B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
Dosering av antibiotika till hund — behandlingsrekommendation
Foto: Läkemedelsverket
Inledning
Den här rekommendationen syftar till att ge väl underbyggda råd om hur antibiotika ska doseras till hund för att ge
tillfredsställande behandlingsresultat utan onödig exponering när det bedömts att behandling är nödvändig. Dokumentet är en uppdatering av den behandlingsrekommendation om antibakteriella medel till hund och katt som gavs ut
2001, för de terapiområden för hund som behandlas i såväl
den tidigare som den här rekommendationen. Rekommendationen kompletterar dessutom den antibiotikapolicy för
hund som gavs ut av Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap
(SVS) i reviderad upplaga år 2009. SVS:s dokument beskriver och ger råd om hantering av olika infektioner i bred bemärkelse där i tillägg till medicinsk behandling olika former
av lämplig förebyggande och stödjande behandling anges.
Läkemedelsverket har under de senaste åren gett ut motsvarande rekommendationer för gris (2012), för nötkreatur och
får (2013) och för häst (2015) som komplement till SVS:s
policydokument.
”Som grundprincip ska godkända läkemedel användas
när sådana finns tillgängliga”
I rekommendationen ges råd om val av antibiotika och dosering vid behandling av infektioner i urin- och könsorgan,
nedre luftvägar, tarm och vid akuta livshotande infektioner
(sepsis). Begränsningen till dessa terapiområden grundar sig
på en bedömning att det inom dessa områden är mest angeläget att utforma detaljerade råd. Andra terapiområden behandlas väl i till exempel SVS:s policydokument.
4
All antibiotikaanvändning är förknippad med risk för utveckling och spridning av resistens (Faktaruta 1). Då behandling
med antibiotika bedöms vara nödvändig är det därför viktigt
att användningen är väl avvägd vad gäller dos, doseringsintervall och behandlingstidens längd, för att uppnå tillfredsställande effekt utan att onödigtvis exponera individen för antibiotika. Valet av antibiotikasubstans/-klass är också betydelsefullt
för att på sikt bibehålla effektiva behandlingsalternativ för olika
typer av infektionssjukdomar hos hund.
Som grundprincip ska godkända läkemedel användas när
sådana finns tillgängliga för en viss indikation. Trots att det
finns relativt många olika antibiotika godkända till hund för
att behandla olika infektionssjukdomar uppstår ibland situationer då det är nödvändigt att använda antibiotika utanför
godkänd indikation/godkänt djurslag, och i vissa fall att
använda läkemedel godkända för människa (användning
off-label). I denna rekommendation ges råd om dosering av
godkända antibiotika och om användning off-label när sådan
anses nödvändig och har tillräckligt stöd.
I produktresuméerna för veterinärmedicinska läkemedel
(som publiceras på Läkemedelsverkets webbplats, www.
lv.se/lmf och i FASS vet.) anges en rekommenderad dosering. En del av de antibiotika till hund som för närvarande
finns tillgängliga i Sverige godkändes för många år sedan.
Klinisk erfarenhet och ny vetenskaplig kunskap antyder att
för vissa av dessa antibiotika, och för vissa indikationer, är de
doseringsanvisningar för hund som anges i produktresumén
inte optimala. Mot denna bakgrund rekommenderas i vissa
fall avsteg från den dosering som anges i produktresumén.
Det föreligger alltid en risk för biverkningar vid användning av läkemedel vilket kan kräva omprövning av behandlingsbeslutet. Speciell uppmärksamhet på eventuella oönskade reaktioner behövs då den dokumenterade erfarenheten
av behandlingen är begränsad.
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
Faktaruta 1. Att förebygga resistens.
Resistens mot antibiotika hos bakterier som kan orsaka sjukdom är ett av de stora hoten mot framtida folk- och djurhälsa. Utvecklingen går att motverka genom klok användning av antibiotika, god hygien och ett aktivt smittskyddsarbete. Grundläggande är att antibiotika bara ska användas när det är nödvändigt och bedöms meningsfullt utifrån en helhetsbedömning av hundens sjukdomstillstånd
och prognosen för tillfrisknande. Förekomsten av infektioner ska när så är möjligt motverkas genom förebyggande åtgärder. När antibiotika ändå behövs ska risken för spridning av resistens vägas in i valet av behandling (SJVFS 2013:42). Det innebär att man bör välja
ett antibiotikum som påverkar djurets normala bakterieflora så lite som möjligt (så kallade smalspektriga antibiotika).
Antibiotika som ges till djur eller människor i situationer där få eller inga andra medel finns att tillgå bör användas med återhållsamhet.
Jordbruksverket har i föreskriften SJVFS 2013:42 begränsat veterinärers rätt att ordinera vissa antibiotika som enbart är godkända för
humanmedicinskt bruk (kapitel 2, § 5–6). Vidare får fluorokinoloner och tredje och fjärde generationens cefalosporiner bara ordineras
under de speciella förutsättningar som anges i Jordbruksverkets föreskrift (kapitel 2, § 11).
Förekomst av biverkningar i form av oönskade reaktioner
eller bristande behandlingseffekt ska rapporteras till Läkemedelsverket. Blankett för att rapportera biverkningar hos
djur finns längst bak i tidskriften samt på Läkemedelsverkets
webbplats, www.lv.se/rapportera.
Rekommendationerna som ges här har utformats av en
expertgrupp bestående av kliniska farmakologer, kliniska
mikrobiologer, forskare och kliniker med specialistkompetens inom sjukdomar hos hund, vid ett expertmöte arrangerat av Läkemedelsverket den 10–11 mars 2016. Rekommendationerna baseras på aktuell vetenskaplig dokumentation,
och på gruppens kliniska erfarenheter. Expertgruppen konstaterar att det för vissa indikationer finns få vetenskapliga
publikationer där effekten av olika antibiotika utvärderats i
kontrollerade kliniska studier av god kvalitet. Med ambitionen att ge så väl underbyggda rekommendationer som möjligt har expertgruppen utöver befintlig information från
kliniska studier övervägt farmakokinetiska (blodkoncentrationer) och farmakodynamiska (minsta inhiberande koncentration; MIC) data där sådan information kunnat ge ytterligare stöd för lämplig dosering, samt vägt in gruppens
samlade kliniska erfarenhet. På grund av att relativt begränsad vetenskaplig dokumentation finns tillgänglig har det inte
bedömts meningsfullt att i rekommendationen klassificera
evidensgraden för de olika behandlingar som anges i dokumentet. Behandlingsrekommendationen som expertgruppen
står bakom återfinns i detta dokument. Till behandlingsrekommendationen hör bakgrundsdokument med litteraturöversikter och referenser för de olika terapiområdena, vilka
utgjort det vetenskapliga underlaget för rekommendationerna. Bakgrundsdokumenten har sammanställts av enskilda
deltagare i expertgruppen vilka ansvarar för innehållet.
Urinvägsinfektion
Inledning
Diagnostik av urinvägsinfektion (UVI) sker med hjälp av
urinprovsanalys, bakterieodling och resistensbestämning, vilket kräver ett korrekt taget och hanterat urinprov. Eventuell
växt av bakterier i urinprovet bedöms mot bakgrund av hur
provet är taget då det vid odling av framför allt spontankastade
prover finns en betydande risk för kontamination både av bak-
terier och av inflammatoriska celler i sedimentet. Vid återkommande infektioner samt när den kliniska bilden inte starkt
stödjer diagnosen bör urinprovet tas med hjälp av cystocentes.
Återkommande infektioner klassificeras som antingen
återfall (bakteriologisk avläkning uppnåddes inte vid tidigare behandling varför samma bakteriestam isoleras vid odling
i samband med nytt insjuknande) eller reinfektion (bakteriologisk avläkning uppnåddes vid tidigare behandling och
individen drabbas av en ny infektion). Valet av antibiotikum
och behandlingens duration påverkas av infektionens lokalisation, eventuell förekomst av komplicerande faktorer samt,
för återkommande infektioner, om det rör sig om ett återfall
eller en reinfektion.
