Sjukersättning

Vägledning 2013:1 Version 2
Sjukersättning
Vägledningarna innehåller en samlad information om vad som gäller på ett visst
område och är ett stöd i handläggningen.
En vägledning kan innehålla beskrivningar av
• författningsbestämmelser
• allmänna råd
• förarbeten
• rättspraxis
• JO:s beslut
En vägledning kan även innehålla beskrivningar av hur man ska handlägga
ärenden på det aktuella området och vilka metoder som då ska användas.
Vägledningarna uppdateras fortlöpande. Omtryck görs bara vid större ändringar.
Mindre ändringar arbetas in i den elektroniska versionen. Den elektroniska
versionen hittar du på http://www.forsakringskassan.se/Om försäkringskassan/
Ladda ner vägledningar.
Du som arbetar på Försäkringskassan hittar dem också på Fia.
Upplysningar:Försäkringskassan
VO Funktionshinder, sjukersättning, aktivitetsersättning
och arbetsskador
Version 2. Beslutad 2014-05-28. Finns ej i tryckt form
Vägledning 2013:1 Version 2
Innehåll
Förkortningar ......................................................................................................... 10
Sammanfattning .................................................................................................... 12
Läsanvisningar ...................................................................................................... 13
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.8.1
1.8.2
1.9
1.10
2
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
2.1.5
2.1.6
2.1.7
2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.4
2.4.1
2.4.2
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11
Inledning ................................................................................................. 14
En välfungerande sjukförsäkringsprocess ............................................... 14
Införandet av sjukersättning och aktivitetsersättning och
lagändringarna sedan 2008 ..................................................................... 14
Vägledning i fyra delar ............................................................................. 15
FN-konventionen om rättigheter för personer med
funktionsnedsättning ................................................................................ 17
Funktionshinderspolitiken ........................................................................ 17
Strategiska myndigheter och delmål ....................................................... 18
Försäkringskassans strategiska inriktning ............................................... 18
Tillgänglighet ............................................................................................ 18
Begreppet tillgänglighet ........................................................................... 19
Kognitiv tillgänglighet ............................................................................... 19
Mänskliga rättigheter i Försäkringskassan .............................................. 20
Begreppen funktionsnedsättning och funktionshinder ............................. 21
Ansökan och utbyte .............................................................................. 22
Allmänt om ansökan ................................................................................ 22
Metodstöd – Olika ansökningsblanketter................................................. 23
Metodstöd – Rätt ansökningsblankett ..................................................... 23
Metodstöd – Flera ansökningar samtidigt................................................ 24
Metodstöd – Ansökningsdatum ............................................................... 24
Metodstöd – Ansökan utan fastställd blankett ......................................... 25
Metodstöd – Undertecknande av ansökan .............................................. 25
Metodstöd – Ofullständigt ifylld ansökan ................................................. 27
Läkarutlåtande ska bifogas till ansökan om sjukersättning ..................... 27
Metodstöd – Läkarutlåtande till ansökan ................................................. 28
Uppmaning att komma in med läkarutlåtande ......................................... 28
Om inget läkarutlåtande lämnas in .......................................................... 28
Läkarutlåtande kommer in utan ansökan ................................................ 29
Skyldighet att avisera annat EU/EES-land vid prövning av
sjukersättning för personer bosatta i Sverige .......................................... 29
Metodstöd – avisera ett annat EU/EES-land vid prövning av
sjukersättning för bosatta i Sverige ......................................................... 30
Läkarutlåtande till annat EU/EES-land .................................................... 30
Metodstöd – En ansökan ska alltid prövas .............................................. 30
Metodstöd – Den försäkrade vill återta sin ansökan ............................... 31
Metodstöd – Avvisning............................................................................. 31
Skyldighet att lämna uppgifter ................................................................. 32
På heder och samvete ............................................................................. 33
Yrkande och önskemål från den försäkrade ............................................ 33
Tidpunkt för nybeviljande av sjukersättning............................................. 34
3
Vägledning 2013:1 Version 2
2.12
2.13
2.13.1
2.14
2.15
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.6.1
3.6.2
3.6.3
3.6.4
3.6.5
3.6.6
3.6.7
3.7
3.8
3.8.1
3.8.2
3.9
3.9.1
3.9.2
3.9.3
3.9.4
3.9.5
3.10
3.10.1
3.11
3.12
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.5.1
4.5.2
4.5.3
4.5.4
4.6
4
Tidpunkt för beviljande vid ansökan om högre grad av
sjukersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga ................................. 34
Försäkringskassan initierar prövning av sjukersättning – utbyte till
sjukersättning ........................................................................................... 34
Tidpunkt för beviljande av sjukersättning vid utbyte ................................ 35
Ansökan och prövning för den som är bosatt i ett annat EU/EESland .......................................................................................................... 36
Begäran om E213 från annat land ........................................................... 37
Rätten till sjukersättning vid nedsatt arbetsförmåga ........................ 38
Sjukersättning – fr.o.m. – t.o.m................................................................ 38
Grundläggande bestämmelser för sjukersättning .................................... 38
Det medicinska kriteriet ........................................................................... 39
Kriteriet nedsatt arbetsförmåga ............................................................... 39
Kriteriet förvärvsarbete på arbetsmarknaden .......................................... 40
Bedömning av arbetsförmågans nedsättning .......................................... 41
Bisysslor, uppdrag och ideellt arbete ....................................................... 41
Fritidsintressen ........................................................................................ 41
Arbete med skötsel av hemmet, vård av barn och anhöriga ................... 42
Försörjningsförmåga – inkomster av arbete ............................................ 43
Egenföretagare ........................................................................................ 44
Avgångsvederlag ..................................................................................... 44
Uppsägningslön ....................................................................................... 45
Bedömningen ska göras oavsett på vilket sätt prestationsförmågan
är nedsatt ................................................................................................. 45
Heltidsarbete är grund för bedömningen ................................................. 45
Den som tidigare arbetat mer än heltid ................................................... 46
Den som tidigare arbetat deltid eller inte alls........................................... 46
Olika grader av sjukersättning ................................................................. 46
Hel sjukersättning .................................................................................... 47
Tre fjärdedels sjukersättning ................................................................... 48
Halv sjukersättning .................................................................................. 49
En fjärdedels sjukersättning..................................................................... 49
Bevilja ersättning på olika nivåer under samma period ........................... 50
Rehabilitering och stadigvarandebegreppet ............................................ 50
Krav på rehabilitering ............................................................................... 53
Förutsättningar för utbyte av sjukpenning mot sjukersättning ................. 54
Förnyad utredning av arbetsförmågan .................................................... 57
Försäkringskassans utredning i sjukersättningsärenden ................ 59
Försäkringskassans service- och utredningsskyldighet .......................... 59
Metodstöd – generella utgångspunkter för utredning i ett
sjukersättningsärende.............................................................................. 60
Vilka uppgifter behövs för att bedöma arbetsförmågan?......................... 60
Hämta intern information ......................................................................... 61
Försäkringskassans medicinska utredning.............................................. 62
Grundläggande medicinska uppgifter som behövs för att kunna
bedöma arbetsförmågans nedsättning: DFA-kedjan ............................... 63
Övriga medicinska uppgifter som behövs för att kunna bedöma
arbetsförmågans nedsättning .................................................................. 64
Metodstöd – bedömning av om det medicinska underlaget är
tillräckligt .................................................................................................. 65
Komplettering av medicinskt underlag..................................................... 66
Försäkringskassans övriga utredning ...................................................... 67
Vägledning 2013:1 Version 2
4.6.1
4.6.2
4.6.3
4.6.4
4.7
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
6
6.1
6.1.1
6.2
6.3
6.3.1
6.3.2
6.3.3
6.3.4
6.3.5
6.4
6.4.1
6.4.2
6.4.3
6.4.4
6.5
6.6
7
7.1
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.3
7.4
7.4.1
7.4.2
7.4.3
7.5
7.5.1
7.5.2
7.5.3
Utredning med den försäkrade ................................................................ 68
Uppgifter du behöver inhämta från den försäkrade ................................. 69
Utredning med andra aktörer ................................................................... 73
Medicinskt underlag ger tillräckligt med uppgifter – behov av övrig
utredning? ................................................................................................ 74
Information till den försäkrade ................................................................. 76
Tidpunkten för försäkringsfallet .......................................................... 78
Allmänt om försäkringsfallet..................................................................... 78
När fastställs tidpunkten för försäkringsfallet? ......................................... 79
Rättspraxis – tidpunkten för försäkringsfallet........................................... 80
Ska försäkringsfallet fastställas till kalenderår eller kalenderår och
kalendermånad? ...................................................................................... 81
Metodstöd – utredning om tidpunkten för försäkringsfallet...................... 83
Beslut om försäkringsfallet....................................................................... 84
Vem är försäkrad för sjukersättning?.................................................. 85
Försäkringstillhörighet.............................................................................. 85
Beslut då personen aldrig har varit försäkrad i Sverige........................... 85
Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller
garantiersättning ...................................................................................... 86
Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning ........................................ 87
Vem arbetar i Sverige? ............................................................................ 88
När börjar försäkringen för inkomstrelaterad sjukersättning
att gälla? .................................................................................................. 88
Hur länge gäller försäkringen för inkomstrelaterad sjukersättning? ........ 88
Undantag för biståndsarbetare m.fl. ........................................................ 90
Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning vid speciella
försäkringssituationer............................................................................... 90
Försäkrad för garantiersättning ............................................................... 91
Vem är bosatt i Sverige? ......................................................................... 92
När börjar den bosättningsbaserade försäkringen att gälla?................... 93
Hur länge gäller den bosättningsbaserade försäkringen? ....................... 93
Inverkan av EU:s regler och bestämmelser i konventioner ..................... 93
Beslut då personen inte är försäkrad vid försäkringsfallet....................... 93
Metodstöd – Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning
och/eller garantiersättning ....................................................................... 95
Metoder och underlag i handläggningen ............................................ 99
Allmänt om metoder och underlag för utredning och samordning........... 99
Olika medicinska underlag....................................................................... 99
Läkarutlåtande om hälsotillstånd ........................................................... 100
Särskilt läkarutlåtande ........................................................................... 100
Läkarutlåtande efter teamutredning ....................................................... 101
Sjukpenning i samband med utredning för försäkrade som har
partiell sjukersättning ............................................................................. 101
Ersättning för läkarutlåtanden och särskilda läkarutlåtanden ................ 101
Ersättning till läkaren ............................................................................. 101
Ingen ersättning kan betalas ut till den försäkrade ................................ 102
Metodstöd – Ersättning för fördjupade läkarutlåtanden i vissa fall ........ 103
Metoder för att analysera det medicinska underlaget ........................... 103
DFA-kedjan ............................................................................................ 103
Försäkringsmedicinskt beslutsstöd ........................................................ 104
Försäkringsmedicinsk rådgivare ............................................................ 105
5
Vägledning 2013:1 Version 2
7.5.4
7.6
7.6.1
7.6.2
7.6.3
7.6.4
7.7
7.7.1
7.7.2
7.7.3
7.7.4
7.8
7.8.1
7.8.2
8
8.1
8.2
8.2.1
Dokumentation vid gruppkonsultation av försäkringsmedicinsk
rådgivare ................................................................................................ 105
Metoder att utreda med den försäkrade ................................................ 106
Utredningssamtal ................................................................................... 106
SASSAM-kartläggning ........................................................................... 107
Besök hos den försäkrade ..................................................................... 107
Att tänka på när den försäkrade bor eller vistas i annat land än
Sverige ................................................................................................... 108
Metoder att utreda och samordna med den försäkrade och övriga
aktörer .................................................................................................... 109
Min plan ................................................................................................. 109
Avstämningsmöte .................................................................................. 109
Gemensam kartläggning med Arbetsförmedlingen ............................... 110
Överlämningsmöte ................................................................................. 110
Om dokumentation och sammanställning av underlag inför beslut ....... 112
Viktigt angående dokumentation i journal.............................................. 112
När du skriver utkast till beslutsbrev ...................................................... 112
8.2.2
8.2.3
8.3
8.4
8.4.1
8.5
8.6
8.7
8.8
8.8.1
8.9
8.9.1
8.9.2
8.10
Beslut hos Försäkringskassan .......................................................... 113
Beslut av särskilt utsedd beslutsfattare – särskild beslutsordning ........ 113
Beslut om sjukersättning........................................................................ 113
Beslut i ärenden om sjukersättning som fattas av särskilt utsedd
beslutsfattare ......................................................................................... 114
Beslut i ärenden om sjukersättning som fattas av handläggare ............ 114
Beslut i ärenden om sjukersättning som fattas av specialist ................. 115
Metodstöd – Kvalitetssäkring ................................................................. 115
Kommunicering ...................................................................................... 116
Metodstöd – Kommunicering ................................................................. 116
Rätten att lämna uppgifter muntligt ........................................................ 118
Metodstöd – fatta beslut ........................................................................ 118
Avvikande mening ................................................................................. 119
Flera beslut vid ett och samma beslutstillfälle ....................................... 119
Information i samband med beslutet ..................................................... 120
Interimistiska beslut ............................................................................... 120
Metodstöd – Interimistiska beslut .......................................................... 122
Återbetalningsskyldighet vid interimistiska beslut ................................. 125
Omprövning, ändring och överklagande av beslut ................................ 125
9
9.1
9.1.1
9.1.2
Under tid med sjukersättning – översikt ........................................... 126
Två grupper av försäkrade med sjukersättning ..................................... 126
Sjukersättning enligt regelverket före 1 juli 2008 ................................... 126
Sjukersättning enligt regelverket från och med 1 juli 2008 .................... 128
10
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.6.1
10.6.2
10.6.3
10.7
Rehabilitering och Försäkringskassans samordningsansvar ........ 131
Rehabilitering ......................................................................................... 131
Rehabilitering under tid med sjukersättning .......................................... 131
Försäkringskassans ansvar ................................................................... 131
Den försäkrades medverkan och ansvar ............................................... 133
När kan rehabilitering påbörjas?............................................................ 133
Plan för rehabilitering (Min plan) ............................................................ 134
Förhållningssätt ..................................................................................... 134
Hur ska planen tas fram?....................................................................... 135
Vad ska planen innehålla? .................................................................... 135
Arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder............................................. 135
6
Vägledning 2013:1 Version 2
10.7.1
10.7.2
10.7.3
10.7.4
10.7.5
10.7.6
10.7.7
10.8
10.8.1
10.8.2
Arbetsförmedlingens insatser ................................................................ 135
Arbetsträning ......................................................................................... 136
Arbetshjälpmedel ................................................................................... 136
Försäkring för den som skadar sig eller orsakar skada under
utredning eller arbetslivsinriktad rehabilitering ...................................... 136
Om den försäkrade skadar sig .............................................................. 136
Skada hos arbetsgivare eller utbildningsanordnare .............................. 137
Ersättning under tid med rehabilitering .................................................. 138
Samverkan med andra aktörer .............................................................. 138
Samverkan med Arbetsförmedlingen .................................................... 138
Medgivande till samverkan med andra aktörer ..................................... 139
11
11.1
11.2
11.2.1
11.2.2
11.3
11.3.1
11.3.2
11.4
Försäkrade som har tre fjärdedels sjukersättning ........................... 141
Allmänt ................................................................................................... 141
Försäkringskassans ansvar ................................................................... 141
Underrättelse till Arbetsförmedlingen .................................................... 142
Ersättning till Arbetsförmedlingen och Samhall AB ............................... 142
Arbetsförmedlingens ansvar .................................................................. 143
Meddelande om åtgärder....................................................................... 143
Underrättelse om förändringar i anställningen....................................... 143
Omprövning, ändring och överklagande................................................ 143
12
12.1
12.2
12.3
12.4
Vilande sjukersättning ........................................................................ 144
Syftet med vilande ersättning ................................................................ 144
Vem kan få vilande ersättning? ............................................................. 144
Ansökan om vilande ersättning ............................................................. 145
Metodstöd – vad ska Försäkringskassan utreda inför beslut om
vilande ersättning?................................................................................. 146
Vilandeperiodens längd ......................................................................... 147
Flera perioder med vilande ersättning ................................................... 147
Vilande ersättning vid förvärvsarbete .................................................... 147
Helt eller delvis vilande sjukersättning vid förvärvsarbete ..................... 148
Månadsbelopp när sjukersättning är vilande vid förvärvsarbete ........... 149
Vilande sjukersättning vid studier .......................................................... 150
Vid vilka studier är det aktuellt med vilande sjukersättning? ................. 150
Från och med när påverkas utbetalningen när ersättningen blir
vilande?.................................................................................................. 151
Från och med vilken månad utbetalas månadsbeloppet vid vilande
ersättning vid förvärvsarbete? ............................................................... 151
Vilande ersättning vid förvärvsarbete och vid studier under
samma 24-månadersperiod ................................................................... 152
Under perioden med vilande ersättning................................................. 153
Metodstöd – Under tiden med vilande sjukersättning ........................... 153
Efter 24 månaders vilande sjukersättning ............................................. 154
Den försäkrade begär att vilandeförklaringen ska upphävas ................ 154
Försäkringskassan upphäver beslut om vilandeförklaring utan att
den försäkrade har begärt det ............................................................... 155
Beslut om vilandeförklaring upphävs på grund av sjukdom .................. 155
Beslut om vilandeförklaring upphävs på grund av annan
anledning än sjukdom ............................................................................ 156
Utbetalning av sjukersättning efter upphävande
av vilandeförklaring ................................................................................ 157
Arbete eller studier inom EU/EES ......................................................... 158
Anmälningsskyldighet ............................................................................ 158
12.5
12.6
12.7
12.7.1
12.8
12.9
12.9.1
12.10
12.10.1
12.11
12.12
12.12.1
12.13
12.14
12.15
12.15.1
12.15.2
12.16
12.17
12.18
7
Vägledning 2013:1 Version 2
12.19
12.19.1
12.19.2
12.19.3
12.19.4
12.19.5
13
13.1
13.2
13.3
13.3.1
Hur påverkas andra ersättningar när
sjukersättning vilandeförklaras? ............................................................ 159
Arbetsskadelivränta ............................................................................... 159
Livränta enligt 43 kap. SFB om statligt personskadeskydd ................... 159
Handikappersättning .............................................................................. 159
Bostadstillägg ........................................................................................ 159
SGI och dagersättning ........................................................................... 159
13.4
13.5
13.5.1
13.5.2
13.5.3
13.6
Förnyad utredning och efterkontroll ................................................. 160
Förnyad utredning eller efterkontroll? .................................................... 160
Förnyad utredning .................................................................................. 161
Beslut om tidpunkt för förnyad utredning ............................................... 161
Metodstöd – Beslut om tidpunkt för förnyad utredning första
gången ................................................................................................... 162
När ska förnyad utredning göras? ......................................................... 162
Hur ska förnyad utredning göras ........................................................... 164
Metodstöd – Hur ska förnyad utredning göras? .................................... 165
Metodstöd – Vem beslutar när den förnyade utredningen är gjord ....... 167
Metodstöd – När ska den förnyade utredningen avslutas ..................... 168
Efterkontroll ............................................................................................ 169
14
14.1
14.2
14.3
14.4
14.5
14.6
14.6.1
14.7
14.7.1
14.8
14.9
Anmälningsskyldighet ........................................................................ 171
Vem är anmälningsskyldig? ................................................................... 171
Hur ska anmälan göras?........................................................................ 171
Metodstöd – Hur ska anmälan göras ..................................................... 172
Anmälan om förvärvsarbete................................................................... 172
Arbete inom åttondelen omfattas av anmälningsskyldigheten .............. 174
När är den försäkrade inte anmälningsskyldig? .................................... 175
Metodstöd – När är den försäkrade inte anmälningsskyldig ................. 175
Anmälan om förbättrad arbetsförmåga .................................................. 176
Förbättrad arbetsförmåga ...................................................................... 176
Metodstöd – Handläggning av anmälan ................................................ 178
Metodstöd – Information om anmälningsskyldigheten .......................... 178
15
15.1
15.2
15.3
15.4
15.5
15.6
15.7
15.8
15.9
15.10
15.11
Omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden............... 180
Grundläggande bestämmelser .............................................................. 180
När är omprövning av rätten till ersättning aktuell? ............................... 181
När är omprövning inte aktuellt? ............................................................ 181
Begreppet förbättrad arbetsförmåga ..................................................... 182
Förbättrad arbetsförmåga - när den försäkrade inte arbetar ................. 182
Förbättrad arbetsförmåga vid arbete ..................................................... 183
Studier under tid med sjukersättning ..................................................... 185
Omprövning efter tid med vilande sjukersättning .................................. 186
Förbättrad försörjningsförmåga? ........................................................... 187
Sanktionsmöjligheter ............................................................................. 191
Vad händer när någon vägrar att medverka i utredning av
arbetsförmågan och i rehabilitering? ..................................................... 191
15.12
Metodstöd – Omprövning av sjukersättning vid ändrade
förhållanden ........................................................................................... 193
15.13
Fortsatt utbetalning efter det att sjukersättningen har minskats eller
upphört ................................................................................................... 204
15.13.1 Vilka kan få fortsatt utbetalning efter att sjukersättningen minskats
eller upphört? ......................................................................................... 205
15.13.2 Metodstöd – handläggning vid fortsatt utbetalning efter beslut att
sjukersättningen minskas eller upphör .................................................. 206
8
Vägledning 2013:1 Version 2
15.13.3
15.14
15.15
15.16
15.17
15.18
15.19
15.20
15.21
15.22
15.22.1
Överlämningsmöte till Arbetsförmedlingen ............................................ 207
Få tillbaka tidigare sjukpenninggrundande inkomst (SGI) ..................... 207
Sjukpenning sedan sjukersättning har minskats eller upphört .............. 208
Arbetsskadelivränta ............................................................................... 208
Återbetalningsskyldighet ........................................................................ 209
Interimistiska beslut ............................................................................... 210
Metodstöd – beslut i samband med ställningstagande om återkrav ..... 210
Eftergift................................................................................................... 210
Avdrag på ersättning (kvittning) ............................................................. 210
Avsäga sig rätten till sjukersättningen ................................................... 210
Metodstöd – den försäkrade vill avsäga sig rätten till ersättningen ....... 212
16
16.1
16.1.1
16.1.2
16.2
16.3
16.3.1
Sjukersättning - äldre bestämmelser................................................. 213
Förtidspension som beviljats före den 1 juli 1993 ................................. 213
Hel sjukersättning (tidigare förtidspension) ........................................... 213
Två tredjedels sjukersättning ................................................................. 214
Förtidspension som beviljats före den 1 januari 1997 ........................... 214
Sjukersättning före den 1 juli 2008 ........................................................ 214
Tidsbegränsad sjukersättning enligt övergångsbestämmelser ............. 215
Källförteckning .................................................................................................... 217
Sakregister ........................................................................................................... 224
9
Vägledning 2013:1 Version 2
Förkortningar
AFL
Lag (1962:381) om allmän försäkring
ATP
Allmän tilläggspension
Bet.
Betänkande från utskotten
Ds
Departementsserien
EEG
Europeiska Ekonomiska Gemenskapen
EES
Europeiska Ekonomiska Samarbetsområdet
EG
Europeiska Gemenskapen
EU
Europeiska Unionen
FKAR
Försäkringskassans allmänna råd
FKFS
Försäkringskassans föreskrifter
FKRS
Försäkringskassans rättsliga ställningstagande
FL
Förvaltningslagen (1986:223)
FR
Förvaltningsrätten
FÖD
Försäkringsöverdomstolen
Förordning
1408/71
Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare
eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen
Förordning
574/72
Rådets förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpning av förordningen (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen
för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen
Förordning
883/2004
Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den
29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen
Förordning
987/2009
Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den
16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning nr
883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen
HFD
Högsta förvaltningsdomstolen
IL
Inkomstskattelagen (1999:1229)
KPI
Konsumentprisindex
KR
Kammarrätten
KRNG
Kammarrätten i Göteborg
KRNJ
Kammarrätten i Jönköping
KRNS
Kammarrätten i Stockholm
10
Vägledning 2013:1 Version 2
KRSU
Kammarrätten i Sundsvall
LAF
Lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring
LSS
Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade
OSA
Offentligt skyddad anställning
PGI
Pensionsgrundande inkomst
Prop.
Regeringens proposition
RAR
Riksförsäkringsverkets allmänna råd
RFFS
Riksförsäkringsverkets föreskrifter
RFV
Riksförsäkringsverket
RR
Regeringsrätten
RÅ
Regeringsrättens årsbok
SASSAM
Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och SAMordnad
rehabilitering
SFB
Socialförsäkringsbalken
SFBP
Lagen (2010:111) om införande av socialförsäkringsbalken
SfU
Socialförsäkringsutskottet
SGI
Sjukpenninggrundande inkomst
SofL
Socialförsäkringslagen (1999:799)
SoL
Socialtjänstlagen (2001:453)
SOU
Statens offentliga utredningar
TUFF
Teckenspråksutbildning för vissa föräldrar
11
Vägledning 2013:1 Version 2
Sammanfattning
I denna vägledning beskrivs bestämmelserna om sjukersättning. Dessa
förmåner regleras i socialförsäkringsbalken (SFB).
Vägledningen ska vara ett stöd i det dagliga arbetet hos Försäkringskassan
så att bestämmelserna tillämpas på ett riktigt sätt.
Kapitel 1 beskriver det övergripande syftet med lagstiftningen och det
förhållningssätt som ska prägla Försäkringskassans arbete.
Kapitel 2 beskriver vad som gäller vid ansökan om sjukersättning och då
Försäkringskassan tar initiativ till att bevilja ersättning utan ansökan.
Kapitel 3 beskriver vilka krav som ska vara uppfyllda avseende arbetsförmågans nedsättning för att en person ska ha rätt till sjukersättning.
Kapitel 4 utgör ett metodstöd till hur utredning av arbetsförmågans nedsättning ska utformas och vilket beslutsunderlag som krävs.
Kapitel 5 och 6 handlar om försäkringsfall och vem som är försäkrad för
sjukersättning.
Kapitel 7 handlar om vilka metoder för utredning och samordning som kan
användas och vilken ersättning som kan lämnas för medicinskt underlag.
Kapitel 8 handlar om att fatta beslut.
Kapitel 9–15 beskriver vad som gäller efter det att sjukersättning beviljats.
I kapitel 9–12 beskrivs vilka möjligheter som finns till rehabilitering och att
arbeta samtidigt med sjukersättningen.
I kapitel 13 beskrivs Försäkringskassans skyldighet att göra förnyade
utredningar och i kapitel 14 beskrivs den försäkrades anmälningsskyldighet.
Kapitel 15 handlar om omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden och vilken stöd den försäkrade kan få om sjukersättningen minskas
eller rätten till ersättning upphör.
12
Vägledning 2013:1 Version 2
Läsanvisningar
Denna vägledning ska vara ett hjälpmedel för Försäkringskassans medarbetare i handläggningen. Den kan också vara ett stöd vid utbildning av
Försäkringskassans personal.
Vägledningen redovisar och förklarar lagar och andra bestämmelser. Den
redogör för de delar av lagens förarbeten som är särskilt viktiga för att förstå
hur lagen ska tillämpas. Den redogör också för rättspraxis samt för Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden.
Vägledningen innehåller också en beskrivning av hur man ska handlägga
ärenden och vilka metoder som då ska användas för att åstadkomma både
effektivitet och kvalitet i handläggningen. Rubriken till sådana kapitel eller
avsnitt inleds med ordet Metodstöd.
Hänvisningar
I vägledningen finns hänvisningar till lagar, förordningar, föreskrifter,
allmänna råd, Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden och interna
styrdokument, förarbeten, rättsfall, JO-beslut och andra vägledningar.
Hänvisningen finns antingen angiven i löpande text eller inom parentes i
direkt anslutning till den mening eller det stycke den avser.
I en bilaga till vägledningen finns en källförteckning som redovisar de lagar,
förordningar, domar etc. som nämns i vägledningen.
Exempel
Vägledningen innehåller också exempel. De är komplement till beskrivningarna och åskådliggör hur en regel ska tillämpas.
Att hitta rätt i vägledningen
I vägledningen finns en innehållsförteckning och ett alfabetiskt sakregister.
Innehållsförteckningen är placerad först och ger en översiktsbild av vägledningens kapitel och avsnitt.
Sakregistret finns sist i vägledningen och innehåller sökord med sidhänvisningar.
13
Vägledning 2013:1 Version 2
1
Inledning
I detta kapitel beskrivs först införandet av sjukersättning och aktivitetsersättning och de olika vägledningar som behandlar förmånerna. Därefter
beskrivs det förhållningssätt som ska prägla Försäkringskassans arbete.
1.1
En välfungerande sjukförsäkringsprocess
Det är viktigt att se hela sjukförsäkringsprocessen som omfattar sjukpenning, samordnad rehabilitering, sjukersättning och aktivitetsersättning
som en helhet. Försäkringskassans uppgift är att verka för en väl fungerande
sjukförsäkringsprocess som ger rätt ersättning i rätt tid och syftar till att
tillvarata den försäkrades arbetsförmåga och underlätta och påskynda
återgång i arbete.
1.2
Införandet av sjukersättning och aktivitetsersättning
och lagändringarna sedan 2008
Förtidspensionen gjordes den 1 januari 2003 till en del av sjukförsäkringen i
stället för en del av pensionsförsäkringen. Ett viktigt syfte var att få en
finansiellt sammanhållen försäkring som innefattar alla ersättningsfall på
grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska
arbetsförmågan. Detta oberoende av hur lång tid nedsättningen beräknades
bestå. Några förändringar beträffande bedömningen av arbetsförmåga
genomfördes inte.
Ett annat lika viktigt syfte med förändringen var att unga försäkrade med
långvarigt nedsatt arbetsförmåga skulle få ett särskilt stöd, genom att få
aktivitetsersättning. Denna ersättningsform ska stimulera till aktiviteter utan
att den ekonomiska tryggheten påverkas.
Den 1 juli 2008 infördes ett antal åtgärder för att effektivisera sjukskrivningsprocessen med tidiga insatser för att i högre grad ta till vara arbetsförmågan. En rehabiliteringskedja gäller nu och den har fasta tidpunkter för
prövning av arbetsförmågan vid sjukskrivning. Samtidigt skärptes kraven
för att få sjukersättning tills vidare och ersättningen kan nu endast betalas ut
när arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt sett mot hela arbetsmarknaden.
Inom aktivitetsersättningen gjordes förändringen att bedömningen om
arbetsförmågans nedsättning skulle göras sett mot hela arbetsmarknaden.
Från samma tidpunkt avskaffades ersättningsformen tidsbegränsad sjukersättning. Övergångsbestämmelser till äldre bestämmelser gällde längst
t.o.m. december 2012. (Prop. 2007/08:136 En reformerad sjukförsäkringsprocess för ökad återgång i arbete)
Den 1 december 2008 trädde regler i kraft som syftar till att underlätta för
personer som har sjukersättning tills vidare enligt 7 kap. 1 och 3 §§ den
numera upphävda AFL i lydelsen före den 1 juli 2008 att använda en restarbetsförmåga. De nya reglerna innebär bland annat att Försäkringskassan
14
Vägledning 2013:1 Version 2
under vissa förutsättningar inte gör någon ny prövning av rätten till sjukersättning även om den försäkrades arbetsförmåga har förbättrats. De
särskilda reglerna för sjukersättning syftar till att ge försäkrade som har en
restarbetsförmåga den stimulans och den försörjningstrygghet som behövs
för att både våga och bli motiverade till att ta vara på sin återstående arbetsförmåga. För att försäkrade som använder sin förbättrade arbetsförmåga till
förvärvsarbete inte ska kunna ha förvärvsinkomster i obegränsad omfattning
samtidigt som hela den beviljade sjukersättningen betalas ut minskas ersättningen, genom ett avräkningssystem med steglös avräkning. (Prop.
2007/08:124 Från sjukersättning till arbete s. 47 f.)
På detta sätt skapades ett sjukersättningssystem i två delar. Den ena delen
omfattar personer som beviljats sjukersättning tills vidare enligt de regler
som gällde före den 1 juli 2008. Det är dessa personer som omfattas av de
särskilda reglerna för sjukersättning i 37 kap. SFB. Den andra delen omfattar personer som beviljats sjukersättning enligt de nya striktare reglerna som
gäller från och med den 1 juli 2008 (prop. 2007/08:124 s. 91 samt socialförsäkringsutskottets betänkande 2008/09: SfU4 Från sjukersättning till arbete,
s. 12). Försäkrade som beviljas sjukersättning enligt reglerna från och med
den 1 juli 2008, omfattas exempelvis av reglerna för vilande sjukersättning.
Från och med den 1 januari 2009 ändrades reglerna för anmälningsskyldighet och reglerna för vilande ersättning vid arbete (numera 110 kap. 46, 47
och 50–52 §§ SFB samt 36 kap. 10–18 §§ SFB). Även reglerna för minskning eller indragning (numera omprövning) av sjukersättning ändrades den
1 januari 2009 (36 kap. 19–20 §§ SFB).
Socialförsäkringsbalken (SFB) trädde i kraft den 1 januari 2011. Den är en
sammanhållen och heltäckande socialförsäkringslag och ersätter ungefär 30
av de tidigare gällande socialförsäkringsförfattningarna, däribland AFL.
I SFB har språket moderniserats och vissa nya begrepp har införts. Viss
rättspraxis från Högsta förvaltningsdomstolen och tidigare Försäkringsöverdomstolen samt några allmänna förvaltningsrättsliga principer har blivit
inskrivna i lagtexten. Men syftet med SFB har inte varit att genomföra några
ändringar i sak – så kallade materiella ändringar – utan tidigare lagstiftning
har i princip oförändrad förts över till SFB. SFB innehåller alltså samma
bestämmelser som tidigare lagstiftning när det gäller förutsättningarna för
att få en förmån. Ersättningsnivåerna är också oförändrade. Det finns dock
några ändringar i sak som beror på att vissa bestämmelser har blivit gemensamma för de olika förmånerna. Syftet med dessa ändringar har varit att ta
bort obefogade skillnader mellan förmånerna.
1.3
Vägledning i fyra delar
Samtliga vägledningar inom området sjukförmåner ska bilda en enhet.
Tillämpningen av reglerna för sjukersättning och aktivitetsersättning finns
beskriven i fyra vägledningar.
15
Vägledning 2013:1 Version 2
Sjukersättning
Vägledning 2013:1 handlar om hur den försäkrade får sjukersättning och
vad som händer efter det att sjukersättning har beviljats. Där beskrivs
• bedömningen av rätten till sjukersättning
• vem som är försäkrad för sjukersättning
• beslut om sjukersättning
• förnyad utredning, efterkontroll och de gemensamma metoderna som
finns för detta arbete
• särskilda insatser för försäkrade som har tre fjärdedels sjukersättning
• rehabilitering och vilande sjukersättning
• omprövning vid ändrade förhållanden och anmälningsskyldigheten.
Aktivitetsersättning
Vägledning 2013:2 handlar om hur den försäkrade får aktivitetsersättning
och vad som händer under tiden den försäkrade har aktivitetsersättning. Där
beskrivs
• bedömningen av rätten till aktivitetsersättning
• vem som är försäkrad för aktivitetsersättning
• beslut om aktivitetsersättning
• hur Försäkringskassan ska arbeta med att samordna rehabiliteringsinsatser och aktiviteter
• vilande aktivitetsersättning
• särskilda insatser för försäkrade som har tre fjärdedels
aktivitetsersättning
• omprövning vid ändrade förhållanden och anmälningsskyldigheten.
Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning
m.m.
Vägledning 2013:3 handlar om hur ersättningens storlek räknas fram och
om utbetalning av ersättning. Där beskrivs
• inkomstrelaterad ersättning och garantiersättning
• samordningsregler och avdrag
• omvandling av förtidspension och sjukbidrag, ålderspensionsrätt och
övergångsbestämmelser.
• de särskilda reglerna i 37 kap. SFB – steglös avräkning m.m.
16
Vägledning 2013:1 Version 2
Sjukersättning och aktivitetsersättning – förmåner vid invaliditet enligt
EU-rätten och konventioner om social trygghet
Vägledning 2010:2 beskriver förmåner vid invaliditet enligt EU:s förordningar 883/2004 och 987/2009 samt 1408/71 och 574/72. Vägledningen
beskriver också reglerna i de konventioner om social trygghet som rör sjukersättning och aktivitetsersättning.
I vägledning 2004:11 Tillämplig lagstiftning, EU, socialförsäkringskonventioner, m.m. samt vägledning 2000:2 Försäkrad i Sverige genom bosättning
eller arbete finns bestämmelserna om försäkringstillhörighet närmare
presenterade.
1.4
FN-konventionen om rättigheter för personer med
funktionsnedsättning
År 2006 antogs konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning av FN:s generalförsamling. Konventionen tar upp de åtgärder som
är nödvändiga för att säkra rättigheterna för människor med funktionsnedsättning. Sverige undertecknade konventionen 2007 och ratificerade den året
efter. Konventionen är vägledande i strategin för att genomföra funktionshinderspolitiken. Hela den offentliga sektorn ska arbeta med konventionen
som grund. Läs mer på regeringens webbplats www.regeringen.se och se
prop. 2008/09:28 Mänskliga rättigheter för personer med funktionshinder.
1.5
Funktionshinderspolitiken
Den grundläggande principen för funktionshinderspolitiken är att alla
människor, oavsett funktionsförmåga, ska ha samma möjlighet som andra
att vara delaktiga i samhället och ta del av mänskliga rättigheter. De nationella målen för funktionshinderspolitiken slogs fast år 2000. Målen är ständigt aktuella och har ingen bortre gräns.
De nationella funktionshinderspolitiska målen är:
• en samhällsgemenskap med mångfald som grund
• att samhället utformas så att människor med funktionsnedsättning i alla
åldrar blir fullt delaktiga i samhällslivet
• jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor och män med
funktionsnedsättning.
Regeringen har presenterat en strategi för genomförandet av funktionshinderspolitiken i Sverige under 2011–2016. Strategin beskriver konkreta
mål för samhällets insatser och hur de ska följas upp. Grunden för funktionshinderspolitiken finns i den nationella handlingsplanen Från patient till
medborgare en nationell handlingsplan för handikappolitiken (prop.
1999/2000:79). Med handlingsplanen som grund beslutade riksdagen dels
om målen för funktionshinderspolitiken, dels om inriktningen för arbetet
inom funktionshinderspolitiken. (En strategi för genomförandet av funktionshinderspolitiken 2011–2016, s. 4, Regeringskansliet).
17
Vägledning 2013:1 Version 2
1.6
Strategiska myndigheter och delmål
Enligt den nationella handlingsplanen ska frågor om funktionshinder finnas
med som en naturlig del av verksamheten i alla sektorer av samhället. Alla
myndigheter har ett ansvar för att leva upp till målen för funktionshinderspolitiken och att integrera funktionshindersperspektivet i den ordinarie
verksamheten. I genomförandestrategin för funktionshinderspolitiken för
åren 2011–2016 har vissa myndigheter fått ett särskilt ansvar. De kallas
strategiska myndigheter och det finns en eller flera sådana för varje politikområde.
De strategiska myndigheterna ska formulera delmål utifrån de mer övergripande inriktningsmålen för sina respektive politikområden. Försäkringskassan är en av 22 strategiska myndigheter och har fått i uppdrag att under
åren 2012–2015 arbeta med delmål som rör delaktighet, likformighet och
tillgänglighet. Försäkringskassan ska årligen redovisa till regeringen och
Handisam hur myndigheten har arbetat för att uppnå delmålen och vilka
effekter arbetet har gett.
Ett av Försäkringskassans delmål är att öka delaktigheten för personer med
funktionsnedsättning i arbets- och samhällslivet och då med särskild inriktning mot unga som har aktivitetsersättning.
Myndigheten för handikappolitisk samordning, Handisam, ansvarar för
uppföljningen av strategins mål och insatser, samt för att utveckla ett sammanhållet system för att beskriva och analysera utvecklingen. Du kan läsa
mer om funktionshinderspolitiken på regeringens webbplats
www.regeringen.se och på Handisams webbplats www.handisam.se
1.7
Försäkringskassans strategiska inriktning
Utgångspunkten i Försäkringskassans beslutade strategi fram till 2016 är
den försäkrade och dennes behov och upplevelse. Försäkringskassan ska
eftersträva att möta den försäkrade utifrån hans eller hennes förutsättningar,
bli bättre på att förstå konsekvenserna av olika funktionsnedsättningar och
förebygga och stötta de försäkrade i framtida behov. Ett särskilt fokus ska
ligga på unga med aktivitetsersättning och deras utanförskap. Enligt strategin ska Försäkringskassan använda sig av nya samarbetsformer med bland
annat Arbetsförmedlingen och kommunerna. Målet är att påtagligt öka
deltagandet i arbets- och samhällslivet för unga med aktivitetsersättning.
Läs mer på Försäkringskassans intranät under Styrning/Beslutad inriktning.
1.8
Tillgänglighet
I följande avsnitt beskrivs olika aspekter av begreppet tillgänglighet som är
en viktig del i funktionshinderperspektivet och därför är en viktig del i
Försäkringskassans arbete när vi möter personer som har sjukersättning.
Ofta används ordet för att beskriva den fysiska miljön. Men begreppet är
betydligt vidare än så och det är viktigt att ta hänsyn till alla perspektiv.
18
Vägledning 2013:1 Version 2
1.8.1
Begreppet tillgänglighet
Begreppet tillgänglighet kan delas in i flera olika områden:
• Fysisk tillgänglighet - inom- och utomhusmiljöer ska vara tillgängliga för
personer med funktionsnedsättning. Det innebär bland annat att det ska
gå att ta sig in i och ut ur lokaler och att det ska gå att orientera sig.
• Kommunikativ tillgänglighet - alla ska kunna ta emot information och
interagera med andra. Därför måste det finnas tolkar, fungerande
teleslingor, god akustik och belysning. Webbplatser på internet måste
vara utformade så att de är tillgängliga även för personer med funktionsnedsättning.
• Informativ tillgänglighet - alla ska kunna ta del av information. Därför
måste tryckt och digital information vara tydligt utformad och vid behov
gå att få i anpassad form. Talad information bör kunna kompletteras med
visuell tillgänglighet.
• Psykosocial tillgänglighet - attityder, kunskap och bemötande påverkar
mötet mellan människor. Vikten av att kunna planera och förstå en
persons behov eller situation är en förutsättning för ett bra bemötande.
Utöver dessa områden som är viktiga att kontinuerligt arbeta med i handläggningen kan olika typer av funktionsnedsättningar leda till att man även
har problem med kognitionen. Det betyder att man kan ha svårt att sortera ut
vad som är viktigt och att komma ihåg vad som sägs. Det kan ta längre tid
att förstå och för en del är det besvärligt att läsa och förstå texter. Följande
stycke beskriver begreppet tillgänglighet för personer som har kognitiva
funktionsnedsättningar.
1.8.2
Kognitiv tillgänglighet
Många vet vad som är tillgänglighet för den som har svårt att röra sig eller
svårt att se. Men för den som har svårt att förstå och minnas är det viktigt
med kognitiv tillgänglighet. Kognition är tänkande, perception, uppmärksamhet, minne och språk: förmågan att kunna sålla, prioritera, planera och
koncentrera sig. Målet är att samhället ska vara ordnat så att alla kan förstå
informationen och känna sig trygga.
Tillgänglighet för den som har kognitiva funktionsnedsättningar handlar om
hur information ges. Genom lättlästa texter, pictogram och foton med eller
utan text kan det bli lättare att förstå broschyrer, brev och böcker. På internet kan det handla om möjligheten att få information genom en film eller
genom få text uppläst.
Kognitiv tillgänglighet handlar också om fysiska miljöer i samhället, till
exempel på ett sjukhus eller vid en busshållplats. Här behövs tydliga skyltar
med pictogram och kanske bilder. Det ska vara lätt att förstå var saker finns
och man ska känna sig trygg.
Men god kognitiv tillgänglighet är också att det kan finnas personer tillgängliga att fråga om man behöver. Det handlar också om förhållningssätt
och bemötande hos omgivningen.
19
Vägledning 2013:1 Version 2
Det kan räcka med enkla åtgärder för att skapa bättre tillgänglighet och en
fungerande kommunikation med de personer med funktionsnedsättning som
möter Försäkringskassan. Men det är viktigt att komma ihåg att specifika
funktionsnedsättningar ställer olika krav på kommunikationen.
Du kan läsa mer om tillgänglighet på www.handisam.se
Du kan läsa mer om det anpassade stöd som Försäkringskassan kan ge
utifrån olika typer av funktionsnedsättningar på Fia under Kund/Funktionshinder.
1.9
Mänskliga rättigheter i Försäkringskassan
Försäkringskassan ska bemöta personal och kunder professionellt på lika
villkor oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller trostillhörighet, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder (policy 2010:01 för likabehandling). Arbete för likabehandling innebär att Försäkringskassan ska motverka all form av diskriminering.
Det finns ett förbud mot att diskriminera i handläggningen och bemötande
av försäkrade (2 kap. 14 § diskrimineringslagen [2008:567]).
Förutsättningar för bra möten och handläggning påverkas av personernas
kunskaper, inlevelse, förväntningar, förhållningssätt och maktpositioner.
Det är viktigt att ha inlevelse och respekt i mötet. Det är också viktigt att
tänka på att den person som har behov av en offentlig tjänst befinner sig i en
beroendesituation. Personen behöver inte alltid befinna sig i en beroendesituation men just i den här situationen är personen beroende av den som
beslutar om stödet. Att i sitt arbete ha uppgiften att ge stöd till andra innebär
att ha makt över andra. (Riksförsäkringsverket, De handikappolitiska målen
och socialförsäkringsadministrationen, 2003)
Personens kön
Kvinnor och män, flickor och pojkar har samma behov av ett bra bemötande. Samtidigt är bemötandet från myndigheten i regel olika. Detta sker
ofta undermedvetet. Därför är det viktigt att öka kunskapen om hur våra
föreställningar kring genus och mer specifikt den rådande genusordningen
påverkar kvinnors och mäns, flickors och pojkars livssituation. Personens
kön och traditionella könsroll ska inte påverka Försäkringskassans utredning
och bedömning av rätten till sjukersättning.
Barn och unga
Barn och unga människor med funktionsnedsättning är i första hand barn
och unga människor och inte människor med funktionsnedsättning. När man
är ung förändras livssituationen hela tiden. Då lägger man grunden till sin
identitet, självbild och självkänsla. Därför har unga ofta ett annat behov av
stöd än vuxna.
20
Vägledning 2013:1 Version 2
Etnisk bakgrund
Bemötande och handläggning ska ske på samma sätt för personer oavsett
etnisk bakgrund. Personer med en utomeuropeisk bakgrund har ofta svårare
att etablera sig i arbetslivet på grund av förhindrande strukturer i samhället.
Det är viktigt att inte tillskriva personer egenskaper som exempelvis bristande motivation för att integreras i samhälls- och arbetsliv baserat på personens etniska ursprung.
Sexuell läggning
Oavsett om en person är homo-, bi-, trans- eller heterosexuell ska bemötande och handläggning ske på samma sätt och med samma utgångspunkter.
Det är därför viktigt att inte blanda ihop en persons sexualitet med personen
levnadsförhållanden (gift, sambo, partner, förälder, etc.) så att det påverkar
ett eventuellt beslut.
Läs mer i Försäkringskassans riktlinjer (2009:06) för bemötande och på
intranätet under Start/Medarbetare/Likabehandling.
1.10
Begreppen funktionsnedsättning och funktionshinder
Socialstyrelsen har ändrat definitionen och användningen av begreppen
funktionshinder och funktionsnedsättning. Ett av motiven är att det rådde en
begreppsförvirring kring funktionshinder och funktionsnedsättning. Funktionsnedsättning definieras som nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. En funktionsnedsättning uppstår till följd av en
medfödd eller förvärvad skada. Sådana skador, tillstånd eller sjukdomar kan
vara av bestående eller övergående natur.
Funktionshinder definieras som en begränsning som en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen. Funktionshinder
uppstår när en person med en funktionsnedsättning möter bristande tillgänglighet eller andra former av barriärer i den omgivande miljön.
Denna miljörelaterade syn på funktionshinder har integrerats i svensk
lagstiftning (prop. 1992/93:159 Stöd och service till vissa funktionshindrade, s. 53). Tidigare användes termen handikapp, som en beskrivning
över förhållandet mellan en individ och omgivningen. Begreppet avråds
som synonym till såväl funktionsnedsättning som funktionshinder. Begreppet handikapp förekommer i vissa sammansatta ord som till exempel
handikappforskning.
Enligt Socialstyrelsen innebär den förändrade terminologin att det inte är
logiskt att prata om personer med funktionshinder. Den främsta anledningen
är att uttrycket indikerar att funktionshindret är en individuell egenskap eller
ett tillstånd. En person har inte ett funktionshinder utan hindret uppstår i
förhållande till omgivningen. Frasen ”personer med funktionsnedsättning”
bör användas vid avgränsning och benämning av personer eller grupper. För
mer information om begreppen, se Socialstyrelsens termbank:
http://app.socialstyrelsen.se/termbank/
Försäkringskassan ska använda Socialstyrelsens definitioner av begreppen.
21
Vägledning 2013:1 Version 2
2
Ansökan och utbyte
Detta kapitel handlar om olika alternativ för att pröva rätten till sjukersättning. Kapitlet innehåller också en beskrivning av från och med vilken
tidpunkt den försäkrade kan få ersättning. Inledningsvis beskrivs de regler
som gäller allmänt för ansökan om sjukersättning. Här beskrivs också när
Försäkringskassan är kontaktinstitution och är skyldig att avisera annat
EU/EES-land. Därefter följer en beskrivning av förutsättningarna för Försäkringskassan att initiera prövning av rätt till ersättning.
2.1
Allmänt om ansökan
Socialförsäkringsbalken innehåller allmänna bestämmelser om hur en
ansökan om en förmån hos Försäkringskassan ska göras. Dessutom har
Försäkringskassan möjlighet att ställa mer specifika krav på ansökan.
Den försäkrade kan själv ansöka om sjukersättning hos Försäkringskassan.
Ansökan ska göras skriftligen. Ansökan ska innehålla de uppgifter som
behövs i ärendet och den ska vara egenhändigt undertecknad av den sökande. Uppgifter om faktiska förhållanden ska lämnas på heder och samvete.
