En extremt lönsam affär! Missbrukarvård anses av många som kostsamt och resurserna räcker ofta inte till. Men det verkliga slöseriet är att avstå från behandling. Nationalekonomerna Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog har i flera ekonomiska analyser visat att framgångsrik rehabilitering av missbrukare är en mycket lönsam affär. Text Staffan Hasselgren Illustration Anna Ödlund Kostnaderna för den marginalisering som är förknippad med missbruk har sällan eller aldrig beräknats på ett systematiskt sätt. Undantaget är nationalekonomerna Ingvar Andersson och Anders Wadeskog som gjort ett antal uppmärksammade studier där de noggrant analyserar effekter och kostnader för olika typer av marginalisering. Några av dessa behandlar missbruksproblematik. I en studie som utgår från de sociala företagen Basta och Vägen ut analyserar de kostnader som heroin- respektive amfetaminmissbruk genererar. Även Subutexbehandling och psykoterapi samt missbrukare inom kriminalvården har studerats med hjälp av den metod som Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog själva utvecklat och som de kallar socioekonomiskt bokslut. I FEBRUARI 2008 publicerade de båda nationalekonomerna en analys som utgår från metadonprogrammet i Stockholm. Den genomfördes på uppdrag av förra regeringens narkotikasamordnare, MOB. Syftet var att beskriva heroinmissbrukets kostnader och de samhällsekonomiska effekterna av behandlingen. – När vi startade studien antog vi att det var beroen- 12 devården som stod för kostnaderna och andra sektorer som drog nytta av vinsterna, så brukar det nämligen vara i rehabiliteringssammanhang. Men siffrorna visade att även landstingen gör en vinst. Det beror på att heroinisterna har en accelererande hög vårdkonsumtion tiden innan de kommer in i behandling. Detta gör att metadonprogrammet inte bara är självfinansierande utan även bidrar till att sänka landstingets kostnader. Ingvar Nilsson berättar att studien inte innehåller någon jämförelse mellan metadonbehandling och andra vårdformer. Man tar därför inte ställning i den debatt som varit kring substitutionsbehandling. – Det vi gjort är att jämföra metadonbehandling av heroinmissbrukare i förhållande till alternativet att inte göra något. FORSKARNA HAR MED hjälp av experter och klienter mejslat fram ett antal förlopp som kan beskrivas som typiska missbrukskarriärer. Man har identifierat och prissatt cirka 150 olika konsekvenser som ett liv i utanförskap medför. Många av dessa effekter är mer eller mindre osynliga och svårupptäckta men emanerar ur den kriminella livsAlkohol & Narkotika #1/2009 stilen. En del av dem uppstår för den brottsutsatta allmänheten (vilket i förlängningen ofta blir försäkringsbolagen). Andra är kostnader för rättsväsendet men även kommunernas och landstingens kostnader är betydande. Resultaten av analysen visar att en aktiv heroinist i genomsnitt kostar samhället 2,1–2,3 miljoner kronor per år. En stor del av dessa kostnader upphör eller reduceras när personen upphör med sitt missbruk men även om han/hon enbart reducerar missbruket. Kostnaderna för en plats i metadonprogrammet är cirka 100 000 kronor. – Analysen visar att varje investerad krona ger 17 gånger pengarna tillbaka. Det är en oerhört hög avkastning – vi beräknar det till 1 778 procent i årlig avkastning – nivåer som riskkapitalister ofta bara kan drömma om, säger Ingvar Nilsson. De klienter som är långsiktigt drogfria utan återfall ger en avkastning på mellan 50 och 150 gånger pengarna. Men även de som inte varit lika framgångsrika innebär en ekonomisk vinst. – En mycket viktig lärdom är att det finns olika grader av framgång i behandlingen. Ofta har man ansett att absolut drogfrihet är det enda som räknas. Men vi ser att Alkohol & Narkotika #1/2009 allt, utom de som mycket snabbt lämnar behandlingen och återgår till missbruket, är en vinst. Enligt Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog finns det ett antal mekanismer som bidrar till och förstärker marginaliseringen och som ständigt återkommer. En av dessa är kortsiktigheten i beslutsfattandet. Budgetåret styr besluten. En annan är det så kallade stuprörstänkandet, det vill säga att alla instanser