Mesoteliom, inte bara från asbestexponering

Mesoteliom, inte bara från asbestexponering?
Bakgrund, syfte, relevans
I den största studien av sambandet yrke och cancer i Norden (NOCCA), som nyligen
genomförts (Pukkula el al, 2009) har det visat sig att man fann mesoteliom i många yrken där
det vanligtvis inte förekommit asbest.
Fortfarande är det fler som årligen dör i mesoteliom än i olycksfall på Svenska arbetsplatser
(Arbetsmiljöverket, 2010). Mesoteliom är en allvarlig tumörsjukdom i lungsäck eller
bukhinna som hittills huvudsakligen kopplats till asbestexponering (Hillerdal G, 1982). Det
föreligger inget annat vetenskapligt styrkt samband med någon annan yrkesrelaterad
luftförorening (Proietti L, 2006). Asbest förbjöds i Sverige 1976 (Arbetarskyddsstyrelsen,
1976) och det råder stränga försiktighetsåtgärder och skyddskrav för de som får dispens att
t.ex. riva bort existerande asbestmaterial.
Trots att asbesten varit förbjuden i Sverige i snart 35 år så fortsätter antalet insjuknade i
mesoteliom att ligga kvar på i stort sett samma relativt höga nivå, dvs. drygt 100 fall per år
(Cancerregistret, 2008). Det är fler än årligt insjuknande silikosfall under 1940- och 50-talet
då antalet silikosfall var som högst (Ahlmark et al, 1961). Under år 2008 konstaterades dock
en kraftig nedång och ingen kan förutse om minskningen består. Minskningen är på
lungsäckstumörer medan tumörer på bukhinnan fortsätter att öka och utgör nu 35 % av
mesoteliomfallen (Cancerregistret, 2008). Enligt Boffetta, 2007, är asbestexponering
huvudorsaken till bukhinnetumörer (peritoneal mesoteliom). Ett av själen till att antalet
fortfarande ligger högt är den långa latenstiden, men eftersom asbest varit borta från
arbetsmarknaden i 35 års tid borde nu siffrorna börja sjunka.
I den nyligen publicerade NOCCA-studien (Nordic Occupational Cancer) som omfattade 2,4
miljoner insjuknade cancerfall i de fem Nordiska länderna åren 1962-2005 och deras
registrerade yrken identifierade man 2521 män och 548 kvinnor som insjuknat i mesoteliom i
Sverige. En statistisk signifikant överrisk observerades i 12 av de 54 studerade yrkena hos
män. I hela Norden registrerades 7565 män och 1548 kvinnor som insjuknade i mesoteliom
under samma tidsperiod (Pukkala et al, 2009). Totalt 40,6 % av Nordens mesoteliomfall är
från Sverige.
Enbart asbestexponering förklarar inte kvinnornas förhållandevis höga andel samtidigt som
många av dem insjuknat i påfallande låg ålder, 50 årsåldern (SCB, 2009). Asbestexponering
har hittills huvudsakligen förekommit i typiskt mansdominerande yrken (isolerare,
skeppsbyggare, bilmekaniker, asbestcementtillverkning, byggnadsarbete och liknande)
(NIOSH, 2008).
Mesoteliom som arbetsrelaterad sjukdom bekräftades redan år 1960 (Wagner et al, 1960) och
sambandet starkast till de asbesttyper tillhörande amfibolgruppen där Krokidolit (blå asbest)
varit den mest förekommande i Sverige. Ungefär 90% av all asbest har dock varit Krysotil
som tillhör serpentingruppen. Krokidolit har haft specifika användningsområden där speciella
yrken utgjort riskgrupper men det förekom även områden där båda asbestgrupperna användes.
I den yrkesmedicinska litteraturen finns ett litet antal yrken publicerade där signifikant
överrisk för mesoteliom konstaterats.
