Skapar vården ohälsa - Sn-dd

Skapar vården ohälsa?
Birgitta Hovelius , Senior professor i allmänmedicin, Lunds universitet
1.
2.
3.
4.
Medikalisering, riskfokusering och
hälsoism
Exempel på medikalisering och
kommersiellt utnyttjande av kroppen
Vilka medikaliseringsprojekt är på gång?
Kan medikalisering undvikas?
3.8 Psykiska hälsoproblem
och beteendestörningar
BoP-tillstånd (dubbeldiagnos)
1 sida av 1100
Studentlitteratur, 2009
Månedsskrift for praktisk
lægegerning, 2010
Too much medicine campaign
(BMJ 2013)
Medikalisering, riskfokusering och
hälsoism
 Besvär beskrivs som sjukdom som kan behandlas, ex psykisk
ohälsa
 Hälsoundersökningar/screening leder till riskfokusering (fördelar
men överdiagnostik och skador)
 ”Jag går en promenad för att hålla mej frisk”
 Icke-medicinska metoder nedvärderas
 Sociala och politiska problem bör lösas med sociala och politiska
metoder
 Läkare känner sig tvingade att ”lösa” problem som de inte kan lösa
 Alla effektiva medicinska åtgärder har biverkningar
 En ökande andel av ett lands välstånd går till vården – denna
ökning bör avbrytas
Kritiska perspektiv på hälsoundersökningar
Enligt rekommendationer från US
och prevention Sammanfattning:
Preventive Services Task Force ska allmänläkare
Rank
använda 7,4 timmar per arbetsdag på
hälsoundersökningar, rådgivning och vaccinationer.
Preventive Annual
Minutes
Hours Per
Service
Frequency Per Service Year
Hälsokontroller
A
A
A
A
B
B
Blood
pressure
Papanicola
ou test50,a
Mammogra
mb
Clinical
breast
exam22,b
Height and
weight
check
Total blood
cholesterol
1.00
0.25
6.7
0.33
3.00
14.0
0.50
1.00
2.4
1.00
6.00
29.0
Rådgivning
Tobacco
cessation21,g
1.00
3.00
19.0
A
Regular
physical
activity54,h
Lap/should
er belt35
Motorcycle/
bike/ATV
helmeth
Problem
drinking23–
27,i
Driving
while
intoxicatedh
1.00
4.00
108.0
1.00
1.50
40.0
1.00
1.50
40.0
1.00
5.00
14.0
1.00
3.00
81.0
Limit fat
and
cholesterol/
diet36,56
Adequate
calcium
intakea
STD
preventionh
Contracepti
onj
Smoke
detectorh
Safe
storage/rem
oval of
firearmsh
Visits to
dental care
providerh
Floss, brush
dailyh
Fall
preventionf,
1.00
8.20
221.0
1.00
1.50
21.0
1.00
3.00
81.0
1.00
3.00
62.0
1.00
1.50
40.0
1.00
1.50
40.0
1.00
1.50
40.0
1.00
1.50
40.0
1.00
1.50
7.9
1.00
1.50
7.9
A
1.00
0.25
6.7
A
B
1.00
1.00
12.0
1.00
1.00
12.0
B
c
B
B
B
B
B
B
Fecal
occult
blood testd
Sigmoidosc
opy28–31,d
Assess for
problem
drinking51,
52
Rubella
serologye
Vision
screeningf
Assess for
hearing
impairmen
tf
B
0.25
17.00
49.0
1.00
0.50
13.0
B
B
B
B
0.10
1.00
0.8
1.00
1.00
5.3
B
B
1.00
1.00
Vaccinationer
A
5.3
B
B
A
Td
boost
er
0.10
0.50
1.3
B
Rubell 0.10
ae
0.50
0.4
B
Pneu
moco
ccal
vaccin
ef
1.00
0.50
2.6
B
Influe
nzaf
1.00
0.50
2.6
h
B
Hot water
heater set <
120–130°Ff,h
Primary care: is there enough time for prevention?