bara ser sin begränsade del av problemet. Det finns ingen som ser och tar ansvar för helheten. Det innebär också att majoriteten av de ekonomiska effekterna av marginaliseringen är osynliga för den enskilde beslutsfattaren. De drabbar ju i huvudsak andra budgetar och sektorer än den egna. Enligt studien uppfattar till exempel landstinget endast cirka sju procent av de samhällskostnader heroinmissbruket medför. Och inte ens internt inom landstinget har man alltid kunskap om hur olika delar av den egna verksamheten påverkar varandra. I budgettermer ser till exempel metadonprogrammet ut att kosta 63 miljoner kronor per år medan det i själva verket skapar en årlig nettovinst för landstinget på 22 miljoner kronor, som följd av minskad vårdkonsumtion i andra delar av vårdsystemet. För rättsväsendet innebär det i sin tur en vinst 13 »Analysen visar att varje investerad krona ger 17 gånger pengarna tillbaka. Det är en oerhört hög avkastning – vi beräknar det till 1778 procent i årlig avkastning – nivåer som riskkapitalister ofta bara kan drömma om …« tionsproblem som drabbar både föräldrar och barn. När man investerar i byggnader och maskiner använder man sig av avskrivningstider, vilket innebär att kostnaderna fördelas under utrustningens beräknade livslängd. Det kallas för investeringsbudget och Anders Nilsson menar att ett liknande perspektiv borde finnas inom den sociala sektorn. – Vi kan som ekonomer bidra med siffrorna men politikerna måste själva kunna föra ett resonemang om ett långsiktigt socialt investeringsperspektiv kontra ett kortsiktigt kostnadstänkande och dra slutsatser av det. Ni verkar vara de enda som gör den här typen av ekonomiska analyser. – Ja, vi är lite lätt förvånade över att det är på det sättet. Förmodligen är det inte tillräckligt meriterande i vetenskapliga sammanhang eller så beror det på att ekonomer inte kan den här typen av komplexa sociala system. Vi har sysslat med det här i 30 år och de senaste två åren har vi mött ett oerhört stort gensvar. Det är som om proppen gått ur! Vi har försökt hantera det stora intresset genom att sprida metodiken och har bland annat snabbutbildat folk på de enklaste analyserna. att syftet med studien inte är att spara pengar utan att peka på hur skattepengarna kan användas på bästa sätt. – Vi har funnit att metadonbehandlingen är en verksamhet som är extremt lönsam ur vilket perspektiv man än granskar den. Alla är vinnare, inte bara missbrukaren. Det finns några som är större vinnare än andra; det samlade rättsväsendet, allmänheten och försäkringsbolagen. Däremot märks det inte så mycket på arbetsmarknadsområdet eftersom många, även om de är arbetsföra, har svårt att få jobb på grund av stigmatiseringseffekten. Att inte satsa på den här typen av framgångsrik behandling är inte bara ett uttryck för bristande humanism utan dessutom ekonomiskt utomordentligt kontraproduktivt, menar Ingvar Nilsson. ■ INGVAR NILSSON POÄNGTERAR Arbetet kring personer med missbruk beskrivs ofta som ett individbaserat arbete utifrån individbaserade problem. Ingvar Nilsson betonar emellertid vikten av det sociokulturella sammanhang som individer befinner sig i. på 463 miljoner kronor och för samhället i stort en vinst på cirka 1 100 miljoner. Men hur får man beslutsfattare att se långsiktigt när alla har sina separata budgetar? – Det är naturligtvis ett problem, men jag ser faktiskt flera tecken på att man på sina håll börjar tänka mer långsiktigt och undviker stuprörstänkande. Flera kommuner, till exempel Södertälje, Karlstad och Nynäshamn, börjar jobba mer långsiktigt inom det sociala området. Södertälje har till exempel nyligen beslutat om en treårig investeringsplan inom rehabiliteringsområdet. Ingvar Nilsson menar att beslutsfattarna måste börja betrakta missbruksbehandling inte som en sjukvårdskostnad utan som en social investering i framtida hälsa och produktionsförmåga. Här finns dessutom ekonomiska långtidseffekter eftersom missbruk ofta är ett flergenera14 Referens: Ingvar Nilsson & Anders Wadeskog, Varje drogfri dag en framgång – SocioEkonomiskt Bokslut för Metadonprogrammet i Stockholm, 2008. Rapporten finns nedladdningsbar på www.seeab.se Alkohol & Narkotika #1/2009