Patienter med depression på Husläkarmottagningen Johannes:
Följer vi behandlingsriktlinjerna och frågar vi om alkoholvanor?
Amanda Gudesjö, ST-läkare i allmänmedicin
Husläkarmottagningen Johannes
Mars 2015
Klinisk handledare: Lena Andersson, spec. i allmänmedicin Husläkarmottagningen
Johannes, [email protected]
Vetenskaplig handledare: Lina Forssell, leg läkare, med dr, [email protected]
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Depression är en folksjukdom som drabbar nästan hälften av kvinnorna och en
fjärdedel av männen i Sverige någon gång i livet. För primärvården finns riktlinjer för
behandling på www.viss.nu (VISS). Det råder även en betydande samsjuklighet med
alkoholöverkonsumtion, vilket inte alltid uppmärksammas.
Syfte: Syftet med studien var att ta reda på om behandlingsriktlinjer för depression enligt
VISS följdes på HLM Johannes 2012 och om det fanns någon könsskillnad. Frågar vi om
alkoholvanor vid utredning av depression och finns det skillnader mellan män och kvinnor?
Om skillnader upptäcks kan detta möjligtvis användas till förbättrad vård av denna
patientgrupp.
Metod: Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Journaler tillhörande patienter
med nydiagnostiserad depression under 2012 granskades. Data analyserades för att ta reda på
om det fanns signifikanta skillnader.
Resultat: Studiegruppen bestod av 66 patienter, 36 % män och 64 % kvinnor.
Nydiagnostiserad depression behandlades i 95 % av fallen enligt riktlinjer på VISS. Mer än
hälften av patienterna behandlades med psykologisk behandling i kombination med medicin.
De fanns ingen signifikant skillnad mellan könen avseende behandling. Mindre än hälften av
fallen (38 %) hade uppgift i journalen om alkoholvanor och ingen signifikant skillnad fanns
mellan könen.
Slutsats: Nästan alla patienter på HLM Johannes med nydiagnostiserad depression 2012
behandlades enligt riktlinjer på VISS. Mindre än hälften av dessa patienter hade enligt
journalen tillfrågats om alkoholvanor, vilket är förvånande med tanke på samsjukligheten.
Inga signifikanta skillnader fanns mellan könen avseende depressionsbehandling eller
tillfrågning av alkoholvanor. Klara förbättringsmöjligheter finns avseende utredning av
depression på HLM Johannes.
MeSH-termer: depression, regionala vårdprogram, alkohol, primärvård, patientjournaler.
2
Innehållsförteckning
Bakgrund……………………………………………………………………………………..4
Syfte…………………………………………………………………………………………..5
Frågeställningar……………………………………………………………………………….5
Material och metod……………………………………………………………………………5
Etiska överväganden…………………………………………………………………………..7
Resultat………………………………………………………………………………………..8
Diskussion…………………………………………………………………………………....11
Slutsats……………………………………………………………………………………….13
Referenslista………………………………………………………………………………….14
Bilagor………………………………………………………………………………………..16
3
Bakgrund
Depression är en folksjukdom. I Sverige drabbas ca hälften av kvinnorna och ca en fjärdedel
av männen någon gång i livet [1]. Depression är en av de mest kostsamma sjukdomarna i
västvärlden. Det är viktigt med tidig upptäckt, diagnos och behandling för att dels minska
personligt lidande och dels för att minska sjukskrivning [2,3]. Primärvården har en viktig roll
vid upptäckt och behandling då huvuddelen av de vuxna med depression söker sig till
primärvården i första hand [4,5].
VISS [6] utgiven av Stockholms läns landsting fungerar som ett stöd för primärvården vid
handläggning av olika sjukdomstillstånd. Hemsidan innehåller information i enlighet med
regionala och nationella riktlinjer. Här finns bl.a. rekommendationer angående handläggning
av depression.