American Journal of Public Health 2003
Etiska
dilemman
% of individuals
100
90
Cholesterol ≥ 5 mmol/l and
not already included
below
80
70
Praktiska
problem
60 teoretiskt
Ett
50
problem
76%
40
30
BP ≥ 140/90 and/or on
antihypertensive treatment
av vuxna
20-79 år
"inte tillräckligt friska"
20
10
0
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75 Age
Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I. Individually based preventive medical recommendations – are they sustainable and
responsible? A call for ethical reflection. Scand J Prim Health 2005;23:65-7
CVD diseases and number of risk factors
%
100
0
90
1 risk factor
80
70
2 risk factors
60
50
40
≥ 3 risk factors
30
20
CVD, diabetes and
treated hypertension
10
0
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Age
Peturson H, Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I. Can individuals with a significant risk for cardiovascular
disease be adequately identified by combination of several risk factors. J of Eval of Clin Pract. 2009
Nutidshistoria – klimakteriet
”Kvinnor som söker för
förebyggande (min kursivering)
behandling utan påtagliga
aktuella symtom kan få
hormonbehandling.” SBU 1996
”Östrogen är faktiskt
naturmedlet framför alla andra
för oss kvinnor.” Professor i
gynekologi 1996
”SBU reviderar synen på
östrogenbehandling i
klimakteriet: Påtagligt ökad risk
för blodpropp och bröstcancer.”
Rubrik i Läkartidningen 2002
Vad förklarade ”östrogenkatastrofen”
med >3000 bröstcancerfall?
 Bristfällig vetenskap inom
medicinen: epidemiologi
och kortvariga
behandlingsstudier
 Myten om psykisk ohälsa
 Myten om ”östrogenbrist”
 Förskrivarintressen
 Kommersiella krafter
Östrogen
SSRI
Annons till allmänheten för SSRI-preparat i USA
PMS/PMDS – förklaringsmodeller
 Okänd orsak
 Biologiska förklaringar – ej påvisade
(låg progesteron, hög östrogen, fallande östrogen, förändring östrogen-progesteron, ökad
aldosteron, ökad renin-angiotensin aktivitet, ökad adrenal aktivitet, endogent endorfinbortfall,
subklinisk hypoglykemi, centrala förändringar i katekolaminnivåer, prostaglandinsvar, B6 brist,
för mkt prolaktin)
 ”Konstruerad sjukdom” – inlärda besvär - kulturella
föreställningar om avvikande biologi och negativa
uppfattningar om menstruationen
 Nocebo-reaktion: negativa förväntningar leder till
besvär
 SSRI (94 studier); KBT (3 studier)
Premenstruell dysfori – könsbestämd reaktion eller konstruerad sjukdom?
Skapar vården ohälsa? Studentlitteratur 2009
Kvinnor: antidepressiva
DDD/
1000
invånare
per dag
(0-85+ år)
2013: 550 000
30-34 år
50-54 år
85+
11%
15%
31%
Kvinnor: sömnmedel
Män: antidepressiva
2013: 285 000
Män: sömnmedel
Kvinnor: lugnande
Män: lugnande
Kvinnor, män: neuroleptika
2005
2013
Har depression blivit vanligare?
 ”Mellan 20 och 40 procent av befolkningen uppskattas idag lida
(min kursivering) av psykisk ohälsa …….”
Folkhälsorapporten 2005
 Lundbystudien: medelsvår till svår depression har minskat hos
kvinnor, oförändrad hos män sedan 1947
Livstidsrisken för depression
31 % för kvinnor -- 23 % för män
Nettelbladt P et al. Läkartidningen 2008
 England: Prevalensen av depressiv episode sjunker:
2000 2,6% -- 2007 2,3% i populationen
National Centre for Social Research, 2009
Medikalisering av hjärnan?
