strategier vid terapirefraktä·r depression

SEROTONIN
l
I PSYKIATRIN
FOK US :
il1agllus A llllqv;st
STRATEGIER VID
TERAPIREFRAKTÄ·R DEPRESSION
VA Il I A :
A KTVELLT Oill D YSTYil1I
SVICID I ADOLESCENSEN
DE PSYKOLOGISKA FÖRSVARENS SIGNIFIKANS
SEROTONIN OCH AGGRESSIVITET
Utgiva re: Pfizer AB
Adress Pfizer AB, Box 501, IB3 25 Täby. Telefon: OB-473 63 00. Fax OB-76B 37 37.
Produkt ion ' Merit RekiambyrA .
Bii:-lt,l ii:-an' !
St'tlall
till
lii:- It ' fi" ITa
II II II lft'l
av S EBIP Il;If \·i f;111 v.i rl lIya illllitlt'pn ':":,, inllll Zlllllfl ~
(:" I ... lralin )
n ';.:: i:- Irt'ral IICI.: :,,;,
S\·t'ri;'::t'.
Edan'lIhl''''1! I.:rill;':: Zolofl ii .. olllfallantll' tI;, f;',r:- Ia n ';.!i:-In,.. illr:
1.:11111
i EII:.:lalld JC)4}O . I t 'SA har Zolofl fUllllil :- :-I'lbll
14}():! lIt'h .Iii .. ii .. 1111 Z .. lofl dt'l 1111':-1 a ll\·iilld .. SS HI-pn'l'aralt' l !'.i "Y" palil·lIlt' ''.
I lal.:l IIlt 'd all \·.....01
1.:1111 :- 1.: . '111'1' 0111
SS HI-pn'paral iil.:ar. hlir \'i 01111 Illt' .. IIl1'dn' llIa
0111
dl'ra :" illllividlll,lla
1';'::1'11111'''''' 0 1'11
IlIiijli:.:llI'lt'f illI 1I111yllja dl':":"iI fi', r all lii, ·l.:a olil.:a palil'III ;'::1'IIJlIIt'r:" :"IIt'I'i,' lIa IlI'hll\·. Zolofl I,idrar i dl'lIa a\':"t't'lItll' IIIi·d
1'11
:-p"I'it,1I fannal.:ol.:illl·lil.: ho:" iiidn', ..r'dn ' Ilttr 'i ,.i:ml p;"iim/nHI/urlllflkokinf'lik, I'arfl;,. ,!.!I'III 'n ,/I d""'H'duklio" Ii ii,."iid-
I'iimli.!.! li/l d"III111 !!r"II/'. l illl/;'!.! do ... ,-";,,!! iiI' ,'iO III!!
X
I ... om .\·llIrld(l.'; flir/uid,' Y".!.!I'f' m'" iiId,." pllli""I"/:
(;tulkiiml indikalioll i ,"'in 'ri!!,' iiI':
1::!.!'·lIlli!! d, 'I'I'f ·.\·... illll u",d 1II1·loukoli. ltiu.!.!l'flri.!.!o ,./1,-,. djlllHl dl'/' n·....\·io/lt·,. uloll ""./ollkoli. I hlli/~(n 'd..,liillo"dt· ... 1'111' klin
/.1I"~/i ,!.!/ ''''flin · ''.' ~!.!,!.!olldt ' mol
DII hillar F,\ SS 1" XII'1I
S EHIP
:-0111 lill;.::tlll ,~
(;1",/ 011 ,·/1"1'''.''0 "/li.wlIl/·,. "" 'd ", '/I/'I ·.\·,.,iOIl.
1';' :- itla" 17 Iwh n ",r 01111' 011:" p;' :- i:- Ia :-o i"all . \ 'i 11II1'1'a:" all < I\'iil illllt'htdlt' l i dl'lIa
lill \·..... 1 lIya illllidl'I'I't':-:-inllll
1.:01111111 ...
all iil.:a
III;ijli ,~llt'lt'lI
II II III
1II,'r
i 1\'
lill df,' l.:li\· alllitl"I'I't':-o:" i\' Ilt'halltllill;!.
/'FI!./JI All
/'rm/uklill(urlllfllioll /'... ,·k;(Ilri
:IU· II :'II:'iIl.W:
.
I'/'Iu/llkldlt!
o
INNEI-IALL
FOKUS
Magnus Almqvist: Strategier vid terapirefraktär depression
2
VARIA
7
Aktuellt om dystymi
Rolf Adolfsson
Suicid i adolescensen
Bo Runeson
10
De psykologiska försvarens signifikans
C urt Nyström
12
J.L. Ayu so-Gutierrez, J.L. Ayuso-M ateos
15
Central serotonin-funktion och
aggressivt-impulsivt beteende
Red a ktionsgruppen bestå r av:
Professor Hans Ågren, Institutionen för Klinisk Neurovetenskap, Avd. för Psykiatri och Neurokemi, Göteborgs Universitet.
Docent Adam Nagy, Psykiatriska kliniken, Östra Sjukhuset Göteborg.
Docent Magnus Almqvist, Psykiatriska kliniken, Akademiska Sjukhuset Uppsala.
Alf Waering, Pfizer AB, Stockholm.
SUl i l'
2
AIla 50111 syss la r IIled depr('ss iollslwha IIdli IIg ha r ,·a ri t lIIed 0111 att Yi ssa fa II t rot sar upprepad e bchalldlill gsförsö k.
Va d kall det hero ptl odl nId kall ,·i göra tlt det? 1)01.:(' 11 t \Ia gIllI s Allllqvi st defini erar begreppet ··Ternpircfraktiir depre sion ·· odl bes krivcr dc strat('gier sonl sttlr till bud.- för att
cffektid sc ra Lehandlingc n.
Strategier vid
terapirefraktär
depression
Docent Magnus Almqvist
Psykiatriska kliniken, norra sektorn,
Akademiska sjukhuset, Uppsala .
ID
os vissa patienter ger de gängse farmakologiska metoderna för depressionsbehandling inte tillräcklig effekt - patienterna är terapirefraktära . Refraktäritet
innebär att sjukdomsepisoden betraktas som behandlingsbar, men att behandlingen tar längre tid än
normalt och att det krävs mer speciella och ofta
ganska okonventionella tillvägagångssätt. För en del
patienter kan en enskild episod, trots att flera olika
sådana speciella behandlingsförsök genomföras, få
ett kroniskt förlopp . Därtill kommer naturligtvis risken för insjuknande i nya episoder, vilket i stor
utsträckning kan förhindras eller fördröjas genom
profylax.
Att lida av depressionssjukdom medför för patienten en avsevärd försämring av livskvaliteten . I en studie påvisades att den sociala funktionsnivån påverkas mer vid depression än vad fallet är exempelvis vid
diabetes mellitus, angina pectoris eller vissa ledsjukdomar (Wells et al 1989). Den långsiktiga självmordsrisken för en patient med depressionssjukdom
har uppskattats till 15 procent (Guze, Robins 1970).
Terapirefraktär depression innebär således en stor
utmaning för den behandlande läkaren . Situationen
har knappast blivit ljusare med tiden, trots att flera
nya läkemedel tillförts arsenalen under senare år.
Resultat från flera behandlingsutvärderingar vid
terapirefraktäritet ha publicerats, men relativt få är
kontrollerade studier. För en mer fullständig genomgång av området hänvisas till översiktsartiklar (t. ex.
Nierenberg, Amsterdam 1990, Phillips, Nierenberg
1994, Wålinder 1992 och Zajecka, Fawcett 1991).
Ämnet har behandlats enligt de riktlinjer för
depressionsbehandling som utgivits av American
Psychiatric Association (APA) (1993). Den föreliggande sammanställningen rör nästan uteslutande
typiskt depressivt (unipolärt) syndrom utan psykotiska drag. Det skulle föra för långt att gå in på
behandlingsaspekter för övriga depressionstyper
(atypisk depression, psykotisk depression, depressionsepisod i bipolärt syndrom samt depression hos
patienter med personlighetsstörningar).
BEGREPPET TERAPIREFRAKTÄR
Av de olika nya antidepressiva medel som registrerats i Sverige de senaste åren torde framförallt SSRIpreparaten ha börjat ersätta de tricykliska preparaten som förstahandsmedel. Den främsta orsaken
är SSRI-preparatens lägre toxicitet vid överdosering
och den betydligt lägre frekvensen av antikolinerga
biverkningar. Biverkningar kan leda till en dålig
compliance och för låga doser. Många vill nog fortfarande ändå betrakta de tricykliska preparaten som
förstahandsmedel. Dessa preparat har funnits länge
på marknaden och deras verknings- och biverkningsprofil är välkänd .
SEH i l'
3
Vid djupa depressioner med uttalad psykomotorisk hämning eller katatoni, vid depression med
psykotiska drag och vid överhängande suicidrisk
kommer ECT ofta till användning som förstahandsmetod. Vanligare är emellertid att ECT väljs i andra
eller tredje hand vid utebliven effekt av farmaka .
Skillnader mellan olika sjukhus avspeglar lokala
terapitraditioner men även andra faktorer p~verkar
ställningstagandet till ECT.
Om diagnostiken är omsorgsfullt genomförd och
ett adekvat behandlingsförsök gjorts anses andelen
non-responders för förstahandspreparat vara i storleksordningen 25-30%. Om ECT väljs som förstahandsmetod är resultatet n~got bättre men ungefär
15-20% av patienterna svarar inte p~ ECT. Nonresponders för förstahandsbehandlingen brukar man
inte beteckna som terapirefraktära . Det krävs ytterligare minst ett behandlingsförsök innan "kriterierna" för refraktäritet kan anses vara uppfyllda .
tientens och läkarens globala bedömningar av symtom, funktionsniv~ och "livskvalitet", är andra exempel. Dessa variabler IMer sig knappast definieras
strikt eller anges kvantitativt. Ur praktisk synvinkel är
de änd~ värdefulla m~tt p~ terapins effektivitet.
Definition av "adekvat behandling".Med adekvat behandling menar man ofta en behandling
med tillräckligt hög dos, given under tillräckligt I~ng
tid (Nie ren berg, Amsterdam 1990). Men vilken dos
är tillräckligt hög? Och hur I~ng tid är tillräcklig?
Vad som är "tillräcklig dos" kan ofta endast fastställas empiriskt - d v s genom succesiv upptrappning av dosen med ~terkommande utvärderingar av
b~de effekt och biverkningar. Endast för vissa av de
tricykliska medlen är det känt vilka plasmaniv~er av
medlet och dess eventuella aktiva metaboliter som
säkert korrelerar med antidepressiv effekt (W~linder
1992). En minoritet av patienterna kan vara" ultra-
snabba metaboliserare" och f~ alltför I~ga plasma-
Definitioner
niv~er p~ standarddoser.
En rad begrepp, med anknytning till terapirefraktär
depression saknar en allmänt vedertagen definition
(Nierenberg, Amsterdam 1990). Vilket antal behandlingar och vilka typer av behandlingar bör visas vara
resultatlösa innan den depressiva episoden kan
anses vara terapirefraktär? Vilken dos och vilken
behandlingsduration krävs för att betrakta en farmakologisk behandling som "adekvat"? Vad menas
med att en behandling inte har n~gon effekt; d v s
vilken sv~righetsgrad hos de kvarvarande symtomen,
vid partiell remission,kan till~tas utan att behandlingen därför m~ste betraktas som resultatlös?
