Ångest hos barn och unga med psykisk ohälsa

Ångesthosbarnochunga
medpsyki
skohäl
sa
PÅHUSLÄKARMOTTAGNI
NGELLERBARN-OCHUNGDOMSMEDI
CI
NSKMOTTAGNI
NG
Ångesthosbarnochunga
medpsyki
skohäl
sa
PÅHUSLÄKARMOTTAGNI
NGELLERBARN-OCHUNGDOMSMEDI
CI
NSKMOTTAGNI
NG
Om vägledningsdokumentet
Författare: Sigrid Salomonsson, psykolog och enhetschef på Hamnen,
Gustavsbergs vårdcentral
Granskat av referensgrupp: Kersti Ejeby (verksamhetschef, Gustavsbergs
vårdcentral), Charlotte Oja (allmänläkare, Capio Farsta vårdcentral), Peter
Ericson (verksamhetschef, BUP Sydväst), Emma Högberg (leg psykolog, Psykologklinken Barnsektionen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus), Louise Lettholm
(chefspsykolog, Psykologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset), Annelie
Klassen (psykolog, Sigtuna-, Norrviken- och Valsta vårdcentral), Lena Bivebäck
(psykolog, Praktikerstjänst Råcksta/Vällingby Närvårdsmottagning), Ulrika
Wallbing (sjukgymnast, fysioterapeut, Psykiatri barn och ungdom), Helena
von Schewen (sektionschef, Maria Ungdom, Beroendecentrum), Bonna Dahl
(barnläkare, Gustavsbergs vårdcentral), Malin Bergström (konsultpsykolog,
BHV Nord), Fredrika Gauffin (barnläkare, BUMM Liljeholmen), Katrin Engel
(allmänläkare, Boo vårdcentral), Kristina Laurell Laroussi (handläggare, Hälsooch sjukvårdsförvaltningen) och Gertrud Wahlund (handläggare, Hälso- och
sjukvårdsförvaltningen)
Granskat av Spesak: Helena Martin (Barn- och ungdomsmedicin),
Thomas Wohlin (Allmänmedicin) och Olav Bengtsson (Barn- och ungdomspsykiatri)
Gäller för: Husläkarmottagningar och Barn- och ungdomsmedicinska
mottagningar med tilläggsuppdrag i Stockholms läns landsting
Publicerat: 2014-12-12 (version 1)
Vägledningsdokumentet finns på www.vardgivarguiden.se
Omslag och grafisk form: Carina Ekner, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Vårdnivå
Enheten för barn och ungas psykiska hälsa
Enheten för barn och ungas hälsa på barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (BUMM)
eller husläkarmottagning (HLM) behandlar mild till medelsvår ångest hos barn och ungdomar i åldern 0-18 år, med hjälp av legitimerad psykolog och eventuellt socionom. Då
majoriteten av behandlingarna, som idag har evidens, för psykisk ohälsa bygger på kognitiv beteendeterapi (KBT), är det viktigt att denna kompetens finns på mottagningen.
Detta gäller i synnerhet vid ångestsyndrom.
Läkare på BUMM eller HLM
Enheterna för psykisk hälsa (även kallade första linjen) ligger i anslutning till barnläkarmottagning (BUMM) eller husläkarmottagning (HLM) och tillgång till läkarkompetens
är viktig. Barn som visar tecken på somatiska besvär ska erbjudas läkarundersökning.
Barn- och ungdomspsykiatrisk specialistnivå (BUP)
BUP behandlar medelsvår till svår ångest eller komplicerade fall med t.ex. samsjuklighet
med annan psykisk ohälsa som depression, neuropsykiatri eller utagerande beteende.
Måttlig till svår ångest karaktäriseras av att barnet upplever starkt lidande, har befästa
undvikandebeteenden och/eller ritualer och får svårt att klara viktiga delar i sitt liv som
skola, fritidsaktiviteter, att umgås med vänner eller upprätthålla rutiner kring mat, sömn
och hygien.
Patienter som inte blir hjälpta av insatser i första linjen bör remitteras till BUP. Patienter
som bedöms vara i behov av medicinering för psykisk ohälsa ska remitteras till BUP. Patienter med PTSD är en mindre grupp och ofta finns komplikationer kring trauma varför
man bör överväga remiss till specialistnivå/BUP. Det är dock viktigt att ha kunskap om
trauma och i vissa fall kan det vara lämpligt att ge åtminstone initial behandling.
Funktionsmåttet C-GAS och svårighetsskattningar av ångestproblematik med självskattningsskalor och diagnostisk intervju är till hjälp för att bedöma vårdnivå. En föreslagen
gränsdragning mellan första linjen och BUP är C-GAS 60.
Symtom/kriterier
Symtom på ångest kan variera mellan individer, tillstånd och i olika åldrar. Vanliga symtom
är oro, kroppsliga symtom som spänning, huvudvärk och magont och undvikanden av ångestladdade situationer och känslor.
Barns rädsla och ångest påverkas av deras utvecklingsnivå. Rädsla att skiljas från föräldrarna
är vanligt hos de yngsta barnen. För de yngsta barnen är det ofta konkreta företeelser som
höga ljud eller specifika miljöer som skrämmer. Förskolebarns rädsla kan gälla mörker eller
fantasifigurer medan äldre barn kan oroa sig för djur eller för att de själva eller föräldrarna
ska skadas eller komma ifrån varandra. För äldre barn och ungdomar är rädsla att inte bemästra sociala situationer, skol- och idrottsprestationer, utseende och sexualitet vanligt.
Ångestsyndrom (enligt DSM IV) innefattar paniksyndrom, agorafobi (torg- och cellskräck),
specifik fobi, social fobi, separationsångest, generaliserat ångestsyndrom (GAD), tvångssyndrom (OCD), posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och ångestsyndrom UNS.
Ångestsyndromen skiljer sig i uttryck men präglas alla av överdriven rädsla och undvikanden
som orsakar lidande, hindrar åldersadekvata och adaptiva beteenden och utgör en funktionsnedsättning för individen. Ångest och rädslor kan gälla dels yttre situationer som att åka
1
buss eller tala inför klassen, dels inre händelser som tankar, känslor, kroppsförnimmelser
eller minnen. Samsjukligheten mellan olika ångestsyndrom och med andra psykiska tillstånd
är mycket hög. Barn med ångestproblem har också ökad risk att utveckla somatiska symtom
som magont, huvudvärk och kroppslig spänning, liksom sömnproblem med svårigheter att
somna in eller att somna om efter nattliga uppvaknanden.
Specifik fobi
Specifik fobi innebär rädsla för vissa saker eller situationer. Hos barn är det vanligt med
fobier för djur som hundar, ormar och spindlar, blod, sprutor, höga ljud och naturfenomen.
Specifika fobier kan starta när som helst i livet men hos barn från 3-4 års ålder och framåt.
Barn har svårare att uttrycka katastroftankar än vuxna och tycks ha mer diffusa tankar kring
vad som kan hända. De har mer fokus på den fysiska upplevelsen av rädslan. I behandling
innebär det mer koncentration på normalisering, exponering och positiv förstärkning av
framsteg än beteendeexperiment och ifrågasättande av tankar. Prevalensen är cirka 5 procent hos barn men ökar till 10-15 procent hos tonåringar.
Social fobi
Många människor kan känna nervositet när de ska tala inför en större grupp, prata med en
lärare, arbetsgivare eller annan viktig person eller om de ska gå på kalas eller äta middag
med helt nya personer.
Om rädslan gör att man inte går till skolan för att slippa redovisningen, tackar nej till att gå
bort och undviker samtal med viktiga personer får det stora konsekvenser för hur ens vardag
fungerar. Det brukar kallas för social ångest och innebär att man är rädd utöver det vanliga
för hur andra människor kommer att bedöma den man är, vad man säger och vad man gör.
Social fobi tycks börja i skolåldern, eller kanske märks mer tydligt då. Många med social
fobi kan minnas situationer i skolåldern då rädslan betingats och blivit värre, men samtidigt beskriver de flesta att de alltid varit blyga och tillbakadragna. Social fobi drabbar cirka
10 procent av barn och unga.