Riktlinjer vid depression enligt VISS:
Behandling:
Farmakologisk behandling enligt Kloka Listans rekommendationer.
Psykologisk behandling, d.v.s psykologisk behandling med internetbaserad kognitiv
beteendeterapi (KBT), individuell KBT eller interpersonell psykoterapi.
Kombination av farmakologisk behandling och psykologisk behandling.
Läkemedlen i Kloka Listan har valts ut av Stockholms läns läkemedelskommitté efter förslag
från 21 stycken expertråd med erfarna personer inom sjukvård och farmakologi. Läkemedlen
rekommenderas för att de är effektiva, säkra och prisvärda [6,7].
Kloka listans rekommenderade läkemedel för behandling av depression:
I första hand: citalopram, sertralin
I andra hand: mirtazapin, venlafaxin
Det finns ett flertal riskfaktorer associerade med depression, bl.a. alkoholöverkonsumtion
[8,9]. I studien granskades journaler för att ta reda på hur många patienter med
nydiagnostiserad depression under 2012 som tillfrågats om alkoholvanor. Det råder en
betydande samsjuklighet med alkoholproblem, vilket behandlande läkare ofta missar att
uppmärksamma [6].
4
Syfte
Syftet med studien är att ta reda på om behandlingsriktlinjer för depression enligt
www.viss.nu följdes på HLM Johannes 2012 och om det fanns någon könsskillnad. Frågar vi
om alkoholvanor vid utredning av depression och finns det skillnader mellan män och
kvinnor? Om skillnader upptäcks kan detta möjligtvis användas till förbättrad vård av denna
patientgrupp.
Frågeställningar
1. Hur stor andel av patienterna med nydiagnostiserad depression på HLM Johannes
2012 behandlades, enligt riktlinjer på VISS, med:
psykologisk behandling?
enbart läkemedel?
kombination av psykologisk behandling och läkemedel?
2. Fanns det någon skillnad mellan män och kvinnor i behandling av depression enligt
VISS?
3. Hur stor andel av patienterna med nydiagnostiserad depression tillfrågades om
alkoholvanor?
4. Fanns det någon skillnad mellan män och kvinnor hur stor andel som tillfrågades om
alkoholvanor?
Material och Metod
HLM Johannes är belägen i Stockholms innerstad i området Norrmalm. Mottagningen är
landstingsdriven och har cirka 10000 listade patienter. Bemanningen är normalt 5 specialister
i allmänmedicin och 4 ST-läkare i allmänmedicin.
Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Studiepopulationen bestod av vuxna män
och kvinnor listade på HLM Johannes där diagnosen depression (ICD-10: F32) noterats i
journalen 120101-121231 [9]. I F32 inkluderades följande grupper
5
1. F32.0 Lindrig depressiv episod
2. F32.1 Medelsvår depressiv episod
3. F32.2 Svår depressiv episod utan psykotiska symtom
4. F32.8 Andra specificerade depressiva episoder
5. F32.9 Depressiv episod, ospecificerad
Vuxna definierades som minst fyllda 18 år under 2012. Dataprogrammet RAVE användes för
att få fram uppgifter ur journalsystemet TakeCare angående vilka som hade diagnos
depression under 2012. Alla dessa journaler granskades manuellt. De patienter där man av
journalen kunde utläsa att diagnosen depression erhållits tidigare än 120101 exkluderas. De
patienter vars medicinering primärt sköttes av psykiatrin eller remitterats till psykiatrisk
mottagning under de 3 första månaderna från diagnos exkluderades. De resterande patienterna
utgjorde studiepopulationen.
Vuxna med diagnos
depression (F32) vid
besök 120101-121231
164 patienter
Exkluderade patienter
(tidigare
depressionsdiagnos,
kontakt med psykiatrin)
98 patienter
Studiepopulation
66 patienter
Figur 1. Flödesschema för urvalsprocess vid undersökning av depressionsbehandling på
HLM Johannes.
