Barnvaccinationsprogrammet i Sverige 2015

Barnvaccinationsprogrammet
i Sverige 2015
ÅRSRAPPORT
Barnvaccinationsprogrammet
i Sverige 2015
Årsrapport
Denna titel kan beställas från: Folkhälsomyndighetens publikationsservice,
e-post: [email protected]
Den kan även laddas ner från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material
Citera gärna Folkhälsomyndighetens texter, men glöm inte att uppge källan.
Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten.
Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd att använda dem.
© Folkhälsomyndigheten, 2016
Artikelnummer: 16017
ISBN 978-91-7603-650-1 (pdf)
ISBN 978-91-7603-651-8 (print)
Foto/Illustration omslag: Scandinav Images AB
Grafisk produktion: AB Typoform
Tryck: ISY Information System AB, Halmstad
Förord
Det övergripande målet med det nationella vaccinationsprogrammet är att förbättra
folkhälsan genom att förebygga smittspridning i befolkningen och bygga upp ett
gott skydd mot allvarliga sjukdomar. För att utvärdera att målen med vaccinationsprogrammet uppfylls och upptäcka eventuella brister som behöver åtgärdas krävs en
väl fungerande uppföljning. Uppföljningen av vaccinationsprogrammet ligger inom
Folkhälsomyndighetens och Läkemedelsverkets ansvarsområden och omfattar i dag
vaccinationstäckning, sjukdomsövervakning, mikrobiologisk övervakning, immunitetsläget i befolkningen samt säkerhetsuppföljning.
Myndigheternas återrapportering av övervakningsdata är avgörande för att upprätthålla förtroendet för vaccinationsprogrammet. Folkhälsomyndigheten rapporterar
regelbundet sjukdomsstatistik och mikrobiologiska typningsdata till målgrupperna.
Nationella sammanställningar av data publiceras på myndighetens webbplats.
Läkemedelsverket följer kontinuerligt upp inrapporterade biverkningar och sammanställer årligen data om säkerhetsprofilen för barnvaccinerna. Folkhälsomyndigheten
och Läkemedelsverket har sedan 2014 publicerat en årsrapport om utfallet i det
nationella vaccinationsprogrammet. Rapporterna innefattar data om vaccinationstäckningen, förekomsten av de sjukdomar vi vaccinerar emot, samt resultatet av
säkerhetsövervakningen.
Målgrupperna för årsrapporten är smittskyddsläkare, barnhälsovården, elevhälsan,
andra nationella myndigheter samt systermyndigheter i Norden.
Rapporten har skrivits av Tiia Lepp, Ingrid Uhnoo och Hélène Englund från enheten
för vaccinationsprogram på Folkhälsomyndigheten samt Vidar Wendel-Hansen och
Agneta Aust-Kettis från Läkemedelsverket.
I den slutliga utformningen har enhetschef Ann Lindstrand och avdelningschef
Anders Tegnell deltagit.
Folkhälsomyndigheten Läkemedelsverket
Johan Carlson Catarina Andersson Forsman
Generaldirektör Generaldirektör
Innehåll
Förord........................................................................................................ 5
Förkortningar.............................................................................................. 9
Ordlista......................................................................................................11
Sammanfattning.........................................................................................13
Summary...................................................................................................15
1. Barnvaccinationsprogrammet 2015...........................................................17
1.1 Allmänna vaccinationsprogrammet för barn..........................................17
1.2 Riskgruppsvaccinationer.....................................................................17
2. Metoder för insamling av data..................................................................19
2.1 Vaccinationsstatistik...........................................................................19
2.2 Sjukdomsuppföljning..........................................................................20
2.3 Biverkningsrapportering......................................................................20
2.4 Laboratorieuppföljning.......................................................................24
3. Vaccinationstäckning...............................................................................26
3.1 Vaccinationstäckning vid 2 års ålder....................................................26
3.2 Vaccinationstäckning för HPV-vaccin....................................................27
4. Sjukdomsuppföljning...............................................................................29
4.1 Difteri...............................................................................................29
4.2 Haemophilus influenzae typ b-infektion................................................30
4.3 Hepatit B..........................................................................................32
4.4 Humant papillomvirus.........................................................................35
4.5 Kikhosta...........................................................................................38
4.6 Mässling...........................................................................................42
4.7 Pneumokocksjukdom..........................................................................45
4.8 Poliomyelit........................................................................................50
4.9 Påssjuka...........................................................................................51
4.10 Röda hund......................................................................................53
4.11 Stelkramp........................................................................................54
4.12 Tuberkulos......................................................................................54
5. Säkerhetsuppföljning...............................................................................58
5.1 Säkerhetsuppföljning av nationella biverkningsrapporter........................58
5.2 Rapporterade misstänkta biverkningar av vacciner inom programmet......58
6. Pågående aktiviteter................................................................................62
6.1 Nya föreskrifter om vaccination av barn...............................................62
6.2 Ändringar av nationella vaccinationsprogram........................................62
6.3 Förebyggande av kikhosta hos spädbarn
– litteraturöversikt och rekommendationer.................................................65
6.4 Vaccination av asylsökande.................................................................65
6.5 Seroimmunitetsundersökning..............................................................66
6.6 ”Hard to reach”-projekt......................................................................66
6.7 Eliminering av mässling, röda hund och kongenitalt rubellasyndrom........67
6.8 Vaccinbrist........................................................................................67
Referenser.................................................................................................69
Medförfattare.............................................................................................72
Förkortningar
BCG
Bacillus Calmette-Guèrin, den bakteriestam som ingår i vaccin
mot tuberkulos.
BiSi
Läkemedelsverkets Biverknings- och Signaldatabas
BVCBarnavårdscentral
DTP
Difteri, tetanus (stelkramp), pertussis (kikhosta)
EMA
European Medicines Agency (Europeiska läkemedelsmyndigheten)
HBV
Hepatit B-virus
Hi
Haemophilus influenzae
Hib
Haemophilus influenzae typ b
HPV
Humant papillomvirus
IPD
Invasive Pneumococcal Disease (invasiv pneumokocksjukdom)
IPV
Inaktiverat poliovaccin
KI
Karolinska Institutet
MIC
Minimal Inhibitory Concentration, den minsta koncentration av
antibiotika som krävs för att hämma tillväxt av bakterier.
MPR
Mässling, påssjuka och röda hund
NTHiIcke-typbara Haemophilus influenzae
NVT
Non-Vaccine Types (pneumokockserotyper som inte ingår i vacciner)
OPV
Oralt poliovaccin
PCR
Polymerase chain reaction är en molekylärbiologisk metod, som
används för att framställa stora mängder av en viss DNA-sekvens.
PCV
Konjugerat pneumokockvaccin
PRAC
Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, som är EMA:s
säkerhetskommitté
SKL
Sveriges Kommuner och Landsting
SMI
Smittskyddsinstitutet, upphörde 31 december 2013 då verksamheten
införlivades i den nyskapade Folkhälsomyndigheten.
9
SmiNet
Webbaserat system för att registrera fall av anmälningspliktiga
sjukdomar, och som drivs gemensamt av Folkhälsomyndigheten och
landstingens smittskyddsläkare.
Svevac
Webbaserat informationssystem för vaccinationer utvecklat av SMI
(nuvarande Folkhälsomyndigheten). Övertogs av SKL i juni 2014.
TbcTuberkulos
WHO
10
World Health Organization (Världshälsoorganisationen)
Ordlista
BoosterPåfyllnadsdos
Catch up-vaccination
Vaccination av åldersgrupper som inte omfattas av
nationella vaccinationsprogram, och som saknar
immunitet.
CirrhosSkrumplever
Eliminera
Minska förekomsten av en sjukdom i landet så mycket
att inhemsk smittspridning upphör.
Encefalit
Hjärninflammation
Epiglottit
Struplocksinflammation
Flockimmunitet
När en så stor del av befolkningen är vaccinerad att
spridningen av en sjukdom minskar eller upphör.
Ovaccinerade (exempelvis nyfödda och de som har
sjukdomar som gör att de inte kan vaccineras) får ett
indirekt skydd eftersom risken minskar att de utsätts för
smitta.
Hepatit
Leverinflammation
Incidens
Antalet fall av en viss sjukdom som inträffar i en population under en definierad tidsperiod. Anges exempelvis
som antalet insjuknade per 100 000 invånare och år.
Indexfall
Första insjuknade personen som upptäcks vid ett
utbrott, primärfallet.
Invagination
Sjukdom då en tarmslinga viks in i framförvarande
tarmsegment. Den kan stoppa upp tarmflödet, vilket
leder till att blodflödet i tarmen stryps och tarmen kan
få syrebrist. Det leder i sin tur till vävnadsdöd och
eventuell ruptur av tarmen.
Invasiv infektion
Infektion med bakterier och virus som förmår ta sig
igenom slemhinnornas immunförsvar, in i blodbanan
och spridas till normalt sterila lokaler i kroppen.
Klonalitet
Bakterie- eller virusstammar med identiskt genetiskt
material.
KondylomKönsvårtor
11
Konisering
Avlägsnande av en ytlig bit av livmodertappen på grund
av cellförändringar.
Konjugatvaccin
Vaccin där kolhydrater från bakteriens kapsel kopplats
till ett protein, vilket gör att även barn under två år kan
bilda antikroppar mot bakteriekapseln.
Meningit
Hjärnhinneinflammation
Mikrobiologisk epidemiologi Laboratorieövervakning för att typa och identifiera
bakterier eller virus som orsakat sjukdom.
Miliär tuberkulos
När tuberkelbakterierna sprids via blodet och ger små
sjukdomshärdar utspridda i flera olika organ, bl.a.
lungor, lever och mjälte.
Orkit
Testikelinflammation
Prevalens
Andelen individer i en population som har en given
sjukdom eller ett givet tillstånd vid en given tidpunkt.
SepsisBlodförgiftning
Seroepidemiologiska studier Studier av immuniteten hos ett urval av befolkningen.
Studierna genomförs genom att i blodet mäta nivåerna
av antikroppar mot smittämnen som orsakar sjukdomar
vilka kan förebyggas av vaccin.
12
Serotype/type replacement
Ökad förekomst av bakterie- eller virustyper som inte
ingår i vaccinet och som orsakar sjukdom eller bärarskap.
Vaccineffektivitet
Ett mått på hur bra ett vaccin skyddar när det används
under normala förhållanden, exempelvis inom vaccinationsprogrammen.
Vaccineffekt
Ett mått på hur bra ett vaccin skyddar under ideala
förhållanden och i kontrollerade studier, inför godkännande av ett vaccin.
Vaccinsjukdomar
Sjukdomar som kan förebyggas med vaccination.
Vaccinuppföljning Uppföljning av det nationella vaccinationsprogrammet.
Sammanfattning
Denna årsrapport redovisar uppföljningen av det allmänna vaccinationsprogrammet
för barn, det s.k. barnvaccinationsprogrammet, och innehåller information om vaccinationstäckning, sjukdomsuppföljning, mikrobiologisk övervakning och säkerhetsuppföljning för år 2015. Rapporten innehåller även beskrivningar av pågående projekt
kring nationella vaccinationsprogram. Rapporten har tagits fram av Folkhälsomyndigheten i samverkan med Läkemedelsverket.
Det allmänna vaccinationsprogrammet i Sverige omfattar tio sjukdomar: difteri,
stelkramp, kikhosta, polio, allvarlig sjukdom av Haemophilus influenzae typ b (Hib),
allvarlig pneumokocksjukdom, mässling, röda hund, påssjuka (MPR) samt för flickor
även infektion med humant papillomvirus (HPV). Därtill vaccineras barn i definierade
riskgrupper även mot tuberkulos, hepatit B, influensa och pneumokocker.
Under 2015 var vaccinationstäckningen i programmet fortsatt hög. Över 97 procent
av 2-åringar var fullvaccinerade enligt för dem gällande schema. Andelen flickor som
är vaccinerade mot HPV ligger kvar på omkring 80 procent. Vaccinationstäckningen
för HPV är lägre än målsättningen på över 90 procent och detta även om man tar hänsyn till en viss underrapportering till vaccinationsregistret.
Sjukdomsuppföljningen visar att de flesta sjukdomarna i programmet är under god
kontroll. Under 2015 rapporterades inga fall av stelkramp eller röda hund och bara ett
fall av Hib inträffade bland barn under 5 år. Förekomsten av kikhosta minskade jämfört med 2014, men var dock fortfarande på högre nivå än under perioden 2009–2013.
Totalt vårdades 45 spädbarn på sjukhus och ett barn avled. Folkhälsomyndigheten
kommer under år 2016 ge ut rekommendationer om förebyggande av kikhosta hos
spädbarn. Rekommendationerna är grundade på en systematisk utvärdering av olika
strategier, resultat från den förstärkta uppföljningen av kikhosta samt en hälsoekonomisk analys.
För invasiv pneumokocksjukdom observerades år 2015 den lägsta incidensen bland
barn under 2 år sedan vaccin introducerades. Däremot ökade incidensen och totala
antalet fall av invasiv pneumokocksjukdom något jämfört med 2014.
Antalet diagnostiserade fall av difteri ökade från i genomsnitt 1–2 fall under åren
2006–2014 år till 9 fall. I de flesta fallen handlade det om fynd av bakterie i hudsår.
Ökningen berodde dels på ändrade diagnostiska metoder och dels på ökad migration
från länder där difteribakterien cirkulerar.
HPV vaccinationsprogrammet uppföljs kontinuerligt och enligt fastställd arbetsplan.
Tidigare resultat från svenska studier indikerar att vaccinet är säkert och effektivt
med minskad incidens av kondylom och minskad cirkulation av HPV-typer som ingår
i vaccinet. En ny studie visar att vaccinet signifikant minskar risken för höggradiga
cellförändringar hos flickor som vaccineras innan 17 års ålder.
13
Antalet fall av tuberkulos ökade jämfört med 2014. Ökningen beror nästan helt på
migrationsflödet från länder där tuberkulos fortfarande är vanligt. Av rapporterade
fall var 90 procent födda i ett annat land än Sverige. Få fall förekommer bland barn,
vilket visar att preventionsinsatserna har varit effektiva i att hindra smittspridning, till
exempel genom vaccination av barn i riskgrupper.
För hepatit B rapporterades en ökning av antalet fall under 2015 vilket avspeglar
migrationsströmmar från länder där sjukdomen är mer vanligt förekommande. För
kronisk infektion uppgavs för majoriteten av fallen ett smittland utanför Sverige.
Bland fall som var smittade i Sverige var få barn, vilket tyder på att riskgruppsvaccination av barn fungerar väl.
Folkhälsomyndigheten har lämnat in ett förslag till regeringen om att införa riskgruppsvaccinationer mot hepatit B, influensa, pneumokocker och tuberkulos i särskilda vaccinationsprogram. Folkhälsomyndigheten har under 2015 gett ut rekommendationer om prioriterade grupper för vaccination både gällande asylsökande och
i ljuset av den internationella vaccinbrist som också drabbat Sverige.
Säkerhetsuppföljningen av de vaccin som använts inom det allmänna vaccinationsprogrammet visar att 553 biverkningar rapporterades för över 1,1 miljoner administrerade doser av vaccin. De rapporter som inkom från hälso- och sjukvården under
året omfattade i huvudsak redan kända och övergående biverkningar. De vanligaste
biverkningarna var feber, lokal svullnad på injektionsstället och hudrodnad. Vaccinerna inom programmet har således en fortsatt god säkerhetsprofil.
14
Summary
The Childhood Immunization Program in Sweden 2015
This annual report describes the follow-up of the national immunization program
(NIP) for children and includes information regarding vaccination coverage, disease
surveillance, microbiological surveillance and vaccine safety for 2015. The report
also includes descriptions of ongoing projects related to the NIP. The report has been
produced by the Public Health Agency of Sweden in collaboration with the Medical
Products Agency.
The childhood immunization program in Sweden includes vaccines against ten
diseases: diphtheria, tetanus, pertussis, polio, invasive Haemophilus influenzae type b
(Hib) disease, invasive pneumococcal disease, measles, rubella, and mumps, as well
as human papillomavirus (HPV) for girls. In addition, children in defined risk groups
are vaccinated against tuberculosis, hepatitis B, influenza and invasive pneumococcal
disease.
Vaccination coverage continued to be high during 2015. More than 97 percent of all
two year olds were fully vaccinated according to their current schedule. The proportion of girls vaccinated against HPV remained approximately 80 percent. Even
considering a certain amount of underreporting to the vaccine registry, the coverage is
lower than goal of 90 percent coverage.
Disease surveillance revealed that most of the vaccine preventable diseases in the NIP
are well controlled. No cases of tetanus or rubella were reported during 2015 and
only one case of Hib occurred among children under the age of 5. The incidence of
pertussis decreased compared to 2014 but continued to be higher than during the
period 2009–2013. In total, 45 children were hospitalized and one child died due to
pertussis. The Public Health Agency aims to publish recommendations on how to prevent pertussis among infants during 2016, based on a systematic review of prevention
strategies, results from the enhanced surveillance of pertussis, and a health economic
evaluation.
In 2015, Sweden had the lowest incidence of invasive pneumococcal disease among
children under the age of 2 since the introduction of the vaccine in 2009. However,
the incidence and total number of cases in the Swedish general population increased
compared to 2014.
The number of diagnosed cases of diphtheria increased from an average of 1 to
2 cases 2006–2014 to 9 cases in 2015. The majority of cases was diagnosed with
cutaneous diphtheria. The increase in cases is partly due to changes of diagnostic
methods and partly due to an increased migration of individuals from countries where
diphtheria is endemic.
The HPV immunization program is monitored according to a pre-defined plan. Early
results from studies in Sweden indicate that the vaccine is safe and effective with
15
a decreased incidence of genital warts and decreased circulation of the HPV-types
included in the vaccine. A newly published study revealed that the HPV vaccine
significantly reduced the risk of high-grade cervical lesions among girls vaccinated
before the age of 17.