Ingen annan cancerlokalisation har så hög etiologisk fraction som mesoteliom, 97 % för män
i Storbritannien, och det är relaterat till asbestexponering (Rushton et al, 2010). I Finland var
denna siffra 90 % (Nurminen et al, 2001). Mesoteliom uppträder ofta lång tid efter
asbestexponering, upp till 40 år (Barone-Adesi et al, 2008) men har nyligen även konstaterats
efter kortvarig mycket hög exponering i samband med saneringsarbetet efter World Trade
Center tornen kollapsade år 2001 (Asbestos.net, 2010). Tvillingtornen innehöll 2000 ton
asbest i sina 40 nedersta våningar vilket kontaminerade rasmassorna och ett stort antal
saneringsarbetare arbetade med detta under flera år.
I djurstudier har man funnit mesoteliomutveckling hos möss som exponerats för refraktära
keramiska fibrer (RCF) (Andujar et al, 2007). Misstankar finns att kolnanorör kan ge upphov
till mesoteliom (Oberdorster et al, 2010; Sakamoto et al, 2008). Flera författare har förklarat
biologin kring mesoteliom som en gåta t.ex. (Huncharek M, 2002) som undersökt
dietfaktorer, strålning och barn-resp familjerelaterad mesoteliom. Det torde dock existera en
bakgrundsnivå av mesoteliomförekomst i frånvaro av asbest men bevis saknas (Hillerdal G,
1999)
Inom NOCCA har vi arbetat fram en jobbexponeringsmatris (NOCCA-JEM) som är en
kvantitativ tidsspecifik generisk JEM (Kauppinen et al, 2009) baserad på den finska FINJEM
(Kauppinen et al, 1998). NOCCA-JEM består av fem separata JEM, en för varje Nordiskt
land, där exponeringsnivåer för 23 carcinogena ämnen och exponeringsprevalens för 105
yrken tagits fram under åren 1945-1995 med hjälp av nationella exponeringsdatabaser och
expertbedömningar. FIMJEM innehåller 313 yrken men endast 105 av dessa har exponering
för något av de aktuella 23 ämnerna. Övriga 208 yrken är inte exponerade för de 23 ämnena
t.ex. präster, jurister, kontorister m.m.
NOCCA projektet är slutfört och nu möjliggörs samkörning av de ovan två redovisade stegen,
den yrkesrelaterade cancerincidensen och job-exponeringsmatrisen NOCCA-JEM.
Övergripande syfte
Att försöka identifiera andra tänkbara exponeringsfaktorer än asbest som givit upphov till
mesoteliom i den svenska befolkningen.
Specifika frågeställningar
Finns det exponeringar från analysen i det svenska materialet i NOCCA som klassats i
NOCCA-JEM som inte finns rapporterat i den vetenskapliga litteraturen?
Har det förelegat andra tänkbara exponeringar i berörda yrken som inte går att få ut via
NOCCA-JEM som dessutom kan förklara kvinnornas exponering?
Finns det någon tänkbar skillnad i exponeringen som kan förklara att inte samma
yrken drabbas av mesoteliom i de olika Nordiska länderna?
Testa svenska NOCCA-data med den JEM som Yrkesmedicin i Stockholm arbetade
fram i en tidigare barncancerstudie
Genusperspektiv
Få kvinnor arbetar i yrken där klassisk asbestexponering ägt rum. I alla material visar det sig
också att kvinnor med mesoteliom är mycket mindre exponerade för asbest än män. Eftersom
det är belagt att 18 % av mesoteliomfallen är kvinnor (Pukkula et al, 2009) skall vi försöka
identifiera alternativa luftförorenande exponeringsämnen som direkta eller indirekta
orsaksfaktorer. Det är viktigt att få kunskap om dessa för att i så fall kunna eliminera dessa
ämnen i arbetslivet. Även i de övriga Nordiska länderna är vart femte mesoteliomfall en
kvinna. För kvinnorna debuterar sjukdomen även tidigare än för män (Cancerregistret, 2008)
Relevans för samhälle och arbetsliv
Det måste ligga i samhällets intresse att inte fler dör i mesoteliom än i arbetsolycksfall på
Svenska arbetsplatser. Mesoteliom är direkt kopplat till arbete för riskökningen anses vara
försumbar för den som bor/vistas i lokaler byggda med asbestmaterial (Albin M, 2007).
