofta transient
 Mycket vanligt hos äldre
 Bakterier hos individer med långvarig ABU lågvirulenta, utgör skydd mot
mer virulenta bakterier, ab-behandling ökar risken för symtomgivande
UVI orsakad av resistenta bakterier
 Indikation för behandling:
gravida
i samband med urologiska ingrepp
AKUT CYSTIT HOS KVINNOR
 Sveda
 Trängningar
 Ökad frekvens
 Småskvättar
 Suprapubisk smärta
 Hematuri
 Temp ≤ 38 º C
IBLAND
 UVI-rutin, förslag
RECIDIVERANDE CYSTIT HOS KVINNOR
 Definition: ≥ 2 ab-behandlade cystiter senaste 6 mån el. ≥ 3 senaste 12
mån
 Patogenes: störningar i vaginal mikroflora, speciellt
lactobaciller
 Riskfaktorer: pessar och/eller spermiedödande medel
 Ny sexpartner
 Postmenopausal
 AB-behandling senaste månaderna
 Diagnostik: testremsa, odling med resistensbestämning
 Behandling: växelbruk av ab
UTREDNING
 Vid upprepade recidiv med stenbildande bakterier:
- konkrement i njurar/blåsa?
 Gynundersökning (slemhinneatrofi/prolaps)
 Noggrann miktionsanamnes
 Bladder scan
 Eventuellt remiss till uroterapeut
PROFYLAX
 Bl.a råd om blåstömning
postmenopausalt lokalt östrogen
ab- profylax i 4-6 mån
trimetoprim 100 mg t n
furadantin 50 mg t n
cefadroxil 500 mg
postcoitalt alt. regelb t n
Tidigt påbörjad egenbehandling med lämpligt ab i några dygn
FEBRIL UVI / AKUT PYELONEFRIT HOS KVINNOR
 Feber
 Frossa
 Flanksmärta, ömhet njurloger
 Ofta illamående/kräkningar
 1/3 inga symtom från nedre urinvägar
 Hos äldre ofta bara allmänsymtom
 Sjukhusvård om illamående/kräkningar, allmän påverkan, hög ålder,
graviditet
PERORAL BEHANDLING
 Ciprofloxacin 500 mg x 2 x 7d
 Trim.sulfa (efter res.besked) 160/800 mg x 2 x 10 d
 Ceftibuten (andrahands val) 400 x 1 x10 d
UPPFÖLJNING
Ingen vid okomplicerat förlopp
Odling två v e k om ureaspositiva bakterier
UTREDNING
 Övervägs vid recividerande pyelonefrit
 Vid misstanke om infektionskonkrement
 Profylax: som vid cystit
UVI HOS GRAVIDA
 Hormonell inverkan
fysiologiska förändringar
pyelonefrit om ABU ej behandlas
risk för akut
 Antibiotika: cefalosporiner, nitrofurantoin, pivmecillinam ok
 Trimetoprim undviks första trimestern
5
 ABU: ≥ 10 CFU/ml av samma art i två konsekutiva odlingar
 Screening i v 16
BEHANDLING
5 dagar
 Nitrofurantoin 50 mg x 3
 Pivmecillinam 200 mg x 3
 Cefadroxil 500 mg x 2 el. 1 g x 1
 Ceftibuten 400 mg x 1 (om res. mot ovanst. prep.)
3 dagar
 Trimetoprim 300 mg x 1 el. 160 mg x 2
(endast trimester 2 och 3 och efter res. best.)
UPPFÖLJNING
 Odling 1-2 v efter kur
 Om ≥ 2 ABU-episoder
profylax med nitrofurantoin 50 mg el.
cefadroxil 500 mg t.n. resten av graviditeten
 Akut cystit: handläggs som ABU
FEBRIL UVI/AKUT PYELONEFRIT
 Incidens 1-3 %
 Symtom som hos ickegravida
 Komplikationsrisk: prematur födsel, svår sepsis
 sjukhusvård rekommenderas
 Reinfektionsprofylax: direkt efter avslutad kur
50 mg t.n. t.o.m. 1 v post partum
 Utredning vid terapisvikt, i första hand med ultraljud
nitrofurantoin
UVI HOS MÄN
 Klassas som komplicerad
 Reaktivering av kronisk bakteriell prostatit
 Recidiven orsakas oftast av samma bakteriestam
 Vid febril UVI ofta övergående PSA-stegring
 Etiologi: E. coli vanligast
 sekundärpatogener ökar vid vårdrelaterad UVI
AFEBRIL UVI
 1. nitrofurantoin 50 mg x 3 x 7 d
pivmecillinam 200 mg x 3 x 7 d
 2. trimetoprim 160 mg x 2 x 7 d