The number of cases of tuberculosis increased in comparison with 2014. The increase
was mostly depended on the flow of migrants from countries where tuberculosis is
endemic; about 90 percent of the individuals with tuberculosis in Sweden were born
abroad. Few cases occurred among children, which suggest that disease control
measures, such as vaccination of children in defined risk groups, have been effective
in preventing transmission.
An increase of cases of hepatitis B was reported during 2015, which also reflects the
flow of migrants from countries where the disease is more prevalent. The majority of
the cases with chronic infections were reported to have had acquired the infections
abroad. Only a few of the cases who acquired the disease in Sweden were children,
which indicates that vaccination of children in risk groups is working well.
The Swedish government has received a proposal from the Public Health Agency to
incorporate immunizations for risk groups against hepatitis B, influenza, pneumococci
and tuberculosis in a national immunization program. In addition, the Public Health
Agency published recommendations for prioritized groups for vaccination both for
asylum seekers and for other groups in light of the international vaccine shortages that
have affected Sweden during 2015.
The surveillance of safety of the vaccines used within the NIP revealed that 553
adverse events were reported during 2015, when over 1.1 million doses of vaccine
were administered. Reports from health care included mainly already known and
short-term side effects. The most common side effects were fever, local swelling at
the site of injection, and redness. The safety profile of the vaccines used within the
NIP continues to be good.
N.B. The title of the publication is translated from Swedish, however no full version of the publication has been produced
in English.
16
1. Barnvaccinationsprogrammet 2015
1.1 Allmänna vaccinationsprogrammet för barn
Den allmänna delen av det svenska vaccinationsprogrammet för barn omfattar tio
sjukdomar: polio, difteri, stelkramp, kikhosta, invasiva infektioner av Haemophilus
influenzae typ b (Hib) och pneumokocker, mässling, påssjuka, röda hund (MPR) och
infektion med humant papillomvirus (HPV) (tabell 1).
Vaccination mot HPV riktar sig till flickor födda 1999 eller senare. I årsskiftet
2014/2015 trädde en ändring av föreskrifter om vaccination av barn i kraft som innebar att HPV-vaccin ska ges med två doser istället för som tidigare tre doser till flickor
i årskurs 5–6.
Tabell 1. Den allmänna delen av det nationella vaccinationsprogrammet, enligt Folkhälsomyndighetens föreskrifter (HSLF-FS 2015:6) om vaccination av barn.
Barnhälsovård
Ålder
3 mån
5 mån
12 mån
18 mån
5–6 år
6–8 år
10–12 år
14–16 år
Årskurs
1–2
5–6
8–9
Difteri
Dos 1
Elevhälsa
Dos 2
Dos 3
Dos 4
Dos 5*
Stelkramp
Kikhosta
Polio
Hib
Pneumokocker
Dos 1
Dos 2
Mässling
Påssjuka
Röda hund
HPV
Dos 1–2
* Startas 2016
1.2 Riskgruppsvaccinationer
Vaccinationer av personer i definierade riskgrupper regleras i dag genom allmänna råd
och rekommendationer (1–4). Barn omfattas av vaccination mot tuberkulos, hepatit
B, influensa och pneumokockinfektion. Riskgruppsvaccinationerna håller nu på att
prövas för att eventuellt inkluderas i särskilda vaccinationsprogram (läs mer i avsnitt
6.2.2).
Vaccination mot tuberkulos
Vaccination mot tuberkulos rekommenderas för barn med föräldrar från länder med
hög tuberkulosförekomst samt barn som planerar att vistas under längre tid i ett
17
sådant land (1). En riskbedömning görs när barnet är nyfött. Nyfödda och barn upp
till sex månaders ålder vaccineras om de ska vistas i en miljö där det finns en särskild
risk för smittspridning. För övriga barn, vilka identifieras som riskbarn och som föreslås skydd mot tuberkulos, rekommenderas att vaccinationen skjuts upp till efter sex
månaders ålder.
Vaccination mot hepatit B
Hepatit B-vaccinet rekommenderas för barn till föräldrar från länder med intermediär
eller hög förekomst av hepatit B (hepatit B-prevalens över 2 procent i befolkningen)
(2). Vaccinet ges vid tre tillfällen, antingen tillsammans med övriga vacciner under
spädbarnsåret eller enligt ett separat tidsschema. Nyfödda till mödrar med hepatit B
vaccineras enligt en särskild rutin.
Vaccination mot influensa
Vaccination mot influensa rekommenderas till barn äldre än sex månader med kroniska sjukdomar som innebär ökad risk för allvarlig sjukdom (3).
Vaccination mot pneumokocker
Vaccination mot pneumokocker (inkluderande 23-valent polysackaridvaccin) rekommenderas till barn över två år med kroniska sjukdomar som medför ökad risk att
insjukna i invasiv pneumokocksjukdom (IPD), samt till barn med nedsatt immunförsvar (4).
18
2. Metoder för insamling av data
2.1 Vaccinationsstatistik
2.1.1 Insamling av aggregerade data från barnhälsovården
Aggregerade data gällande vaccinationsstatus bland barn som har fyllt två år under
det föregående året insamlas från barnhälsovården. Uppgifterna samlas regionalt av
barnhälsovårdsenheter och skickas vidare till Folkhälsomyndigheten för en nationell
sammanställning. Täckningsgraden hos tvååringar visar andelen fullvaccinerade av
alla barn som är inskrivna vid en barnavårdscentral. I två landsting redovisas andelen
vaccinerade av de folkbokförda barnen.
2.1.2 Vaccinationsregistret
Sedan 1 januari 2013 ska alla vaccinationer som ges inom det allmänna vaccinationsprogrammet registreras i det nationella vaccinationsregistret. Registreringen är
obligatorisk för vårdgivaren.
Uppgifter som ska registreras är
1.datum för vaccinationen
2.den vaccinerades personnummer eller samordningsnummer
3.namnet på det vaccin som har använts
4.satsnummer
5.den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen
6.den vaccinerades folkbokföringsort.
Registerdata används för att följa vaccinationstäckningen för HPV-vaccination.
Uppföljning av vaccinationstäckning för de övriga vaccinationerna, med hjälp av
vaccinationsregistret, startas som tidigast 2016–2017.
2.1.3 Svevac
HPV-vaccinationer givna inom det allmänna programmet före 2013 samt vaccinationer till äldre flickor och unga kvinnor (catch up-vaccination) har registrerats i Svevac,
ett system som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ansvarar för sedan juni
2014. Folkhälsomyndigheten begär ut data årsvis för att kunna sammanställa vaccinationsstatistik.
Registreringen i Svevac är frivillig och bygger på att den vaccinerade flickan eller
hennes föräldrar ger sitt samtycke till registreringen. Statistik på antalet försålda
vaccindoser visar att uppskattningsvis 85–90 procent av alla genomförda HPVvaccinationer har rapporterats i detta frivilliga system.
19
2.2 Sjukdomsuppföljning
2.2.1 SmiNet
Alla sjukdomar inom vaccinationsprogrammet är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen, förutom de som är orsakade av HPV. Behandlande läkare och ansvariga
laboratorieläkare ska anmäla sjukdomsfall parallellt till Folkhälsomyndigheten och
smittskyddsläkaren i landstinget. Detta sker genom det elektroniska systemet SmiNet.
Vilka kriterier som ska användas i den svenska övervakningen av smittsamma
sjukdomar som är anmälningspliktiga definieras av falldefinitioner publicerade av
Folkhälsomyndigheten (5).
2.2.2 Förstärkt sjukdomsuppföljning
Kikhosta
En förstärkt uppföljning av kikhosta hos barn har bedrivits sedan 1997. Alla familjer med barn som insjuknat i kikhosta kontaktas för en strukturerad intervju om
sjukdomsförloppet (duration, komplikationer och sjukhusvård) och eventuell antibiotikabehandling. Sedan 2009 kartläggs även smittvägar för insjuknade spädbarn.
Vaccinationsuppgifter inhämtas från barnavårdscentralen eller elevhälsan. Resultaten
sammanställs årligen i en rapport (på engelska) som publiceras på Folkhälsomyndighetens webbplats (6).
Humant papillomvirus (HPV)
HPV-infektion är inte en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen.
Effekten av HPV-vaccination följs därför genom att övervaka förekomsten av olika
HPV-typer och genom registerbaserade studier enligt en särskild arbetsplan (7). HPV
orsakar kliniska sjukdomstillstånd såsom kondylom, gynekologiska cellförändringar
och livmoderhalscancer. Dessa tillstånd följs upp genom sambearbetning av data från
olika hälsodata- och kvalitetsregister.
2.3 Biverkningsrapportering
Vid godkännandet av ett nytt läkemedel (inklusive vacciner) bedöms säkerhetsprofilen baserad på resultat från kliniska prövningar. Gällande riktlinjer anger att det
minsta antalet individer som ska ha exponerats för ett vaccin vid godkännandet
ska vara 3 000 (EMA Guideline on Clinical Evaluation of New Vaccines 2007).
I praktiken är ofta säkerhetsinformationen mer omfattande än så. Exempelvis hade
drygt 20 000 individer blivit vaccinerade med Gardasil före marknadsintroduktionen.
20
De biverkningar som identifieras under kliniska studier blir frekvensbestämda.
Man delar in rapporteringen (per dos) i följande frekvensområden:
• Mycket vanliga: (≥1/10)
• Vanliga: (≥1/100, <1/10)
• Mindre vanliga: (≥1/1000, <1/100)
• Sällsynta: (≥1/10 000, <1/1000)
• Mycket sällsynta: (<1/10 000)
Efter godkännande samlas säkerhetsinformation om vacciner fortlöpande in från flera
olika källor (se figur 1) för att man ska kunna öka kunskapen om vaccinernas egenskaper och vid behov kunna anpassa vaccinanvändningen. Med stigande antal exponerade individer ökar också möjligheten att identifiera sällsynta reaktioner som inte
uppkommit under de kliniska studierna.
Läkemedelsföretagen har skyldighet att samla in och enligt bestämda tidsintervall
rapportera biverkningar och andra säkerhetssignaler (PSUR – periodiska säkerhetsrapporter) vidare till läkemedelsmyndigheterna. Dessa granskas löpande av de europeiska läkemedelsmyndigheterna och kan föranleda ytterligare regulatoriska åtgärder.
Biverkningsrapportering från hälso- och sjukvårdspersonal och allmänheten
(konsumenterna) är ett värdefullt instrument i säkerhetsuppföljningen av de vaccin
som används.
Det är sjukvårdshuvudmannens ansvar att misstänkta biverkningar rapporteras.
I praktiken är det dock hälso-och sjukvårdspersonalen som sköter rapporteringen
(Se faktaruta).
21
Biverkningsrapportering
VEM?
Rapporteringsskyldighet:
• Hälso- och sjukvårdspersonal
Möjlighet att rapportera:
• Farmaceuter i detaljhandeln
• Allmänheten (konsumenter)
VAD?
• Samtliga misstänkta biverkningar ska rapporteras.
• Det är särskilt viktigt att rapportera allvarliga och/eller okända misstänkta
biverkningar samt de som tycks öka i frekvens.
• Man bör vara extra observant på biverkningar av nya vaccin.
• Rapportering om feldosering, fel administrationsväg liksom
genombrottsinfektioner är också av stor vikt.
HUR?
• Via e-tjänst eller pappersblankett, se www.lakemedelsverket.se/rapportera
Samtliga biverkningsrapporter som skickas in bedöms systematiskt och lagras hos
Läkemedelsverket. Sedan oktober 2013 sker detta i Läkemedelsverkets nya Biverknings- och Signaldatabas (BiSi). Alla uppgifter i rapporten behandlas med full sekretess. Vid behov kan Läkemedelsverket inhämta kompletterande data från sjukvården,
rörande de inrapporterade biverkningarna.
Vid den europeiska läkemedelsmyndigheten European Medicines Agency (EMA)
finns en gemensam europeisk biverkningsdatabas, EudraVigilance. I enlighet med
EU-lagstiftningen överför Läkemedelsverket alla mottagna allvarliga biverkningsrapporter till EudraVigilance. Läkemedelsbolagen överför på motsvarande sätt alla
allvarliga rapporter man får kännedom om rörande sina respektive produkter från hela
världen till EudraVigilance. En faktor att ta hänsyn till när data analyseras är att
viss dubbelregistrering förekommer. Den löpande signalspaningen av biverkningsrapporter i EudraVigilance är fördelad mellan europeiska läkemedelsmyndigheter på
läkemedelssubstansnivå.
22
Figur 1. Information om biverkningar och interaktioner samlas in från flera olika källor.
Hälso- och
sjukvården
Patient/
konsument
Läkemedelsföretag
Vetenskapliga
studier
WHO
Läkemedelsverket
EMA (Eudravigilance)
Övriga EU-stater
2.3.1 Utökad säkerhetsövervakning
När nya läkemedel och vaccin godkänns är endast de vanligaste biverkningarna
kända. Kunskapen om mer sällsynta biverkningar är ofta begränsad då antalet
exponerade vid godkännandet är begränsat samtidigt som studiepopulationen inte är
representativ för hela befolkningen.
En bra biverkningsrapportering är därför av stor betydelse för att följa upp och klargöra riskprofilen för vaccin i större grupper av normalbefolkningen.
Det är särskilt viktigt att rapportera biverkningar för läkemedel inklusive vaccin som
är föremål för så kallad utökad övervakning. Denna övervakning är en ny rutin i EU
och innefattar bland annat alla nya vaccin och läkemedel under de första fem åren
efter godkännandet. Vaccin och läkemedel under utökad övervakning kan identifieras
genom att produktinformationen innehåller en svart triangel med spetsen nedåt: .
2.3.2 Hur granskas biverkningsrapporterna och vad blir resultatet?
Informationen som Läkemedelsverket samlar in sambandsbedöms och klassificeras av
experter. Bedömningen kan kompletteras med en så kallad signalanalys. Det innebär
en analys på gruppnivå av inkomna rapporter och innefattar statistisk bearbetning av
trender i rapporteringen med en påföljande vetenskaplig analys. Om man ser ett ökat
antal rapporter om en biverkning gör Läkemedelsverket en sammantagen bedömning
för att se om där finns ett möjligt orsakssamband. I denna bedömning ingår vanligen:
granskning av alla likartade biverkningsrapporter, resultat från kliniska läkemedelsprövningar, vetenskaplig litteratur, epidemiologiska undersökningar eller andra relevanta tillgängliga data.
23
En sådan utredning om biverkningar kan leda till att Läkemedelsverket, tillsammans
med de europeiska läkemedelsmyndigheterna, vidtar åtgärder som till exempel:
• begränsar användningen, exempelvis genom att förändra behandlingsrekommendationerna, varna patienter och sjukvården, och förändra produktinformationen
(produktresumén, bipacksedeln). • omprövar godkännandet för att i enstaka fall dra in försäljningstillståndet, när
risken bedöms vara allvarlig och större än nyttan.
• startar en säkerhetsuppföljning av läkemedlet eller vaccinet för att mer systematiskt samla den kunskap som finns.
2.4 Laboratorieuppföljning
All primärdiagnostik för sjukdomar inom vaccinationsprogrammet sker vid de lokala
mikrobiologiska laboratorierna i landet. Positiva laboratoriefynd är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen, med undantag för HPV.
I nuläget sker all typning av vaccinprogrammets smittämnen vid Folkhälsomyndigheten eller vid ett av myndigheten anlitat speciallaboratorium (HPV-typning). För majoriteten av vaccinprogrammets smittämnen finns det idag standardiserad och validerad
metodik för typning. För mässling och polio är Folkhälsomyndigheten ett WHOackrediterat laboratorium. För HPV är WHO:s referenslaboratorium förlagt i Sverige.
Folkhälsomyndigheten samlar in prover för mikrobiologisk övervakning och typning.
Olika strategier används beroende på sjukdom (se tabell 2), och det är frivilligt för
laboratorierna att skicka in virus- och bakterieprov för typning. Insamlingen av prover
fungerar överlag tillfredställande och Folkhälsomyndigheten får prov från cirka
90 procent av de anmälda fallen av de vaccinsjukdomar där typning utförs.
24
Tabell 2. Strategier för insamling av prover för mikrobiell typning samt användningsområden
i vaccinuppföljningen.
Sjukdom
Strategi för insamling av prov
Användningsområden
för mikrobiell typning
Difteri
Alla misstänkta fall typas och analyseras
för toxinproduktion.
Utbrottskartläggning av toxinproducerande stammar.
Stelkramp
Ingen mikrobiologisk typning utförs.
Inte aktuellt.
Kikhosta
Typning av kikhostebakterier i riktade
studier.
Kartläggning av klonalitet, d.v.s. om
bakterierna är genetiskt identiska.
Invasiv infektion
med Haemophilus
influenzae (Hi)
Alla fall av invasiv Hi-sjukdom hos
barn < 5 år typas för att utesluta
vaccinationsgenombrott.
Uppföljning av incidens av invasiv
Hi-sjukdom orsakad av typ b och
av de andra fem Hi-typerna samt
icke-typbara Hi (NTHi).
Vissa år typas alla laboratorieverifierade
Hi-fall oavsett ålder.
Invasiv
pneumokockinfektion
Humant papillomvirus (HPV)
Antal vaccinationsgenombrott.
Alla laboratorieverifierade fall av invasiv
sjukdom oavsett ålder, samt stammar
med nedsatt känslighet för penicillin
typas.
Uppföljning av incidens av invasiv
sjukdom orsakad av pneumokockserotyper som ingår i vaccinet respektive
av övriga serotyper (typskifte).
Bärarskap av bakterier i näsan typas
inom ramen för en riktad studie hos
barn i förskoleåldern (totalt 3 000
prover).
Antal vaccinationsgenombrott.
HPV-prevalensstudier (anonymiserade
klamydiaprover) med HPV-typning av
18 000 prover/år i 5 år (avslut 2015).
