L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / F E B R U A R I 2 0 1 7
Äldre och läkemedel
Det finns för närvarande tre kolinesterashämmare. För alla har patentet gått ut. Effekt och biverkningsprofil likvärdig för alla preparat.
Donepezil förskrivs mest och ökar fortfarande (står för drygt 3/4 av
förskrivningen). Rivastigmin har även parkinsondemens som indikation.
Det är av värde att ha flera preparat på baslistan för eventuellt byte vid biverkningar. Patentet har även gått ut för
Ebixa (memantin). Startförpackning (5, 10, 15 o 20 mg)
finns som generikum men med i princip samma pris som
originalet. Det finns en upptrappningsmall för memantin i
Cosmic för att slippa förskriva startförpackningen. Enligt
Läkemedelsverket finns indikationen BPSD för memantin
men den indikationen finns inte i FASS.
I Västmanland beräknas det finnas ca 4 800 personer med
demens (3 % av 160 000). Av dessa beräknas 3 500–4 000
ha Alzheimer- eller blanddemens, varav ca 2 500 bedöms
ha nytta av demensläkemedel. Däremot kan man inte i förväg säga vilka som har eller inte har effekt. Det är därför
viktigt att alla får pröva demensläkemedel men det är lika
viktigt att sätta ut läkemedlet om ingen effekt fås. Enligt
statistiken så fanns det drygt 2 000 personer 2016 som
fått demensläkemedel i Västmanland. Målet har ännu inte
nåtts. Borde vara ca 2 700 (de som har nytta av demens­
läkemedel samt de som prövar men där effekten ännu inte
är utvärderad).
DEMENSLÄKEMEDEL VÄSTMANLAND DDD PER TUSEN INV OCH DAG
DDD/TIND
5,0
4,5
4,0
3,5
N06DA02- donepezil
N06DA03- rivastigmin
N06DA04- galantamin
N06DX01- memantin
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Tabell 1. Förskrivningsstatistik demensläkemedel i Västmanland
DDD/TIND
Förändringar på smärt- och äldrekortet:
- Viktigt att planera behandlingstid alternativ utsättning
av framförallt opioider.
- Melatonin AGB har tillkommit som ett alternativ vid
behov av sömnläkemedel.
- Zolpidem betraktas numera ett läkemedel som man bör
vara observant med för äldre. Bensodiazepinbesläktade
medel ger liknande biverkningar som bensodiazepiner,
däribland nedsatt kognition, konfusion och muskelsvaghet.
Zolpidem har visats vara särskilt biverkningsbenäget,
med rapporterade samband med bl.a. yrsel, hallucinationer, beteendeförändringar (t.ex. bisarra beteenden och
agitation), och komplexa beteenden såsom sömngång.
Förskrivningen av alla urologiska inkontinensläkemedel
med antikolinerg effekt minskar. Däremot ökar förskrivningen av mirabegron (Betmiga), vilket står som ett
alterna­tiv till de med antikolinerg effekt, men med följande
kommentarer.
- Mirabegron verkar genom en ny farmakologisk princip.
Nyttan med mirabegron är begränsad och jämförbar med
nyttan av andra läkemedel godkända för behandling av
överaktiv blåsa (OAB). Då verkningsmekanismen är en
annan så skiljer sig biverkningsmönstret från det som
ses vid behandling med antimuskarina läkemedel. Förekomsten av biverkningar är dock jämförbar med den för
andra läkemedel för behandling av OAB. (Läkemedelsverket 2014).
- Produktinformationen skärps efter rapporter om allvarliga fall av hypertoni och förhöjt blodtryck av mirabegron
(EMA).
- Mirabegron är ett läkemedel som är föremål för utökad
övervakning. Alla misstänkta biverkningar ska rapporteras till Läkemedelsverket. För biverkningar som kan
kopplas till högt blodtryck önskas så mycket information
som möjligt, som till exempel blodtrycksmätningar.
- Mirabegron är nu kontraindicerat hos patienter med svår
okontrollerad hypertoni, vilket definieras som systoliskt
blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck
≥110 mm Hg.