Subklinisk (även benämnd asymtomatisk) bakteriuri föreligger när bakterieväxt noteras hos en individ utan kliniska
sjukdomstecken. Det är i normalfallet mycket tveksamt om
subklinisk bakteriuri ska behandlas. Hos människa avråds i
många fall ifrån behandling av individer med detta tillstånd.
Vid komplicerade (inklusive återkommande) infektionsfall
bör remittering till specialist övervägas.
”Den vanligaste orsaken till
bakteriell urinvägsinfektion
hos hund är E. coli”
Bakteriell cystit – okomplicerad
Okomplicerad urinvägsinfektion avser en sporadisk infektion i urinblåsan (cystit) hos en i övrigt frisk individ med
normal anatomi och funktion i urinvägarna.
Diagnostisering av urinvägsinfektion inkluderar urinprovsanalys och bakterieodling, som tillsammans med resistensundersökning vägleder antibiotikaval. Undantag från
odling kan vara aktuellt när en okomplicerad urinvägsinfektion hos en ung tik diagnosticeras för första gången.
Den vanligaste orsaken till bakteriell urinvägsinfektion
hos hund är Escherichia coli (E. coli). Exempel på andra bakterier som isoleras i samband med cystit är Staphylococcus,
Streptococcus, Enterococcus, Proteus och Klebsiella. I de allra
flesta fall orsakas infektionen av endast en bakterieart, men
samtidig infektion med två eller tre bakteriearter förekommer.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016 •
5
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
Faktaruta 2. Biverkningar av trimetoprim-sulfonamid.
De biverkningar som kan uppkomma vid behandling med trimetoprim-sulfonamid orsakas framför allt av sulfakomponenten. Tidigare
fanns en tablettberedning godkänd för användning till hund innehållande trimetoprim och sulfadiazin. För närvarande är användning
av läkemedel godkänt för människa aktuellt (trimetoprim och sulfametoxazol). Enligt klinisk erfarenhet och information i referenslitteratur är biverkningsmönstret hos hund jämförbart för sulfadiazin och sulfametoxazol, men jämförande studier saknas. Många av de biverkningar som ses relaterar till en överkänslighetsreaktion som vanligen uppkommer efter några dagars behandling.
Följande biverkningar har noterats: keratoconjunctivitis sicca, förändringar i blodbilden (trombocytopeni, leukopeni), feber, urtikaria, njurskador, hepatit, immunmedierade polyartriter, polymyosit och hudreaktioner.
Dobermann pinscher ska inte behandlas med trimetoprim-sulfa då risken för biverkningar är speciellt hög för denna ras, inte heller
hundar med tecken på svår lever- eller njurskada. Collie och Shetland sheepdog är predisponerade för sulfonamidorsakad keratoconjunctivitis sicca och ska inte heller behandlas med sulfa. Speciell försiktighet ska iakttas vid längre tids behandling samt behandling av nyfödda djur och djur med nedsatt lever- och njurfunktion på grund av risk för ackumulering av substansen. Dosjustering kan vara aktuell vid behandling av djur med nedsatt njurfunktion. Patienten ska vara väl hydrerad under behandlingen.
Val av antibiotika och dosering
I väntan på odlingssvar och resistensbestämning är amoxicillin ett lämpligt förstahandsval. Rekommenderad dosering är
10 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen, i enlighet med produktresumén (www.lv.se/lmf) för de tablettberedningar och
den suspension som för närvarande finns godkända för hund.
Amoxicillin utsöndras aktivt via njurarna vilket leder till
mycket högre koncentrationer i urinen än i plasma och behandling med ovanstående doser är därmed verksam även
vid cystit orsakad av E. coli. Substansen har en god säkerhetsprofil, även hos unga djur.
När bakteriologisk diagnostik och resistensbestämning
talar för att amoxicillin inte är ett lämpligt val rekommenderas
behandling med trimetoprim-sulfa i dosen 15 mg/kg
kroppsvikt 2 gånger dagligen. För närvarande finns inte
någon beredning av trimetoprim-sulfa godkänd för användning till hund och beredningsformerna som är godkända för
andra djurslag passar inte för hund. Därför är användning av
läkemedel godkänt för människa innehållande en kombination av trimetoprim och sulfametoxazol i tablettform aktuellt.
Den rekommenderade dosen har omfattande stöd i litteraturen och i klinisk erfarenhet. Tidigare fanns en tablettberedning av trimetoprim och sulfadiazin godkänd i Sverige för
användning till hund i den nu rekommenderade dosen.
Det finns läkemedel godkända för behandling av urinvägsinfektion hos människa som innehåller endast trimetoprim. Det saknas dock evidens för behandling av cystit hos
hund med enbart trimetoprim.
Nitrofurantoin kan också vara ett lämpligt behandlingsalternativ för infektioner som inte är känsliga för amoxicillin.
Substansen har ett brett spektrum och resistensläget är gott.
Generellt verkar risken liten för selektion av resistens mot
nitrofurantoin vilket är fördelaktigt.
Substansen koncentreras snabbt i urin och är därmed
lämplig för behandling av cystit. God aktivitet kan förväntas
mot E. coli, stafylokocker och enterokocker utan förvärvad
resistens. Rekommenderad dos som har stöd i litteratur och
i klinisk erfarenhet, är 4–5 mg/kg kroppsvikt 3 gånger
dagligen. Det finns för närvarande inget läkemedel med nitrofurantoin godkänt för djur varför användning av läkemedel godkänt för människa är aktuellt.
6
Substansens toxiska egenskaper och det faktum att den
snabbt elimineras från cirkulationen gör att den inte är
lämplig för behandling av andra infektioner än cystit. Biverkningar som rapporterats inkluderar bland annat gastrointestinala störningar, leverskador och blödningar. Kunskapen om toxicitet vid nedsatt njurfunktion hos hund är
bristfällig och substansen ska därför inte användas vid
misstanke om nedsatt njurfunktion.
Behandlingstidens längd
Generellt rekommenderas att behandlingen vid okomplicerad urinvägsinfektion fortgår till två dagar efter det att
sjukdomstecknen försvunnit. Alternativt kan en femdagars
behandling ordineras. Klinisk erfarenhet talar för att en kort
behandlingstid är tillräcklig, och att en okomplicerad cystit
normalt bör ha svarat inom tre dagar. Om patienten inte svarar på behandling inom några dagar bör diagnos och behandling utvärderas på nytt av veterinär. För människa (icke gravid
kvinna) rekommenderar Läkemedelsverket en behandlingstid
om 3–5 dagar, men det saknas för närvarande studier till stöd
för en motsvarande generell rekommendation för hund.
Bakteriell cystit – återkommande
Återkommande cystit kräver en utvidgad utredning. Det är
av värde att tidigt försöka nå klarhet i om det rör sig om
återfall eller reinfektion eftersom detta kan påverka både vidare utredning av möjliga bakomliggande orsaker och valet
av behandlingstid. Ny odling görs vid varje enskild misstanke om urinvägsinfektion och behandling baseras på resultat
av såväl bakteriell diagnostik som resistensbestämning.
Val av antibiotika och dosering
Val av antibiotika och dosering är samma som vid okomplicerad cystit. I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från år 2001 anges att såväl trimetoprim-sulfa som nitrofurantoin kan användas för längre tids behandling i de
doser som anges ovan. Risken för biverkningar ska dock
uppmärksammas (se tidigare avsnitt och Faktaruta 2).
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
Behandlingstidens längd
Lämplig behandlingstid kan variera från några dagar upp till
4–6 veckor. Vid reinfektion räcker det ofta med en kortare
behandlingstid. Vid längre behandlingstid monitoreras patienten regelbundet. I normalfallet sker en första uppföljning
avseende kliniskt och bakteriologiskt svar inom en vecka till
tio dagar. För spontankastat urinprov är i princip endast en
negativ odling eller negativt urinsediment möjliga att tolka
och värdet av ett sådant prov är därmed mer begränsat. Vid
cystocentes är däremot även ett positivt utfall av en undersökning inkluderande bakterieodling och utstryk tillförlitligt. Se bakgrundsdokumentet Cystit och pyelonefrit för mer
detaljerad information om utredning och uppföljning.
Risken för biverkningar ska särskilt beaktas vid längre
behandlingstider och tecken på bristande tolerans ska övervakas noggrant.
