Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för omvårdnad Katarina Blaho Faktorer som kan minska risken för postoperativa infektioner inom operationssjukvård - en litteraturstudie Factors that can reduce surgical site infections in operation healthcare - a literature review Examensarbete 15 högskolepoäng Specialistsjuksköterska inom operationssjukvård Datum/Termin: 080611/VT 08 Handledare: Anna Lundgren Gudrun Möller Examinator: Anna-Lena Berglund Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 [email protected] www.kau.se SAMMANFATTNING Titel: Faktorer som kan minska postoperativa sårinfektioner inom operationssjukvård – en litteraturstudie Factors that can reduce surgical site infections in operation healthcare – a literature review Fakultet: Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper, Karlstads universitet Kurs: Examensarbete inom operationssjukvård, 15 hp Författare: Katarina Blaho Handledare: Anna Lundgren, Gudrun Möller Tentator: Anna-Lena Berglund Sidor: 27 Månad och år för examination: 08 06 11 Svenska nyckelord: infektion, kirurgi, förebyggande, sjuksköterska, sår Hygien är en viktig del av sjukhusvård och det finns många utarbetade rutiner och föreskrifter. Då det tekniska kunnandet ökar, ges möjligheter till fler och mer avancerade kirurgiska ingrepp och när krav ställs på kostnadseffektivitet, ökar risken för vårdrelaterade infektioner. Att kunna förebygga och förhindra smittspridning på en operationsenhet är därför av största vikt. Studiens syfte var att undersöka faktorer som kan minska postoperativa infektioner inom operations-sjukvård. Metoden har varit litteraturstudier och baseras på 20 vetenskapliga artiklar. Resultatet visade att faktorer som påverkar risken för postoperativa infektioner var följsamhet till gällande hygienrutiner med åtgärder samt smittspridning via hud, kläder och perforation av handskar samt medvetenhet om riskfaktorer. Operationssjuksköterskor, kirurger, övrig personal och patienter har en viktig del i spridningen av smitta och kan genom sitt handlande minska antalet postoperativa infektioner. För att öka följsamheten till gällande hygienrutiner behövs ytterligare skärpta åtgärder, utbildning och förändring av attityder inom operationssjukvården. Att ha kännedom om vilka bakterier vi har på huden och hur vi sprider dessa är en viktig faktor för att minska postoperativa infektioner. Justerad och Godkänd. Datum ………………………………. Tentator: Anna-Lena Berglund ABSTRACT Title: Factors that can reduce surgical site infections in operation healthcare – a literature review Faculty: Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University Course: Degree project in operation room nursing, 15 ECTS Author: Katarina Blaho Supervisor: Anna Lundgren, Gudrun Möller Examinator: Anna-Lena Berglund Pages: 27 Month and year of examination: 08 06 11 Keywords: Infection, surgery, prevention, nurse, wound Month andisyear for the examination: Hygiene an important part of the hospital treatment and there are many procedures and regulations. The technical know-how increases, possibilities to be given more Key words: surgical procedures and that requirements are set on cost effectiveness, advanced increases the risk for surgical site infections. To prevent infection dissemination on an operation unit is therefore of paramount importance. The aim of the study was to examine factors that can decrease surgical site infection within operation healthcare. The method has been literature review and it’s based on 20 scientific articles. The result showed that factors that influence the risk for surgical site infections was menhygiene tydlig beskrivning det huvudsakliga innehållet compliance en to kort current proceduresavwith measures, infection dissemination Ne thru skin, clothing and perforation of gloves and awareness about risk factors. Operation room nurses, surgeons, other personnel and patients have an important part in dissemination of infection and can through acting decrease the number of surgical site infections. In order to increase compliance to current hygiene procedures it’s needed with additional targeted measures, education and change of attitudes within the operation healthcare. To have awareness about which bacteria we have on the skin and how we disseminate these is an important factor to prevent surgical site infections. INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION Hygienisk tillbakablick Infektioner Riskfaktorer Vårdhygien Sjuksköterskans ansvar Problemområde Syfte 5 5 6 6 6 7 7 7 9 10 10 METOD Inklusions- och exklusionskriterier Litteratursökning och urval Databearbetning Etiska överväganden 10 10 11 11 12 RESULTAT Följsamhet till hygienrutiner 12 12 15 Vårdrelaterade infektioner Postoperativa sårinfektioner Endogen- och exogen smitta Åtgärder Smittspridning Blodstänk MRSE, Hud Kläder Perforation av handskar 16 16 16 17 18 Riskfaktorer 19 DISKUSSION Metoddiskussion Slutord 20 22 23 REFERENSER 24 BILAGOR Bilaga 1. Artikelmatris INTRODUKTION Hygien är och har varit en viktig del av sjukhusvården sedan lång tid tillbaka. Inom modern sjukvård finns idag många utarbetade rutiner och föreskrifter. Det tekniska kunnandet har ökat och möjligheter ges till fler och mer avancerade kirurgiska ingrepp vilket även ökar risken för att mer vårdrelaterade infektioner sprids. Frikostigt användande av antibiotika har också medfört att resistenta bakterier blivit fler (Stordalen, 1999). Detta i förhållande till ett ökande tempo samt krav på kostnadseffektivitet gör det viktigare än någonsin att kunna förhindra smittspridning på en operationsenhet. Enligt Barnett (2007) framkommer inom modern sjukvård två faktorer som ökar risken för postoperativa infektioner. Det ena är att patienterna är sjukare och ofta har flera sjukdomar samtidigt, det andra är att det finns ett ökande antal patienter med methicillin resistent staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin resistenta enterococcer (VRE) samt medicinresistenta streptococcus pneumoniae. Enligt Tammelin, Domicel, Hambræus & Ståhle (2000) är Staphylococcus epidermidis (S epidermidis) den vanligaste coagulasnegativa staphylococcen (CoNS) på huden och av de kliniska infektionerna är det troligt att Methicillin Resistent Staphylococcus Epidermidis (MRSE) är den dominerande bland de methicillinresistenta släktet av CoNS. Vanliga bakterier i vår omgivning är gul stafylokock, Staphylococcus aureus (S aureus), enterokocker och gramnegativa stavar. Gul stafylokock finns ofta i näsa, hud, hår och är ofta orsaken till variga sårinfektioner. Stafylokocker kan överleva i damm en tid och sprids via luft och kontaktsmitta. Den blir oftast mest besvärligt i sjukhusmiljö, vilket kan medföra sårinfektioner, exempelvis efter en operation och då framförallt av methicillin resistenta stafylokocker (Smittskyddsinstitutet, 2005, Stordalen, 1999). Enterokocken är en tarmbakterie som kan få fäste i sår samt runt till exempel urinkatetrar och andra implantat. Den är naturligt resistent mot ett flertal antibiotika och utvecklar lätt resistens mot nya sorters antibiotika. Mest besvär inom sjukvården skapar de vancomycin resistenta enterokockerna (Smittskyddsinstitutet, 2005). Gramnegativa stavar är vanliga bakterier som ofta orsakar urinvägsinfektioner, luftvägsinfektioner och ibland även sårinfektioner. De trivs i fuktig miljö och sprids oftast via kontaktsmitta (Stordalen, 1999). Hygienisk tillbakablick Vid tillbakablick på 1800-talet framkommer att hygienen och miljön på sjukhus var mycket dålig. Det var trångt, smutsigt och okunnighet om hygien medförde att smitta spreds lätt och dödligheten var hög. Under Krimkriget på 1850-talet uppdagades mycket dåliga hygieniska förhållanden på krigssjukhusen. Sjuksköterskan Florence Nightingale gjorde tillsammans med andra sjuksköterskor en mycket stor insats genom att tvätta patienter, kläder och lokaler samt ordna sängar och bygga om sjukhuslokaler och avlopp. Deras arbete och hygieninsatser resulterade i en minskning av dödligheten från 42 till 2%. Också under i mitten av 1800-talet minskade förlossningsläkaren Semmelweiss dödligheten bland nyförlösta kvinnor från 10 till 1% när handtvättning med klorvatten infördes. Han hade dock många motståndare som fann påståendet ”att läkares händer var smutsiga” som upprörande (Ericson & Ericson, 2002). Vid 1800-talets slut upptäckte Pasteur, professor i kemi, bakteriens betydelse vid kontaktsmitta. Infektionsfrekvensen var då i stort sett 100% på opererade patienter. Stödd av Pasteurs upptäckt genomförde Lister, kirurg studier där kirurgiska instrument och bandage dränktes in med karbolsyra. Åtgärden minskade både sårfebern och dödligheten efter operationer och nyheten spreds över Europa. Nya hygieniska rutiner infördes på operationsavdelningar där även operationssår dränktes in med karbolsyra (Ericson & Ericson, 2002). 5 Användandet av karbolsyra gav dock irritationer på händerna och som skydd införde Lister, som från början opererade i kostym med uppkavlade skjortärmar, användandet av handskar. Även Brewer, amerikansk kirurg, minskade framgångsrikt i början av 1900-talet, infektionsfrekvensen från 39 till 3% genom moderniseringen av aseptisk teknik och införandet av autoklaveringen. Något senare infördes även rekommendationer om särskild arbetsdräkt för att minska smitta från personal till patient (Socialstyrelsen, 2006). Infektioner Vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner är oftast orsakade av bakterier från människans normalflora och sprids via händer och föremål. De vanligaste är urinvägsinfektioner (40%), luftvägsinfektioner samt postoperativa sårinfektioner (15%) (Stordalen, 1999). Trots att urinvägsinfektioner är vanligare än postoperativa infektionerna är kostnaderna högre för de postoperativa då vårdtiden förlängs med i genomsnitt sju dagar. Det är dock svårt att beräkna den totala kostnaden då behandling i öppenvård, läkarbesök, sjukersättning, inkomstbortfall samt lidande för patienten måste vägas in vilket är komplicerat (Socialstyrelsen, 2006). Definitionen av en vårdrelaterad infektion är enligt Socialstyrelsens rapport (1998:19);”varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförs i samband med vården eller härrör från patienten själv samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med sjukhusinfektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet” (s. 10). Enligt Smittskyddsinstitutet (2007) ökade rapporterade fall av MRSA i Sverige med 20% första halvåret 2007 jämfört med samma period 2006. Informationen var dock dålig och kunskap fanns ej om var patienten smittats eller varför en ökning skett. Enligt Ericson & Ericson (2002) har spridningen av antibiotikaresistenta bakterier blivit ett generellt globalt problem. Många länder har förlorat greppet om kontrollen av framförallt MRSA vilket idag utgör så mycket som 50% av alla S. aureusinfektioner i USA och Europa. Japan har en frekvens på över 90%. Större utbrott har även inträffat i Sverige men omfattningen har varit begränsad. Postoperativa infektioner Postoperativa infektioner uppstår när en förorening av bakterier sker under operation och kommer oftast från patientens egen normalflora, men kan även tillföras från omgivningen (Mangram, Horan, Pearson, Silver & Jarvis, 1999). Postoperativa infektioner drabbar omkring 500 000 patienter årligen och bidrar till stort lidande och ger stora kostnader för patienter, sjukhus, försäkringsbolag och samhället. Patienter avlider även på grund av incidenter som skulle kunna undvikas. Postoperativa sårinfektioner är den tredje vanligaste vårdrelaterade infektionen (Barnett, 2007). Enligt Odom-Forren (2006) skall 40-60% av de postoperativa infektionerna gå att förhindra genom korrekt perioperativ antibiotikabehandling, ta bort hår på rätt sätt, ta blodsockerkontroller på svårt hjärtsjuka patienter och att hålla normal kroppstemperatur på patienter som genomgår kolorektal kirurgi. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har utarbetat kriterier för att definiera postoperativa sårinfektioner. De indelas i ytliga infektioner som visar sig inom trettio dagar efter kirurgiskt ingrepp och involverar huden eller den subcutana vävnaden. Den andra gruppen är djupa infektioner som framträder inom trettio dagar efter kirurgiskt ingrepp eller inom ett år efter att implantat opererats in och som engagerar djupa mjukdelarna av 6 operationsområdet. Tredje gruppen är när organ eller området runt organet är infekterat och har inträtt inom trettio dagar i del av vävnaden som var involverad i operationsområdet (Mangram et al, 1999). Endogen- och exogen smitta Infektioner delas upp i endogen smitta som kommer från patientens egen normalflora och exogen smitta som tillförs från omgivningen. Vid endogen smitta på en operationsenhet, då bakterierna kommer från patientens hud, resulterar det endast i infektion vid särskilt känslig kirurgi som till exempel insättande av implantat. Undantaget är om patienten är bärare av S aureus som är en virulent bakterie och då kan ge en infektion oavsett vilken operation som utförs. Även kroppens organ kan innehålla bakterier och när ingrepp sker där, sprids en viss mängd bakterier. Risken att få en postoperativ infektion blir större om det redan finns en infektion i ett annat organ eller i huden (Socialstyrelsen, 2006). Vid exogen smitta på en operationsenhet är det huvudsakligen personalen i operationssalen som är den största källan till smitta. Luftburen smitta, kontakt- och droppsmitta är de vanligaste smittvägarna (Socialstyrelsen, 2006). En person släpper ca 10 000 000 partiklar per dag. Omkring 5-10% av dessa partiklar bär på bakterier (Chow & Yang, 2005). De vanligaste bakterierna i operationssalens luft utgörs av S epidermidis, coryne- och pripionebakterier. Det är sällan S aureus förekommer och då oftast i små mängder beroende på att de oftast inte förekommer i normalfloran hos personer med frisk hud. Smittan från de luftburna bakterierna sprids till operationssåret genom att falla direkt ner i det eller genom att först hamnat på ett instrument eller i en vätska och sedan ner i operationssåret. Kontaktsmitta kan ske när operationshandskar är trasiga eller när operationskläderna har blivit fuktiga och bakterier kan vandra ut den vägen. Det kan även ske när hår ramlar av och ner i operationssår eller på instrument. Droppsmitta kan spridas vid tal, nys- eller hostning. En frisk person har alfastreptokocker och andra lågpatogena bakterier i sin saliv men vid många infektioner kan betastreptokocker grupp A också finnas i stora mängder (Socialstyrelsen, 2006). Riskfaktorer En riskfaktor är en variabel som har ett signifikant, oberoende samband med utvecklingen av infektioner efter operation. Riskfaktorer för postoperativa sårinfektioner är flera och kan till exempel vara typ av operation där risken för postoperativa infektioner ökar. Sår definieras som; rena-, rena kontaminerade-, kontaminerade- och smutsiga eller infekterade sår (Socialstyrelsen, 2006). Även operationsteknik är avgörande och det har framkommit att infektionsfrekvensen är högre vid en öppen operation än vid laparaskopisk operation. Av de öppna infekterade operationssår var fler akutfall vilket medförde fler trauma, smutsiga eller kontaminerade sår (Biscione, Couto, Pedrosa & Neto, 2007). Riskfaktorer kan även vara trauma, allvarlig underliggande sjukdom, hög ålder, fetma, dåligt näringstillstånd, diabetes, rökning, steroid användning, förlängd sjukhusvistelse, bärare av S aureus, pågående infektion i annat organ och hudskada (Mangram et al, 1999, Socialstyrelsen, 2006). Andra faktorer som påverkar är preoperativ huddesinfektion, hårborttagning, personalens handdesinfektion, personal som är bärare av bakterier, miljö och aseptik i operationssalen och postoperativt omhändertagande av operationssåret (Mangram et al, 1999). Vårdhygien Med optimala åtgärder ska en tredjedel av alla infektioner kunna förebyggas. Genom kombination av lika delar metodarbete och infektionsregistrering uppnås bästa effekt. Det har även visat sig att bemanning med sjukhushygienisk personal bidrar till att minska vårdrelaterade infektioner (Socialstyrelsens rapport, 1998:19). Det finns inget nationellt system i 7 Sverige för registrering av vårdrelaterade infektioner men lokala system har utvecklats inom många kliniker för att kunna mäta infektionsincidensen (Socialstyrelsen, 2006). Det åligger sjukhusledningen att tillgodose en god kvalitet och hög patientsäkerhet av vården som främjar kostnadseffektivitet. Ett ledningssystem ska inrättas för att säkerställa och utveckla vårdens kvalitet och utformas så vårdskador förebyggs och vara anpassat till verksamhetens syfte. Det skall finnas mätbara mål som kontinuerligt skall följas upp, dokumenteras och vara väl förankrat hos personalen (Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem, SOSFS, 2005:12). Att förebygga vårdrelaterade infektioner innefattar olika områden såsom barriärvård, vårdrutiner, isoleringsvård, personlig hygien, metoder för desinfektion, sterilisering, infektionsregistrering, antibiotikaprofylax, städning, ventilation, hantering av tvätt samt avfallshantering. Smittan sprids vanligtvis som kontaktsmitta via personalens händer och kläder (Ericson & Ericson, 2002). Enligt Sjukvårdsrådgivningens handbok för vård och hälsa (2005) innefattar barriärvård (basala hygienrutiner) handhygien, det vill säga alltid handdesinfektion, ibland handtvätt, handskar, skyddskläder såsom engångs plastförkläde eller skyddsrock och ibland stänkskydd såsom munskydd och/eller skyddsglasögon/visir (Sjukvårdsrådgivningen, 2005). För att kunna förhindra smittspridning genom luftburna mikroorganismer, är det nödvändigt med ett effektivt ventilationssystem i operationssalen. Det finns olika system och riktlinjer för hur de ska fungera. Gränsen för en operationssal går vid 100 bakteriebärande partiklar (colony forming units (cfu)/m3 luft), vilket utförs med s.k. konventionell ventilation. En sådan anläggning har dock inte kapacitet att förhindra höga mängder av smittämnen som kan förekomma om en spridare av bakterier är närvarande. Vid implantationskirurgi eller särskilt infektionskänslig kirurgi strävar man efter att ha mindre än 10 cfu/m3, s.k. ultraren luft vilket sker med specialventilaton (Hammarsten, 1998, Sjukvårdsrådgivningen, 2007). Andra åtgärder är att avsedda arbetskläder endast används på operationsavdelningen och skall bytas vid vistelse utanför avdelningen då det förekommer mer föroreningar av S aureus där. De finns i olika material och styrs av en standard (SS-EN 13795), där det framgår vad som ska användas. Huvudbonad ska användas men behöver inte vara av bakterietätt material. Den ska täcka håret för att hindra hårstrån från att ramla ner i operationssåret. Munskydd används dels som ett skydd för blodsmitta och dels för att förhindra droppsmitta i operationssåret. Täcker även skäggväxt så inte hårstrån ramlar av. Användning av munskydd styrs av en standard (SS-EN 14683). Operationsrock används för att förhindra kontaktsmitta och fungerar så länge materialet inte är genomfuktat. Handskar används dels som ett skydd för personalen och antas även vara ett skydd för patienten och styrs av standard (SS-EN 455). Preoperativ handdesinfektion ska utföras enligt gällande rutiner på den avdelning arbetet utförs. Andra åtgärder är rengöring av operationssalen för att förhindra att smitta sprids från patient till patient och administrering av antibiotika (Mangram et al, 1999, Socialstyrelsen, 2006). Att förebygga smitta kan även göras genom att preoperativ hudvätt med Klorhexidin innan patienten kommer till operationsavdelningen och rena lakan i sängen. Huddesinfektion av operationsfältet utförs på operationsavdelningen med Klorhexidin 0,5% i Etanol 70%. Om rakning behövs ska inte rakblad användas då det ger högre infektionsfrekvens. Inklädning av patienten i sterila dukar på operationssalen minskar förekomsten av bakterier i operationsfältet (Mangram et al, 1999, Socialstyrelsen, 2006). 8 Aseptik är mycket viktigt och innebär att föremålens ursprungliga renhetsgrad bevaras vid hantering. Ett sterilt material skall endast vidröras med sterila handskar eller annat sterilt material. Om detta inte följs blir materialet osterilt. Alla som vårdar bör ha kunskap om vilka konsekvenser ett felaktigt beteende kan medföra (Ericson & Ericson, 2002). Det är av stor vikt att operationssjuksköterskor har kunskap om och förstår hur viktigt det är att följa de regler, förordningar samt hygienrutiner som finns inom operationssjukvården idag. Personalen på ortopedkliniken, Karlskrona sjukhus har tagit fasta på detta. Målet var att minimera ytliga och djupa sårinfektioner hos knä- och höftledsopererade patienter till 0%. Genom förbättrad följsamhet och ett gott samarbete har de lyckats minimera infektioner och förbättra omvårdnaden, vilket under 2006 resulterade i sjukhusets kvalitetspris (Karlsson, 2006). Sjuksköterskans ansvar Inom svensk sjukvård utfärdar Socialstyrelsen allmänna råd inom hälso- och sjukvård, smittskydd, hälsoskydd, epidemiologi samt socialtjänst. Föreskrifterna är bindande regler och de allmänna råden är starka rekommendationer. I kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005-105-1) framgår krav på yrkeskunnande, kompetens och förhållningssätt. Sjuksköterskan skall ha förmåga att följa gällande författningar, riktlinjer och rutiner. Detta innebär att vid undersökningar och behandlingar ha förmåga att arbeta utifrån hygieniska principer och rutiner. Vid främjande av hälsa ha förmåga att förebygga smitta och smittspridning samt att motverka komplikationer i samband med sjukvård, vård och behandling. Det finns ingen särskild kompetensbeskrivning för operationssjuksköterskor utfärdat av socialstyrelsen. Enligt Socialstyrelsens råd om omvårdnad (SOSFS 1993:17) ska vården bedrivas så behovet av trygghet tillgodoses samt vara av god kvalitet. Behandlingen ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt utformas i samråd med patienten så långt det går. ”Syftet med omvårdnad är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande samt att ge möjlighet till en värdig död. Omvårdnadsarbetet skall befrämja hälsa och förebygga ohälsa. Det förutsätter bl.a. att riskfaktorer identifieras” (SOSFS 1993:17, http://www.sos. se/sosfs/1993_17/1993_ 17.htm). Enligt Socialstyrelsen (2007) ska hälso- och sjukvårdspersonalen vid undersökning, vård och behandling eller annan direktkontakt med patienter iaktta följande för att begränsa risken för vårdrelaterade infektioner. • Arbetskläderna ska ha korta ärmar. • Arbetskläderna ska bytas dagligen, eller vid behov oftare. • Händerna ska desinfekteras både före och efter användning av handskar. • Händerna ska desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, omedelbart före och efter varje direktkontakt med en patient. • Händer som har tvättats ska vara torra innan de desinfekteras. • Händerna och underarmarna ska vara fria från armbandsur och smycken. • Händerna ska, om de är synligt smutsiga, tvättas med vatten och flytande tvål innan de desinfekteras. • Vid vård av en patient med gastroenterit ska händerna alltid tvättas med vatten och flytande tvål före desinfektion. 9 • • • Ett engångsförkläde av plast eller en skyddsrock ska användas, om det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Skyddshandskar för engångsbruk ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Skyddshandskarna ska tas av direkt efter ett arbetsmoment och bytas ut mellan olika arbetsmoment (Socialstyrelsen, 2007, s 3). Problemområde Enligt Socialstyrelsen kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005-105-1) framgår krav på yrkeskunnande, kompetens och förhållningssätt så undersökningar och operationer kan utföras på ett säkert sätt. Vårdhygien är enligt Karlsson (2006) ett komplext begrepp som rymmer det mesta inom vård/omvårdnad, från planering av lokaler, säkerhetsoch skyddsföreskrifter, rening av instrument till hur hygienen upprätthålls. Även bedriva fortlöpande, systematiskt kvalitetssäkringsarbete som skall dokumenteras. Socialstyrelsen anger att gällande bestämmelser inte är tillräckliga och skärper nu hygienkraven genom ny föreskrift (SOSFS, 2007:19). Ett avgörande kompetensområde är att ha förmåga att söka och använda evidensbaserad kunskap (Socialstyrelsen, 2005-105-1). En sammanställning av de senaste forskningsresultaten gynnar både patienter och operationssjuksköterskan. Avsikten med innevarande studie är att presentera publicerade artiklar angående faktorer, förutom gällande hygienrutiner, som kan minska postoperativa infektioner inom operationssjukvård. Syfte Studiens syfte var att studera faktorer som kan minska postoperativa infektioner inom operationssjukvård. METOD Metoden var systematisk litteraturstudie och byggde på aktuella vetenskapliga artiklar inom forskningsområdet operationssjukvård och har följt Polit & Becks modell (2006). • Identifiera sökord och begrepp relaterat till studiens syfte. • Identifiera potentiella referenser genom elektronisk eller manuell sökning. • Intressanta artiklar väljs ut. • Övergripande genomläsning/primärgranskning av artiklarna, för att finna de som är relevanta och lämpliga samt bortsortering av artiklar som ligger utanför problem området. • Relevanta artiklar genomläses och viktiga delar antecknas. Nya intressanta referenser identifieras och undersöks i funna artiklars referenslistor. • Organisation av utvalda artiklar • Skriftlig dokumentation av den systematiska litteraturgranskningen Inklusions- och exlusionskriterier Vald litteratur preciserades till vetenskapliga artiklar relaterade till studiens syfte. Artiklarna skulle vara publicerade 1998-2008 och skrivna på engelska, vara förstahandskällor och vetenskapligt granskade. Inklusionskriterier var kirurgiska operationsverksamheter, förebyggande och kontroll, postoperativa sårinfektioner och hygienrutiner på en operations avdelning. Preoperativa förberedelser på avdelning, operationsmetoder, infektions registrering, ventilation och antibiotikaprofylax exkluderades. 10 Litteratursökning och urval Insamlingen av data har skett via databaserna Cinahl, Science Direct, Medline, SweMed+ och genom manuell sökning via funna artiklars referenslistor. Sökorden var surgical site infection, surgical wound infection, hygiene, surgery, preventing, infection, perioperative care, perioperative nurs*, nurs*, operating room, operating room nurs* (Tabell I). Tabell I. Sammanställning av sökord i databaserna samt träffar och urval. Sökord surgical site infection AND preventing hygiene AND surgery hygiene AND surgery AND nurs* hygiene AND surgery AND nurs* AND preventing surgical wound infection AND prevention surgical wound infection AND prevention And nurs* surgical wound infection AND nurs* surgical wound infection-prevention and control AND nurs* perioperative nurs* AND infection perioperative nurs* AND infection AND prevention perioperative care AND infection perioperative care AND infection AND prevention perioperative care AND infection AND preventionAND nurs* perioperative care AND surgical wound infection operating room AND surgical wound infection operating room AND surgical wound infection AND nurs* operating room nurs* AND infection glove perforation Urval 1 Urval 2 Urval 3 Science Direct Cinahl 25 33 154 1 6 1 0 1 126 66 6 18 6 114 11 5 30 59 6 39 37 23 12 9 351 184 373 215 148 96 Medline 126 3415 758 19 9192 427 1 11 187 113 4270 1584 207 70 79 27 869 10 4 2 16 5 1 Swe Med+ 0 4 0 0 0 Efter granskning av titlar och abstract valdes 49 artiklar som bedömdes ha relevans för studiens syfte. Efter primärgranskning varvid artiklarna genomlästes övergripande, kvarstod 21 som bedömdes fortsatt relevanta. Dessa genomlästes mer noggrant varvid 12 artiklar kvarstod. Via utvalda artiklarnas referenslistor inkluderades ytterligare 13 artiklar. För kvalitetsbedömningen av utvalda artiklar (n=25) användes protokoll för granskning av vetenskapliga kvalitativa samt kvantitativa artiklar (Studiehandledning, 2007). Efter granskningen exkluderades fem artiklar från den manuella sökningen. Artiklar som valdes bort bedömdes ha låg kvalitet, ej vara relevanta för studiens syfte, var reviewer, hade få deltagare, få referenser, ofullständigt beskrivna metoder eller var av låg vetenskaplig kvalitet. De kvarstående (n=20) analyserades och sammanställdes (Bilaga 1, Tabell II). Databearbetning Databearbetning skedde genom att utvalda artiklar (n=20) noggrant lästes igenom ett flertal gånger och viktiga delar noterades. Resultatet granskades ytterligare med fokus på studiens syfte, grupperades upp och presenterades i en artikelmatris samt översiktstabell (Bilaga 1, Tabell II). Faktorer som framkom och ansågs belysa frågeställningen var tre övergripande faktorer med undergrupper i två av dessa, följsamhet till hygienrutiner, åtgärder, smittspridning, blodstänk, hud MRSE, kläder, perforation av handskar och riskfaktorer. 11 Etiska överväganden Etiska överväganden beträffande urval och presentation av resultatet ska enligt Forsberg & Wengström (2003) alltid göras. Översättning från engelska gjordes så korrekt som möjligt och resultatet har inte förvanskats eller förvrängts och gagnar inte författarens åsikter. Alla artiklar inkluderas i studien även om de motsäger varandra. RESULTAT Identifierbara faktorer som påverkar risken för postoperativa infektioner var; följsamhet till gällande hygienrutiner genom åtgärder samt smittspridning genom hud, kläder och perforation av handskar. Operationssjuksköterskor, kirurger, övrig personal och patienter har en viktig del i spridningen av smitta och kan genom sitt handlande minska antalet postoperativa infektioner (Figur 1). Resultatet grundades på 20 vetenskapliga artiklar (Tabell II). Postoperativa infektioner Operationssjuksköterskan Kirurgen Övrig personal Patienten Följsamhet till hygienrutiner Smittspridning Riskfaktorer Blodstänk Hud MRSE Kläder Peroration av handskar Åtgärder Figur 1. Översikt av identifierbara faktorer som påverkar risken för postoperativa infektioner på operationsavdelning Följsamhet till hygienrutiner Enligt van Tiel et al (2006) är hygienrutiner oftast standardiserade, exempelvis hur handdesinfektion ska utföras och munskydd användas korrekt. I många fall finns endast indirekta bevis, om hygienrutiner minskar risken för postoperativa infektioner genom att det endast går att bevisa minskad bakteriehalt i luften. Enligt Osborne (2003) kan personal på en operationsavdelning genom barriärer som handskar, operationsrockar och munskydd ha nödvändigt skydd för att hålla aseptisk miljö runt patienten och därigenom minska antalet sårinfektioner. Ökad användning av olika skyddsbarriärer minskar även risken för blodburen smitta. 12 Tabell II. Översikt av artiklar (n=20) inkluderade i studien Författare, År, Land Syfte Faktorer Aksoy et al Jämföra olika teknik vid handdesinfektion och hur längden av (2005). Turkiet ooperationen påverkar bakteriefloran på händerna. Angelillo et al Utvärdera vilken kunskap, attityd och handlande sjuksköterskor (1999). Italien på operation har för att förhindra infektioner. Bischoff et al Utreda effekten av förebyggande barriärer för spridningen av S. (2007). USA aureus på frivilliga efter att ha smittats med rihnovirus. Davis et al Studera användning av och anledning till varför munskydd (2007) Canada används i operationssalen. Eklund et al Se hur ofta operationshandskar är perforerade och studera sam(2002). Finland bandet med antalet bakterier på fingertopparna efter operation. Endo et al Studera risken för att ansiktet utsätts för blodstänk vid olika (2007). Japan operativa ingrepp. Ganczak & Studera faktorer som påverkar följsamheten med att använda Szych (2007). skyddsutrustning hos sjuksköterskor på kirurgkliniker. Polen Hollaus et al Undersöka antalet perforerade handskar i öppen lungkirurgi. (1998). Österrike Kelsall et al Mäta effekten av att ha kvar eller ta bort ringar på antal bakterier (2006). UK före/efter preoperativ handdesinfektion och efter operationens slut. Kojima & Ohasi Studera frekvensen oupptäckta perforationer av handskar vid lapa(2005). Japan raskopisk och öppen thorax-kirurgi - en källa till smittspridning. Laine & Aarnio Jämföra antalet perforationer av dubbla handskar med indikator(2000). Finland system och enkla handskar samt i vilken grad perforationer i handskarna förblev oupptäckta. MolinaCabrillana Fastställa incidensen av postoperative infektioner och et al 2006).Spain riskfaktorer efter hysterectomi Muñoz et al Se om risken ökade att få en postoperative sårinfektion efter hjärt(2008). Spanien ooperation om man är bärare av S aureus i näsan. Osborne (2003) Fastställa attityder, uppfattningar och nivå av följsamheten med standard Australien skydd och yrkesrelaterad exponering och rapport därav. Schelenz et al Se om det efter insättande av ökade infektionsförebyggande åtgär(2005). UK der gav effekt i minskade postoperativa infektioner i hjärtkirurgi. Seger et al Utreda om ett kontrollprogram baserat på riskbedömning, nya (2006). Holland behandlingsmetoder och infektionsregistrering minskar förekomsten av postoperativa infektioner. Swenne et al Registrera postoperative sårinfektioner inom 60 dagar efter opera(2004). Sverige tion av aorta bypass med graft. Redan kända riskfaktorer och möjliga riskfaktorer för sårinfektioner studerades. Tammelin et al Undersöka om personal på en operationsavdelning kan vara en (2000). Sverige möjlig källa till spridning av luftburen MRSE. Utreda möjligheten att identifiera spridare av MRSE genom prover från huden och om möjligheten att minska spridningen av MRSE i luften genom att personalen använder tätt vävda operationskläder. Tammelin et al Spåra källan och smittvägen för MRSE i operationssåret under (2001). Sverige thoraxoperation och att undersöka möjligheten att minska kontamineringen av såret genom att använda särskilda operationskläder. Van Tiel et al Fastställa huruvida följsamhet med hygienrutiner i vården av (2006). Holland patienter under och efter thoraxoperation blir bättre om man använder PDSA-cykeln och om följsamheten fortsätter. Smittspridning Perforation av handskar Följsamhet Åtgärder Smittspridning Kläder Följsamhet Smittspridning Perforation av handskar Smittspridning Följsamhet Åtgärder Smittspridning Perforation av handskar Riskfaktorer Smittspridning Perforation av handskar Smittspridning Perforation av handskar Riskfaktorer Smittspridning Följsamhet Åtgärder Följsamhet Åtgärder Riskfaktorer Riskfaktorer Smittspridning Hud Kläder Smittspridning Hud Kläder Följsamhet Åtgärder Osborne (2003) undersökte vad som påverkar operationssjuksköterskors följsamhet vid användande av standardiserade skyddsåtgärder som dubbla operationshandskar och visir. Genomgång av artiklarna visade att följsamheten av skyddsåtgärder inte var 100%. Av tillfrågade respondenter använde 56% alltid dubbla handskar och 92% alltid visir. Inga signifikanta skillnader framkom mellan demografiska faktorer som kön, utbildning, erfarenhet av sjuksköterskeyrke innan arbete på operation eller typ av sjukhus vad gällde dubbla handskar eller visir. Däremot framkom skillnader i användandet av antingen dubbla handskar, visir eller både och vad gäller demografiska faktorer som ålder och erfarenhet som 13 operationssjuksköterska, storlek på operationssalar, typ av anställning och på vilken ort informanterna var anställd. Äldre sjuksköterskor ville ogärna ändra på sitt beteende vilket berodde på år av erfarenhet och av tradition. Följsamheten var större hos de operationssjuksköterskor som arbetat mindre än två år än de som arbetat längre. Uppfattningen av skyddsbarriärer, vinster, risker och hur allvarlig risken var påverkade också följsamheten. van Tiel et al (2006) studerade huruvida följsamhet med hygienrutiner i vården, under och efter en thoraxoperation, förbättrades vid användning av Plan-Do-Study-Act (PDSA) cykeln. Personalen utbildades först i användning av PDSA-cykeln och återkoppling till genomförda åtgärder. Korrekta åtgärder var att inte bära ringar, använda mask och operationsmössa korrekt och minska användandet av dörrar in/ut ur operationssalen. Resultatet visade, vid den första uppföljningen, en klar förbättring av följsamheten inom alla områden. Korrekt användning av munskydd och mössa hade ökat och spring i dörrar minskat från 29 till 25 ggr/tim men hade vid en senare uppföljning sjunkit, för att vid den tredje uppföljningen några månader senare åter blivit bättre. Att inte använda smycken, särskilt armbandsklocka förändrades inte till det bättre. Följsamheten fortsatte vara låg hos anestesipersonal vad gäller att använda mössa och mask korrekt samt för både anestesipersonal och perfusionister vad gäller användandet av smycken. Angelillo, Mazziotta & Nicotera (1999) undersökte hur desinfektion och sterilisering utfördes av operationsenheter, vilken kunskap, attityd och handlande sjuksköterskor på operation hade för att förhindra infektioner. Av informanterna uppgav 98% att de visste att fel utförd desinfektion/sterilisation ökade risken för vårdrelaterad infektion men endast 58% ansåg att munskydd behövde bytas mellan varje patient. Många tyckte att patienter smittade med Humant Immunbrist Virus (HIV), Hepatit C Virus (HCV) och Hepatit B Virus (HBV) skulle behandlas på en separat avdelning, att det var viktigt att veta om patienten bar på smitta och vid HIV-smittad patient skulle det finnas starkare åtgärder mot att föra smitta vidare än vid Hepatit B. Över 90% ansåg