Uppföljning av vaccineffekt på
förekomst av olika HPV-typer.
HPV-typning av cytolog- och biopsiprover
från kvinnor med höggradiga gynekologiska cellförändringar, livmoderhalscancer och andra former av HPVrelaterad cancer.
Förekomst av antibiotikaresistens
hos olika serotyper.
Antal vaccinationsgenombrott och
duration av skyddseffekt.
Övervakning av distribution av
HPV-typer för att upptäcka ev.
skifte (type replacement).
Mässling
Alla laboratorieverifierade fall typas.
Påssjuka
Alla fall som är laboratorieverifierade
med PCR-diagnostik typas.
Röda hund
Alla laboratorieverifierade fall skickas
till WHO för eventuell typning.
Antal vaccinationsgenombrott.
Polio
Alla laboratorieverifierade fall typas,
och prov från patienter med enterovirusorsakad meningoencefalit samlas
in för typning för att utesluta polio.
Utbrottskartläggning.
Utbrottskartläggning.
Koppling till utlandssmitta.
Uteslutande av polio som orsak till
viral meningoencefalit (WHO-krav
för att visa att Sverige är poliofritt).
25
3. Vaccinationstäckning
Vaccinationsuppgifter insamlades från barnhälsovården gällande barn födda 2012.
Uppgifter om HPV-vaccinationer sammanställdes för flickor födda 1999–2003
vaccinerade inom vaccinationsprogrammet samt för flickor och kvinnor födda
1986–1998 som är vaccinerade utanför det allmänna vaccinationsprogrammet.
Vaccinationsstatistik från barnhälsovården redovisas på regional nivå på Folkhälsomyndighetens webbsida.1
3.1 Vaccinationstäckning vid 2 års ålder
Under 2015 var det totalt 1 373 barnavårdscentraler och enheter som lämnade uppgifter om 86 338 barn. Jämfört med SCB:s folkmängdsstatistik för tvååringar var
rapporttäckningen 74,2 procent. Rapporttäckningen var lägre än tidigare år för att
vaccinationsstatistiken uteblev från Stockholms län på grund av tekniska problem.
Drygt 98 procent av barnen hade fått minst tre vaccindoser mot difteri, stelkramp,
kikhosta, polio och Hib (tabell 3). Över 97,4 procent av barnen var vaccinerade med
tre doser av pneumokockvaccinet. Andelen barn som hade vaccinerats mot mässling,
påssjuka och röda hund uppgick till 97,5 procent.
Tabell 3. Vaccinationstäckning (%) bland 2-åringar 2011–2015.
2011
2012
2013
2014
2015
Difteri
98,3
98,4
98,4
98,2
98,1
Stelkramp
98,3
98,4
98,4
98,2
98,1
Kikhosta
98,3
98,3
98,4
98,2
98,1
Polio
98,3
98,3
98,4
98,1
98,1
Hib
98,1
98,2
98,3
98,1
98,0
Pneumokocker
60,4
97,5
97,6
97,5
97,4
MPR
96,4
97,2
97,4
97,3
97,5
Tbc*
23,4
23,8
24,9
25,8
23,6
Hepatit B*
29,7
30,4
34,8
41,7
52,9
* Riskgruppsvaccination
Andelen barn som vaccineras mot hepatit B fortsätter att öka. Flera landsting har
introducerat regionala vaccinationsprogram där alla barn erbjuds vaccination mot
hepatit B. Totalt var 52,9 procent av barn födda 2012 vaccinerade mot hepatit B, men
andelen varierade från 18 till 87 procent bland länen.
Andelen barn som har bedömts höra till riskgrupper avseende tuberkulos varierade i
olika län mellan 7 och 35 procent. I genomsnitt var 91,9 procent av riskgruppsbarnen
vaccinerade, med en variation på 81–98 procent bland länen. Totalt var 23,6 procent
av barn födda 2012, och som ingick i statistiken, vaccinerade mot tbc.
1 http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-och-undersokningar/vaccinationsstatistik/
26
3.2 Vaccinationstäckning för HPV-vaccin
Enligt 2015 års statistik för HPV-vaccination var den genomsnittliga täckningsgraden
för minst en vaccindos 81 procent bland flickor födda 1999–2003 vilka har vaccinerats inom det nationella vaccinationsprogrammet (figur 2). Variationen mellan landstingen var 76–89 procent.
Figur 2. Andelen vaccinerade med minst en dos av HPV-vaccin. Flickor födda 1999–2003,
data t.o.m. 31 december 2015.
Andel vaccinerade %
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Bl
ek
in
Da ge
la
r
Go na
t
Gä lan
vl d
eb
o
Ha rg
lla
Jä n
m d
Jö tlan
nk d
öp
in
Ka g
Kr lm
on ar
No obe
rr rg
bo
tte
Sk n
Sö Sto åne
de ckh
rm o
an lm
la
Up nd
p
V sa
Vä ärm la
la
s
Vä terb nd
st
o
er tte
Vä nor n
Vä stm rla
n
st
ra anl d
Gö an
ta d
la
n
Ö Ör d
st
er ebr
gö o
tla
nd
Ri
ke
t
0
Andelen vaccinerade vid 12 och 13 års ålder har legat på relativt jämn nivå
bland flickor födda 1999–2003 (figur 3).
Figur 3. Andelen vaccinerade med minst en dos HPV-vaccin vid 12 och 13 års ålder.
Flickor födda 1999–2003, vaccinationsstatistiken för åren 2012–2015.
Andel vaccinerade (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
13-åringar
12-åringar
2012
2013
2014
2015
27
Figur 4 presenterar andelen HPV-vaccinerade flickor och unga kvinnor per födelsekohort i hela landet. För flickor födda 1993–1998 (catch up-vaccination) var den
genomsnittliga täckningsgraden för minst en vaccindos oförändrad jämfört med
statistiken för 2014 (59 procent). Bland kvinnor som är födda tidigare än 1993 är
andelen vaccinerade låg. Täckningsgraden är dock högre i jämförelse med genomsnittet för riket i län där kostnadsfri vaccination har erbjudits till alla kvinnor upp till
26 års ålder.
Figur 4. Andelen vaccinerade med minst en dos HPV-vaccin per födelsekohort. Flickor och
kvinnor födda 1986–2003, data t.o.m. 31 december 2015, hela landet.
Andel vaccinerade %
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
03
20
02
01
20
00
99
20
20
98
19
19
97
19
96
19
95
94
19
93
19
92
19
91
19
90
19
19
89
88
19
19
19
87
0
Födelseår
Högkostnadsskydd
Catch up
Vaccinationsprogrammet
Sammanfattning
HPV-vaccinationstäckningen i nationella programmet ligger på drygt 80 procent och
har inte uppnått målnivån på över 90 procent. Den verkliga täckningsgraden är dock
förmodligen något högre än de drygt 80 procenten. Svårigheter att få in kompletta
data från Svevac, har lett till en viss underskattning av täckningsgraden för flickor
födda före 2002. En viss underrapportering förekommer även i det nationella vaccinationsregistret gällande vaccination av flickor födda 2002 och senare. Under de kommande åren förväntas det nationella vaccinationsregistret att ge mer tillförlitliga data.
28
4. Sjukdomsuppföljning
4.1 Difteri
4.1.1 Sjukdomen
Difteri är en smittsam sjukdom (även kallad äkta krupp eller strypsjuka) som orsakas
av ett gift (toxin) som utsöndras av bakterien Corynebacterium diphtheriae eller
andra toxinproducerande korynebakterier, till exempel C. ulcerans. Difteri yttrar sig
som en infektion med tjocka beläggningar i svalg och luftrör som kan göra det svårt
att andas. Difteritoxin kan även skada andra organ och orsaka komplikationer i form
av hjärtmuskelinflammation, nervförlamningar samt njurskador. Dödligheten i sjukdomen är 5–10 procent. Difteri kan också ge upphov till en infektion i huden (huddifteri). Smitta med C. ulcerans är en zoonos och smittspridning mellan människor
har inte beskrivits.
4.1.2 Rapporterade fall av difteri 2015
Under 2015 rapporterades totalt nio fall av difteri.
En ovaccinerad, asylsökande 16-årig pojke från Afghanistan visades ha luftvägsdifteri, men han reste vidare till Finland innan diagnosen var säkerställd. Händelseförloppet finns utförligt beskrivet i tidskriften Eurosurveillance (8).
Två personer som vistats en längre tid i Somalia, en kvinna och hennes tre-åriga barn,
diagnosticerades med difteri efter hemkomsten till Sverige. Barnet, som var vaccinerat, hade huddifteri medan modern var asymtomatisk bärare av en difteribakterie i
svalget. Modern var troligtvis vaccinerad.
Övriga sex personer diagnosticerades med huddifteri. Tre var asylsökande ungdomar,
16–17 år gamla, smittade i Eritrea respektive Libyen och med okänd vaccinationsstatus. Tre var kvinnor i 35- till 60-års ålder hemmahörande i Sverige, varav en var
ovaccinerad och övriga två hade oklar vaccinationsstatus.
4.1.3 Epidemiologisk trend
Luftvägsdifteri var vanlig i Sverige innan nationell vaccination infördes på 1940-talet,
men har sedan dess blivit en mycket ovanlig diagnos. Endast sex fall har rapporterats
under den senaste tioårsperioden (tabell 4). Ingen av dem som hade luftvägsdifteri
var fullständigt vaccinerad och de flesta hade smittats utomlands. Ökningen av antalet
difterifall under 2015 kan delvis kopplas till det stora antalet flyktingar som kom
under året. Laboratoriernas val av diagnostiska metoder spelar dock också stor roll.
Vid övergång till nyare metoder, såsom MALDI-TOF, påvisas ett bredare spektrum av
agens i provmaterialet och därför påträffas difteribakterier oftare än tidigare.
29
Tabell 4. Anmälda fall av difteri 2006–2015.
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Luftvägsdifteri
1
0
0
1
0
2
1
0
0
1
Huddifteri
0
0
1
0
0
0
1
2
3
7
Asymtomatisk
bärare
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Totalt
1
0
1
1
0
2
2
2
3
9
4.1.4 Sammanfattning
Luftvägsdifteri är fortfarande en mycket ovanlig diagnos och inga inhemska fall rapporterades under året. De fall av huddifteri vi sett de senaste åren beror på att vaccinet
endast ger skydd mot allvarlig toxinutlöst sjukdom och inte mot att bli infekterad med
difteribakterien.
Med tanke på smittrisken i andra länder bör grundskyddet mot difteri alltid ses
över inför en utlandsresa samt hos definierade riskgrupper såsom asylsökande från
områden med låg vaccinationstäckning och vissa yrkesgrupper (t.ex. personal inom
sjukvård, tull- och polisväsendet, personer som arbetar med asylsökande). En påfyllnadsdos rekommenderas vart 20:e år till alla vuxna (9).
4.2 Haemophilus influenzae typ b-infektion
4.2.1 Sjukdomen
Haemophilus influenzae (Hi) är en bakterie som kan orsaka olika infektioner i de övre
luftvägarna, till exempel bihåle-, öron- och lunginflammation. Den kan också ge upphov till allvarliga invasiva infektioner såsom hjärnhinneinflammation (meningit) och
blodförgiftning (sepsis), särskilt hos barn under fem år. Bakterien kan också ge olika
typer av svåra infektioner såsom struplocksinflammation (epiglottit) och infektioner i
leder, ben och mjukdelar.
Det finns olika typer av Hi-stammar, de inkapslade och de utan kapsel. De inkapslade
stammarna har delats in i serotyper (a–f) utifrån skillnader i kapseln. De stammar som
saknar kapsel kallas icke-typbara (NTHi).
Typ b (Hib) var den vanligaste orsaken till meningit och struplocksinfektion hos barn
innan den allmänna vaccinationen mot Hib infördes 1993. Då insjuknade årligen flera
hundra barn under fem år i invasiva Hib-infektioner i Sverige med i vissa fall dödlig
utgång. Många barn som drabbades av meningit fick bestående men såsom nedsatt
hörsel eller epilepsi.
30
4.2.2 Rapporterade fall av invasiv infektion med Haemophilus influenzae
typ b 2015
Ett fall orsakat av Hib inträffade hos ett barn i tre veckors ålder.
4.2.3 Rapporterade fall av invasiv infektion med Haemophilus influenzae
(alla typer) 2015
Under 2015 anmäldes 221 fall med invasiv Hi-infektion, vilket är en incidens på
2 fall per 100 000 invånare. Av de insjuknade var 129 kvinnor och 92 män i åldrarna
0–98 år (medianåldern 70 år). Tolv fall inträffade bland barn i åldrarna 0–4 år.
Tjugotre personer med Hi-infektion avled inom 30 dagar från insjuknandet enligt en
analys där en jämförelse med Skatteverkets register över avlidna gjordes. Medianåldern bland de avlidna var 78 år. Inga dödsfall inträffade bland barn.
Mikrobiologisk typning
Sedan mars 2013 typas enbart Hi-isolat från barn under fem år. Bland barn under fem
år var åtta fall orsakade av NTHi under 2015; ett barn hade typ f och ett barn typ b.
Typningsresultat saknas för två fall bland barn, båda yngre än 1 år.
4.2.4 Epidemiologisk trend
Invasiv infektion med Haemophilus influenzae typ b
Allmän vaccination mot Hib medförde snabbt en dramatisk minskning av förekomsten av meningit och sepsis orsakade av Hib bland barn under 5 år. Under perioden
1987–1991 rapporterades i genomsnitt 178 fall per år bland barn under fem års ålder
(figur 5). Majoriteten var orsakade av typ b. Under de senaste fem åren har 6–12 fall
av Hi-infektion per år rapporterats i den åldersgruppen. Bara några få fall hos barn är
numera orsakade av typ b: nio fall har inträffat hos barn i åldrarna 0–4 år sedan 2010.
Enstaka fall av vaccinationsgenombrott har förekommit under åren.
Figur 5. Rapporterade fall av invasiv Hi-infektion bland barn 0–4 år i Sverige 1987–2015.
Antal fall
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
15
20
13
20
11
20
09
20
07
20
05
20
03
20
01
20
99
19
97
19
95
19
93
19
91
19
89
19
19
87
0
* 1999–2004 var bara infektioner orsakade av Hib anmälningspliktiga, för övriga år gäller uppgifter
för alla Hi-serotyper.
31
Invasiv infektion med Haemophilus influenzae (alla typer)
Incidensen av invasiva Hi-infektioner 2015 låg på samma nivå som 2011–2014 (tabell
5). En trend av ökad incidens observerades 2006–2011. Incidensen ökade framför allt
bland äldre personer och mest bland de över 85 år (figur 6).
Tabell 5. Rapporterade fall och incidens av invasiv Hi-infektion 2006–2015, alla åldrar.
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Antal
123
144
163
146
179
203
214
196
204
221
Incidens
1,3
1,6
1,8
1,6
1,9
2,1
2,2
2,0
2,1
2,2
Figur 6. Incidens (fall per 100 000) av invasiv Hi-infektion i olika åldersgrupper 2006–2015.
Incidens (fall/100 000)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2006
2007
0–4 år
2008
5–19 år
2009
2010
20–59 år
2011
2012
60–84 år
2013
2014
2015
>85 år
4.2.5 Sammanfattning
Vaccinationsprogrammet mot Hib fungerar bra och bara enstaka fall av invasiv Hibinfektion förekommer hos barn.
De senaste fem åren har incidensen av invasiva Hi-infektioner varit oförändrad. De
flesta fall av allvarliga Hi-infektioner ses hos äldre vuxna. NTHi dominerade bland de
invasiva stammarna 2007–2012 då alla isolat typades. Den populationsbaserade typningen av Hi-isolat sker för närvarande årligen hos barn under fem år och med regelbundna intervall eller vid förändrad epidemiologi hos övriga åldersgrupper. Under
2016 kommer alla invasiva Hi-isolat samlas in för typning på Folkhälsomyndigheten.
4.3 Hepatit B
4.3.1 Sjukdomen
Hepatit B-virus orsakar inflammation i levern (hepatit). Infektionen sprids via blod,
vid sexuell kontakt och från mor till barn före, under och efter födelsen. De flesta barn
får inga symtom av den akuta infektionen, medan hälften av de vuxna får kliniska
32
symtom med matleda, trötthet och gulsot (ikterus). Infektionen kan bli kronisk, och
efter decennier kan den leda till allvarliga komplikationer i form av skrumplever
(levercirros) och levercancer. Risken för kronisk infektion är större ju yngre man är
vid smittotillfället. Den är omkring 90 procent hos barn som smittas när de är under
ett år och mindre än fem procent hos barn över sju år och hos vuxna.
4.3.2 Rapporterade fall av hepatit B 2015
Under 2015 rapporterades 2 388 nya fall av hepatit B-infektion, vilket var en ökning
med 353 fall jämfört med 2014. Liksom tidigare år anmäldes majoriteten av fallen
som kronisk infektion eller symtomfri bärare. De flesta hade fått sin hepatit Binfektion utomlands. Det rapporterades 151 fall av akut hepatit B-infektion, vilket var
44 fall fler än 2014.
Smittade utanför Sverige
Av de rapporterade hepatit B-fallen uppgav 1 964 personer (82 procent) ett annat
smittland än Sverige. I tolv procent av fallen saknades information om smittland.
De vanligaste rapporterade smittländerna var Syrien (21 procent), Afghanistan
(12 procent), Eritrea (12 procent) och Somalia (9 procent). Under 2015 sågs en
fortsatt ökning av utlandssmittade fall varav majoriteten var män (72 procent).
Majoriteten av de smittade utomlands hade kronisk infektion (95 procent) och endast
två procent anmäldes med akut infektion. För större delen av fallen var smittvägen
okänd (82 procent). Den vanligaste kända smittvägen var mor-barn-smitta med sju
procent av fallen.