Pyelonefrit
Det är viktigt att så långt som möjligt säkerställa att diagnosen pyelonefrit är korrekt (se bakgrundsdokumentet Cystit
och pyelonefrit).
Foto: Läkemedelsverket
Val av antibiotika och dosering
Val av behandling baseras på bakterieodling med resistensbestämning.
Analys av den begränsade mängd kinetisk information
som finns tillgänglig för trimetoprim-sulfa samt känslighet
hos målbakterien E. coli (utan förvärvad resistens) talar för
att en dosering om 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen
behövs för att uppnå tillräckliga koncentrationer i njuren
och därmed tillfredsställande behandlingsresultat. Denna
dos rekommenderas i viss referenslitteratur. Tidigare fanns
trimetoprim-sulfadiazin i tablettberedning godkänt för
hund i Sverige med en lägre rekommenderad dos (15 mg/kg
kroppsvikt 2 gånger dagligen). I avsaknad av godkänt alternativ för oral administrering till djur är för närvarande behandling med trimetoprim-sulfametoxazol godkänt för
människa aktuellt. Det saknas tillräcklig information för att
bedöma riskerna vid längre tids användning av denna substanskombination till hund i en högre dos (30 mg/kg
kroppsvikt 2 gånger dagligen). På grund av detta kan inte
trimetoprim-sulfa rekommenderas för annat än inledande
oral behandling i väntan på svar från resistensbestämning,
samt för inledande intravenös behandling vid livshotande
tillstånd (se nedan). I de fall längre tids behandling övervägs
ska förekomst av biverkningar utvärderas regelbundet genom
lämpliga undersökningar (se Faktaruta 2).
Cefalexin, som är en första generationens cefalosporin, är
godkänd för behandling av nefrit. Den i produktresumén
rekommenderade dosen är 15 eller 30 mg/kg kroppsvikt
2 gånger dagligen (den högre dosen rekommenderas i produktresumén vid allvarliga och akuta tillstånd). Enligt resultaten från en populationskinetisk studie med cefalexin ger
doseringen 25 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen en plasmakoncentration över målkoncentrationen 8 mg/l (E. coli)
under 50 % av doseringsintervallet, vilket innebär att denna
doseringsregim är mer fördelaktig. Doseringen har stöd i veterinärmedicinsk referenslitteratur. Expertgruppen saknar
dock erfarenhet av att behandla pyelonefrit med cefalexin.
I de fall resistensundersökning visar att andra substanser
inte kan förväntas vara verksamma alternativ är oral behandling med fluorokinolon försvarbar. Lämplig dos är den som
anges i produktresumén för godkänt läkemedel (5 mg/kg
kroppsvikt en gång dagligen).
Doxycyklin nämns i viss litteratur som behandlingsalternativ vid pyelonefrit. För att nå tillräckliga koncentrationer
för effektiv behandling av E. coli (MIC för isolat utan förvärvad resistens 0,5–4 mg/l) krävs dock betydligt högre doser
än de som för närvarande är godkända och det saknas information för att bedöma säkerheten vid ökad dos. Substansen
kan möjligen vara ett behandlingsalternativ i den dos som
anges i godkänd produktresumé (10 mg/kg kroppsvikt en
gång dagligen) vid konstaterad förekomst av mycket känsliga
bakteriearter (MIC ≤ 0,125 mg/l).
Till patienter med livshotande tillstånd (till exempel vid
svår sepsis/septisk chock) rekommenderas inledande intravenös behandling med fluorokinolon eller trimetoprim-sulfa
i väntan på förbättrat allmäntillstånd och svar från bakteriologisk odling med resistensbestämning. När allmäntillståndet tillåter byts antibiotika till lämpligt alternativ i enlighet
med svar från resistensbestämningen. Fluorokinoloner (enrofloxacin) doseras enligt den rekommendation som anges i
produktresumén för det injektionsläkemedel som finns
godkänt för hund (5 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen).
Vid behov av intravenös administrering, se råd om spädning i
Tabell I (sepsis). Justering av dosering vid nedsatt njurfunktion kan vara aktuell (se bakgrundsdokumentet Cystit och
pyelonefrit). Intravenös behandling med trimetoprim-sulfa
sker i dosen 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen.
Amoxicillin peroralt i godkänd dosering kan inte förväntas vara effektivt för behandling av infektion med E. coli,
med undantag för cystit då höga koncentrationer uppnås i
urinen. Vid pyelonefrit kan varken amoxicillin, ampicillin
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016 •
7
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
eller amoxicillin-klavulansyra anses vara förstahandsval för
behandling peroralt eftersom tillräckliga vävnadskoncentrationer sannolikt inte uppnås.
Behandlingstidens längd
Rekommenderad behandlingstid enligt nyligen publicerat
konsensusuttalande är 3–6 veckor. Betydligt kortare behandlingstid rekommenderas vid behandling av akut pyelonefrit hos människa (vuxna icke gravida kvinnor). Diagnostik
och möjligheten till utvärdering av behandlingssvar skiljer
sig dock mellan människa och hund vilket kan förklara att
kortare behandling är möjlig för människa i vissa fall. Det
saknas evidens för att rekommendera motsvarande korta
behandlingstid för hund. Det är lämpligt att utvärdera behandlingsresultatet i samband med att behandlingen avslutas och en tid därefter.
”Vid antibiotikabehandling
av prostatit ska hänsyn alltid
tas till blod-prostatabarriären”
sultat vid infektion med E. coli (enrofloxacin 5 mg/kg dagligen, marbofloxacin 2 mg/kg dagligen och pradofloxacin
3 mg/kg dagligen). PK/PD-data anger att pradofloxacin är
ett lämpligt val vid infektion med stafylokocker.
Vid akuta livshotande tillstånd (till exempel vid svår sepsis
eller septisk chock) rekommenderas inledande intravenös
behandling med fluorokinolon (enrofloxacin) eller trimetoprim-sulfa i väntan på förbättrat allmäntillstånd och svar från
bakteriologisk odling och resistensbestämning. Dosering
sker enligt vad som anges under avsnittet om pyelonefrit. När
allmäntillståndet så tillåter byts antibiotika till lämpligt alternativ i enlighet med svaret från resistensbestämningen.
Doxycyklin nämns i viss litteratur som behandlingsalternativ vid akut prostatit. För att nå tillräckliga koncentrationer
för effektiv behandling av E. coli (MIC för isolat utan förvärvad resistens 0,5–4 mg/l) krävs dock betydligt högre doser
än de som för närvarande är godkända och det saknas information för att bedöma säkerheten vid ökad dos.
Behandlingstidens längd
En behandlingstid om 3–4 veckor rekommenderas i referenslitteraturen. Det är möjligt att kortare behandling
ibland kan vara tillräcklig, men detta har inte utvärderats
systematiskt.
Bakteriell prostatit
Akut bakteriell prostatit
Antibiotikabehandlingen ska så långt som möjligt grundas
på verifierad diagnos (se bakgrundsdokumentet Prostatit).
Vid antibiotikabehandling av prostatit ska hänsyn alltid tas
till blod-prostatabarriären. Både Grampositiva och Gramnegativa bakterier kan orsaka prostatit. I det mycket begränsade
material som publicerats har till exempel E. coli och streptokocker påvisats vid odling. Samtidig antiandrogen behandling
är aktuell i de fall benign prostatahyperplasi verifieras i samband
med en akut bakteriell prostatit.
Val av antibiotika och dosering
För effektiv behandling med trimetoprim-sulfa krävs, liksom vid pyelonefrit, en dosering om 30 mg/kg kroppsvikt
2 gånger dagligen. I avsaknad av tillräcklig information om
säkerheten vid längre tids behandling med denna dos kan
trimetoprim-sulfa bara rekommenderas för kortare tids oral
behandling i väntan på svar från resistensbestämning samt
inledande intravenös behandling vid akuta livshotande tillstånd (se nedan). I de fall längre tids behandling övervägs ska
förekomst av biverkningar utvärderas regelbundet genom
lämpliga undersökningar (se Faktaruta 2).