 SSRI-förskrivning ökar i hela västvärlden
 DSM-5 – ytterligare fall med depression
 Neurobiologiska förklaringsmodeller (serotoninhypotesen)
i stället för bio-psyko-sociala (livssituation, relationer, genus)
 Liten eller ingen effekt av SSRI vid lindring depression
 Selektiv publicering av studier med positivt utfall
 Överdiagnostik av depression – knappast någon
underdiagnostik
 Milda symtom – diagnos t ex depression bör undvikas
 Aktiv expektans: upprepade läkarbesök med kontinuitet
 Informera allmänheten
Ur “Onödiga och skadliga åtgärder i svensk allmänmedicin” 2014
Psykisk ohälsa: läkemedel och
sjukskrivning
 Medikaliserar läkare ”det normala symtombruset”?
 Sjukskrivning/läkemedel kan göra vardagliga problem till
sjukdom – fördunkla problemet för den enskilde – lägga
problemet i vårdens knä (där det inte kan lösas)
 Ökning av sjukskrivning igen sedan 2010: mest markerad
för psykisk ohälsa - särskilt kvinnor
 Sjukskrivning/läkemedel kan vara skadligt för hälsan
Nya sjukpenningtalet och nybeviljade SA per
tusen
SA = Sjuk- och aktivitetsersättning
Sjukskrivna kvinnor och män med trötthet,
överansträngning, värk (n=300)
 Egen förklaring av besvären: arbetssituationen
 2,7 läkemedel dagligen: SSRI, analgetika och
sömnmedel/lugnande
 Inget ifrågasättande av medicinering
 Kvinnor och män - positiva till läkare, psykolog och
kurator; nästan ingen kritisk
 Stora förhoppningar på att vården ska lösa deras problem
(som regel på arbetsplatsen)
Trötthet, nedstämdhet och överansträngning – är läkemedel lösningen?
Skapar vården ohälsa? Studentlitteratur 2009
Rehabiliteringsgarantin (Skåne)
 - KBT minskar läkemedelsförskrivning
och sjukfrånvaro vid psykisk ohälsa
hos majoriteten av deltagarna (70%
kvinnor)
 - MMR (team-behandling) vid värk
ökar deltagarnas sjukfrånvaro med
upp till 60% (75% kvinnor)
Onödiga eller skadliga åtgärder i
svensk allmänmedicin (2014)
1. Avstå från hälsoundersökningar av friska
2. Avstå från behandling med antidepressiva
läkemedel vid lindrig depression
3. Spara bilddiagnostik vid demens till de
patienter som har nytta av dem
4. Undvik att journalföra levnadsvanor
5. Onödigt att läkemedelsbehandla mild
hypertoni hos lågriskindivider
6. Undvik opportunistisk screening för osteoporos
7. Recept på motion är en ineffektiv åtgärd som
bygger på en paternalistisk pedagogik
www.SFAM.se
Vilka medikaliseringsprojekt
är på gång?
 Screening - bukaorta/män 65 år
 Screening - blodtryck hos tandläkaren?
 Primärprevention av hjärtkärlsjukdom med polypill/polycaps
 Functional food
 Nikotinvaccin
 Operation för fetma vid BMI 30-35
 Hypogonadism/testosteronbrist
 Female sexual dysfunction (FSD) / hypoactive sexual desire
disorder (HSDD)
 Vuxen-ADHD (se WHO-test på Expressen)
Kan medikalisering undvikas?
Fler allmänläkare – färre organspecialister
Kvinnor som patienter hos allmänläkare med
patient-centrerad metodik
 - kände sig friskare
 - hade mer realistiska förväntningar på vården
 - tenderade att besöka läkare mindre ofta
 - hade färre symtom
 - hade inte så ofta fått livmodern bortopererad
vs diagnos-centrerad metodik
Huygen et al 1992
Skapar vården ohälsa?
Ja, tyvärr!
 Forskare, organspecialister och industri skapar
diagnoser - överbehandling - ”disease mongering”
 … och tillskriver friska personer riskfaktorer - utan
information om risken för överdiagnostik och skador
Den medicinska forskningen har gjort så enorma framsteg att det praktiskt
taget inte finns några friska människor längre
Aldous Huxley (1894-1963)
Medicine: Occasionally brilliantly effective, often helpful, sometimes
disappointing and too often damaging
Iona Heath (2012)