De inkluderade patienternas journaler genomlästes för att få information om kön,
alkoholvanor, om patienterna behandlats med läkemedel enligt VISS, remitterats till eller där
man av journalen kunde utläsa att patienten själv tagit kontakt med någon typ av psykologisk
6
behandling inom 3 månader från diagnosdatum (tabell 1). Varje patient kodades med nummer
och den insamlade informationen sifferkodades och fördes in i Microsoft Office Excel. Data
analyserades därefter med hjälp av Chi-2 test och/eller Fishers test i statistikprogrammet
PAST för att se om det fanns någon signifikant skillnad i behandling och uppgift om
alkoholvanor mellan män och kvinnor. Signifikansnivån lades vid p-värde <0,05.
Tabell 1. Formulär för datainsamling vid undersökning av depressionsbehandling på HLM
Johannes.
Kodnummer
Kön
Läkemedel
Psykologisk
Uppgift om
enligt VISS
behandling
alkoholvanor
i journalen
1,2,3 o.s.v
Man=1
Ja=1 Nej=2
Ja=1 Nej=2
Ja=1 Nej=2
Kvinna=2
Etiska överväganden
Studien innebar granskning av patientjournaler, vilket innebar ett integritetsintrång hos både
behandlande läkare och patienter. Verksamhetschefen för HLM Johannes gav sitt
godkännande innan journalgranskningen påbörjades. Varje patientjournal kodades, så att
anonymitet kunde bibehållas. Kodlistan förvarades inlåst på mottagningen, tillgängligt endast
för studieledaren. Efter att projektet är avslutat och godkänt kommer kodlistan att förstöras.
Anslag om studien sattes upp synligt på vårdcentralen för att informera patienterna. Samtliga
läkare på vårdcentralen informerades om projektet. Obehaget av att annan person, dvs.
studieledaren, läste journalerna uppvägdes av möjligheten att eventuellt förbättra behandling
och omhändertagande av patienter med depression. Alla data presenteras på gruppnivå, och
ingen enskild patient eller läkare kommer att kunna identifieras ur resultaten
7
Resultat
Studiegruppen
Under studieperioden fick 164 patienter diagnos depression (F32) på HLM Johannes. Enligt
exklusionskriterierna exkluderades 98 patienter och resterande 66 utgjorde
undersökningsgruppen. Av patienterna var 24 män (36 %) och 42 kvinnor (64 %).
Medelåldern var 45 år och median 38 år. Den yngsta patienten var 21 år och den äldsta 95 år.
Behandling
Av de 66 patienter som ingick i studien behandlades mer än hälften med psykologisk
behandling i kombination med läkemedel, vilket utgjorde den största gruppen. Endast 3
patienter fick ingen behandling. Den minsta gruppen, de som inte fick någon behandling, hade
antingen tackat nej till erbjuden behandling eller uteblivit vid planerade återbesök. Av
patienterna med nydiagnostiserad depression på HLM Johannes 2012 behandlades 95 %
enligt riktlinjerna på VISS. Fördelningen av behandlingsmetoderna kan ses i figur 2.
Ingen behandling
5%
Enbart läkemedel
29%
Läkemedel+psykol
ogisk behandling
54%
Enbart psykologisk
behandling
12%
Figur 2: Behandling av patienter med nydiagnostiserad depression på HLM Johannes 2012.
8
30
24
Antal patienter
25
20
15
10
12
10
9
7
5
1
2
1
0
Män
Kvinnor
Enbart läkemedel
Enbart psykologisk behandling
Kombination psykologisk behandling och läkemedel
Ingen behandling
Figur 3. Fördelning av behandlingsmetoder för män och kvinnor vid undersökning av
depressionsbehandling på HLM Johannes.