Fluorokinolon alternativt klindamycin är tänkbara behandlingsalternativ vid akut prostatit. Behandling med
klindamycin är dock endast aktuell vid påvisande av Grampositiva kocker men ska då väljas i första hand. Rekommenderad dos enligt produktresumén är 5,5 mg/kg kroppsvikt
2 gånger dagligen. Vid beaktande av tillgängliga kinetikdata
och lämpligt PK/PD-index för fluorokinoloner bedöms
samtliga idag godkända fluorokinoloner för oralt bruk
(givna i rekommenderad dos) kunna ge gott behandlingsre-
8
Kronisk bakteriell prostatit
Kronisk bakteriell prostatit är ett svårdiagnosticerat tillstånd. Biopsering är den metod som är förknippad med
minst risk för såväl falskt negativt som falskt positivt resultat
och anges därmed som gold standard i litteraturen. Biopsering är dock ett relativt invasivt ingrepp. Då det föreligger
varierande grad av risk för falskt positiva svar vid bakteriologisk odling beroende på provtagningsteknik, måste alltid
betydelsen av en positiv odling av urin eller prostatavätska
relateras till kliniska fynd.
Antibiotikabehandling bör som regel kompletteras med
kirurgisk kastration eller medicinsk antiandrogen behandling. Behandling med antibiotika ska endast övervägas då
bakteriell infektion fastställts genom lämplig diagnostik och
med stöd av bakteriologisk odling och resistensundersökning (se bakgrundsdokumentet Prostatit).
Val av antibiotika och dosering
Se avsnittet om akut bakteriell prostatit. Inledande empirisk
behandling är sällan nödvändig. Det är därmed möjligt att
avvakta svar från odling och resistensbestämning och grunda valet av substans på dessa resultat.
Behandlingstidens längd
Traditionellt har en behandlingstid om 4–6 veckor rekommenderats. Möjligheten att uppnå tillfredsställande effekt
vid kortare behandlingstid har inte utvärderats systematiskt.
Expertgruppens erfarenhet av medicinsk behandling av
kronisk bakteriell prostatit är begränsad.
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
Infektioner i livmodern hos tik
Pyometra
Kirurgisk behandling
Pyometra behandlas normalt med ovariehysterektomi.
Antibiotikabehandling i samband med eller efter operation
rekommenderas inte om allmäntillståndet endast är lindrigt
till måttligt påverkat. Vid kraftigt påverkat allmäntillstånd
kan perioperativ behandling övervägas och ampicillin är då
ett lämpligt val med hänsyn till aktuell bakterieflora och
behovet av att administrera läkemedlet intravenöst. För
närvarande finns inte någon beredning av ampicillin godkänd för användning till djur varför användning av läkemedel godkänt för människa är aktuell. För att uppnå tillräckliga plasmakoncentrationer för effekt mot E. coli (MIC
4 mg/l) anger PK/PD-simulering att en dos om 40 mg/kg
kroppsvikt är nödvändig (se bakgrundsdokumentet Infektioner i livmodern hos tik). Eftersom det infekterade organet
avlägsnas kirurgiskt är dock, enligt referenslitteratur och
klinisk erfarenhet, en dos om 20 mg/kg kroppsvikt som vid
behov kan upprepas efter 4–6 timmar, tillräcklig vid perioperativ terapi. Normalt behövs ingen ytterligare behandling postoperativt.
Vid akuta kritiska tillstånd/svår sepsis, se separat avsnitt.
Medicinsk behandling
Behandling med målsättning att avläka en pyometra är endast i undantagsfall aktuell, och då bara för patienter med
gott allmäntillstånd. Medicinsk terapi grundar sig i huvudsak på hormonell behandling. Den medicinska behandlingen är förknippad med risker och det föreligger risk för recidiv.
Patienter som genomgår medicinsk behandling måste därför
stå under noggrann kontroll och uppföljning.
Det saknas evidens för att behandling med antibiotika i
tillägg till hormonbehandling har någon positiv effekt, och
därmed ges inte några rekommendationer avseende substansval, dosering och behandlingstid. Behandling med
amoxicillin med eller utan klavulansyra rekommenderas ofta
i litteraturen. De doseringar som då rekommenderas ger
sannolikt otillräckliga koncentrationer på infektionsplatsen
och på teoretisk grund kan därför nyttan med denna behandling ifrågasättas.
Subklinisk endometrit
Subklinisk endometrit är svårdiagnosticerad och antibiotikabehandling ska bara övervägas då bakteriell infektion verifierats genom lämplig diagnostik. Observera att vaginalt
taget bakterieprov inte är diagnostiskt. Specialist bör kontaktas för utredning och bedömning av behandlingsbehov.
För ytterligare information, se bakgrundsdokumentet Infektioner i livmodern hos tik.
Puerperal endometrit (akut metrit)
Det föreligger mycket begränsad information avseende
sjukdomsframkallande bakterier och lämplig behandling
vid puerperal endometrit (akut metrit).
Vid valet av antibiotika behöver risken för biverkningar
hos de diande valparna beaktas. Inledningsvis är dock till-
ståndet för tiken ibland kritiskt, vilket innebär att valet av
antibiotika då primärt behöver utgå ifrån vad som kan förväntas ge snabbast och bäst behandlingssvar. För tikar i kritiskt tillstånd behöver dessutom valparna ofta stödmatas,
vilket minskar risken för negativ påverkan genom exponering via mjölken. Då ett kritiskt tillstånd hävts kan valet av
behandling behöva omprövas mot bakgrund av risken för de
diande valparna.
I tillägg till antibiotika bör alltid behovet av kastration
övervägas vid behandling av akut metrit.
Val av antibiotika och dosering
Med hänsyn till aktuell bakterieflora och behovet av att inledningsvis kunna administrera antibiotika intravenöst rekommenderas i första hand ampicillin. Ampicillin är dessutom att föredra om valparna diar då substansen generellt
tolereras mycket väl av såväl valpar som vuxna. För närvarande finns ingen beredning av ampicillin godkänd för användning till djur varför användning av läkemedel godkänt
för människa är aktuellt. Lämplig intravenös dosering utifrån PK/PD-simulering är 20–40 mg/kg kroppsvikt var
6:e timme. Vid en dosering om 40 mg/kg kroppsvikt kommer målkoncentrationen 4 mg/l för E. coli överstigas under
tre timmar hos de flesta hundar. Den rekommenderade doseringen överensstämmer med vad som anges i referenslitteratur.
Vid behov av uppföljande oral behandling baseras valet av
substans på odlingssvar och resistensbestämning. Lämpliga
alternativ kan vara amoxicillin eller fenoximetylpenicillin.
Vid akut livshotande tillstånd kan behandling med fluorokinoloner vara aktuellt (se Tabell I, organfokus livmoder).
”Vid valet av antibiotika
behöver risken för
biverkningar hos diande
valpar beaktas”
Behandlingstidens längd
En behandlingstid om 5–7 dagar är i de flesta fall tillräckligt.
Om tiken inte snabbt svarar tillfredsställande på antibiotikabehandlingen bör kastration övervägas när allmäntillståndet
så medger.
Nedre luftvägsinfektion hos hund
Inledning
I detta avsnitt ges rekommendationer avseende antibiotikabehandling vid bakteriellt orsakad infektion i de nedre luftvägarna (pneumoni). Inflammation i de övre luftvägarna
som näshåla, farynx, larynx och trakea, är sällan bakteriellt
orsakad och antibiotikabehandling är därmed i de allra
flesta fall inte aktuell. Även kronisk bronkit är sällan bakteriellt orsakad och det är ovanligt att tonsillit är primärt orsakad av bakterier. Patienter med tecken på kronisk rinit bör
utredas med exempelvis bilddiagnostik och vävnadsprover
för att fastställa grundorsak.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016 •
9
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
vid pneumoni. Antibiotikabehandling kompletteras vid
behov med understödjande behandling som exempelvis intravenös vätsketerapi och syrgas.