att riktlinjer för desinfektion och sterilisation skulle användas och behållas, att antalet objekt i operationssalen skulle minimeras och att dörrarna skulle hållas stängda under operation. Rätt åtgärder för att desinficera händer inför operation utfördes av 82% och vid insättande av kateter 39%. Nästan alla (99%), använde alltid sterila handskar och alla bytte efter att operationen var slut och tvättade händerna före (98%) och efter (94%). Använde munskydd gjorde 98%. Ganczak & Szych (2007) studerade följsamheten i att använda skyddsutrustning hos sjuksköterskor på kirurgkliniker. Högst var det på operationssalen och minst i förberedelserummet. Det visade även högre följsamhet om personen var rädd för att få en blodsmitta än för den som inte var rädd att bli smittad. Den var även högre hos dem som fått utbildning i infektionskontroll och hade erfarenhet än de med lägre utbildning och erfarenhet. Anledningar att inte använda skyddsutrustning var att den inte var tillgänglig, övertygelse om att patienten inte var smittad, ont om tid, förhindrade god omvårdnad eller dålig passform på utrustningen. Davis, Spady & Forgie (2007) genomförde en undersökning av kirurger och narkosläkare för att avgöra deras användning av munskydd i operationssalen, varför de använde munskydd och om de ansåg att visir med eller utan munskydd, utgör ett skydd för patienten eller användaren. Resultatet visade att det inte var någon skillnad i svar mellan kvinnor eller män som var läkare utan skillnaden visade sig vara påverkat av ålder och profession. Det var mer troligt att äldre kirurger tyckte det övervägande skälet för att använda munskydd i operationssalen var att inte sprida infektioner, medan yngre tyckte att det var mer tradition bakom än 14 bevis för att använda det. Äldre läkare var mer benägna att tro att ett operationsteam har ett etisk och lagligt ansvar att använda munskydd i operationssalen. Kirurger var mer benägna än narkosläkarna att använda munskydd och visir om de visste att patienten hade en trolig blod- eller virussjukdom och att hålla med i påståendet att munskydd skyddar bäraren och patienten vilket. Det framkom, även om skillnaden inte var signifikant, att de äldsta och yngsta läkarna var mer benägna än andra grupper att vara oroade för att de genom att endast använda visir och inte munskydd, kunde öka risken för postoperativa infektioner. Yngre kirurger höll med om att visir skyddar mer mot smittspridning via skvätt än vad munskydd gör men är troligtvis mer mottagliga för att använda både visir och munskydd tillsammans för att skydda dem själva mot exponering av blod än vad äldre kirurger är. När läkare var lika med eller äldre än 65 år var det mycket mindre troligt att de ansåg visir skydda användaren mer än vad munskydd gör (Davis et al, 2007). Åtgärder Enligt Schelenz et al (2005) gav insättande av ökade infektionsförebyggande åtgärder, effekt i minskade postoperativa infektioner i hjärtkirurgi. Dessa åtgärder infördes då infektioner med MRSA ökade hos thoraxpatienter och innebar att upptäcka problem och sedan ta ansvar för dessa genom intensiv support, utbildning och råd från personal på infektionshygieniska avdelningen. Åtgärder var förbättrad hygien på både avdelningen och operation, screening för MRSA veckovis, isolering, införande av omvårdnadsrutiner för MRSA-smittade patienter samt antibiotikaprofylax. Operationsavdelningen inspekterades, städades och renoverades. Rakapparater inköptes då rakhyvlar inte fick användas. En ny spritsort som torkade fortare infördes vid den preoperativa desinfektionen av patientens hud. Det skulle medföra att den fick lufttorka och inte torkades bort. Dessa åtgärder visar på en klart minskande andel av MRSA-smittade patienter och halverade antalet sternala infektioner och infektioner i benen. Utbildning, disciplinerat arbete och kliniskt ledarskap ledde till att infektioner minskade. Det kunde dock inte urskiljas vilken enskild åtgärd som gav det avgörande utslaget utan det viktigaste var att göra en riskbedömning, utforma åtgärder genom ett teamarbete som leds av äldre personal. Enligt Osborne (2003) måste åtgärder införas för att förbättra operationssjuksköterskors följsamhet med standardskyddsåtgärder för att därigenom förebygga smittspridning. Utrustning ska finnas lättillgängligt, utbildning ges som är fortgående och ett effektivt infektions kontrollprogram borde finnas. Programmet som avses öka följsamheten med standardåtgärder måste även se till de olika uppfattningar som finns och som påverkar detta. Negativt kan vara otillräcklig tillgång, obekvämt att använda, medför kostnader och måste fortlöpande revideras. I Ganczak & Szych (2007) uppgav de flesta informanterna att den största anledningen till att de inte använde skyddsutrustning berodde på att den inte var tillräckligt lättillgänglig. Utbildningsstrategier måste införas och det är viktigt att få kännedom om de uppfattningar som operationssjuksköterskor har med sig till en avdelning och i vilken grad dessa uppfattningar påverkar följsamheten med specifikt självskyddande handlande (Osborne, 2003). Barriärmaterial används oftare av den personal som fått utbildning i vårdrelaterade infektioner samt hur dessa förebyggs (Angelillo et al, 1999). Enligt van Tiel et al (2006) kunde förbättringen i följsamheten till gällande hygienrutiner bero på givna instruktioner och träning i hur PDSA-cykeln skall användas. Också genom att få feedback på resultatet av första mätningen. Det visade sig att resultatet av följsamhet kan vara temporär men går ändå 15 att förbättra, därför behövs och krävs upprepade åtgärder för att fortsätta framåt. Angelillo et al (1999) angav att de flesta fick sin kunskap genom utbildning men en stor del litade på att kollegor hade kunskapen och en mindre del fick kunskap via massmedia. De flesta ville lära sig mer i ämnet. Sammanfattningsvis framkom att följsamheten till hygienrutiner inte var hundraprocentig, vilket i många fall, berodde på okunskap om rutiner, att inte material var tillgängligt och hur stor risken var att själv bli smittad. För att förbättra detta bör åtgärder införas såsom skärpta hygienrutiner, målinriktade åtgärder med kontinuerlig utbildning och återkoppling till personalen. Smittspridning. Med MRSE som ett nytt hot mot proteskirurgin och i det globala problemet med resistenta bakterier, är det viktigt att överväga möjligheterna till att reducera smittspridning av luftburna bakterier i operationssalen hellre än att introducera ett nytt program med profy-laktisk antibiotika (Tammelin et al, 2000). Bärare av S aureus i näsan och då främst MRSA har en högre risk att få postoperativa infektioner. Då intranasal mupirocin (lokalantibiotikum) inte bör användas eftersom det utvecklats resistens mot detta, bör målinriktningen vara att utplåna S aureus hos dem som ska genomgå stora hjärtoperationer (Muñoz et al, 2007). I Bischoff et al (2007) utreddes effekten av förebyggande barriärer för spridningen av S aureus på frivilliga efter att ha smittats med Rhinovirus (vanligt förkylningsvirus). Det kunde inte påvisas någon signifikant skillnad i antalet nysningar och hostningar före och efter informanterna smittats med virus. Antalet nysningar var totalt sett lågt rapporterat som symtom. Deltagarna var alla näsbärare av S aureus både före och efter de blivit smittade med virus. Det var stor skillnad i resultatet av näsprover efter smitta med virus med en 39% ökning av S aureus. Ökning kunde även ses av hemolytiska streptococcer och andra bakterier. Lägst antal bakterier fanns i de prover som togs där operationskläder, operationsrock och munskydd användes. Blodstänk Endo et al (2007) studerade frekvensen av blodstänk i ansiktet vid olika operativa ingrepp. Blodstänk var mest förekommande framför- och runt munnen (57%), framför- och runt ögonen (38%). Det var signifikant skillnad mellan regionen runt munnen jämfört med runt och framför ögonen. En signifikant skillnad kunde även ses när mängden blodstänk jämfördes mellan huvudoperatören (86%), förste assistenten (69%) och operationssjuksköterskan (46%). Bland olika kirurgiska specialiteter var incidensen blodstänk mest vid kardiovaskulär kirurgi (75%), neurokirurgi (69%), gastrointestinal- (60%) och ortopedisk kirurgi (60%). Längden på kirurgin var även det relaterat till en högre incidens av blodstänk och en ökande incidens blodstänk upp till en timmes operation. Ingen skillnad framkom i incidens av blodstänk för operationer som varade två- jämfört med fem timmar. Huvudoperatören var ofta inte medveten om potentiellt infektionssmittat blodstänk då de var fokuserade på den pågående operationen. I 71% av fallen där operatören inte använde visir utsattes han/hon för potentiellt infekterat blod. Resultatet visade på en incidens med blodstänk på 66% vilket i sin tur visade på att skydd för ansiktet behövdes under operation. MRSE Hud Tammelin et al (2000) studerade huruvida operationsavdelnings personal kunde vara en möjlig källa till spridning av luftburen MRSE. Hudprover togs på de medverkande före och efter för att säkerställa vilka som bar på vilka bakterier. Personalen bar tätt vävda operationskläder. Avsikten var att möjliggöra minskad spridningen av MRSE i luften. I 16 Tammelin, Hambræus, & Ståhle (2001) var syftet att spåra källan och smittvägen för MRSE i operationssåret under en thoraxoperation och att undersöka möjligheten att minska kontamineringen av såret. Också här bar personalen tätt vävda operationskläder. I båda studierna användes konventionella operationskläder som var skjorta och byxa i bomull och nylon med kort ärm och byxa utan muddar som ej var instoppat i byxlinningen och tätt vävda operationskläder som var av bomull och nylon men i tätt vävt material med mudd, instoppat i byxlinningen (Tammelin et al, 2000, Tammelin et al, 2001). Enligt studierna var spridning av MRSE vanligare än spridning av S aureus. En förklaring kan vara att S aureus nästan uteslutande sprids via perineala området som är täckt med kläder medan S epidermidis bärs och sprids från större hudområden som ansikte, händer och underarmar vilka inte täcks av operationskläderna. Enligt Tammelin et al (2001) spreds en särskild gren av MRSE av en eller flera, av både steril- och icke sterilklädd personal i operationssalen. För den personal som var sterilklädd framkom inte en riskfaktor för MRSE i såret mot slutet av operationen. Att det fanns MRSE i luften eller på händerna hos operationspersonalen var inte relaterat till att finna det i såret. Tammelin et al (2000) visade att fler män, än kvinnor spred smitta. På preoperativt desinficerade händer hade 6% av kvinnorna och 15% av männen MRSEbakterier. Hos kirurgerna fanns MRSE hos 15% men endast hos 4% av operationssjuksköterskorna (Tammelin et al, 2001). MRSE på sternal hud och på benet hos patienten var en signifikant riskfaktor för att det fanns i såret. Patienter som var exponerade för MRSE i luften och i förväg var bärare av MRSE på sternal hud hade större risk att ha MRSE i såret än de som inte var det. Medeltalet av bakteriebärande partiklar, inklusive MRSE, från operationssåret visade sig mer hos män och skillnaden var signifikant (Tammelin et al, 2001). I gruppen där konventionella operationskläder användes hade 15 patienter MRSE i såret och det visade sig att den troliga källan var patientens hud i ett fall och kirurgens hand i ett fall. I övriga fall kunde inte någon möjlig källa ses. I gruppen med tätt vävda operationskläder hade nio patienter MRSE i såret och den troliga källan var i två fall patientens hud. I övriga fall framkom ingen möjlig källa. Med ganska låga siffror av bakteriebärande partiklar i luften, när personal använde konventionella operationskläder var patientens hud den huvudsakliga källan till MRSE i såret i slutet av operationen. Luftburen överföring av MRSE, troligtvis från personalen i operationssalen, bidrog till kontamineringen av såret men var inte statistisk signifikant. I den miljön där antalet bakterier och MRSE var lågt, skulle vidare minskning av luftburen MRSE troligtvis inte ha någon större inverkan på kontamineringen av sår tills MRSE på sternal hud har minskats (Tammelin et al, 2001). Kläder Antalet bakteriebärande partiklar i luften var högre i gruppen med konventionella operationskläder än i gruppen med tätt vävda operationskläder. Det fanns ingen skillnad i hur mycket MRSE som spreds mellan de två olika typerna av operationskläder (Tammelin et al, 2000, Tammelin et al, 2001). Inget signifikant samband kunde ses