Definition av "utebliven effekt". Vid kliniska
prövningar
mäts
behandlingseffekt
bl. a.
med
skattningsskalor, s~som Hamilton Rating Scale for
Depression (HAM-D) Montgomery-Äsberg Depression Rating Scale (MADRS) eller självskattningsskalan
Beck Depression Inventory (BD!) . Även andra skalor
kan bli aktuella . I det kliniska arbetet, med enskilda
patienter, m~ste utvärderingen även omfatta andra
variabler som inte är lika väldefinierade och strukturerade som items i en skala . Det görs bl. a. en bedömning om huruvida patienten blivit s~ förbättrad
att det är möjligt att skriva ut honom/henne fr~n sluten v~rd. En minskning av självmordsrisken, om en
s~dan
har förelegat, är ett annat viktigt m~tt.
Arbetsförm~gan, den sociala funktionsniv~n (GAF-
skalan i DSM-III-R och DSM-IV), och, inte minst, pa-
Compliance
(behandlingsföljsamheten)
är
en
annan viktig faktor. Att ett läkemedel ordinerats är
I~ngt ifr~n liktydigt med att patienten verkligen intar
det i den föreskrivna dosen. Ätgärder som är ägnade
att öka compliance är att ge läkemedlet i en eller
högst tv~ doser per dag och att använda läkemedel
med s~ f~ och s~ lindriga biverkningar som möjligt.
En viss kontroll över compliance kan erh~lIas genom
upprepade plasmakoncentrationsmätningar.
Med "tillräckligt I~ng tid" avses ofta minst 4
veckor. Att behandla längre innan man byter till
n~got annat kanske är motiverat i m~nga fall. Det är
inte uteslutet att en behandlingseffekt kommer sent
i förloppet, om det nu är möjligt att utsträcka
behandlingstiden. Det har exempelvis p~visats att 6
veckors behandling ger bättre resultat än 4 veckors
behandling (Qitkin et al 1984). Ett krav p~ Mta veckors behandling innan försöket uppges ställs av vissa
författare .
S 1-:1 l i l'
Antal behandlingsförsök och typ av behandling.
American Psychiatric Association (APA) (1993) kommenterar begreppet terapirefraktäritet p~ följande
sätt: "Adequate treatment for at least 6-8 weeks is
necessary before concluding that a patient is not
responsive to a particular medication . Some clinicians require two successive trials of medication of
different categories for adequate durations before
they consider a patient treatment resistant " .
4
lingsförsöket pågått i 4 eller helst 6 veckor. Terapirefraktära fall kräver speciella åtgärder och bör utredas
och behandlas av specialist i psykiatri.
Litium och MAO-hämmare kommer in i bilden
även här men först som terapapeutiska strategier
efter de tv~ initiala försöken . Om ECT inte ing~tt
som en av de tv~ första behandlingarna finns det
starka skäl att s~dan behandling rekommenderas
patienten som tredjehandsalternativ. Litium bör
placeras högt i angelägenhetsgrad .
I Sverige har W~linder (1992) betonat att definitionen av terapirefraktäritet kan formuleras olika,
beroende p~ v~rdniv~n . Om patienten behandlas
exempelvis inom primärv~rden anser W~linder att
ocks~
det är rimligt att hävda att han eller hon är terapirefraktär när man har prövat tv~ olika antidepressiva
medel med olika farmakologiska profiler under
minst sex veckor vardera och adekvata plasma-
Tre olika specifika behandlingsformer används vid
depression : farmakoterapi, ECT och psykoterapi. Det
skulle föra för I~ngt att ge mer detaljartade beskriv-
koncentrationsniv~er har uppn~tts . Terapirefraktära
patienter bör remitteras till specialist.
För att fastställa terapirefraktäritet, när patienten
behandlas av specialist i psykiatri, krävs anligt
STRATEGIER VID TYPISK UNIPOLÄR
DEPRESSION
ningar av dessa behandlingsformer. Tyngdpunkten
kommer att ligga p~ den farmakologiska behandlingen. Detta till trots f~r ECT betraktas som en av de
absolut viktigaste ~tgärderna . Det är ocks~ uppenbart att man, i m~nga fall, inte kan ha n~gon fram-
W~linder: "tillräckligt I~nga behandlingsförsök med
g~ng med en rent medicinsk inriktad behandling .
perorala antidepressiva med olika farmakodynamiska profiler. Behandlingen skall kontrolleras
genom bestämning av plasmakoncentrationer. Dess-
I behandlingsstudier har det t ex p~visats att kombinationen av farmakologisk terapi och kognitiv psy-
utom skall behandlingsförsöken inkludera ~tmin­
stone en ECT-serie där man kontrollerat att tillräckligt I~ng kramptid erh~lIits vid behandlingen . Under
n~got behandlingstillfälle bör även litium i adekvata
doser ha prövats liksom n~gon MAO-hämmare" .
I b~de APA-definitionen och W~linders definition
anses s~ledes att behandlingstiden bör vara 6
veckor, och i APA-definitionen till och med upp till 8
veckor. Det subjektiva lidandet motiverar dock, av
etiska skäl, att det initiala behandlingsförsöket inte
blir alltför I~ngvarigt. Patientens ot~lighet och pessimism vid utebliven effekt kan stegras till desperation
och självmordsrisken kan öka drastiskt som en följd
därav. Endast för vissa av de tricykliska medlen finns
kunskap om samband mellan koncentrationer och
effekt.
Ur praktisk synvinkel kan det, utifr~n ovanst~ende
resonemang om tidsaspekter och aspekter p~
plasmakoncentrationer, vara befogat att modifiera
kriterierna p~ följande sätt:
En patient med episod av egentlig depression
betraktas som terapirefraktär om två adekvata, inbördes olika, behandlingar (farmakologiska behandlingar eller ECT) givits, där dosen legat på rekommenderad nivå eller högre och vardera behand-
koterapi ger bättre resultat än enbart farmakologisk
terapi . Psykosociala ~tgärder kan behövas för att förbättra patientens situation i olika avseenden . Strategierna vid terapirefraktär depression m~ste överhuvud taget bygga p~ en helhetssyn p~ patienten
och hans/hennes olika problemomr~den .
Annan
rl
Terapeutiskt flödesschema ~~~I::~!-
dign0-p.
s? _
_
rl
_ _ _ _-, r _ _ __ _ _-"j
faktorer?
Deskriptiv diagnos
II
- Riskfaktor "
I
I v alj andra
~tga rder_
I Fortsatt
~ehandlingen _
I (Compliance?
I Avvikande
I metabolism)
I
I
I
L -_ _- . -_ _---'
L _____
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Fortsa tt med I
behandling
I
_ _ _ --.J
Bra resultat_ Ja -underh~lIs-
I
Nej
_
_
Fig . 1
5
SEll i l'
I fig. 1 beskrivs ett tänkt "terapeutiskt flödesschema" . Om patienten är terapirefraktär bör man
inte enbart förlänga behandlingstiden . Det blir också
aktuellt att ompröva axel l-diagnosen, enligt
DSM-systemet. Flera oli ka differentialdiagnoser är
tänkbara. I viss mån kan man ha hjälp av biologiska
såsom
dexametasonsuppressionstest.
markörer,
REM-Iatensundersökning och mätning av monoaminmetaboliter i CSF efter lumbalpunktion . Det är
alltid väsentligt, och blir det i ännu högre grad vid
refraktäritet. att beakta faktorer på de övriga axlarna, som kan vara riskfaktorer för att utlösa och
vidmakthålla depressiva episoder. Dit hör personlighetsstörningar (axel II), somatiska sjukdomar (axel
III) och psykosociala riskfaktorer (a xel IV) Psykosociala faktorer är bl. a. relaterade till arbete, ekonomi, bostad och relationer med andra människor.
Slutligen kan det mål som uppställts för behandlingen vara orealistiskt och det kan bli nödvänd igt
att sänka ambitionsnivån .
Byte av antidepressivum
Om behandlingen inletts med ett SSRI-preparat övergår man till ett tricykliskt medel, såsom exempelvis
klomipramin . Därigenom påverkas även den
noradrenerga transmissonen . Sannolikt är det så att
man har mer att vinna på att byta till ett preparat
med annan verkningsmekanism än att byta till ett
närbesläktat preparat. Förutom tricykliska medel
finns moklobemid, en reversibel hämmare av MAO-A
och mianserin, en az-receptorblockerare att tillgå .
Att byta preparat ytterligare en gång och fortsätta
med monoterapi vid terapirefraktäritet är förstås en
möjlighet. Det kan dock i det läget vara bättre att
övergå till en kombination av antidepressiva medel
eller potentieringsförsök med andra substanser
enligt någon av de riktlinjer som beskrivs nedan .
Kombinationer av antidepressiva
medel
Flera studier har visat goda behandlingseffekter när
SSRI-preparat (fluoxetin, ej registrerat i Sverige) kombinerats med tricykliska antidepressiva medel.
Weilburg et al (1991) visade i en öppen studie att av
30 patienter med depression, refraktära för tricyklika, svarade 87% när fluoxetin adderades . Det
finns skäl att antaga att kombinationer av övriga
SSRI, och inte enbart fluoxetin, med tricykliska preparat på samma sätt är effektivt. Erfarenheten av
sådana kombinationer är begränsad . Man bör be-
akta risken för serotonergt syndrom, och anpassa
doserna därefter, kanske speciellt vid kombinationer
med klomipramin . Ett alternativ som kan vara värt
att pröva är att kombinera SSRI med mianserin
(Tolvon<!l» , även om kontrollerade studier ännu saknas.
Potentiering av cykliska antidepressiva
eller SSRI.
Litium. Potentiereing av tricyklika med litium är den
mest studerade av potentieringsstrategierna (Joffe et
al 1993, Schopf et al 1989, Thase et al 1989). Det
har rapporterats att mer än 50 % av nonresponders
för antidepressiva svarar vid tillägg av litium, som
vanligen tolereras väl av patienterna . Det börjar nu
också komma undersökningar som talar för att
litium kan användas även för att potentiera SSRI ,
såsom sertralin (Zoloft <!I» (Dina n 1993). Litium var
effektivt även vid de låga plasmanivåer som förekom
i denna studie (0 .26-0 .6 mMol/I).
Buspiron. Under senare år har man, med viss
framgång, prövat att potentiera antingen tricykliska
antidepressiva medel eller SSRI-preparat med
buspiron (Jacobsen 1991 , Joffe et al 1993 b) . Då
SSRI och buspiron kombineras påverkas den
serotonerga signaltransmissionen på minst två olika
sätt ; dels genom den selektiva blockeringen av återupptaget av serotonin och dels genom att buspiron
fungerar som en en partiell agonist till de postsynaptiska 5 HT 1 A - receptorerna .
Trijodthyronin. Det finns stöd för hypotesen att
thyreoideahormoner, fr a triiodthyronin i dosen 25SOug/dag . kan öka effektiviteten hos tricykl iska
antidepressiva medel (Joffe et al 1990) I en studie
(Joffe et al 1993 a) visades att 10 av 17 terapirefraktära patienter svarade på T)- potentiering och att
effekten av T) var lika stor som den av litium och signifikant skild från placebo-effekten .