(110 kap. 4 § SFB)
Den som ansöker om sjukersättning måste lämna flera uppgifter som är
viktiga för prövningen. Det handlar om bosättning och arbete i Sverige eller
annat land samt ersättningar som betalas från annat land. Det kan vara svårt
för den som vill ansöka om sjukersättning att veta vilka uppgifter som är av
betydelse för utredningen och som ska lämnas skriftligt eller på heder och
samvete. Försäkringskassan har därför valt att ställa som krav att ansökan
ska göras på en blankett som Försäkringskassan har fastställt (1 § Riksförsäkringsverkets föreskrifter [RFFS 2002:36] om sjukersättning och
aktivitetsersättning). På detta sätt kan Försäkringskassan styra vilka uppgifter som ska lämnas in skriftligt av den sökande redan i samband med
ansökningstillfället och dröjsmål som beror på att underlaget måste kompletteras i ett senare skede minskar.
När den försäkrade meddelar Försäkringskassan att han eller hon önskar
ersättning utan att lämna in ansökan är det lämpligt att Försäkringskassan
begär in en ansökan. Det följer av att ansökan enligt föreskrifterna
[2002:36] ska göras på en fastställd blankett.
Om någon skriftligt meddelar Försäkringskassan på annat sätt än på fastställd blankett att han eller hon önskar få sjukersättning ska den dag som
meddelandet kom in till Försäkringskassan betraktas som ansökningsdag
(Försäkringsöverdomstolen [FÖD] mål nr 644-1969). Även i dessa fall är
det lämpligt att Försäkringskassan ger den försäkrade tillfälle att komma in
med en ansökan.
Om någon har ansökt på fel blankett så kan en komplettering göras per
telefon för att få bekräftat vad ansökan egentligen gäller. Då behöver den
22
Vägledning 2013:1 Version 2
försäkrade inte komma in med en ny ansökan på rätt blankett. Om till
exempel någon som är under 30 år lämnar in en ansökan om sjukersättning
så kan handläggaren kontakta den försäkrade på telefon. Om han eller hon
uppger att ansökan avser aktivitetsersättning så ska handläggaren notera det
i journalen.
Om Försäkringskassan skriftligt fått in ansökan och samtliga uppgifter på
annat sätt än på den fastställda blanketten är det naturligt att Försäkringskassan inte avvisar ansökan utan prövar ärendet som det är. Se även vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen, kapitel 5.
2.1.1
Metodstöd – Olika ansökningsblanketter
Följande ansökningsblanketter finns:
• ansökan om sjukersättning
• ansökan om aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga
• ansökan om aktivitetsersättning vid förlängd skolgång
• ansökan på fastställd E-blankett eller SED-blankett från kontaktinstitution/utredande institution inom EU/EES och Schweiz
• ansökan från konventionsland
Ansökan från EU/EES, Schweiz eller från konventionsland utfärdas av
institutioner i det land där den försäkrade bor. Om den försäkrade bor i
Sverige är det Försäkringskassan som ska utfärda ansökan.
2.1.2
Metodstöd – Rätt ansökningsblankett
Försäkringskassan prövar rätten till ersättning utifrån ansökan. Ibland kan
den försäkrade ha använt sig av fel ansökningsblankett, till exempel om en
försäkrad ansökt om aktivitetsersättning i stället för sjukersättning eller
tvärtom. Jämför även avsnitt 2.1.7 om komplettering av ofullständigt ifylld
ansökan.
Om den försäkrade har använt fel ansökningsblankett ska du kontakta och
informera henne eller honom om förutsättningarna i det enskilda ärendet.
Den försäkrade kan, om han eller hon vill, välja att ändra sin ansökan.
Handläggaren gör då en tjänsteanteckning i journal om vilken ersättningsform den försäkrade ansöker om samt vilken information som handläggaren
lämnat till den försäkrade under samtalet. Då kan Försäkringskassan pröva
ansökan utifrån det nya yrkandet. Den försäkrade kan också välja att återkalla den ansökan som gjorts på fel blankett (se avsnitt 2.6).
Om den försäkrade inte återtar eller ändrar sin ansökan ska Försäkringskassan pröva ansökan som den är. Det gäller till exempel om någon som är
20 år ansöker på en blankett om sjukersättning inte vill återkalla sin ansökan. I ett sådant fall måste beslutsfattaren avslå ansökan om sjukersättning,
eftersom den försäkrade inte har fyllt 30 år. Motsvarande gäller försäkrade
som är över 30 år och ansöker på en blankett om aktivitetsersättning.
23
Vägledning 2013:1 Version 2
2.1.3
Metodstöd – Flera ansökningar samtidigt
För dem som är i 30-årsåldern och samtidigt ansöker om både aktivitetsersättning och sjukersättning finns det ingen klar gräns för när beslutsfattaren kan besluta om båda förmånerna vid samma tillfälle. Det får man
bedöma utifrån det medicinska underlaget och övriga underlag i varje
enskilt ärende.
Om det är mindre än sex månader kvar tills den försäkrade fyller 30 år kan
ansökan om aktivitetsersättning och sjukersättning prövas samtidigt i de fall
den försäkrade har ansökt om båda ersättningarna på separata blanketter.
Bedömningen kan då bli att beslut kan fattas om båda förmånerna vid
samma tillfälle men inte för samma period. Men det går också att besluta
om aktivitetsersättning och vänta med att pröva rätten till sjukersättning till
ett senare tillfälle.
När två förmåner beviljas vid samma tillfälle kan bara en förmån i taget
registreras i ÄHS. Därför måste du lägga upp en ny bevakning för en ny
registrering i ÄHS månaden innan den försäkrade fyller 30 år. Annars får
den försäkrade ingen ersättning när han eller hon fyller 30 år.
Om det är mer än sex månader kvar tills den försäkrade fyller 30 år ska du
som regel inte uppmana en försäkrad att ansöka om sjukersättning samtidigt
som aktivitetsersättning.
Har den försäkrade skickat in flera ansökningar av samma slag som avser
samma period och grad av ersättning kan beslutsfattaren pröva dessa samtidigt. Det ska då framgå av beslutet att flera ansökningar har prövats
samtidigt. Även datum för när varje ansökan har kommit in ska anges. Om
den försäkrade till exempel har lämnat in en ansökan om sjukersättning i
mars och ytterligare en i april bör du kontakta den försäkrade för att utreda
hans eller hennes yrkanden. Om yrkandena är identiska informerar du om
att båda ansökningarna kommer att prövas samtidigt. Den dag i mars då den
första ansökan kom in betraktas som ansökningsdatum. Om den försäkrade
däremot har lämnat en ansökan om sjukersättning i maj med yrkande om
halv ersättning och ytterligare en ansökan i augusti med yrkande om tre
fjärdedels ersättning kan ansökningarna prövas vid samma tillfälle men de
behandlas som två ärenden med två beslut.
2.1.4
Metodstöd – Ansökningsdatum
Den dag som ansökan kommer in till Försäkringskassans inläsningscentral
eller ansökan lämnas direkt till en tjänsteman, betraktas som ansökningsdag
(10 § förvaltningslagen (1986:223) (FL).
När någon lämnar in en ansökan i Försäkringskassans brevlåda kan det
ibland uppstå tveksamhet om vilket datum ansökan har kommit in. När en
ansökan om ersättning har kommit in i nära anslutning till ett månadsskifte
och det samtidigt har varit helg utgår du från att den försäkrade har lämnat
in sin ansökan så tidigt som möjligt. Det innebär att en ansökan som finns i
Försäkringskassans brevlåda på måndag morgon anses ha kommit in på
24
Vägledning 2013:1 Version 2
fredagen om det inte klart framgår att ansökan har lämnats in ett annat
datum.
Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
2.1.5
Metodstöd – Ansökan utan fastställd blankett
Om Försäkringskassan får veta genom exempelvis ett brev eller ett läkarutlåtande att den försäkrade önskar sjukersättning ska du skicka ett brev till
den försäkrade. Du informerar om att han eller hon måste ansöka på fastställd blankett inom två veckor för att få sitt ärende prövat och du bifogar en
ansökningsblankett. Du ska också informera om att Försäkringskassan kan
komma att avvisa ansökan om den inte görs på blanketten. Ett alternativ till
att skicka ett brev är att du tar personlig kontakt med den försäkrade.
Ankomstdatumet på den första handlingen betraktas som ansökningsdatum
(Försäkringsöverdomstolen [FÖD] Dom 644-1969).
Om den försäkrade inte lämnar in en ansökan på fastställd blankett i tid,
måste du bedöma om ett meddelande på annan handling från den försäkrade
ska betraktas som en ansökan. Om den försäkrade inte har ansökt på fastställd blankett är utgångspunkten att ansökan får avvisas. Men om Försäkringskassan på annat sätt har fått in alla uppgifter som behövs för att pröva
ärendet, är det naturligt att Försäkringskassan prövar ärendet, trots att den
försäkrade inte har använt sig av rätt blankett. Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen, kapitel 5.
Om den försäkrade ansöker på en fastställd blankett efter det att du har
skickat beslutet om avvisning, kan ankomstdatumet på handlingen i det
avslutade ärendet inte betraktas som ansökningsdatum. Du behandlar i
stället ansökan som en ny sådan med ett nytt ansökningsdatum.
Se 1 § föreskrifterna (2002:36) och kapitel 8 Beslut hos Försäkringskassan.
Om det finns tveksamheter kring avsikten med en insänd handling ska du
först utreda i vilket syfte den försäkrade har sänt in handlingen. Det ingår i
Försäkringskassans service- och utredningsskyldighet. Se vägledning
2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen, kapitel 2.
2.1.6
Metodstöd – Undertecknande av ansökan
En ansökan om sjukersättning ska vara undertecknad av den försäkrade eller
av behörig person.
Försäkringskassan kan inte besluta om sjukersättning förrän ansökan är
undertecknad. Om ansökan inte har någon underskrift av behörig person
kontaktar du den försäkrade per brev eller telefon och meddelar att ansökan
har kommit in men att den saknar underskrift av behörig person. Kopiera
ansökan och skicka den till den försäkrade för underskrift. Du kan markera
på kopian var den försäkrade ska lämna sin komplettering. Att du ska skicka
en kopia beror på att en handling som har kommit in till en myndighet
tillhör myndigheten och inte får lämna den.
25
Vägledning 2013:1 Version 2
Om den begärda kompletteringen inte kommer in inom 14 dagar ska ansökan avvisas (se avsnitt 2.7). Men för att ansökan ska kunna avvisas måste
det i brevet till den försäkrade ha framgått att Försäkringskassan kan komma
att avvisa ansökan om den försäkrade inte kommer in med den begärda
kompletteringen.
När en ansökan kommer in via fax kontaktar du den försäkrade och informerar om att det behövs en ansökan i original eftersom namnteckningen
måste vara i original. Alternativt kan en kopia av ansökan skickas hem för
komplettering med underskrift i original. Ansökningsdatum är den dag
ansökan kom in via fax.
Du ska kontrollera att den försäkrade som undertecknar ansökan är myndig.
Det innebär att en förälder inte ska underteckna ansökan om den försäkrade
är myndig.
Biträde
Om den försäkrade inte kan eller har svårt att underteckna sin ansökan, till
exempel på grund av funktionsnedsättning, kan han eller hon lämna sitt
samtycke till att en annan person undertecknar ansökan i sitt ställe. Den
person som den försäkrade har lämnat sitt samtycke till undertecknar då
ansökan med den försäkrades namn. Samtycket kan vara muntligt.
I det här fallet är det den försäkrade som intygar att uppgifterna i ansökan är
riktiga och som lämnar försäkran på heder och samvete. Men det är bra om
den som undertecknar ansökan åt den försäkrade ändå skriver sitt namn och
även noterar att han eller hon har undertecknat ansökan med samtycke från
den försäkrade.
Ombud
Om den försäkrade företräds av ett ombud ska den försäkrade lämna en
skriftlig fullmakt i original till Försäkringskassan. Finns det redan i ett annat
ärende en fullmakt som kan anses omfatta även sjukersättning eller aktivitetsersättning så gäller den fullmakten till den återkallas skriftligt. Det kan
alltså vara så att en fullmakt i ett tidigare ärende om exempelvis handikappersättning kan gälla i ditt aktuella ärende också.
Observera att ett ombud genom undertecknande med sitt eget namn inte kan
lämna en försäkran på heder och samvete med stöd av 110 kap. 13 § andra
stycket SFB. Det är den försäkrade själv som måste lämna en sådan. Men
inget hindrar att ett ombud, med den försäkrades samtycke, skriver den
försäkrades namn under en lämnad försäkran på det sätt som beskrivits
ovan. Det är här alltså samtycket och inte det förhållandet att ombudet har
fullmakt som gör det möjligt för ombudet att underteckna med den försäkrades namn.
God man eller förvaltare
Har den försäkrade god man eller förvaltare börjar du med att kontrollera
om det redan finns uppgift om förordnandet hos Försäkringskassan, till
exempel i bilden Serviceåtgärder i ÄHS. Om det inte finns några uppgifter
26
Vägledning 2013:1 Version 2
om detta, begär du en kopia av förordnandet, som ska förvaras i akten. Uppdragets art framgår av förordnandet. En god man eller en förvaltare kan till
skillnad från ett ombud, också underteckna en försäkran på heder och
samvete under förutsättning att det kan anses följa av uppdraget (jfr prop.
2008/09:200 Socialförsäkringsbalk, s. 434, 569–579).
Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
2.1.7
Metodstöd – Ofullständigt ifylld ansökan
Om ansökan är ofullständigt ifylld kan du antingen begära att den försäkrade kompletterar den eller själv gör en kompletterad utredning med den
försäkrade. Försäkringskassan kan alltså inte avslå en ansökan bara för att
den är ofullständigt ifylld.
Vissa uppgifter måste den försäkrade lämna skriftligen såsom uppgifter om
bosättning, förvärvsarbete i andra länder och kontonummer. Om sådana
uppgifter saknas måste du alltid begära en skriftlig komplettering. Du
skickar då en kopia av ansökan till den försäkrade och markerar vad den
försäkrade ska komplettera med och var. Meddela ett datum, två veckor
senare, då den försäkrade senast ska lämna in de kompletterande uppgifterna. Informera också om att Försäkringskassan kommer att pröva ärendet på
det underlag som finns, om den försäkrade inte kommer in med kompletteringen. Originalhandlingen ska aldrig lämna myndigheten.
Om den försäkrade inte lämnar in kompletteringen inom två veckor, eller
om en kompletterande utredning inte har varit möjlig att göra därför att du
inte har fått kontakt med den försäkrade, så får Försäkringskassan besluta på
det underlag som finns tillgängligt.
Om den försäkrade vill ha hjälp med att fylla i en ansökan om ersättning ska
du hjälpa till med det. Den hjälpen ska du ge den försäkrade innan ansökan
har undertecknats och tagits emot av Försäkringskassan. Anledningen är att
den försäkrade måste veta vad du har skrivit i ansökan innan han eller hon
skriver under den.
Som handläggare får du aldrig göra en komplettering i en ansökan som är
undertecknad. Det gäller även om den försäkrade är närvarande. När du
behöver en kompletterande utredning med den försäkrade så dokumenterar
du uppgifterna i en separat bilaga eller i journalen i ärendet beroende på hur
omfattande komplettering som behöver göras.
Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
2.2
Läkarutlåtande ska bifogas till ansökan om sjukersättning
När en försäkrad ansöker om sjukersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga ska han eller hon bifoga ett läkarutlåtande om hälsotillstånd till sin
ansökan (3 § förordningen [2002:986]).
27
Vägledning 2013:1 Version 2
Det är lämpligt att ett läkarutlåtande lämnas på den blankett som Försäkringskassan har fastställt. Men om en läkare kan lämna uppgifterna om den
försäkrades hälsotillstånd på något annat sätt behöver uppgifterna inte
lämnas på den fastställda blanketten.
Det är bara om det finns särskilda skäl som läkarutlåtande inte behöver
bifogas (3 § förordningen [2002:986]). Det är framför allt i samband med
ansökan om ny period av aktivitetsersättning som det kan förekomma att det
finns särskilda skäl för att nytt läkarutlåtande inte behöver bifogas. Då kan
det hända att Försäkringskassan redan har tillgång till ett läkarutlåtande i ett
tidigare eller annat ärende som är tillräckligt för att kunna ta ställning till
rätten till ersättning.
2.3
Metodstöd – Läkarutlåtande till ansökan
2.3.1
Uppmaning att komma in med läkarutlåtande
Om den försäkrade inte har bifogat ett läkarutlåtande till sin ansökan, och
inte heller meddelat om det ska skickas in senare, ska du kontakta den
försäkrade. Får du inte kontakt med den försäkrade kan du i stället skicka ett
brev. I brevet ska det framgå att ansökan har kommit till Försäkringskassan
men att medicinskt underlag saknas och att han eller hon ska lämna in ett
sådant. Du behöver inte lämna ut eller skicka med blanketten för läkarutlåtande om hälsotillstånd till den försäkrade. Du meddelar ett datum, två
veckor senare, för när den försäkrade senast ska lämna in läkarutlåtandet.
Du ska också informera om att om så inte görs så kan ansökan komma att
avvisas.
2.3.2
Om inget läkarutlåtande lämnas in
Lämnar den försäkrade inte in något läkarutlåtande eller inte hör av sig
inom den utsatta tiden tar du muntlig kontakt med henne eller honom. Du
tar då reda på om han eller hon har kontaktat läkare, om läkarbesök är
planerat och när läkarutlåtandet kan förväntas komma in till Försäkringskassan. Har den försäkrade inte tagit någon kontakt med läkare ber du henne
eller honom att genast göra detta och därefter meddela Försäkringskassan
datum för läkarbesök och uppgift om läkare som ska besökas. Du informerar också om att Försäkringskassan kan komma att avvisa ansökan om något
läkarutlåtande inte lämnas in. Du bestämmer ett nytt datum, cirka två veckor
senare, för när den försäkrade senast ska lämna in läkarutlåtandet.
Har den försäkrade hört av sig och meddelat när läkarutlåtandet förväntas
komma till Försäkringskassan får du som handläggare utifrån omständigheterna i det enskilda ärendet bedöma hur länge det är rimligt att vänta på
läkarutlåtandet.
Om det inte har kommit in ett läkarutlåtande inom utsatt tid, och den försäkrade inte heller har meddelat när läkarutlåtandet kan förväntas komma till
Försäkringskassan, beslutar du om att avvisa ansökan.
28
Vägledning 2013:1 Version 2
Det kan framgå att den försäkrade har speciella svårigheter att ta tillvara sin
rätt till ersättning. I dessa fall ska du hjälpa till med detta om den försäkrade
inte har till exempel god man (4 § FL).
Det kan finnas särskilda skäl som innebär att den försäkrade inte behöver
lämna in ett läkarutlåtande.
Se även avsnitt 2.7 Metodstöd – avvisning i denna vägledning.
2.3.3
Läkarutlåtande kommer in utan ansökan
Om det kommer in ett läkarutlåtande om hälsotillstånd utan ansökan ska du
ta personlig kontakt med den försäkrade och fråga vad avsikten med det
medicinska underlaget är, det vill säga utreda om den försäkrade har för
avsikt att ansöka om sjukersättning. I de fall den försäkrade tidigare har fått
avslag på en ansökan om sjukersättning eller aktivitetsersättning behöver du
utreda om det medicinska underlaget ska ses som en begäran om omprövning enligt 113 kap. 7 § SFB eller som en ny ansökan. Det kan också vara så
att det medicinska underlaget gäller en annan förmån, till exempel handikappersättning.
Vid kontakten med den försäkrade ska du informera om att han eller hon
måste lämna in en ansökningsblankett för att Försäkringskassan ska kunna
pröva rätten till sjukersättning.
Om du inte får personlig kontakt med den försäkrade skickar du ett brev till
henne eller honom där du informerar om att ett läkarutlåtande har kommit
in. Du informerar om möjligheten att ansöka om sjukersättning och om
möjligheten att begära omprövning enligt 113 kap. 7 § SFB (om den försäkrade fått ett negativt beslut) samt uppmanar den försäkrade att kontakta dig
för mer information.
Om den försäkrade inte lämnar in ansökan eller hör av sig inom cirka två
veckor avslutar du ärendet i ÄHS. I de fall det inte går att utesluta att det
medicinska underlaget ska ses som en begäran om omprövning enligt
113 kap. 7 § SFB kan du däremot inte avsluta ärendet. I de fallen måste du
på nytt försöka få kontakt med den försäkrade.
2.4
Skyldighet att avisera annat EU/EES-land vid prövning
av sjukersättning för personer bosatta i Sverige
En försäkrad som är bosatt i Sverige och har varit bosatt eller förvärvsarbetat både här och i något av EU:s medlemsländer, EES-land eller
Schweiz kan ansöka om sjukersättning hos Försäkringskassan. Försäkringskassan blir då kontaktinstitution och ska underrätta det andra landet eller
länderna i enlighet med bestämmelserna i förordning (EG) nr 987/2009 om
tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning
av de sociala trygghetssystemen (förordning 987/2009). Det innebär att
Försäkringskassan är skyldig att avisera annat EU-land när det kommer in
en ansökan om sjukersättning till Försäkringskassan eller när Försäkringskassan ska pröva rätten till ersättning med stöd av 36 kap. 25 § SFB.
29
Vägledning 2013:1 Version 2
För information om vad som gäller för en person som är bosatt i ett annat
EU/EES-land, Schweiz eller konventionsland hänvisas till vägledning
2010:2 Förmåner vid invaliditet enligt EU-rätten och konventioner om
social trygghet.
2.4.1
Metodstöd – avisera ett annat EU/EES-land vid
prövning av sjukersättning för bosatta i Sverige
Vid tillämpningen av EU-förordningarna ska du avisera de länder där den
försäkrade har varit bosatt eller arbetat genom att skicka blanketterna:
• E 204 Ansökan Utredning av ansökan om invaliditetspension från annat
EU/EES-land inklusive Schweiz
• E 205 Intyg över försäkringshistoriken i Sverige (som blir provisorisk i
avvaktan på beslut om försäkringsfall)
• E 207 Uppgifter om den försäkrades försäkringshistorik.
• E 213 Detaljerat läkarutlåtande (till länder utanför Norden)
När detta ska göras framgår av Försäkringskassans produktionsprocess
(2013:3) för sjukersättning.
Det finns tillfällen där Försäkringskassan inte ska avisera det andra landet.
Se vidare vägledning 2010:2 Sjukersättning och aktivitetsersättning – förmåner vid invaliditet enligt EU-rätten och konventioner om social trygghet.
2.4.2
Läkarutlåtande till annat EU/EES-land
Försäkringskassan ska skicka det detaljerade läkarutlåtandet (E213) till ett
EU/EES-land utanför Norden. Du förvarnar då läkaren och skickar blankett
E 213 till henne eller honom. Försäkringskassan ska även betala ersättning
för läkarutlåtandet. Enligt överenskommelse med de nordiska länderna kan
Försäkringskassan i stället skicka en kopia av det svenska läkarutlåtandet
om hälsotillstånd (FK 3200).
2.5
Metodstöd – En ansökan ska alltid prövas
Försäkringskassan måste alltid meddela beslut när den försäkrade har ansökt
om sjukersättning. Försäkringskassan kan bifalla, avslå, avskriva eller
avvisa en ansökan.
En ansökan ska prövas även om du utifrån uppgifterna i ärendet bedömer,
att det är helt uppenbart att det inte finns någon rätt till ersättning. Därför får
du inte uppmana den försäkrade att återta sin ansökan. Däremot kan du
informera om att denna möjlighet finns. (JO-beslut 3163-2002)
Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
30
Vägledning 2013:1 Version 2
2.6
Metodstöd – Den försäkrade vill återta sin ansökan
En återkallelse av ansökan leder till en avskrivning och används när den
försäkrade själv inte vill få sin ansökan prövad. Den försäkrade kan återta
sin ansökan skriftligt eller muntligt. Man får avgöra vad som är mest lämpligt från fall till fall. En skriftlig återkallelse ska innehålla uppgift om att den
försäkrade återtar sin ansökan om sjukersättning eller aktivitetsersättning,
datum, namn, personnummer och underskrift. När det kommer in en skriftlig återkallelse fattar du ett beslut om avskrivning och skickar det till den
försäkrade (JO-beslut 5097-2003). Vid en muntlig återkallelse ska du göra
en tjänsteanteckning om detta. Du bör också läsa upp tjänsteanteckningen
för den försäkrade och skriva i tjänsteanteckningen: ”Uppläst för NN och
godkänt av honom (henne)”.
Du dokumenterar i journalen att den försäkrade har återkallat sin ansökan
skriftligt eller muntligt och att ett beslut om avskrivning av ärendet har
skickats till den försäkrade. Den försäkrades återkallelse, ansökan som återkallats och kopia på beslutet om avskrivning förvaras i akten.
Det är viktigt att du är medveten om att du aldrig får uppmana eller råda den
försäkrade att återta sin ansökan.
Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
Du kan läsa mer om vad som gäller när någon vill återta en ansökan som har
skickats eller ska skickas till ett annat EU-land i vägledning 2010:2 Sjukersättning och aktivitetsersättning – förmåner vid invaliditet enligt
EU-rätten och konventioner om social trygghet, kapitel 11.