- Blodtrycket bör mätas innan behandling med mirabegron
samt kontrolleras regelbundet under användningen,
särskilt hos patienter med hypertoni.
- Mirabegron skall användas med försiktighet hos pati­
enter med etablerad hjärt/kärlsjukdom (Janusinfo).
- Mirabegron finns EJ med på Baslistan.
God läkemedelsterapi hos äldre
Riktlinjer för läkemedelsterapi vid behandling av vanliga
sjukdomstillstånd är ofta inte anpassad till den äldre kroppens förutsättningar (exempelvis ökad känslighet för läkemedel och nedsatt njurfunktion).
Äldre har ofta flera samtidiga sjukdomar vilket kan leda
till en omfattande läkemedelsanvändning. Detta leder till
en påtaglig risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Överväg alltid icke-farmakologiska behandlingsalternativ! Beakta den äldres livskvalitet, genom att väga
risken för biverkningar mot den förväntade effekten av
behandlingen.
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / F E B R U A R I 2 0 1 7
Under 2014 har Regionala läkemedelrådet i Uppsala-Örebro­
regionen utarbetat behandlingsrekommendationer för de
mest sjuka äldre.
Socialstyrelsens rapport ”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre” skall vara känd för den som förskriver läkemedel till äldre. Denna rapport har reviderats
under 2016 och i skrivande stund ute på remiss.
Depression hos äldre
Psykisk sjukdom/ohälsa hos äldre är vanligare än demens
enligt en artikel i LT från 2013. Vid 75 års ålder beräknas
15–25 % lida av psykisk ohälsa, där depression är den vanligaste psykiska sjukdomen. Ofta är det svårt att uppmärksamma symtom på psykisk ohälsa på grund av att äldre
ofta har flera samtidiga sjukdomar. Hos äldre som begår
självmord har 70 % sökt sjukvård en månad innan dödsfallet. Vid somatisk sjukdom är frekvensen av depressioner dubbelt så hög jämfört med de utan somatisk sjukdom.
Liknade förhållande finns vid samtidig demenssjukdom.
Det finns många påverkande faktorer, biologiska förändringar i hjärnan, psykosociala faktorer, kroppslig sjukdom och läkemedelsbiverkan. I SBU-rapport från 2015
(Behand­ling av depression hos äldre) konstateras att:
- Psykologisk behandling i form av problemlösningsterapi
kan minska depressionssymtom hos personer över 65
år med sviktande hälsa. Effekter av övrig psykologisk
behandling samt effekter av fysisk aktivitet behöver
undersökas i fler och större studier som avser både nytta
och risk vid depression hos äldre.
Många äldre med depression blir inte tillräckligt hjälpta
av antidepressiva läkemedel. Men för de som förbättras
under SSRI-behandling kan underhållsbehandling upp till
ett år förebygga återinsjuknande.
Trots detta visar en rapport från Socialstyrelsens 2016
att; I den äldsta åldersgruppen, 85 år eller äldre, förskrevs
regelbundet ungefärligen var fjärde kvinna och var femte
man antidepressiva medel under 2015. I samma rapport
framkommer att antidepressiva läkemedel är den läkemedelsgrupp som ger den största fallriskökningen av alla
läkemedel. Kombineras antidepressiva med opioider så
ökar risken ytterligare. Även kombination med lugnande
och sömngivande ger en ökad fallrisk. I samma rapport
framkommer även den ökade risken för mag-tarmblödning framför allt vid användning av SSRI och den risken
ökar ytterligare vid samtidig behandling med NSAID.
Behandlingsstrategi:
Anamnes viktig: Depression vid hög ålder präglas ofta
av hopplöshetskänsla, ångest eller oro och sömnproblem.
Hypokondrisk prägel/somatisering vanligt.
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / F E B R U A R I 2 0 1 7
Forts Äldre och läkemedel
Behandling:
Icke farmakologisk om möjligt. Men tillgången till sådan
behandling är tyvärr begränsad. Fysisk aktivitet, även om
effekten på depression är dåligt undersökt så kan oro, ångest
och sömnbesvär förbättras. Fysisk aktivitet är även den
bäst dokumenterade fallförebyggande åtgärden SBU 2014.