Antikonvulsiva läkemedel. Karbamazepin och
valproat, liksom kombinationen av litium och karbamazepin används inte så sällan, i kombination med
tricykliska preparat vid terapirefraktär depression
och har, enligt icke-randomiserade studier och fallrapporter, visat sig potentiera den antidepressiva
effekten (Cullen et al 1991, Hayes 1989, Kramlinger,
Post 1989).
Speciella behandlingsformer
Klomipramin-infusion. Intravenös infusion av klomipramin är en gammal metod, som under senare tid
SEB i l'
fått en renäsans (Laux, König 1987). I många fall
sägs effekten vara dramatisk vid terapi-refraktäritet.
Tillslaget är snabbare och biverkningarna lindrigare
än vid peroral behandling . Det tillvägagångssätt
som använts i Sverige har beskrivits av Wålinder
(Wålinder 1992). Den intravenösa dosen trappas upp
och efter några dagar påbörjas parallellt en peroral
tillförsel av klomipramin, även den i successivt
ökande dos.
SAMMANFATTNING
Terapirefraktäritet vid egentlig depression är ett
ständigt återkommande, svårlöst problem inom
psykiatrisk vård . De nya SSRI-preparaten kan komma
att förbättra situationen något, eftersom man kan
förvänta sig en bättre behandlingsföljsamhet med
dessa läkemedel som praktiskt taget saknar antikolinerga biverkningar. Men eftersom SSRI-preparaten inte är effektivare än de tricykliska medlen, så
kvarstår behovet av fr a ECT, men även kombinationer av antidepressiva, potentiering med litium och
andra läkemedel samt klomipramininfusion. En noggrant genomförd diagnostik, med inriktning både på
psykiska och somatiska sjukdomar, och en ingående
problemanalys är grundförutsättningarna. Liksom
inom andra områden av psykiatrin måste patientens
hela situation beaktas . Diagnostik enligt samtliga 5
axlar i DSM- .systemet och utvärdering av behandlingsresultatet med skattningsskalor ger utredningen
och behandlingen en stabilare struktur. Med enbart
psykofarmaka når man oftast inte sitt mål - det blir
nödvändigt att dessutom utreda patienten med inriktning på eventuella somatiska sjukdomar, vidtaga
psykosociala åtgärder och undersöka behovet av
psykoterapi . •
Litteratur
American Psychiatric Association. Practice guideline for major
depressive disorder in adults . Washington DC 1993.
Cullen M, Mitchell P, Brodaty H et al. Carbamazepine for treatment-resistant melancholia . J Clin Psychiatry. 1991 ; 52: 472-476.
Dinan TG. Lithium augmentation in sertraline-resistant depression:
a preliminary dose-response study. Acta Psychiatr Scand. 1993; 88:
300-301.
Guze SB , Robins E. Suicide and primary affective disorder. Br J
Psychiatry. 1970; 117: 437-438.
Hayes SG . Long-term use of valproate in primary psychiatric
disorders. J Clin Psychiatry. 1989: 50 (3 suppi): 35-39.
Jacobsen FM . Possible augmentation of antidepressant response
by buspirone. J (lin Psychiatry. 1991; 52 : 217-220.
6
Joffe RT, Singer W. A comparison of triodothyronine and thyroxine
in the potentiation of tricyclic antidepressants. Psychiatry Res .
1990; 32: 241 -252 .
Joffe RT, Singer W, Levitt AJ et al. A placebo-controlled comparison
of lithium and triiodothyronine augmentation of tricyclic antidepressants in uni polar refractory depression . Arch Gen Psychiatry.
1993 a ; 50: 387-393 .
Joffe RT, Schuller DR . An open study of buspirone augmentation of
serotonin reuptake inhibitors in refractory depression. J (lin
Psychiatry. 1993 b; 54 : 269-271.
Keller MB, Shapiro RW, Lavori PW et al. Recovery in major
depressive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49: 809-816 .
Kramlinger KG , Post RM . The addition of lithium to
carbamazepine : antidepressant efficacy in treatment-resistant
depression . Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 794-800.
Nierenberg AA, Amsterdam JO . Treatment-resistant depression :
definition and treatment approaches . J Clin Psychiatry. 1990; 51 :6
(Suppi).
Phillips KA, Nierenberg AA . The assessment and treatment of
refractory depression . J (lin Psychiatry. 1994; 55 : 2 (suppi) .
Price LH , (harney OS, Heninger GR. Variability of response to
lithium augmentation in refractory depression. Am J Psychiatry.
198~ 143: 1387-1392.
Quitkin FM, Rabkin JG, Ross D et al. Duration of antidepressant
drug treatment: what is an adequate trial? Arch Gen Psychiatry.
1984; 41 :238-245.
Schopf J, Baum ann P, Lemarchand T et al. Treatment of endogenous depressions resistant to tricyclic antidepressants or related
drugs by lithium addition . Pharmacopsychiatry. 1989; 22 : 183-187.
Thase ME, Kupfer OJ, Frank E et al. Treatment of imipramineresistant recurrent depression, II: an open clinical trial of lithium
augmentation. J (lin Psychiatry 1989; 50 : 413-417.
W~ linder
J. Terapirefraktära depressioner. I Svenska PTDkommitten : Diagnostik och behandling av depressioner del II. 1992
Weilburg JB, Rosenbaun JF, Biederman J. Fluoxetine added to nonMAOI antidepressants converts nonresponders to responders: a
preliminary repor!. J Clin Psychiatry. 1989; 50 : 447-449 .
Wells KB, Stewart A. Hays RO, et al. The functioning and wellbeing of depressed patients: results from the Medical Outcomes
Study. JAMA. 1989; 269: 914-919.
Zajecka JM, Fawcett J. Antidepressant combination and
potentiation. Psychiatric Medicine. 1991 ; 9: 55-75 .
SU Ii I'
7
Dys lYllli har P;I sC'lIan' lid !!t'IIIIIII!!;111 ~.hiil tlllIl'allalldt'l'I,idt'llIitlltl!!i ~ ka IIl1dl'r~ jikllill!!ar StIlII
Ilt'h'llltllill!! ~ rtlrs kll i ll!!. Dys IYlllil,,'!!n'PI"'1 har .... b ;1 hli"il Ill sall !'iiI' krili s k !!nI II s k II i II !! .
rid EC\I' k"lI!!n' ss t' lI i .lt-rll ~ alt ' llI 1') 1)-+ iig lladt 's e li s ~· lIIp .. s illlll ;11 dy s lYllli tlt'h
akll ... lla dala .... h s Yllpllllklt' r pn's l' lIlt' radl 's. B.. lr Ad .. ll'ss tllI ~ lIIl1l11allra llar.
1'11
IlIiill!!d
Aktuellt om dystymi
Professor Rolf Adolfsson
Psykiatriska Institutionen
Umeå Universitet
Hcfcrat fl'ån ctt symJlosium om
" Dy,lhYlllill - Dia/llllbliska o .. h tt' rIIl't' lIti skll tlillll,."iolll'"'' "id 7 th COII/l"" " or tI", Ellrol'l'all
Collp/lI' of " Pllrol',Yt'h0l'hllnllat'olo/lY (EC"!') II)CJ.+.
Symposiets föredragsh ållare:
"The epidemiology of dysthymia " , professor J Angst,
Zurich .
"Dysthymia in primary health care services",
professor N Sartorius, Geneve.
" Classification and diagnosis of dysthymia in ICD-lO
and DSM- IV" professor J l opez Ibor jr, Madrid .
"Pharmacotherapy for pure dysthymia : Se rtralin versus Imipramin and placebo", professor J H Kocsis,
New York .
" Dysthymia and double depression" professor M B
Keller, Rovidence.
Professor J Angst ("The epidemiology of
dysthymia") menade att olika ångestdepressiva till stånd kan beraktas som varianter av varandra, s.k.
"spektrumsjukdomar" , vilka kan övergå i varandra,
vid olika tidpunkter i livscykeln . Det rör sig om tillstånd som .. brief depression", "recurrent brief
depression ", .. major depression", "mixed anxietydepressive disorder" , "dysthymia", och .. chronic
depression" . I hans välkända "Zurich-cohort-study"
uppvisade dysthymi-fallen en hög komorbiditet med
diagnosen .. egentlig depression" . I en prospektiv
"Spektrum"
analys hade ca 50% av patienterna dessutom en
eller flera episoder av egentlig depression (s .k. dubbel depression). Denna grupp debuterade tidigt
(medianålder 13 år), jämfört med ett rent dysthymi
tillstånd (mediandebutålder 17 år) och egentlig
depression (mediandebutålder 16 år) . Professor
Angst uttryckte visst tvivel över dystymi-diagnosen,
bl. a. utifrån den instabilitet han kunde påvisa under
uppföljningstiden, ca 7 år, där endast 1 av 24 patien-
ter " bibehöll" sin diagnos. Han beskrev patienterna
som lidande av ett tillstånd som "pendlar" mellan
dystymi, egentlig depression och dubbel depression .
Han rapporterade en låg livstidprevalens av dysthymi
(1,3%), vilket ska jämföras med egentlig depression,
18,9% .
Dystymi -patienter skilde sig från depressiva tillstånd genom att uppvisa en konstant hög nivå av
ångestdepressiva symtom (mätt med självskattningsskalan SCl-90). Han betonade återigen, som inledningsvis nämndes, att de flesta hade en episod av
egentlig depression (64%) eller återkommande
korta (några dagar) depressionsperioder av allvarligre grad (53%) (s .k recurrent brief depression"),
någon gång under uppföljningstiden.
Bland dystymi-patienter fann han också, vid jämförelse med patienter med egentlig depression eller
"rena" ångesttillstånd, den lägsta livskvaliten . L~g IIvskval, l e
Många symtom hos dystymi-patienterna var
säsongsvis återkommande, med de allvarligaste
symtomen under höst-vinter (särskilt vinter; 80% av
kvinnor och 60% av männen). Detta säsongsvisa
mönster var dock inte unikt för dystymi utan kunde
ses vid olika affektiva sjukdomstillstånd .
Dystymi-gruppen rapporterade signifikant fler
problem från sin barndom, samt problem i sina relationer till sin make/maka och föräldrar, och man fann
också att de hade, inte oväntat, en högre frekvens
personlighetsavvikelser, i jämförelse med andra
depressiva tillstånd . Därtill hade dystymi-patienter
en hög komorbiditet med olika ångesttillstånd
(diagnostiserade enligt DSM-III-R), varierande mellan
.
.
20-40%, Vilket var 2-9 ggr högre Jämfört med en
Hog
komorb,d,tel
SI·Jli l'
normalpopulation . Samtidigt var paniksyndrom +
dystymi den vanligaste kombinationen . Någon särskild association mellan somatiska symtom och
dystymi kunde däremot inte påvisas.
Som ovan nämnts var livskvaliten låg för denna
patientgrupp . Ca 70% av patienterna uppgav att
Klassifikation och kriterier berördes kortfattat av
professor I Lopez Ibor, i föredraget "Classification
and diagnosis of dysthymia in ICD-lO and DSMIV" . Han poängterade att det moderna konceptet
dysthymi omfattar patienter som tidigare har
diagnostiserats som neurotiska, reaktiva, karaktär-
symtomen påverkade deras arbetssituation menligt
och 95% uttryckte att möjligheterna till en meningsfull fritid var starkt beskurna . Dessa är väsentligt högre siffror än hos patienter med egentlig depression.
ogena, atypiskt depressiva, som jämförelse mot de
patienter som tidigare klassificerats som endogena,
autonoma, "major" eller typiska depressionstillstånd .