Foto: Sara Käll, Stockholm
Infektioner i de nedre luftvägarna initieras vanligen genom
spridning av virusinfektioner från de övre luftvägarna. Canine infectious respiratory disease (CIRD) som tidigare benämndes kennelhosta är ett samlingsnamn för olika virusoch bakterieorsakade luftvägsinfektioner hos hund. I äldre
studier har framför allt förekomst av parainfluensavirus och
adenovirus rapporterats i samband med CIRD, medan nya
studier även anger förekomst av herpesvirus, coronavirus,
influensavirus och pneumovirus. Bordetella bronchiseptica
anses vara en primär patogen för respirationsorganen. En
bakteriell pneumoni orsakas oftast av opportunistiska bakterier sekundärt till virusinfektioner, i samspel med ett antal
predisponerande tillstånd som kan vara medfödda eller förvärvade. Sekundära bakteriella infektioner utgörs vanligen av
Escherichia coli, Pasteurella, Staphylococcus, Klebsiella, betahemolyserande streptokocker och eventuellt Mycoplasma
cynos (det är ifrågasatt om M. cynos har förmåga att orsaka
luftvägssjukdom hos hund).
Val av antibiotika och dosering
Antibiotikabehandling av bakteriell pneumoni hos hund
syftar till att eliminera sjukdomsframkallande agens från de
nedre luftvägarna. Val av antibiotikabehandling sker som
regel på empirisk grund. Därför är det viktigt att behandlingseffekten följs noggrant så att omprövning kan ske
snabbt vid otillfredsställande svar eller terapisvikt. Beroende
på sjukdomens allvarlighetsgrad kan antibiotika administreras intravenöst eller peroralt.
I mindre allvarliga sjukdomsfall då oral behandling är
möjlig redan initialt är amoxicillin i dosen 20 mg/kg
kroppsvikt 3–4 gånger per dygn ett alternativ. Orala beredningar av amoxicillin finns idag godkända för hund med en
rekommenderad dos om 10 mg/kg kroppsvikt 2 gånger
dagligen, vilket är otillräckligt med undantag för om pneumonin är orsakad av streptokocker. För att nå tillräcklig
vävnadskoncentration för effektiv behandling även av infektion orsakad av bakterier som Pasteurella och anaerober
(andra än Bacteroides fragilis-gruppen), anger en av expertgruppen genomförd PK/PD-simulering att ovan nämnda
högre dosering och tätare doseringsintervall är nödvändig.
Denna dos överensstämmer med uppgifter i referenslitteratur. Ett från resistenssynpunkt bättre alternativ är fenoximetylpenicillin, som liksom amoxicillin har aktivitet mot
streptokocker, Pasteurella och anaerober (andra än Bacteroides fragilis-gruppen), förutsatt att förvärvad resistens inte
föreligger. Lämplig dos är 30 mg/kg kroppsvikt 3 gånger
dagligen. Substansen fanns tidigare godkänd för hund i
motsvarande dos. För närvarande är användning av fenoximetylpenicillin godkänt för människa aktuellt. Ett alternativ
med bredare spektrum än amoxicillin och penicillin är
doxycyklin. Denna substans har god aktivitet, förutom mot
ovan nämnda bakterier, även mot Bordetella, penicillinasbildande stafylokocker och Bacteroides fragilis-gruppen,
förutsatt att förvärvad resistens inte föreligger.
”Beslut om behandlingstidens
längd bör inte enbart baseras
på röntgenundersökning”
Vanliga kliniska tecken vid pneumoni är hosta, exspiratorisk
dyspné, förstärkta eller förändrade lungljud samt i vissa fall
feber. Diagnostik av bakteriellt orsakade nedre luftvägssjukdomar inkluderar thoraxröntgen, datortomografi, ultraljud,
endoskopi samt bronkialsköljning med cytologi och bakteriologisk odling. Vanligen ses ett inflammatoriskt leukogram
och en förhöjd serumkoncentration av C-reaktivt protein
10
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016
Faktaruta 3. Metronidazol.
Metronidazol är godkänt i tablettberedningar om 250 mg
och 500 mg för behandling av mag-tarminfektion hos hund
orsakad av Giardia spp., Clostridium perfringens och C. difficile. Det godkända läkemedlet marknadsförs dock inte för
närvarande i Sverige (september 2016). Den i produktresumén rekommenderade dosen är 50 mg/kg kroppsvikt per
dag i 5–7 dagar. I detta dokument rekommenderas dock en
lägre dos (se avsnitten om tarminfektion och sepsis). Biverkningar som kan noteras hos hund är kräkningar, levertoxicitet, neutropeni och neurologiska sjukdomstecken.
Risken för neurologiska biverkningar ökar vid ökande dos
och längre behandlingstid. Metronidazol har genotoxiska
och mutagena egenskaper och ogenomträngliga handskar
ska därför användas vid hantering av metronidazol. På
grund av dessa egenskaper och eventuell teratogen/embryotoxisk effekt rekommenderas i produktresumén att
dräktiga och lakterande djur inte ska behandlas.
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
Den dos som anges i produktresumén för godkänt läkemedel (10 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen) är tillräcklig för framgångsrik behandling av de agens som
nämns i inledningsavsnittet. Doxycyklin är förstahandsval
om Bordetella misstänks.
Om inledande intravenös behandling är nödvändig trots
att de kliniska tecknen endast är lindriga till måttliga är ampicillin ett alternativ. Lämplig dos är 20 mg/kg kroppsvikt intravenöst 3 eller eventuellt 4 gånger per dygn. Ett från resistenssynpunkt bättre alternativ är bensylpenicillin i doseringen
12 mg/kg kroppsvikt 4 gånger per dygn. Expertgruppen har
dock begränsad erfarenhet av det senare alternativet. Dessa
substanser finns inte godkända till hund för intravenös administrering varför användning av humanläkemedel är aktuellt.
När allmäntillståndet tillåter övergår behandlingen till oral
beredning med någon av substanserna ovan.
Vid måttliga till grava sjukdomstecken eller terapisvikt (då
infektion med E. coli, Bordetella, penicillinasbildande stafylokocker eller B. fragilis-gruppen kan misstänkas) är följande
substanser lämpliga för inledande intravenös administrering:
trimetoprim-sulfa i dosen 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger
dagligen, alternativt enrofloxacin 5 mg/kg kroppsvikt en
gång dagligen. För att hämma även anaeroba bakterier kombineras lämpligen enrofloxacin eller trimetoprim-sulfa med
metronidazol eller bensylpenicillin i de doser som anges i
Tabell I (sepsis). Metronidazol är den enda av ovan nämnda
substanser som har aktivitet mot B. fragilis-gruppen. Se
även avsnittet om sepsis. Vid övergång från intravenös till
peroral administrering bör inte dosintervallet för den intravenösa behandlingen överskridas vid första givan. På grund
av risken för biverkningar bör trimetoprim-sulfa väljas för
uppföljande behandling endast då kortare behandlingstid är
tillräcklig (se Faktaruta 2). Metronidazol finns inte godkänt
för intravenös behandling av djur och den för hund godkända tablettberedningen marknadsförs för närvarande inte
(september 2016) (se Faktaruta 3 avseende metronidazol).
Det finns inte längre någon tablettberedning av fenoximetylpenicillin godkänd för djur varför användning av läkemedel godkänt för människa är aktuellt.
Vid recidiverande infektioner bör en utförlig utredning
utföras för att påvisa primär orsak.
Behandlingstidens längd
Hur länge behandlingen behöver fortgå avgörs av den initiala
sjukdomsbilden och effekten av insatt behandling. Kontrollerade studier till stöd för specifika rekommendationer saknas.
En i litteraturen vanligt förekommande rekommendation är
att medicineringen bör fortgå till cirka en vecka efter kliniskt
tillfrisknande. Röntgenologiska förändringar kvarstår ofta i
lungan en tid efter det att bakteriologisk avläkning skett.
Beslut om behandlingstidens längd bör därför inte enbart
baseras på röntgenundersökning.
Faktaruta 4. Antibiotikabehandling
vid tarminfektion.
