Gäller för: Region Halland
Läkemedelssubvention – ansökan till Region Halland om
subvention
Bilaga till rutin: Läkemedelssubventioner – handläggning av läkemedel som inte ingår i
högkostnadsskyddet
Vårdenhet / klinik namn:
Uppgiftslämnare:
1. Läkemedel:
2. Indikation/användningsområde:
3. Dosering och doseringstillfällen
4. Hur länge förväntas behandlingen pågå?
5. Beräknat antal patienter/ årsbehandlingar där behandlingen kan bli eller är aktuell:
6. Beräknad kostnad per patient, årskostnad eller engångskostnad:
7. Hur behandlas tillståndet idag?
8. Är behandlingen med det icke subventionerade läkemedlet ett komplement till befintlig
terapi eller bortfaller något läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen?
9. Vilken medicinsk- och/eller patientnytta medför läkemedlet jämfört med de läkemedel
som finns i förmånssystemet?
10. Finns det vetenskapligt stöd för den medicinska- och/eller patientnyttan (studier,
metaanalyser, systematiska översikter, hälso-ekonomiska studier)?
11. Finns det nationella eller regionala riktlinjer/prioriteringsunderlag som stödjer
användningen?
Blankett: Läkemedelssubvention - ansökan till Region Halland om subvention
Fastställd av: Hälso- och sjukvårdsdirektör, 2014-03-14
Huvudförfattare: Wilhelmsson Maria AMD
Sida 1 av 2
Gäller för: Region Halland
12. Finns det program för uppföljning av användningen av läkemedlet (lokalt, regionalt,
nationellt)?
13. Finns det andra nyttoeffekter utöver medicinsk nytta? Exempelvis minskad
resursanvändning för vård och behandling, miljö- /arbetsmiljö konsekvenser?
14. Hur har TLV bedömt läkemedlet?
15. Har NLT bedömt läkemedlet? Hur lyder i så fall deras utlåtande?
16. Hur hanteras detta i övriga regioner/landsting?
Övrigt:
.
Uppdaterat sedan senaste version:
Överförd från Lina
Blankett: Läkemedelssubvention - ansökan till Region Halland om subvention
Fastställd av: Hälso- och sjukvårdsdirektör, 2014-03-14
Huvudförfattare: Wilhelmsson Maria AMD
Sida 2 av 2