Personer med social fobi har inte bristande social förmåga, de blir bara blockerade när ångesten är hög. I vissa fall märks det knappt utåt, i andra fall kan personen te sig stel och blyg.
När personer med social fobi känner sig avslappnade, med familjen och bästa vännerna,
märks inte problemen. Vanligtvis blir det här ett allt större problem med ökande ålder eftersom mer vikt läggs vid sociala kontakter och kompisgäng från mellanstadiet och i tonåren.
Tyvärr tenderar ångest att förstärkas om man fortsätter undvika sociala situationer och upplever att man upprepade gånger misslyckas i sociala kontakter. Det är därför angeläget att
hjälpa till att bryta mönstret så tidigt som möjligt. Social fobi kan vara specifik och endast
röra t.ex. talängslan eller mer generell och finnas i nästan alla sociala situationer.
Separationsångest
Separationsångest är den vanligaste ångestproblematiken hos yngre barn. Vid separationsångest upplever barnet överdriven ängslan vid separation från hemmet eller från personer
som barnet är starkt känslomässigt bundet till, oftast föräldrarna. Att reagera kraftigt på
separation från sina anknytningspersoner är en normal reaktion i barnets tidiga utveckling,
men brukar senare klinga av.
Vid separationsångestsyndrom upplever barnet ihållande och överdriven oro för att förlora
eller komma bort från sina anknytningspersoner. Ångesten kan uttrycka sig som vägran att
gå till förskola eller skola, delta i fritidsaktiviteter, sova över hos andra, ihållande och överdriven rädsla för att vara ensam eller katastroftankar om att något hemskt ska hända barnet
eller föräldrarna då de är åtskilda. Barnet kan vägra att somna utan att vara i närheten av
sina anknytningspersoner, ha upprepade mardrömmar med temat separation eller ha fys2
iska symtom som huvudvärk, illamående eller kräkningar vid separation (eller befarad separation) från anknytningspersonerna.
Diagnosen separationsångest sätts bara hos personer under 18 år. Separationsångest är en
av de vanligaste ångeststörningarna hos barn och har samband med senare paniksyndrom.
Det är vanligare bland barn i lägre åldrar än i tonåren. Prevalensen är cirka 4 procent.
Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
Typiskt för generaliserad ångest är ihållande och överdriven ångest och oro inför många
situationer och företeelser. Barnet eller ungdomen har svårt att tolerera osäkerhet och reagerar på upplevda kommande faror med spänning, oro, katastroftankar, undvikanden och
säkerhetsbeteenden. Ångesten och oron upplevs som okontrollerbar, är utbredd och kan
kretsa kring familj, skola, kamratkontakter och liknande. Så småningom kan ångesten leda
till att man får svårt att sova, blir lättirriterad och undviker att lämna hemmet. Man kan vara
rädd för att bli lämnad (separationsrädsla) eller vara rädd för mörker. Kroppsliga symtom
som till exempel magont, huvudvärk och muskelvärk är vanliga.
GAD debuterar från cirka 8 år och är vanligare i tonåren. Det förekommer dock även hos
yngre barn och kan då vara svårt att skilja från separationsångest. Hos mindre barn kan de
kroppsliga symtomen vara mer övervägande än uttalade orostankar. Symtomen kan också
kännas igen genom att barnen ber omgivningen om försäkringar och att de ofta vill göra
saker näst intill perfekt. Prevalens är cirka 6 procent bland barn och unga.
GAD är vanligt även bland vuxna och ett av de mer svårbehandlade ångesttillstånden. Det
är mycket angeläget att hjälpa barn tidigt att bryta orosspiraler så att det inte blir etablerade
mönster som finns med hela livet.
Panikattacker, paniksyndrom och agorafobi
En panikattack yttrar sig som en plötslig och oväntad episod med hjärtklappning, tryck över
bröstet, andnöd, svettning och yrsel. Ofta förstår man inte varifrån symtomen kommer och
man kan därför uppleva dem som tecken på allvarlig sjukdom.