2.7
Metodstöd – Avvisning
Om en ansökan är så ofullständig att den inte kan ligga till grund för en
prövning i sak ska Försäkringskassan avvisa den (110 kap. 10 § första
stycket SFB). Möjligheten att avvisa en ansökan ska användas med försiktighet och endast när det inte går att få fram sådana uppgifter om de
faktiska förhållandena att en meningsfull prövning kan göras – trots information från handläggarens sida. Vilka brister som bör leda till avvisning
måste avgöras från fall till fall. Om en försäkrad, som tidigare har fått avslag
på en ansökan om sjukersättning därför att han eller hon inte var försäkrad
vid tidpunkten för försäkringsfallet, lämnar in en ny ansökan för att få
frågan prövad på nytt, så ska Försäkringskassan göra en ny förutsättningslös
prövning.
Om det går att göra en materiell prövning ska du antingen bifalla eller avslå
ansökan. Det finns ingen anledning att vänta med prövningen. Ett skäl till
det är att den som har fått ett beslut om avvisning visserligen kan överklaga
beslutet hos förvaltningsrätten efter omprövning men den prövningen gäller
endast rätten att få ansökan prövad över huvud taget. Den gäller alltså inte
rätten till ersättning. Om du väntar på omprövningsbeslutet tar det onödigt
lång tid tills den försäkrade får ett slutgiltigt beslut om rätten att få ersättning.
31
Vägledning 2013:1 Version 2
Försäkringskassan ska också avvisa en ansökan om den har formella brister
(110 kap. 10 § andra stycket SFB). Det kan till exempel handla om att ansökan saknar egenhändig underskrift. Ansökan ska också avvisas om det av
en författning framgår att den försäkrade ska bifoga en viss handling till
ansökan, till exempel ett läkarutlåtande, och denna handling inte kommer in
trots att du har begärt komplettering. Men observera att du inte kan fatta
beslut tidigare i ärendet. Om det till exempel dröjer innan läkarutlåtandet
kommer in och du får veta att det beror på omständigheter som den försäkrade inte själv kan påverka, till exempel väntetider inom vården, måste du
vänta med att besluta i ärendet. Om den försäkrade, i stället för att sända in
ett läkarutlåtande, i ansökan hänvisar till läkarutlåtande som han eller hon
lämnat till Försäkringskassan i samband med en annan prövning, ska ansökan inte avvisas.
Observera också att du som handläggare har möjlighet att begära ett läkarutlåtande (110 kap. 14 § SFB) när det behövs för att Försäkringskassan ska
kunna bedöma rätten till ersättning. Om handlingarna i dessa fall inte
kommer in kan du inte avvisa ansökan. Försäkringskassan får då i stället
besluta om avslag om du inte anser att du har tillräckligt med underlag för
att kunna bifalla ansökan.
Den försäkrade måste få möjlighet att komplettera sin ansökan innan du
beslutar om avvisning. Du måste också informera den försäkrade om att
Försäkringskassan kan komma att avvisa ansökan om kompletteringen inte
kommer in. Det är ett krav för att du ska kunna avvisa ansökan. Däremot
behöver du inte kommunicera den försäkrade före ett beslut om avvisning
om det inte har kommit till uppgifter i ärendet från någon annan än den
försäkrade.
Det är handläggaren som beslutar om avvisning och skickar det till den
försäkrade. I journalen dokumenterar du att den försäkrade har fått möjlighet att komplettera ansökan och att ett beslut om avvisning har skickats till
den försäkrade. Ansökan som avvisats och kopia på beslutet om avvisning
förvaras i akten.
Ett beslut om avvisning ska förses med en omprövningshänvisning och
information om att omprövningstiden är två månader.
När ett beslut om avvisning grundas på att en begäran om omprövning eller
ett överklagande har kommit in för sent, ska beslutet innehålla en överklagandehänvisning. Tiden för överklagandet är två månader. Detsamma gäller
när en ansökan avvisas därför att fullmakt i ärendet inte har lämnats in.
Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
2.8
Skyldighet att lämna uppgifter
Den som är försäkrad är skyldig att lämna de uppgifter som är av betydelse
för tillämpningen av SFB. För den som är omyndig har förmyndaren
skyldighet att lämna uppgifterna. För den som har god man eller förvaltare
enligt föräldrabalken gäller upplysningsskyldigheten i stället denne. En
32
Vägledning 2013:1 Version 2
förutsättning för det senare är att uppgiftsskyldigheten kan anses följa av
uppdraget. (110 kap. 13 § SFB)
2.9
På heder och samvete
Uppgifter om faktiska förhållanden ska lämnas på heder och samvete, om
inte särskilda skäl talar mot det (110 kap. 13 § SFB). Att uppgifter lämnas
på heder och samvete understryker hos uppgiftslämnaren vikten av att
uppgifterna är fullständiga och sanningsenliga. Detta bör i sig verka avhållande på den enskilde från att medvetet eller på grund av slarv lämna
felaktiga uppgifter. Dessutom innebär det förhållandet att uppgifter lämnas
på heder och samvete att straffansvar för osann försäkran enligt 15 kap. 10 §
brottsbalken kan komma i fråga. (Prop. 1996/97:121 Systembrister och
missbruk inom socialförsäkringssystemet, s. 37–39)
2.10
Yrkande och önskemål från den försäkrade
Det är lämpligt att Försäkringskassan tar reda på vilken grad av ersättning
och från och med vilken tidpunkt den försäkrade önskar sjukersättning om
det inte klart framgår av uppgifterna i ansökan. En försäkrad som ansöker
om partiell ersättning kan inte beviljas ersättning med högre grad än vad han
eller hon har ansökt om. I de fall Försäkringskassan byter ut sjukpenning
mot sjukersättning kan Försäkringskassan dock bevilja den försäkrade en
högre grad utan att han eller hon har ansökt om det (36 kap. 25 § SFB). Om
den försäkrade ansökt och yrkat sjukersättning från och med en viss månad
kan Försäkringskassan inte heller bevilja ersättning för tid före denna
månad.
Om det framgår av underlaget att den försäkrade kan ha rätt till retroaktiv
ersättning eller högre grad av ersättning än vad han eller hon yrkat ska du
informera den försäkrade om detta och ge den försäkrade möjlighet att ändra
sitt yrkande. Detta följer av reglerna angående myndigheternas serviceskyldighet i 4 § FL samt av de allmänna krav på handläggningen av ärenden
som ställs i 7 § samma lag. En muntlig ändring av yrkandet ska dokumenteras i journalen.
Om den försäkrade har uttryckt önskemål om en viss grad av ersättning och
Försäkringskassan bedömer att beslutsunderlaget endast styrker en lägre
grad av ersättning, ska den försäkrade kommuniceras, det vill säga ges
tillfälle att yttra sig över det underlag som har tillförts ärendet av andra än
den försäkrade själv. Detta följer av 17 § FL.
Massoud ansöker om halv sjukersättning på grund av sin reumatiska
sjukdom. Han är egen företagare och arbetar oregelbundet mellan 20
och 30 timmar per vecka (4–6 timmar 5 dagar i veckan) beroende på
hur han mår. Den medicinska och arbetslivsinriktade rehabiliteringen
är avslutad. Den arbetslivsinriktade utredningen visar att Massouds
arbetsplats har anpassats och arbetsuppgifterna är lämpliga med hän33
Vägledning 2013:1 Version 2
syn till hans sjukdom. Ytterligare rehabilitering bedöms inte kunna
leda till ökad arbetsförmåga. Utredningen visar också att han inte kan
arbeta i större omfattning i något annat förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Försäkringskassan bedömer med stöd av den samlade utredningen att Massoud har en stadigvarande nedsättning av arbetsförmågan med minst en fjärdedel men inte mer i förhållande till ett
förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Massoud kommuniceras de handlingar som har tillförts ärendet av andra än han själv innan ärendet tas
upp för beslut av Försäkringskassan. Försäkringskassan beslutar att
bevilja Massoud en fjärdedels sjukersättning.
2.11
Tidpunkt för nybeviljande av sjukersättning
Sjukersättning kan tidigast ges från och med den månad då rätt till förmånen
inträtt. Dock får inte sjukersättning betalas ut för längre tid tillbaka än tre
månader före ansökningsmånaden. (33 kap. 14 § SFB)
I ett avgörande ansåg FÖD att en försäkrad kunde ange i ansökan att han
önskade ersättning för kortare tid än tre månader tillbaka (FÖD 1982:11).
Det innebär att prövningen gäller rätten till sjukersättning från och med den
månad som den försäkrade har angett i ansökan.
2.12
Tidpunkt för beviljande vid ansökan om högre grad av
sjukersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga
Vid ansökan om högre grad av tidigare beviljad sjukersättning beviljas
högre grad av ersättning från och med månaden efter den under vilken
anledning till ändringen uppkommit, dock högst tre månader före ansökningsmånaden (33 kap. 14 § SFB och 36 kap. 28 § SFB).
Gunnar som har halv sjukersättning arbetar 20 timmar per vecka. Den
6 juni blir han helt sjukskriven och ansöker om hel sjukersättning. Hel
sjukersättning kan beviljas tidigast från och med juli månad.
2.13
Försäkringskassan initierar prövning av sjukersättning – utbyte till sjukersättning
Försäkringskassan kan ge en försäkrad sjukersättning utan att han eller hon
har ansökt om ersättning. Det kan bli aktuellt när den försäkrade har sjukpenning, rehabiliteringspenning eller ersättning för sjukhusvård enligt SFB.
Detsamma gäller när den försäkrade får sjukpenning, ersättning för sjukhusvård eller livränta enligt 40–44 kap. SFB eller motsvarande ersättning som
betalas ut enligt någon annan författning. Dessa regler gäller exempelvis när
sjukpenning eller livränta enligt lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring
(YFL) betalas ut. (36 kap. 25 § SFB)
Det är viktigt att de försäkrade både får rätt förmån och rätt belopp från
socialförsäkringen. Annars riskerar tilltron till försäkringen att minska och
34
Vägledning 2013:1 Version 2
den försäkrades rättssäkerhet kan sättas i fara om försäkrade med samma
sjukdoms- och arbetsförmågeprognos kan ha olika ersättningsslag (prop.
2002/03:89 s. 46). Försäkringskassan har möjlighet att bevilja den som har
sjukpenning sjukersättning utan att han eller hon ansöker om det. Det
innebär att den försäkrade inte kan välja att få sjukpenning i stället för sjukersättning. Ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning bör göras, men inte
vid en given tidpunkt, utan först då den försäkrade uppfyller förutsättningarna för ersättningen. (33 kap. 5 och 6 §§ SFB och prop. 2007/08:136,
s. 88–89)
Det är ingen skillnad i bedömningen om den försäkrade ansöker om sjukersättning själv eller om Försäkringskassan initierar ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning. Kriterierna för rätten till ersättning är desamma.
Läs mer om kriterierna för rätten till sjukersättning i kapitlen 3–5 i denna
vägledning.
2.13.1
Tidpunkt för beviljande av sjukersättning vid utbyte
När Försäkringskassan på eget initiativ beviljar en försäkrad sjukersättning
utan ansökan betalas ersättningen ut från och med månaden efter den då
beslutet om förmånen meddelats (33 kap. 14 § SFB).
Förvaltningslagens bestämmelser om allmänna krav på handläggningen av
ärenden gäller. Det innebär att ärenden där en enskild är part ska handläggas
så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att säkerheten försummas.
(7 § FL, se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen)
Brytdatum för utbetalning i Försäkringskassans ärendehandläggningssystem
ligger vanligtvis i ett månadsskifte. Om Försäkringskassans beslutsdatum
ligger de sista dagarna i en månad kan det därför vara svårt att hinna med
förberedelsen för utbetalning av ersättning innan månadsskiftet. Det är
därför lämpligt, i de fall det är möjligt, att planera in beslutstillfället så att
beslut inte fattas de tre sista arbetsdagarna i månaden.
Efter föredragning hos särskilt utsedd beslutsfattare beviljar Försäkringskassan Dragan sjukersättning vid beslut den 23 september.
Beslutet om rätten till och om sjukersättningens storlek skickas till
Dragan den 26 september. Sjukpenningen byts ut mot sjukersättning
från och med den 1 oktober.
Du kan läsa mer om utbetalning av sjukersättning i kapitel 9 i vägledning
2013:3 Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m.
Om det finns underlag som styrker att den försäkrade har rätt till sjukersättning är det viktigt att Försäkringskassan inte väntar med att byta ut
sjukpenningen mot sjukersättning. Initierar Försäkringskassan utbytet
35
Vägledning 2013:1 Version 2
samma månad som dagarna med sjukpenning på fortsättningsnivå tar slut
riskerar den försäkrade att bli utan ersättning för en del av månaden.
Försäkringskassan får byta ut sjukpenning mot sjukersättning så länge som
den försäkrade får sjukpenning. Det innebär att Försäkringskassan kan
initiera ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning senast samma månad
som de 550 dagarna med sjukpenning på fortsättningsnivå tar slut. Om den
försäkrades sjukpenning kommer att ta slut under samma månad som
utbytet görs, är det viktigt att Försäkringskassan beslutar om utbytet innan
dagarna med sjukpenning är slut.
Jim har sjukpenning på fortsättningsnivå. Försäkringskassan får ett
tillräckligt beslutsunderlag för att kunna initiera ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning när det är kort tid kvar tills han har fått
550 dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå.
Den 14 mars beslutar Försäkringskassan att byta ut Jims sjukpenning
mot sjukersättning från och med den 1 april. Sjukpenningen på fortsättningsnivå upphör från och med den 16 mars. Försäkringskassan
betalar ingen ersättning under perioden 16 mars–31 mars.
Helena har fått sjukpenning på fortsättningsnivå i maximalt antal
dagar den 10 mars. Den 18 mars inkommer det särskilda läkarutlåtandet som Försäkringskassan har begärt. Det medicinska
underlaget och övrig utredning styrker att hon uppfyller förutsättningarna för sjukersättning.
Försäkringskassan kan inte initiera ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning eftersom Helenas dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå har tagit slut. Handläggaren informerar henne om möjligheten att
ansöka om sjukersättning.
2.14
Ansökan och prövning för den som är bosatt i ett
annat EU/EES-land
För information om vad som gäller för en person som är bosatt i ett annat
EU/EES-land, Schweiz eller konventionsland hänvisas till vägledning
2010:2 Förmåner vid invaliditet enligt EU-rätten och konventioner om
social trygghet samt vägledning 2008:1 Förmåner vid invaliditet enligt
förordning 1408/71.
36
Vägledning 2013:1 Version 2
2.15
Begäran om E213 från annat land
Det finns tillfällen där länderna i EU/EES kan begära ett detaljerat läkarutlåtande. Försäkringskassan är då skyldig att hjälpa till med det. Se vidare
avsnitt 11.8 Begäran om läkarutlåtande från ett annat medlemsland i
vägledning 2010:2 Förmåner vid invaliditet enligt EU-rätten och konventioner om social trygghet och i vägledning 2008:1 Förmåner vid invaliditet
enligt förordning 1408/71.
37
Vägledning 2013:1 Version 2
3
Rätten till sjukersättning vid nedsatt
arbetsförmåga
I detta kapitel beskrivs vilka kriterier som ska vara uppfyllda för att en
person ska ha rätt till sjukersättning. Fokus ligger på de kriterier som handlar om arbetsförmågans nedsättning. Att arbetsförmågan är nedsatt enligt
kriterierna i socialförsäkringsbalken är en grundförutsättning för att en
person ska kunna få sjukersättning. Men det krävs även att en person är
försäkrad för sjukersättning. Dessa kriterier beskrivs i kapitel 5 Tidpunkten
för försäkringsfallet och kapitel 6 Vem är försäkrad för sjukersättning.
Detta kapitel behandlar
• Olika kriterier att ta hänsyn till vid bedömning av arbetsförmågans
nedsättning – det medicinska kriteriet, kriteriet nedsatt arbetsförmåga,
kriteriet förvärvsarbete på arbetsmarknaden
• Bisysslor, uppdrag, fritidsintressen och arbetsinsats i hemmet
• Heltidsarbete är grund för bedömningen
• Olika grader av ersättning
• Stadigvarandebegreppet och rehabilitering
3.1
Sjukersättning – fr.o.m. – t.o.m.
Sjukersättning beviljas tills vidare (33 kap. 4 § SFB). Sjukersättning kan
tidigast beviljas från och med den månad då den försäkrade fyller 30 år och
längst till och med månaden före den månad då den försäkrade fyller 65 år
(33 kap. 16 § SFB).
3.2
Grundläggande bestämmelser för sjukersättning
Ett grundläggande villkor för rätt till sjukersättning är att den försäkrades
arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller
annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan
(33 kap. 5 § SFB).
Vid bedömningen av i vilken mån arbetsförmågan är nedsatt ska hänsyn tas
till den försäkrades förmåga att försörja sig själv genom förvärvsarbete på
arbetsmarknaden (33 kap. 10 § SFB). Bedömningen av arbetsförmågans
nedsättning ska göras efter samma grunder oavsett på vilket sätt prestationsförmågan är nedsatt. Bedömningen ska göras i förhållande till ett heltidsarbete. Med inkomst av arbete likställs i skälig omfattning värdet av arbete
med skötsel av hemmet. (33 kap. 11 § SFB)
Fyra olika grader av sjukersättning kan beviljas beroende på i hur hög grad
arbetsförmågan är nedsatt (33 kap. 9 § SFB).
38
Vägledning 2013:1 Version 2
För rätt till sjukersättning krävs att arbetsförmågan kan anses stadigvarande
nedsatt och att åtgärder som avses i 27 kap. 6 § SFB eller 29–31 kap. SFB
(det vill säga rehabilitering) inte bedöms kunna leda till att den försäkrade
återfår någon arbetsförmåga (33 kap. 6 § SFB).
I följande avsnitt hittar du en mer utförlig beskrivning av dessa bestämmelser.
3.3
Det medicinska kriteriet
Ett av de grundläggande kraven för rätt till sjukersättning är att arbetsförmågan är nedsatt grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska
eller psykiska prestationsförmågan (33 kap. 5 § SFB). Den medicinska
faktorn kan vara en kroppslig eller psykisk sjukdom eller ett följdtillstånd
efter sjukdom. Den kan även vara en medfödd funktionsnedsättning.
(Prop. 2007/08:124, s. 40)
Andra faktorer än nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom ska inte
påverka rätten till ersättning. Av förarbeten framgår att man med detta
menar att ersättning från sjukförsäkringen, däribland sjukersättning, enbart
ska komma i fråga när arbetsförmågan är nedsatt av medicinska orsaker.
Vid bedömning av arbetsförmågans nedsättning ska därför hänsyn inte tas
till den försäkrades ålder, bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare
verksamhet och andra liknande omständigheter. Situationen på arbetsmarknaden får inte heller vägas in i bedömningen av rätten till sjukersättning
(prop. 2007/08:136 s. 67 och 88). Handlar det om andra saker än sjukdom
eller funktionsnedsättning, ska andra delar av samhällets stöd komma ifråga
– inte sjukförsäkringen.
Men att man har en sjukdom är inte tillräckligt för att man ska ha rätt till
sjukersättning. Sjukdomen eller funktionsnedsättningen måste ge en nedsatt
arbetsförmåga.
3.4
Kriteriet nedsatt arbetsförmåga
Rätten till sjukersättning ska förbehållas de fall där sjukdom eller ett därmed
jämställt medicinskt tillstånd sätter ned den försäkrades arbetsförmåga.
Dessutom ska den nedsatta arbetsförmågan ha konsekvenser för förmågan
att försörja sig genom ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden (33 kap. 10 §
SFB).
Grundläggande i fråga om arbetsförmågebegreppet är att var och en som
bedöms kunna klara av att försörja sig själv genom något förvärvsarbete på
arbetsmarknaden ska anses ha full arbetsförmåga. Rätt till sjukersättning
föreligger då inte. Bedömningen gäller förmågan att utföra arbete och
arbetsförmågan ska relateras till alla förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden (prop. 2007/08:136 s. 67 och 88).
39
Vägledning 2013:1 Version 2
3.5
Kriteriet förvärvsarbete på arbetsmarknaden
Vid prövning av rätt till sjukersättning ska arbetsförmågan prövas i förhållande till förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden. Det innebär att bedömningen av arbetsförmågans nedsättning inte ska göras i förhållande till
den försäkrades ordinarie arbetsuppgifter när han eller hon har en arbetsgivare och inte heller i förhållande till arbeten som vid prövningstillfället
direkt finns tillgängliga för den som är arbetslös. Bedömningen av arbetsförmågan ska göras i ett vidare perspektiv.
Före regeländringarna den 1 juli 2008 gällde att arbetsförmågan skulle
prövas mot arbeten som var normalt förekommande på arbetsmarknaden.
Det finns ingen närmare definition i lagen av något av dessa arbetsmarknadsbegrepp men det har utvecklats viss praxis för vad som avses med
normalt förekommande arbete (RÅ 2008 ref. 15). Men eftersom denna
praxis enbart tar sikte på normalt förekommande arbeten går den inte att
tillämpa vid tolkningen av begreppet ”förvärvsarbete på arbetsmarknaden”.
Någon motsvarande praxis har inte utvecklats för det arbetsmarknadsbegrepp som gäller för sjukersättning. I stället får ledning hämtas från förarbeten.
Till skillnad mot vad som gäller vid sjukpenning är det inte möjligt att
bevilja sjukersättning till dess att en subventionerad anställning blir tillgänglig för den försäkrade (prop. 2007/08:136 s. 88 och 103). Det innebär att
även dessa typer av arbeten kan anses rymmas i begreppet ”förvärvsarbete
på arbetsmarknaden”.
Begreppet ”förvärvsarbete på arbetsmarknaden” är alltså vidare, det vill
säga att det är fler arbeten som omfattas av detta begrepp än vad som
omfattades av begreppet ”normalt förekommande arbete”. Skillnaden är att
subventionerade anställningar riktade mot personer med funktionsnedsättning ingår i ”förvärvsarbete på arbetsmarknaden”. Det betyder att om
arbetsförmåga överstigande 75 procent kan uppnås i en subventionerad
anställning finns ingen rätt till sjukersättning.
Exempel på subventionerade anställningar är:
• Offentligt skyddad anställning
• Trygghetsanställning
• Utvecklingsanställning
• Anställning med lönebidrag
• Anställning vid Samhall
Arbetsförmedlingen ansvarar för att anvisa personer till subventionerade
anställningar och för det lönestöd som ges till berörda arbetsgivare. Mer
information om lönestöden finns på www.arbetsformedlingen.se.
I förarbeten till regeländringarna den 1 juli 2008 framhålls att en förutsättning för att sjukförsäkringen ska kunna renodlas är att det är en tydlig
ansvarsfördelning mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Det
är Försäkringskassans uppgift att bedöma om den försäkrades arbetsförmåga
är nedsatt av medicinska skäl. Arbetsförmedlingens uppdrag är att ge den
40
Vägledning 2013:1 Version 2
försäkrade det stöd han eller hon kan behöva för att ta tillvara sin arbetsförmåga. Självfallet är det viktigt att Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har ett utvecklat samarbete som bygger på denna ansvarsfördelning.
(Prop. 2007/08:136 s. 68)
3.6
Bedömning av arbetsförmågans nedsättning
Flera faktorer ska vägas in i bedömningen av arbetsförmågans nedsättning.
En viktig del i bedömningen av arbetsförmågan är att klargöra vilka
medicinska förutsättningar för arbete som den försäkrade bedöms ha.
Dessutom ska i bedömningen vägas in i vilken omfattning den försäkrade
trots sin funktionsnedsättning klarar av att utföra både förvärvsarbete som
andra aktiviteter som kan jämställas med arbete.
3.6.1
Bisysslor, uppdrag och ideellt arbete
Vilka bisysslor och uppdrag en person klarar av trots sin funktionsnedsättning ska alltid vägas in i bedömningen av rätten till sjukersättning. Det är
inte anställningsförhållandets art som är av betydelse utan vilken insats
bisysslan eller uppdraget kräver.
Det är inte heller förekomsten av lön eller arvode som avgör om den försäkrade bedöms ha arbetsförmåga. I princip bedöms oavlönat arbete inte på
något annat sätt än avlönat arbete. (Prop. 1997/98:111, Reformerad förtidspension, m.m. s. 36–37)
Av detta följer att det vid bedömningen av arbetsförmågan tas hänsyn till
om den försäkrade utan ersättning regelbundet utför arbete av sådan omfattning och sådant värde för arbetsgivaren/uppdragsgivaren att en person
skulle behöva anställas om den försäkrade eller någon annan motsvarande
person inte utförde arbetsuppgiften. Även arbete som utförs på ideell basis
kan därför påverka bedömningen av arbetsförmåga/försörjningsförmåga.
3.6.2
Fritidsintressen
Fritidsaktiviteter som en yrkesverksam person i normalfallet utför på sin
fritid, exempelvis deltagande i föreningslivet eller kursverksamhet, påverkar
inte rätten till sjukersättning. (Prop. 1997/98:111 s. 36)
Men om fritidsintressen växer i omfattning så att de är mer att jämställa med
förvärvsarbete eller näringsverksamhet kan de påverka rätten till sjukersättning. Det är skillnad i att ha som fritidsintresse hästar och motionsrida
en gång i veckan jämfört med att driva en hästgård med tävlingsverksamhet
då det snarare kan jämställas med förvärvsarbete.