Mesoteliom är en mycket allvarlig sjukdom med dålig prognos och där de flesta avlider inom
mindre än ett år efter diagnos (Hillerdal G., 2009). Eftersom antalet insjuknade varje år ökar
finns det starka skäl att utreda samband där vi idag inte har full överblick. Det vore allvarligt
om vi fortsätter att tro att enbart asbest är orsaken och att sjukdomen försvinner på sikt. Att
identifiera andra eventuella luftburna riskfaktorer känns som ett ansvar gentemot den
förvärvsarbetande befolkningen. Med hänsyn till att ett stort antal personer årligen dör i
världen (Proietti et al, 2006) har resultaten ett internationellt intresse då filosofin i våra
studier är att det skall resultera i internationella vetenskapliga publikationer. I flera i-länder
som Belgien, Storbritannien och Australien är antalet mesoteliominsjuknande > 30 fall per
miljion invånare (Bianchi C. et al, 2007), i Sverige ca 12 fall per miljion invånare (totalt ca
120 fall/år).
Tidigare anslag från AFA Försäkring
Projekt ”Hälsosäker arbetsmiljö inom svensk keramisk industri?” med Dnr 080086 (1,8
miljoner SEK). Projektet handlar om att studera cancersjukligheten hos kvartsexponerade
porslinsfabriksarbetare samt närmare studera exponeringspanoramat bakåt i tiden via
företagets omfattande genomförda exponeringsmätningar. Arbetet pågår och beräknas
avslutas under 2011. Det finns många gemensamma drag i denna studie med den nu sökta.
Relation till svensk och internationell FoU inom området
Projektet är en direkt uppföljning av det material som NOCCA projektet tagit fram,
finansierat av Nordic Cancer Union (NCU). NOCCA projektet startade år 2006 och utgår från
de nordiska cancerregistren samt Karolinska Institutet i Stockholm. Professor Eero Pukkula i
Helsingfors är koordinator och projektledare för ca 20 forskare som ingår i studien. NOCCA
har bestått av två delar, en epidemiologisk och en yrkeshygienisk (NOCCA-JEM). Den första
fasen är avslutad och avrapporterad (Pukkula et al, 2009, Kauppinen et al 2009) och beskrivs
utförligare nedan. Undertecknad och Pär Sparén på Karolinska Institutet har varit med sedan
starten av NOCCA. Det står nu fritt för samtliga forskare i NOCCA att använda materialet på
egen hand utifrån sina respektive specialintressen och söka egna medel för detta vilket är på
gång hos flera forskargrupper i de andra länderna. NCU tillstyrker inga mer medel,
åtminstone inte till svensk forskning.
Jag arbetar fn med ett likartat projekt om cancerincidens, hjärt- kärl och luftvägssjukdomar
bland partikelexponerade porslinsarbetare - historisk kvartsexponering och förlängd
uppföljning av en kohort. Luftvägssjukdomar och luftföroreningar, såväl partiklar som fibrer
har jag arbetat med sedan 20 år i flera FAS stödda projekt. Flera av FAS finansierade projekt
vid Arbetsmedicin på Institutet för miljömedicin, KI, är inriktade på hälsoeffekter av partiklar
t.ex. i Stockholms tunnelbana (FAS dnr 2003-0276), partikelexponering i arbete och risk för
hjärtinfarkt och stroke (PARCC) samt partiklar i arbetsmiljön och sambandet med hjärtinfarkt
och lungcancer (PAHL). Jag medverkar i samtliga dessa.
Jag är del i forskargruppen ”Occupational Cancer, Chemical Exposure Assessment
(OCEAN)” vid Enheten för Arbetsmedicin, IMM, KI, och i forskargruppen bedriver vi ett
integrerat tvärvetenskapligt arbete med många seminarier för att förädla våra kompetenser.