Den vanligaste behandlingsmetoden för både män och kvinnor var psykologisk behandling i
kombination med läkemedel. Större andel av kvinnorna (17 %) än männen (4 %) behandlades
med endast psykologisk behandling. Större andel av männen (38 %) än kvinnorna (23 %)
behandlades med endast läkemedel. Dock fanns det inga statistiskt signifikanta skillnader
mellan kvinnor och män avseende behandling med endast psykologisk behandling (Fishers
exakta test 0.24, p>0.05), endast läkemedel (Chi2 test 0.24, p>0.05), psykologisk behandling i
kombination med läkemedel (Chi2 test 0.58, p>0.05) respektive ingen behandling (Fishers
exakta test 0.55, p>0.05).
Av studiegruppens 66 deltagare så fick 95 % (n=63) behandling enligt VISS, d.v.s
psykologisk behandling, läkemedel eller en kombination av dessa. Det fanns ingen signifikant
skillnad mellan könen. Fishers exakta test, 0.55, p>0.05.
9
Av de 66 patienter som ingick i studien blev 83 % (n=55) insatta på läkemedel. Av dessa fick
100 % behandling med läkemedel som rekommenderats enligt Kloka Listan.
Alkoholvanor
Uppgift om alkoholvanor fanns hos 38 % (n=25) av patienterna. Männen hade tillfrågats i
större utsträckning än kvinnorna, se figur 4. Ingen signifikant skillnad mellan könen förelåg,
Chi2 test 0.31, p>0.05.
30
28
Antal patienter
25
20
15
13
10
14
11
5
0
Män
Kvinnor
Uppgift om alkoholvanor
Ingen uppgift om alkoholvanor
Figur 4. Skillnad mellan män och kvinnor angående uppgift i journal om alkoholvanor hos
nydiagnostiserade patienter med depression på HLM Johannes 2012.
10
Diskussion
Allmänt
Studien visade att patienter med nydiagnostiserad depression på HLM Johannes i stor
utsträckning behandlades enligt riktlinjer på VISS. Någon statistisk signifikant skillnad
mellan könen avseende behandling fanns inte. Uppgift om alkoholvanor fanns i mindre än
hälften av journalerna sammantaget. Det var journalfört hos fler män än kvinnor, men
skillnaden var inte statistiskt signifikant.
Behandling
Studien visade att hela 95 % av patienterna med nydiagnostiserad depression under 2012
behandlades enligt VISS, d.v.s med antingen någon form av psykologisk behandling,
läkemedel eller en kombination av dessa [6]. Detta är en mycket hög siffra. Denna höga siffra
kan eventuellt förklaras av att vi på HLM Johannes regelbundet går igenom och diskuterar
olika vårdprogram, däribland depression. Av de 3 patienter som inte behandlades enligt
riktlinjerna, så flyttade en patient från Stockholm, en uteblev och en ville inte ta emot
erbjuden behandling. Av de patienter som behandlades med läkemedel så behandlades alla
med läkemedel som rekommenderades enligt Kloka listan. Detta kan sannolikt förklaras av att
vi varje år i läkargruppen går igenom läkemedelsförskrivning och följsamhet till Kloka listan
[7].
Den vanligaste behandlingen i studiegruppen var en kombination av psykologisk behandling
och läkemedel, vilket 54 % av patienterna fick. Detta är en relativt hög siffra jämfört med
liknande studier. I en liknade studie på Täby Vårdcentral fick endast 20 % behandling med
kombination av psykologisk behandling och läkemedel. Där var den vanligaste behandlingen
endast läkemedel [11]. En studie från USA som tittar på behandling av depression mellan
1998 och 2007 visar att drygt 30 % behandlades med en kombination av psykologisk
behandling och läkemedel, en siffra som då hamnar mitt emellan de ovanstående svenska
studierna. Det kan dock vara svårt att jämföra med svenska studier då sjukvården ser
annorlunda ut i USA [12].