Han betonade särskilt att dysthymi inte karaktärise-
Sammanfattningsvis såg professor Angst dysthymi
som en av flera affektiva sjukdomar i ett spektrum
och han kritiserade delvis den DSM-III-R definition av
dystymi, som kräver att patienten ska uppvisa signi-
av långvarig anhedoni. Sjukdomen börjar mycket
tidigt i livet och har ett kroniskt förlopp, övergår
ibland till egentliga depressiva tillstånd eller hypo-
fikanta symtom i mer än hälften av tiden under den
två sista åren . Genom att fråga patienterna mer specifikt "hur många dagar under de två sista åren har
du haft dessa symtom"?, så var genomsnittet 180
dagar, vilket är lägre än de förväntade 350 dagarna.
Genom DSM-III-R kriterierna, menade professor
J Angst, att ca 1/3 av patienterna var överdiagnosticerade .
Stor va ria tion
8
ras av massiva ångestsymtom utan hellre aven bild
mana perioder. Ofta föreligger en komorbiditet med
såväl ångesttillstånd som personlighetsavvikelser.
ICD-10 - och DSM-IV klassifikationer skiljer sig inte
på några väsentliga punkter beträffande dystymi
frånsett att ICD-lO intar en mer hierarkisk hållning
såtillvida att om patienten någon gång under två år
uppfyller kriterierna för egentlig depression så
används denna diagnos i stället för dystymi .
Professor Lopez Ibor konstaterade avslutningsvis
Professor Norman Sartorius ("Dysthymia in
primary health care services", presenterade för
WHO :s stora primärvårdsstudie som omfattar 14 län-
att tillståndet måste behandlas aggressivare, redan
på primärvårdsnivå, pga det allvarliga naturaIförlopp, som kan innebära mer markanta och svår-
der, där ca 25000 patienter har screenats och ca
5000 personer har kallats tillbaks för en andra intervju . Depressiva tillstånd påvisades i genomsnitt i
11,4%, ångesttillstånd i 10%, alkoholberoende i
bemästrarde depressiva symtom över tid .
Behandlingmöjligheter presenterades av professor J
H Kocsis ("Pharmacotherapy for pure dysthymia:
Zertraline versus Imipramin and placebo) . Profes-
5,8%, somatoforma syndrom i 3,3% och neurastena
syndrom (lCD-X diagnos; finns ej i DSM-IV) i 1,7%.
Det var mer än 1/3 av "det psykiatriska klientelet"
som hade flera av ovanstående diagnoser.
sor Kocsis har deltagit i en stor multicenter dubbelblind placebokontrollerad studie med sertralin (SSRI)
och Imipramin (TCA). Han beskrev inledningsvis fyra
Vid en undergruppering av de depressiva tillstånden påvisades dysthymi i medeltal i 2%, men med en
stor variation mellan olika länder, mellan ca 1-9% .
studier utförda 1985-1993 där placebo har använts
som kontroll. Imipramin, desipramin och moklobemid hade signifikant bättre effekter vid dystymi,
Klara depressiva tillstånd påvisades i medeltal i
10,2% och "dubbelt depressiva tillstånd" i 17,9%.
Dysthymi kunde diagnostiseras (kännas igen) av ca
60% av primärvårdsläkarna. Av ca hälften av patien-
jämfört med placebo .
Professor Kocsis underströk, som många andra
föreläsare, att patienter med "ren " dysthymi får sina
första symtom redan i 12-13 års åldern, att de söker
terna med dystymi-diagnos behandlades. Bland
patienter med denna diagnos behandlades i medeltal 11,2 % med antidepressiva. Han poängterade att
de behandlingsförsök som görs, sett ur ett värdIs-
behandling sent (i genomsnitt vid 28 års åldern) och
att mer än 50% av patienterna också har haft en allvarligare depression . Han beskrev även den höga comorbiditeten med olika axel-II diagnoser: cluster A i
perspektiv, handlar mer om "random treatment" än
att det skulle finnas någon preferens för särskilda
farmakagrupper. Professor Sartorius poängterade vi-
ca 10%, cluster B i ca 10 % och cluster C i ca 50% .
Behandlingsstudien omfattade 416 patienter med
OS M-I II-R diagnosen, "early onset dysthymia", med
minst 5 års duration utan samtidig förekomst av
kten av utbildning på primärvårdsnivå och vad gäller
diagnostisering och ett adekvat omhändertagande .
egentlig
depression.
Patienterna
behandlades
Td
d b
I 19 e ut.
kronISkt
forlopp
SI·: lI i l'
sef tralln·.
mlpramln·placebo
slumpmässigt med sertralin (n = 136), imipramin (n =
140) eller placebo (n= 140) under 12 veckor, följt av
en 9 månaders dubbel-blind profylaktisk behandling .
Resultatet från den första 12-veckors-behandlingen
presenterades. Före behandlingen genomgick alla
patienter en strukturell klinisk intervju enligt DSM-IIIR (intervjuformulä r: SCID I och II) för att erhålla axiell- och axeil-II diagnoser. Vidare, för att bedöma de
depressiva symtomen, sjukdomens svårighetsgrad ,
förlopp, co-morbiditet och psykosocial funktionsinskränkning administrerades Hamilton 's depressionsskala (HAM-D), Inventory of Depressive Symtoms
(IDS), Social Adjustment Scale (SAS) samt Longitudinal Interval Follow-up Evaluation (LIFE). Lyckad
behandling definierades som en minskning i HAM
D-poäng med mer än 50% och remission när HAM
0<7 poäng plus att patienter inte längre skulle uppfylla OS M-II l-R kriterierna för dysthymi .
Efter en initial behandling med 50 mg sertralin/50
mg imipramin/placebo titrerades patienterna upp till
max 200 mg sertralin respektive 300 mg imipramin .
En större andel sertralinbehandlade patienter fullföljde studien (82%) i jämförelse med imipramin
(65%) eller placebo 74% . Både sertralin och
imipramin var signifikant bättre än placebo, mätt
som minskning i HAM D-poäng . Det var ingen signifikant skillnad i effekt mellan sertralin och imipramin . Efter en lyckad behandling kommer patienten
att fortsätta behandlingen i ytterligare 36 veckor.
Profesor Kocsis betonade att en låg frekvens biverkningar var särskilt viktigt för denna speciella patientgrupp, bl. a. därför att behandlingen sannolikt
kommer att bli mångårig .
" dubbel
depression"
Professor M B Keller ("Dysthymia and double
depression") talade om "Dubbel depression", ett
uttryck som han introducerade 1982. Med det
avsågs och avses en patient med dysthymi, som vid
något tillfälle dessutom uppfyller DSM-III-Rkriterierna för egentlig depression. Han påpekade
att det inte är känt om dysthymi eller dubbel depression bäst beskrivs som enskilda tillstånd eller som
varianter (av varandra) av varierande svårighet och
kronicitet, i det affektiva sjukdomsspektrat. Han
poängterade att flera studier i början av 80-talet
(bl. a. av Akiskal, Perry och Kovacs), visade att alla
dysthymi-patienter någon gång även uppfyller
kriterierna för egentlig depression . Redan i början av
80-talet kunde den då pågående "The NationalInstitute of Mental Health" (NIMH) Collaborative Depres-
9
sion Study visa , att prognosen för dubbel depression över två år var signifikant sämre än för egentlig
depression . Endast 39% av patienterna med dubbel
depression var återställda efter 2 år jämfört med
80% för egentlig depression . Återfallsfrekvensen
(nyinsjuknadet) för patienter som tidigare haft diagnosen dubbel depression var hög, över en 2-årsperiod 50%, i jämförelse med egentlig depression,
27%. Dessa siffror stöds av andra modernare studier som visar att patienter med dubbel depression
har den sämsta prognosen följt av dysthymi och
egentlig depression (som har den bästa) .
Patienter med dubbel depression har, närmast per
definition, en hög comorbiditet av ångesttillstånd
(ex . social fobi 22 %), beroendeproblematik (ex.
alkohol 30%) och personlighetsavvikelser (ex. undvikande personlighetsstörning 31 % och obssessivcompulsiv 29%) .
Professor Keller presenterade sedan preliminära
resultat från en akut (12-veckors behandling)
behandl ingsstudie med sertralin, imipram in och
placebo. Enligt preliminära data för 12-veckors
behandling presenterad för de första 123 dystymipatienter fann han också, vid jämförelse med
patienter med egentlig depression eller "rena " ångesttillstånd, den absolut lägsta livskvaliten . Många
symtom hos dystymi-fallen var säsongsvis återkommande, med de allvarligaste symtomen under höstvinter ( särskilt vinter; 80% av kvinnorna och 60%
av männen). Detta säsongsvisa mönster var dock
inte unikt för dysthymi utan kunde ses vid olika
affektiva sjukdomstillstånd .
Dysthymi-gruppen rapporterade signigfikant fler
problem från sin barndom, samt problem i sina relationer till sin make/maka och föräldrar, och man
fann också att de hade, inte oväntat, en högre frekvens personlighetsavvikelser, i jämförelse med andra
depressiva tillstånd. Därtill hade dysthymi-patienter
en hög co-morbiditet med olika ångesttillstånd
(diagnostiserade enligt OS M-I II-R), varierande mellan 20-40% , vilket var 2-9 ggr högre jämfört med
en normalpopulation . Samtidigt paniksyndrom +
dystymi var den vanligaste kombinationen . Andelen
patienter som förbättrades (HAM 0<8 poäng eller
>50% minskning av HAM-D) var 63,2% . Professor
Keller poängterade särskilt att co-morbiditet med
axel-I -eller axel-Il-diagnos eller tidigare behandling
med olika läkemedel, inte hade någon betydelse för
detta positiva resu Itat. •
d IIg prognos
relations
problem
SI·Jl i !'
10
I Se pI l' lIlh er I ()<) -t arrallge rad('s i e (' lI r n ' (' II k Ollfen: lI ,; 0111 slIi cid i ad o!t-s("c lI se ll lll ed
IIlId errllhrik ell "Beyolld ('pid ellliol ogy: IIl erap('lIli c per sp( 'c li,·('s··. lIll emali oIlai Soci(' ly for
,\dol esce lll Psycltialry "ar arrall gö r oelt pro f Fr,llwo is LadaIlI e. Ge llPn'. prcs id elll
k OllferclI se ll. Bo HIIII CSO II dell og .
filr
Suicid i
adolescensen
Bo Runeson
Centrum för suicidforskning
och prevention
Box 230, 171 77 Stockholm
Epidemiologi
Unni Bille-Brahe, Odense, berättade om WHO/
EUROs multicenterstudie av parasuicid. Denna studie
pågår sedan 1989 vid 14 Europeiska centra: Odense,
Padua, Helsingfors, Umeå, Huddinge, Leiden,
Pontoise, Bordeaux, Trondheim, Innsbruck, Szeged,
Guipuzcoa, Bern och Wurzburg .