mellan antalet bakterier i såret och antalet bakterier i luften med någon av de olika operations-kläderna (Tammelin et al, 2001). Bärare av MRSE är en möjlig källa för luftburen smitta i operationssalen. Med existerande ventilation ska tätt vävda operations-kläder användas i operationssalen som det bästa sättet att minska risken för luftburen smitta (Tammelin et al, 2000). I Bischoff et al (2007) mättes nivån av luftburen S aureus, CoNS, hemolytiska streptococci och andra bakterier när vanliga kläder användes och jämfördes sedan när olika skydds17 utrustning bars. När enkla operationskläder användes sjönk nivån med 75%, när operationskläder/operationsrock användes sjönk nivån med 80% och när operationskläder/operationsrock/munskydd användes sjönk nivån med 82%. Det var ingen signifikant skillnad i luftburen spridning när munskydd lades till de övriga två utom vid hemolytiska streptococcer. Ingen större skillnad kunde ses vad gäller S aureus när operationsrock togs på över operationskläder men det kunde ses för andra bakterier. S aureus spreds i luften två gånger så mycket av män jämfört med kvinnor när vanliga kläder användes. Den här skillnaden kunde inte ses vid andra bakterier. Ingen skillnad i antalet luftburen spridning kunde ses när sambandet med förkylning och olika kläder undersöktes. Största minskningen av luftburen spridning kunde ses efter byte från vanliga kläder till rena operationskläder vilket tyder på stor betydelse av vilka kläder som används i syfte att minska luftburen smitta. Det här var särskilt tydligt vad gäller S aureus. Det är viktigt att använda rena kläder i kontakten med bärare av S aureus, även bärare av multiresistenta släkten. Mild till moderat förkylning påverkar inte effektiviteten av vanliga skyddsbarriärer. Perforation av handskar Enligt Kojima & Ohasi (2005) kan det inte förnekas att en stor källa till sårinfektioner hos patienter kan komma från kirurgens händer, då det är S aureus som är den vanligaste bakterien vid infektion efter thoraxkirugi. Laine & Aarnio (2001) menade att det var vanligt med perforationer av handskar under operationer och högst frekvens förekom inom ortopedi, traumatologi, thoraxkirurgi. Att skydda kirurger från virala eller bakteriella patogener från patienten är minst lika viktig som att skydda patientens operationssår från att kontamineras från kirurgens händer under operation. Handskar skyddar mot detta men om det går hål i dem så finns risken att bli exponerad. Längden för hur länge man är exponerad ökar också risken och på grund av detta är det viktigt att upptäcka det i god tid. Enligt Laine & Aarnio (2001) och Eklund, Ojajärvi, Laitinen, Valtonen & Werkkala (2002) hade pekfingret på vänster hand flest perforationer, efter kom vänster tumme och sedan höger pekfinger (Laine & Aarnio 2001, Eklund et al 2002). Anledningen kan vara att kirurgen håller instrument i höger hand och vävnaden med vänster, samma sak med nål (Laine & Aarnio, 2001). Risken för perforation ökade med längden på operation och det troliga var att den då även var mer komplicerad (Hollaus, Lax, Janakiev, Wurning & Pridun, 1999, Laine & Aarnio, 2001, Eklund et al, 2002). Tidig upptäckt av perforering i operationshandskar lyckades i 86% när dubbla indikatorhandskar användes medan det i fallen med enkla handskar endast upptäcktes tidigt i 37%. Perforation av innerhandsken var mindre när dubbla handskar används jämfört med enkla handskar, vilket minskade risken för kontaminering (Laine & Aarnio, 2001). I Eklund et al (2002) noterade kirurgen perforation i 31% av fallen men av alla handskar som användes var 48% perforerade. Ingen skillnad kunde ses i olika handskmärken avseende antalet perforationer. Enligt Laine & Aarnio (2001) och Ekelund et al (2002) var huvudoperatörens handskar oftare perforerade än assistentens. Hollaus et al (1999) visade att innerhandsken förebyggde exponering av blod i 78% av alla operationer och 87% av alla perforationer. För operatören var perforeringsgraden 61% av alla operationer och 40% för operationssjuksköterskan. För första och andra assistenten var siffran mycket lägre. Erfarenheten hos kirurgen påverkade inte antalet perforerade handskar. På grund av det stora antalet olika operationer som utfördes kunde inte någon ses som en särskild riskfaktor. Typen av operation var identifierad i 48% av fallen. I bara 17% kunde orsaken till perforation uppges såsom kontakt med ben, nål och fel i fabrikationen. Eklund et al (2002) angav att bakteriehalten var låg hos studerade personer efter den preoperativa handtvätten. I prover tagna direkt efter operation var variationen större, 3% hade 18 inga bakterier, 54% hade mellan 0-9 cfu och 6% hade ganska mycket bakterier. Vissa hade låg bakteriehalt före och efter operation medan vissa hade anmärkningsvärt hög andel bakterier efter operation. Tre kirurger hade konstant hög bakteriehalt, vilket kan bero på hudproblem som eksem, torr hud eller småsår. Mängden bakterier ökade ju längre operationen pågick och även perforationerna av handskar. Detta stöds av Aksoy et al (2005) där bakteriehalten blev signifikant högre efter operationer som varade mer än 95 minuter. Enligt Ekelund et al (2002) är det rimligt att anta att med så hög andel av perforerade handskar ökade risken för infektioner. Studien stödjer dock inte antagandet då det inte kunde påvisas något ökat antal infektioner på grund av hålen i handskarna. Om den preoperativa handdesinfektionen var utförd korrekt reducerades bakteriehalten effektivt. Vissa mikrober kan dock vara kvar och de verkade föröka sig ju längre operationen pågick. Eftersom antalet oupptäckta perforationer var högt och bakteriehalten steg borde både höger och vänster handske bytas samt att handen desinfekteras innan nya handskar tas på. Byte av handskar är även ett skydd mot virusinfektioner via blod. Hollaus et al (1999) ansåg att kirurger inte borde ändra operationsteknik utan vara medvetna om ökad överföringsrisk av smitta. Effektiva förebyggande åtgärder borde inte begränsas till kända bärare av infektiösa sjukdomar eller speciella riskgrupper utan tillämpas på alla patienter som genomgår en operation. Dubbla indikatorhandskar ger kirurgen ett effektivt skydd då det medför en tidig upptäckt av perforation och därigenom minskar kirurgens exponeringstid för kroppsvätskor. Dubbla indikatorhandskar borde bli rutin för att förhindra överföring av infektionssjukdomar från patienten till kirurgen i öppen lungkirurgi. Dubbla handskar är dyrare än enkla men måste ses i relation till vad det kostar samt faran med infektioner. Enligt Laine & Aarnio (2001) ansåg läkarna att det var besvärligt, särskilt i början, att använda dubbla handskar då de ansåg att fingerkänslan blev sämre. Kojima & Ohasi (2005) visar på en mindre frekvens perforerade handskar i laparoskopisk kirurgi jämfört med öppen kirurgi. Vid laparoskopisk kirurgi var frekvensen perforerade handskar högre när de använts mer än två timmar. Det fanns ingen skillnad om handsken bars på höger eller vänster hand i någon av de två operationsteknikerna. I öppen kirurgi var inte frekvensen perforerade handskar högre vid operation längre än två timmar, troligtvis beroende på att fler handskar byttes under de operationerna då det var uppenbara perforationer och då exkluderades dessa handskar från studien. I de fall laparoskopisk thoraxkirugi utförs är det att föredra att byta handskar efter två timmar. Sammanfattningsvis framkom att smittspridning vanligtvis kommer från patientens hud men att det även kan finnas en risk att spridning sker från personalen. Att använda tätt vävda operationskläder visar på en minskning av bakterier i luften. Perforation av handskar är vanlig och dubbla indikatorhandskar bör användas vid alla operationer samt byte av dessa vid operationer längre än 95 minuter. Riskfaktorer Kelsall, Griggs, Bowker & Bannister (2006) mätte effekten av att ha kvar eller ta bort ringar. Antalet bakterier mättes före och efter den preoperativa handdesinfektionen och efter operationens slut. Resultatet visade att bakteriehalten var högre på finger med ring än utan. Trots att handdesinfektion utfördes innan operation var det mer bakterier där än på andra delar av handen. Om ringen togs bort innan handdesinfektion sjönk bakteriehalten men ringfingret hade ändå högre halt av mikroorganismer än handens andra delar. Ringar bör avlägsnas tidigt, före ett operativt ingrepp, genom den minskade effekten av desinfektionen. 19 Swenne, Lindholm, Borowiec & Carlsson (2004) visade att S aureus var den vanligaste bakterien följt av CoNS vid infektioner i ben och sternum, efter operation med aortabypass med graft. Vid mediastinit var CoNS det vanligaste. Vid infektioner i sternum och vid mediastinit kunde ingen skillnad ses i att preoperativa eller intraoperativa riskfaktorer ökat mellan patienter med eller utan infektion. De intraoperativa faktorerna associerade till operationsrummets hygien var inte en riskfaktor för postoperativa sårinfektioner i studien men de vill inte säga att det inte spelar någon roll för hur det påverkade. Nya och gamla riskfaktorer studerades och nya var bland annat ett ökat antal sterilklädda personer i operationssalen. Orsaken till ökat antal kunde vara längre och mer komplicerade operationer. Också att använda utrustning och ventilation på ett korrekt sätt så att inte steriliteten påverkades var en förutsättning för att kunna fokusera på andra riskfaktorer och därigenom minska antalet postoperativa sårinfektioner (Swenne, Lindholm, Borowiec & Carlsson, 2004). Enligt Molina-Cabrillana et al (2006) och Seger, de Jong, Kloek, Spanjaard & de Mol (2006) var viktiga strategier för att minska antalet postoperativa sårinfektioner att registrera dem och ge återkoppling till operationsteamet som på så vis kan känna sig involverade och engagerad. Att aktivt övervaka ledde till en högre medvetenhet och förbättring av standardutförande. För att öka patientsäkerheten måste riskfaktorer upptäckas, registreras och behandlas och operationen bör skjutas upp eller åtminstone att alternativen övervägas, om behandlingsbara riskfaktorer upptäcks. Sammanfattningsvis framkom att det är viktigt att upptäcka riskfaktorer, registrera dessa samt ge en återkoppling till personalen för att förbättra utförandet av standardrutiner. Om hygienrutiner utförs korrekt kan det innebära att det inte blir en faktor för risken att få postoperativa sårinfektioner. DISKUSSION Studiens syfte var att studera faktorer som kan minska postoperativa infektioner inom operationssjukvård. Viktigt var följsamhet till gällande hygienrutiner och åtgärder för att motverka smittspridning genom hud, kläder och perforation av handskar samt medvetenhet om riskfaktorer. Operationssjuksköterskor, kirurger, övrig personal och patienter har en viktig del i spridningen av smitta och kan genom sitt handlande minska antalet postoperativa infektioner. Litteraturgenomgången visade att åtgärder måste införas för att förbättra operationssjuksköterskors följsamhet vid användandet av standardskydd. Trots att det finns utvecklade riktlinjer för att skydda personal så är följsamheten inte hundraprocentig (Osborne, 2003). Utrustning skall vara lättillgänglig och fortlöpande utbildning ges. Att ett effektivt infektionskontrollprogram skall finnas för att öka följsamheten med hygienrutiner stöds av flera studier (Angelillo et al, 1999, Osborne, 2003, Schelenz et al, 2005, van Tiel et al, 2006, Davis et al, 2007, Ganczak & Szych, 2007). Infektionskontrollprogram som är menade att öka följsamheten med hygienrutiner måste även vara öppen för olika uppfattningar som påverkar utformningen (Osborne, 2003). Förutom utbildning, disciplinerat arbete var, enlig Schelenz et al (2005), det klinisk ledarskap som ledde till att infektioner minskade. Detta tyder på att infektionskontrollprogram måste vara väl förankrat på chefsnivå annars blir de svåra att genomföra. 