Antibiotikabehandling är inte indicerad vid:
• Akut icke-hemorragisk gastroenterit utan tecken på
sepsis
• Hemorragisk enterit utan tecken på sepsis
• Salmonellos utan tecken på sepsis
• Fynd av Campylobacter jejuni utan feber och endast
lindrigt påverkat allmäntillstånd
• Fynd av Clostridium difficile (om antibiotikabehandling pågår ska den avbrytas)
• Fynd av Clostridium perfringens utan tecken på sepsis
• Akut hemorragisk gastroenterit/akut hemorragiskt
diarrésyndrom (AHDS) utan tecken på sepsis
• Giardia-infektion ska i första hand behandlas med
fenbendazol
Antibiotikabehandling är indicerad vid:
• Akut hemorragisk gastroenterit/akut hemorragiskt
diarrésyndrom (AHDS) med tecken på sepsis
• Granulomatös/histiocytär kolit
• Fynd av Campylobacter jejuni med feber och måttligt
till kraftigt påverkat allmäntillstånd
• Fynd av enterotoxinogen Clostridium perfringens
med hemorragisk enterit och om ingen förbättring
noterats efter fem dagars understödjande behandling
• Parvovirusinfektion
Tarminfektion
Inledning
Sjukdomar i mag-tarmkanalen är en av de vanligaste orsakerna till att söka veterinärvård. I de flesta fall av enterit hos
hund är inte antibiotikabehandling indicerat (se Faktaruta 4) och generellt överbehandlas både akuta och kroniska
enteriter med antibiotika. I den här rekommendationen ges
råd om behandling av infektiösa enteriter.
De bakterier som tidigare ofta förknippats med akuta enteriter (Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Clostridium difficile och Escherichia coli av enteropatogen/enteroinvasiv art) är opportunistiska patogener som kan
påvisas i avföringen hos såväl friska hundar som hos hundar
med diarré. Aktuell forskning visar att den största skillnaden i
avföringen mellan friska hundar och hundar med akut enterit
är att bakterier som har en gynnsam effekt på miljön i tarmen
(”goda bakterier”) minskar signifikant i antal. Infektioner med
salmonella och C. difficile ska inte antibiotikabehandlas (med
undantag för misstanke om sepsis vid salmonellos), se bakgrundsdokumentet Infektioner i mag-tarmkanalen.
Campylobacter spp.
Det är endast C. jejuni som potentiellt kan orsaka sjukdom.
Förekomst av C. jejuni i avföringen ger dock oftast inte upphov till kliniska sjukdomstecken. Hos hundar under ett år kan
övergående sjukdomstecken ses, varierande från lös avföring
till vattnig, hemorragisk eller slemmig diarré. Riklig förekomst av ”måsvingeformade” små stavar vid cytologisk undersökning av prov från rektalslemhinnan kan ge motiv för
vidare provtagning avseende förekomst av C. jejuni. Definitiv
diagnos ställs genom odling efter specifik frågeställning till
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016 •
11
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
laboratoriet eller genom PCR. Vid odling ska artbestämning
begäras eftersom andra Campylobacter-arter hos hund inte
är patogena. Eftersom enterit orsakad av C. jejuni ofta är
själveliminerande hos hundar är det sällan motiverat att genomföra de specifika diagnostiska undersökningar som
krävs för identifiering.
”Rekommenderad diagnostik
är påvisande av C. perfringens
enterotoxin i avföringen”
Val av antibiotika och dosering
Campylobacterios är oftast självläkande med understödjande behandling och kräver därmed sällan behandling med
antibiotika. Vid verifierad förekomst av C. jejuni hos en patient med feber och måttligt till kraftigt påverkat allmäntillstånd där understödjande behandling (se bakgrundsdokumentet Infektioner i mag-tarmkanalen) inte förbättrar
tillståndet, är antibiotikabehandling motiverad. Förstahandsval är en makrolid.
Det saknas tablettberedning av makrolid som är godkänd
för djur och därmed är användning av läkemedel godkänt
för människa aktuellt. Lämplig makrolid är erytromycin.
Enligt veterinär referenslitteratur rekommenderas en dosering om 20 mg/kg kroppsvikt peroralt 2 gånger dagligen,
alternativt 10–15 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen.
Kliniska studier avseende lämplig behandlingstid saknas
men expertgruppens bedömning är att 5–10 dagars behandling är tillräcklig vid akut infektion. Erfarenheten av behandling av campylobacterios är begränsad i expertgruppen.
Biverkningar såsom inappetens, kräkningar och diarré
kan förekomma.
Clostridium perfringens
Clostridium perfringens är en opportunistisk patogen som
påvisas i mikrobiotan lika ofta hos friska hundar som hos
hundar med diarré (> 80 %), men mängden bakterier ökar
vid akut diarré och akut hemorragisk diarré. Likaså påvisas
C. perfringens enterotoxin (CPE) oftare hos hundar med
diarré än hos friska hundar. Starkast association mellan CPE
och diarré ses vid akut hemorragisk enterit. Vid CPE-orsakad diarré kan tecken på både tunntarms- och grovtarmspåverkan förekomma. Allt från mild övergående diarré till
akut, kraftig hemorragisk diarré med dödlig utgång finns
beskrivet.
Rekommenderad diagnostik är påvisande av CPE i avföringen med hjälp av ELISA kombinerat med PCR för att
detektera genen för enterotoxin typ A.
Val av antibiotika och dosering
I första hand ska understödjande behandling ges, se bakgrundsdokumentet Infektioner i mag-tarmkanalen. Antibiotikabehandling kan övervägas vid verifierad hemorragisk
C. perfringens-diarré utan tecken på sepsis, som inte förbättrats efter fem dagars understödjande behandling.
12
Förstahandsval enligt referenslitteratur är amoxicillin som vid
dosering enligt produktresumén för godkända läkemedel till
hund (10 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen) bör ge tillräckliga koncentrationer för effekt mot C. perfringens utan
förvärvad resistens (MIC 0,03–0,25 mg/l), alternativt
metronidazol som vid en dosering om 10–15 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen ger tillräckliga koncentrationer (MIC
för C. perfringens utan förvärvad resistens är 0,25–2 mg/l).
Lämplig behandlingstid oavsett val av substans är 5–7 dagar.
C. perfringens är också mycket känslig för penicillin (MIC
0,015–0,12 mg/l för isolat utan förvärvad resistens) men
klinisk erfarenhet när det gäller behandling av hund saknas.
Penicillinresistens har inte rapporterats för C. perfringens.
För närvarande finns metronidazol i tablettberedning
godkänd för hund i Sverige men den marknadsförs inte (september 2016). Användning av läkemedel godkänt för människa är därför aktuellt. Den rekommenderade dosen enligt
produktresumén för det läkemedel som är godkänt för hund
är högre än ovan angivna dos, men det kan förklaras av att
godkännandet även gäller behandling av Giardia som kräver
högre dosering (se även Faktaruta 3 om metronidazol).
”AHDS är en potentiellt
dödlig sjukdom – patienten
måste övervakas noga”
Akut hemorragisk gastroenterit/akut hemorragiskt
diarrésyndrom (AHDS)
Akut hemorragiskt diarrésyndrom (AHDS) är ett specifikt
sjukdomssyndrom med nekrotiserande enterit och mycket
kraftigt blodtillblandad avföring. De flesta hundar med akut
gastroenterit och inslag av blod i avföringen lider dock inte
av AHDS. Vid AHDS, tidigare kallat akut hemorragisk
gastroenterit (HGE), finns ett starkt samband med C. perfringens men bakterien har dock inte kunnat isoleras hos alla
patienter med typiska sjukdomstecken. Den kliniska bilden
karaktäriseras av akut insättande kräkningar som övergår i
blodiga kräkningar följt av kraftig, illaluktande hemorragisk
diarré, anorexi och nedsatt allmäntillstånd. Snabbt insättande kraftig uttorkning ses ofta. AHDS är en potentiellt dödlig
sjukdom, varför patienten måste övervakas noga.
Avseende provtagning för påvisande av enterotoxinogen
C. perfringens, se tidigare avsnitt. I praktiken hinner patienten ofta tillfriskna genom adekvat behandling innan provsvar erhålls, varför värdet av analysen är begränsat.
Val av antibiotika och dosering
Understödjande behandling med adekvat vätsketerapi (med
beaktande av att vätskeförlusten ofta är mycket stor) är av
yttersta vikt. En markant förbättring ses då vanligen inom
48 timmar. Behandling med antibiotika förbättrar varken
överlevnad eller förkortar sjukhusvistelsen hos hundar med
AHDS utan sepsis (se bakgrundsdokumentet Infektioner i
mag-tarmkanalen). Behandling med antibiotika är endast
aktuellt vid misstänkt sepsis. Intravenös administrering
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
rekommenderas då. Det finns inga uppgifter om vilka bakterier som förekommer vid sepsis i samband med AHDS. För
val av lämplig behandlingsstrategi, se avsnitt om behandling
av sepsis med organfokus tarm.