Omfattningen av aktiviteterna, och vilken grad av sjukersättning som
övervägs, är det som avgör på vilket sätt rätten till sjukersättning påverkas.
Den som bedöms ha rätt till hel sjukersättning har ett visst utrymme för att
ägna sig åt sysslor som kan jämställas med arbete utan att rätten till sjukersättning påverkas. Läs mer om ”åttondelen” i avsnitt 3.9.1. För de andra
graderna av sjukersättning finns ingen motsvarighet till ”åttondelen”.
41
Vägledning 2013:1 Version 2
3.6.3
Arbete med skötsel av hemmet, vård av barn och
anhöriga
Vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning tas hänsyn till sjukdomens art, hur sjukdomen påverkar förmågan att förvärvsarbeta, det arbete
den försäkrade utför i hemmet och, om det finns barn, insatsen i skötseln av
barnen. Värdet av arbete med skötsel av hemmet ska i skälig omfattning
likställas med inkomst av arbete (33 kap. 11 § SFB). Med det menas att den
eventuella förmåga som man uppvisar i hemmet skulle kunna likställas med
inkomst av arbete i viss utsträckning.
För att arbete med att sköta hemmet ska påverka bedömningen av rätten till
sjukersättning bör utredningen visa att arbetsinsatsen skulle kunna användas
i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden och att den försäkrades arbetsförmåga därmed inte kan anses vara helt eller i det närmaste helt nedsatt (RAR
2002:17 till 33 kap. 11 § SFB).
Praxis – mål i Högsta förvaltningsdomstolen (HFD) som handlar
om skötsel av hemmet eller vård av barn och anhörig
Den praxis som finns har sin utgångspunkt i domar som meddelats före
lagändringen den 1 juli 2008. De utgår från att arbetsförmågan skulle
bedömas mot arbeten som normalt förekommer på arbetsmarknaden. ”Förvärvsarbete på arbetsmarknaden” är ett vidare begrepp än ”på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete”. Det är svårt att veta hur de högre
rättsinstanserna hade bedömt arbetsförmågan i förhållande till det arbetsmarknadsbegrepp som gäller sedan den 1 juli 2008. Den praxis som finns
ska därför tolkas med försiktighet när arbetsförmågan bedöms enligt de nya
bestämmelserna. Men de överväganden som redovisas för i domarna kan
ändå ge viss ledning i hur du kan resonera när du ska bedöma i vilken mån
skötsel av hemmet eller vård av barn eller anhöriga påverkar rätten till
ersättning.
Tre exempel på domar från HFD där arbetsinsats i hemmet inte ansågs
påvisa arbetsförmåga (i normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden):
HFD har, i ett mål som avsåg bedömningen av om en småbarnsförälder som
har arbetat heltid utanför hemmet har haft sin arbetsförmåga nedsatt i sådan
grad som krävs för rätt till helt sjukbidrag, funnit att hänsyn inte ska tas till
att hon kunnat utföra visst hushållsarbete i hemmet. (RÅ 1997 ref. 3)
HFD har i ett annat mål funnit att, vid bedömningen av arbetsförmågans
nedsättning, hänsyn inte bör tas till att den försäkrade tillsammans med
maken har haft vård om en 13-årig fosterdotter i hemmet och fått arvode för
detta. HFD gjorde följande bedömning. Av utredningen framgick inte annat
än att fosterdottern, som var 13 år vid den aktuella tiden, har varit ett friskt
och välanpassat barn. Hon kan följaktligen inte anses ha krävt några särskilda vårdinsatser. Med hänsyn till det och att den försäkrade enligt uppgift
har haft hjälp i hushållet av sin make och fosterdottern, kan hennes arbetsinsatser i hushållet inte anses ha varit av den omfattningen att de bör jämställas med förvärvsarbete. Det kan inte heller anses visat att hon har haft en
42
Vägledning 2013:1 Version 2
arbetsförmåga som skulle ha kunnat utnyttjas till förvärvsarbete. Det faktum
att hon fått ersättning för vården av fosterdottern medförde inte någon annan
bedömning. Den försäkrade hade arbetat 80 procent av heltid. Efter sjukskrivningen arbetade hon 40 procent av heltid. Hon var därmed berättigad
till halv förtidspension. (RÅ 2001 ref. 52 I)
I ett annat mål fann HFD att, vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning, hänsyn inte bör tas till att den försäkrade sedan många år vårdat sin
sjuka hustru i hemmet. Hustrun hade under tiden fått anhörigbidrag. Den
försäkrade arbetade heltid som lärare.
HFD gjorde följande bedömning. Den vård som den försäkrade under
många år gett sin hustru kan inte anses vara av den omfattningen att den bör
jämställas med förvärvsarbete. Att anhörigbidrag betalats ut till hustrun för
att täcka kostnaderna för vården ändrar inte bedömningen. Den försäkrades
vårdinsats kan inte heller anses visa att han haft en arbetsförmåga, som
skulle ha kunnat utnyttjas till något förvärvsarbete. Han har därför rätt till
hel förtidspension. (RÅ 2001 ref. 52)
Ett exempel på dom från HFD där arbetsinsats i hemmet ansågs påvisa
arbetsförmåga (i normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden):
HFD har i ett mål ansett att vårdinsatserna för ett funktionshindrat barn, för
vilket helt vårdbidrag beviljats, har ansetts ha haft sådan omfattning att man
skulle tas hänsyn till dem vid bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga i samband med fastställandet av sjukbidrag. HFD slog fast att det
faktum att en person beviljats bidrag för vård av barn eller annan anhörig
inte i sig räcker som grund för bedömningen av arbetsförmågan. Det behövs
även uppgifter om vårdinsatsen. Det avgörande är alltså inte det faktum att
bidrag utgått utan de insatser som motiverat bidraget. Om vårdinsatserna
inte har haft en sådan omfattning att de är att jämställa med förvärvsarbete,
eller visar att den försäkrade haft en arbetsförmåga som skulle ha kunnat
utnyttjas för förvärvsarbete, ska man bortse från att insatserna ersatts genom
bidrag.
Av utredningen i målet framgick att den försäkrade arbetade 75 procent av
heltid före sjukskrivningen och halvtid under den i målet aktuella perioden.
Hon var ensamstående förälder och hade helt vårdbidrag för vård av ett
funktionshindrat barn. HFD ansåg att vårdinsatserna var av sådan omfattning att de är att jämställa med förvärvsarbete. Hennes arbetsförmåga kunde
därför inte anses ha varit nedsatt med minst hälften. Hon var därför inte
berättigad till mer än en fjärdedels sjukbidrag. (RÅ 2002 ref. 11)
3.6.4
Försörjningsförmåga – inkomster av arbete
Att försörjningsförmågan enligt bestämmelserna i 10 och 11 §§ SFB ska
vägas in i bedömningen av arbetsförmågan betyder inte att inkomsterna av
arbetet ska avgöra om en försäkrad har rätt till ersättning eller inte. Det som
är avgörande vid bedömningen av arbetsförmågan nedsättning är hur sjukdomen påverkar förmågan att arbeta i förhållande till alla förvärvsarbeten på
hela arbetsmarknaden i tid räknat.
43
Vägledning 2013:1 Version 2
Sjukförsäkringen täcker inte för inkomstbortfall som uppstår när en försäkrad på grund av sjukdom byter arbete eller arbetsuppgifter. En försäkrad
som har möjlighet att få ett nytt heltidsarbete som ger betydligt lägre lön än
det arbete han tidigare haft har inte rätt till ersättning från försäkringen. Med
uttrycket ”försörja sig själv genom arbete” menas att arbeta heltid och få en
lön som överensstämmer med gällande kollektivavtal eller som i övrigt är
gängse inom det nya arbetet/yrkesområdet. (Prop. 1996/97:28 s. 22 och 27)
Claudia kan på grund av sjukdom inte längre klara av att arbeta som
läkare. Arbetsgivaren kan inte erbjuda några andra arbetsuppgifter.
Efter utredning och arbetsprövning konstateras att hon klarar av vissa
administrativa uppgifter men endast på halvtid. Lönen i det nya
arbetet motsvarar en fjärdedel av hennes tidigare heltidslön som
läkare. Claudia ansöker därför om tre fjärdedels sjukersättning.
Eftersom Claudia klarar av ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden på
halvtid och där får avtalsenlig lön, är hon inte berättigad till mer än
halv sjukersättning.
En inkomstökning medför inte heller normalt att arbetsförmågan ska anses
vara förbättrad för den som beviljats sjukersättning. Utredning måste göras
med den försäkrade. Utredningen kan visa att det finns en förklaring till att
inkomsten ökat utan att arbetsinsatsen förändrats. Läs mer om hur ändrade
inkomster kan påverka rätten till sjukersättning i kapitel 15 Omprövning av
rätten till sjukersättning vid ändrade förhållanden.
3.6.5
Egenföretagare
Vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning för egenföretagare bör
värdet av det arbete företagaren själv utför bedömas med ledning av vad han
måste betala någon annan person för att få arbetet utfört. Vid beaktande av
rörelseinkomster bör Försäkringskassan ta hänsyn till att dessa kan vara att
anse som kapitalavkastning i skiftande utsträckning. Dessutom bör man ta
hänsyn till att rörelseinkomster kan vara starkt konjunkturkänsliga och i
vissa yrken vara beroende av förhållanden som en företagare inte kan råda
över. (RAR 2002:17 till 33 kap. 11 § SFB)
3.6.6
Avgångsvederlag
En arbetsgivare och en arbetstagare kan komma överens om att en anställning ska upphöra och att arbetsgivaren då ska betala ett avgångsvederlag till
arbetstagaren när anställningen har upphört.
HFD har slagit fast att avgångsvederlag inte kan anses som sådan inkomst
av eget arbete som avses i 25 kap. 2 och 3 §§ SFB (RÅ 2004 ref. 145).
Avgångsvederlaget kan alltså inte läggas till grund för sjukpenninggrundande inkomst (SGI). Eftersom avgångsvederlaget betalas ut efter det
att anställningen upphör utför den försäkrade inte längre något arbete. Ett
44
Vägledning 2013:1 Version 2
avgångsvederlag påverkar därför inte rätten till sjukersättning. Det gäller
oavsett om avgångsvederlaget betalas ut som en engångssumma, eller
periodvis under kortare eller längre tid.
Du kan läsa mer om avgångsvederlag i vägledningen 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst.
3.6.7
Uppsägningslön
Rätten till sjukersättning behöver inte påverkas av att den försäkrade får en
uppsägningslön. En uppsägningslön förutsätter att det finns ett anställningsförhållande. Däremot innebär det inte nödvändigtvis att personen arbetar
under uppsägningstiden. Förutsatt att den försäkrade inte utför något arbete
under tiden som uppsägningslön betalas ut påverkar den inte rätten till sjukersättning. Det gäller oavsett hur länge uppsägningslönen betalas ut.
Det är också möjligt att byta ut sjukpenningen mot sjukersättning under tid
som den försäkrade får uppsägningslön. I så fall måste det vara klarlagt att
den försäkrade inte har arbetsplikt under den tiden. Dessutom ska Försäkringskassans utredning visa att den försäkrade uppfyller övriga kriterier för
att få sjukersättning.
3.7
Bedömningen ska göras oavsett på vilket sätt
prestationsförmågan är nedsatt
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras efter samma
grunder oavsett på vilket sätt prestationsförmågan är nedsatt (33 kap. 11 §
SFB). Det innebär att samma grunder för arbetsförmågebedömningen också
gäller i fall där det förekommer olika former av missbruk, sociala anpassningssvårigheter eller psykopati (prop. 1976/77:44 s. 44).
3.8
Heltidsarbete är grund för bedömningen
När det bedöms hur nedsatt arbetsförmågan är ska hänsyn tas till den försäkrades förmåga att försörja sig själv genom förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras i förhållande till ett heltidsarbete (33 kap. 10 och 11 §§ SFB). Vilken arbetstid den
försäkrade haft tidigare påverkar därmed inte bedömningen av i vilken
omfattning arbetsförmågan kan anses vara nedsatt.
Med heltidsarbete bör avses en arbetstid om 40 timmar i veckan om det inte
finns kollektivavtal inom arbetsområdet som anger annat (RAR 2002:17 till
33 kap. 11 SFB). Vad som avses med heltidsarbete har betydelse för bedömning av om arbetsförmågan kan anses vara nedsatt med minst en fjärdedel
och vilken grad av sjukersättning en försäkrad har rätt till.
45
Vägledning 2013:1 Version 2
3.8.1
Den som tidigare arbetat mer än heltid
Om den försäkrade tidigare har arbetat mer än heltid ska varken den tidigare
förvärvsinkomsten eller den tidigare arbetstiden inverka på bedömningen av
arbetsförmågan (prop. 1996/97:28 s. 24–25 och 27). Den som kan arbeta
heltid måste anses ha förmåga att försörja sig själv. Därför har en försäkrad
som kan arbeta heltid inte rätt till sjukersättning.
Bruno arbetar heltid 38 timmar per vecka enligt kollektivavtal som
försäkringstjänsteman. Dessutom arbetar han som affärsbiträde 10
timmar per vecka. På grund av sjukdom kan han inte återgå till sitt
arbete som affärsbiträde. Han bedöms inte heller kunna klara av något
annat extra arbete. Bruno ansöker därför om en fjärdedels sjukersättning. Men eftersom han trots sjukdomen klarar av att arbeta heltid
bedömer inte Försäkringskassan att hans arbetsförmåga är nedsatt med
minst en fjärdedel. Bruno har därför inte rätt till sjukersättning.
3.8.2
Den som tidigare arbetat deltid eller inte alls
Att en person aldrig arbetat eller enbart arbetat deltid har ingen betydelse
vid bedömning av arbetsförmågan eftersom bedömningen av arbetsförmågans nedsättning inte görs i förhållande till hur många timmar man
klarat av att arbeta tidigare. Det innebär att personer som arbetar deltid eller
aldrig har arbetat har rätt till sjukersättning om arbetsförmågan blir helt eller
delvis nedsatt. (Prop. 1996/97:28 s. 24–25)
3.9
Olika grader av sjukersättning
Fyra olika grader av sjukersättning kan beviljas med hänsyn till arbetsförmågans nedsättning. De fyra graderna är hel, tre fjärdedels, halv och en
fjärdedels ersättning. (33 kap. 9 § SFB)
Grundprincipen är att arbetsförmågan ska vara nedsatt med minst den
graden som prövningen av rätten till sjukersättning avser. För att få halv
sjukersättning krävs exempelvis att arbetsförmågan är nedsatt med minst
hälften. För hel sjukersättning gäller ett annat resonemang, detta beskrivs
närmare i avsnittet ”Hel sjukersättning”.
I bedömningen av arbetsförmågans nedsättning vägs in vilken förmåga den
försäkrade, trots sin funktionsnedsättning, har att utföra lönearbete och
andra aktiviteter som kan jämställas med förvärvsarbete. Bara den som får
hel sjukersättning har ett visst utrymme att samtidigt med sjukersättningen
ha bisysslor, uppdrag eller ägna sig åt annat som kan jämställas med förvärvsarbete. Du kan läsa mer om det i avsnittet ”Hel sjukersättning”, under
rubriken ”Åttondelen”.
När det gäller de övriga graderna av sjukersättning finns ingen motsvarighet
till åttondelen. Det gäller oavsett vilken form arbetsinsatsen har - om det till
exempel är ett förvärvsarbete, arbete i en förening eller ett politiskt uppdrag.
46
Vägledning 2013:1 Version 2
HFD har i en dom konstaterat att en person som vid sidan av sin anställning
haft flera arvoderade uppdrag för en bostadsrättsförening samt drivit ett eget
företag inte har ansetts berättigad till sjukbidrag eftersom hennes arbetsförmåga, med hänsyn till insatsernas omfattning, inte ansetts nedsatt med
minst en fjärdedel. HFD uttalade i domen att det visserligen inte kan uteslutas att även personer med partiell sjukersättning med bibehållen ersättning kan utföra sysslor på fritiden, men utrymmet för detta är ”mycket
begränsat”. (RÅ 2006 ref. 17)
3.9.1
Hel sjukersättning
Hel sjukersättning får försäkrad vars arbetsförmåga är helt eller i det närmaste helt nedsatt (33 kap. 9 § 1 SFB). Det måste röra sig om en betydande
funktionsnedsättning för att den försäkrade ska bedömas helt sakna arbetsförmåga. (Prop. 2007/08:136 s. 67)
Uttrycket ”helt eller i det närmaste helt nedsatt” menar att uttrycka samma
nedre gräns i fråga om graden av nedsättning som det mer teoretiska ”sju
åttondelar” (prop. 1997/98:111 s. 69). Även om det i ett enskilt fall anses
möjligt att fastställa att en individ har en återstående arbetsförmåga av
mycket liten omfattning måste då också tas hänsyn till vilka de reella
möjligheterna är att utföra förvärvsarbete med utnyttjande av en sådan
marginell arbetsförmåga (prop. 1997/98:111 s. 48).
”Åttondelen”
Genom att det formella kravet på arbetsförmågans nedsättning för rätt till
hel ersättning är helt eller i det närmaste helt nedsatt finns det möjlighet för
en försäkrad att utnyttja en liten återstående arbetsförmåga i till exempel
ideellt eller politiskt arbete utan att det formella kravet för rätt till sjukersättning ifrågasätts (prop. 1997/98:111 s. 69).
Vid bedömningen om den försäkrade trots viss begränsad arbetsförmåga har
rätt till hel förmån, så bör Försäkringskassan ta hänsyn till följande. För
bedömning av arbetstiden bör utgångspunkten vara ett heltidsarbete i den
sysselsättning, det uppdrag eller det förvärvsarbete den försäkrade kan utföra. Arbetstiden bör inte överstiga en åttondel av ett sådant heltidsarbete.
Arbetsinkomst som inte överstiger en åttondel av den normala inkomsten på
heltid i den sysselsättning, det uppdrag eller det förvärvsarbete den försäkrade kan utföra bör inte påverka rätten till hel förmån. (RAR 2002:17 till
33 kap. 9 § SFB)
Marianne ansöker om sjukersättning. På grund av sjukdom bedöms
hon inte kunna utföra ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden.
Marianne är engagerad som styrelseledamot i en förening. Uppdraget
innebär att hon deltar i två sammanträden per månad och läser in
handlingar till dessa möten. För detta utgår ett arvode på 30 000
kronor per år. Försäkringskassan bedömer att de aktiviteter som
styrelseuppdraget innebär inte uppgår till en åttondel av arbetstiden
47
Vägledning 2013:1 Version 2
för ett motsvarande heltidsuppdrag. Inte heller inkomsten uppgår till
en åttondel av heltidsinkomsten av ett sådant uppdrag. Mariannes
arbetsförmåga bedöms vara i det närmaste helt nedsatt och hon
beviljas hel sjukersättning.
Förutsättningarna för rätt till hel sjukpenning respektive hel sjukersättning
skiljer sig åt. För rätt till hel sjukpenning krävs att den försäkrade helt
saknar arbetsförmåga medan det för rätt till hel sjukersättning räcker att
arbetsförmågan är i det närmaste helt nedsatt (27 kap. 45 § SFB och 33 kap.
9 § SFB). Det innebär att en försäkrad som har tre fjärdedels sjukpenning i
vissa fall kan beviljas hel sjukersättning.
Mona har tidigare arbetat heltid och utöver sitt heltidsarbete haft olika
uppdrag/bisysslor. På grund av sin sjukdom bedöms hon inte längre
kunna utföra vare sig sitt tidigare arbete eller något annat förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Hon klarar fortfarande av att utföra sina
uppdrag/bisysslor. Eftersom Mona inte helt saknar arbetsförmåga har
hon tre fjärdedels sjukpenning. Hon ansöker om sjukersättning. Efter
en sammanvägning av såväl inkomsten av bisysslorna som tidsåtgången för att utföra dem bedömer Försäkringskassan att arbetsförmågan
inte överstiger en åttondel. Monas arbetsförmåga bedöms vara i det
närmaste helt nedsatt. Nedsättningen kan anses stadigvarande nedsatt.
Mona kan därför beviljas hel sjukersättning.
För försäkrade som den 1 juli 1993 hade rätt till hel eller två tredjedels
förtidspension/sjukbidrag gäller vissa övergångsbestämmelser. Se avsnitt
16.1.
3.9.2
Tre fjärdedels sjukersättning
Tre fjärdedels sjukersättning får en försäkrad vars arbetsförmåga är nedsatt
med minst tre fjärdedelar men inte i sådan grad som krävs för hel förmån
(33 kap. 9 § 2 SFB).
Krister har ansökt om sjukersättning. Han har åtagit sig att administrera insamlingsarbete åt en hjälporganisation. Krister får inte någon
lön för dessa arbetsinsatser. Försäkringskassans utredning visar att han
har arbetat två timmar per dag under sex månaders tid med en insats
som kan anses motsvara vad en yrkesverksam person utför under motsvarande tid. Kristers arbetsförmåga bedöms stadigvarande nedsatt i
betydande grad på grund av sjukdom. Försäkringskassan gör dock den
bedömningen att det arbete han utför regelbundet för hjälporganisationen är av en sådan omfattning att arbetsförmågan inte kan anses
vara helt eller i det närmaste helt nedsatt. Krister beviljas därför tre
fjärdedels sjukersättning.
48
Vägledning 2013:1 Version 2
Genom att det formella kravet på arbetsförmågans nedsättning, för rätt till
tre fjärdedels ersättning, är att arbetsförmågan är nedsatt med minst tre
fjärdedelar ges inte personer möjlighet att arbeta mer än en fjärdedel av ett
heltidsarbete. Någon motsvarighet till ”åttondelen” vid hel ersättning, att
utnyttja en arbetsförmåga utöver tre fjärdedelar, finns därför inte för tre
fjärdedels ersättning.
Försäkringskassan ska underrätta Arbetsförmedlingen om vilka personer
som får tre fjärdedels sjukersättning och som står till arbetsmarknadens
förfogande motsvarande den återstående arbetsförmågan. Mer om det finns
att läsa i kapitel 14 Försäkrade som har tre fjärdedels sjukersättning.
3.9.3
Halv sjukersättning
Halv sjukersättning får en försäkrad vars arbetsförmåga är nedsatt i mindre
grad än tre fjärdedelar men med minst hälften (33 kap. 9 § 3 SFB).
Någon motsvarighet till ”åttondelen” vid hel ersättning, att utnyttja en
arbetsförmåga utöver hälften, finns inte för halv ersättning. Det gäller
oavsett vilken form arbetsinsatsen har om det till exempel är ett förvärvsarbete, arbete i en förening eller ett politiskt uppdrag.
Jerzy har halv sjukersättning. Han ansöker på nytt om halv sjukersättning. Vid utredningen kommer det fram att hans avsikt är att fortsätta
arbeta halvtid i sitt tidigare arbete. Jerzy har nyligen blivit utsedd till
nämndeman i en tingsrätt och kommer att tjänstgöra som nämndeman
i genomsnitt 3 timmar per vecka. Försäkringskassan kommunicerar
honom underlag för beslut. Jerzy beviljas en fjärdedels sjukersättning,
då arbetsförmågan bedöms nedsatt med minst en fjärdedel men inte
med minst hälften.
3.9.4
En fjärdedels sjukersättning
En fjärdedels sjukersättning får en försäkrad vars arbetsförmåga är nedsatt
med mindre än hälften men med minst en fjärdedel (33 kap. 5 och 9 §§ 4
SFB).
En fjärdedels sjukersättning bör tillämpas med restriktivitet. Den bör
komma ifråga främst när det efter en längre tids sjukskrivning och rehabilitering konstateras att arbetsförmågan kan anses stadigvarande nedsatt med
minst en fjärdedel till följd av sjukdom eller skada. Däremot ska inte nedsatt
prestationsförmåga som har samband med normalt åldrande ge rätt till sådan
sjukersättning. För att en så – relativt sett – liten nedsättning av arbetsförmågan som en fjärdedel ska kunna konstateras föreligga, ställs höga krav
på att det finns ett klart samband mellan de medicinska faktorerna och
nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga. (Prop. 1992/93:31 s. 65
och 83)
49
Vägledning 2013:1 Version 2
Någon motsvarighet till ”åttondelen” vid hel ersättning, att utnyttja en
arbetsförmåga utöver en fjärdedel, finns inte för en fjärdedels ersättning.
Det gäller oavsett vilken form arbetsinsatsen har om det till exempel är ett
förvärvsarbete, arbete i en förening eller ett politiskt uppdrag.
Mona har under en längre tid varit sjukskriven och haft en fjärdedels
sjukpenning på grund av en kronisk muskelsjukdom. Försök att återgå
till arbete på heltid har misslyckats. Omplacering till lättare arbete på
heltid hos arbetsgivaren har också misslyckats. Arbetsförmedlingen
har också försökt att ta fram ett särskilt anordnat arbete som hon
skulle kunna klara av på heltid utan resultat. Den försäkrade klarar att
arbeta 75 procent av heltid men inte mer.
Försäkringskassan bedömer att arbetsförmågan på grund av sjukdom
är stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel i alla förvärvsarbeten
på arbetsmarknaden. Försäkringskassan beslutar att byta ut hennes
sjukpenning mot en fjärdedels sjukersättning.
3.9.5
Bevilja ersättning på olika nivåer under samma period
Sjukersättning kan beviljas på olika nivåer under en och samma ersättningsperiod. Det framgår av Högsta förvaltningsdomstolens dom, HFD 2011
ref. 27 (mål nr 4417-10).
