Egenremiss diabetes och endokrinmottagningen

advertisement
Hallands sjukhus Kungsbacka
Diabetes och endokrinmottagningen
434 80 Kungsbacka
Egenremiss
Med anledning av Ditt önskemål om läkarbesök på vår mottagning ber vi Dig fylla i
nedanstående formulär och snarast återsända till ovanstående adress. Du kommer senare att
per brev få besked om tid för läkarbesök och eventuell provtagning.
Namn
Telefon hem:
Personnummer
Telefon arbetet:
Adress inkl postnummer
Mobiltelefon
Kontrolleras Du regelbundet av läkare för någon sjukdom?
 Ja  Nej
Om ja, ange läkarens namn och adress:_________________________________________
Lämna en kort beskrivning av de besvär Du nu vill söka medicinklinikens läkare för:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Hur länge har Du haft dessa besvär?____________________________________________
Har Du sökt annan läkare på vårdcentral, sjukhus eller privatläkare för de besvär Du
nu söker oss för?  Ja
 Nej
Om ja, ange läkarens namn och adress:_________________________________________
Har Du tidigare varit på medicinkliniken vid Hallands sjukhus Kungsbacka/ Varberg ?

Ja

Nej Om ja, vilket år?_____________________________________________
Vilka mediciner använder Du för närvarande?___________________________________
Är Du sjukskriven?

Ja

Nej
Om ja, ange sedan när?_______________________________________________________
Jag accepterar att journaler beställs från läkare på ovanstående kliniker/
vårdcentraler/privatläkarmottagningar inför läkarbesöket på Diabetes och
endokrinmottagningen Hallands sjukhus Kungsbacka
Datum:___________________________
___________________________________________________________________________
Namnteckning
Remissen skickas till:
Hallands sjukhus Kungsbacka
Diabetes och endokrinmottagningen
434 80 Kungsbacka
Download
Random flashcards
Ölplugg

1 Cards oauth2_google_ed8be09c-94f0-4e6a-8e55-87a3b14a45db

Svenska

105 Cards Anton Piter

Multiplacation table

156 Cards Антон piter

Fysik

46 Cards oauth2_google_97f6fa87-d6cd-4ae9-bcbf-0f9c2bb34c13

Create flashcards