Våra forskningsområden omfattar yrkesmedicinsk epidemiologi, yrkeshygienisk
exponeringsbedömning och belastningsergonomi. Ett fokusområde är sambandet mellan
exponering för motoravgaser, förbränningsprodukter eller partiklar och insjuknande i cancer
respektive hjärt-kärlsjukdom. Vi samarbetar i projekt med andra arbetsmedicinska enheter
samt medverkar i internationella projekt samordnade av International Agency for Research on
Cancer (IARC) och National Cancer Institute (NCI). Inom forskargruppen har vi stor
erfarenhet att arbeta med cancerepidemiologi och driver ett stort antal projekt.
Metod
NOCCA är den största kohortstudien av yrkesrelaterad cancer som någonsin publicerats. I
Sverige har yrken hos cancerfallen insamlats via FoB 1960, 1970, 1980 och 1990. De 313
yrken på 3-siffernivå i Yrkesklassificering i Finland (Yrkesklassificering, 1980) har
konverterats till 54 yrkeskategorier för vilka den berörda exponeringen förelegat. Den finska
yrkesklassificeringen följer i stort den internationella ISCO 58, vilken i stort även motsvarar
den svenska klassningen FoB 80, baserad på NYK 78 (nordisk Yrkesklassificering 1978).
Uppföljningen gjordes genom länkning med nationella döds- resp. cancerregistret åren 20022005. Cancerdata grupperades i 49 huvudlokalisationer och 27 histologiska eller anatomiska
subgrupper. Mesoteliom är en av dessa grupper. Materialet för denna studie består i
identifierade fall av mesoteliom i Sverige 1961-2005 som diagnostiserats via ICD-7 i 158
eller 162.2 (mesoteliom i pleura/peritoneum) (WHO, 1976).
Totalt har 2521 män och 548 kvinnor som insjuknat i mesoteliom i Sverige identifierats.
Mesoteliom har diagnostiserats i samtliga 54 studerade yrken hos män och 35 av 54 yrken hos
kvinnor. En överrisk observerades hos 20 yrken för män varav 12 yrken var statistiskt
signifikanta. För kvinnor var det en överrisk i 25 yrken varav två yrken statistiskt
signifikanta.
Datafilen kommer att noggrant gås igenom på sedvanligt sätt. Detta material skall nu
samköras med den svenska versionen av NOCCA-JEM. På så sätt får vi fram vilka
exponeringar som förekommit i de berörda yrkena.
NOCCA-JEM är kvantitativ vilket innebär att vi i princip kan ta fram kumulativ exponering
(dosen) för de 23 ämnena för samtliga i kohorten.
Ytterligare exponeringsinformation som ligger utanför NOCCA-JEMens generella
begränsning bedöms av erfaren yrkeshygieniker. De berörda yrkena i analysen är i vissa fall
sammanslagningar av de 105 yrken i den ursprungliga NOCCA-JEM.
Som ytterligare komplement utnyttjas en JEM som framtagits för en barncancerstude
(Feychting et al, 2001). JEMen kombinerar yrke och näringsgren. Matrisen (JEM) har arbetats
fram av Nils Plato och Gun Nise och har använts i förenklad form i ett antal studier. Genom
att analysera materialet med ”barncancerJEMen” möjliggörs samtidigt en slags validering av
de två JEM-arna. Validering av JEM är ett angeläget tillskott inom forskningsområdet
exposure assessment, dvs ett av de viktiga verktyg som används inom epidemiologisk
forskning.
Metodövervägande
En svaghet i de flesta epidemiologiska studier är exponeringskartläggningen. NOCCA saknar
information om rökvanor men tobaksrökning antas inte påverka risken för mesoteliom
(Muscat et al, 1991). NOCCA kohorten kan nu samköras med en mycket avancerad JEM (den
svenska delen av NOCCA-JEM). Den innehåller kvantitativa exponeringsnivåer för 23 ämnen
för varje år mellan 1945 och 1994 för 105 olika yrken. Aldrig förr har någon samkörning
gjorts av ett så stort och avancerat material. Ett stort antal yrken saknar exponering och i
några fall har yrkessammanslagningar gjorts i NOCCA analysen. Den yrkeshygieniska
översynen kommer att kunna utvärdera andra tänkbara exponeringsscenarier utifrån de yrken
som fallit ut i NOCCA analysen.