Även om domen ger utrymme att bevilja sjukersättning på olika nivåer
kommer det i praktiken sällan att bli aktuellt när ersättning beviljas framåt i
tiden. Det beror på att det oftast är svårt för både Försäkringskassan, den
intygsskrivande läkaren och den försäkrade själv att förutse exakt hur hans
eller hennes arbetsförmåga kommer att utvecklas framåt i tiden.
För retroaktiv tid går det däremot att konstatera hur arbetsförmågan har sett
ut. När en försäkrad söker både för retroaktiv tid och framåt i tiden kan det
därför bli aktuellt att bevilja ersättning på olika nivåer för den retroaktiva
tiden och för tiden räknat från beslutet. Det kan vara när Försäkringskassan
enligt 33 kap. 14 § SFB beviljar ersättning tre månader tillbaka i tiden
räknat från ansökan. Ett annat fall är när Försäkringskassans beslut har
fördröjts på grund av kompletterande utredning och den försäkrades arbetsförmåga har förändrats jämfört med när ansökan kom in.
I avsnitt 2.11 och 2.12 kan du läsa mer om från och med vilken tidpunkt
sjukersättning kan beviljas och för hur lång tid bakåt i tiden (retroaktiv tid).
3.10
Rehabilitering och stadigvarandebegreppet
För rätt till sjukersättning krävs att arbetsförmågan kan anses stadigvarande
nedsatt och att rehabiliteringsåtgärder inte bedöms kunna leda till att den
försäkrade återfår någon arbetsförmåga (33 kap. 6 § SFB).
50
Vägledning 2013:1 Version 2
I förarbetena anges följande. Så många människor som möjligt ska ges
förutsättningar att försörja sig själva genom förvärvsarbete. Därför ska sjukersättning endast komma ifråga om den försäkrades arbetsförmåga är
stadigvarande nedsatt. Att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt innebär
att arbetsoförmågan bedöms bestå för all överskådlig framtid. Det innebär
att det rör sig om kroniska sjukdomar och irreversibla skador där ytterligare
medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering inte bedöms kunna leda till
att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga eller att den arbetsförmåga
som finns kan förbättras. Bedömningen av om arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt eller om ytterligare rehabilitering kan leda till att den
försäkrade återfår någon arbetsförmåga måste utgå från den kunskap som är
tillgänglig vid prövningstillfället. Det ska inte vägas in att det i framtiden
skulle kunna komma fram behandlingsmetoder eller arbetshjälpmedel som
gör att arbetsförmågan då kan återvinnas. (Prop. 2007/08:136 s. 88 och 103)
Kravet på att det ska vara fråga om kroniska sjukdomar eller irreversibla
skador har modifierats genom rättspraxis. Se vidare under rubriken ”Praxis
– stadigvarandebegreppet”.
Att sjukersättning som längst kan beviljas till och med månaden före den
månad då den försäkrade fyller 65 år ska inte blandas ihop med hur länge
arbetsförmågan är nedsatt. Eftersom det är en förutsättning att arbetsoförmågan bedöms bestå för all överskådlig framtid är det förhållande, att
en försäkrad inte bedöms återfå arbetsförmågan förrän efter fyllda 65 år,
inget skäl för att anse att nedsättningen är stadigvarande.
Praxis – stadigvarandebegreppet
Högsta förvaltningsdomstolen (HFD) har i tre domar, som finns refererade i
HFD 2011 ref. 63 I-III, prövat begreppet stadigvarande nedsättning av
arbetsförmågan. Av referaten framgår att fokus vid prövning av rätten till
sjukersättning ska läggas på frågan om vilka sjukdomsbesvär den försäkrade
har och vad utredningen visar om sjukdomsbesvärens konsekvens för
arbetsförmågan.
För att utreda och bedöma om arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt för
en försäkrad, måste det först klargöras vad det handlar om för slags sjukdomsbesvär för den enskilda personen. Det måste också finnas information
om den försäkrades medicinska prognos. HFD anger att enligt motivuttalanden ska begreppet stadigvarande nedsatt arbetsförmåga tolkas så att
nedsättningen kan förväntas kvarstå under all överskådlig framtid. HFD
konstaterar också att det varken i lagtext eller i motiv finns stöd för att ställa
upp ett krav på att nedsättningen ska kvarstå livslångt eller fram till pensionsåldern.
Det ska även göras en bedömning av om medicinsk rehabilitering kan
förväntas förbättra tillståndet för den försäkrade. Om någon förbättring inte
bedöms möjlig genom medicinsk rehabilitering bör det finnas en tydlig
förklaring till det. Nästa steg är att bedöma om det är möjligt att förbättra
arbetsförmågan med arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. HFD
påpekar att rehabiliteringsåtgärder rent faktiskt inte behöver ha vidtagits.
51
Vägledning 2013:1 Version 2
Det räcker med att sådana bedöms vara utsiktslösa för att kravet på en
stadigvarande nedsättning ska vara uppfyllt. Det gäller oavsett ålder.
Om Försäkringskassan bedömer att det finns ytterligare åtgärder att ta till
som kan göra det möjligt att den försäkrade återfår arbetsförmåga är det
viktigt att det framgår i beslutet vilka dessa åtgärder är.
HFD konstaterar även att vid bedömningen av nedsättningens varaktighet
blir det avgörande vilket underlag i form av medicinsk och annan utredning
som finns i det enskilda fallet. Det gäller särskilt när det handlar om sjukdomsbesvär där man inte kan dra några generella slutsatser om hur länge
sjukdomsbesvären kommer att påverka en persons arbetsförmåga. (HFD
2011 ref. 63 I-III, Domsnytt 2011:073).
HFD har i en senare dom som finns refererad i HFD 2013 ref. 60 prövat
vilken betydelse det har att den försäkrade under lång tid haft sin arbetsförmåga nedsatt på grund av svårvärderade sjukdomsbesvär där det inte går
att dra några generella slutsatser om prognosen. Sjukdomsbesvären var i
huvudsak fibromyalgi och utmattningssyndrom och besvären hade varat i
drygt tio års tid.
HFD upphävde kammarrättens dom och fastställde förvaltningsrättens
domslut. HFD hänvisade till de båda tidigare avgörandena, HFD 2011 ref 63
I och III, och konstaterade att den medicinska utredningen i målet huvudsakligen bestod av medicinska underlag från den försäkrades behandlande
läkare. Enligt dessa underlag var den försäkrades arbetsförmåga helt nedsatt.
Läkaren bedömde att det fanns ett litet utrymme för att den försäkrade på
sikt skulle kunna arbeta i en omfattning på högst en fjärdedel och att nedsättningen i övrigt var bestående.
HFD framhöll att det inte hade presenterats någon medicinsk utredning som
talade mot dessa uppgifter och att det inte heller hade framkommit några
skäl till att ifrågasätta den behandlande läkarens kompetens eller underlaget
för hans bedömning. Man noterade också att Arbetsförmedlingen hade utrett
och bedömt att den försäkrade saknade resurser för att klara arbetsmarknadens krav, även i skyddat arbete.
Enligt HFD bör man ta hänsyn till om den försäkrade under tidigare sjukdomsperioder har bedömts vara arbetsoförmögen. Man bör också ta hänsyn
till längden på sådana perioder och orsaken till arbetsoförmågan. HFD
konstaterade att den försäkrade hade haft nedsatt arbetsförmåga på grund av
huvudsakligen samma besvär under drygt tio års tid och att hon under denna
tid hade fått sjukpenning och sjukersättning i olika grad. HFD ansåg att
detta, tillsammans med utredningen i övrigt, gav tillräckligt stöd för att
arbetsförmågan var stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel i förhållande till förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden.
När det gällde frågan om arbetsförmågan skulle kunna förbättras genom
ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering framhöll HFD att
den försäkrade sedan 2002 deltagit i flera utredningar och rehabiliteringsinsatser, senast en arbetsprövning på tio timmar i veckan som dock fick
avbrytas på grund av tilltagande värk. Man konstaterade också att den
rehabilitering som den försäkrade genomgått inte hade gett någon förbättrad
52
Vägledning 2013:1 Version 2
arbetsförmåga och att man inte kunde anta att ytterligare rehabilitering
skulle leda till mer än en fjärdedels arbetsförmåga. HFD upphävde därmed
kammarrättens dom och fastställde förvaltningsrättens domslut.
Försäkringskassans tolkning av domen är att man vid bedömningen av
rätten till sjukersättning inte kan kräva att en sjukdom kan klassificeras som
en kronisk sjukdom eller irreversibel skada. Man kan inte heller kräva att en
sjukdom ska kunna jämställas med en sådan sjukdom eller skada. Det
innebär att svårvärderade sjukdomsbesvär med en osäker prognos kan ge
rätt till sjukersättning i vissa fall. Man ska göra en individuell bedömning,
där lång tid med nedsatt arbetsförmåga på grund av de aktuella sjukdomsbesvären ska tillmätas stor betydelse. Vid den individuella bedömningen ska
man också utreda omfattningen och resultatet av de rehabiliteringsförsök
som har gjorts. Om man då kommer fram till att fortsatta rehabiliteringsinsatser är i det närmaste utsiktslösa inom överskådlig tid, kan sjukersättning beviljas.
Mot bakgrund av att HFD lyft fram att Försäkringskassan i detta fall inte
hade fått in någon utredning som talade emot den behandlande läkarens
bedömning, är det särskilt viktigt att framhålla att Försäkringskassan måste
göra sin bedömning utifrån ett fullgott beslutsunderlag, när det gäller svårbedömda sjukdomsbesvär. Vid prövningen av rätten till sjukersättning vid
sådana besvär är det därför ofta lämpligt att hämta in ett skriftligt yttrande
från en försäkringsmedicinsk rådgivare. (Domsnytt 2013:056)
3.10.1
Krav på rehabilitering
Vid prövning av rätt till sjukersättning ingår rehabiliteringen som ett naturligt led i bedömningen av arbetsförmågan. Det primära bör vara att en sjuk
eller skadad person återvinner hälsa och arbetsförmåga och inte att försörjningen tillgodoses genom ersättning från socialförsäkringssystemet. Rätt till
sjukersättning föreligger inte förrän det i rehabiliteringshänseende har gjorts
vad som rimligen kan komma i fråga i det enskilda fallet. (Prop. 1962:90
med förslag till lag om allmän försäkring, m.m. s. 292)
I princip gäller att nedsättningen av arbetsförmågan ska bedömas efter det
att möjliga rehabiliteringsåtgärder – medicinska och arbetsmarknadsmässiga
– har vidtagits (33 kap. 6 § SFB och prop. 2007/08:136).
Praxis – rehabilitering och sjukersättning
Ett mål från HFD rörde en man som led av ryggbesvär. Mannens arbetsförmåga skulle sannolikt förbättras om han genomgick en operation. Mannen
ville dock inte genomgå operation. Försäkringskassan avslog hans ansökan
om sjukersättning med motiveringen att rehabiliteringsmöjligheterna inte
var uttömda. HFD konstaterade att frågan om rehabiliteringsmöjligheterna
var uttömda borde skiljas från frågan om en person kan vägra genomgå en
medicinsk rehabiliteringsåtgärd och ändå ha rätt till sjukersättning. Frågan
om en försäkrad kunde vägra att genomgå en operation men ändå beviljas
sjukersättning skulle bedömas enligt samma principer som gäller vid bedömningen av om ersättning ska sättas ned eller dras in för en person som
53
Vägledning 2013:1 Version 2
inte medverkar till medicinsk rehabilitering (tidigare 20 kap. 3 § AFL,
numera 110 kap. 57 § SFB). Enligt praxis och förarbetena till dessa bestämmelser borde möjligheten att dra in eller sätta ned en ersättning för den
som inte genomgår en operation tillämpas med största försiktighet. De
operationer som kunde bli aktuella när rätten till sjukersättning prövas var
operationer som, om de inte utförs, innebar att arbetsförmågan ansågs
stadigvarande nedsatt i förhållande till förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden. En sådan operation kunde vara av ett ingripande slag. Utgångspunkten skulle därför vara att den försäkrades ställningstagande till att genomgå
en viss operation som huvudregel borde godtas. Detta hindrade dock inte att
den försäkrade i vissa fall kunde anses sakna giltig anledning att vägra att
genomgå en operation. (HFD 3597-12, Domsnytt 2013:042)
HFD:s dom innebär att Försäkringskassan i ett fall när en försäkrad ansöker
om sjukersättning men inte vill genomgå en operation, som helt eller delvis
skulle återställa arbetsförmågan, först måste pröva om personen har giltiga
skäl för att vägra att genomgå operationen. Försäkringskassan kan alltså i en
sådan situation inte direkt avslå en ansökan på den grunden att alla rehabiliteringsmöjligheter inte är uttömda. Vid bedömningen av om personen har
haft giltiga skäl att avstå från den aktuella operationen bör hänsyn tas till
den praxis som utvecklats kring bestämmelserna om indragning/nedsättning
av sjukersättning för den som inte medverkar i utredning av arbetsförmågan
(jfr avsnitt 15.11 Vad händer när någon vägrar att medverka i utredning av
arbetsförmågan och i rehabilitering?). Exempel på när den försäkrade
saknar giltiga skäl för att avstå från en viss operation skulle kunna vara att
det rör sig om en mindre ingripande operation som med mycket stor sannolikhet skulle göra så att personen ifråga helt eller delvis återfår sin arbetsförmåga. En individuell bedömning bör göras i varje ärende. Det är lämpligt
att höra en försäkringsmedicinsk rådgivare i dessa ärenden. (Domsnytt
2013:042)
3.11
Förutsättningar för utbyte av sjukpenning mot sjukersättning
Försäkringskassan har möjlighet att bevilja den som har sjukpenning sjukersättning utan ansökan (36 kap. 25 § SFB). Man kan då säga att sjukpenningen byts ut mot sjukersättning. Det finns ingen tidsgräns eller på förhand
bestämd tidpunkt för när under ett sjukfall Försäkringskassan ska pröva om
det finns förutsättningar för ett utbyte. Det är ingen skillnad i bedömningen
om den försäkrade ansöker om sjukersättning eller om Försäkringskassan
initierar ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning – kriterierna för rätten
till sjukersättning är lika i båda fallen. Ett utbyte bör göras när den försäkrades arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt och alla rehabiliteringsmöjligheter bedöms vara uttömda (33 kap. 5 och 6 §§ SFB och prop. 2007/08:136,
s. 88–89). Att exempelvis dagarna med sjukpenning håller på att ta slut får
inte påverka att ett utbyte görs innan förutsättningarna för sjukersättning är
uppfyllda.
Prövningen av rätten till sjukersättning ska göras i förhållande till förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden. Till skillnad mot vad som gäller vid sjukpenning är det inte möjligt att bevilja sjukersättning till dess att en anställ54
Vägledning 2013:1 Version 2
ning med lönebidrag eller en liknande anställning, till exempel inom Samhall, blir tillgänglig för den försäkrade. (Prop. 2007/08:136 s. 88 och 67)
Mikael har varit helt sjukskriven i sju månader och han går på en
längre medicinsk behandling. Försäkringskassan bedömer att han inte
klarar något arbete hos arbetsgivaren eller något annat arbete som
normalt förekommer på arbetsmarknaden.
Försäkringskassan begär in nytt medicinskt underlag från Mikaels
behandlande läkare för att kunna bedöma den fortsatta nedsättningen
av arbetsförmågan och om Mikael på sikt skulle kunna klara ett
särskilt anordnat arbete, till exempel en anställning med lönebidrag
eller inom Samhall. Försäkringskassan bedömer utifrån det nya
medicinska underlaget och det som kommer fram vid avstämningsmötet att Mikaels arbetsförmåga kommer att vara stadigvarande helt
nedsatt under all överskådlig framtid i förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden inklusive särskilt anordnade arbeten. Medicinsk eller
arbetslivsinriktad rehabilitering bedöms inte kunna leda till att han kan
återfå någon arbetsförmåga. Vid samtal med Mikael säger han att han
vill att Försäkringskassan väntar med att byta ut sjukpenningen mot
sjukersättning.
Handläggaren på Försäkringskassan informerar Mikael om reglerna
för sjukpenning och sjukersättning och att Försäkringskassan avser att
pröva om hans sjukpenning ska bytas ut mot sjukersättning. Samtidigt
får han en preliminär beräkning av vad han kommer att få per månad i
sjukersättning. Försäkringskassan initierar en prövning av utbyte av
sjukpenning mot sjukersättning eftersom det finns förutsättningar för
att bevilja honom sjukersättning utan ansökan. Hel sjukpenning
betalas ut tills vidare i avvaktan på Försäkringskassans beslut om
sjukersättning.
För att en försäkrad ska ha rätt till sjukersättning krävs att arbetsförmågan
kan anses vara stadigvarande nedsatt, och de åtgärder som avses i 27 kap.
6 § SFB samt i 29–31 kap. SFB ska inte bedömas kunna leda till att den
försäkrade återfår någon arbetsförmåga (33 kap. 6 § SFB). Om en försäkrad
behöver eller deltar i medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering finns
det vanligtvis inga förutsättningar för att byta ut sjukpenningen mot sjukersättning innan rehabiliteringsåtgärderna är genomförda. Anledningen är
för det första att det i dessa fall oftast inte går att fastställa till vilken grad
arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt i förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden. För det andra går det oftast inte att fastställa om möjligheterna
till rehabilitering är uttömda förrän rehabiliteringsåtgärderna har genomförts.
Försäkringskassan kan initiera ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning
under tiden som den försäkrade genomgår medicinsk behandling. Det kan
bli aktuellt när Försäkringskassan har utrett att den medicinska behandlingen inte bedöms kunna leda till ökad arbetsförmåga men behövs för att
55
Vägledning 2013:1 Version 2
bevara nuvarande funktion. Det gäller under förutsättning att Försäkringskassan har utrett att de åtgärder som avses i 27 kap. 6 § SFB samt i 29–31
kap. SFB inte bedöms kunna förbättra den försäkrades arbetsförmåga.
Regina har sjukpenning sedan ett år tillbaka. För fyra månader sedan
fick hon besked om att hon har en neurologisk sjukdom. I samband
med att hon fick diagnosen utvecklade hon också en depression, vilket
sammantaget gjort att hennes arbetsförmåga är helt nedsatt i arbeten
som normalt förekommer på arbetsmarknaden. Det är inte klart om
arbetsförmågan kommer att vara stadigvarande nedsatt för all överskådlig framtid i förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden. Det är
osäkert i vilken grad de besvär som beror på den neurologiska sjukdomen kommer att kvarstå. Det är också oklart hur mycket depressionen påverkar hennes tillstånd, och hur stor arbetsförmåga hon kommer att ha när den har läkt ut. Eftersom det pågår en medicinsk
rehabilitering, som kan förbättra Reginas arbetsförmåga, bedöms inte
alla rehabiliteringsmöjligheter vara uttömda. Försäkringskassan initierar därför inte något utbyte av sjukpenning mot sjukersättning.
Innan Försäkringskassan initierar ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning ska möjliga rehabiliteringsåtgärder vanligtvis vara genomförda
för hela arbetsförmågan, i de fall den försäkrade har behov av rehabiliteringsåtgärder. Att bedöma att en del av arbetsförmågan är stadigvarande
nedsatt medan den andra delen kräver lång rehabilitering kan i de allra flesta
fall inte göras endast utifrån medicinska underlag. Det beror på att den
försäkrade inte i praktiken har prövat om han eller hon har en arbetsförmåga. Under en pågående rehabilitering kan det också vara svårt att fastställa om en försäkrad kommer att återfå en viss grad av arbetsförmåga.
Om Försäkringskassan till exempel byter ut hel sjukpenning mot halv sjukersättning samtidigt som den försäkrade fortsättningsvis får sjukpenning på
den andra delen, så kan det resultera i att den beslutade ersättningen inte
stämmer överens med den faktiska nedsättningen av arbetsförmågan som
finns efter en avslutad rehabilitering. Om Försäkringskassan byter ut hel
sjukpenning mot halv sjukersättning innan rehabiliteringsmöjligheterna är
uttömda kan det också få till följd att möjligheterna att rehabilitera den
försäkrade till mer än ett halvtidsarbete aldrig kommer att utredas. Det är
viktigt att Försäkringskassan tar initiativ till att den försäkrade genomgår så
omfattande rehabiliteringsåtgärder att man säkert kan säga i vilken grad
arbetsförmågan är nedsatt.
Ketty har hel sjukpenning. Några arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder har inte genomförts tidigare. Försäkringskassan får på begäran
in ett läkarutlåtande om hälsotillstånd som visar att hennes arbetsförmåga kommer att vara stadigvarande nedsatt till hälften. Samtidigt
framgår det att hon behöver medicinsk och arbetslivsinriktad rehabil56
Vägledning 2013:1 Version 2
itering för att återfå halv arbetsförmåga. Försäkringskassan bedömer
att det medicinska underlaget inte är tillräckligt för att bedöma om hon
uppfyller förutsättningarna för sjukersättning.
Först avvaktar Försäkringskassan resultatet av rehabiliteringsåtgärderna för att få svar på till vilken grad Ketty faktiskt återfår
arbetsförmågan. Därefter kan det bli aktuellt att initiera ett utbyte av
sjukpenning mot sjukersättning.
I regel går det inte att bedöma i vilken utsträckning en försäkrads arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt, så länge rehabiliteringsmöjligheterna inte
är uttömda på heltid. I undantagsfall går det att byta ut sjukpenning mot
partiell sjukersättning medan den försäkrade fortfarande har sjukpenning på
den andra delen. Det kan ske om det är möjligt att bedöma att arbetsförmågan till viss del är stadigvarande nedsatt och att det inte finns några
möjligheter att få tillbaka arbetsförmågan på den delen, oavsett vilka ytterligare medicinska och arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser som genomförs.
Reyhan har hel sjukpenning. Hon har under tiden med sjukpenning
deltagit i rehabiliteringsåtgärder som har resulterat i att hon klarar ett
förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden på halvtid men inte mer. Försäkringskassan står i begrepp att byta ut hennes sjukpenning mot halv
sjukersättning men då får hon en annan kortvarig sjukdom som väntas
läka ut utan ytterligare rehabiliteringsåtgärder. Det finns ett läkarintyg
med bedömning om hel nedsättning av arbetsförmågan under två månader. Försäkringskassan beslutar att byta ut hel sjukpenning mot halv
sjukersättning. Efter beslut om halv sjukersättning kan Reyhan få hel
sjukpenning på en SGI som motsvarar ett halvtidsarbete.
3.12
Förnyad utredning av arbetsförmågan
I samband med ett beslut om sjukersättning ska en särskilt utsedd beslutsfattare besluta att en ny utredning av den försäkrades arbetsförmåga ska
göras efter en viss tid, dock senast inom tre år räknat från beslutet. Så länge
den försäkrade har rätt till sjukersättning ska Försäkringskassan besluta att
en förnyad utredning av arbetsförmågan ska göras efter en viss tid, dock
senast inom tre år från det att den föregående utredningen slutfördes. Om
den försäkrade har fyllt sextio år behövs inget beslut om förnyad utredning
(33 kap. 17 § SFB).
Att Försäkringskassan är skyldig att besluta att en förnyad utredning av
arbetsförmågan ska göras senast inom tre år innebär inte att tre år är måttstocken för vad som kan avses med kravet på att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt. Som beskrivs i avsnitt 3.10 ska begreppet stadigvarande
nedsatt arbetsförmåga tolkas så att nedsättningen kan förväntas kvarstå
under all överskådlig framtid.
57
Vägledning 2013:1 Version 2
Förnyad utredning betyder inte heller att beslutet om sjukersättning skulle
vara begränsat i tiden till att gälla enbart till och med tidpunkten för den
förnyade utredningen. Den som beviljas sjukersättning får ersättningen tills
vidare, dock som längst till och med månaden före det att personen fyller 65
år. Det är först om det framkommer att arbetsförmågan förbättrats som
rätten till sjukersättningen kan komma att omprövas.
Att en ny utredning av arbetsförmågan ska göras gäller sjukersättning där
beslutet fattas enligt de regler som gäller från och med 1 juli 2008. För den
som har sjukersättning tills vidare och som omfattas av de särskilda reglerna
i 37 kap. SFB ska det inte göras någon förnyad utredning.
58
Vägledning 2013:1 Version 2
4
Försäkringskassans utredning i sjukersättningsärenden
Detta kapitel tar upp vilket beslutsunderlag som behövs inför beslut om
sjukersättning. Tonvikten ligger på att beskriva vad som behöver utredas
och vilka uppgifter du behöver för att bedöma arbetsförmågan.
I den utredning som görs innan Försäkringskassan fattar beslut i sjukersättningsärenden ingår även uppgifter om försäkringstillhörighet, tidpunkten för
försäkringsfallet och om den försäkrade är försäkrad för inkomstrelaterad
sjukersättning och/eller garantiersättning. Metodstöd som handlar om
utredning av tidpunkten för försäkringsfall finns i kapitel 5 Tidpunkten för
försäkringsfallet. I kapitel 6 Vem är försäkrad för sjukersättning beskrivs
utredning av om den försäkrade är försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning.