Granulomatös/histiocytär kolit
Escherichia coli är en del av den normala mikrobiotan. Enterit kan uppstå vid ökad virulens hos denna bakterie eller vid
nedsatt lokalt eller systemiskt immunförsvar. Ett klart samband mellan förekomst av potentiellt patogen E. coli och
diarré har noterats hos unga boxrar och franska bulldoggar
med granulomatös/histiocytär kolit och adherent/invasiv
E. coli. Sjukdomen, som är mycket ovanlig i Sverige, tros
uppstå hos individer med en genetisk defekt i det lokala immunförsvaret som möjliggör djupgående invasion av E. coli i
tarmslemhinnan. Den kliniska bilden domineras av tecken på
allvarlig kolit med trängningar, ökad avföringsfrekvens, slemmig och ofta mycket blodig avföring och ibland avmagring.
Definitiv diagnos kan endast ställas med kolonbiopsier
som undersöks histopatologiskt med PAS-färgning. Vid
klinisk misstanke om granulomatös kolit ska kolonbiopsier
även skickas för odling och resistensbestämning avseende
E. coli. Att endast påvisa växt av E. coli i biopsimaterial är inte
diagnostiskt.
”Infektion med hundens
parvovirus ses sällan hos
hundar födda i Sverige”
Val av antibiotika och dosering
För närvarande är det enda dokumenterat effektiva behandlingsalternativet, som också är godkänt för behandling av
hundar i Sverige, fluorokinoloner. Enrofloxacin ges i den i
produktresumén godkända dosen 5 mg/kg kroppsvikt
peroralt en gång dagligen i 6–8 veckor. Vetenskapliga studier stödjer både val av substans och behandlingstidens
längd. Behandling med enrofloxacin ska aldrig inledas innan
diagnosen har verifierats genom korrekt utförd diagnostik.
Om resistens mot fluorokinoloner påvisas är behandling
troligen utsiktslös. I rapporterade fall där fluorokinolonresistens påvisats, har bakterierna även varit resistenta mot
flera andra substanser.
Parvovirus
Infektion med hundens parvovirus ses sällan hos hundar
födda i Sverige eftersom de flesta vaccineras. Sjukdomen ger
hög feber, kräkningar och diarré. Hos sjuka hundar förekommer ofta grav panleukopeni, vilket medför risk för sepsis
på grund av bakteriell translokation från tarmen.
Diagnosen ställs genom påvisande av virus i avföring med
hjälp av ELISA eller PCR.
Foto: Jonas Gramsby, Helsingborg
Val av antibiotika och dosering
Understödjande behandling med adekvat vätsketerapi (med
beaktande av att vätskeförlusten ofta är mycket stor) och tidigt insättande av enteral nutrition är av yttersta vikt. Antibiotikabehandling är motiverad vid verifierad infektion med
parvovirus eftersom risken för sepsis är mycket stor. Klinisk
erfarenhet visar att behandling med ampicillin kan vara
tillräckligt för patienter med mild leukopeni utan övriga
tecken på sepsis, vilket också nyligen publicerad veterinärmedicinsk litteratur föreslår. Veterinärmedicinsk referenslitteratur anger en dos om 20 mg/kg kroppsvikt intravenöst
3–4 gånger dagligen i 3–5 dagar, och klinisk erfarenhet
tyder på att denna dosering är tillräcklig. En PK/PD-simulering som utförts av expertgruppen anger att en högre dos
i vissa fall kan behövas. Ampicillin för intravenöst bruk finns
inte godkänt för behandling av djur varför behandling med
läkemedel godkänt för människa är aktuellt.
Biverkningar är ovanliga vid behandling med aminopenicilliner och de är ofta milda, men allvarliga, icke dosberoende överkänslighetsreaktioner kan förekomma.
Hundar med måttlig till kraftig leukopeni och/eller
tecken på sepsis behandlas enligt avsnittet om sepsis med
tarmfokus i Tabell I.
Akuta och potentiellt livshotande
infektioner – sepsis
Inledning
För akuta kliniska tillstånd som är kritiska och ibland livshotande och som orsakas av en infektion, används begreppet
sepsis. Sepsis är inte en enskild sjukdom utan ett systemiskt
inflammationssvar på en infektion. Sepsis definieras som en
infektion som gett upphov till SIRS (systemic inflammatory
response syndrome). SIRS kännetecknas av att minst två av
följande kriterier föreligger: feber eller hypotermi, takypné,
takykardi, leukogram med leukocytos, leukopeni och/eller
ökat antal stavkärniga neutrofiler. Notera att flera kriterier
på SIRS uppfylls även vid många andra tillstånd vilket kan
innebära en risk för överdiagnosticering av sepsis. För att
undvika att antibiotikabehandling sker på felaktig grund
behöver därför möjliga andra orsaker till de kliniska tecken
som noteras prövas noga.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016 • 13
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
Observera att infektion utan SIRS eller SIRS utan infektion
inte är sepsis.
Sepsis kan utvecklas vidare till svår sepsis och septisk
chock. Svår sepsis är sepsis med tecken på hypoperfusion,
hypotension och/eller organsvikt. Septisk chock är sepsis
med hypotension trots adekvat vätskebehandling.
Det pågår för närvarande en översikt av definitionen av
sepsistillstånd hos människa och det är möjligt att detta
kommer att påverka de definitioner som idag tillämpas på
djur enligt beskrivningen ovan.
Om bakteriell sepsis konstaterats eller stark klinisk misstanke
föreligger och djuret uppvisar måttligt till kraftigt påverkat
allmäntillstånd, rekommenderas snabbt insatt intravenös
antibiotikabehandling och understödjande behandling. Svår
sepsis och septisk chock kräver intensivvård. Mortaliteten vid
dessa tillstånd är hög trots adekvat behandling och därför
behöver djurägaren involveras i beslutet huruvida behandling
ska inledas eller inte. Avlivning är ett alternativ som bör
övervägas om prognosen för grundlidandet är dåligt.
Val av antibiotika och dosering
Rekommenderad behandling är anpassad efter infektionens
primära lokalisation då denna kan ge vägledning avseende
sannolika infektionsagens och därmed lämpliga behandlingsval.
Rekommendationer avseende val av antibiotika och behandlingsregim vid sepsis med olika bakgrund framgår av
Tabell I.
Observera att dosrekommendationer i Tabell I kan behöva justeras vid njur- eller leversvikt. Dosrekommendationerna utgår från tillgänglig veterinär referenslitteratur. De angivna dosrekommendationerna och valet av substanser är
enligt expertgruppen lämpliga med hänsyn till känd information om bakteriernas resistensmönster under svenska
förhållanden.
Behandling med enrofloxacin rekommenderas vid svår
sepsis och septisk chock för att erhålla god täckning avseende
Gramnegativa bakterier. Enligt Jordbruksverkets föreskrift
om läkemedelsbehandling (SJVFS 2013:42, D9) är det
under vissa omständigheter acceptabelt att inleda kinolonbehandling utan stöd av odling och resistensbestämning.
Dock ska enligt D9 sådan undersökning alltid genomföras,
i detta fall genom provtagning i första hand från infektionsplatsen, alternativt från blodet. Eftersom svår sepsis och
septisk chock är livshotande tillstånd är det försvarbart att
behandla även en växande individ med fluorokinoloner trots
de biverkningar som finns beskrivna.
Rekommendationen om kort doseringsintervall för ampicillin och bensylpenicillin motiveras av att substanserna är
tidsberoende. Ett kort doseringsintervall syftar till att erhålla tillräcklig tid över MIC över dygnet för att ha effekt mot
Gramnegativa bakterier i blodet.