Denna studie har visat att variationen i suicidförsöksfrekvensen är stor i Europa. Högst ligger det
bland män i Helsingfors med 414/100000 invånare.
Lägst för män är talet i Leiden, Holland på 61/
100000. Bland kvinnor var talet högst i Pontoise,
Frankrike med 595/100000 och lägst i Guipuzcoa,
Spanien på 95/100000. Högst är talen generellt
bland dem mellan 15 och 34 år, med låga tal för dem
över 55 år. I alla centra var talet högre bland kvinnor
än män, med undantag för Helsingfors. Man har
också följt prognosen och noterar att de flesta upprepningar av suicidförsök inträffar under första året
efter indextilIfäIlet.
Psykopatologi
Jouko Lönnqvist, Helsingfors, beskrev en omfattande studie av fullbordade självmord i Finland .
1987-88 undersöktes under ett helt år samtliga
drygt 1300 suicid som inträffade i hela Finland . Man
hade utbildat mentalvårdspersonal som var lokalt
verksamma att delta i denna omfattande studie . De
gjorde alltså de utförliga intervjuerna med anhöriga
som förlorat en ung familjemedlem . De intervjuade
också andra med kännedom om den döde t ex skolpersonal, arbetsgivare, häsovårds- eller socialvårdspersonaI.
De 53 individer som var högst 19 år har man
rapporterat om. Det var huvudsakligen unga män.
Diagnosfördelningen var att depressioner, personlighetsstörningar och missbruk dominerade. Man
iakttog också en mindre grupp som saknade diagnos
eller hade den lätta form av krisreaktion som man
kallar anpassningstörning .
Alan Apter från Tel-Aviv, Israel som arbetat mycket
med biologisk forskning kring suicid i USA med bl. a.
van Praag hade gjort en studie som något liknade
den finska men som beskrev 43 självmord bland
unga israeliska värnpliktiga. Intressant var att man
här också hade tillg ång till prospektiva data från
mönstri ngsti II fä II et .
Det visade sig vara svårt att finna tecken på psykisk störning i dessa utgångsdata som kunde förutsäga suicidal utveckling under värnpliktstiden.
Tvärtom var de som sedan begick självmord över
medel i fråga om intell igens och fysiks prestationsförmåga . De hade sedan också goda vitsord från sin
tjänstgöring .
I den postmortala undersökningen kunde man på-
SEH i l'
11
visa att 53% uppfyllde kriterier för egentlig depression, men de flesta var av kort varaktighet och föreföll vara reaktiva . Narcissistiska drag var vanliga,
men till skillnad från andra studier från andra länder
saknades tecken på missbruk av alkohol och narkotika. Det var också, till skillnad från andra länders
material, ovanligt med antisociala personlighetsdrag . Enligt Apter är det över huvud taget ovanligt
med missbruk bland unga i Israel. Familjebilden är
också annorlunda än i Västeuropa, med lägre frekvens skilsmässor. Apter trodde själv att hans material
kan ha liknat förhållanden hos oss under -50-talet.
Kommentar
Sammantaget finns stora likheter mellan den
svenska och finska studien, men påtagliga skillnader gentemot den israeliska . Min åsikt är att
Apters fynd rör en selekterad grupp. De som missbrukar och har tecken på klar psykisk svaghet har
inte fått göra värnplikt, dessa utgör en viktig riskgrupp. Även om de inte utgör någon stor grupp
numerärt, kan de sannolikt utgöra en betydande
andel av den förhållandevis lilla grupp som verkligen dör i självmord.
Undertecknad berättade i en workshop om en studie av adolescenter och unga vuxna som dog i suicid
i Göteborg. Personlighetsstörningar har tidigare inte
uppfattats som någon betydande riskgrupp för fullbordat suicid. Däremot är denna grupp av instabila,
impulsstyrda personligheter kända för att ofta göra
dramatiska suicidförsök.
Det visade sig dock att ungefär en 1/3-del av de
konsekutiva suiciden i åldern 15-29 år som undersöktes, uppfyllde kriterier för Borderline personlighetsstörning . I många fall fanns samtidigt ett missbruk eller beroende . De var dömda i nästan 50% av
fallen för brottslighet, dock sällan våldsbrott. Ofta
fanns barndomstraumata som separation från förälder, missbruk och/eller suicidala förebilder i familjen. Det höga talet av personlighetsstörning har
sedan bekräftats i en omvärdering aven stor amerikansk studie av suicid hos unga vuxna.
Förutom denna grupp med personlighetsstörning
fanns en stor andel egentliga depressioner av både
primär och sekundär typ, sammanlagt 41 %. Schizofrena tillstånd utgjorde 14% och krisreaktion
(anpassningsstörning) lika stor del. Sett tvärs över
diagnoser av psykisk störning var missbruk/beroende
vanligt (som nämnts bland fr a personlighetsstörningar men också hos schizofrena), och fanns
hos totalt 47%.
Marsha Linehan från Seattle berättade om en
form av terapi som kallas DBT, dialektisk beteendeterapi . Detta är en blandning av kognitiv terapi och
beteendeterapi, där man bl a arbetar med kontrakt
och träning av social skilIs. Man har behandlat unga
kvinnor med upprepat suicidalt beteende . Linehan
har i kontrollerade studier kunnat visa på god effekt i
det kortare förloppet, vilket rönt mycket stor uppmärksamhet internationellt.
Psykoanalytisk behandling beskrevs också av bl. a.
Moses Laufer, London . Han pekade på hur stor
betydelse ett moment hade för suicidalt beteende
hos de unga. Det angavs vara den unga människans
förakt för sin egen sexuella identitet.
Antidepressiv behandling diskuterades också. I
detta forum av fr a barn- och ungdomspsykiatrer
fanns en klar föreställning att antidepressiva inte
hade lika säker effekt som bland vuxna. Tydligen
saknas välgjorda studier med litet större material av
riktigt unga som behandlats med antidepressiva .
Helhetsintrycket var annars att det fanns ett intresse
för en eklektisk syn på problemområdet. •
Behandling
Kommentar
Under en del av den väl tilltagna tiden för diskussion kom det att handla om vilken form av långtids terapi som hade störst förutsättningar att leda
ut ur en suicidal process. Det påpekades dock att
suicidförsök bland unga inte alltid handlar om
långtidsterapi. Suicidförsök hos unga är mycket
vanligt som fenomen och motiv och resurser för
mångårig terapi saknas för en så stor grupp. Det
är viktigt att realisera att den största terapeutiska
framgången och den bästa prognosen finner man
sannolikt hos dem med kort tids suicidal utveckling, t. ex. hos förstagångsdepressioner och krisreaktioner. Behovet av akutinsats är störst här.
SEll i l'
12
De psykologiska
försvarens signifikans
SYlllposilllll
The dillical alld diagll osti c sigllifi callcc of dcfclIses
Chp.: .I. Christopher Pcrry, M.D.
Curt Nyström
Överläkare, med . dr. Psyk. klin . Östra Sjukhuset
Öppenvårdsmott. Rimmaregatan 1
422 55 Hisings Backa
Vid Amerikanska PsykiatTiska Föreningens möte 1993 hölls ett intressant symposium 0111 psykologiska
försvarsmekanismers kliniska och diagnostiska signifikans. Man har bl. a. jämfört försvarsmekanismer
vid borderline personlighetsstörning och dys tymi. Curt Nyström refererar.
Första föredraget i detta symposium hade följande titel och författare .
An Axis for Defenses:
A Field Trial at Three Sites
svar. Deltagare i arbetsgruppen har varit psykoanalytiskt orienterade psykoterapeuter tillsammans
med psykiatriker. Ett resultat av detta arbete är att
man infört en nivåbeskrivning av psykiska försvar.
J. Christoper Perry, M .D.,
Sju olika nivåer har definierats och där den vägledande principen har varit en indelning från tidig störning/omogna försvar till mer mogen försvarsstrategi .
Per Hoglend, M .D.,
M Katherine Shear, M .D.,
Marianne E. Kardos, M.D .,
Denise Kagan, B.A .,
George E. Vaillant, M .D.
1. Den första försvarsnivån avser psykiska försvar
som psykotiskt förnekande, psykotisk förvrängning
och projektion av vanföreställningar. Resultatet blir
Det har under flera år funnits en arbetsgrupp som
arbetat med psykiska försvar med avsikt att införa
detta som ett appendix till en början och på sikt som
en separat axel i DSM-systemet. Initialt förelåg förslag om tio olika psykiska försvar. Detta förslag kom
en förändring av verklighetsuppfattningen .
emellertid inte med i DSM-III-R men gruppen har
arbetat vidare med målsättning att inkludera psykiska försvar som en separat axel i detta diagnos-
aggressivness " (passivt aggressivt handlande).
system . Vid denna kongress i maj 1993 kunde man ej
ge klart besked men när nu DSM-IV har utkommit på
engelska kan man konstatera att så ej skedde . Däremot har" Defensive Functionat Scale" inkluderats
som en undergrupp i appendix B.
Sett ur ett historiskt perspektiv startade arbetsgruppen med ett förslag på tio olika psykiska försvar,
1990 hade detta antal gått upp till 27 . Under 1993
påbörjades fältstudier vid tre olika centra för att
arbeta vidare med definitioner på dessa psykiska för-
2. Psykiska försvar på denna nivå är relaterade till
patientens agerande . Exempel på sådant försvar är
" acting-out " (utåtagerande beteende) och" passive
3. Nästa försvarsnivån avser en grov förvrängning av
självbild och av synen på andra. Den innefattar försvar som splitting och projektiv identifikation .
4 . Den fjärde försvarsnivån kännetecknas av psykiska
försvar som gör oacceptabla känslor omedvetna .
Exempel på detta är projektion, rationalisering och
förnekande (av för omgivningen uppenbara yttre
förhållanden).
5. Den femte nivån avser psykiska försvar med annan
13
SE!! i l'
förvrängning av självbild och synen på andra . Exempel på sådant försvar är idealisering, omnipotens och
impotens.
Den tredje faktorn innefattade självuppoffring i form
av pseudoaltruism och reaktionsbildning . Den fjärde
faktorn innefattade adaptiva försvar som sublimering, humor och "suppression" (bortträngning) .
6. Den sjätte försvarsnivån avser psykiska försvar
Efter denna analys undersökte man 78 patienter
med borderline personlighetsstörning och 72 personer med andra former av personlighetsavvikelser. I
detta material framkom signifikanta skillnader för tre
av de fyra beskrivna försvarsnivåerna, dvs att maIad-
med förmåga att hålla potentiellt hotfulla tankar,
känslor och önskningar omedvetna . Exempel på
detta är att intellektualisera eller att bli passiv,
"repression" ( omedveten funktion att tränga bort
hotfulla tankar till det omedvetna medan känslan
förblir medveten), reaktionsbildning och objektsförskjutning .
aptiva psykiska försvar som förvrängning av självbild
och syn på andra och adaptiva försvar var signifikant
annorlunda i borderlinegruppen . Denna grupp hade
överlag mer omogna psykiska försvar i enlighet med
7. Den sista försvarsnivån karaktäriseras som den
mest mogna försvarsnivån och innefattar psykiska
försvar som bortträngning ( medveten funktion att
tränga bort eller undvika både hotfulla tankar och
känslor), sublimering och humor.
tidigare uppställning.