Smittade i Sverige
Totalt 132 fall (6 procent) angavs vara smittade i Sverige, varav 87 fall rapporterades
som akut infektion och 43 fall som kronisk infektion. Två anmälningar saknade information om typ av infektion.
Anmälningarna av akut infektion fortsatte öka 2015 och molekylär typning vid Folkhälsomyndigheten identifierade två utbrott, ett med injektionsmissbruk och sexuell
smitta som huvudsaklig smittväg (genotyp D) samt ett identifierat utbrott bland män
med okänd smittväg (genotyp A). Bland de med akut infektion rapporterades 35 fall
(40 procent) med smitta via heterosexuell smittväg, 21 fall (24 procent) via injektionsberoende, 3 fall via sex mellan män (3 procent), och 28 fall (33 procent) saknade
information om smittväg (figur 7).
33
Figur 7. Smittade i Sverige, antalet fall av akut hepatit B per smittväg 2011–2015.
Antal fall
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Via
injektionsberoende
2011
2012
Heterosexuell
smitta
2013
2014
Okänd
smittväg
Sex
mellan män
2015
Bland alla fall som rapporterats som inhemskt smittade var majoriteten män
(68 procent). Medianåldern för kvinnor var 38 år (spridning 17–92) och för män
40 år (spridning 1–73 år).
Bland barn och unga (0–25 år) anmäldes 22 fall. Av dessa anmäldes sju med kronisk
infektion, tolv fall med akut infektion och tre fall saknade information om infektionstyp. Totalt var fem fall under 18 år, en ettåring och fyra 16–17 åringar.
4.3.3. Epidemiologisk trend
Antalet fall av kronisk hepatit B har fortsatt öka över den senaste tioårsperioden
(figur 8). Ökningen avspeglar migrationsströmmar från hepatit B-endemiska länder
och majoriteten är män. Antalet fall av akut infektion har minskat successivt under de
senaste tio åren för att åter öka 2014 och 2015. Ökningen av akuta fall beror främst
på två utbrott, ett bland personer som injicerar droger och via sexuell kontakt samt ett
utbrott bland män med okänd smittväg.
34
Figur 8. Antalet fall och typ av hepatit B-infektion 2006–2015.
Antal fall
2 500
2 000
1 500
1 000
500
0
2006
2007
2008
2009
2010
Kronisk infektion
2011
2012
2013
2014
2015
Akut infektion
4.3.4 Sammanfattning
Den successiva minskningen av akut hepatit B under de senaste tio åren avbröts under
2014 och ökningen fortsatte 2015, och det beror framför allt på utbrott bland personer
som injicerar droger.
Under 2015 fortsatte även ökningen av kronisk hepatit B och av utlandssmittade fall,
vilket avspeglar migrationsströmmar från länder där hepatit B är mer vanligt förekommande. Den största andelen av de kroniska hepatit B-fall som rapporterades var
smittade redan innan ankomsten till Sverige.
Riskgruppsvaccination av barn förefaller fungera väl och nå ut till de barn som avses.
Under 2015 rapporterades fem inhemska fall av hepatit B hos barn och ungdomar
under 18 år.
4.4 Humant papillomvirus
4.4.1 Sjukdomen
Infektion med humant papillomvirus (HPV) är den vanligaste sexuellt överförbara
infektionen hos både kvinnor och män. Omkring 70 procent av sexuellt aktiva blir
infekterade någon gång under livet. I regel förlöper infektionen utan symtom och går
över av sig självt, men hos några få kvarstår infektionen under många år och kan leda
till cellförändringar, förstadier till livmoderhalscancer och på sikt livmoderhalscancer.
I Sverige rapporteras varje år cirka 400–450 fall av livmoderhalscancer, varav cirka
150 kvinnor dör. HPV-infektion är också associerat med andra mer ovanliga cancerformer såsom cancer i vulva, vagina, anus, penis och i mun- och halsregionen.
35
Det finns över 100 HPV-typer identifierade, varav 12 klassificeras som högrisktyper
som kan orsaka cancer. HPV 16 och HPV 18 är vanligast förekommande av de cancerframkallande typerna och de orsakar cirka 70 procent av all livmoderhalscancer.
HPV-infektionen i sig själv kan inte behandlas med något läkemedel, men cellförändringar kan upptäckas och avlägsnas innan de ger symtom. Detta är grunden för
screeningprogrammet med gynekologiska cellprovskontroller som infördes i Sverige
i mitten på 1960-talet. Genom att regelbundet ta cellprover från livmoderhalsen kan
allvarliga cellförändringar upptäckas och tas bort (genom t.ex. konisering).
Könsvårtor (kondylom) är en vanlig sexuellt överförbar infektion som också orsakas
av HPV. Omkring 90 procent av alla kondylomfall orsakas av HPV 6 och HPV 11.
Könsvårtor är ofarliga och försvinner i regel av sig självt inom några månader till
ett par år, men kan upplevas som mycket plågsamma. Det finns lokalbehandling mot
kondylom, men antalet återfall efter behandling är högt.
4.4.2 Vaccinationsprogram
Det första HPV-vaccinet godkändes och fanns tillgängligt från 2006. Högkostnadsskydd för HPV-vaccin infördes 2007 för flickor 13–17 år. Under åren 2006–2011
var vaccinationstäckningen generellt låg, 25–30 procent, och det beräknas att cirka
120 000 unga kvinnor (13–26 år) vaccinerades totalt.
Det nationella vaccinationsprogrammet påbörjades i Sverige år 2012 och innebär att
vaccination mot HPV erbjuds till alla flickor i åldern 10–12 år, i årskurs 5 och 6. Inom
programmet används för närvarande det 4-valenta HPV-vaccinet (Gardasil) som ger
skydd mot HPV 6, 11, 16 och 18. Vaccinet ges sedan årsskiftet 2014/2015 i ett tvådosschema med 6 månaders intervall mellan doserna. I åldersgrupper från 14 år gäller
fortsatt ett tre-dosschema liksom för immunsupprimerade barn oavsett ålder.
Från 2012 erbjöds även alla flickor födda 1993–98 kostnadsfri catch up-vaccination
mot HPV. Samma år utökades åldern för högkostnadsskyddet för kvinnor upp till
26 år.
4.4.3 Nationell uppföljning av HPV-vaccination
Ett långsiktigt uppföljningsprogram upprättades 2012 i samband med att HPV-vaccination infördes i det nationella vaccinationsprogrammet (5). Arbetsplanen innehåller
både kliniska studier och laboratorieövervakning samt registerbaserade studier.
Effekten av HPV-vaccination avseende förekomst av livmoderhalscancer kommer
inte att kunna mätas förrän om flera decennier (minst 20 år) och därför är det nödvändigt att övervaka andra effektmarkörer som uppträder tidigare. Det gäller bland annat
kondylom, allvarliga cellförändringar som är förstadier till livmoderhalscancer, och
förekomst av olika HPV-typer bland sexuellt aktiva ungdomar.
36
De nuvarande vaccinerna innehåller bara två av de 12 HPV-typer som är associerade
med cancerutveckling (HPV 16 och 18), varför det är önskvärt att ha en kontinuerlig
laboratorieövervakning med virustypning av cellförändringar och HPV-relaterade
cancerformer. Det är också viktigt att övervaka att HPV-vaccinerade kvinnor fortsätter
att delta i den gynekologiska cellprovskontrollen i samma utsträckning som ovaccinerade kvinnor.
I dag finns en nationell registrering av HPV-vaccinationer i vaccinationsregistret,
liksom av gynekologiska cellförändringar i det Nationella Kvalitetsregistret för
Cervixcancerprevention. Detta är viktiga förutsättningar för att kunna utvärdera
vaccinationsprogrammets effekt på förekomsten av cellförändringar och livmoderhalscancer. Även dödligheten i livmoderhalscancer, förekomsten av andra HPVrelaterade cancerformer och sjukdomar, samt omfattningen av sjukhusvård och
kirurgiska ingrepp till följd av livmoderhalscancer och cellförändringar kommer att
utvärderas. Detta görs i registerbaserade studier där data från flera nationella hälsodataregister sambearbetas.
4.4.4 Resultat av HPV-studier
Hittills publicerade studier i HPV-uppföljningen har gett värdefulla tidiga resultat
om effekter av vaccination. Flera registerbaserade studier är utförda på de flickor och
unga kvinnor som vaccinerades innan vaccinationsprogrammets införande. Resultaten, som refererats i tidigare årsrapporter, har visat att incidensen av kondylom minskat hos unga kvinnor, att vaccinet har en hög skyddseffekt mot kondylom framför
allt hos flickor som har vaccinerats före 14 års ålder (93 procent), och att effekten var
störst efter en komplett vaccinationsserie om tre doser. En nyligen publicerad studie,
där risken för höggradiga cellförändringar jämfördes mellan vaccinerade och
ovaccinerade kvinnor, visar också på en hög skyddseffekt av HPV-vaccinet mot höggradiga cellförändringar hos flickor som fått första vaccindosen före 17 års ålder (10).
I en studie publicerad 2014 avseende HPV-förekomst under åren 2008–2013 visades
att förekomsten av tre av de fyra typerna som ingår i vaccin (HPV 6, 16 och 18) har
minskat signifikant (mer än 40 procent) hos unga kvinnor (11). För HPV 11 var det
för få observationer för att uppnå statistiskt signifikant effekt. Data från ytterligare
studier på HPV-förekomst analyseras för närvarande.
I en annan studie undersöktes deltagande i gynekologiska cellprovskontrollprogrammet (12). Ingen negativ effekt sågs hos HPV-vaccinerade kvinnor jämfört med
ovaccinerade kvinnor.
I en stor svensk-dansk säkerhetsstudie från Karolinska Institutet och Statens Serum
Institut undersöktes om HPV-vaccination är kopplat till ökad risk för multipel skleros
(MS) och andra demyeliniserande sjukdomar (13). Nästan fyra miljoner flickor och
kvinnor som var 10–44 år gamla mellan åren 2006–2013 följdes i nationella register.
Genom att jämföra vaccinerade med ovaccinerade personer kunde forskarna visa att
37
risken för att utveckla sjukdomarna inte var högre bland de flickor och kvinnor som
blivit vaccinerade.
4.4.5 Sammanfattning
Det nationella HPV-vaccinationsprogrammet har endast pågått i tre år och det går
ännu inte att utvärdera effekten hos flickor som vaccinerats i åldern 10–12 år. Det
finns dock viktiga resultat från tidiga studier bland äldre flickor och unga kvinnor
vaccinerade under åren 2006–2013. Sammantaget indikerar resultaten att HPVvaccinet är effektivt och säkert med minskande incidens av kondylom och cirkulation
av HPV-typer som ingår i vaccinet. Nyare data visar också god skyddseffekt av
HPV-vaccinet mot allvarliga cellförändringar (7).
För det införda två-dosschemat är det viktigt att intervallet mellan de två doserna är
minst sex månader för att uppnå samma immunsvar som efter tre doser. Effekten av
två-dosschemat kommer att följas i långtidsstudier för att utvärdera att skyddet står
kvar lika länge som efter tre doser.
Införande av ett HPV-vaccinationsprogram för pojkar har diskuterats i många länder.
Folkhälsomyndigheten ska under 2016 börja med en utvärdering av HPV-vaccination
av pojkar för ett ställningstagande till om den uppfyller kraven för det nationella
programmet.
Ett nytt bredare HPV-vaccin som innehåller 9 HPV-typer (Gardasil 9) har utvecklats
och blev godkänt av det amerikanska läkemedelsverket (FDA) under 2014. Ett godkännande av Gardasil 9 i Europa kom i juni 2015. Vaccinet har ännu inte marknadsförts i Sverige.
4.5 Kikhosta
4.5.1 Sjukdomen
Kikhosta (pertussis) är en långdragen och besvärlig luftvägsinfektion som orsakas av
bakterien Bordetella pertussis. Bakterien bildar ett specifikt pertussistoxin. Kikhosta
sprids via droppsmitta och är ytterst smittsam.
Ovaccinerade småbarn får i regel den typiska kliniska bilden med attackvis hosta förenad med kräkningar och kikningar, medan vuxna ofta får en lindrigare sjukdom med
långvarig hosta. Spädbarn kan ha en atypisk bild med apné som debutsymtom. Hostan
hos barn kan pågå länge, ibland i flera månader, och medföra komplikationer såsom
kraftig viktminskning, lunginflammation och encefalopati (sjukliga förändringar i
hjärnvävnaden).
De allra yngsta spädbarnen kan få en mycket allvarlig och ibland livshotande sjukdom. I anslutning till hostattacker kan barnet få svårt att andas och förlora medvetandet på grund av syrebrist.
38
Målet med det allmänna vaccinationsprogrammet mot kikhosta är att få kontroll
över sjukdomen och smittspridningen i samhället och framför allt att skydda de allra
yngsta barnen under sex månader som löper störst risk för allvarlig sjukdom.
4.5.2 Rapporterade fall av kikhosta 2015
Under 2015 rapporterades 603 fall av kikhosta, en incidens på 6,1 per 100 000. Antalet fall minskade jämfört med 2014 men sjukdomsförekomsten var fortfarande högre
än under åren 2008–2013. Flest fall rapporterades i januari–februari och augusti–
september (figur 9).
Figur 9. Antalet rapporterade fall av kikhosta per månad 2014–2015.
Antal fall
160
140
120
2014
100
2015
80
60
40
20
Barn <1 år
Ju
l
Au
g
Se
p
O
kt
No
v
De
c
Ju
l
Au
g
Se
p
O
kt
No
v
De
c
Ja
n
Fe
b
M
ar
Ap
ri
M
aj
Ju
n
Ja
n
Fe
b
M
ar
Ap
r
M
aj
Ju
n
0
Alla åldrar
Bland spädbarn (barn under ett år) rapporterades 89 fall, med en incidens på 76 fall
per 100 000. Näst högst var incidensen i åldersgruppen 15–19 år (12 per 100 000).
Kikhosta hos spädbarn
Totalt insjuknade 89 spädbarn och av dessa var 73 yngre än sex månader och 48 var
yngre än tre månader. Spädbarn som är yngre än tre månader har störst risk att få
komplikationer och bli inlagda på sjukhus i samband med kikhosta. Data från den
förstärkta uppföljningen av kikhosta visar att 45 spädbarn med kikhosta vårdades på
sjukhus under 2015 jämfört med 68 spädbarn 2014 och 19 spädbarn år 2013. Av barn
som var yngre än 3 månader vårdades 75 procent på sjukhus under 2015, och av barn
i åldern 3–4 månader 38 procent. Uppgifter om sjukhusvård var okända för 5 barn i
åldern 0–4 månader. Vårdtiden varierade från 1 till 25 dagar (median 6 dagar).
Av de sjukhusvårdade hade 23 barn drabbats av komplikationer i form av apné eller
andra andningssvårigheter. Ett spädbarn yngre än en månad avled under 2015. Inga
dödsfall inträffade under 2009–2013, medan två spädbarn avled 2014.
39
Figur 10. Sjukhusvård bland barn under 1 år, fall av kikhosta 2015.
Antal fall
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
1
Sjukvård
2
3
Ej sjukvård
4
5
6
7
8
9
10
11
Uppgift saknas
Vaccinationsstatus hos barn och ungdomar med kikhosta
Av spädbarnen var 60 procent ovaccinerade, vilket beror på att en stor andel insjuknat
innan de hunnit få sin första vaccindos. I åldersgruppen 1–4 år rapporterades 39 fall
av kikhosta och 25 av dessa hade fått minst tre doser vaccin innan insjuknandet
(figur 11).
Figur 11. Vaccinationsstatus bland fall av kikhosta i åldrarna 0–19 år, 2015.
Antal fall
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
< 1 år
Ovaccinerade
40
1–4 år
1 dos
5–9 år
2 doser
3 doser
10–14 år
4 doser
15–19 år
Uppgift saknas
4.5.3 Epidemiologisk trend
Förekomsten av kikhosta har minskat kraftigt efter att vaccination mot kikhosta
återinfördes 1996. Före 2005 cirkulerade kikhosta med toppar vart 3–5 år, efter det
har förekomsten minskat utan tydliga toppar. Incidensen av kikhosta var stabilt låg
2009–2013 men under 2014 tredubblades antalet fall jämfört med året innan. Under
2015 minskade antalet fall men incidensen låg kvar på en högre nivå jämfört med
perioden 2008–2013 (tabell 6).
Tabell 6. Antalet rapporterade fall av kikhosta och antalet fall per 100 000 invånare, totalt och
bland barn under 1 år, 2006–2015.
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Totalt
795
689
459
281
266
177
289
237
703
606
per 100 000
8,7
7,5
5,0
3,0
2,8
1,9
3,0
2,5
7,2
6,1
Barn <1 år
105
88
48
46
51
38
54
39
121
89
per 100 000
98,8
81,7
43,8
41,0
44,0
33,9
47,6
34,2
104,4
76,8
4.5.4 Sammanfattning
Efter fem år med stabil låg incidens sågs en kraftig ökning av rapporterade fall av
kikhosta under 2014. Ökningen av kikhosta har även skett i andra länder med hög
vaccinationstäckning varmed ökningen i Sverige inte var helt oväntad. Under 2015
förblev incidensen högre än 2008–2013, men på en något lägre nivå jämfört med
2014. Om den högre incidensen kvarstår eller om ökningen beror på en naturlig variation i förekomsten av kikhosta kan vi först utvärdera i framtida övervakning. Kikhostevaccinet har få biverkningar och skyddar spädbarn mot allvarlig sjukdom när
man väl har börjat vaccinera och vaccinationerna som ges i barnvaccinationsprogrammet har minskat förekomsten av kikhosta betydligt. Däremot ger vaccinet inte ett
fullständigt skydd och dessutom har det visat sig ha kortare tids effektivitet mot sjukdomen än förväntat. Skyddet avtar redan 4–6 år efter påfyllnadsdoserna. Detta skulle
kunna vara en av förklaringarna till den ökning som rapporterats bland äldre barn och
tonåringar de senaste två åren.