20 Enligt van Tiel et al (2006) kan resultatet av följsamhet vara temporärt men det går att förbättra, behövs och kräver upprepade åtgärder. Detta visar på nödvändigheten av att alla operationsenheter, för vidare utveckling, skall ha ett fortgående program där personalen utbildas i varför och hur skyddsutrustning skall användas och att det genomförs på ett korrekt sätt. Enligt Seger et al (2006) och Molina-Cabrillana et al (2006) var viktiga strategier för att minska antalet postoperativa sårinfektioner att registrera och ge återkoppling till operationsteamet, som på så vis kände sig involverade och engagerade. I två studier framkom att bristen på tillgänglighet är en av de största anledningarna till att följsamheten till hygienrutiner inte fungerar (Osborne 2003, Ganczak & Szych 2007). Det framkom att narkospersonal och perfusionister hade lägre följsamhet till basala hygierutiner än övrig personal. van Tiel (2006) menade att utbildningsbehovet är stort även hos övrig personal. Det finns behov av klarare och skärpta riktlinjer, om varför skyddsutrustning skall användas, Davis et al (2007) angav att narkosläkare i mindre utsträckning än kirurger ansåg att munskydd skyddar bäraren och patienten mot smittspridning. Det var även mer troligt att äldre kirurger tycker det övervägande skälet för att använda munskydd i operationssalen var att inte sprida infektioner, medan yngre tyckte att det var mer tradition bakom än bevis för att använda munskydd. Bischoff et al (2007) påvisade inte någon signifikant skillnad i minskning av S aureus när munskydd lades till användandet av operationskläder och operationsrock. Men det var vid det tillfället minst antal bakterier i luften totalt vilket ändå tyder på att det kan vara en viktig skyddsåtgärd för att minska postoperativa infektioner. Enligt Angelillo et al (1999) ansåg endast 58% av sjuksköterskorna att munskydd behövde bytas mellan varje patient vilket kan ses som anmärkningsvärt men att tänka på är att studien är från 1999 vilket kan innebära att en förändring har skett sedan dess. Det var svårt att bevisa att en enskild åtgärd som till exempel ”att inte bära eller byta munskydd” ökar de postoperativa infektionerna då det finns flera faktorer under en sjukhusvistelse som kan påverka. En kartläggning av olika attityder hos personalen kan dock vara en åtgärd för att kunna sätta in målinriktade åtgärder för att förbättra följsamheten till de hygienrutiner som redan finns. Att ha kännedom om vilka bakterier vi har på huden och hur dessa sprids är en viktig källa för att minska postoperativa infektioner. Intressant var det registrerades fler bakterier på huden hos män som därigenom troligtvis spred smitta lättare (Tammelin et al 2000, Tammelin et al 2001). Att bärare av MRSE var en möjlig källa för luftburen smitta i operationssalen visade Tammelin et al (2000) och även att patienten var en vanlig smittkälla vid MRSE- infektioner. Även fall från kirurgens händer registrerades. Att tänka på är att den preoperativa desinfektionen av patienten och preoperativa handdesinfektionen är korrekt utförd enligt gällande rutiner för att minimera risken för smittspridning. Tammelin et al (2001) menade dock att MRSE på den personal som var sterilklädd inte var en riskfaktor för MRSE i såret, mot slutet av operationen. Många tyckte att HIV- HCV- och HBV-smittade patienter skulle behandlas på separat avdelning och att det var viktigt att veta om patienten var smittbärare. Det efterfrågades striktare åtgärder vid HIV-smittade patienter än vid Hepatit B-smittade (Angelillo et al, 1999). Studier visade att risken att själv bli smittad ökar följsamheten med hygienrutiner (Angelillo et al 1999, Ganczak & Szych 2007). Endo et al (2007) menade att det förekommer mycket blodskvätt som personalen inte var medveten om. Det är ett problem som tyder på vikten av att utbilda personalen och därigenom få en förändring av attityder då det kan finnas 21 många patienter och personal som bär på både blodsmitta och annan smitta som inte är känd. Följs inte hygienrutiner kan detta medföra att smittspridning sker. Studier visade också ett stort antal perforerade handskar, att andelen oupptäckta perforationer var hög och också att antal perforationer ökade. Fynden visar på att indikatorhandskar borde användas vid alla operationer (Hollaus et al, 1999, Laine & Aarnio, 2001, Eklund et al, 2002). Eklund et al (2002) menade att vid perforation borde både höger och vänster handske bytas samt att händerna åter desinfekteras innan nya handskar tas på. Det är viktigt att personalen hjälps åt och tittar efter perforationer så att handskar snabbt kan bytas ut. Det är också rimligt att anta att med så hög andel av perforerade handskar ökar risken för infektioner. Studien stödjer dock inte antagandet då det inte kunde påvisas något ökat antal infektioner på grund av hålen i handskarna. Kojima & Ohasi (2005) fann att det är fler perforationer av handskar vid öppen än vid en laparoskopisk kirurgi men däremot sågs en högre frekvens perforerade handskar vid laparoskopisk kirurgi när de använts mer än två timmar och därför behövde bytas vilket inte kunde ses vid operationer med öppen teknik. Kelsall et al (2006) påvisades en ökad halt bakterier på fingrar där ringar normalt används. Om det i samband med perforering av handske, kommer ut bakterier från ett sådant område ökar även risken för att kontaminera operationssåret och ökad risk för postoperativ infektion. Eklund et al (2002) och Aksoy et al (2005) fann att bakteriehalten ökade ju längre tid en operation pågick. Vid operationer längre än 95 minuter bör därför handskar bytas (Aksoy et al, 2005). Enligt Swenne et al (2004) fanns en ökning av antalet sterilklädda personer i operationssalen under operation när patienterna hade infektioner. Detta kan bero på att mer komplicerade och längre operationer kräver mer personal men det framstår ändå som viktigt att försöka minimera antalet personer på salen och därigenom minska risken för smitta. Vid ett högre antal personer i rummet finns även risk för att dörrar öppnas och stängs fler gånger vilket kan innebära en risk för att bakterier virvlar upp och kontaminera utrustning, personal och patient. Då preoperativ handdesinfektion utfördes korrekt reducerades bakteriehalten effektivt men rätt åtgärder för att desinficera händer inför operation utfördes endast av 82%. Också Angelillo et al (1999) menar att det är av största vikt att åtgärder införs för att öka följsamheten inom detta område. Att fastställa och registrera riskfaktorer vid olika kirurgiska ingrepp är nödvändigt för att kunna förebygga postoperativa infektioner. Studier bör göras vid olika operativa ingrepp för att säkerställa gamla och nya riskfaktorer och därefter kunna vidta åtgärder och utbilda personal i de specifika skyddsåtgärder som gäller. Detta stöds av Seger et al (2006) och Molina-Cabrillana et al (2006), för att öka patient-säkerheten måste riskfaktorer upptäckas, registreras och behandlas och operationen bör skjutas upp eller åtminstone att alternativen övervägas, om behandlingsbara riskfaktorer upptäcks. Metoddiskussion Metoden som använts har varit litteraturstudier med syftet var att undersöka viktiga faktorer, som kan bidra till att minska postoperativa infektioner inom operationssjukvård. Resultatet bygger på 20 artiklar som sammanställts och analyserats enligt protokoll för granskning av vetenskapliga kvalitativa samt kvantitativa artiklar (Studiehandledning, 2007). Faktorer som ansågs belysa frågeställningen var följsamhet till hygienrutiner genom åtgärder, smittspridning genom hud, kläder och handskperforationer och riskfaktorer. Databaserna som användes vid sökning av artiklar var Science Direct, Cinahl, Medline och Swemed+. Vid 22 sökning i Swemed+ visade det sig att flertalet artiklar inte var vetenskapligt granskade varför ytterligare sökning där inte ansågs aktuell. De flesta artiklar är hämtade från Science Direct då det var den databasen där artiklarna var mest lättillgängliga. Då området postoperativa infektioner och dess orsaker är mycket stort och omfattar många delar på en operationsavdelning har det varit svårt att begränsa sig i arbetet. Det är många faktorer som sammantaget påverkar risken för infektioner och det är omöjligt att ta upp alla i den här uppsatsen vilket har medfört att många faktorer som kan påverka frekvensen av postoperativa infektioner har exkluderats. Den här begränsningen innebär att studien bara behandlar en liten del av alla de faktorer som kan påverka risken för postoperativa infektioner och det skulle behövas fler studier som inriktar sig på andra områden än vad denna litteraturstudie visat. Ett problem är också att det är svårt att bevisa hur mycket en faktor betyder för incidensen av infektioner då ett vårdtillfälle för en patient betyder många olika behandlingar och åtgärder som i sin tur kan påverka. Sökorden som använts ansågs ha relevans för studiens syfte men det finns många fler som skulle kunna ha använts för att täcka in större delar och därför måste ses som en begränsning i bearbetningen av resultatet. Riskfaktorer är ett stort område som bara har berörts kort och det behövs ytterligare studier i ämnet för att få fram mer kunskap om både kända faktorer och nya. De funna artiklarna har ändå inkluderats då de ansågs vara relevanta för studiens syfte. Studien som undersökte frekvensen av blodskvätt i ansiktet inkluderades då blodskvätt kan överföras mellan patient och operationspersonal och därigenom bidra till att smitta sprids. Om blodsmitta sprids från patient till operationspersonal genom att skyddsåtgärder ej vidtas kan det i sin tur medföra att det sedan sprids vidare från personalen till patient. Slutord Det har framkommit intressanta faktorer som kan användas för att förbättra de förebyggande åtgärder som finns inom operationssjukvård idag. Det behövs ytterligare skärpta målinriktade åtgärder inom operationssjukvården som inkluderar åtgärder för att öka följsamheten till gällande hygienrutiner genom utbildning och förändring av attityder. Vikten av att veta hur bakterier smittar och vilka bakterier som är största orsaken till postoperativa infektioner vid olika operativa ingrepp. Då det förekommer hög grad av oupptäckta handskperforationer bör dubbla handskar användas vid alla operationer samt byte av dessa om operationen är längre än 95 minuter. Det är troligt att det kommer bli nödvändigt att införa ytterligare åtgärder framöver för att minska de postoperativa infektionerna och att ytterligare studier kommer behövas i ämnet. Förslag på ytterligare studier kan vara att undersöka vilka nya och gamla riskfaktorer som finns inom olika operationstekniker. Även studier om följsamhet, kunskap och attityder vad gäller preoperativ handdesinfektion kan vara av stor betydelse för att minska risken för postoperativa infektioner. 23 REFERENSER Aksoy, A., Caglayan, F., Cakmak, M., Apan, T. Z., Gocmen, J. S., Cakmak, A., Somuncu, S. & Akman, H. (2005). An investigation of the factors that effect surgical hand disinfection with polyvidione iodine. Journal of Hospital Infection, 61, 15-19. Angelillo, I. F., Mazziotta, A. & Nicotera, G. (1999). Nurses and hospital infection control: knowledge, attitudes, and behaviour of italian operating theatre staff. Journal of Hospital Infection, 42, 105-112. Barnett, T. E. (2007). The not-so-hidden costs of surgical site infections. AORN Journal, 86, (2), 249-258. Bischoff, W. E., Tucker, B. K., Wallis, M. L., Reboussin, B. A., Pfaller, M. A., Hayden, F. G. & Sherertz, R. J. (2007). Preventing the airborne spread of Staphylococcus aureus by persons with the common cold: Effect of surgical scrubs, gowns, and masks. Infection Control and Hospital Epidemiology, 28, (10), 1148-1154. Biscione, F. M., Couto, R. C., Pedrosa, T. M. & Neto, M. C. (2007). Factors influencing the risk of surgical site infection folloing diagnostic exploration of the abdominal cavity. Journal of Infection, 55, 317-323. Chow, T. T. & Yang, X. Y. (2005). Ventilation performance in the operating theatre against airborne infection: numerical study on an ultra-clean system. Journal of Hospital Infection. 59, 138-147. Davis, P. J., Spady, D. & Forgie, S. E. D. (2007). A survey of Alberta physicians´ use of and attitudes toward face masks and face shields in the operating room setting. American Journal of Infection Control, 35, 455-459. Eklund, A. M., Ojajärvi, J., Laitinen, K., Valtonen, M. & Werkkala, K. A. (2002). Glove punctures and postoperative skin flora of hands in cardiac surgery. The Annal Thoracic Surgery, 74, 149-153. Endo, S., Kanemitsu, K., Ishii, H, Narita, M., Nemoto, T., Yaginuma, G., Mikami, Y., Unno, M., Hen, R., Tabayashi, K., Matsushima, T., Kunishima, H. & Kaku, M. (2007). Risk of facial splashes in four major surgical specialties in a multicentre study. Journal of Hospital Infection, 67, 56-61. Ericson, E. & Ericson, T. (2002). Klinisk mikrobiologi- Infektioner Immunologi Sjukvårdshygien. Liber AB. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiskalitteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Ganczak, M. & Szych, Z. (2007). Surgical nurses and compliance with personal protective equipment. Journal of Hospital Infection, 66, 364-351. Hammarsten, R. (1998). Operationssjuksköterskans arbetsmiljö. Risker, problem och tänkbara lösningar. Stockholm: Spri. 24 Hollaus, P. H., Lax, F., Janakiev, D., Wurning, P. N. & Pridun, N. S. (1999). Glove perforation rate in open lung surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 15, 461-46. Karlsson, M. (2006). Följsamhet till hygienregler gav kvalitetspris. Omvårdnadsmagasinet, 6, 16-19. Kelsall, N. K. R., Griggs, R. K. L., Bowker, K. E. & Bannister, G. C. (2006). Should finger rings be removed prior to scrubbing for theatre? Journal of Hospital Infection, 62, 450-452. Kojima, Y. & Ohasi, M. (2005). Unnoticed glove perforation during thoracoscopic and open thoracic surgery. The Annal of Thoracic Surgery, 80, 1078-1080. Laine, T. & Aarnio, P. (2001). How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves and a double-gloving system. The American Journal of Surgery, 181, 564-566. Mangram, A. J., Horan, T. C., Pearson, M. L., Silver, L. C. & Jarvis, W. R. (1999). Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. Infection Control and Hospital Epidemiology, 20, (4), 247-278. PDF format. [Elektronisk]. Tillgänglig http://www.cde. gov/ncidod/dhqp/pdf/guidlines/SSI.pdf [2007-10-05]. Molina-Cabrilliana, J., Valles-Morales, L., Hernandez-Vera, J., López-Carrió, I., HernándezGarcía, J. A. & Bolaños-Rivero, M. (2006). Survelliance and risk factors on hysterectomy wound infection rate in Gran Canaria, Spain. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 136, 232-238. Muñoz, P., Hortal, J., Gianella, M., Barrio, J. M., Rodriguez-Créixems, M., Pérez, M. J., Rincón, C. & Bouza, E. (2007). Nasal carriage of S. aureus increases the risk of surgical site infection after major heart surgery. Journal of Hospital Infection, 68, 25-31. Odom-Forren, J. (2006). Preventing surgical site infections. Nursing, 36, (6), 59-63. Osborne, S. (2003). Influences on compliance with standard precautions among operating room nurses. American Journal of Infection Control, 31, 415-423. Polit D. F. & Beck, C. T. (2006). Essential of nursing research. Methods, appraisal, and utilization. Uppl. 6. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Schelenz, S., Tucker, D., Georgeu, C., Daly, S., Hill, M., Roxburgh, J., & French, G. L. (2005). Significant reduction of endemic MRSA acquisition and infection in cardiothoracic patient by means of an enhanced targeted infection control programme. Journal of Hospital Infection, 60, 104-110. Seger, P., de Jong, A. P., Kloek, J. J., Spanjaard, L. & de Mol B. A. J. M. (2006). Risk control of surgical site infection after cardiothoracic surgery. Journal of Hospital Infection, 62, 437-445. 25 Sjukvårdrådgivningen. (2007). [Elektronisk]. Handbok för hälso- och sjukvård. Sveriges kommuner och landsting. Tillgänglig: http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/06 _article.asp?CategoryId=3081&ParentId=3078&ChapterId=3081&Preview= [08-06-13]. Sjukvårdrådgivningen. (2005). [Elektronisk]. Handbok för hälso- och sjukvård. Sveriges kommuner och landsting. Tillgänglig: http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/06 _article.asp?CategoryId=2598&ParentId=2593&ChapterId=2598&Preview= [08-06-13]. Smittskyddsinstitutet. (2007). [Elektronisk]. MRSA situationen i Sverige. EPI-aktuellt, 6, (40). Tillgänglig: http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/epiaktuellt/epi-aktuellt-2007/epi-aktuellt-vol-6-nr-40-4-oktober-2007/#p10870 [2007-10-05]. Smittskyddsinstitutet. (2005). [Elektronisk]. Fakta om smittsamma sjukdomar från A-Å. MRSA. Tillgänglig: http://smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/meticillinresistenta-gulastafylokocker/ [2007-10-05]. Smittskyddsinstitutet. (2005). [Elektronisk]. Fakta om smittsamma sjukdomar från A-Å. Enterococker. Tillgänglig: http://smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/vancomycinresistentaenterokocker/ [2007-10-05]. Socialstyrelsen. (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner- Ett kunskapsunderlag. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2005-105-1). [Elektronisk]. Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. PDF format. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/ 33C8D178-420A-B8B4-2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf [2007-10-05]. Socialstyrelsens författningssamlingar (SOSFS 2005:12). Föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård. Stockholm: Socialdepartementet. Socialstyrelsens författningssamlingar (SOSFS 1993:17). [Elektronisk]. Socialstyrelsens allmänna råd. Omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Tillgänglig: http://www.sos. se/sosfs/1993_17/1993_17.htm [2007-10-29]. Socialstyrelsens författningssamlingar (SOSFS 2007:19). [Elektronisk]. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m m. PDF format. Tillgänglig: http://www.sos.se/sosfs/2007_19/2007_19.pdf [2008-04-20]. Socialstyrelsens rapport (SOS 1998:19). Vårdrelaterade infektioner. En verksamhetsöversyn. Stockholm: Modin Tryck AB. Stordalen, J. (1999). Hygien i vårdarbetet. Lund: Studentlitteratur. Studiehandledning. Examensarbete inom operationssjukvård. (2007). Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper. Avdelningen för omvårdnad. (2007). 15 högskolepoäng. Avancerad nivå. (Kurskod: OMAD 03). Karlstad: Karlstads universitet. Swenne, C. L., Lindholm, C., Borowiec, J. & Carlsson, M. (2004). Surgical-site infections within 60 days of coronary artery by-pass graft surgery. Journal of Hospital Infection, 57, 14-24. 26 Tammelin, A., Domicel, P., Hambræus A. & Ståhle E. (2000). Dispersal of methicillinresistant Staphylococcus epidermidis by staff in an operating suite for thoracic and cardiovascular surgery: relation to skin carriage and clothing. Journal of Hospital Infection, 44, 119-126. Tammelin, A., Hambræus, A. & Ståhle, E. (2001). Source and route o methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis transmitted to the surgical wound during cardio-thoracic surgery. Possibility of preventing wound contamination by use of special scrub suites. Journal of Hospital Infection, 47, 266-276. van Tiel, F. H., Elenbaas, T. W. O., Voskuilen, B. M. A. M., Herczeg, J., Verheggen, F W., Mochtar, B. & Stobberingh, E. E. (2006). Plan-do-study-act cycles as an instrument for improvement of compliance with infection control measures in care of patients after cardiothoracic surgery. Journal of Hospital Infection, 62, 64-70. 27 ARTIKELMATRIS Författare, År, Titel, Tidskrift Aksoy et al (2005). An investigation of the factors that effect surgical hand disinfection with polyvidione iodine. Journal of hospital infection. Angelillo et al (1999). Nurses and hospital infection control: knowledge, attitudes, and behaviour of italian operating theatre staff. Journal of Hospital Infection. Bischoff et al (2007). Preventing the airborne spread of Staphylococcus aureus by persons with the common cold: Effect of surgical scrubs, gowns, and masks. Infection Control and Hospital Epidemiology. Davis et al (2007). A survey of Alberta physicians´ use of and attitudes toward face masks and face shields in the operating room setting. American Journal of Infection Control. Bilaga 1. 1(4) Syfte Metod, Urval och Bortfall Konklusion Jämföra olika teknik vid Deltagare i studien var 100 operationspersonal. Av dessa var 55 kvinnor och handdesinfektion och hur 45 män. De tvättade sig enligt anvisningar och bakteriehalten på händerna längden av operationen påverkar mättes på agarplattor före och efter operation. bakteriefloran på händerna. En andra omgång handdesinfektion eller användande av dubbla handskar är att rekommendera vid operationer längre än 95 minuter Undersöka hur desinfektion och sterilisering utförs av operationsenheter och utvärdera vilken kunskap, attityd och handlande sjuksköterskor på operation har för att förhindra infektioner. Deltagarna i studien valdes från 16 olika sjukhus. Av 36 tillfrågade sjuksköterskor som var avdelningschefer deltog 29 och av 259 tillfrågade allmänsjuksköterskor som arbetande på operation deltog 187. Frågeformulär skickades brevledes och bestod av 34 frågor. Till avdelningscheferna inkluderades ytterligare 12 frågor. Resultatet stöder behovet av att finna och införa målinriktade åtgärder relaterade till att förebygga vårdrelaterade infektioner för att motivera sjuksköterskor att rutinmässigt använda korrekt tillvägagångssätt. Utreda effekten av förebyggande barriärer för spridningen av S aureus på frivilliga efter att ha smittats med rhinovirus. Totalt 593 frivilliga undersöktes för att se om de var bärare av nasal S aureus och av de som hade ett positivt resultat deltog 10 friska individer i studien. Deltagarna smittades med rhinovirus och utvecklade en förkylning. Prover togs i luften inne i en lufttät kammare under 16 dagar. Det är viktigt att använda rena kläder i kontakten med bärare av S aureus, även bärare av multiresistenta släkten. Mild till moderat förkylning påverkar inte effektiviteten av vanliga skyddsbarriärer. Undersökning av kirurger och narkosläkare för att studera deras användning av munskydd i operationssalen, anledningen till varför de använde munskydd och om de trodde att visir med eller utan munskydd, utgör ett skydd för patienten eller användaren. Eklund et al (2002). Glove Se hur ofta operationshandskar punctures and postoperative är perforerade och hur ofta det skin flora of hands in sker utan vetskap hos cardiac surgery. The Annal operationspersonalen. Studera Thoracic Surgery. sambandet mellan perforerade operationshandskar och antalet bakterier på fingertopparna efter operation. Alla registrerade kirurger och narkosläkare i Alberta valdes ut (n=854). Frågeformulärskickades ut och 280 deltagare svarade vilket var 33 %. För att fastställa sambandet mellan kön, ålder och yrke med svaren i undersökningen användes x² analys. Ålder och profession var de variabler som påverkade användandet av munskydd och visir. Äldre kirurger ansåg oftare än yngre att munskydd skyddar mot spridning av sjukdom. Yngre kirurger troligtvis mer mottagliga för att använda visir och munskydd tillsammans för att skydda dem själva mot exponering av blod. Totalt 200 par handskar från 23 kirurger undersöktes efter hål. Sammanlagt 116 öppna hjärtoperationer utfördes. Händerna kontrollerades efter bakterier både före och efter operation och 800 prover togs sammanlagt. Händerna tvättades och desinfekterades på samma sätt innan. Information om infektioner samlades in efter tre och sex månader. Antal punktioner av handskar och antal bakterier på händerna ökar med längden på operationen. Rekommenderar byte av båda handskarna när en punktion är funnen. Innan nya handskar sätts på bör händerna desinficeras. ARTIKELMATRIS Författare, År, Titel, Tidskrift Endo et al (2007). Risk of facial splashes in four major surgical specialties in a multicentre study. Journal of Hospital Infection. Ganczak & Szych (2007). Surgical nurses and compliance with personal protective equipment. Journal of Hospital Infection. Hollaus et all (1998). Glove perforation rate in open lung surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. Kelsall et al (2006). Should finger rings be removed prior to scrubbing for theatre? Journal of Hospital Infection. Kojima & Ohasi (2005). Unnoticed glove perforation during thoracoscopic and open thoracic surgery. The Annal of Thoracic Surgery. Laine & Aarnio (2000). How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves and a double-gloving system. The American Journal of Surgery. Bilaga 1. 