Om panikattackerna kommer ofta och rädslan för attackerna och dess konsekvenser är så
stora att de påverkar ens liv brukar det kallas för paniksyndrom. Agorafobi (torgskräck)
hänger ofta samman med panikattacker och innebär att man undviker platser som är svåra
att lämna om man skulle få en panikattack. Paniksyndrom är vanligare från tonåren och
yttrar sig då ungefär som hos vuxna. I enstaka fall kan det debutera redan i åldern 8-10 år.
Prevalensen är cirka 1 procent hos barn och unga.
Tvångssyndrom (OCD)
Hos den som har tvångssyndrom (OCD) fastnar tankarna i vissa banor, vilket känns obehagligt och ångestfyllt. För att skingra tankarna gör man upprepade tvångshandlingar som upplevs som lugnande. Efterhand kan tvångshandlingar och tvångstankar helt ta över och bli ett
stort hinder både för den som är sjuk och för familjen.
Hos barn är det ofta tydligare med tvångshandlingar än tvångstankar. Tankarna kretsar ofta
kring död, olycka, sjukdom och handlingar kring kontrollerande, tvättande, räknande, neutraliserande av hemska tankar med ”goda tankar”, eller ritualer som att arrangera saker på
särskilda sätt. Familj blir ofta involverad i barnens tvång och ombeds delta och underlätta
ritualer. Barn har ofta magiskt tänkande och behöver trygghetsskapande rutiner men tvångshandlingar går utöver detta och upptar mycket av barnets tid och uppmärksamhet. Tvångssyndrom brukar debutera från 10-årsåldern men kan förekomma tidigare. Prevalens 0,5-2
procent bland barn och unga.
3
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) innebär att man återupplever en mycket svår händelse, som till exempel misshandel, sexuella övergrepp, olyckor och krigssituationer. PTSD
kan utlösas av enstaka trauman men också av försummelse, mobbning och lågintensiva svårigheter som pågått över tid. Ett barn med PTSD kan verka helt avstängt från sina känslor och
kan i stället leva ut sin smärta i teckningar eller lek. Barn liksom vuxna reagerar mycket olika
på hotfulla händelser. Vissa kan med hjälp av omgivning och egna sätt att hantera känslor
och tankar bearbeta det som händer och gå vidare utan större svårigheter medan andra blir
traumatiserade med svårhanterade symtom. Det är viktigt att våga prata med barn om svåra
händelser men ha förståelse för att barn uttrycker sig på sitt sätt och i sammanhang och tillfällen som passar dem. Prevalenssiffror för PTSD är mycket varierande och osäkra.
Epidemiologi
Ångestsyndrom är ett av de vanligaste uttrycken för psykisk ohälsa hos barn och unga.
Ångeststörningar debuterar vanligen i barndomen och självläker vanligen ej utan tenderar
att förvärras och obehandlade leder det ofta till psykisk ohälsa i vuxen ålder, med fortsatt
ångeststörning och ofta sekundär nedstämdhet.
Sammantaget i åldersgruppen 4-20 år drabbas upp till 12 procent av ångeststörningar enligt
kriterier i DSM-IV. För barn 0-3 år är prevalenssiffrorna mycket osäkra. Före och under puberteten är könsfördelningen jämn, därefter är det vanligare hos flickor. Subkliniska symtom
(tecken på men uppfyller ej alla kriterier för diagnos) på överdriven ängslighet hos barn finns
hos 10-30 procent. För många vuxna med ångestsyndrom debuterade problemen redan i
barndomen eller tonåren. Ångestdiagnoserna är desamma för barn och vuxna med tillägget
separationsångest som bara används för barn och ungdomar. Förekomst, symtom och behandling av ångest skiljer sig till viss del mellan barn och vuxna. Exempelvis tycks panikångest och agorafobi vara vanligare bland vuxna.
Separationsångest och specifik fobi är vanligt hos mindre barn. Social fobi, GAD och tvångssyndrom kan debutera i skolåldern medan paniksyndrom sällan etableras förrän i senare
tonår. Barn har ofta tydliga undvikanden och ritualer inte alltid kopplade till konkreta ångesttankar. Ångest och oro är vanliga symtom och ses ofta i kombination med andra tillstånd.