Behandling med endast psykologisk behandling, som enligt VISS ska erbjudas i första hand
till patienter med lindrig till medelsvår depression, fick endast 12 % av patienterna. Detta är
en låg andel men som stöds av snarlika studier i Norrtälje och Salem. Dock har Täby VC en
betydligt bättre siffra på 28 %. De lägre siffrorna kan eventuellt förklaras av ett högt tryck på
11
kuratorer och samtalsterapeuter, så att man i väntan på psykologisk behandling startar
behandling med läkemedel. Möjligen har Täby VC fler samtalsterapeuter att tillgå [11, 13, 14,
15].
Könsskillnader
Fler kvinnor än män fick diagnos depression under 2012 på HLM Johannes, vilket andra
studier stödjer [1, 8]. Fler kvinnor (17 %) än män (4 %) fick endast psykologisk behandling.
Orsaken till denna skillnad är oklar. Man kan tänka sig att kvinnor i större utsträckning är mer
bekväma att prata om sina känslor och därför oftare önskar psykologisk behandling [16].
Detta kan även vara ett antagande hos läkaren som då i större utsträckning remitterar kvinnor
för psykologisk behandling. Inga signifikanta skillnader kunde påvisas mellan män och
kvinnor vad gäller behandling av depression. Dessa fynd överensstämmer med andra likande
studier [11, 14, 15].
Alkohol
Uppgift om alkoholvanor fanns endast hos 38 % av patienterna. Detta kan man tycka är en för
låg siffra med tanke på den samsjuklighet som råder mellan depression och alkoholmissbruk
[6,8,9]. En möjlighet kan vara att man frågat om alkoholvanor, men glömt eller avstått från att
dokumentera det i journaltexten. Man såg en tendens att större andel av männen tillfrågats än
kvinnorna, men skillnaden var dock inte signifikant. En möjlig förklaring till denna tendens
kan vara att man tagit upp frågan i mindre utsträckning hos kvinnor, då det kan uppfattas som
mer skamfyllt med en alkoholöverkonsumtion hos kvinnor än män [17].
Styrkor och svagheter
Det är en styrka att journalerna har lästs igenom vilket innebär att information om behandling
och uppgift om alkoholvanor är pålitliga. En annan styrka är att innehållet har tolkats av en
och samma person.
En svaghet i studien är det låga patientantalet, endast 66 patienter. Detta påverkar
tillförlitligheten av resultaten. Hela 98 patienter exkluderades enligt exklusionskriterierna
p.g.a att de remitterades till psykiatrisk mottagning inom 3 månader från diagnos alternativt
att de haft en depressionsdiagnos tidigare, d.v.s recidiv. Då studien är liten och endast en
vårdcentral undersökts, så är den inte generaliserbar på hela primärvården. Den ger ändå en
bra bild av hur det ser ut på HLM Johannes. En annan svaghet är att journalföringen möjligen
inte är enhetlig och information om till exempel alkoholvanor kan ju har efterfrågats, men inte
12
noterats i journalen. Det finns en risk att man angett fel diagnoskod så att för få patienter
inkluderats. I studien har jag p.g.a tidsbrist inte tittat på skillnad i behandling av lindrig,
medelsvår och svår depression, vilket såklart är en begränsning.
Implikationer
Denna studie kommer att ligga till grund för diskussioner hur vi på HLM Johannes kan
förbättra handläggningen av patienter med depression. Eventuellt kan detta användas för att
utforma lokala riktlinjer som exempelvis kan följas upp årligen på läkarmöte.
Framtida studier
Det skulle vara intressant att exempelvis genomföra kvalitativa studier om hur både läkarna
och patienterna upplever hur det är att diskutera alkoholvanor. Det skulle även vara intressant
att göra en studie som sträcker sig över längre tidsperiod och eventuellt också jämföra hur
depressionsbehandling ser ut i olika delar av landet. Hur behandlingen ser ut för olika
depressionsdiagnoser, ex lindrig, medelsvår och svår, skulle kunna vara en framtida studie.