Under 2016 kommer en boosterdos mot kikhosta införas till tonåringar. Framtida
övervakning av kikhosta kommer kunna ge information om detta ger en minskad
förekomst av kikhosta i tonårsgruppen och om det kan ge ett ökat indirekt skydd till
spädbarnen eller till andra åldersgrupper.
Liksom föregående år visar den förstärkta övervakningen av kikhosta att de
ovaccinerade spädbarnen ofta får en allvarlig sjukdom med komplikationer, och för
majoriteten av de allra yngsta krävs sjukhusvård. I ett flertal studier och även i den
svenska uppföljningen av kikhosta har det framkommit att spädbarn ofta har smittats
av föräldrar eller syskon. För att skydda spädbarnen behövs en hög uppmärksamhet för misstänkt kikhosta i omgivningen under tiden strax innan barnet föds och de
första sex månaderna. Detta för att misstänkta fall ska kunna provtas och att profylax
och behandling med antibiotika ska påbörjas för att skydda de minsta barnen från
41
allvarlig sjukdom. Barn under sex månader bör få förebyggande behandling redan vid
misstanke om att de kan ha utsatts för smitta. Om kikhosta konstateras hos en gravid
kvinna eller i en familj där ett barn snart ska födas ska det nyfödda barnet få behandling med antibiotika direkt efter födseln. Tidig antibiotikabehandling har visat sig ha
effekt och förkortar sjukdomsförloppet även när behandlingen påbörjas efter symtomdebut (14).
Redan första vaccindosen har visat sig ge ett visst skydd och minskar risken för
allvarlig sjukdom och därmed är det viktigt att den första dosen vaccin ges i rätt tid
enligt programmet. Den första dosen kikhostevaccin erbjuds vid 3 månaders ålder,
men får ges redan från och med 2,5 månaders ålder, enligt Folkhälsomyndighetens
föreskrifter (HSLF-FS 2015:6).
En expertgrupp på Folkhälsomyndigheten har gjort en litteraturöversikt för utvärdering av ytterligare strategier som kan skydda de allra minsta barnen. Underlaget
publicerades under 2015, se avsnitt 6.3.
4.6 Mässling
4.6.1 Sjukdomen
Mässling är en mycket smittsam virussjukdom. Insjuknandet börjar med luftvägssymtom och hög feber och efter några dagar tillkommer hudutslag som sprider sig över
hela kroppen. Komplikationer såsom öron- och lunginflammation samt diarré är
vanliga. Encefalit (hjärninflammation) är en sällsynt men allvarlig komplikation
(1 fall per 1 000 insjuknade). Risken för komplikationer är högre bland småbarn,
vuxna och immunsupprimerade individer. Dödligheten i höginkomstländer är 1 per
1 000–5 000 mässlingsfall. I mycket sällsynta fall, och flera år efter en mässlingsinfektion, kan en svår hjärninflammation uppstå, så kallad subakut skleroserande
panencefalit (SSPE), som alltid har dödlig utgång.
4.6.2 Rapporterade fall av mässling 2015
Under 2015 rapporterades 22 fall av mässling. Alla utom ett var laboratoriebekräftade; det sistnämnda hade en epidemiologisk koppling till två laboratoriebekräftade
fall.
Ålder och vaccinationsstatus
Mässlingsfallen innefattade 11 barn (2 månader till 12 år) och 11 vuxna i åldrarna
20–35 år (figur 12). Av 19 fall med känd vaccinationsstatus var 17 ovaccinerade och
två personer, födda i början av 1980-talet, uppgavs vara vaccinerade med en respektive två doser.
Bland de insjuknade barnen var fyra yngre än 18 månader och hade därmed inte uppnått åldern för vaccination. Bland de äldre barnen fanns tre asylsökande, som troligtvis inte erbjudits fullständiga vaccinationer i sina ursprungsländer, samt tre barn vars
föräldrar tackat nej till vaccination.
42
Figur 12. Åldersfördelning och vaccinationsstatus bland mässlingsfall 2015.
Antal fall
8
7
6
5
4
3
2
1
0
<18
månader
18 mån–
4 år
Ovaccinerade
5–9 år
1 dos
10–14 år
2 doser
15–19 år
20–29 år
30–39 år
40 år
och över
Okänd vaccinationsstatus
Smittland
Sju personer hade smittats utomlands, varav två i Indien, två i Tyskland och en
vardera i Polen, Ryssland och Thailand. Ytterligare tre fall påvisades bland asylsökanden. Totalt gav dessa tio fall upphov till åtta sekundärfall i Sverige. De sista fyra
fallen smittades i Sverige. För två av dem förblev smittkällan okänd, medan övriga
två smittades av en familjemedlem (se rubriken Utbrott nedan).
Mikrobiologisk typning
Prover från 20 av 21 patienter med laboratoriebekräftad diagnos skickades till
Folkhälsomyndigheten. Av dem kunde 16 genotypas och samtliga var av genotyp D8.
Genotyp D8 har global spridning och var också orsaken till stora utbrott av mässling
i bland annat Tyskland, Bosnien-Hercegovina och Österrike.
Utbrott
Årets största utbrott, med åtta insjuknade, skedde i Skåne. Det startade med en ung
man som hade smittats i Tyskland. Efter hemkomst smittades fyra personer bland
familj och vänner. Ytterligare två personer smittades i väntrum i samband med att de
insjuknade sökte vård. Det sista fallet var förälder till ett barn som hade smittats i ett
väntrum.
I början av året insjuknade en pojke på ett flyktingboende i Dalarna. En annan pojke
på samma boende, som fått gammaglobulin som postexpositionsprofylax, utvecklade
senare mässling.
I juni inträffade två fall i Skåne. Indexfallet hade varit i Polen, och smittade efter
hemkomst en släkting som han delade boende med.
43
I juli identifierades ett familjekluster med tre fall i Östergötland. Det började med att
fadern i en familj insjuknade. Trots att modern var vaccinerad med två vaccindoser
insjuknade hon och det två månader gamla barnet i mässling.
4.6.3 Epidemiologisk trend
År 1982 infördes det nuvarande nationella vaccinationsprogrammet med två doser av
MPR-vaccin i Sverige och sedan dess har mässling blivit en mycket ovanlig sjukdom. Under de senaste tio åren (2006–2015) har mellan 1 och 51 fall rapporterats
per år (figur 13). Antalet fall följer inte något speciellt mönster utan beror på i vilken
utsträckning ovaccinerade personer råkar exponeras för mässlingsvirus utomlands och
vilken smittspridning som sker efter hemkomst. De flesta som smittats utomlands har
varit i Europa. Thailand är annars ett regelbundet förekommande smittland. Totalt har
14 fall under den senaste tioårsperioden smittats där.
I de flesta fall förekommer ingen större smittspridning i Sverige tack vare den höga
immuniteten i befolkningen och effektiva smittskyddsåtgärder, men enstaka sekundärfall är inte ovanliga. Spridning sker ofta inom sjukvården i samband med att de
insjuknade söker vård.
Figur 13. Antalet rapporterade mässlingsfall i Sverige 2006–2015.
Antal fall
60
50
40
30
20
10
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Barn under 18 månader är den åldersgruppen som drabbas mest. Totalt har 41 fall
(20 procent) rapporterade 2006–2015 varit i denna åldersgrupp, varav 30 varit mellan
12 och 18 månader.
4.6.6 Sammanfattning
När vaccinationsprogrammet mot mässling infördes i Sverige blev sjukdomen på kort
tid mycket ovanlig och i praktiken eliminerad. WHO:s regionala verfieringskommitte
förklarade år 2015 formellt att mässling eliminerats från Sverige. Idag förekommer
sjukdomen enbart bland personer som smittats utomlands eller haft kontakt med
personer som blivit smittade utomlands. I några få fall går smittkällan inte att iden-
44
tifiera. Smittspridningen från importfall är vanligtvis begränsad med endast ett fåtal
sekundärfall. Smittspridning inom vården förekommer och insatser behövs för att öka
medvetenheten om sjukdomen hos vården och allmänheten.
Eftersom den första dosen vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund ges först vid
18 månaders ålder utgör yngre barn en oskyddad grupp. Frågan om en eventuell tidigareläggning av första dosen håller på att utredas av Folkhälsomyndigheten.
Även bland asylsökanden och migranter kan vaccinationstäckningen vara lägre,
beroende på hur vaccinationsprogrammen sett ut i hemländerna. För dessa grupper
innebär hälsokontrollen ett bra tillfälle att granska vaccinationsstatus och vid behov
komplettera vaccinationerna. Då mässling fortfarande förekommer i Europa och i
andra delar av världen är det särskilt viktigt att påminna om MPR-vaccination inför
utlandsresor.
4.7 Pneumokocksjukdom
4.7.1 Sjukdomen
Bakterien Streptococcus pneumoniae, vanligen kallad pneumokock, är ett av de vanligaste smittämnena som orsakar luftvägsinfektioner såsom öron-, bihåle- och lunginflammation, men den kan även orsaka allvarliga invasiva infektioner såsom blodförgiftning och hjärnhinneinflammation. Pneumokocker hör också till normalfloran i
näsan och är vanligt förekommande hos friska personer och särskilt barn.
Allvarliga pneumokockinfektioner är vanligast i de yngsta och äldsta åldersgrupperna.
Personer med vissa grundsjukdomar, till exempel blodsjukdomar och avsaknad av
mjälte (aspleni), löper högre risk att drabbas av invasiv sjukdom. Det finns minst 97
olika kapseltyper hos bakterien och förekomsten av dem varierar mellan åldersgrupper och geografiska områden samt över tid.
4.7.2 Vacciner
Ett 23-valent polysackaridvaccin har sedan 1980-talet använts för att vaccinera barn
över två år och vuxna som tillhör riskgrupper. Pneumokockvacciner för yngre barn
är så kallade konjugatvacciner och utvecklades under 1990-talet. Det första konjugatvaccinet mot pneumokocker skyddade mot sju av de vanligaste pneumokockserotyperna som orsakar invasiv pneumokocksjukdom (IPD) hos barn. Under 2010
ersattes det 7-valenta vaccinet med nuvarande vacciner som innehåller 10 respektive 13 serotyper (tabell 7). År 2015 fick cirka 56 procent av barnen i Sverige det
13-valenta vaccinet och 44 procent det 10-valenta vaccinet.
Tabell 7. Serotyper i pneumokockvacciner
7-valent (PCV7)
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F och 23F
10-valent (PCV10)
serotyper i PCV7 + 1, 5 och 7F
13-valent (PCV13)
serotyper i PCV10 + 3, 6A och 19A
45
4.7.3 Rapporterade fall av invasiv pneumokocksjukdom 2015
År 2015 anmäldes 1 314 fall av invasiv pneumokockinfektion. Incidensen var 13 fall
per 100 000 invånare, vilket var en ökning jämfört med 2014. Årsincidensen i befolkningen har varierat från 12 till 19,5 per 100 000 under 2006–2015 (tabell 8).
Medianåldern bland fallen var 69 år och incidensen var högst bland de allra äldsta
(personer över 80 år). Bland barn under 5 år rapporterades 23 fall, varav 15 var yngre
än 2 år. I åldersgruppen 0–5 månader inträffade 6 fall, och i åldersgruppen 6–11
månader 3 fall.
En jämförelse med Skatteverkets register över avlidna personer visade att 12 procent
(n = 161) av de som insjuknade i invasiv pneumokocksjukdom avled inom 30 dagar
från insjuknandet. Medianålder bland de avlidna var 76 år. Ett 6-årigt barn avled i
sjukdom orsakad av en serotyp (23B) som inte ingår i vacciner.
Mikrobiologisk typning
År 2015 typades 95 procent av alla stammar från IPD-fall. De vanligaste serotyperna
var i fallande ordning typ 3 (15 procent), 22F (12 procent), 19A (8 procent), 9N, 8
(6 procent var), 6C (5 procent), 33F och 23B (4 procent av var).
Bland barn under 5 år hade 6 barn invasiva infektioner orsakade av serotyper som
ingår i vacciner. Två vaccinationsgenombrott inträffade hos fullvaccinerade barn,
2 och 3 år gamla, som hade sjukdom orsakad av serotyp 3 respektive 18C. De övriga
4 barnen var antingen ovaccinerade eller vaccinerade med ett vaccin som inte
skyddade mot den aktuella serotypen.
Antibiotikaresistens
Gränsvärdet för anmälan av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin
(PNSP) ändrades från MIC ≥ 0,5 mg/L till MIC > 1 mg/L år 2012. För att kunna följa
om och hur vaccinationsprogrammet påverkar antibiotikaresistens i relation till pneumokockserotyper över tid så serotypas liksom tidigare alla isolat av PNSP med
MIC ≥ 0,5 mg/L på Folkhälsomyndigheten.
Under 2015 anmäldes totalt 59 fall av PNSP (MIC > 1 mg/L), varav bara ett var ett
invasivt isolat (serotyp 19F). Av 314 isolat (MIC ≥ 0,5 mg/L) som har skickats in för
serotypning var 27 invasiva.
46
4.7.4 Epidemiologisk trend
Sedan pneumokockvaccin infördes i vaccinationsprogrammet har incidensen av
allvarlig pneumokockinfektion minskat hos barn under fem år (tabell 8).
Tabell 8. Antalet rapporterade fall och incidens av invasiv pneumokockinfektion 2006–2015.
Totalt
Incidens
Barn < 5 år
Incidens
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
1 331
1 441
1 790
1 619
1 457
1 361
1 387
1 316
1 160
1314
14,6
15,7
19,5
17,3
15,5
14,4
14,5
13,6
12
13
99
73
74
65
51
41
27
33
34
23
19,3
13,9
13,8
11,9
9,1
7,2
4,7
5,7
5,8
3,9
Bland barn under två år har sjukdomsförekomsten minskat kraftigt jämfört med åren
före den allmänna vaccinationen, från 36,9 per 100 000 år 2006 till 6,4 år 2015, en
minskning på 83 procent (figur 14).
Figur 14. Incidens (fall per 100 000) av invasiv pneumokockinfektion bland barn under 5 år
2006–2015.
Incidens
50
40
30
20
10
0
2006
0 år
2007
2008
1 år
2009
2 år
2010
2011
3 år
2012
2013
2014
2015
4 år
Incidensen bland barn under 2 år var under 2015 den lägsta hittills. Jämfört med 2014
ökade incidensen i åldersgruppen 50–64 år och 65 år och äldre (figur 15).
47
Figur 15. Incidens (fall per 100 000) av invasiv pneumokockinfektion per åldersgrupp
2006–2015.
Incidens
60
50
40
30
20
10
0
2006
2007
<2
2008
2–4
2009
5–19
2010
2011
20–49
2012
2013
50–64
2014
>64
2015
Totalt
Serotypsfördelning
Andelen vaccinserotyper bland invasiva isolat har fortsatt att minska med varje år
sedan vaccinationsprogrammet infördes, medan de serotyper som inte ingår i vaccinerna har ökat successivt. Av alla typade isolat tillhörde knappt 10 procent serotyper
som ingår i det 10-valenta vaccinet och 34 procent tillhörde dem som ingår i det
13-valenta vaccinet år 2015 (figur 16).
Figur 16. Andelen vaccinserotyper bland typade invasiva S. pneumoniae-isolat 2006–2015,
alla åldrar.
Andel isolat (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
48
PCV7
PCV10
PCV13
2006, n=1167
2007, n=1350
2008, n=1685
2009, n=1514
2010, n=1399
2011, n=1338
2012, n=1397
2013, n=1282
2014, n=1114
2015, n=1252
Serotypsfördelning bland barn under två år
Förekommande serotyper varierar från år till år och inga klart dominerande ickevaccinserotyper som orsakar sjukdom hos barn under två år har observerats.
Endast enstaka fall har varit orsakade av serotyper som ingår i PCV7 under perioden
2011–2015.
Figur 17. Serotypsfördelning bland typade isolat, IPD-fall bland barn under två år 2007–2015.
Antal fall
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2007
PCV7
2008
2009
PCV10 PCV7
2010
2011
PCV13 PCV10
2012
2013
2014
2015
NVT
* PCV10 inte i PCV7: serotyper 1, 5 och 7F. PCV13 inte i PCV10: serotyper 3, 6A och 19A.
4.7.5 Sammanfattning
Incidensen för invasiv pneumokocksjukdom för barn under två år minskade
ytterligare under 2015, vilket tyder på god vaccineffekt. Däremot ökade incidensen
och totala antalet fall av invasiv pneumokocksjukdom något jämfört med 2014.
Denna ökning skedde mestadels bland personer i åldern >50 år. Långtidsuppföljning
av vaccineffekten och serotypersättningen är angelägen. Folkhälsomyndigheten har
en särskild övervakningsplan för pneumokockvaccinationsprogrammet (15).
En studie från uppföljningen visade en 64 procent minskad risk för invasiv pneumokocksjukdom för barn under 2 år i Stockholms län om man jämförde incidensen
åren innan införandet av pneumokockvaccin (2005–2007) med incidensen år 2010–
2014. Man såg även en minskad risk bland främst ovaccinerade äldre barn 2–17 år
och vuxna 18–64 år, en trolig flockeffekt av pneumokockvaccineringen, men ingen
minskad risk bland personer över 65 års ålder (16). En annan studie som publicerades
2014 visade att risken för sjukhusvård minskade signifikant med 19 procent för
pneumoni och med 66 procent för sinuiter för barn yngre än 2 år (17).
49
4.8 Poliomyelit
4.8.1 Sjukdomen
Poliomyelit (förr kallad barnförlamning) orsakas av poliovirus som tillhör gruppen
enterovirus. Det finns tre olika typer av poliovirus, typ 1, 2 och 3, som alla ger samma
kliniska symtom men som inte ger korsimmunitet.