50-80 procent har mer än en ångestdiagnos och många har sekundär eller samtidig depression. Särskilt vid tvångssyndrom är det vanligt med komorbid ADHD.
Riskfaktorer
Både omgivningsfaktorer och barnets egen disposition påverkar risken att utveckla ångestproblematik.
•
•
•
•
•
•
•
Hereditet
Temperament (hämmad/blyg, barnet reagerar med rädsla/oro snarare än nyfikenhet
i nya situationer)
Otrygga eller desorganiserade anknytningsmönster
Neurologisk och somatisk reaktivitet inför sådant barnet uppfattar som skrämmande
Modellinlärning: Nära anhöriga visar stark rädsla och undvikande av ångestladdade
situationer vilket gör att barnet tar efter
Situationer där barnet blivit skrämt/traumatiserat och betingat ångest och rädsla till
exempelvis en social situation
Överbeskyddande omgivning som förstärker och underlättar barnets undvikande av
ångestframkallande situationer alternativt en kritisk och kontrollerande föräldrastil
där barnet inte får hjälp att närma och vänja sig vid det som upplevs som skrämmande
4
•
•
Mobbning
Långvarigt ogynnsamma uppväxtförhållanden
Differentialdiagnoser
Depression
Depression kan likna ångestsyndrom då även det leder till undvikanden och tillbakadragenhet. Depression är även en vanlig följd av obehandlad ångest. Utred i vilken omfattning barnet upplever nedstämdhet och minskad glädje i livet och om detta är en följd av att barnet
börjat undvika ångestladdade situationer eller om depressionen kommit först. Vanligen debuterar depression senare än ångest och är vanligt från tonåren. Prognosen för behandling
av ångestsyndrom är ofta godare än för behandling av depression.
Typiska symtom på depression:
•
•
•
•
•
•
•
•
Minskad glädje, energi och företagsamhet
Socialt tillbakadragande
Tillbakagång i utvecklingen
Minskad/ökad aptit
Ökad irritabilitet
Trötthet
Koncentrationssvårigheter
Tankar på att inte vilja leva eller att skada sig själv
ADHD och ADD
Funktionsnedsättningar avseende uppmärksamhet och hyperaktivitet kan ibland likna
ångestsyndrom och samsjuklighet är vanligt. Exempelvis kan ångest leda till svårigheter
att koncentrera sig då fokus hela tiden är på ångestladdade situationer eller ångestsymtomen själva. Det är viktigt att avgöra om överaktivitet och koncentrationssvårigheter
beror på oro eller funktionsnedsättning då behandlingarna skiljer sig åt. Även för barn
och ungdomar med ADHD- och ADD-diagnoser är det dock viktigt att ångestproblematiken behandlas.
Typiska symtom vid ADHD och ADD:
•
•
•
•
•
•
•
Hyperaktivitet
Impulsivitet
Svårt med koncentration i t.ex. skolarbete
Svårt att ta in instruktioner
Svårt att planera och organisera sin tid och aktiviteter
Glömska
Lättdistraherad
Autismspektrumstörning
Funktionsnedsättningar inom autismspektrum kan ibland likna ångestsyndrom och det är
vanligt att personer med diagnos inom autismspektrum också lider av ångestsyndrom. Exempelvis kan stereotypier likna tvångshandlingar och det är bra att kartlägga om dessa
handlingar är ångestdrivna eller ej. Vidare kan svårigheter med socialt samspel och kommunikation ibland likna social ångest och även här är det viktigt att skilja färdighetsbrister
och ointresse från ångest. Vanligen behandlas personer med autismspektrumstörning
inom specialistvården då det är mer tidskrävande och anpassning av behandling ofta är
nödvändigt.
5
Typiska symtom vid autismspektrumstörning:
•
•
•
Svårigheter med socialt samspel
Feltolkning av sociala signaler, svårt med kommunikation
Fixering vid rutiner, stereotypa ritualer, detaljer, specialintressen
Somatiska tillstånd
Barn som visar tecken på somatiska symtom ska erbjudas läkarunderökning. Kom dock
ihåg att somatiska tillstånd liksom sömnstörningar, som är sekundära till ångesstörningar,
är vanligt.
