Stramas mål –
- Realistiskt?
- Risker?
- Hur arbetar vi praktiskt?
Pär-Daniel Sundvall
Distriktsläkare Vårdcentralen Sandared
Primärvårdens FoU-enhet Södra Älvsborg
Strama Västra Götaland
250-målet
• 250 antibiotikarecept per
1000 invånare och år
• Strama
• Regeringen
• Journalgenomgångar Kalmar
• Holland
250-målet
• Uppnås om vi följer aktuella riktlinjer.
• Patienter ska slippa få antibiotikabehandlingar som saknar effekt!
• Patienter ska inte undanhållas
effektiva behandlingar. Detta är viktigt
för att 250-målet ska vara riskfritt.
Hur sjuk är patienten?
• Förr: Virus – ej antibiotika
Bakterier - antibiotika
• Idag betonas även:
Om patienten inte är särskilt sjuk
förkortar antibiotika sällan
sjukdomstiden, även om det är en
bakteriell infektion.
Självklart antibiotika!
Antibiotika har livräddande effekt
• Meningit
• Sepsis
• Pneumokockpneumoni
• Utbredd erysipelas
• Pyelonefrit
Självklart antibiotika!
Antibiotika minskar komplikationer
• Erytema migrans (borrelia)
• Sexuellt överförda infektioner (STI)
• Akut otit < 1 år
• Vissa sårinfektioner
Rimligt att ge antibiotika!
Antibiotika är symtomlindrande
• Nedre UVI
• Uttalad tonsillit med Streptokocker
grupp A
Mer tveksamt med antibiotika
Ej säker / liten effekt av antibiotika
• Klinisk misstanke om maxillarsinuit
• Lätt / måttlig tonsillit med
Streptokocker grupp A
Avstå från antibiotika!
Antibiotika saknar effekt
• ÖLI
• Tonsillit utan Streptokocker
• Akut bronkit, oberoende av genes
• Hosta
• Akut otit 1 - 12 år utan
komplicerande faktorer
Inom primärvården –
störst överförskrivning vid:
• Akuta bronkiter
• Tonsilliter
• Otiter
Akut bronkit
• Hostan varar i genomsnitt tre veckor!
• Virusinfektioner ger också
missfärgade upphostningar.
• Antibiotika förkortar inte tiden med
symptom, inte ens vid Mycoplasma!
Tonsillit
• Lindriga besvär – Avstå från snabbtest och
antibiotika.
• Virussymptom (snuva, hosta eller heshet):
Avstå från snabbtest och antibiotika.
• Uttalade halsbesvär och inga virussymptom:
Ta snabbtest. Behandla om positivt.
• Ge inte antibiotika vid negativt snabbtest!
Akut mediaotit
• 1-12 år: Aktiv expektans. OBS! Ge
antibiotika vid komplicerande faktorer.
• <1 år och >12 år med säker AOM
– ge antibiotika.
• Bilateral AOM <2 år – ge antibiotika.
• AOM med perforerad trumhinna
– ge antibiotika oavsett ålder.
Komplicerande faktorer
• Svår värk trots adekvat
analgetikabehandling.
• Infektionskänslighet pga annan
sjukdom eller behandling.
• Missbildning i ansiktsskelett eller
inneröra.
• Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur
Komplicerande faktorer
• Cochleaimplantat.
• Känd mellanöresjukdom eller tidigare
öronoperation (avser inte plaströr).
• Känd sensorineural hörselnedsättning.
Sammanfattning
• Stramas mål är realistiskt.
• Genom att inte undanhålla effektiva
behandlingar är det riskfritt.
• Målet uppnås om vi följer aktuella
behandlingsriktlinjer.
Har Agda en
urinvägsinfektion?
• Agda 85 år har varit förvirrad
sista veckan.
• Urinen luktar illa och urinstickan
är ful.
Samband mellan symptom
och utfall av urinodling
• Statistisk signifikans – logistisk
regression
• Klinisk relevans – prediktiva värden
Kliniskt användbart vid bedömning av
en enskild patient!
Prediktiva värden
• Testutfallet jämförs med en
gold standard.
• Pga hög förekomst av ABU är
urinodling INTE en acceptabel
gold standard.
Problem
• Vill beräkna prediktiva värden
– det som är kliniskt användbart.
• Saknar gold standard.
Hur gör man nu då?
EPV!
EPV
Positivt EPV anger sannolikheten
att symptomet är associerat till det
man hittat i testet, när man samtidigt
tar hänsyn till förekomsten av bärare
vars symptom orsakas av något
annat än det man hittat i testet.
EPV
•
•
•
•
Förvirrade – med bakterier
Förvirrade – utan bakterier
Inte förvirrade – med bakterier
Inte förvirrade – utan bakterier
En omfattande studie
• 651 vårdtagare
• 32 äldreboenden
Studerade symptom
•
•
•
•
•
Trötthet
Oro
Förvirring / oklarhet
Agitation / ilska
Att inte vara sig lik
Studerade symptom
• Sveda vid vattenkastning
• Täta trängningar
• Feber
Resultat
• 32% av urinodlingarna var
positiva.
• Trötthet, oro och förvirring var de
vanligaste symptomen.
Logistisk regression
• Enstaka statistiska samband
- Inte kliniskt användbart
• Sveda och trängningar
- Inte ens statistiskt samband
EPV
• Ett enda samband:
E. coli och ”inte sig lik”
sedan 1-3 månader tillbaka.
• Inga andra samband!
Konklusion
• En urinodling är ett alltför
ospecifikt test!
Sundvall PD, Ulleryd P, Gunnarsson RK.
Urine culture doubtful in determining
etiology of diffuse symptoms among
elderly individuals:
a cross- sectional study of 32 nursing homes
BMC Fam Pract. 2011 May 19;12:36.
Sundvall PD, Gunnarsson RK.
Evaluation of dipstick analysis
among elderly residents to detect
bacteriuria:
a cross-sectional study in 32 nursing homes.
BMC Geriatr. 2009 Jul 27;9:32.
Konklusion:
• Negativ nitrit / vita:
osannolikt med bakteriuri.
• Positiv nitrit / vita:
om behandling övervägs,
odla först!
• Acceptabel överensstämmelse
mellan visuell och maskinell
avläsning.
Viktigast att komma ihåg:
• Antibiotikaresistens är ett allvarligt hot
mot framtida hälso- och sjukvård.
• Följ aktuella råd!
• Avstå från antibiotikabehandlingar
som saknar effekt!
• Hosta och halsont genererar många
onödiga antibiotikabehandlingar.
Viktigast att komma ihåg:
• Värdera hur sjuk patienten är.
• Var vaksam på tecken på allvarlig
infektion.
• God vårdhygien minskar spridningen
av resistenta bakterier.
• Betydelsen av kommunala boenden.