Man kan även tänka sig att studera orsakerna till den höga följsamheten av
behandlingsriktlinjerna.
Slutsats
Studien visade att mycket stor andel av patienterna på HLM Johannes 2012 med
nydiagnostiserad depression behandlades enligt riktlinjer på VISS. Den vanligaste
behandlingen hos både män och kvinnor var kombination av psykologisk behandling och
läkemedel. Mindre än hälften av dessa patienter hade enligt journalen tillfrågats om
alkoholvanor, vilket är förvånande med tanke på den samsjuklighet som finns. Inga
signifikanta skillnader fanns mellan könen avseende depressionsbehandling eller att bli
tillfrågade om alkoholvanor. Förbättringsmöjligheter finns avseende handläggning av
patienter med depression på HLM Johannes.
13
Referenslista
1. Mattisson C, Bogren M, Nettelbladt P, et al. First incidence depression in the Lundby
Study: a comparison of the two time periods 1947-1972 and 1972-1997. J Affect Disord.
2005;87:151-60.
2. Häggström L, Magnil M. (2011-2012). Förstämningssyndrom. Läkemedelsboken 20112012 (sid 1030-1045). Uppsala: Läkemedelsverket.
3. Sobocki P, Lekander I, Borgstrom F, Strom O, Runeson B. The economic burden of
depression in Sweden from 1997 to 2005. Eur Psychiatry. 2007 Apr; 22(3):146-52.
4. Coyne JC, Thompson R, Klinkman MS, Nease DE. Emotional disorders in primary care. J
Consult Clin Psychol 2002;70:798-809
5. Kallioinen, M. et. al. Psykisk ohälsa stort problem hos primärvårds patienter.
Läkartidningen. 23: 1545-1547, 2010, Vol. 107.
6. Viss – medicinskt och administrativt stöd för primärvården (2012). Hämtad 2013-03-02
från http://www.viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Psykisk-ohalsa/Depression1/
7. Stockholms läns landsting (2012). Kloka listan 2012. Hämtad 2013-03-02 från
http://www.janusinfo.se/klokalistan
8. R. Strömberg, L. G. Backlund, and M. Löfvander, Psychosocial stressors and depression at
a Swedish primary health care centre: A gender perspective study. BMC Family Practice
2011;12:120-8.
9. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Tests of causal links between alcohol abuse or
dependence and major depression. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(3):260–266
10. Socialstyrelsen. Diagnoskoder (ICD-10). Hämtad 2013-03-02 från
http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskoder
11. Siebenmann A. Behandling av depression på Täby Vårdcentral under 2011-2012
(VESTA-projekt). (Stockholm): CEFAM
12. Marcus SC, Olofson M. National trends in the treatment for depression from 1998 to
2007. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(12):1265-1273.
14
13. Cunningham PJ. Beyond parity: Primary care physicians’ perspectives on access to mental
health care. Health Aff May/June 2009 vol.28, no. 3 w490-w501.
14. Rauer C. Depression. Diagnossättning, behandling och uppföljning vid Norrtälje Norra
vårdcentral under året 2009 (VESTA-projekt). (Stockholm): CEFAM
15. Lönn C. Depression. Diagnostik, utredning och behandling på Salems Vårdcentral 2012
(VESTA-projekt). (Stockholm): CEFAM
16. Danielsson U, Johansson EE. Beyond weeping and crying: a gender analysis of
expressions of depression. Scand J Prim Health Care. 2005 Sep;23(3):171-7.
17. Rikslänkarna. Hämtad 2015-04-15 från http://www.rikslankarna.se/kvinnor-och-alkohol71241
15
Bilaga 1
På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra
datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och
utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är
du välkommen att kontakta verksamhetschefen.
Mvh,
Amanda Gudesjö, studieledare, tel 08-12342963
Lena Andersson, verksamhetschef, tel 08-123 429 51
16