De flesta smittade individer får inga symtom alls, många får endast lindriga influensaliknande besvär och bara en liten andel av de smittade, mindre än en procent, drabbas
av förlamningar. Hos dem som får symtom debuterar sjukdomen med feber, huvudvärk, illamående och kräkningar. I ett fåtal fall kan detta inom några dygn följas av
förlamningar i såväl extremiteter som andningsmuskulatur.
Polio är eliminerad i Sverige sedan 1960-talet och i hela WHO:s Europaregion sedan
2002. Senaste inhemska fallet av polio i Sverige inträffade 1977. Ett importfall av
polio påvisades 1979 och ett 1992.
4.8.2 Utrotning av polio
WHO:s globala polioutrotningskampanj med vaccination startade 1988, och sedan
dess har antalet poliofall i världen minskat med över 99 procent. Poliovirus typ 2 upphörde att cirkulera 1999 och typ 3 har inte påvisats sedan 2012. Endemisk spridning
av poliovirus typ 1 pågår fortfarande i två länder: Pakistan och Afghanistan.
Under 2015 uppnåddes två historiska milstolpar i polioutrotningen. Den första var
att WHO deklarerade att poliovirus typ 2 är utrotat i hela världen. Det andra var att
Afrika blev förklarat poliofritt i och med att Nigeria inte längre rapporterat någon
inhemsk spridning av polio det senaste året. Under 2015 rapporterades totalt 74 poliofall, alla från de två sista endemiska länderna, vilket är det lägsta antalet poliofall
någonsin. Detta sannolikt som en följd av att WHO sedan maj 2014 deklarerat polio
som ett internationellt hot och utfärdat tillfälliga vaccinationsrekommendationer för
polioexporterande länder.
WHO har en strategisk plan för polioslutspelet (WHO endgame strategy). I denna
plan ingår att i april 2016 övergå från trivalent OPV (oralt poliovaccin) till bivalent
OPV (som bara innehåller två typer, polio 1 och 3), att till december 2015 destruera alla stammar av poliovirus typ 2 i laboratorier och att i alla länder som använder
OPV till april 2016 införa en dos inaktiverat poliovaccin (IPV) i vaccinationsschemat.
Målet är att världen ska vara certifierad poliofri år 2019.
4.8.3 Sammanfattning
Genom WHO:s globala vaccinationskampanj mot polio är sjukdomen på god väg att
utrotas. I endast två länder i världen cirkulerar poliovirus fortfarande. Slutspelet pågår
med en noggrant planerad strategi.
Enligt krav från WHO sammanställer Folkhälsomyndigheten varje år data på vaccinationstäckningen mot polio och data från enterovirusövervakningen för att säkerställa
50
att Sverige är poliofritt. Data granskas av den nationella certifieringskommittén och
en årsrapport skickas till WHO.
Polioviruset är ännu inte helt utrotat i världen och därför är det viktigt att upprätthålla
en hög vaccinationstäckning i Sverige. Detta inkluderar asylsökande från riskländer och alla från Afghanistan och Pakistan bör erbjudas IPV. Personer som reser till
länder där polio förekommer rekommenderas att ha ett bra vaccinationsskydd. Spädbarn bör vara grundvaccinerade innan resan. Vuxna som är vaccinerade sedan tidigare
bör fylla på med en femte dos av poliovaccin om det har gått tio år sedan den senaste
dosen.
4.9 Påssjuka
4.9.1 Sjukdomen
Påssjuka (parotit) karakteriseras av spottkörtelsvullnad och feber. Sjukdomen orsakas av parotitvirus som sprids via luftvägarna och förekommer i flera olika genetiska
varianter (genotyp A–L). Det är endast hälften av alla smittade som får symtom. Den
vanligaste komplikationen till sjukdomen är meningit, som uppträder i 5–10 procent
av fallen och i sällsynta fall kan ge bestående men såsom dövhet. Orkit (testikelinflammation) som drabbar cirka 25 procent av de pojkar och män som insjuknar efter
puberteten kan i ett fåtal fall resultera i sterilitet.
4.9.2 Rapporterade fall av påssjuka 2015
Under 2015 rapporterades 23 fall av påssjuka, varav 20 var laboratoriebekräftade.
Av de 20 laboratoriebekräftade fallen saknades uppgift om vaccinationsstatus för 11.
Fyra fall var troligen vaccinerade, men det är oklart med hur många doser. De laboratoriebekräftade fallen var mellan 1 och 69 år gamla (figur 18). Ingen koppling mellan
de rapporterade fallen var känd.
Figur 18. Åldersfördelning och vaccinationsstatus bland laboratoriebekräftade fall av påssjuka
(n=20) 2015.
Antal fall
5
4
3
2
1
0
0–4
5–9
Ovaccinerade
10–14
15–19
Vaccinerade
20–24
25–29
30–39
40–49
50–59
60–69
Uppgift saknas
51
Smittland
Av de 23 fallen uppgavs elva personer ha smittats i Sverige. Åtta personer smittades
troligen utomlands, varav tre i Europa, två i Mellanöstern, två i Asien och en i Afrika.
Uppgifter om smittland saknades för fyra fall.
Mikrobiologisk typning
Prover från nio parotitfall karakteriserades vid Folkhälsomyndigheten, varav åtta var
av genotyp G och en av genotyp K.
4.9.3 Epidemiologisk trend
Antalet anmälda fall av påssjuka varierar mellan 20 och 60 per år (figur 19). Majoriteten är äldre än 20 år och misstänks vara smittade i Sverige. Omkring 30–40 procent
anges vara smittade utomlands och för 5–15 procent är smittorten okänd. Könsfördelningen bland fallen har varit jämn.
Andelen laboratoriebekräftade fall har ökat de senaste åren, delvis som en följd av
mer aktiv falluppföljning. Bland de med känd vaccinationsstatus anges ungefär hälften vara vaccinerade mot påssjuka, men för de flesta saknas uppgift om antalet doser.
Det är nästan uteslutande parotitvirus av genotyp G som påvisas bland de typade
virusstammarna.
Figur 19. Antalet rapporterade fall av påssjuka 2006–2015.
Antal fall
60
50
40
30
20
10
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
4.9.4 Sammanfattning
Påssjuka har blivit en sällsynt sjukdom. Eftersom det finns andra virus som kan
orsaka liknande symtom som parotitvirus är det viktigt att ta prover för att verifiera
diagnosen. PCR-metodik är att föredra, då proverna i dessa fall även kan användas för
mikrobiologisk typning.
52
Det är inte ovanligt med genombrottsinfektioner hos vaccinerade individer. Det kan
bero på avtagande immunitet med åldern. Det kan också bero på att korsimmuniteten
brister mellan vaccinstammen, som tillhör genotyp A, och andra genotyper som till
exempel genotyp G.
4.10 Röda hund
4.10.1 Sjukdomen
Röda hund (rubella) är vanligen en lindrig utslagssjukdom som i första hand förekommer hos barn, men infektion under tidig graviditet innebär hög risk för allvarliga skador på fostret (kongenitalt rubellasyndrom) som drabbar hjärna, hjärta, ögon och öron.
Barn som smittas i fosterlivet kan även få skador som upptäcks senare, såsom dövhet
och beteendestörningar. Vaccinationsprogrammet mot röda hund har som huvudmål
att förebygga fosterskador. Röda hund är mindre smittsam än mässling, men kan få
stor spridning i miljöer där personer kommer i nära kontakt, som till exempel skolor.
4.10.2 Rapporterade fall av röda hund 2015
Inga fall av röda hund rapporterades under året.
4.10.3 Epidemiologisk trend
Röda hund blev genom allmän vaccination sällsynt i Sverige redan i slutet av
1980-talet. Det sista inhemska fallet av medfödd röda hund i Sverige inträffade år
1985. Ingen pågående inhemsk smittspridning förekommer idag.
De senaste åren har endast ett fåtal fall, relaterade till importsmitta, rapporterats per år
(tabell 9). Det stora antalet fall 2012 berodde på ett utbrott till följd av importsmitta i
en befolkning med låg vaccinationstäckning.
Tabell 9. Antalet rapporterade fall av röda hund 2006–2015.
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2
2
0
1
3
5
50
0
1
0
4.10.4 Sammanfattning
Vaccinationsprogrammet mot röda hund har fungerat väl i Sverige och vi har inte haft
någon inhemsk spridning sedan slutet av 1980-talet. Det är dock nödvändigt att hålla
en fortsatt hög vaccinationstäckning inom barnvaccinationsprogrammet, vilket bidrar
till att skydda icke-immuna kvinnor i fertil ålder. Det är också viktigt att antikroppsscreening av gravida avseende röda hund upprätthålls och att kvinnor som saknar
immunitet erbjuds vaccination efter förlossningen som skydd vid en eventuell ytterligare graviditet. Detta gäller särskilt kvinnor med invandrarbakgrund, vilka visats
sakna immunitet mot rubella i högre grad än svenskfödda kvinnor (18).
Förekomsten av röda hund i andra länder visar på vikten av att alla bör vara vaccinerade mot röda hund vid utlandsresor. Nationella vaccinationsprogram mot röda hund
var under 2014 etablerade i 140 av WHO:s 194 medlemsländer med en genomsnittlig
53
vaccinationstäckning om 46 procent (19). Endast ett fåtal länder i regionerna för Sydostasien och Afrika har vaccinationsprogram mot röda hund (20). Polen är fortfarande
det land i Europa där flest fall rapporteras. Under 2015 sjönk dock antalet rapporterade fall i Polen till omkring 2 200 från nästan 6 000 fall 2014 (21).
4.11 Stelkramp
4.11.1 Sjukdomen
Stelkramp orsakas av en sporbildande bakterie, Clostridium tetani, som normalt finns
i tarmen hos många djur, men även i jord som har gödslats. Bakterien bildar toxin
som blockerar nervimpulserna från vissa celler i ryggmärgen. Sjukdomen karakteriseras av smärtsamma, krampliknande muskelsammandragningar som först brukar
uppträda i ansiktet och nacken, och som sedan sprider sig till övriga kroppen. Stelkrampsfall kan även inträffa trots avsaknad av synliga sår. Sjukdomen smittar inte och
överförs inte mellan människor.
4.11.2 Rapporterade fall av stelkramp 2015
Under 2015 rapporterades inte några fall av stelkramp.
4.11.3 Epidemiologisk trend
Sedan vaccinationsprogram infördes i Sverige har stelkramp blivit en ovanlig sjukdom. Under de senaste 10 åren har 0–3 fall rapporterats per år (tabell 10). I regel
drabbas äldre ovaccinerade personer som är födda innan de allmänna vaccinationsprogrammen fanns, med en överrepresentation av äldre kvinnor.
Tabell 10. Antalet rapporterade stelkrampsfall 2006–2015.
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
1
0
0
3
0
3
0
3
2
0
4.11.4 Sammanfattning
Vaccinationsprogrammet mot stelkramp har haft god effekt. Stelkramp är numera en
mycket ovanlig sjukdom i Sverige. Det är dock viktigt att komma ihåg att man kan
smittas även via lindriga sår för vilka man vanligen inte söker vård. Det visar vikten
av att vara grundvaccinerad och ha ett uppdaterat skydd mot stelkramp. En påfyllnadsdos vart 20:e år rekommenderas till alla vuxna (6).
4.12 Tuberkulos
4.12.1 Sjukdomen
Tuberkulos (tbc) orsakas av bakterien Mycobacterium tuberculosis och är en av de
mest spridda infektionssjukdomarna i världen. Bakterien sprids via luften från en
person med lungtuberkulos. Tbc lokaliseras främst i lungorna, men de flesta organen
kan drabbas, till exempel lymfkörtlar, skelett och tarm. Två former av sjukdomen är
särskilt allvarliga: generaliserad tbc (miliär tbc) och meningit. Viktiga riskfaktorer för
54
att utveckla tuberkulossjukdom är nedsatt immunförsvar, diabetes och låg eller hög
ålder. Hos små barn finns risk för hjärnhinneinflammation som kan vara livshotande.
Av smittade vuxna personer med normalt immunförsvar utvecklar endast cirka
10 procent sjukdom. Infektionen kan finnas kvar i vilande form (latent) under många
år för att aktiveras senare i livet, till exempel i samband med annan allvarlig sjukdom,
graviditet eller hög ålder.
Klassiska allmänsymtom vid tuberkulos är feber, nattsvettningar, avmagring och trötthet. För lungtuberkulos är långvarig hosta i mer än tre veckor typisk, med eller utan
upphostningar av slem och ibland blod.
4.12.2 Rapporterade fall av tuberkulos 2015
Under 2015 anmäldes totalt 835 nya fall av tuberkulos i Sverige. Flest fall rapporterades från Stockholms län (180 fall), Västra Götalandsregionen (150 fall) och Region
Skåne (68 fall). Den geografiska fördelningen av fall under ett år påverkas framför allt
av hur många nyanlända som bor i respektive landsting.
Tuberkulos bland utlandsfödda
Sammanlagt är 90 procent av fallen födda i ett annat land än Sverige och de flesta
kommer från något högincidensland. Allra flest fall ses bland personer med ursprung
från länderna på Afrikas horn (424 (51 procent)) och så har det sett ut under det
senaste decenniet.
Tuberkulos bland svenskfödda
Antalet fall födda i Sverige ökade jämfört med 2014, från 56 till 86. Bland svenskfödda barn med tbc är det framför allt de vars familj kommer från länder med hög
förekomst av tbc som upptäcks vara sjuka vid smittspårning. Äldre svenskar har en
viss risk att reaktivera tbc som de smittats av i sin barndom och under 2015 är det
i åldersgruppen över 80 år som vi sett den största ökningen bland svenskfödda.
Figur 20. Rapporterade tuberkulosfall 2015 per åldersgrupp och ursprung.
Antal fall
140
120
100
80
60
40
20
50 9
–5
4
55
–5
9
60
–6
4
55
–5
9
65
–6
9
70
–7
4
75
–7
9
85
–8
9
90
–
4
–4
45
9
–4
40
9
4
4
–3
35
–3
30
–2
9
4
Född i Sverige
25
–2
20
–1
15
9
–1
10
5–
0–
4
0
Född i annat land
55
Smittade i Sverige
Totalt bedömdes 97 av samtliga fall ha smittats i Sverige vilket är 11 procent av det
totala antalet fall under 2015. Där smittkällan var känd, var det i de flesta fall någon
i samma hushåll som smittat dem och de fallen upptäcktes vid smittspårning. Störst
antal smittade i Sverige återfanns bland personer över 60 år där flertalet bedömts vara
smittade i sin ungdom när tbc var betydligt mer vanligt förekommande i Sverige än
idag.
Tuberkulos hos barn
Bland barn upp till 10 år var det 12 fall under 2015 jämfört med 19 fall under 2014.
Av dessa är 5 födda i Sverige men alla har föräldrar från andra länder och de diagnostiserades vid smittspårning runt en smittsam familjemedlem. Av de 7 barnen som är
födda i annat land upptäcktes 3 vid hälsoundersökning, 3 i samband med smittspårning och 1 på grund av symtom. Bland tonåringar däremot sågs en kraftig ökning av
fall, särskilt i övre tonåren. Över hälften av fallen i gruppen 15–19 år har kommit till
Sverige under 2015 men de har snabbt diagnostiserats och satts in på behandling.
Mikrobiologisk typning
Målsättningen i Sverige är att alla odlingsverifierade fall ska typas och under 2015 har
det gjorts på 95 procent av dessa. Detta görs för att man ska kunna upptäcka kluster
som kan bero på pågående inhemsk smittspridning. Ungefär 45 procent av isolaten
tillhör kluster, dvs. ser likadant ut som något tidigare isolat, vilket innebär att det kan
finnas samband mellan fallen från vilka isolaten kommer. Det vanligaste är att fallen
har samma ursprungsland.
Multiresistent tuberkulos (MDR-TB)
Av multiresistent tbc, så kallad MDR-TB, anmäldes 22 fall under 2015 jämfört med
15 fall under 2014. Ett av fallen var av typen XDR-TB vilket innebär att den är extra
komplicerad att behandla och bota. Andelen MDR-TB av alla odlingsverifierade fall
ligger dock kvar på 3 procent.
4.12.3 Epidemiologisk trend
Det är en fortsatt ökning av tbc-fall jämfört med 2014 (835 respektive 684) och sedan
2003 har antalet fall ökat med över 100 procent (410 fall 2003). Ökningen är helt
relaterad till ökad invandring från länder där tbc fortfarande är vanligt. Under 2015
sågs en ökning även bland svenskfödda. Ökningen var störst bland personer över
80 år som alla bedömdes vara smittade i sin ungdom och därför talar det inte för
någon aktuell smittspridning. Att antalet fall bland små barn minskar trots att det
totala antalet fall ökat talar för att den inhemska infektionskontrollen i form av smittspårning runt fallen fungerat bra.
56
Figur 21. Antalet rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 1989–2015, per ursprung.
Antal fall
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
Född i Sverige
Född i annat land
4.12.4 Sammanfattning
Även om antalet fall av tbc i Sverige har ökat sedan 2003, tillhör Sverige ändå ett av
de länder i världen som har lägst incidens av sjukdomen. För inhemsk smitta ses en
fallande trend över de senaste decennierna. Antalet fall beror nästan helt på migrationsflödet från länder där tbc fortfarande är vanligt. Ökningen är inte oväntad eftersom cirka 90 procent av dem som har tuberkulos i Sverige har smittats i ett annat land
och invandringen ökade kraftigt 2015. Få fall förekommer bland barn vilket visar att
preventionsinsatserna, såsom vaccination av barn i riskgrupper, har varit effektiva i att
hindra smittspridning.
De flesta som insjuknar i tuberkulos har kommit till Sverige under de senaste 5 åren.
Långt ifrån alla som har tuberkulos är smittsamma och hos dem som är smittsamma
försvinner smittsamheten snabbt när de får behandling. Den allra viktigaste åtgärden för att minska smittspridning är därför tidig diagnos och rätt behandling. Detta
understryker vikten av att nyanlända personer erbjuds hälsoundersökning tidigt efter
ankomst till Sverige.