Etiskta frågor
NOCCA projektet har pågått sedan 2006 med medverkan från KI där professor Pär Sparen har
varit PI (principal investigator), dvs nationellt ansvarig för den svenska delen. Sålunda finns
det ett svenskt etiskt tillstånd med Dnr 03-466, 2008/1482-32, 2009/1084-32. Eftersom vi nu
gör en delstudie inom den nationella studien avser vi ansöka hos Etikprövningsnämnden om
ett eget etiskt tillstånd.
Förväntat resultat
Eftersom asbest försvann ur arbetslivet för nära 35 år sedan och vi idag finner bla kvinnor i
50-årsåldern insjukna i mesoteliom förefaller det sannolikt att andra exponeringar än asbest
kan ha inverkat. I NOCCA studen ser vi vidare att mesoteliom förakommer i yrken som inte
är relaterat till asbestexponering. Om vi i denna studie kan identifiera andra exponeringar som
även förekommer än idag på våra arbetsplatser har vi stora möjligheter att eliminera dessa och
på så sätt få ner antalet insjuknade i mesoteliom i framtiden.
Kontakter och samarbete
Projektet ingår i ett profilområde med fokus på indusrtiell cancerepidemiologi som bedeivs i
forskagruppen OCEAN (Occupational Epedimeology and Chemical Exposure Assessment)
vid Institutet för Miljömedicin vid Karolinska Institutet, där flera stora kohort- och fallkontrollstudier pågår i samarbete med, förutom andra forskargrupper vid Karolinska Institutet;
internationella forskargrupper t.ex IARC i Lyon (SYNERGY-studien), INTEROCC-studien i
Barcelona, NOCCA-studien (Helsingfors) m.fl. Jag har även sammanhållit ett nationellt
nätverk på tema ”exposure assessment” , det område jag själv betraktar mig som specialist
Komunikationsplan
Projektet kommer att mynna ut i en vetenskaplig publikation i den internationella
vetenskapliga litteraturen. Detta eftersom kopplingen till asbestexponering har haft så stort
intresse i övriga världen. Förhoppningsvis kommer vi fram till intressanta slutsatser och då är
vår förhoppning att i Sverige nå ut till de yrkesgrupper som berörs av eventuella nyfunnen
kunskap för att ta itu med eventuella nyupptäckta risker. Detta görs lämpligtvis via
branschorganisationerna, lokala fack samt Arbetsmiljöverket. Inom KI har vi bra
spridningsvägar it till primärvård och Företagshälsovården via våra Nyhetsbrev, Notiser samt
vår tidning.
Projektet som metod och resultatet kommer att redovisas som seminarium inom Institutet för
Miljömedicins ordinarie seminarieprogram.
Resultatet kommer även att redovisas vid Läkarstämman år 2012 i Göteborg.
Tidiga resultat kommer att kunna redovisas vid ”30th ICOH 2012 Congress” (International
Commission in Occupational Health) stora konferens i Monterrey i Mexico år 2012.
Övriga naturliga spridningsvägar nationellt till kollegor är exempelvis det stora årliga
vårmötet inom ramen för Sveriges alla arbetsmiljörelaterade yrkesförbund samt de årliga
fortbildningsmöterna inom SYMF (Svensk Yrkes- och Miljöhygienisk Förening).
Referenser
Ahlmark A, Bruce T, Nystrom A. Silicosis and Other Pneumoconioses in Sweden. JAMA
1961;177(11):818
Andujar P, Lecomte C, Renier A, Fleury-Feith J, Kheuang L, Daubriac J, Janin A, Jaurand M-C.