När det gäller den terapeutiska konsekvensen av
detta diskuterade man att målsättningen i terapin
bör vara att hjälpa patienten att få tillgång till psykiska försvar från en högre försvarsnivå som t.ex.
I arbetet med psykiska försvar har man fått mått på
sublimering, humor och bortträngning. När det gäller själva terapisituationen betonade man betydelsen
aven mycket tydlig struktur i terapin då detta hjälper
reliabilitet och kappa har varierat mellan OA-0.6 .
Som jämförelse kan nämnas att vid depressionsskattningar brukar man erhålla en interraterreliabi litet på 0.7-0 .9 och detta anses som goda mått på
samstämmighet vid upprepade skattningar. Kappa
mellan OA-0 .7 anses återspegla ganska god överenstämmelse medan värden under DA talar för en
dålig reliabilitet. Sammanfattningsvis innebär detta
att man nu får så goda mått på reliabilitet vid skattning av psykiska försvar att detta motiverar att psykiska försvar etableras i psykiatriskt arbete .
Defenses in Borderline Persona/ity Disorder
patienten att få tillgång till bortträngning som försvar i stället för att fortsätta använda "acting-out"
som psykiskt försvar. Man menade att "acting-out"
beteendet kunde "släckas ut" när det finns en maximal tydlighet i det psykoterapeutiska kontraktet. Det
bedömdes vidare mycket angeläget att vara uppmärksam på motöverföringsaspekten i form av splitting, projektiv identifikation, omnipotens/impotens .
Slutligen bedömde man det angeläget att hjälpa
patienten att relatera så mycket som möjligt av känslor till den aktuella livssituationen. Metoden för att
nå detta mål var att tolka överföring och andra psy-
Michael P. Bond, M .D.,
Joel F Par is, M.D .,
Hallie Zweig -Frank, Ph .D.
kiska försvar.
En studie beskrev kartläggning av psykiska försvar
vid borderline personlighetsstörning. Enligt Kernberg
har man vid detta tillstånd typiska försvar som splitting, projektiv identifikation, primitiv idealisering,
orders.
Cato A. Guldberg, M .D.,
omnipotens, primitivt förnekande och " acting-out "
beteende . Med det nya skattningsinstrumentet för
kartläggning av psykiska försvar framkom vid faktoranalys av resultaten fyra grupperingar. Den första
faktorn handlade om maladaptiva psykiska försvar
som " acting-out", "passive aggressivness", "regression". Den andra faktorn innefattade försvar som
innebar en förvrängning av självbild och synen på
andra, och exempel på sådana försvar var omnipotens, impotens, primitiv idealisering och splitting .
Pattern of defenses in DSM-III-R Persona/ity Dis-
D Aarsland, M .D.,
A. Vie, M .D.,
O. Svendsen, M .D.
Detta föredrag redovisade en kartläggning av psykiska försvar vid dystymi . Historik kring dystymi
beskrevs från 50-talet där DSM-I benämnde detta
tillstånd som depressiv reaktion . 1968 beskrevs en
liknande bild i DSM-II som depressiv neuros. I DSM-III
kallas denna sjukdomsbild dystymi, med axel-I karaktär, och där psykiska försvar inte spelar någon roll för
denna sjukdomsbild. Dystymi har som sjukdom
betraktats omväxlande som axel-I och axel II diagnos.
14
SI·: Hi l'
Patientgruppen i den aktuella undersökn ingen
bestod av 22 patienter med dystymi och jämförelsegrupp var 22 patienter med paniksyndrom . Det
skattningsinstrument som användes benämndes
Defense Mechanism Rating Scale. Interraterreliabilitet var i denna undersökning mellan OA-0.6.
Resultaten visade att dystymipatienterna hade signifikant mer av psykiska försvar som" acting-out",
projektion, "passive aggressivness" och projektiv
identifikation jämfört med patientgruppen med
paniksyndrom. Diskussionsvis tog man upp den slående likheten avseende psykiska försvar vid dystymi
och borderline personlighetsstörning .
Sammanfattningsvis diskuterade man tre olika
modeller kring dystymi. Den ena betraktar dystymi
som en sjukdom , som leder till att patienten får en
viss typ av försvarsstrategi . Den andra modellen avsåg att den speciella försvarsstrategi som föreligger
vid dystymi leder till denna sjukdomsbild . Den tredje
modellen skisserade att dessa patienter har en bristande förmåga till sunt självförtroende, sund själv-
känsla och detta leder till både dystymi och den beskrivna försvarsstrategin.
Vid behandling av dystymi har man noterat att en
del patienter får en förändring av sina försvarsstrategier i riktning mot mogna försvar efter genom förd antidepressiv behandling. Andra dystymipatienter svarar också bra på antidepressiv behandling men har kvar samma försvarsstrategier efter
genomförd antideppresiv behandling .
Koordinatorn diskuterade avslutningsvis att det
finns ett stort behov av ett entydigt språk för att
definiera olika psykiska försvar. Detta är en grundläggande förutsättning för att psykiska försvar skall
kunna inkluderas i DSM-systemet med en egen axel.
De olika definitionerna på psykiska försvar bör vara
så avgränsade från varandra att det blir en minimal
överlappning mellan dem . •
Kommentar
Min egen reflektion kring detta symposium var att
man i USA är i färd med att integrera traditionella
diagnoser med psykiska försvar. Det är intressant
att dystymi och borderline personlighetsstörning,
som båda kännetecknas av långdragna besvär
också har så liknande psykiska försvar. När det gäller borderline personlighetsstörning brukar man
säga att dessa patienter är mycket stabila i den
aspekten att fortsätta vara ostabila som personer.
Beträffande dystymipatienter kan man kanske
säga något liknande att de är stabila i den bemärkelsen att de behåller sin sjukdomsbild under
många år. Ytterligare en reflektion rör det förhållandet att antidepressiv behandling för en del
patienter med dystymi kan påverka försvarsstrukturen medan detta inte sker hos andra patienter trots att båda grupperna svarar på antidepressiv behandling. Det skulle betyda att de
kliniska symtomen av depressiv natur svarar på
antidepressiv behandling och i en del fall påverkar behandlingen dessutom en omogen försvars
strategi i riktning mot mogen försvarsstrategi.
Man bör därför eftersträva att kartlägga psykiska försvar för att erhålla ett kompletterande underlag för bedömning av den
optimala tiden för psykofarmakologisk
behandling. Först när de psykiska försvaren
har förändrats i mogen riktning bör det finnas goda förutsättningar för att avsluta
antidepressiv behandling.
15
SI':Hi l'
Central serotonin-funktion och
aggressivt-impulsivt beteende
Jose L. Ayuso-Gutierrez, MO, och Jose L. Ayuso-Mateos, MO
Hospital Universitario "San Carlos", Madrid.
This article has been excerpted from international Psychiatry Today volume 4, number 2 with the expressed permission
of th e KSF Group. 630 9th Avenue. Suite 901 , New York , NY 10036.
Q
lit tyder på att serotonin (S-HT) i CNS är
starkt involverat i reglering av djurens
aggressiva beteende. En italiensk forskargrupp (Valzelli, 1994) som studerade isolering - utlöst aggressivitet bland hanråttor fann ett
samband mellan aggressivt beteende och en låg kvot
mellan S-hydroxyindolättiksyra (S-HIAA) och S-HT i
de aggressiva djurens homogeniserade hjärnsubstans. Den låga kvoten återspeglar sannolikt låg
serotonin omsättning. Även vid andra former av
aggressivt beteende som revirutlöst, avkommakydd,
eller som uppkommer vid direkt hypothalamus stimulering, liksom det genom smärt- eller chockinduktion, visat sig att aktivering av S-HT minskar
aggressionen medan inaktivering leder till ökad
aggressivitet.
Vidare i en nyligen genomförd studie av rhesus
apor fann Highley en signifikant negativ korrelation
mellan S-HIAA koncentration i cerebrospinalvätskan
(CSF) och aggressivt beteende. Dessa data från djurstudie överensstämmer väl med humanstudier som
antyder att aggressivt beteende är kopplat till minskad central serotonerg funktion .
Central serotonerg funktion mäts via bestämning
av S-HIAA i CSF genom lumbalpunktion . Inga rapporter har hittills ifrågasatt detta förfaringssätt. Van
Prag fann att depressiva patienter med låg S-HIAA i
CSF hade ett högre mått av aggressivitet än patienter med normala S-HIAA koncentrationer. En grupp
unga män med borderline störning enligt DSM-III,
som skattades med avseende på olika aspekter på
deras barndomsförhållande, visade en negativ korrelation mellan uppväxtproblem och koncentration av
S-HIAA i CSF. Två studier fann nyligen ett samband
mellan aggressivt beteende hos barn och CSF-SHIAA.
Flera studier har även funnit minskad CSF-S-HIAA
koncentration hos individer med impulskontroll,
störning och våldsbenägenhet. Exempelvis hade individer skyldiga till oprovocerat våld utan motiv lägre
CSF-S-HIAA koncentration än brottslingar utan
impulskontrollstörning som begått förberett brott
med vinningsmotiv. Lägre halt fann man även hos
mordbrännare och hos återfallsförbrytare.
Samband mellan 5-HIAA i CSF och
impulsivitet
I en finsk studie jämfördes 20 mordbrännare med
lika många ålders- och könsmatchade våldsverkare
och 10 kontroller. Den lägsta halten av S-HIAA fann
man i mordbrännargruppen, följd av våldsverkare,
men även de låg lägre än kontrollgruppen . Eftersom
mordbrännare inte utmärks av aggressivt beteende,
tycks dessa resultat i högre grad peka på förekomsten av impulsivitet än på våldsbenägenhet. I en annan finsk studie av S8 våldsverkare som följdes 3 år
efter avtjänat fängelsestraff fann man att låg S-HIAA
i CSF var en stark prediktor för återfall. Vidare, franska forskare påvisade mycket låga halter av S-HIAA i
sex våldsbenägna personer med XYY syndrom. Även
i normalt material föreligger negativ korrelation mellan CSF-S- HIAA och graden av aggressivt - impulsivt beteende.
En ny och kanske mest användbar metod för mätning av central S-HT funktion baseras på bestämning
av olika hypofyshormoner efter tillförsel av serotoninaktiva ämnen . Serotonerga system i hypothalamus medierar utsöndring av olika hypofyshormoner
inkluderande prolaktin, tillväxthormon och cortikotropin. Följaktligen, en trög endokrin respons tyder
på underaktivitet av centralt S-HT system . Den första
serotoninaktiva substansen som undersöktes i detta
sammanhang var fenfluramin som frisätter S-HT och
blockerar dess återupptag. Tillämpning på patienter
med personlighetsstörningar gav delvis motsägelsefullt resultat. I vissa undersökningar (hos missbru-
SUl i l'
kare) fann man positiv korrelation mellan fenfluraminutiöst prolaktin- och kortisolniviler och aggressivitet-impulsivitet medan andra undersökningar visade
negativ korrelation .
Andra undersökningar har utnyttjat prolaktinsvaret
pil metachlorophenilpiperazin (mCPP), en metabolit
av trazodon, som är en direktverkande postsynaptisk
5-HT receptor agonist. Prolaktinsvaret visade invers
korrelation mot impulsiv-aggressivitet hos patienter
med personlighetsstörningar.
Vi har använt SSRI preparat (fluoxetin, 80 mg peroalt) hos 56 friska manliga försökspersoner för att via
prolaktinrespons fil uppfattning om central 5-HT aktivitet. Personlighetsdrag mättes med Cattel"s 16PF
Personal ity Questionnaire . Undersökningens konklusion blev att personer med de högsta nivilerna av
disciplin och självkontroll gav maximal prolaktinrespons, medan Iilg nivil av disciplin och självkontroll
resulterade i lägre hormonniviler.
Slutsatser av de olika studierna visar övertygande
att nedsatt central serotonerg funktion sammanhänger med inadekvat impulskontroll och interpersonell aggressivitet.
Terapeutiska implikationer
16
in normal subjects. Eur J Neuroscience. 1989;(suppI2}:221.
Brown GL. Linnolla N. Serotonin metabolite 5-HIAA studies in
depression, inpulsivity, and violence. J Clin Psychiatry.
'990;51 (suppl}:31-40
Coccaro EF, et al Serotonergic studies in affectlve and personal ity
disorder patients: correlates with suicidal and impulsiveaggressive behavior. Arch Gen Psychiatry. 1989;46:587-599 .
Higley JD , et al. Cerebrospinal fluid monoamine and adrenal
correlates of aggression in free-ranging rhesus monkeys . Arch
Gen Psychiatry. 1992;49:436-441 .
Kruesi XJ. et al. CSF monoamine metabolites, aggression and
impulsivity in disruptive behavior disorders in children and
adolecents. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:419-426.
Linnoila M, et al. Low cerebrospinal fluid 5-hydroxyindoleacetic
acid concentration differentiates impulsive from nonimpulsive
violen t behavior. Life Sciences . 1983;33 :2609-2614.
Roy A, et al. Acting out hostility in normal volunteers: negative
correlation with levels of 5-HIAA cerebrospinal fluid . Psychiatry
Res. 1988;24 : 187-194.
Rydin E, et al. Rorschach rating : depressed and suicidal patients
with low levels of 5-HIAA in cerebrospinal fluid . Psychiatry Res.
1982;7:229-243 .
Trestman RL, et al. Differential biology of aggression and suicide.
Presented at American Psychiatric Association Annual Meeting:
1993; San Francisco, Calif.
Valzelli L, Bernasconi S. Aggressiveness by isolation of brain
serotonin turnover changes in different strains of rats .
Neuropsychobiol. 1979;5: 129-135.
Det föreligger en mängd publikationer som visar att
olika substanser som ökar serotoninfunktion (exem-
Van Praag HM. Aggression and CSF 5-HIAA, depression, and
schizophrenia. Psychopharmacol Bull. 1986;669-673 .
pelvis upptagshämmare, prekursorer, litium och
direktverkande serotoninagonister) bromsar agressivt
beteende hos försöksdjur och bör fungera som
antiaggressivt medel hos människan .
Virkunnen M, et al. Cerebrospinal fluid metabolite levels in male
arsonists. Arch Gen Psychiatry. 1987;44 :241-247 .
SSRI preparat minskar aggressivt beteende hos rilttor, silväl spontan aggressivitet som när den är utlöst
genom p-chlorophenylalanin som inhibierar serotoninsyntes. Emellertid, fn finns bara anekdotiska
rapporter om SSRI preparatens inverkan pil aggressivt
beteende hos psykiatriska patienter. Tryptofan och
litium visade antiaggressiv effekt hos silväl schizofrena patienter som hos aggressiva interner. Bilda
substanser har serotonerg effekt, litium höjer
presynaptisk serotonerg aktivitet och tryptofan, 'som
prekursor, ökar serotoninsyntes . Azapironer, partiella
agonister till 5-HT 1A receptorer (buspiron , ipsapiron)
visade sig dämpa revirutlöst aggressivitet hos ril tto r,
och pil liknande sätt demonstrerades hos rilttor
antiaggressiv aktivitet av gepiron . •
Litteratur
Ayuso-Gutierrez JL, et al. Neuroendocrine
effects of fluoxetine, a5-HT reuptake blocker
FASS-text
Zoloft®
Tnhlc!tcr 50
1lI~
och 100
1lI~
r\llli( lqH'('!'O~ inllll (:wlc'kli\' ~t'rolol1illt'lt·rtll'I'IH~s h iiltl ll1an·)
n
i\O(,,\ BOr.
Ih·klaratinn. I tabh'(I illlH·lt t. llt·r : St·rlralill . hyclrochloricl.
st'rlnlli .. SO 1I1~ aul 100 IIIg \ ('Oll:oilil. c'l ('0101' (Iitalulioxid) q.s.
J'('~p.
E~(·n!'Öknp(·r.
illlli-
S(,l'lrnlill. ('II 1(·trahyclwllaftylalllinderi vlIl. ii I' ('II
liT) i
IIWelt" SOI Il ~dt'kli\'1
1II'r\'lt'rlllilla!c·nm.
.-rrt·k,
AliC iikar.
l\ldrc lUl l' ej \'i~n t röriilldrad rnrll1 akokitlctik .
lruliknUmU'ro E;,::c'lIlli;.:: dl'lll'l'~~ioll IIl1'd IIlt'lallkllli. djllpa I'lIc'r I.illg\'uri;.::a t';,::c'lIlliga clc'III'I '~s iclllc'r Illall IIl1'lankclli, \ ' icllillrl'C , tl~~ liillalltlt·
~\'tll' kall Zolorl ;'::t'~ rörebyggUllClc 11101 å lcrrall t'lI,'1' nya 1'l'i~IIIIt·1' nlt'd
Ih'I)I'I'~~illll,
KOII.ruilUlikntinno
1.1·\'C' rc ' irl'll4l ~,
Ff)r~ikti;:lU'to Nt'd~ all
IIjlll'rllllklioll, ~ C' F:lrllwkokilll'lik .
lH'halldlill;':: IIl1'd MAO-hiillllllan' hiir 1I111h-ika ~, ~lill~1 Ii
tla;.::ar hii r riirllyta IIIc,l1all ill- lIC'h III ~iillllill;':: m' ~tlClalla pn'paral ol'h
~allllidi;.::
Z"I"fl.
111:,lallil t'l,ilc·I):,i.
Gru\'idi.c(. B::i. St· ~pt'c' ic' llt m'~ lIill lIIii l'kl (;:). Klillh.k (· .. r"n'III"'1
rrilll gra\'ida k\'illllOr iir II('griill ~.ItI, IliklH'1 lIu·d 'ini;.::a ~c' rultHlill­
tllC'rllllllln;.::~II;illllllan· Iwr ~c'l'tralill i (ljlln~xlH'l'illlC'llIt ' lla 1IIICII'r~ii k­
lIingul' \'i~at JIIill ~ kml p() ~t llatal ij\'(·r! t· \'lIud. Unlle'r gradd ill'l hej r
d ii rrii .. , till~ yllc'rligarc (· .. ra"('1I11I'1 riirc·ligg'·I\ Zolorl g('~ riirsl c·rlc'r
~;i f~ kill ()\,(·f\'ii;.::a llclt·,
1\lIIningo (;rllpP IV:n, Uppgirt ~aklla~ 0111 pa~~n;.::'· (in.' r i Illodc l'~­
IIIjiilk,
Uin'rknillgnro 1111II1I:lcl ule jir \'allliga ~ 1 riin'klllllllllllulc·. Bi\'C'rknillgnrnH iir doslJcrocnd c udl o rtn 11\' ö\'crgt,cnde IUllur \'id rorl ~ nlt bcI1:1 liC II i II;'::.
tlllmiilllm: S\'c ltlling~
yr~c·1. ~() mllolc'II ~,
ill ~o l1lllia ~ IllIvlltl\'iirk ~ orn~ \'ikllllin ~ktling,
eNS: Tn'lIwr, !'i(!xlu.'lIa
Siills) '111(1
hii III Il iii I' tllt'nlpplagC'1 m ' s ('mlOllill (r)Delta r('stl llt'rar i PUlt'lItit-rad
11\' :;-IIT
IIU' II 111all sl·dc' mlld,· (·III'r karclinlOxiska df,·klel'. Vi:o'!'i p:hnkan pta
EK(; i [01'111 a\' mrllllig hradykardi har 1IOIt' ral s d",' k 111 :111 klinisk
Ilt'tvclt·lsc'. Sl'rlmlin har elHlasl S\'Hg .,rrd.:1 ptl rt!C'rupplag('( m ' 1101'aclr'(' nulin 01'1, d""amill i lU!rvlt~rlllinalt'rna. Scr1mlill im'crkar inlc
pi, psyk olllotoriska och kognili\'a fllllkliollcr, cj heller i kOlllbitullioll
med nlk ol,ol. S('rlmlin pnt('llIi('mr ('j alko111II .
St'rtralill har in;.::t·1I afrini"!1 lil1lllll ~ karin-(kulilH·r;.::a). ~l' I'tIIClnin-.
dopillnin-, hi~ lalllin -, acln'llt'rga- ('lin (;AB:\-n·'·(·plon·r. Vid 1"lIlglid~IH'lwndlillg uv djnr lH'dn'g lt'ra ~ lIonllln'nl'''ga 1'I'('I'llIon'r i
lljiirnan .
IIl;!cJl vikli.ikning har iakl1ag il ~ vid lH'hmulling 1111,41 ~t · "I ..alin.
1)"11 nlllilh'pn'~~iva t·ffcklCII ho~ Zolofl har ('j liIIl'iic'kliöl dokllllll'lI11'1'U1~ riir illllt'lig;.::allde palil·lIlt· .. IIwd dt·pn ·~~ioll .
J'ur/ll"kokilll'lik. Farlllakokim'likl'lI nir ~1 ' rlralil1 ii I' linjiir iIIOIII do~­
OIIl ...oll1«·t ;'O-:.WO II1g. Scrlmlill har (~j givil~ illt"iln·lI'i~1 varriir a"~u1111 Ilicllill;.::iill;.::li;.::lu·l. C"!('arallC'c' (wh (li~lrilllllioll~volYI1I t'j iir kiilula.