4.1
Försäkringskassans service- och
utredningsskyldighet
Reglerna för Försäkringskassans service- och utredningsskyldighet finns i
4 och 7 §§ förvaltningslagen (1986:223) (FL) samt i 110 kap. 13 § SFB. Av
förvaltningslagen framgår det att varje ärende ska handläggas så enkelt,
snabbt och billigt som möjligt utan att säkerheten eftersätts (7 § FL). Det
betyder exempelvis att Försäkringskassan ska pröva en ansökan om sjukersättning så snabbt som möjligt.
Av bestämmelserna i SFB framgår att Försäkringskassan är skyldig att se till
att ett ärende blir utrett i den omfattning som dess beskaffenhet kräver
(110 kap. 13 § första stycket SFB).
Prövningen av rätten till ersättning ska göras med tillräckligt beslutsunderlag, rätt tillämpning och god kvalitet i handläggningen. Att avgöra när
utredningsskyldigheten är uppfylld handlar om att avgöra när det finns
tillräckligt med beslutsunderlag i ett ärende för att fatta ett beslut. Det är
därför viktigt att du tidigt bedömer vad som behöver utredas och planerar
för hur utredningen ska gå till. Om du gör det så bidrar det till att den
försäkrade får ett beslut snabbare.
I Försäkringskassans serviceskyldighet ingår att hjälpa den enskilde att
tillvarata sin rätt. Det sker genom att till exempel lämna upplysningar. Det
handlar även om att förklara hur Försäkringskassan värderar olika uppgifter
och underlag som den försäkrade lämnat in eller varför utredningen formas
på ett särskilt sätt.
Du kan läsa mer om service- och utredningsskyldighet i vägledning 2004:7
Försäkringskassan och förvaltningslagen, kapitel 2.
59
Vägledning 2013:1 Version 2
4.2
Metodstöd – generella utgångspunkter för utredning i
ett sjukersättningsärende
Du bedömer utifrån omständigheterna i det enskilda ärendet vilka uppgifter
och vilken utredning som behövs för att kunna ta ställning till den försäkrades rätt till sjukersättning. Det är viktigt att du planerar vilka utredningsåtgärder du behöver vidta. Genom att planera arbetet kan du aktivt styra
utredningen och arbeta parallellt med olika åtgärder. Det skapar förutsättningar för att beslut kan fattats så snart som möjligt.
Om den försäkrade har ersättning från Försäkringskassan vid prövningen av
sjukersättning är ofta avgörande för hur omfattande utredning du behöver
göra innan ärendet kan prövas av beslutsfattaren. En del av de uppgifter som
behövs för att man ska kunna ta ställning till rätten till sjukersättning kanske
då redan har tagits fram genom tidigare utredning. Om den försäkrade har
sjukpenning före prövningen av rätten till sjukersättning har i många fall
redan gjorts hela eller delar av den utredning av den försäkrades arbetsförmåga som behövs.
Har den försäkrade däremot inte tidigare haft ersättning från Försäkringskassan är det många uppgifter av olika slag som du kan behöva ta in samtidigt. Du bedömer om det underlag som den försäkrade har bifogat ansökan
är tillräckligt för ett beslut om rätten till ersättning.
Om underlaget för beslut inte är tillräckligt utreder du tills underlaget räcker
för ett beslut. Men du ska inte ta på dig ett ansvar att utreda alla möjligheter
till en nedsättning av arbetsförmågan när det finns ett underlag som är
tillräckligt för att ta ställning till om den försäkrade har rätt till ersättning
eller inte.
Du gör de kompletteringar och utredningar som behövs per brev, telefon
eller personligt möte med den försäkrade. I kapitel 7 Metoder och underlag i
handläggningen beskrivs de olika metoderna som du kan använda dig av
mer utförligt.
Det är du som är handläggare som är ansvarig för utredningen. Den särskilt
utsedda beslutsfattaren är ansvarig för beslutet. Det är den särskilt utsedda
beslutsfattaren som avgör om det finns tillräckligt med uppgifter för att han
eller hon ska kunna besluta.
4.3
Vilka uppgifter behövs för att bedöma
arbetsförmågan?
För att kunna bedöma arbetsförmågan behöver du uppgifter om:
• Arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom eller annan nedsättning
av den fysiska eller psykiska funktionsförmågan eller om arbetsförmågan
är nedsatt till följd av andra skäl, exempelvis arbetsmarknadsmässiga
• Vad den försäkrade kan eller inte kan göra trots sin sjukdom eller
funktionsnedsättning
• Medicinsk prognos och rehabilitering.
60
Vägledning 2013:1 Version 2
För att kunna göra bedömningen behöver uppgifter inhämtas från olika
områden, vilka alla beskriver vad personen klarar eller inte klarar. Utredningen kan delas in i två delar, medicinsk utredning och övrig utredning.
Vilka uppgifter som behövs illustreras i nedanstående bild.
Medicinsk utredning
Utredningsåtgärder som kan bli aktuella handlar om att:
• ta del av medicinska underlag i andra avslutade eller pågående ärenden,
• granska det sammantagna medicinska underlaget,
• analysera underlaget med stöd av DFA-kedjan,
• ställa kompletterande frågor till behandlande läkare,
• använda det försäkringsmedicinska beslutsstödet,
• konsultera försäkringsmedicinsk rådgivare.
Övrig utredning
Utredningsåtgärder som kan bli aktuella handlar om att:
• Utreda med den försäkrade – exempelvis upplevelse av sjukdomens eller
funktionsnedsättningens konsekvenser, beskrivning av hur dagarna ser ut,
fritidssysselsättning, hemarbete, bisysslor, erfarenheter av arbete eller
studier.
• Utreda med andra myndigheter och andra externa aktörer som
exempelvis Arbetsförmedlingen, kommunen eller arbetsgivare.
4.4
Hämta intern information
Börja handläggningen med att ta fram relevant information som redan finns
hos Försäkringskassan. Då undviker du att på nytt utreda sådant som Försäkringskassan redan har uppgift om eller att pröva en sakfråga som redan
är under prövning i en högre rättsinstans. De flesta uppgifterna finns i ÄHS
61
Vägledning 2013:1 Version 2
men du kan behöva gå till fler ställen, se nedan. Det är viktigt att du tar fram
uppgifter både om pågående och avslutade ärenden.
I början av utredningen behöver du aktuella uppgifter om:
• personliga förhållanden, adress
• sekretessmarkering i folkbokföringsregister
• den försäkrade företräds av ombud (fullmakt)
• den försäkrade företräds av god man eller förvaltare
• försäkringshistorik
• vilka eventuella andra ersättningar som Försäkringskassan betalar ut eller
utreder, till exempel vårdbidrag
• ytterligare beslut som Försäkringskassan har fattat, till exempel sjukersättning, vårdbidrag, handikappersättning, arbetsskadelivrätan,
indragen eller nedsatt sjukpenning
• klagomål på Försäkringskassans beslut, till exempel omprövning eller
dom från förvaltningsrätt, kammarrätt och Högsta förvaltningsdomstolen.
• anställningsförhållande, egen företagare
• sjukpenninggrundande inkomst och eventuell taxerad inkomst.
Värdera om den information som finns kan användas vid bedömningen av
rätten till sjukersättning. Det kan till exempel gälla läkarutlåtanden eller
Försäkringskassans egen utredning i ett ärende om handikappförmån.
Efter att beslutet har fattats ska du också informera handläggare inom andra
ärendeslag som kan påverkas av beslutet, till exempel om den försäkrade
har handikappersättning eller om utredning pågår i något annat ärendeslag.
4.5
Försäkringskassans medicinska utredning
Med Försäkringskassans medicinska utredning menas den utredning Försäkringskassan gör i form av granskning och värdering av medicinska
uppgifter. Den medicinska utredningen kan göras parallellt med övrig
utredning.
Eftersom rätten till sjukersättning till stor del grundar sig på medicinska
kriterier har uppgifter som lämnas av en läkare i medicinska underlag
avgörande betydelse vid bedömning av arbetsförmågan.
I varje ärende måste du därför göra en medicinsk utredning. Utan medicinskt underlag kan du inte bedöma arbetsförmågan. Det är också skälet till
att det finns ett krav om att den försäkrade ska bifoga ett läkarutlåtande till
sin ansökan och att ansökan i annat fall kan komma att avvisas. Vad som
gäller om den försäkrade inte har bifogat medicinskt underlag till sin ansökan finns beskrivet i avsnitt 2.2–2.3.2.
62
Vägledning 2013:1 Version 2
Ta del av medicinskt underlag i pågående eller avslutade ärenden
När du börjar handlägga ett sjukersättningsärende ska du alltid hämta in och
granska medicinskt underlag som finns i andra pågående eller avslutade
ärenden. Dessutom ska du kontrollera om den försäkrade bifogat medicinskt
underlag till sin ansökan.
Det kan vara så att medicinska underlag som den försäkrade lämnat in i
samband med en annan prövning kan ge sådan information att du inte
behöver komplettera det nya läkarutlåtandet.
Granska det sammantagna medicinska underlaget
Så snart läkarutlåtande eller annat medicinskt underlag lämnas in under en
pågående utredning ska du analysera det för att se om det är tillräckligt eller
om ytterligare medicinsk information behövs. Görs detta först senare fördröjs handläggningen och den försäkrade får vänta onödigt länge på sitt
beslut. Du kan, genom att tidigt påbörja din medicinska utredning, undvika
att kunden drabbas av sådan försening.
Hälso- och sjukvårdens uppgift är att lämna en tydlig beskrivning av vilka
medicinska förutsättningar den försäkrade har. Hälso- och sjukvården ska
också ange hur de kommit fram till sin beskrivning och sina slutsatser. Det
ska exempelvis framgå vad läkaren eller psykologen har fått fram genom
tester eller undersökningar.
Nedan beskrivs hur du kan granska och analysera medicinskt underlag med
stöd av den så kallade DFA-kedjan.
4.5.1
Grundläggande medicinska uppgifter som behövs för
att kunna bedöma arbetsförmågans nedsättning:
DFA-kedjan
Diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning (DFA-kedjan)
representerar den grundinformation som kan anses väsentlig i ett medicinskt
underlag. DFA-analysen bygger på att det finns en logisk koppling mellan
diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar. Du kan ta stöd
av DFA-kedjan både när du bedömer om det medicinska underlaget ger
tillräckligt med uppgifter och när du bedömer arbetsförmågan.
Diagnos
Kedjan börjar med läkarens slutsats – diagnosen. Denna del av DFA-kedjan
har koppling till det medicinska kriteriet vid bedömning av rätten till sjukersättning – det vill säga om arbetsförmågan nedsatt på grund av sjukdom
eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan.
Det medicinska underlaget ska alltid innehålla uppgift om diagnos.
Funktionsnedsättning
Nästa länk i DFA-kedjan är funktionsnedsättning som här betyder nedsättning av en fysisk eller psykisk funktion. Lumbago kan exempelvis ge en
funktionsnedsättning genom att personen endast kan böja ryggen ett visst
63
Vägledning 2013:1 Version 2
antal grader. Depression kan leda till funktionsnedsättningar i form av
koncentrationssvårigheter, minnesvårigheter och nedsatt uthållighet. Det är
lättare att identifiera en fysisk funktionsnedsättning än psykisk. För att
kunna beskriva psykisk ohälsa får läkaren använda sig av olika tester och
andra mätmetoder.
Funktionsnedsättningen är en del i beskrivningen av hur personen påverkas
rent konkret av sin sjukdom. Men för att kunna utreda om en person kan
arbeta eller inte behöver du veta mer om vad personen klarar eller inte klarar
i olika aktiviteter. Det säger nämligen mer om vilka konkreta konsekvenser
funktionsnedsättningen skulle kunna ge i en arbetssituation. Detta leder till
den tredje länken i DFA-kedjan.
Aktivitetsbegränsning
Aktivitetsbegränsningar är svårigheter att genomföra aktiviteter (en uppgift
eller handling). Om du har uppgifter om vilka aktiviteter som personen har
svårt att utföra rent konkret har du en bättre grund för att kunna bedöma om
hans eller hennes arbetsförmåga begränsas av funktionsnedsättningen.
Exempel på aktivitetsbegränsningar kan vara svårigheter att stå, gå, förstå
eller läsa instruktioner eller påbörja och genomföra uppgifter. Dessa beskrivningar är dock relativt allmänt hållna och behöver ofta konkretiseras
för att veta om aktivitetsbegränsningen påverkar den försäkrades arbetsförmåga. Det är ofta behövligt att få aktivitetsbegränsningen beskriven på
ett sätt som gör att man kan förstå hur omfattande den är. Visar sig svårigheterna i många aktiviteter och situationer eller endast i vissa? I vilka
situationer i så fall? Hur ofta visar de sig – konstant eller mer sporadiskt?
Exempel på mer konkretiserad beskrivning av aktivitetsbegränsning är
uppgift av typen ”klarar stående max 5 minuter, därefter måste han ändra
ställning, sätta sig eller röra på sig”. En sådan uppgift säger mer om aktivitetsbegränsningens omfattning och gör det lättare att bedöma begränsningens påverkan på arbetsförmågan, än en beskrivning som anger att personen
har ”svårigheter att stå”.
4.5.2
Övriga medicinska uppgifter som behövs för att kunna
bedöma arbetsförmågans nedsättning
Ett av kriterierna för rätten till sjukersättning är att arbetsförmågan kan
anses vara stadigvarande nedsatt. Därför behövs uppgift om de funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som redovisas i medicinska
underlag kan komma att förändras med tiden. Du behöver både uppgift om
medicinsk prognos och om vilka medicinska rehabiliteringsinsatser som
prövats eller som eventuellt planeras.
Medicinsk prognos
Med medicinsk prognos menas prognosen för funktionsnedsättning och
aktivitetsbegränsning. Med hjälp av dessa uppgifter ska du kunna göra en
prognos för den försäkrades arbetsförmåga. Kan funktionsnedsättningarna
och aktivitetsbegränsningarna förväntas minska med tiden? Pågår medicinsk
64
Vägledning 2013:1 Version 2
behandling som kommer leda till att aktivitetsbegränsningarna minskar eller
försvinner? Tidsperspektivet är viktigt för att kunna bedöma om kriteriet om
stadigvarande nedsatt arbetsförmåga är uppfyllt.
Medicinska rehabiliteringsinsatser
Medicinska rehabiliteringsinsatser kan exempelvis vara medicinering,
samtalsstöd, kognitiv beteendeterapi, eller andra insatser som hälso- och
sjukvården kan erbjuda.
Om medicinska rehabiliteringsinsatser har prövats kan det vara lämpligt att
utreda följande:
• Vilka medicinska rehabiliteringsåtgärder har prövats och vad blev
resultatet av dessa?
• Hur länge prövades rehabiliteringsåtgärderna? Hur har man följt upp?
• Har den försäkrade följt läkarens rekommendationer eller inte? Om inte,
vad beror det på?
• Har de medicinska rehabiliteringsinsatserna varit optimala utifrån den
försäkrades besvär? Vilka generella behandlingsrekommendationer finns
för de diagnoser som den försäkrade har?
Ibland har ingen medicinsk rehabilitering skett. I vissa fall har omfattande
insatser skett utan att aktivitetsbegränsningarna har minskat. I andra fall
planeras medicinska rehabiliteringsinsatser och hälso- och sjukvården har
ställt upp en behandlingsplan.
Om rehabiliteringsinsatser planeras kan det vara lämpligt att utreda
följande:
• Vilka medicinska rehabiliteringsinsatser planeras och vilken effekt
förväntar man sig av insatserna?
4.5.3
Metodstöd – bedömning av om det medicinska
underlaget är tillräckligt
Det medicinska underlaget är komplett när det ger tillräckligt med uppgifter
för att du ska kunna bedöma arbetsförmågan. Om det saknas uppgifter
kompletterar du tills du fått tillräckligt med uppgifter. Det kan exempelvis
handla om att det visserligen finns en fullgod beskrivning av diagnos,
funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar men det saknas en
bedömning av prognosen. Men du ska inte ta på dig ett ansvar att utreda alla
möjligheter till en nedsättning av arbetsförmågan när det finns ett underlag
som är tillräckligt för att ta ställning till om den försäkrade har rätt till
ersättning eller inte. Om det klart framgår av det medicinska underlaget att
arbetsförmågan inte är nedsatt med minst en fjärdedel i alla förvärvsarbeten
finns ingen anledning att utreda exempelvis vilka rehabiliteringsåtgärder
som den försäkrade tagit del av tidigare.
65
Vägledning 2013:1 Version 2
Roland ansöker om sjukersättning. Försäkringskassan bedömer att det
med ledning av det mycket kortfattade läkarutlåtande som finns, inte
är styrkt att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel i förhållande till ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Vid samtal med
Roland framkommer att han på grund av svår värk sökt hjälp hos flera
läkare. Olika prover har tagits och provsvaren pekar mot flera möjliga
diagnoser vilka inte ännu framgår av det medicinska underlag som
finns i ärendet. Diagnoserna misstänks kunna medföra sådana aktivitetsbegränsningar som sätter ned arbetsförmågan så mycket och så
länge som krävs för att uppfylla kriterierna för sjukersättning. Försäkringskassan anser därför att det medicinska underlaget behöver kompletteras och begär utlåtanden av de läkare som Roland har undersökts
av.
Britten ansöker om sjukersättning och bifogar ett läkarutlåtande om
hälsotillstånd. Utlåtandet visar att Britten har vissa aktivitetsbegränsningar men handläggaren bedömer att dessa inte sätter ned hennes
arbetsförmåga. Utifrån uppgifterna om anamnes i läkarutlåtandet är
handläggaren dock osäker på om det kan finnas ytterligare aktivitetsbegränsningar som inte är tydligt beskrivna i läkarutlåtandet. Handläggaren konsulterar därför den försäkringsmedicinska rådgivaren.
Denna bedömer att det inte finns någon anledning att anta att de
besvär som beskrivs i anamnesen finns kvar.
Efter konsultationen bedömer handläggaren att underlaget är tillräckligt för att en bedömning av arbetsförmågan ska kunna göras.
Handläggaren bedömer att Brittens arbetsförmåga inte är nedsatt med
minst en fjärdedel på grund av sjukdom. Handläggaren sammanställer
underlaget och förbereder ärendet för beslut. Handläggarens förslag
till beslut är avslag eftersom Brittens arbetsförmåga inte är nedsatt
med minst en fjärdedel på grund av sjukdom.
4.5.4
Komplettering av medicinskt underlag
När det medicinska underlaget behöver kompletteras använder du dig av det
tillvägagångssätt som går snabbast och enklast. Den som har utfärdat ett
medicinskt underlag är normalt den som kan ge förtydliganden om det finns
oklarheter i underlaget.
Förutom att det medicinska underlaget ska erbjuda tillräckligt med uppgifter
för att du ska kunna bedöma arbetsförmågan, den medicinska prognosen och
rehabiliteringsbehov ska även vissa formaliakrav vara uppfyllda. Uppgifterna om läkarens namn, underskrift och datum för underskrift ska alltid
finnas. Dessa uppgifter kompletteras skriftligt genom att du skickar en kopia
av utlåtandet till läkaren.
66
Vägledning 2013:1 Version 2
Fördjupade medicinska underlag
Försäkringskassan har även möjlighet att begära att den försäkrade genomgår en utredning hos en annan läkare (110 kap. 14 § SFB). Om Försäkringskassan bedömer att det finns behov av utredning av en annan läkare än den
eller de som den försäkrade har eller har haft kontakt med, kan ett särskilt
läkarutlåtande (SLU) eller ett läkarutlåtande efter teamutredning (TMU)
beställas från landstinget av en läkare med särskild kompetens i försäkringsmedicin. Särskilt läkarutlåtande och läkarutlåtande efter teamutredning
presenteras mer utförligt i kapitel 7 Metoder och underlag i handläggningen. Där kan du även läsa om andra utredningsmetoder som är gemensamma
för hela sjukförsäkringen.
Den försäkrade vill komplettera beslutsunderlaget
En försäkrad begär ibland att Försäkringskassan ska komplettera hans eller
hennes beslutsunderlag med ytterligare underlag eller undersökning av till
exempel en specialist eller en viss läkare. Om en sådan begäran kommer in
till Försäkringskassan är det i första hand handläggaren som tar ställning till
begäran.
Handläggaren kan få stöd av en försäkringsmedicinsk rådgivare i att bedöma om det medicinska underlaget behöver kompletteras eller om det
befintliga underlaget är tillräckligt för att bedöma arbetsförmågans nedsättning. Det kan även vara lämpligt att samråda med beslutsfattaren eftersom
det är beslutsfattaren som i sista hand avgör om beslutsunderlaget är tillräckligt för att hon eller han ska kunna fatta beslut. Om beslutsunderlaget är
otillräckligt ska Försäkringskassan begära komplettering eller initiera en
medicinsk utredning. Den försäkrade ska få ett svar på sin begäran.
Även när Försäkringskassan prövar rätten till ersättning utan ansökan enligt
36 kap. 25 § SFB kan det behövas komplettering av det medicinska underlaget.
4.6
Försäkringskassans övriga utredning
Det som har beskrivits i de föregående avsnitten handlar om vilka uppgifter
som ska finnas i de medicinska underlagen. Det medicinska underlaget är
grunden för bedömningen av rätten till ersättning men det finns även andra
faktorer som ska vägas in i bedömningen. Ett exempel är den arbetsinsats
den försäkrades gör i hemmet, ett annat de bisysslor eller ideellt arbete som
den försäkrade klarar av att utföra trots sin funktionsnedsättning. Det kan
också vara så att den förmåga som den försäkrade faktiskt uppvisar i olika
fritidssysslor kan vara så påtaglig att den motsäger uppgifterna i det medicinska underlaget.
Du ska inte utreda mer än ärendet kräver. Men om det klart framgår att rätt
till ersättning inte finns kan det vara så att enbart uppgifterna i det medicinska underlaget räcker. Då ska du i stället utforma den fortsatta handläggningen utifrån den försäkrades behov av information. Läs mer i avsnitt
4.6.4. Men i de flesta ärenden krävs även annan utredning än medicinsk.
Den övriga utredningen gör du med den försäkrade men kan också behöva
67
Vägledning 2013:1 Version 2
göras med andra aktörer som kommunen, Arbetsförmedlingen eller den
försäkrades arbetsgivare. I 110 kap. 14 § SFB beskrivs Försäkringskassans
utredningsbefogenheter. Försäkringskassan har befogenhet att utreda med
andra aktörer om det behövs för att kunna ta ställning till rätten till sjukersättning. För att kunna bedöma arbetsförmågan kan det bli aktuellt att göra
förfrågan hos den försäkrades arbetsgivare, läkare eller någon annan som
kan antas kunna lämna nödvändiga uppgifter. Det kan också bli aktuellt att
besöka den försäkrade. Du kan läsa mer om Försäkringskassans utredningsbefogenheter i vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
I de följande avsnitten kan du läsa mer om vilka uppgifter du kan behöva
hämta in utöver de som du fått av det medicinska underlaget samt hur du
kan utforma din utredning.
4.6.1
Utredning med den försäkrade
Du bör ha personlig kontakt med den försäkrade när du handlägger ett
ärende om sjukersättning. Det gäller både vid ansökan och vid utbytesärenden enligt 36 kap. 25 § SFB. Den personliga kontakten behövs både för
att hämta in uppgifter av den försäkrade men också för att informera om
handläggningen och skapa förutsättningar för delaktighet. Om ett utbyte
övervägs ska den försäkrade alltid informeras om att ärendet ska prövas för
sjukersättning.
Med personlig kontakt menas att du träffar den försäkrade eller att du pratar
med henne eller honom per telefon. Den personliga kontakten är lika viktig
oavsett om den försäkrade ansöker för första gången eller har ansökt ersättning tidigare men fått avslag. Men det finns situationer då det inte är lämpligt eller möjligt att ha personlig kontakt, till exempel när en läkare eller
anhörig informerar om att den försäkrade saknar sjukdomsinsikt eller har
svårt att redogöra för sin situation. Som handläggare måste du bedöma i det
enskilda ärendet om det är olämpligt att kontakta den försäkrade och i så fall
dokumentera detta.
Den personliga kontakten ger den försäkrade möjlighet att komplettera
underlaget eller fråga om hur den fortsatta handläggningen går till. När du
utreder med den försäkrade bör du också informera om socialförsäkringen i
allmänhet och om kriterierna för att kunna få sjukersättning i synnerhet.
Om du har begärt komplettering av medicinskt underlag eller uppgifter från
andra myndigheter eller aktörer bör du informera om varför uppgifterna
behövs. Du bör också berätta hur du värderat uppgifter i underlag som den
försäkrade bifogat till sin ansökan eller som du hämtat in från andra pågående eller avslutade ärenden.
Finns det inte redan tillräckliga uppgifter i ärendet hos Försäkringskassan
vänder du dig i första hand till den försäkrade när du ska göra en utredning.
Den försäkrade har dock möjlighet att välja att låta någon annan person
lämna eller få information i den försäkrades ärende.
68
Vägledning 2013:1 Version 2
4.6.2
Uppgifter du behöver inhämta från den försäkrade
Den försäkrades egen syn på sin förmåga och på sin situation
Den försäkrades syn på sin egen förmåga och sin situation är viktig att
inhämta för att få en helhetsbild av vad den försäkrade kan eller inte kan.