57
5. Säkerhetsuppföljning
5.1 Säkerhetsuppföljning av nationella biverkningsrapporter
Inkomna biverkningsrapporter granskas av experter vid Läkemedelsverket som för
varje enskild rapport bedömer om det kan finnas ett orsakssamband mellan läkemedlet och den aktuella händelsen. Viktiga faktorer vid denna bedömning är bland annat
patientens grundsjukdom, samtidigt intag av andra läkemedel samt tidsförloppet
mellan intag och händelse. Sambandsbedömningen är en sammantagen sannolikhetsbedömning där helt säkra orsakssamband i de individuella fallen sällan kan påvisas.
Bedömningen klassar vanligen det eventuella sambandet som ”troligt” eller ”möjligt”,
vilket alltså inte betyder att ett orsakssamband har säkerställts. På samma sätt går det i
allmänhet inte att utesluta ett orsakssamband.
Granskningen av de inkomna rapporterna omfattar även en bedömning av allvarlighetsgraden. En allvarlig rapport definieras som en händelse som leder till döden, är
livshotande, nödvändiggör sjukhusvård eller förlängd sjukhusvård, leder till invalidisering, medför missbildning eller bedöms som övrig medicinskt viktig händelse.
5.2 Rapporterade misstänkta biverkningar
av vacciner inom programmet
Av praktiska skäl redovisas endast biverkningar rapporterade från den svenska sjukvården för att visa på hur bilden ser ut nationellt. Här ingår alltså inga resultat från
bedömningen av de rapporter som finns registrerade i den europeiska biverkningsdatabasen eller rapporter som erhållits från den svenska allmänheten (i den senare
kategorin inkom totalt 39 rapporter under 2015).
Samtliga inkomna rapporter avseende barn och ungdomar till och med 17 års ålder
redovisas per vaccin (för respektive år). Rapporteringen kan inte användas som ett
mått på den reella biverkningsincidensen. Dels föreligger en generell underrapportering av biverkningar, dels finns inte alltid ett orsakssamband mellan vaccinationen
och den rapporterade misstänkta biverkningen.
5.2.1 Rapporterade biverkningar
Tabell 11 visar antalet rapporter per vaccin och år under perioden 2011–2015. Varje
rapport kan innehålla en eller flera inrapporterade biverkningar.
58
Tabell 11. Antalet biverkningsrapporter per vaccin inkomna till Läkemedelsverket 2011–2015.
Vaccin
Produktnamn
2011
2012
2013
2014
2015
Allmän vaccination
Difteri, stelkramp, kikhosta,
polio, Hib (DTP-Polio-Hib)
Infanrix-polio+Hib
32
28
15
8
29
Pentavac
63
41
38
28
12
DTP-Polio-Hib-HepB
Infanrix hexa
49
69
81
83
110
DTP-Polio
Tetravac
70
83
64
51
53
Infanrix polio
61
75
78
107
77
Prevenar 13
29
31
38
48
55
Synflorix
57
63
64
46
40
Priorix
24
24
28
27
39
M-M-RVAXPRO
30
21
31
25
18
Gardasil
13
275
132
76
114
Tuberkulos
BCG-vaccin
17
18
10
9
3
Hepatit B
HBVAXPRO
0
0
0
0
0
Engerix B
0
1
0
1
3
Pneumokocker
MPR
HPV
Riskgruppsvaccination
5.2.2 Rapporterade biverkningar relaterat till antalet givna doser
Tabell 12 visar antalet doser och rapporter samt antalet rapporterade allvarliga händelser per vaccin för 2015. Då flera vacciner ofta ges vid samma tillfälle, kan flera
vacciner utgöra misstänkt orsak till biverkan.
Av 142 inkomna allvarliga rapporter rörde 55 generella reaktioner (exempelvis feber)
eller reaktioner vid injektionsstället, och 54 rörde nervsystemet.
Gardasil var det vaccin som ingick i flest antal allvarliga biverkningsrapporter, varav
de vanligaste utgjordes av svimning (15), trötthet (11) och illamående (8). Fyra fall av
POTS (posturalt ortostatiskt takykardisyndrom) rapporterades under året (se sektion
5.2.3).
59
Tabell 12. Biverkningsrapporter 2015 per vaccin, samt antalet givna doser enligt vaccinationsregistret.
2015
Produktnamn*
Antalet
givna
doser**
Totala antalet
inkomna
biverkningsrapporter
Infanrix-polio+Hib
38 246
29
2
Pentavac
26 188
12
3
278 460
110
42
Vaccin
Antalet
rapporter
om allvarliga
händelser
Allmän vaccination
DTP-Polio-Hib
DTP-Polio-Hib-HepB
Infanrix hexa
DTP-Polio
Tetravac
56 951
53
10
Infanrix polio
54 097
77
8
Prevenar 13
183 528
55
26
Synflorix
146 141
40
10
Priorix
Pneumokocker
MPR
HPV
156 080
39
11
M-M-RVAXPRO
78 671
18
8
Gardasil
77 531
114
44
3
0
Riskgruppsvaccination
Tuberkulos
Hepatit B
BCG-vaccin SSI
i.u.***
HBVAXPRO
i.u.
0
0
Engerix B
i.u.
3
0
* Följande vacciner gavs under 2015 i ett lågt antal doser (från 2 till 2930) och utan några biverkningar (undantaget
en icke-allvarlig rapport för diTekiBooster) rapporterade under 2015: Imovax-Polio, Boostrix Polio, Boostrix, diTeBooster,
diTekiBooster, Act-HiB, Triaxis.
** Antalet enskilda vaccinationer per vaccin som rapporterades till vaccinationsregistret under 2015.
*** i.u. = ingen uppgift
5.2.3 Regulatoriska åtgärder
Under 2015 har följande åtgärder genomförts rörande vacciner som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet:
Gardasil:
• Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) genomförde en utförlig vetenskaplig granskning av ett eventuellt samband mellan HPV-vaccin och sjukdomstillstånden CRPS (komplext regionalt smärtsyndrom: ett kroniskt smärttillstånd avgränsat
till en kroppsdel, vanligtvis en av extremiteterna) respektive POTS (posturalt
ortostatiskt takykardisyndrom: ett tillstånd med pulsstegring när man reser sig, utan
samtidigt blodtrycksfall åtföljt av tecken på ortostatisk intolerans). EMAs säkerhetskommitté PRAC har noggrant granskat publicerade forskningsresultat, data
från kliniska prövningar, rapporter om misstänkta biverkningar från patienter och
hälso- och sjukvårdspersonal, samt uppgifter från medlemsländerna. PRAC har
också samrått med en grupp ledande experter på området, och värderat detaljerad
information från patientgrupper i några europeiska länder. Granskningen drar slutsatsen att tillgängliga data inte stöder ett orsakssamband mellan HPV vaccinerna
(Cervarix, Gardasil/Silgard, Gardasil-9) och CRPS eller POTS och att det därför
60
inte finns någon anledning att ändra hur vaccinerna används eller ändra den aktuella produktinformationen. Antalet fall av CRPS och POTS som rapporterats ligger
i nivå med vad som kan förväntas i denna åldersgrupp.
Prevenar 13:
• Produktresumén uppdaterades med resultat från publicerade vaccineffektivitetsstudier genomförda i Storbritannien och Israel avseende invasiv pneumokocksjukdom och mediaotit.
Synflorix:
• En text om profylaktisk användning av antipyretika blev införd i avsnitt 4.4 av
produktresumén. Kliniska data tyder på att användning av paracetamol profylaktiskt kan reducera frekvensen av feber, medan effekten av ibuprofen var begränsad.
Data tyder också på att paracetamol kan reducera immunsvaret mot Synflorix. Den
kliniska relevansen av denna observation är dock inte känd. Profylaktisk användning av febernedsättande läkemedel rekommenderas till barn med krampsjukdom
eller som tidigare haft feberkramper.
• Resultat i form av nya effektivitets- och immunogenicitetsdata från publicerade
studier genomförda i Brasilien och Finland infogades i produktresumén. En notering om korsimmunitet mot serotyp 19A lades till i avsnitt 4.4 av produktresumén.
Priorix:
• Biverkningslistan omformulerades under följande rubriker baserat på den spontanrapportering som ägt rum efter produktgodkännandet: Infektioner och infestationer,
Centrala och perifera nervsystemet samt Blodkärl.
5.2.4 Sammanfattning
De nationella biverkningsrapporter som inkommit under 2015 följer ett liknande
mönster som tidigare, med vissa fluktuationer från år till år. Baserat på den sammantagna säkerhetsinformation som inkommit från läkemedelsföretagen, publicerad
litteratur, EudraVigilance och den nationella biverkningsrapporteringen bedöms de
vacciner som används inom ramen för det nationella vaccinationsprogrammet ha en
god säkerhetsprofil med i huvudsak redan väl kända och övergående biverkningar.
De regulatoriska händelserna under 2015 har inga direkta effekter på barnvaccinationsprogrammet.
61
6. Pågående aktiviteter
6.1 Nya föreskrifter om vaccination av barn
Nya föreskrifter om vaccination av barn träder i kraft i juni 2016. Föreskrifterna ger
utökade ramar för vaccinationer inom programmet vilket i praktiken ger effekten att
sjuksköterskor som enligt Socialstyrelsens föreskrifter har behörighet att ordinera nu
även kommer att kunna ordinera kompletterande vaccinationer till barn upp till 18 år.
Som stöd för vårdpersonalen ger Folkhälsomyndigheten samtidigt ut en vägledning
om vaccinationer, främst vad det gäller vaccination av barn och ungdomar som inte
har följt det svenska vaccinationsprogrammet.
Övriga ändringar jämfört med förra föreskriften innefattar att ålder för den fjärde
dosen av DTP-poliovaccin ändras från 5–6 år till 5 år, årskurser anges som tidpunkten
i schemat för vaccinationer inom elevhälsan och skyldighet att erbjuda kompletterande vaccinationer utvidgas avseende pneumokocker och HPV.
6.2 Ändringar av nationella vaccinationsprogram
6.2.1 Arbetsmodell för ändringar av nationella vaccinationsprogram
Den 1 juli 2015 tog Folkhälsomyndigheten över det samordnande ansvaret för
smittskyddsområdet från Socialstyrelsen, vilket bland annat omfattade de nationella
vaccinationsprogrammen. I uppdraget ingår att ta fram underlag och bedömning
till regeringen ifall nya sjukdomar bör omfattas av nationella vaccinationsprogram.
Sedan 1 januari 2013 fattar regeringen beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas
av nationella vaccinationsprogram. Efter det att regeringen tagit beslut har Folkhälsomyndigheten ansvar för att meddela föreskrifter rörande vilka åldersgrupper som ska
erbjudas vaccinationerna, antalet doser, dosintervall och ytterligare villkor som ska
gälla för nationella vaccinationsprogram. Folkhälsomyndigheten ska dessutom fortlöpande följa och göra en bedömning av att de nationella vaccinationsprogrammen
uppfyller kraven i smittskyddslagen (2004:168). Om Folkhälsomyndigheten finner att
de nationella vaccinationsprogrammen behöver ändras, lämnas förslag om de nödvändiga ändringarna till regeringen.
Folkhälsomyndigheten har tagit fram en ny arbetsmodell för ändringar av nationella
vaccinationsprogram (22). Enligt arbetsmodellen tillsätter Folkhälsomyndighetens
generaldirektör (GD) en referensgrupp för nationella vaccinationsprogram med
representanter från specialistföreningar, utförare av vaccinationsprogrammen samt
myndigheter. Referensgruppen får i uppgift att ge förslag på vilka förändringar av de
nationella vaccinationsprogrammen som behöver utredas. Utifrån dessa behov tillsätter myndigheten de arbetsgrupper som genomför prioriterade utredningar. Folkhälsomyndighetens sakkunniga inom vaccin (epidemiologer, mikrobiologer och hälsoekonomer samt inbjudna externa experter för respektive vaccinationsfråga) ska
därefter ta fram ett kunskapsunderlag och göra en välavvägd första bedömning.
62
Referensgruppen för nationella vaccinationsprogram och andra experter får möjlighet
att kommentera underlagen. Slutligen beslutar GD om ett reviderat underlag och en
bedömning ska lämnas till regeringen eller leda till förändringar av föreskrifterna som
myndigheten ansvarar för.
6.2.2 Regeringsuppdrag om riskgruppsvaccinationer
Folkhälsomyndigheten har lämnat in ett förslag till regeringen om att införa riskgruppsvaccinationer mot hepatit B, influensa, pneumokocker och tuberkulos i särskilda vaccinationsprogram.2
I korthet föreslås att personer i följande grupper ska erbjudas vaccination inom ramen
för särskilda vaccinationsprogram:
• Influensa: Personer i medicinskt definierade riskgrupper, gravida i andra och tredje
trimestern, och personer som är 65 år eller äldre. Det vill säga de grupper som i dag
rekommenderas årlig influensavaccination.
• Pneumokocker: Personer över två år som har tillstånd som innebär kraftigt nedsatt
immunförsvar, samt personer över två år med kroniska sjukdomar som leder till
ökad risk för allvarlig sjukdom.
• Tuberkulos: Barn under 18 år med familjeursprung i ett land med ökad förekomst
av tuberkulos.
• Hepatit B: Personer i grupper som löper ökad risk för smitta, dels män som har sex
med män, dels personer som injicerar droger.
Folkhälsomyndighetens bedömning har gjorts utifrån de 3 kriterier och 13 faktorer
som beskrivs i smittskyddslagstiftningen och dess förarbeten. För att en vaccination
ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram ska vaccinationen effektivt förhindra smittspridning eller minska sjukdomsbördan av smittsamma sjukdomar i befolkningen eller vissa grupper av befolkningen, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv och vara hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter.
Om regeringen beslutar att följa Folkhälsomyndighetens förslag tar myndigheten fram
föreskrifter om programmen, såsom till vilka grupper vaccin ska erbjudas, antalet
doser som ska ges och med vilka intervall. Utöver de nationella vaccinationsprogrammen kan Folkhälsomyndigheten även ge ut rekommendationer om vaccinationer, men
de är till skillnad från de nationella programmen inte bindande, utan landstingen och
kommunerna beslutar själva om rekommendationerna ska följas, och om eventuella
avgifter för patienterna.
2. http://www.folkhalsomyndigheten.se/om-folkhalsomyndigheten/styrdokument-och-uppdrag/avslutade/slutredovisning-av-regeringsuppdrag-relaterade-till-den-nya-regleringen-av-nationella-vaccinationsprogram/
63
6.2.3 Vaccin mot rotavirusinfektion
I april 2015 publicerade Folkhälsomyndigheten ett kunskapsunderlag om rotavirusinfektion i Sverige (23). Det innefattar en systematisk litteraturöversikt över vaccineffekt och säkerhet, en registerstudie om sjukdomsbördan i tarminfektioner och
invagination i Sverige samt en kartläggning av genotypsdistribution av virusisolat.
I underlaget ingår även en nationell övervakningsplan av rotavirusinfektion. Under
2015 publicerade Folkhälsomyndigheten även ett hälsoekonomiskt underlag gällande
rotavirusvaccination (24). Detta visade att ett införande av rotavirusvaccination skulle
vara samhällsekonomiskt kostnadsbesparande med 120 miljoner kronor årligen om
man räknade in de indirekta kostnaderna, det vill säga att färre föräldrar behövde vara
hemma på grund av sjuka barn.
Sjukdomsbördan av rotavirus i Sverige uppskattas till att det varje år i medeltal är
2 100 barn under fem år som vårdas på sjukhus, 3 700 som besöker akutmottagningar,
14 000 som besöker primärvården och 30 000 barn som får behandling i hemmet.
Biverkningar av rotavirusvaccinerna är i regel lindriga, men invagination är en
mycket sällsynt men potentiellt allvarlig biverkan som har rapporterats. Observationsstudier har visat att 1–6 extra fall av invagination per 100 000 vaccinerade barn kan
inträffa efter att rotavirusvaccination införs.
Underlagen om sjukdomsbördan och hälsoekonomin kommer att utgöra en del av det
framtida beslutsunderlag som Folkhälsomyndigheten sammanställer till regeringen
för bedömning om rotavirusvaccination ska införas i det nationella vaccinationsprogrammet. Viktiga bedömningskriterier som vidare måste utredas är bland annat
vaccinationens påverkan på vården, attityder till vaccination och medicinetiska
aspekter. En arbetsgrupp har tillsatts för att färdigställa det sammanfattande beslutsunderlaget vilket beräknas vara klart i slutet av år 2016 för att skickas till regeringen.
6.2.4 Vaccin mot HPV till pojkar
Under 2016 kommer Folkhälsomyndigheten att tillsätta en expertgrupp och påbörja
ett kunskapsunderlag samt en hälsoekonomisk analys av HPV-vaccination av pojkar.
Arbetet sker i enlighet med den framtagna arbetsmodellen (se 6.2.1) och kommer att
resultera i ett beslutsunderlag till regeringen inför ställningstagande om vaccinationen
av pojkar ska införas i det nationella vaccinationsprogrammet. Underlaget förväntas
vara klart under 2017.
6.2.5 Tidpunkt för första dosen MPR-vaccin
Under 2016 initierade Folkhälsomyndigheten ett projekt för att utreda möjligheterna
och förutsättningarna för att tidigarelägga MPR-vaccinationerna, i syfte att minska
antalet barn under 18 månader som smittas av mässling. Orsaken till utredningen var
bland annat utbrott med många smittade barn 2013, att tillgängliga vacciner är godkända för användning från 9 månaders ålder och att WHO rekommenderar
vaccination så tidigt som möjligt med hänsyn tagen till nivån av maternella anti-
64
kroppar. Arbetet sker i enlighet med den framtagna arbetsmodellen (6.2.1) och kommer att resultera i ett beslutsunderlag.