SIt':uly !'i Iaii' 1I111111:1 ~ (·rlt·r 1-2 \'I·I·klll" Odll11axil1lUll,la~111iIkclIlI" 'llIra­
tic III ( :llIax) c·r,,·r c'a i-8 tillllllar t-rlt'r (Iral Ilu~. ))"11 illll'l'iluliviclt ... lli1
variahililt·lt·n i AlJC ()("h ClllilX r.ir ~ ('rlralill iiI' c'a iO-t;;IYU. IIIc'llan
c!c'1l illlra-illCli\'i(IIU'II .. \'a riallililt'lt~ 11 ii .. ('a I;')IXI. PI;,I ~l lIalH'CIIt'il l llilltl­
lIill;'::C'1I riir ~( ' rlralill ii I' ca 9B-99% CII'It r(ir N -dc'~ II1"lyl~c ' rlralill
> 99.i %, D"II Ie'rlllillula 11l.I1\'t'rill;.::~tidt'lI riil' ~t'rlralill i pla~lIla iiI' ('a
:i;) limmar (rall;'::c' :'W-9:!) ~ 11)('11 rii;' yn;.::n' IIIiiII korlan' t'a :!:! limmar
(ra 11;'::1' 1:!-iB). Ilah'('rillgslidl'lI riir N -tll' ~ IIU'lyl~l ' rlralill \'aric'rar
lIu·llall 6:!-IOi lillllllar, SC'rlrnlill c' lilllilH'nt~ 1aIl\'lIlI~akli:.:t'lI ;'::C'II01I1
1I1t' lallllli~11I i !t·\'('I'II. IIlen ('\'('111111'111 ClI'k~tl i 111a;.::-lal'lllkallalc'II, Eftt'r
C'Il oral tlCI~ 1I1~'illdra~ ('a i;)'Yc, m' do~ t'n i rm'n'~ (\'arm' t'a I:i% ~0I 11
oriiriindral ~ 1'l'lralill) w'h ii% i IIrim'lI (\'ara\' < O.:.!% ~0I11 oriil'iilld·
mi ~ ('rlralill),
Ilu\'IHIIIIClaholilclI i 1,la ~ lIIa , N-deslI1ctylscrt ra lin. t' lilllilH'ra ~ ;'::('11001111H'lallOli~11I och iir i slorl sclI iIIlIkth'. Fanllak"killc'lik('1I I-[tc'r
t·lI;.::tlll;.::~dCl ~ Imr \'i ~ al ~ig \'ara "r("h'iindn,,1 hu~ Imlic'lIll'r IIl1'clllC'cI~all
IIjurftlnktion (kn'atinindl'aralu',' < :.!O tIIl/lllin). IIIC'II hCl~ palic'lIlt'r
nll'cllH'( I ~a lt 1C'\'C'rfllllklioll riirliill;'::~ Iwl\'C' rin;'::~ li,Ic' n riir ~C'rl ralill 111'11
dt'I"'('ssi \'1
I 'ollli!:!o
(> 1/100)
«111000)
~ Iijrnill;.::a .. hos lIIiill,
(;/: 1II<1111:1I·lIcII·, IIIllntorrlll'l , dinrrt-, dY~ IH'p ~ i,
/"f'I'(''': Hcn:rsil)la Ir:Ul~mllina ~ij kllill;.::ar,
I'sy k: ~Ialli , hypolllalli.
11ft'laIJO/u: Ilypollaln'lIli,
eNS: KOllrUsioll, sexuclla ~Iiirnillgar ho~ kvillllor,
1)('1 re)n·li;.::gl' r nllticl s\':lri;.::llt'lc·r all skilj a 11H'lIalll,i\'('rknillgar IH":-iakaIJe a\' rUl'lnaka 01'11 ~\' IIIIOIJI rijrnrs ak:lllt~ a\' (1('llrc~~ ion~till~I:"IIItII,t ,
J)o~cring, Inilinlt
lII ö d agligen SOIll cngllllgsdos IHi. mnrgoncn i
samhand mcd måltid, TI·rapt·\,tiskl s\'ur ~cs i n·g{·1 inOlIl 7 dagar IIIC'II
2-t vcckors bcluHUllillg iir ofln sl nödviindig ror ull Ilppmi rllll a lllidepressiv crrekt. Vid ('\'CIIIIII'III olillriit:kli g l ~\'tlr iika!'i eloSt'lI till
100 IIIg cla;.::lig"1l ~0I 11 (' II;'';::lIlg~do~ och klilli ~kl svar hiir illv:i llla~ till·
elc'f:! \,t'(·kor. Ilo ~ ( 'II~laka patit'nlt'r kan cI(I ~(' 1I bc'hiinl h iija~ yllc'rligan', ~Iaxilllill elos iiI' :.!OO mg dagligt'II,
Intcrnktiom'r. Allvarliga n'a kliollcr har rapporlt'ral~ vid komhillalioll~llI'hanellillr 1l1C'c1 ~(' rlralill och ~I:\O-hiillllllan', Ntlgl'll rall hal'
likiIiII 11I' lInllqlti ~ kl IIlaligl11 !'iY"llnIlJl, Se Fiil"~iktigllt't,
Fii .. sC'l'll'IIlin 01'11 N ~cI( '~ IIII'I"'sl'rlralill Ilar ill · \'ill'Cl clI'h ill-vh'o daw
\'i~al ~\'a;.:: illllilll'ring u\' lc·\'t:rtIs i~C)('IIZYIllt'f <:VP :iAi (U'h <:"1' :!D(I,
Eli 1'\'1'111111'11 illll' raktioll~ri~k lII.hIC· ht'akla ~ \'id ~ iIIlllidi g
riil'~kl'h' nill;':: 11\' ~I'rlralill och lii kc'lIwdc·1 ~Cl III lIu ' laholi ~('ra~ m' dC~!'i~ a
i ~CIt'IIZ\' IIIC'r
OC'" d('~~ lItCIIII har ~ nii\' II·rn IH, \· ti ~ k Im'eld,
11I1('raklioll~~lIulit'r IIwcI wllllllamitl och w"rrarill Iydc'r 1':1 t'lI
illhilu'rill;':: 11\' CYP :!C9, DC'1II1a inhillC'rill;':: har Irnli;'::" 1I illIt· 111 1;'::011
klilli~k n' I('\'n ll ~ ullnal iin miijli;'::('1I \'id ~all lli"i;.:: IlI'lwlldlin;.:: lIH'd
allaiclllarcul. Vicl ~:U lllicli;.:: lu'llallclling 11It'(1 tullnllandcl iikar AU(: riir
IOlhlllalllidlllC'd ('n :!O%, Vid ~alll lidig IlC'h:llullillg IIwd ~c'rlralill och
(liazl'llHlll i ('n 111.lI't·llo-kolllrclllt· ... 1I1 sltIIlic' nlill ~ka( lt · I'!t'ura llt'c' rijl'
diazl'pHlI1 1III'd C'lI :W% i ~('rlnllingl'llppl'n jiilllriil'l IIl1'd t'n :!O%-ig
IlIin~klling i 1IIIII'(·IIII;.::nlllllC'lI, (:iIIlC'liclill illllilwrar IlIc' lalltlli~II1C'11 a\'
~c'rlralil1 IIWc! C'II :.!O-:HJ%~i;.:: iikllillg i AUC tIC'h Clllax ~0I11 fiiljd.
SmIllidi;.:: IlC'handlill;':: IIU·eI ~c' l'lralin och \\'arrarill ;.::a\' C'II lilt'lI IIIC'II
~igllifiklllll iikllill;: a\' prolrolllbilllidl'lI, DC'II klillbkn n'lc'\'III1~I'III1\'
(It'~~a riiriilUll'ill;.::ar iiI' clkiillCI.
Ohs('r\'cru, Slddclri~kt'll IIII ~ clt'l,rilllc'racll' IlHlil'lltt'f k\'ar~ I"lr 1I1ltlc'r
Ilt'halldlinUC'1I till~ n ' lIIi ~~ioll illlriill flC'h kall i \'i~~a rall t o lit iika illi tialt fl.i Ilii~lIIlill;:"11 IIlill~k:lr illnall sliilllllill;.::~lii;,::c·1 r.irlliillral ~,
Vidl"·I,,,"dli,,;.:: 11\' ell·t dt' prc's~ h'a ill ~ I .I;'::I · t ho~ ~dlizurn'lIa palit'IIIe'r
k.. 1I dt· p~ ykoli ~ ka ~Y IllIOIIII'1I riir\'ii rra ~. Ilo!'i palic'lII,'r IIlC'd 111<1110dqll'C'~~ h' JI ~y ko~ kall 1'11 mr~kjll1l1ill;':: mul dl'lI lIIalli~k:l ra~t ' lI ii;.::a
50
0
1'11111,
Till~
~ 0I11
Yllt'r1i;.::.. n· illrCll'lllaliOIl riin'li;.::;.::t'r Iliir ~t· l'CItolll'l';.::a lii kt'llIt'ch'l ~:I­
Il'yplorall CH' h rt'lIrJlIl'llIlIill inlc' all\'iillda~ i kOlllhill<llioll IIwd
~ c' l'Iralill ,
Palic'lIlc'r IIlI'd ~ la"i1 t'Jlilc'JI~i hiir reilja~ 1I0;.::a clI'h IlI'halldlillgc'lI ~k all
CIIII p:llic'nle'lI f:lr kralllp,'r,
Vid ~allllidig JlC'hlllullillg lIIed IiiillIII biir pla~lIIalli\'''1II riir IiIiIIIII
klllllnlllc'ra ~ CII'II. 0111 IICicl\'iilllli;'::l . jll~lt·r.tI~,
Sa llllillig 1H'llalltllill;':: II lt'cl wa .. rnråll kall g(' iiknclllfUll'Cllllllilllicl. vurrii.. riir~ikli;.::IIt ' 1 I,ii .. iaklla;.::a~ (ldlllroll'Cllllllillliflc'll k(lIl1nlllc·ra ~.
Biir t'j ;'::C '~ liII "al'll~ eI:1 lillriickli;.:: .... ran·nllC'l ~a klla~.
ViclllHllllorrllt'1 iir dc'l \'ikli;'::1 all iaklla;.::a gflclllHllllly;.::it'II,
m' ''l'yta~
Förluu·knill;.::ur
1'ab/dlcI' SO III;:
(\'ita. U\'I:III;':::I lO.:! x i ,:! 111m. fillllclmg"raelc' priiglill;':: ZI.T-;'O)
:111 , \ (lI'y,'kl'" .. k)
985\ (lI'y,'kl'" ck)
1',,!Jh'lIf'l' /00111;:
(\'ila, ,,\'Iiln;.::a l:i ~ 1 x ;'.:! 1I1111 ~ lilllldragt!radt· Jll'ii;.::lilll! ZI.T-IOO)
~a ,\ (\ry.. kl'",'k)
'11\ ,\ (lI'y,' kl', ... k)
Zoloft
(sertra//n)
En1{el och effektiv del)ressionsbehandlillg.
Samma staL'tdos oavse tt .lltlcL' [1].
Oftast sanUlla untlcL'hållsdos som stUL'ttlos [2, 4].
En dos/dag vanligcn 50 mg [3].
F~l
En selektiv
och milda hivcrkningar [4].
serotonin~lteL'lIpptagshämmaL'e
(SSHI) med paticntviinlig profil.
Hpr.: [1] W"rl"i"gl"" SJ. I"' erna,i,,"al Clillical I'syd'''phanlla.-ol''gy 199 I /1 (SIIpI'I 2): 11-21. [2] AIIIPrka. Nal i,,"al I'n'sniplillll Alldil , I"S ~Ian'h
1992 - April 199:\. [:1] Manilldalc J.I el al. I'n'S(' IIIt'd al lI,p H Gl h AIIIIII"I ~I""lillg "r 1111' AlIlI'ri,'all I'sYl'hialric Ass""iali,,": 199:1: ~Iay 22-27, S.F.,
Calir"rnia. (9:1-07:3). [i]D"ogall Dl', Ca illanl V. Bril ish JOll rnal o [ I'syd'ialry 191)2; l /i0:2 17-222.
Ftiq,ackllillgar:
50 IIIg. 211 1'1" 1'. 911 1ahl.
100 IIIg, 21.\ resp. 91.\ ",hl.
Fiir \'itlarr inforrnatioll se
FA SS· lt ·.~t Il,i fiin·g:I TI,·tlc sit la .
11", 501 , 111:325 Tiihy, ",1 OIH73 G:J 00