Tecken på behov av läkarbedömning är:
•
•
•
•
•
Barnet står still eller går tillbaka i sin psykomotoriska utveckling
Somatiska symtom som magont, huvudvärk, hjärtklappning, andningssvårigheter,
svettningar, ändrade avföringsvanor, enures
Alltid vid viktnedgång, även vid misstanke om anorexia nervosa eller vid liknande
tillstånd
Plötslig viktuppgång
Personlighetsförändring
Utredning
Anamnes
I vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa
(Vårdgivarguiden) finns allmän information om utredning och en anamnesmall. Dessa gäller
även för ångest. Om det blir tydligt att det rör sig om ångest och man går vidare med stöd
eller behandling av ångesten är det viktigt att kartlägga den mer noga:
•
•
•
•
Vilka situationer utlöser ångest och hur barnet reagerar?
Vilka katastroftankar har barnet?
Vilka undvikanden och säkerhetsbeteenden finns?
Förstärker omgivningen barnets mönster på något sätt? T.ex. genom att själva
undvika dessa situationer, ge försäkringar eller underlätta barnets undvikanden
Som alltid, undersök vilka krav och förväntningar som finns på barnet. Uteslut att ångesten
inte beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda innan vidare behandling
inleds.
Bedömningsinstrument
Generella skattningsskalor och funktionsbedömning. Läs mer i vägledningsdokumentet
Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa (Vårdgivarguiden).
Diagnosspecifika skalor
Utöver de generella skattningsskalorna, använd diagnosspecifika skalor för att få hjälp med
diagnostik, svårighetsgrad och att mäta effekt av behandling. Förslag på diagnosspecifika
skalor:
Generell ångestskala – SCAS (föräldra- och barnversion)
Ångestskalan SCAS består av 45 frågor som fylls i av barnet och 40 frågor för föräldrar om
barnets problematik. Skalan delas in i underskalorna: panikångest, separationsångest, fysisk
6
smärta, social fobi, tvångsmässighet (OCD) och orosbenägenhet (GAD). Inga svenska normer
finns (Spence, 1997).
För specifik fobi och PTSD kan skalorna nedan användas
Specifik fobi – Öst fobiskala (se bilaga sist i dokumentet).
Posttraumatiskt stressyndrom – CPSS (The Child PTSD Symptom Scale)
Består av 17 frågor om symtom efter upplevd skrämmande händelse (Foa, Feeny & Treadwell,
2001). Svenska normer finns ej. Obs! Rättigheter via upphovsman (Foa).
Övriga skattningsskalor
För mer specifikt fokus på tvång, oro, separationsångest och social fobi kan skalorna nedan
övervägas:
•
Tvångssyndrom – ChOCI (Children’s Obsessive Compulsive Inventory): Består av
39 frågor om tvång indelade i fyra underskalor (Shafran, Frampton, Heyman, Reynolds, Teachman & Rachman, 2003). Svenska normer finns ej.
•
Separationsångest – SAI (The Separation Anxiety Inventory for Children): Består
av 13 frågor om rädsla att vara ifrån nära anhörig på olika sätt (Schneider & Albon,
in press). Versionen vi använder är översatt och motöversatt från tyska till svenska
av personal på Hamnen i samarbete med Lars-Göran Öst. Svenska normer finns ej.
•
Generaliserat ångestsyndrom – PSWQ-C (Penn State Worry Questionnaire for
Children): PSWQ-C är en anpassning av vuxenversionen PSWQ för att mäta oro hos
barn 7-17 år. Skalan består av 14 frågor i form av påståenden som skattas på en femgradig skala (Chorpita, 2008). Det finns ingen svensk normering gjord för PSWQ-C.
Däremot finns amerikanska och holländska normer (Muris, Meesters & Gobel, 2001).
•
Social fobi – SPAI-C (Social Phobia Anxiety Inventory for Children): Består av
26 frågor och är utvecklad för barn 8-14 år (Beidel, 1995). Finns även föräldradel.