6.3 Förebyggande av kikhosta hos spädbarn
– litteraturöversikt och rekommendationer
Trots att Sverige generellt har ett gott skydd mot kikhosta bland barn, kvarstår en risk
för kikhosta hos spädbarn under sex månaders ålder som ännu inte är fullvaccinerade. Sjukdomen kan i denna åldersgrupp vara särskilt allvarlig. En expertgrupp på
Folkhälsomyndigheten har genom en systematisk litteraturöversikt och evidensgradering utvärderat olika strategier för att förebygga kikhosta hos spädbarn. Resultaten
har kompletterats med en hälsoekonomisk analys som visar att vaccination vid rätt
tidpunkt har bäst effekt till lägre kostnad än övriga undersökta vaccinationsstrategier.
Litteraturöversikten betonar också vikten av att vara uppmärksam på hosta i närfamiljen under barnets första levnadsmånader. Frikostig provtagning, snabb diagnostik
och behandling samt tidigt insatt postexpositionsprofylax med antibiotika ger ett gott
skydd mot allvarlig kikhosta hos spädbarn. Baserat på dessa båda kunskapsunderlag
(25–26) och det epidemiologiska läget, inklusive resultat från den förstärkta kikhosteuppföljningen, har Folkhälsomyndigheten tagit fram rekommendationer till vården
i syfte att stärka de förebyggande insatserna mot kikhosta. Rekommendationerna
publiceras under juni 2016.
6.4 Vaccination av asylsökande
6.4.1 Vaccinationsrekommendationer
Under 2015 kom det 162 877 asylsökande till Sverige, främst från Syrien, Afghanistan och Irak. Av de asylsökande var 70 384 (43 procent) barn i åldern 0–18 år, varav
18 551 i åldern 0–6 år. Totalt 35 369 var ensamkommande barn framför allt från
Afghanistan, men även från Syrien, Somalia, Eritrea, Irak och Etiopien.
Folkhälsomyndigheten har under hösten 2015 tagit fram vaccinationsrekommendationer som stöd för hälso- och sjukvården vid planering av de initiala vaccinationerna
av människor på flykt som kommer till Sverige (27). Barn som vistas i Sverige utan
nödvändiga tillstånd och barn som kommer till Sverige som asylsökande har enligt
lag rätt till samma hälso- och sjukvård som folkbokförda barn. Detta inkluderar kompletterande vaccination i enlighet med det svenska nationella vaccinationsprogrammet
upp till 18 års ålder. Särskilt viktigt är skyddet mot mässling, polio och kikhosta för
barn under 6 år. För vuxna är kompletterande vaccination rekommenderat men får
bekostas av individen själv. När stora grupper av människor kommer samtidigt och
bor samlat på anläggningsboenden finns risk för spridning av sjukdomar som kan
förebyggas med vaccination, och därför bör kostnadsfri vaccination även av vuxna
övervägas.
Rekommendationerna kommer att revideras utifrån resultatet av regeringsuppdraget
som beskrivs i nästa stycke.
65
6.4.2 Regeringsuppdrag
Regeringen gav i december 2015 Folkhälsomyndigheten i uppdrag att göra en kartläggning och analys av behoven av vaccinationer hos asylsökande. I uppdraget har det
ingått att ta fram ett underlag med förslag på åtgärder för att underlätta för hälso- och
sjukvården, inklusive barnhälsovården och elevhälsan, att så snart som möjligt kunna
erbjuda asylsökande vaccinationer enligt tillämpliga vaccinationsprogram. Uppdraget
redovisades till Socialdepartementet den 30 april 2016. Kartläggningen har utgått
från de sex länder varifrån flest asylsökande barn kommit och har visat att behovet
av vaccinationer är betydande men varierar beroende på de asylsökandes ålder samt
ursprungslandets politiska stabilitet och organisation av hälso- och sjukvård. Folkhälsomyndigheten har utifrån kartläggningen föreslagit prioriteringar och åtgärder
för att förbättra skyddet för asylsökande mot de sjukdomar som kan förebyggas med
vaccinationer och för att förenkla för vården att nå fler asylsökande med erbjudande
om vaccination.
6.5 Seroimmunitetsundersökning
I februari 2016 påbörjades insamlingen av 6000 prover i en nationell seroepidemiologisk studie på populationsbasis. Målsättningen för studien är att undersöka förändringar av antikroppskoncentrationer i olika åldersgrupper över tid, i jämförelse med
undersökningarna 1997 och 2007. Studien kommer även användas för att vidimera
befolkningens skydd mot polio som en del i WHO:s certifiering av ett poliofritt
Europa, samt befolkningens skydd mot mässling och röda hund som en del i WHO:s
elimineringsprogram i Europa. Insamlingen av prov beräknas vara klar under hösten
2016 och därefter startar analysarbetet.
6.6 ”Hard to reach”-projekt
Folkhälsomyndigheten arbetar med ett projekt som ska öka kunskapen om och förståelsen för befolkningsgrupper som är svåra att nå gällande vaccinationer (s.k. hardto-reach-grupper), grupper där det finns risk för utbrott av mässling och röda hund.
Projektet använder en metod ”Tailoring Immunisation Programmes” (TIP), som
WHO har utvecklat för att kartlägga grupper med låg vaccinationstäckning samt
identifiera målgruppsanpassade insatser.
Under 2013 genomfördes en förstudie om attityder till MPR-vaccination där föräldrar
till barn i förskoleåldern, BVC-personal och nyckelpersoner i respektive grupp intervjuades: 1) befolkning med antroposofisk livsstil i Järna, 2) befolkning med somalisk
bakgrund i Rinkeby och Tensta och 3) papperslösa migranter i Stockholm och
Göteborg. Resultaten som sammanfattats i en slutrapport 2014 (28) indikerade olika
behov av samarbeten och av kommunikations- och utbildningsinsatser bland såväl
vårdpersonal som samhällsmedlemmar i de tre riskgrupperna. Föräldrar önskar mer
information kring vacciner och vaccinsjukdomar, gärna genom befintliga nätverk som
man litar på. BVC-personal behöver relevanta målgruppsanpassade metoder och stöd
för att bemöta vaccintveksamma föräldrar.
66
Folkhälsomyndigheten har mot bakgrund av detta initierat ett projekt med det långsiktiga målet att genom riktade kommunikationsinsatser öka vaccinationstäckningen
för MPR-vaccin i den somalisktalande befolkningen i Rinkeby och Tensta. Projektet
bygger främst på visuell, digital, muntlig och direkt kommunikation och genomförs
under 2015–2016 i nära samarbete med barnhälsovården, Smittskydd Stockholm och
lokala organisationer i Rinkeby och Tensta.
6.7 Eliminering av mässling, röda hund
och kongenitalt rubellasyndrom
WHO har satt som mål att mässling och röda hund samt medfödd röda hund ska vara
eliminerade från minst fem av de sex världsregionerna till år 2020. Elimineringsmålet
för Europa var satt till år 2015, men kunde inte uppnås. Ett nytt mål för eliminering
i regionen är att vänta. Under 2015 uppnåddes en milstolpe då hela den amerikanska
WHO-regionen förklarades fri från endemisk spridning av röda hund och kongenital
rubella.
Den viktigaste strategin för att uppnå eliminering är att nå och upprätthålla en hög
vaccinationstäckning, minst 95 procent, med två doser MPR-vaccin. Andra viktiga
verktyg omfattar en god övervakning och nationella handlingsplaner (29–30).
Varje år sammanställer den skandinaviska verifieringskommittén en statusrapport
med uppgifter om Sveriges vaccinationstäckning, incidens och övervakningssystem
avseende mässling och röda hund. Rapporten skickas till WHO där en regional verifieringskommitté bedömer huruvida underlaget talar för att sjukdomarna har eliminerats. Den regionala verifieringskommittén bedömde utifrån rapporten för år 2014 att
mässling har eliminerats från Sverige, medan underlaget för röda hund bedömdes vara
otillräckligt för att göra ett utlåtande om elimineringsstatus för denna sjukdom.
6.8 Vaccinbrist
Sedan hösten 2014 har det rapporterats om brist på vacciner som ingår i det nationella
barnvaccinationsprogrammet i Sverige och i andra länder i EU. Bristen har framförallt
gällt kombinationsvacciner och den beror på svårigheter att ta fram kikhostekomponenten samt en ökad efterfrågan på global nivå. Detta har påverkat genomförandet
av det nationella vaccinationsprogrammet lokalt. Planerade vaccinationer har både
senarelagts eller erbjudits något tidigare än den angivna åldern enligt programmet
beroende på vaccintillgången.
Det har också varit brist på vaccin mot tuberkulos och de vacciner som används vid
boostervaccination av äldre barn och vuxna mot difteri och stelkramp. För samtliga
vacciner har det i vissa fall kunnat levereras ersättningsvaccin som inte är godkända i
Sverige vilka då krävt en licens från Läkemedelsverket för att få användas.
67
Sveriges Kommuner och Landsting har efter samråd med Folkhälsomyndigheten och
med andra aktörer tagit initiativet att genomföra en kartläggning kring vaccinförsörjningen vad gäller tidigare upphandlingar, förvaltningen och organisationen
i landsting, regioner och kommuner.
Folkhälsomyndigheten har utvecklat en webbsida om aktuell vaccinbrist. Där publiceras information om vaccintillgången från samtliga aktörer samt rekommendationer för
prioriteringar.
68
Referenser
7. Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos. Hälsokontroll, smittspårning och vaccination. Socialstyrelsen: 2013.
http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationer-for-preventiva-insatser-mot-tuberkulos--halsokontroll-smittsparning-och-vaccination/
8. Rekommendationer för profylax mot hepatit, profylax med vaccin och immunoglobulin – före och efter exposition. Socialstyrelsen: 2005. http://www.
folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationerfor-profylax-mot-hepatit-B---Profylax-med-vaccin-och-immunoglobulin---foreoch-efter-exposition/
9. Rekommendationer för profylax och behandling av influensa. Folkhälsomyndigheten: 2015. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationer-for-profylax-och-behandling-av-influensa/
10. Folkhälsomyndighetens allmänna råd om vaccination mot pneumokocker
(HSLF-FS: 2015:1). http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/
foreskrifter-och-allmanna-rad/hslf-fs-20151/
11. Falldefinitioner – vid anmälan enligt smittskyddslagen. Folkhälsomyndigheten:
2015. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/
Falldefinitioner-vid-anmalan-enligt-smittskyddslagen/
12. Pertussis surveillance in Sweden seventeen year report. Folkhälsomyndigheten:
2015. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/
Pertussis-surveillance-in-Sweden-seventeen-year-report/
13. Övervakning av HPV-vaccination i Sverige. Arbetsplan. Folkhälsomyndigheten:
2012. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/
Overvakning-av-HPV-vaccination/
14. Sane J, Sorvari T, Widerström M, Kauma H, Kaukoniemi U, Tarkka E et al.
Respiratory diphtheria in an asylum seeker from Afghanistan arriving to Finland
via Sweden, December 2015. Euro Surveill. 2016;21(2):pii=30105. DOI: http://
dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.2.30105
15. Rekommendationer för profylax till vuxna mot difteri och stelkramp. Socialstyrelsen: 2009. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationer-for-profylax-till-vuxna-mot-difteri-och-stelkramp/
16. Herweijer E, Sundström K, Ploner A, Uhnoo I, Sparén P, Arnheim-Dahlström L.
Quadrivalent HPV vaccine effectiveness against high-grade cervical lesions by
age at vaccination: A population-based study. Int J Cancer. 2016 Feb 9.
17. Söderlund-Strand A, Uhnoo I, Dillner J. Change in population prevalences of
human papillomavirus after initiation of vaccination: the high-throughput HPV
monitoring study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014 Dec;23(12):2757-64.
doi:10.1158/1055-9965.
18. Herweijer E, Feldman A, Ploner A, Arnheim-Dahlström L, Uhnoo I, Netterlid E et al. The participation of HPV-vaccinated women in a national cervi-
69
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
70
cal screening program; populations-based cohort study. PLoS One. 2015 Jul
28;10(7):e0134185. doi: 10.1371/journal.pone.0134185.
Scheller N, Svanström H, Pasternak B, Arnheim-Dahlström L, Sundström K,
Fink K et al. Quadrivalent vaccination and risk of multiple sclerosis and other demyelinating diseases in the central nervous system. JAMA 2015, 3131 (1) 54-61.
Carlsson RM, von Segebaden K, Bergstrom J, Kling AM, Nilsson L. Surveillance
of infant pertussis in Sweden 1998-2012; severity of disease in relation to the
national vaccination programme. Euro Surveill. 2015 Feb 12;20(6).
Övervakning av barnvaccinationsprogrammet mot pneumokocker. Smittskyddsinstitutet: 2013. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Overvakning-av-barnvaccinationsprogrammet-mot-pneumokocker/
Galanis I, Lindstrand A, Darenberg J, Browall S, Nannapaneni P, Sjöström
K et al. Effects of PCV7 and PCV13 on invasive pneumococcal disease and
carriage in Stockholm, Sweden. Eur Respir J. 2016 Apr;47(4):1208-18. doi:
10.1183/13993003.01451-2015.
Lindstrand A, Bennet R, Galanis I, Blennow M, Schollin Ask L, Hultman
Dennison S et al. Sinusitis and pneumonia hospitalization after introduction of
pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics 2014;134(6):1-9.
Kakoulidou M, Forsgren M, Lewensohn-Fuchs I, Johansen K. Serum levels
of rubella-specific antibodies in Swedish women following three decades of
vaccination programmes. Vaccine. 2010; 28(4):1002-7.
Weekly epidemiological record. No. 46, 2015, 90, 617–632. WHO: 2015.
http://www.who.int/wer/2015/wer9046/en/
Global measles and rubella strategic plan: 2012-2020. WHO: 2012. http://www.
who.int/immunization/documents/control/ISBN_978_92_4_150339_6/en/
Measles and rubella monitoring, January 2016. European Centre for Disease
Prevention and Control: 2016. http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/
forms/Publication_DispForm.aspx?List=4f55ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=1443
Arbetsmodell för ändringar av nationella vaccinationsprogram. Folkhälsomyndigheten: 2015. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Arbetsmodell-for-andringar-av-nationella-vaccinationsprogram/
Rotavirusinfektion i Sverige. Folkhälsomyndigheten: 2015. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rotavirusinfektion-i-Sverige/.
Hälsoekonomiskt kunskapsunderlag rotavirusvaccination. Folkhälsomyndigheten: 2015. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Halsoekonomiskt-kunskapsunderlag-rotavirusvaccination/
Att förebygga kikhosta hos spädbarn. Folkhälsomyndigheten: 2015. http://www.
folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Att-forebygga-kikhosta-hos-spadbarn/
Hälsoekonomiskt kunskapsunderlag. Kikhostevaccination. Folkhälsomyndigheten: 2015. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Halsoekonomiskt-kunskapsunderlag-Kikhostevaccination/
33. Vaccinationer till människor på flykt. Rekommendationer till hälso- och sjukvården. Folkhälsomyndigheten: 2015. http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/livsvillkor-levnadsvanor/flyktingsituationen/Vaccinationer-till-manniskorpa-flykt.pdf
34. Orsaker till lokalt låg täckning av MPR-vaccination i Sverige. Pilottest av
WHO:s metod Tailoring Immunization Programmes (TIP). Folkhälsomyndigheten: 2014. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Orsaker-till-lokalt-lag-tackning-av-MPR-vaccination-i-Sverige/
35. Nationell handlingsplan för att hindra spridning av mässling och röda hund.
Socialstyrelsen: 2014. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/
publikationer/Nationell-handlingsplan-for-att-hindra-spridning-av-massling-ochroda-hund/
36. Eliminating measles and rubella. Framework for the verification process in the
WHO European Region. WHO: 2014. http://www.euro.who.int/en/health-topics/
communicable-diseases/measles-and-rubella/publications/2014/eliminating-measles-and-rubella.-framework-for-the-verification-process-in-the-who-european-region.
71
Medförfattare
72
Folkhälsomyndigheten
Bernice Aronsson Maria Axelsson Josefine Ederth Hélène Englund Karina Godoy Jerker Jonsson Tiia Lepp Ann Lindstrand Hanna Lobosco
Eva Morfeldt Eva Netterlid Adam Roth
Ingrid Uhnoo Enheten för vaccinationsprogram
Enheten för epidemiologi och hälsoekonomi
Enheten för laborativ vaccinuppföljning
Enheten för vaccinationsprogram
Enheten för vaccinationsprogram
Enheten för epidemiologi och hälsoekonomi
Enheten för vaccinationsprogram
Enheten för vaccinationsprogram
Enheten för vaccinationsprogram
Enheten för antibiotikaresistens och luftvägsbakteriologi
Enheten för vaccinationsprogram
Enheten för vaccinationsprogram
Enheten för vaccinationsprogram
Läkemedelsverket
Agneta Aust-Kettis Vidar Wendel-Hansen Enheten för säkerhet och effekt 2
Enheten för säkerhet och effekt 2
Årsrapporten för barnvaccinationsprogrammet beskriver utfallet i det nationella vaccinationsprogrammet för 2015 vad det gäller vaccinationstäckningen, förekomsten av de sjukdomar
vi vaccinerar mot och de rapporterade biverkningarna. Rapporten är avsedd som kunskapsstöd för vården och ska synliggöra resultatet av uppföljningen av vaccinationsprogrammet.
Målgrupperna för rapporten är barnhälsovården, elevhälsan och smittskyddsläkare.
Folkhälsomyndigheten är en nationell kunskapsmyndighet som arbetar för en bättre folkhälsa.
Det gör myndigheten genom att utveckla och stödja samhällets arbete med att främja hälsa,
förebygga ohälsa och skydda mot hälsohot. Vår vision är en folkhälsa som stärker samhällets
utveckling.