Uppföljning: klinisk kontroll 2 v e k
odling 2 v e k om ureaspositiva bakterier
Utredning: vid täta recidiv/misstanke om försämrat urinavflöde:
flödesmätning
bladderscan
uretrocystoskopi
FEBRIL UVI
 Temp ≥ 38º
 Akuta miktionsbesvär
 Ibland flanksmärta/palpömhet njurloger
 Behandling: ciprofloxacin 500 mg x 2 x 14 d

trimetoprim
160 mg x 2 x 14 d

ceftibuten
400 mg x 1 x 14 d (vid res. mot ovanst.)
 Uppföljning: som vid afebril UVI
 Utredning: akut vid terapisvikt trots adekvat ab-behandling
 Vid misstanke om försämrat urinavflöde: som vid afebril UVI
 Ingen vid komplikationsfritt förlopp
 Vid tidigt recidiv el. vid upprepade infektioner med ureaspositiva
bakterier:
 radiologisk utredning
 uretrocystoskopi
KATETERASSOCIERAD UVI
 Efter 10 dygn har 100 % bakteriuri, med tiden allt mer polymikrobiell
flora
 Ureaspositiva bakterier vanliga
obstruktion
infektionskonkrement
symtomgivande UVI:er
 Hos män: febril UVI ca en episod/100 KAD-dygn, vanligen vid
obstruktion/KAD-byte
 RIK och suprapubisk kateter ger färre komplikationer, lägre UVI-risk
DIAGNOSTIK OCH PROVTAGNING
 Alltid odling om indikation för ab-behandling
 Stäng av KAD:n i 30-60 min
 Punktera slangen nedom förgreningsstället
(silikon, latex)
 Blododling om febril UVI
 Krea, CRP
Irritativa symtom beror sällan på infektion
Feber hos KAD-bärare har ofta annan orsak än UVI
PERORAL TERAPI VID FEBRIL UVI
7-10
dagar
 Ciprofloxacin 500 mg x 2
 Trimetorpim-sulfa 160 mg/800 mg x 2 (efter res. best.)
 Ceftibuten 400 mg x 1
KAD avlägsnas om möjligt/ alt. Bytes
innan kurens slut
Ompröva alltid KAD-indikationen
Överväg cystoskopi om ureas-pos.
bakterier
PROFYLAX
 Avlägsna KAD om möjligt
 Överväg RIK/suprapubisk kateter
 Basala hygienrutiner
 Ev. reinfektionsprofylax vid RIK
 Ab-profylax t.ex. ciprifloxacin 500 mg x 1 före KAD-byte
 Vid obstruktion pga grumlig urin spolning med kranvatten /NaCl
 Ev odling vid KAD-stopp, byte i samband med ab-behandling
UVI HOS ÄLDRE
 Abu vanligt hos > 80 år
 ABU ingen indikation för ab-behandling
 Illaluktande urin ingen indikation för ab- behandling
 Symtomgivande UVI
 Vanligt med överdiagnostik på institution
 Urinsticka/odling endast efter läkarordination
 Akuta miktionsbesvär/nytillkommen /förvärrad
inkontinens kan tala för UVI
 E. coli vanligast
 Ofta sekundärpatogener vid institutionsvård
 Positivt prediktivt värde av urinodling hos äldre utan urinvägssymtom 12
%
 Blododling med uropatogen ger säker dg vid misstänkt febril UVI
 Diagnos och provtagning: testremsa, urinodling, krea, CRP, ev blododling
vid febril UVI
 Behandling och profylax kvinnor: se tidigare
 Behandling och uppföljning män: se tidigare
TACK FÖR ER UPPMÄRKSAMHET