Farmakologisk; Restriktiv hållning är utgångspunkten.
”Start LOW and go SLOW” vad gäller läkemedelsbehandling.
Lägsta möjliga effektiva dos och lägsta antalet preparat
skall användas. Minskad användning av psykofarmaka är
en effektiv fallförebyggande åtgärd enligt en SBU-rapport.
SSRI rekommenderas i första hand (escitalopram, sertralin), i regel i låg initialdos och alltid med beaktande av
interaktionsprofil gentemot övrig läkemedelsbehandling
(t.ex. citalopram/escitalopram och donepezil).
- Om indikationen kvarstår och effekten god överväg att
byta kolinesterashämmare
- Var frikostig med EKG kontroller. Vid påvisad QT-förlängning så ökar indikationen för läkemedelsjustering.
Vårdprogram demens
I Region Västmanland finns sedan flera år tillbaka ett
vårdprogram benämnt ”Vård och omsorgsprogram för
personer med demenssjukdom i Västmanlands län”
Förskrivningsmönster
Nedan presenteras förskrivningsmönstret och trend i
Västmanland och för riket för demensläkemedel.
DEMENSLÄKEMEDEL N06D DDD PER TUSEN INV OCH DAG
DDD/TIND
9
Vid terapisvikt kan SNRI (venlafaxin ev. duloxetin) prövas.
Alternativt mirtazapin då sedering och/eller aptitstimulering önskas.
Indikation för långtidsbehandling föreligger vid två eller
flera depressionsperioder under en femårsperiod. Förekomsten av en eller flera av följande riskfaktorer förstärker indikationen för långtidsprofylax: sen debut (>60 år),
tidig debut (<20 år), täta recidiv, snabba insjuknanden och
allvarliga episoder (inklusive suicidförsök).
Till slut en av SBU´s slutsatser; I väntan på mer kunskap
om hur depressionsbehandling på bästa sätt ska utformas
för äldre är det särskilt viktigt att följa upp behandlingsresultatet noggrant och att ompröva behandlingsstrategin
om patienten inte tillfrisknar.
Referenser
- Läkartidningen. 2013;110: CHYE
- SBU januari 2015 Behandling av depression hos äldre.
En systematisk litteraturöversikt
- SoS juni 2016 Läkemedel som kan öka risken för fallskada
eller mag-tarmblödning hos äldre. Fokus på antidepressiva läkemedel
- SBU juni 2014 Åtgärder för att förhindra fall och frakturer hos äldre.
Hantering av interaktion donepezil och citalopram/
escitalopram
Donepezil–citalopram/escitalopram som är en vanlig kombi­
nation, har fått en D-interaktionsvarning (QT-förlängning).
Expertgruppens förslag hur hantera detta är.
- Vid nyinsättning av SSRI hos patient som står på donepezil, välj sertralin
-
Hos patient som står på kombinationen citalopram/
escitalopram och donepezil, ompröva indikationen av SSRI
8
7
6
5
4
Riket
3
Västmanland
2
1
-
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Tabell 2.
Tendensen är positiv i Västmanland för förskrivningen
av demensläkemedel även om det sannolikt fortfarande
finns en underförskrivning, framför allt i de äldre åldersgrupperna.
Faktorer av betydelse för den positiva förskrivningen är:
Utarbetat Vårdprogram gällande demens, genomförda
ut­bildningsinsatser gällande demens, införandet av ”Väst­
man­landsmodellen”, d.v.s. utreda misstänkt demens och
behandla demenspatienter i tidigt skede, uteslutandet av
demensläkemedel från DEKAL före patentutgångar för dessa
preparat samt SoS Nationella riktlinjer gällande demens.
Expertgrupp Äldre och läkemedel:
Gunnar Dahlberg
[email protected]
Länkar:
Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre
Nationella riktlinjer demens Indikatorer för god
läkemedelsbehandling av äldre
Vård och omsorgsprogram demens Västmanland