Svenska normer finns men är ej publicerade (Andersson M.) Obs! Rättigheter via
upphovsman (Beidel) eller godkänt via professor Lars-Göran Öst.
Diagnostisk intervju
Se vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk
ohälsa (Vårdgivarguiden) för beskrivning av MINI KID och Kiddie-Sads.
Utöver det kan Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (ADIS-C) ge ett bra stöd
vid diagnostik av just ångestsyndrom.
Behandling
Råd och information
För milda symtom av ångest bör familjen ges psykoedukation, råd och stöd. Det vill säga
återge din bedömning, informera om och beskriv följande:
•
•
•
•
•
•
Hur vanligt det är med oro och ångest
Hur ångest brukar ta sig uttryck och varför vi alla kan känna ångest
Vad är en panikattack
Undvikande och säkerhetsbeteenden vidmakthåller ångest
Kopplingen mellan tankar, känslor och beteenden
Tankefällor, t.ex. katastroftankar
7
•
•
•
Stress/sårbarhetsmodellen
Vikten av goda rutiner med sömn, mat, aktivitet och avslappning
Effektiv behandling
Läs mer i Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling 2013, BUP SLL, i
kapitlet Ångestsyndrom/Bilaga 1: Psykoedukation, sid 112-113.
http://www.bup.se/sv/Om-BUP/Publicerat/Riktlinjer/
Psykologisk behandling med vetenskapligt stöd
Om barnet uppfyller kriterier för ångestsyndrom bör behandling erbjudas. KBT har välbelagd evidens för samtliga ångestsyndrom hos barn. För samtliga ångestsyndrom finns
behandlingar med evidensstyrka I, den högsta. För respektive tillstånd rekommenderas:
•
•
•
•
•
Specifik fobi: Exponering in vivo eller deltagande modellering
Social fobi: Social effectiveness training eller KBT i grupp
GAD, separationsångest: KBT i grupp eller individuellt
OCD: Exponering med responsprevention
PTSD: Traumafokuserad KBT
KBT-protokoll
Det finns en mängd olika KBT-protokoll för ångestsyndrom hos barn. Protokollen skiljer sig
mellan olika ångestsyndrom vad gäller viss variation av tekniker, individuella insatser och
gruppinsatser och grad av föräldrars inverkan. Gemensamt i alla ångestbehandlingar är stegvis exponering. Beroende på problematik och manual används kognitiv omstrukturering i
olika omfattning. Behandling ska ges av behandlare med grundutbildning i KBT (steg 1) och
KBT-handledning av leg. psykoterapeut.
För yngre barn och barn i lägre skolåldrar sker behandling delvis eller helt via föräldrarna.
Dessa ges psykoedukation om ångest, undvikande, säkerhetsbeteenden och vidmakthållanden tillsammans med barnet. Tillsammans med behandlande terapeut planeras stegvis
exponering som föräldrar sedan utför tillsammans med barnet mellan sessionerna.
Gruppbehandling
Gruppbehandlingar som utvecklats för att behandla blandade ångestdiagnoser är Coping
Cat och Cool Kids.
•
Coping Cat: Finns inte översatt till svenska (oss veterligen) men god evidens finns
internationellt för behandling.
•
Cool Kids: Cool kids är utvecklad i Australien med god effekt och har testats framgångsrikt på flera mottagningar i Sverige (BUP Malmö, BUP Signal, Hamnen första
linjemottagning i Gustavsberg). Den erbjuder ett kostnadseffektivt alternativ då flera
familjer med olika ångestproblematik kan få behandling samtidigt. Behandlingen kan
vid behov även ges individuellt och passar utifrån forskning särskilt vid generaliserat
ångestsyndrom, separationsångest och social fobi. I vissa fall upplevs gruppformatet
som för utmanande för patienter med social fobi, som även kan behöva mer specifik
hjälp att t.ex. utforma beteendeexperiment.
Individuell behandling
•
Cool Kids: Cool kids är även utformat för att behandla tvångssyndrom och specifik
fobi men för tvångssyndrom är exponering med responsprevention (ERP) den bäst
lämpade behandlingen, så terapeutledd ERP kan behövas som tillägg.
8
•
Ensessionsbehandling: Vid specifik fobi har ensessionsbehandling i Östs format
bäst effekt och är en mer tidseffektiv behandling.
•
Traumafokuserad KBT: PTSD behandlas med individuell KBT, en av de mest
beforskade metoderna är traumafokuserad KBT. Den består av 14 sessioner á 90
minuter med komponenterna: psykoedukation, föräldrafärdigheter, avslappning,
känslouttryck och känsloreglering, kognitiv coping, bearbeta och skapa sin berättelse om traumat, gradvis exponering och planering för vidmakthållande och vidare
utveckling.
Förslag på insatser för barn och unga med ångest
Svåra tillstånd av
ångest
Milda till måttliga
besvär av ångest
Symtom på ångest
Psykoedukation, råd, stöd och
aktiv uppföljning till familjer.
Föreläsningar om ångest och
psykoedukation för allmänhet
och anhöriga för att förebygga
utveckling av ångeststörningar.
Remiss till specialistnivån, BUP.
Bedömning med validerade
instrument.
Behandling med KBT i grupp
eller individuellt.
Föräldrar genomför stegvis
exponering med barnet mellan
sessionerna.
Familjen lär sig bryta undvikanden och stegvis närma sig
ångestfyllda situationer. Barnet
lär sig att utmana ångesttankar
och mer realistiskt värdera en
situation.
Uppföljning
Uppföljning
KBT avslutas alltid med program för vidmakthållande och behandling bör följas upp efter ett
år. Vid behov kan så kallade booster-sessioner bokas (2-3 stycken under det första året). Följ
upp behandling med diagnosspecifika skattningsskalor, diagnostisk intervju och skattning av
livskvalitet.
Kvalitetsindikatorer
Den avgörande kvalitetsindikationen är huruvida behandlingen har god effekt. Det är av stor
vikt att utvärdera behandlingsinsatser med validerade instrument, önskvärt i dessa fall är
SDQ, C-GAS och en diagnosspecifik skala.
9
Länkar
Bedömningsinstrument
SDQ
http://www.sdqinfo.org/py/sdqinfo/b3.py?language=Swedish
SCAS-Spence
http://www.scaswebsite.com/index.php?p=1_19
C-GAS
http://www.svenskabupforeningen.se/dokument/medlem/Cgas.pdf
Specifik fobi-skalan, se bilaga sist i dokumentet.
Riktlinjer och behandling
Behandling av depression och ångest hos barn och ungdom, Socialstyrelsen
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest/centrala
rekommendationer/barnungdomar
Cool kids
http://centreforemotionalhealth.com.au/pages/cool-kids-program.aspx
För svensk översättning, kontakta Linda Nilsson, BUP Malmö: [email protected]
Ensessionsbehandling
T. Davis III, T. Ollendick & L-G. Öst (Eds.) Intensive One-Session Treatment of Specific
Phobias, New York, Springer 2012.
För utbildning, kontakta professor Lars-Göran Öst: [email protected]
Traumafokuserad KBT
Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E. Treating Trauma and Traumatic Grief in
Children and Adolescents, New York, The Guilford Press 2006.
För mer information om traumafokuserad KBT, se länk TF-CBT Web.
http://tfcbt.musc.edu/
10
Specifik fobi-skalan
Bilaga
Följande information samlas in under första sessionen
Jag är väldigt rädd för:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Det värsta som jag tror ska hända när jag närmar mig det jag är rädd för:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Skattning före, efter och vid uppföljning
1.
Jag undviker det jag är rädd för så här ofta:
2.
0
1
2
3
4
aldrig
sällan
hälften av
gångerna
oftast
alltid
När jag närmar mig det jag är rädd för känner jag oro i kroppen:
0
1
2
3
4
inte alls
lite
ganska
mycket
mycket
väldigt
mycket
3.
Jag är så här säker på att det värsta jag tror ska hända verkligen
kommer att hända:
0
1
2
3
4
inte alls
lite säker
ganska säker
säker
helt säker
Lars-Göran Öst
2010-12-14
11