Clinico-pathological features and somatic gene alterations in refractory eramic fibre-induced murine
mesothelioma reveal mineral fibre-induced mesothelioma identities Carcinogenesis 2007 28(7):15991605;
Albin M. Doser från bostad och föda – små men farliga. Läkartidningen nr 48,2007
Arbetarskyddsstyrelsen, Stockholm, 1976
Arbetsmiljöverket, (2010), 11279 Stockholm
Asbestos.net (2010) World Trade Center – Mesotelioma & Asbestos Exposure.
http://www.ahealthweb.com/mesothelioma-appeal/
Bianchi C, Bianchi T. Malignant mesotelioma: Global incidence and relationship with asbestos.
Industrial Health 2007,45,379-387
Boffetta P. (2007) Epidemiology of peritoneal mesothelioma: a review. Ann Oncol; 18:985-990
Cancerregistret, Socialstyrelsen, 2008, Stockholm
Carcinogenesis 2007 28(7):1599-1605
Pukkala E; Martinsen J-I; Lynge E; Kolbrun Gunnarsdottir H; Sparén P; Tryggvadottir L; Weiderpass
E; Kjaerheim K. Occupation and cancer – follow-up of 15 million people in five Nordic countries. Acta
Oncol 48;5(2009), 646 – 790
Feychting M, Plato N, Nise G, Ahlbom A. Partenal ocupational exposures and childhood cancer.
Environ Health Perspective 109(2)(2001)193-196.
Hillerdal G. Internmedicin.se, Internmedicin AB, 2009
Hillerdal G. Malignant mesothelioma 1982: Review of 4710 published cases. Brit J Dis Chest
1983;77:321-43
Hillerdal G. Mesothelioma: cases associated with non-occupational and low dose exposures. Occup
Environ Med 1999;56:505-513
Huncharek M. Non-asbestos related diffuse maglignant mesothelioma. Tumori. 2002;88(1):1-9
Kauppinen T, Toikkanen J, Pukkala E. From cross-tabulations to multipurpose exposure information
systems: a new job-exposure matrix. Am J Ind Med (1998) 33:409–417.
Kauppinen T; Heikkilä P; Plato N; Woldbæk T; Lenvik K; Hansen J; Kristjansson V; Pukkala E.
Construction of job-exposure matrices for the Nordic Occupational Cancer Study (NOCCA). Acta
Oncol 48;5(2009), 791 – 800
Muscat JE, Wynder EL (May 1991). "Cigarette smoking, asbestos exposure, and malignant
mesothelioma". Cancer Res. 51 (9): 2263–7.
NIOSH, National Institute of Occupational Safety and Health, Databases for information resources,
2008, Atlanta, USA
Nurminen M, Karjalainen A. (2001) Epidemiologic estimate of the proportion of fatalities related to
occupational factors in Finland. Scand J Work Environ Health;27(3):161-213.
Oberdorster G. Safety assessment for nanotechnology and nanomedicine: concepts of nanotoxicology. J
Intern Med 2010;267(1):89-105.
Proietti L, Spicuzza L, Di Maria A, Polosa R, Sebastian Torres E, Asero V, Di Maria GU Nonoccupational malignant pleural mesothelioma due to asbestos and non-asbestos fibres. Monaldi Arch
Chest Dis. 2006 Dec;65(4):210-6.
Rushton L, Bagga S, Beavan R, Brown TP, Cherrie JW, Holmes P, Fortunato L, Slack R, Van Tongeren
M, Young C, Huchings SJ. (2010) Occupation and cancer in Britain. British Journal of Cancer:
102,1428-1437
Sakamoto Y, Nakae D, Fukumori N, Tayama K, Maekawa A, Imai K, Hirose A, Nishimura T, Ohashi
N, Ogata A: Induction of mesothelioma by a single intrascrotal administration of multi-walled carbon
nanotube in intract male Fischer 344 rats. J Toxicol Sci 2008, 34:65-76.
SCB, Statistiska centralbyrån, Stockholm 2009
Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North
Western Cape Province. Br J Ind Med. 1960 Oct;17:260–271
World Health Organisation (WHO). ILO-0: International classification on diseases for oncology.
Version 1. Genova, Switzerland: WHO, 1976
Yrkesklassificering. Statistikcentralen, Folk- och bostadsräkningen 1980, Helsinki 1980, Valtion
painatuskeskus