Personnummer:
Efternamn, förnamn:
Adress:
Telefon:
Innehar tjänst(verksam) som - vid:
Telefon arb:
Examina m m
Tandläkarexamen Datum:
Legitimation
Datum:
Doktorsexamen
Datum:
1.Tid som allmäntandläkare i offentlig tandvård
2. Tid som allmäntandläkare i privat tandvård
3. Tjänstgöringstid vid specialistklinik
4. Ange vilken/-a specialitet/-er:
5. Total tid som tandläkare
Tid omräknad till heltid
Intyg/ref
År
bilaga nr
Månader
6. Kurser av betydelse för oralmedicinsk verksamhet.
Antal dgr
Kunskapsprov
Intyg/ref
Ange vilka:
Ja
Nej
bilaga nr
_________________________________________________________________________________________
7. Andra kurser och annan utbildning
8. Antagen till forskarutbildning.
när?
Ange ämne:
Univsersitet:
Handledare:
9. Fullgjorda forskarutbildningskurser.
Ange vilka:
Antal dgr
Kunskapsprov
Intyg/ref
Ja
Nej
bilaga nr
________________________________________________________________________________________
10. Genomförda forskningsprojekt:
Förteckning över manuskript och publicerade vetenskapliga arbeten samt pågående forskningsprojekt, som
den sökande önskar åberopa, skrivs på separat bilaga.
11. Pedagogisk erfarenhet/tjänstgöring.
12. Övriga meriter som sökanden önskar åbeopa:
År
Månader
Intyg/ref
bilaga nr
Kommentarer:
