Hallands sjukhus Kungsbacka
Diabetes och endokrinmottagningen
434 80 Kungsbacka
Egenremiss
Med anledning av Ditt önskemål om läkarbesök på vår mottagning ber vi Dig fylla i
nedanstående formulär och snarast återsända till ovanstående adress. Du kommer senare att
per brev få besked om tid för läkarbesök och eventuell provtagning.
Namn
Telefon hem:
Personnummer
Telefon arbetet:
Adress inkl postnummer
Mobiltelefon
Kontrolleras Du regelbundet av läkare för någon sjukdom?
Ja Nej
Om ja, ange läkarens namn och adress:_________________________________________
Lämna en kort beskrivning av de besvär Du nu vill söka medicinklinikens läkare för:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Hur länge har Du haft dessa besvär?____________________________________________
Har Du sökt annan läkare på vårdcentral, sjukhus eller privatläkare för de besvär Du
nu söker oss för? Ja
Nej
Om ja, ange läkarens namn och adress:_________________________________________
Har Du tidigare varit på medicinkliniken vid Hallands sjukhus Kungsbacka/ Varberg ?
Ja
Nej Om ja, vilket år?_____________________________________________
Vilka mediciner använder Du för närvarande?___________________________________
Är Du sjukskriven?
Ja
Nej
Om ja, ange sedan när?_______________________________________________________
Jag accepterar att journaler beställs från läkare på ovanstående kliniker/
vårdcentraler/privatläkarmottagningar inför läkarbesöket på Diabetes och
endokrinmottagningen Hallands sjukhus Kungsbacka
Datum:___________________________
___________________________________________________________________________
Namnteckning
Remissen skickas till:
Hallands sjukhus Kungsbacka
Diabetes och endokrinmottagningen
434 80 Kungsbacka