”Sepsis i sig motiverar inte
en långvarig antibiotikabehandling”
Behandlingstidens längd
Patienten behöver monitoreras noggrant och behandlingen
anpassas efter den kliniska utvecklingen. Utvärdering av insatt antibiotikabehandling ska ske dagligen. När patientens
tillstånd är stabilt anpassas behandlingen efter konstaterat
grundlidande och eventuellt odlingssvar med resistensbestämning. Om behandlingen inletts med flera antibiotika
avslutas så snart som möjligt administreringen av de antibiotika
som inte bedöms vara nödvändiga för fortsatt infektionsbehandling. Det är inte acceptabelt med längre tids kombinationsbehandling och sepsis i sig motiverar inte en långvarig
antibiotikabehandling.
Om resistensmönstret är känt ska alltid det antibiotikum
som är mest smalspektrigt användas om inte speciella omständigheter motiverar avsteg från denna princip.
Samtliga behandlingsrekommendationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se
14
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
Exempel på troliga agens
Sepsis
Svår sepsis, septisk chock
Klinisk erfarenhet visar att de flesta hundar med pyometra och sepsis inte behöver antibiotikabehandlas förutsatt att kirurgi sker utan
dröjsmål när tikens tillstånd stabiliserats genom lämplig stödjande
behandling.
Kommentarer
Tabell I. Rekommendationer avseende val av antibiotika och behandlingsregim vid sepsis med olika bakgrund.
Organfokus
E. coli (pyometra)
Streptokocker
Bensylpenicillin 12 mg/kg × 4 i.v.
och
enrofloxacina 5 mg/kg × 1 i.v.
Om behandling med ampicillin inletts på en patient med sepsis kan
man, om tillståndet övergår i svår sepsis eller septisk chock, överväga att enbart komplettera med enrofloxacin och inte byta ampicillin
mot bensylpenicillin. Motivet för att komplettera enrofloxacin med
bensylpenicillin vid svår sepsis/septisk chock är att säkerställa effekt mot flertalet anaeroba bakterier och streptokocker.
Vid svår sepsis eller septisk chock rekommenderas kompletterande
behandling med metronidazol för att säkerställa effekt mot multiresistenta anaerober.
Enrofloxacina 5 mg/kg × 1 i.v.
och
bensylpenicillin 12 mg/kg × 4 i.v.
och
metronidazol 10–15 mg/kg × 2 i.v.
Om behandling med ampicillin inletts på en patient med sepsis kan
man, om tillståndet övergår till svår sepsis eller septisk chock, överväga att enbart komplettera med enrofloxacin och metronidazol och
inte byta ampicillin mot bensylpenicillin.
Enrofloxacina 5 mg/kg × 1 i.v.
och
cefalotinb 20–30 mg/kg × 3 i.v.
och
metronidazol 10–15 mg/kg × 2 i.v.
Ampicillin 22 mg/kg × 4 i.v.
Se kommentarer
Cefalotin rekommenderas för att uppnå effekt mot eventuell stafylokockinfektion. Eventuell tidigare insatt behandling med ampicillin
avslutas. Om cefalotin inte finns att tillgå kan en andra generationens cefalosporinc användas, men cefalotin är att föredra eftersom
det har bättre effekt på stafylokocker.
Se kommentarer
Ampicillin 22 mg/kg × 3
(eventuellt × 4) i.v.
eller
trimetoprim-sulfa 30 mg/kg × 2
i.v.
Livmoder
Enterobacteriaceae
Streptokocker
Anaeroba bakterier
Enterobacteriaceae
Streptokocker
Stafylokocker
Pasteurella
Eventuellt anaeroba bakterier
Om behov:
Ampicillin 22 mg/kg × 3
(eventuellt × 4) i.v.
Brösthåla
Tarm
Övriga organ
För behandling av organfokus njurar och prostata, se respektive avsnitt i detta dokument. Sepsis bör behandlas baserat på misstanke
om agens, vilket varierar med organfokus. Vid svår sepsis eller septisk chock där fokusområdet är okänt rekommenderas intravenös
behandling med enrofloxacin och cefalotin enligt den dosering som
anges för brösthåla. Då anaerober misstänks kompletteras behandlingen med metronidazol tills diagnos kan ställas. Antibiotikabehandlingen vid svår sepsis eller septisk chock ska alltid vara intravenös.
a
Späds
med fysiologisk koksaltlösning och ges långsamt.
Cefalotin som är en första generationens cefalosporin är inte godkänt i Sverige varför ansökan om licens är aktuellt.
Andra generationens cefalosporiner är inte godkända för djur varför användning av läkemedel godkänt för människa är aktuellt.
b
c
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016 • 15
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
Deltagarlista
Expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket.
Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket ([email protected]).
Professor, Dipl. ECAR Eva Axnér
SLU
Box 7054
750 07 Uppsala
Leg. vet, VMD Helena Back
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar, specialist
dermatologi hund och katt Kerstin Bergvall
SLU
Box 7054
750 07 Uppsala
och
DjurAkuten
Kungstensgatan 58
113 29 Stockholm
Leg. vet, VMD, specialist i hundens och kattens sjukdomar
Alke Enderle
Evidensia specialistdjursjukhuset Strömsholm
Djursjukhusvägen 11
734 94 Strömsholm
Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar
Jonas Eriksson
Aleveterinären
Ledetvägen 3
449 51 Alafors
Leg. vet, VMD, laborator Christina Greko
SVA
751 89 Uppsala
Leg. vet, VMD, specialist i hundens och kattens sjukdomar
Lotta Gunnarsson
SVA
751 89 Uppsala
Leg. vet, VMD, Dipl. ECUIM-CA, (internal medicine),
specialist internmedicin, specialist hundens och kattens
sjukdomar Jeanette Hanson
SLU
Box 7054
750 07 Uppsala
Leg. vet, docent, Dipl. ECAR Fredrik Hultén
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
16
Leg. vet, docent, Dipl. ECVPT, universitetslektor
Carina Ingvast Larsson
SLU
Box 7028
750 07 Uppsala
Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar
Maria Karlsson
Djursjukhuset Sundsvall
Södra Allén 5
852 39 Sundsvall
Assistent Helén Liljeqvist
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Leg. vet, klinikveterinär Linda Lindqvist
AniCura Läckeby Djursjukhus
Örntorp 201
395 98 Läckeby
Leg. vet, klinikveterinär Ditte Ljungquist
Evidensia djursjukhuset Helsingborg
Bergavägen 3
254 66 Helsingborg
Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar,
överveterinär smådjur Anna Norlin
Distriktsveterinärerna Mora
Gruvvägen 6
792 33 Mora
Forskare, docent i veterinärmedicinsk farmakologi,
leg. djursjukskötare Lena Olsén
SLU
Box 7028
750 07 Uppsala
Leg. vet, adjunkt, Dipl. ECUIM (internal medicine) steg 2,
specialist i hund och katt (internmedicin) Lena Pelander
SLU
Box 7028
750 07 Uppsala
Leg. apotekare Sophia Persson Käll
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Leg. vet, docent, laboratorieveterinär Märit Pringle
SVA
751 89 Uppsala
• I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar
Nathalie Sjögren
AniCura Regiondjursjukhuset Bagarmossen
Ljusnevägen 17
128 48 Bagarmossen
Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar
Alexandra Vilén
Evidensia specialistdjursjukhuset Helsingborg
Bergavägen 3
254 66 Helsingborg
Leg. vet, VMD, docent, specialist steg I & II, Dipl. ECUIM
Anna Tidholm
AniCura Djursjukhuset Albano
Rinkebyvägen 21A
182 36 Danderyd
Leg. vet, VMD, bitr. statsveterinär, specialistkompetens i
hundens och kattens sjukdomar Ulrika Windahl
SVA
751 89 Uppsala
Leg. vet, specialist steg I & II (internmedicin)
Linda Toresson
Evidensia djursjukhuset Helsingborg
Bergavägen 3
254 66 Helsingborg
Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar, steg I
Björn Åblad
Blå Stjärnans Djursjukhus AB
Gjutjärnsgatan 4
417 07 Göteborg
Leg vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar
Margareta Wellander
Anicura Djursjukhuset Albano
Rinkebyvägen 21A
182 36 Danderyd
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2015 finns på www.lakemedelsverket.se
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T S U P P L E M E N T: 2 016 • 17