2(4) Syfte Metod, Urval och Bortfall Konklusion Studera risken för att ansiktet utsätts för blodstänk vid olika operativa ingrepp. Prospektiv studie. Incidensen av blodskvätt mättes på 600 munskydd med visir. Skyddet användes av kirurgen, assistenten och operationssjuksköterskan under 200 ingrepp. Nödvändigt med följsamhet med användandet av visir under operation. Studera faktorer som påverkar följsamheten med att använda skyddsutrustning hos sjuksköterskor på kirurgkliniker. På de 18 slumpmässigt utvalda sjukhusen deltog alla de avdelningar som hade en kirurgisk specialitet. Ett frågeformulär användes och 601 sjuksköterskor deltog. Alla tillfrågade deltog. Deltagarna grupperades efter om de hade fått utbildning i infektionshygien eller inte och om de hade erfarenhet av HIV-infekterade patienter. Rekommendation att ett omfattande genomförande, utvärdering och förbättring av utbildning i infektionshygien utförs. Gärna kombinerat med praktisk erfarenhet med HIV-patienter och bättre tillgänglighet och komfort av skyddsutrustning. Undersöka antalet perforerade handskar i öppen lungkirurgi. Prospektiv studie. Deltagare var kirurg, förste och andre assistent och operationssjuksköterskan som använde dubbla handskar med indikator. Totalt 1673 handskar testades och i 17 fall vägrade kirurger och förste assistenter att använda dubbla handskar då det minskade känslan och i 5 fall av andre assistenten och operationssjuksköterskan. Antalet medverkande i studien var 32 sjuksköterskor och kirurger. I fyra fall var den insamlade datan inkomplett vilket resulterade i totalt 28 deltagare. Från varje deltagare togs 18 prover förehanddesinfektion, efter handdesinfektion och efter operationens slut. Den rapporterade mängden perforationer var mycket hög. Dubbla handskar skyddade effektivt mot blodsmitta och borde därför vara rutin hos alla thoraxkirurger för att förebygga överföringen av infektionssjukdomar från patienten till kirurgen. Det är att föredra att ta av sig ringar innan ett operativt ingrepp då de minskar effekten av desinfektionen och ökar risken för att perforera handsken. Prospektiv studie. Handskar undersöktes efter 47 thoraxoperationer, 24 laparaskopiska och 23 öppna. Laparaskopiska operationer som konverterades till öppna exkluderades från studien. Handskar som kirurgen använt samlades in och undersöktes. De handskar som blivit kontaminerade och bytta under operationen inkluderades men de som misstänktes vara perforerade under operationen och därför byttes exkluderades. Det studerade materialet var alla handskar använda av kirurgen på ett sjukhus under en period av två månader. De patienter som var födda jämnt år opererades med dubbla handskar och de födda ojämnt år med enkla handskar. Handskarna testades enligt en standardiserad vattenläckagetest. I studien inkluderades 885 operationer. Det inte kan förnekas att en stor källa till sårinfektioner hos patienter kommer från kirurgens händer då det är vanligast att det är S aureus som är den vanligaste bakterien vid infektion efter thoraxkirurgi. I de fall laparaskopisk thoraxkirurgi utförs anser författarna att det är att föredra att byta handskar efter två timmar. Det är mycket viktigt att använda dubbla handskar med indikatorsystem åtminstone vid operationer med hög risk för perforationer då det är av betydelse för att kunna ha en steril barriär mellan patienten kirurgen. Mäta effekten av att ha kvar eller ta bort ringar, på antal bakterier före och efter preoperativ handdesinfektion och efter operationens slut. Studiens syfte var att se frekvensen oupptäckta perforationer i handskar vid laparaskopisk och öppen thoraxkirurgi då det kan var en källa till smittspridning. Jämföra antalet perforationer av dubbla handskar med indikatorsystem med perforationer av enkla handskar. Syftet var även att se i vilken grad perforationer i handskarna förblev oupptäckta under operationen. ARTIKELMATRIS Författare, År, Titel, Tidskrift Molina-Cabrillana et al (2006). Survelliance and risk factors on hysterectomy wound infection rate in Gran Canaria, Spain. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. Muñoz et al (2008). Nasal carriage of S. aureus increases the risk of surgical site infection after major heart surgery. Journal of Hospital Infection. Osborne (2003). Influences on compliance with standard precautions among operating room nurses. American Journal of Infection Control. Bilaga 1. 3(4) Syfte Metod, Urval och Bortfall Konklusion Fastställa incidensen av postoperative infektioner och riskfaktorer efter hysterectomi. I studien ingick 1540 hysterectomioperationer och 81 infektioner blev identifierade. Data samlades in av utbildade sjuksköterskor och inkluderade demografi, operationsmetod, morbiditet, diagnos, antibiotikaanvändande och infektionskategori. Antalet postoperativa sårinfektioner är högt. Målinriktade och övergripande åtgärder behövs. Se om risken ökade att få en postoperative sårinfektion efter hjärtoperation om man är bärare av S aureus i näsan. Prospektiv kohortstudie under 12 månader där 467 patienter genomgick stor hjärtoperation, 357 överlevde minst en vecka efter operation och inkluderades i studien. Prover togs i näsan på alla patienter som skulle genomgå en stor hjärtoperation för att fastställa hur många som var bärare av S aureus. Data insamlades om patienternas riskfaktorer, kirurgisk data och postoperativ data. De följdes under ungefär en månad efter utskrivning. Att vara bärare av S aureus i näsan höjer signifikant risken för vårdrelaterad infektion efter stor hjärtoperation och åtgärder för att avkolonisera bör införas hos dessa patienter. Fastställa attityder, uppfattningar och nivå av följsamheten med standardskydd och yrkesrelaterad exponering och rapport därav. Identifiera saker som påverkar följsamheten med standardföreskrifter om skydd och yrkesrelaterad exponering och rapport därav hos operationssjuksköterskor. Schelenz et al (2005). Se om det efter insättande av Significant reduction of ökade infektionsförebyggande endemic MRSA acquisition åtgärder gav effekt i minskade and infection in postoperativa infektioner i cardiothoracic patient by hjärtkirurgi. means of an enhanced targeted infection control programme. Journal of Hospital Infection. Seger et al (2006). Risk Utreda om ett kontrollprogram control of surgical site av risker baserat på infection after riskbedömning, nya cardiothoracic surgery. behandlingsmetoder och Journal of Hospital infektionsregistrering minskar Infection. förekomsten av postoperativa infektioner. En deskriptiv korrelationsstudie användes för att förstå sambanden mellan variablerna och följsamheten. Datainsamlingen utfördes via utskickade frågeformulär. Urvalet var operationssjuksköterskor som var medlemmar i en professionell organisation. 500 frågeformulär skickades ut och 227 av 230 av de som svarade valdes ut. Utvecklingen av ett mångfasseterat perioperativt program för att minska infektioner som inkluderar förebyggande åtgärder, utbildning, och utveckling av policy, för att förbättra rutiner som syftar till att minska exponeringen för denna högriskgrupp. Först registrerades problemen genom att ett möte hölls. Utbildning av personalen hölls av infektionshygien och riktlinjer inom infektionshygien infördes. Innan infektionsprogrammet sattes in gjordes mätningar av MRSA i 16 månader, 1075 hjärtoperationer utfördes under den tiden. Efter 16 månader sattes målinriktade hygienrutiner in och mätningar gjordes efter ytterligare 16 månader. En ökad, målinriktad satsning på infektionshygien baserad på nationella riktlinjer, förebyggande åtgärder mot postoperativa infektioner och en lokal riskbedömning kan reducera förekomsten av vårdrelaterad MRSA och spridning av infektioner hos thoraxpatienter. Prospektiv studie. Under studieperioden genomgick 3009 patienter thoraxoperation. Hos 167 patienter registrerades 183 infektioner. Av de 167 dog 21. Åtgärdsprogram infördes för att hitta källan till infektion, identifiera riskfaktorer och utröna effekten av åtgärdsprogrammet. Resultatet stödjer bevisen att sårinfektioner efter thoraxoperationer är en viktig orsak till morbiditet och dödlighet men går oftast att förhindra. Ett blandat tvärvetenskaplig program som stöds av ett hängivet team ger ett engagemang hos patienten och doktorn, ökar patientsäkerheten. ARTIKELMATRIS Författare, År, Titel, Tidskrift Swenne et al (2004). Surgical-site infections within 60 days of coronary artery by-pass graft surgery. Journal of Hospital Infection. Bilaga 1. 4(4) Syfte Metod, Urval och Bortfall Registrera postoperative sårinfektioner inom 60 dagar efter operation av aorta bypass med graft. Redan kända riskfaktorer och möjliga riskfaktorer för sårinfektioner studerades. Prospektiv studie där 410 patienter valdes ut som skulle genomgå en bypassoperation med graft och som hade eller inte hade tablett eller insulinbehandlad diabetes. Exkluderades gjorde de med malignitet, steriodeller immunosuppressiv behandling och de som inte kunde svenska. På grund av exklusionskriterierna valdes 27 bort. Av de tillfrågade valde 396 att delta, 22 slutförde inte studien. Riskfaktorer registrerades innan. Preoperativa förberedelser infördes som var lika för alla. Konklusion Vid infektioner i sternum och vid mediastinit kunde ingen skillnad ses i preoperativa eller intraoperativa riskfaktorer mellan patienter med infektion eller utan. S aureus var vanligaste bakterien följt av CoNS vid infektioner i ben och sternum. Vid mediastinit var CoNS det vanligaste. Viktigaste riskfaktorn var att vara kvinna, lågt Hb innan operation, högre BMI och hade i högre grad fått infusion med erytrocyter postoperativt. Tammelin et al (2000). Ta reda på huruvida personal på Testet av spridning utfördes inne i en lufttät kammare där deltagarna utförde Det var alldeles för många i personalen som var Dispersal of methicillinen operationsavdelning kan vara ”gång på stället” samt på operationssalen under 65 elektiva hjärtoperationer. spridare av MRSE för att exkludera dem från arbete. resistant Staphylococcus en möjlig källa till spridning av Alla deltagare screenades för att veta om de var bärare av MRSE på olika Fastän tätt vävda operationskläder minskade antalet epidermidis by staff in an luftburen MRSE. Utreda delar av kroppen eller inte innan testet. Personal med och utan känd MRSE, bakterier i luften minskade inte antalet MRSE. Med de operating suite for thoracic möjligheten att identifiera både kvinnor och män testades i kammaren med olika klädesplagg på och ventilationssystem som finns verkar det som om bästa and cardiovascular surgery: spridare av MRSE genom prover luften mättes samt prover på olika ställen direkt efter de kom ut ur kammaren. sättet att minska den totala risken av luftburen smitta i relation to skin carriage and från huden och om möjligheten För att mäta sannolikheten användes Fischer´s exakt test. operationssalen är att personalen använder tätt vävda att minska spridningen av clothing. Journal of kläder. Hospital Infection. MRSE i luften genom att personalen använder tätt vävda operationskläder. Tammelin et al (2001). Spåra källan och smittvägen för Totalt 65 patienter mellan 18-81 år som genomgick hjärtoperation med graft Med ett antal av 20 cfu/m³ och lågt antal av MRSE, Source and route o MRSE i operationssåret under studerades. Förberedelserna med preoperativ antiseptisk dusch samt steriltvätt reducerades inte antalet MRSE av att använda tätt methicillin-resistant thoraxoperation och att var densamma för alla. Personalen steriltvättade sig enligt standardmetod. vävda operationskläder och därigenom minska det Staphylococcus epidermidis undersöka möjligheten att Tester för att se vem som var bärare av MRSE utfördes av både personal som totala antalet bakterier i luften. Patientens skin var den transmitted to the surgical minska kontamineringen av var steriltvättad och patienter. Mot slutet av operationen innan operationssår huvudsakliga källan till att operationssår wound during cardiosåret genom att använda förslöts togs tester från huden vid såret. Bakteriehalten mättes i luften på kontaminerades med MRSA. thoracic surgery. Possibility särskilda operationskläder. operationssalen. Personalen använde antingen tätt vävda operationskläder of preventing wound eller konventionella operationskläder. contamination by use of special scrub suites. Journal of Hospital Infection. van Tiel et al (2006). Plan- Fastställa huruvida följsamhet Först utbildades personalen i att använda PDSA-cykeln och återkoppling till Genom att använda PDSA-cykeln kan en signifikant do-study-act cycles as an med hygienrutiner i vården av genomförda åtgärder. Studien omfattade personal på avdelning, ökning av följsamheten till hygienrutiner ske men instrument for improvement patienter under och efter intensivvårdsavdelning, rummet som användes för att koppla hjärt-lungåterkommande övervakning är nödvändig för fortsatt of compliance with thoraxoperation blir bättre om maskin och operationsavdelningen. På operation skulle följande åtgärder vara följsamhet. infection control measures man använder PDSA-cykeln och korrekta: att inte bära ringar, använda mask korrekt, använda in care of patients after om följsamheten fortsätter. operationsmössa korrekt och en minskning av användandet av dörrar in och cardiothoracic surgery. ut ur operationssalen. Journal of Hospital Infection.