Sociala förhållanden
Du ska utreda den försäkrades sociala förhållanden när du handlägger sjukersättning. Du behöver då ställa frågor av social karaktär som den försäkrade kan uppfatta som kränkande om han eller hon inte samtidigt får en
förklaring till varför Försäkringskassan behöver uppgifterna. Dessa uppgifter behöver du för att kunna göra en samlad bedömning av om den
försäkrade har en funktionsförmåga som används i andra sammanhang än
arbete, men som framöver skulle kunna omsättas till arbetsförmåga i ett
arbete. Det är därför lämpligast att prata direkt med den försäkrade i stället
för att skicka ett standardformulär med frågor. Genom den personliga
kontakten får du tillfälle att anpassa frågorna efter behovet av uppgifter och
möjlighet att ställa följdfrågor.
Exempel på uppgifter som behöver utredas är
• familjeförhållanden: föräldrar, make, maka eller sambo och dennes
förvärvsförhållanden, antal barn och hur gamla de är
• vad den försäkrade gör på dagarna
• bosättningsförhållanden
• kommunikationer till och från hemmet, till exempel ”I
Försäkringskassans utredning har det kommit fram att den försäkrade bor
där det saknas allmänna kommunikationer. Den försäkrade har varken bil
eller körkort.”
• svårigheter att klara vardagssituationer.
Fritidsintressen och arbetsinsats i hemmet
Den arbetsinsats som den försäkrade gör i eller utanför hemmet ska alltid
vägas in i bedömningen av rätten till sjukersättning. Därför behöver du
utreda detta. Bedöm utifrån det enskilda ärendet om den försäkrades fritidsaktiviteter och arbetsinsatser i hemmet kan jämställas med förvärvsarbete.
69
Vägledning 2013:1 Version 2
Exempel på uppgifter som behöver utredas är
• sysslor i egna hemmet, till exempel vilka sysslor den försäkrade utför och
vilka sysslor familjemedlemmar, vänner eller boendestödjare utför
• trädgårdsarbete, gräsklippning
• renovering och underhåll av bostad, bil eller båt
• arbetsinsats för egna eller sambons barn, till exempel om den försäkrade
har flera småbarn och sköter dem själv, utförligare beskrivning om den
försäkrade har vårdbidrag
• barnomsorg: hur är den ordnad för egna eller sambos barn
• arbetsinsats för andra barn än sina egna eller sambons barn, till exempel
barn placerade i familjehem
• vård av anhörig eller annan person, till exempel förälder, make, granne
• fritidsaktiviteter.
Bisyssla, uppdrag eller ideellt arbete
Uppgifter om bisysslor, uppdrag och ideellt arbete ska alltid vägas in i
bedömningen av rätten till sjukersättning. Därför behöver du utreda detta.
Uppgifterna är också en viktig del i bedömningen av vilken grad av ersättning den försäkrade har rätt till.
Det är viktigt du informerar den försäkrade om att han eller hon ska kontakta Försäkringskassan om något av dessa förhållanden ändras, när väl
sjukersättning beviljats. Se kapitel 14 Anmälningsskyldighet.
Exempel på uppgifter som behöver utredas är
• bisysslans eller uppdragets art, till exempel egen verksamhet, ledamot i
nämnd, politiskt uppdrag, styrelseuppdrag i förening, uppdrag som god
man eller kontaktperson
• tidsåtgång och förläggning av tiden
• inkomst eller arvode av bisysslan eller uppdraget
• oavlönat arbete redovisas på samma sätt som avlönat arbete
• omfattande fritidsaktivitet, till exempel bor på lantgård och har hästar,
har hundkennel, vem som sköter djuren och omfattningen av skötseln.
Arbetsförhållanden
Du ska alltid utreda den försäkrades arbetsförhållanden. Exempel på vad
som behöver utredas är nuvarande arbetsförhållanden (anställd, egen företagare, arbetslös) och tidigare arbetsförhållanden. Dessa uppgifter kan du
exempelvis få vid en SASSAM-kartläggning. Dessa uppgifter behövs vid
beslutstillfället men kan även behövas vid ett senare tillfälle, till exempel
om den försäkrade utökar sin arbetstid. Om den försäkrade anmäler att han
eller hon har börjat arbeta, utökat arbetet eller fått en förbättrad arbetsförmåga ska du ta ställning till om förhållandena har förändrats i förhållande
till situationen vid beslutet.
70
Vägledning 2013:1 Version 2
Arbetslös
Exempel på uppgifter som behöver utredas är
• hur länge den försäkrade har varit helt eller delvis arbetslös
• om den försäkrade är registrerad som arbetssökande hos Arbetsförmedlingen och i så fall sedan hur länge
• eventuell ersättning från arbetslöshetskassa, i så fall vilken och i vilken
omfattning
• den eller de senaste anställningarna eller arbetsuppgifterna
• beskrivning av tidigare arbetsuppgifter, till exempel golvläggare med
knästående arbete.
Anställd
Exempel på uppgifter som behöver utredas är
• arbetsgivarens eller arbetsgivarnas namn
• uppgift om när den försäkrade anställdes hos nuvarande arbetsgivare
• yrke
• beskrivning av arbetsuppgifter
• uppgifter om vad arbetsuppgifterna innebär vad gäller fysisk och psykisk
belastning och/eller uthållighet.
• sådant som tidigare förändrats hos nuvarande arbetsgivare och kan vara
relevant, till exempel anpassning, omplacering, förändring av arbetsuppgifter samt omorganisation och uppsägningar
• arbetstidens omfattning och förläggning före sjukanmälan eller
insjuknandet om den försäkrade inte har sjukpenning
• om förslaget är partiell förmån: uppgift om den framtida arbetstidens
omfattning och förläggning samt den beräknade arbetsinkomsten. Om
den försäkrade kommer att arbeta hela dagar ska anledningen till detta
framgå.
71
Vägledning 2013:1 Version 2
Egen företagare
Exempel på uppgifter som behöver utredas är
• företagets namn och antal anställda
• den försäkrades arbetsuppgifter före sjukperioden eller innan han eller
hon blev sjuk i de fall han eller hon inte har sjukpenning
• arbetstidens omfattning och förläggning samt arbetsinkomster före
sjukdomen
• om någon övertagit den försäkrades arbetsuppgifter i företaget
• om företaget är aktivt, vilande eller nedlagt
• den försäkrades arbetsuppgifter under sjukperioden, till exempel vid
partiell sjukpenning
• om förslaget är partiell förmån: uppgift om den framtida arbetstidens
omfattning och förläggning samt den beräknade arbetsinkomsten. Om
den försäkrade kommer att arbeta hela dagar ska anledningen till detta
framgå.
Tidigare arbetsförhållanden
Du bedömer i det enskilda ärendet om du behöver utreda tidigare arbetsförhållanden. Det är främst information om tidigare arbetsuppgifter som du
kan behöva utreda om den försäkrade inte har haft sitt nuvarande arbete
under många år. Det kan också behövas om den försäkrade är arbetslös eller
om det på sikt kan bli aktuellt med byte av arbetsuppgifter.
Rehabiliteringsåtgärder
Du behöver alltid utreda uppgifter om rehabiliteringsåtgärder, eftersom en
prövning av möjligheterna till rehabilitering ingår i grundförutsättningarna
för rätt till sjukersättning.
Exempel på vad som behöver utredas är
• vilka medicinska, arbetslivsinriktade och sociala rehabiliteringsåtgärder
som har prövats och resultatet av dessa
• genomförda rehabiliteringsåtgärder under tidigare ersättningsperioder
och resultat av dessa om det är relevant för aktuell prövning
• vilka rehabiliteringsåtgärder som pågår när den försäkrade ansöker om
sjukersättning och om de kan leda till förbättrad arbetsförmåga eller
enbart förbättrad eller bibehållen livskvalitet.
Om rehabiliteringsåtgärder inte bedömts möjliga ska anledningen till detta
framgå. Det ska också framgå varifrån uppgifterna är hämtade.
När det behövs för bedömningen av frågan om ersättning har Försäkringskassan befogenhet att göra förfrågan hos arbetsgivare, läkare eller annan
som kan antas kunna lämna behövliga uppgifter.
72
Vägledning 2013:1 Version 2
4.6.3
Utredning med andra aktörer
Utöver den medicinska utredningen och utredningen med den försäkrade
kan det i vissa fall även vara motiverat att utreda med andra aktörer. I 110
kap. 14 § SFB beskrivs Försäkringskassans utredningsbefogenheter. När det
behövs kan du göra en förfrågan hos en aktör som kan antas kunna lämna
uppgifter i ärendet om förhållanden som gäller den försäkrade, och som
behövs för att kunna ta ställning till rätten till sjukersättning. Det kan exempelvis handla om utredning med socialförvaltning eller med Arbetsförmedlingen. Dessa kan bidra med en bredare bild av vad den försäkrade
klarar eller inte klarar vilket underlätta din bedömning av arbetsförmågan.
De andra aktörerna kan också lämna uppgifter om vilka sociala och arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser som genomförts eller planeras.
Du kan läsa mer om Försäkringskassans utredningsbefogenheter i vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
Kommunen
Den som ansöker om sjukersättning kan ha eller har haft kontakt med
kommunen. Det kan ha varit för att få ekonomisk hjälp (försörjningsstöd)
eller för att få ta del av sociala rehabiliteringsinsatser som stöd och insatser i
hemmet, praktik, sysselsättning, daglig verksamhet eller missbruksvård.
Skillnaden mellan sysselsättning och daglig verksamhet är att sysselsättning
beviljas utifrån socialtjänstlagen (2001:453, SoL) medan daglig verksamhet
är en insats enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).
Utredningar som kommunen eller ett behandlingshem gjort kan ge en
bredare bild av vilken förmåga den försäkrade har och vilken rehabilitering
han eller hon behöver. Du kan begära in uppgifter från kommunen skriftligt
eller muntligt vid till exempel ett telefonsamtal eller ett avstämningsmöte
där även den försäkrade deltar.
Arbetsförmedlingen
Om den försäkrade har varit i kontakt med Arbetsförmedlingen kan uppgifter finnas där som säger mer om hans eller hennes förmåga. Arbetsförmedlingen kan ha gjort vissa utredningar som exempelvis bedömning av
arbetspsykolog eller arbetsterapeut. Den försäkrade kan också nyligen ha
deltagit i arbetslivsintroduktion.
Det är också relevant att inhämta uppgifter om arbetslivsinriktade insatser
har prövats. Vad har prövats och hur länge? Har det handlat om förrehabiliterande insatser eller har man prövat praktik? Hur fungerade det? Var
placeringen optimal givet den försäkrades sjukdom eller funktionedsättning?
Hur länge prövade man? Om det inte fungerade – berodde det på så kallade
omgivningsfaktorer, den försäkrades funktionsnedsättning eller något annat?
Även uppgifter om eventuella planerade arbetsmarknadsåtgärder är viktiga
att inhämta.
73
Vägledning 2013:1 Version 2
Du kan begära in uppgifterna från Arbetsförmedlingen skriftligt eller muntligt vid till exempel ett telefonsamtal eller ett avstämningsmöte där även den
försäkrade deltar.
Arbetsgivare
Om den försäkrade har eller har haft arbetsgivare kan du behöva kontakta
dem. Exempel på uppgifter som kan vara aktuella att utreda med arbetsgivare är hur arbetet har fungerat eller fungerar, vilka krav som arbetet
ställde eller ställer, eventuella rehabiliteringsinsatser som vidtagits och
arbetstidens omfattning och förläggning.
Du kan begära in uppgifterna från arbetsgivaren skriftligt eller muntligt vid
till exempel ett telefonsamtal eller ett avstämningsmöte där även den försäkrade deltar.
Migrationsverket
Du kan begära medicinskt underlag från Migrationsverket för uppgift om
personens hälsotillstånd vid inflyttning till Sverige. Detta gäller främst när
Försäkringskassan ska fastställa en tidpunkt för försäkringsfallet.
4.6.4
Medicinskt underlag ger tillräckligt med uppgifter –
behov av övrig utredning?
Det är främst i en situation som enbart uppgifterna i det medicinska underlaget kan räcka för att bedöma rätten till ersättning. Det handlar om när
det klart framgår att den försäkrade har arbetsförmåga i en sådan omfattning
att rätt till ersättning inte finns.
Det sammantagna medicinska underlaget ger tillräckligt med uppgifter –
förutsättningarna för rätt till sjukersättning är inte uppfyllda
Ett exempel kan vara att den försäkrade har en sjukdom eller funktionsnedsättning som inte bedöms sätta ned arbetsförmågan i något eller endast i
vissa arbeten. Det kan finnas en fullgod beskrivning av diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar men aktivitetsbegränsningarna
bedöms vara så få till antalet eller av mindre ”svårighetsgrad” att de inte
sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel på hela arbetsmarknaden.
Om du direkt kan bedöma att kriterierna om arbetsförmågans nedsättning
inte är uppfylla behöver någon kompletterande utredning av andra förhållanden i regel inte göras. Men det får inte finnas misstanke om att läkaren har
missat att lämna information som hade kunnat förändra din bedömning.
Utredningsskyldigheten ska vara uppfylld. Är det medicinska underlaget
fullständigt och det finns inget som indikerar att rätt till sjukersättning skulle
finnas blir någon övrig utredning inte motiverad. Det beror på att en fortsatt
övrig utredning i dessa fall inte kan förväntas tillföra något som kan förändra bedömningen.
Det som blir viktigt i den fortsatta handläggningen är att den försäkrade
förstår skälen till Försäkringskassans ställningstagande. Beslutet måste vara
utformat så att det framgår hur Försäkringskassan värderat uppgifterna och
74
Vägledning 2013:1 Version 2
varför förutsättningarna för rätten till ersättning inte är uppfyllda. En personlig kontakt är oftast nödvändig. Om den försäkrade är i behov av det ska
du också erbjuda överlämningsmöte till Arbetsförmedlingen. Du kan läsa
mer om överlämningsmöte i avsnitt 7.7.4.
Det sammantagna medicinska underlaget ger tillräckligt med uppgifter –
förutsättningarna för rätt till sjukersättning är uppfyllda
I vissa fall framgår det klart av det medicinska underlaget att den försäkrade
har en så grav nedsättning av sin funktionsförmåga att det helt saknas
förutsättningar för den försäkrade att kunna få någon arbetsförmåga. Det
kan exempelvis handla om medfödda grava funktionsnedsättningar som
medför aktivitetsbegränsningar inom ett flertal områden och där det saknas
medicinska förutsättningar för ändring av tillståndet. Om det framgår att den
försäkrade saknar förutsättningar för att ägna sig åt aktiviteter som i någon
mån skulle kunna indikera en potentiell arbetsförmåga nu eller senare finns
naturligtvis inte behov av en djuplodande övrig utredning.
I den mån det är möjligt utifrån den försäkrades aktuella hälsotillstånd och
funktionsnedsättning bör du alltid tillsammans med den försäkrade gå
igenom hur han eller hon själv ser på sina möjligheter till olika aktiviteter.
Du bör samtidigt informera om hur Försäkringskassan bedömer bisysslor,
oavlönat arbete m.m. samt vilka möjligheter det finns till att förena arbete
med sjukersättning. Genom dialogen med den försäkrade undviker du att dra
felaktiga slutsatser om hans eller hennes hinder och resurser samtidigt som
det ger trygghet för den försäkrade att veta vad som gäller efter det att
ersättningen beviljats. Se även avsnitt 4.7 Information till den försäkrade.
75
Vägledning 2013:1 Version 2
4.7
Information till den försäkrade
Vid den personliga kontakten med den försäkrade under utredningstiden är
det lämpligt att du ger allmän information om sjukersättning men också om
rättigheter och skyldigheter. När den försäkrade uppfyller kraven för sjukersättning informerar du till exempel om att
• personer som är bosatta i Sverige och som har sjukersättning kan få
bostadstillägg. Bostadstillägg är ett skattefritt inkomstprövat tillägg till
vissa andra förmåner. Bostadstilläggets storlek påverkas av bostadskostnaden och inkomsten. Bostadstillägg kan beviljas maximalt tre
månader retroaktivt från ansökningstillfället.
• det är möjligt att ansöka om andra förmåner, till exempel handikappersättning och arbetsskadelivränta
• den försäkrade kan få en preliminär beräkning av storleken på en
eventuell ersättning
• Försäkringskassan kan utfärda ett intyg om att den försäkrade får sjukersättning (intyg för förmånstagare). Vissa företag ger rabatter till
pensionärer och personer med sjukersättning
• det finns faktablad om sjukersättning (Försäkringskassans webbplats)
• det finns möjlighet att få vilande sjukersättning
• Försäkringskassan gör en förnyad utredning minst vart tredje år när sjukersättning beviljas
• den försäkrade är skyldig att så snart som möjligt och senast inom 14
dagar anmäla om arbetsförmågan förbättrats trots att han eller hon inte
tänker arbeta
• den försäkrade alltid ska anmäla innan han eller hon avser att börja
förvärvsarbeta, öka sin arbetstid eller fortsätta förvärvsarbeta efter period
med vilande ersättning.
När förslaget till beslut vid ansökan är att inte bevilja ersättning eller när
förslaget inte överensstämmer med den försäkrades yrkande bör du informera om till exempel följande:
• relevanta bestämmelser som ligger till grund för förslag till beslut och
Försäkringskassans bedömning i ärendet
• att Försäkringskassan har bedömt att underlaget för förslag till beslut är
tillräckligt. Det är möjligt för den försäkrade att komma med synpunkter
eller lämna in ytterligare underlag inför beslut.
• att förslaget till beslut är ett förslag till den särskilt utsedda beslutsfattaren
• att den försäkrade kan ansöka igen vid ett senare tillfälle.
Kom ihåg att dokumentera i journalen vad du har informerat den försäkrade
om och vad ni kommit överens om.
76
Vägledning 2013:1 Version 2
Den information som du har lämnat till den försäkrade under utredningstiden ersätter inte skyldigheten att skriftligt kommunicera den försäkrade, att
skicka beslut om obligatorisk förnyad utredning eller att informera om
anmälningsskyldigheten i beslutet när ersättning beviljats.
77
Vägledning 2013:1 Version 2
5
Tidpunkten för försäkringsfallet
Det här kapitlet handlar om försäkringsfall. I kapitlet beskrivs
• varför ett försäkringsfall ska fastställas
• när ett försäkringsfall ska fastställas och
• till vilken tidpunkt försäkringsfallet ska fastställas.
5.1
Allmänt om försäkringsfallet
Som en del i beslutet om rätten till sjukersättning ingår att Försäkringskassan även beslutar om tidpunkten för försäkringsfallet.
Försäkringsfall är den tidpunkt då nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning
(prop. 2000/01:96 s. 76).
Tidpunkten för försäkringsfallet behöver fastställas dels för att kunna avgöra
om en person uppfyller försäkringsvillkoret, dels för att kunna beräkna
ersättningens storlek. I 33 kap. 5 § SFB sägs att för att en person ska ha rätt
till sjukersättning krävs att han eller hon var försäkrad vid försäkringsfallet.
Av bestämmelserna i 34 och 35 kap. SFB framgår att beräkning och bedömning av rätten till inkomstrelaterad ersättning och garantiersättning görs
utifrån tidpunkten för försäkringsfallet.
Bestämmelser om när en person är försäkrad för sjukersättning genom
bosättning eller arbete finns i SFB, i förordning 883/2004 och konventioner.
Bestämmelserna beskrivs mer ingående i kapitel 6 Vem är försäkrad för
sjukersättning.
Kravet på att endast den som är försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet ska kunna beviljas sjukersättning, medför att personer som är arbetsoförmögna på grund av sjukdom eller funktionshinder redan när de bosätter
sig i Sverige inte har rätt till sjukersättning i form av garantiersättning som
är en bosättningsbaserad förmån (prop. 2000/01:96 s. 79). Detta innebär att
en försäkrad inte kan beviljas sjukersättning i form av garantiersättning trots
att han eller hon i övrigt uppfyller villkoren för rätt till sjukersättning. I en
sådan situation är det extra viktigt att informationen som lämnas till den
person som ansöker om sjukersättning är tydlig så risken för missförstånd
minimeras.
Undantag från kravet om att vara försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet för rätt till den bosättningsbaserade garantiersättningen, gäller dock
för den vars försäkringsfall inträffat före ingången av det år han eller hon
fyllde 18 år (33 kap. 5 § SFB).
78
Vägledning 2013:1 Version 2
5.2
När fastställs tidpunkten för försäkringsfallet?
Tidpunkten för försäkringsfallet ska alltid fastställas när sjukersättning
beviljas för första gången.
Nytt försäkringsfall ska även fastställas när tidigare beviljad sjukersättning
dragits in eller har upphört till följd av att den försäkrade har fått tillbaka sin
arbetsförmåga på heltid och han eller hon därefter åter beviljas sådan ersättning. I denna situation ska försäkringsfallet fastställas till den tidpunkt då
den försäkrades nedsättning av arbetsförmågan nått den grad och varaktighet som enligt 33 kap. 4–6 och 9–12 §§ SFB krävs för rätt till sjukersättning. Eftersom Försäkringskassan har fastställt en ny tidpunkt för
försäkringsfallet innebär det att Försäkringskassan även måste göra en ny
beräkning av ersättningens storlek. (Prop. 2000/01:96 s. 92)
Det kan finnas situationer där Försäkringskassan fastställer försäkringsfallet
på nytt men till samma tidpunkt som när sjukersättning beviljades första
gången. Så kan det till exempel bli om den försäkrade i samband med att en
ersättningsperiod upphör inte ansöker om fortsatt ersättning därför att
avsikten är att han eller hon ska börja arbeta eller att han eller hon ska gå på
ett av Arbetsförmedlingens program. Detta kunde tidigare bli aktuellt i
samband med att den försäkrade fått maximal tid med tidsbegränsad sjukersättning och kan i dag bli aktuellt när aktivitetsersättningen upphör till
följd av att personen fyller 30 år. Om den försäkrade efter att under en
period inte haft någon ersättning från sjukförsäkringen åter ansöker om
sjukersättning så ska Försäkringskassan ta ställning till när tidpunkten för
försäkringsfallet inträffade. Om det då inte är styrkt att den försäkrade har
återfått en arbetsförmåga som överstiger tre fjärdedelar av heltid ska försäkringsfallet fastställas till samma tidpunkt som när aktivitetsersättningen eller
sjukersättningen beviljades första gången. Anledningen till detta är att den
försäkrade har haft en nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel sedan
tidpunkten för det fastställda försäkringsfallet. Har den försäkrade däremot
sedan föregående beslut återfått en arbetsförmåga som överstiger tre fjärdedelar av heltid ska ett nytt försäkringsfall fastställas. Den nya tidpunkten för
försäkringsfallet ska då fastställas till den tidpunkten då arbetsförmågan på
nytt blev nedsatt med minst en fjärdedel.
Ulf har haft hel aktivitetsersättning i några år och försäkringsfallet har
fastställts till år 2011. Efter att aktivitetsersättningen har upphört till
följd av att Ulf fyllt 30 år deltar han i arbetslivsintroduktionen hos
Arbetsförmedlingen. När de tre månaderna har gått blir Ulf inskriven i
ett av Arbetsförmedlingens ordinarie arbetsmarknadspolitiska
program. Efter några månader försämras Ulfs hälsotillstånd avsevärt
och han blir utskriven från programmet och får hel sjukpenning. De
medicinska underlagen och övrig utredning visar att Ulfs arbetsförmåga nu är stadigvarande helt nedsatt sett mot förvärvsarbeten på
hela arbetsmarknaden och att det inte finns några rehabiliteringsåtgärder som kan återställa hans arbetsförmåga. Rehabiliteringsmöjligheterna för återgång i arbete bedöms vara uttömda. Efter en
79
Vägledning 2013:1 Version 2
kortare period med hel sjukpenning byter Försäkringskassan ut hans
sjukpenning mot hel sjukersättning.
Eftersom det har gått ett antal månader sedan aktivitetsersättningen
upphörde till följd av att Ulf fyllde 30 år måste Försäkringskassan
även fastställa försäkringsfallet på nytt. Försäkringskassans utredning
visar att Ulf inte har återfått en hel arbetsförmåga sedan föregående
försäkringsfall fastställdes. De åtgärder som han genomgått via
Arbetsförmedlingen innebär inte att han har arbetsförmåga på heltid i
ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Hans arbetsförmåga bedöms
ha varit nedsatt med minst en fjärdedel sedan år 2011.
När Försäkringskassan byter ut Ulfs sjukpenning mot hel sjukersättning fastställs försäkringsfallet till år 2011.
Nytt försäkringsfall ska inte fastställas när sjukersättning ska beviljas direkt
efter det att aktivitetsersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga upphör
på grund av att den försäkrade fyller 30 år. Nytt försäkringsfall ska inte
heller fastställas när en försäkrad med partiell sjukersättning får högre grad
av sjukersättning. Detta gäller även om den försäkrade insjuknar i en annan
sjukdom än den som låg till grund för den tidigare partiella sjukersättningen.
Anledningen är att arbetsförmågan har i båda situationerna hela tiden varit
nedsatt med minst en fjärdedel och därför gäller den tidpunkten för försäkringsfallet som redan har fastställts.
5.3
Rättspraxis – tidpunkten för försäkringsfallet
Frågan om tidpunkten för försäkringsfallet/pensionsfallet har tagits upp i ett
antal mål i högsta instans. I samband med att förtidspensionen och sjukbidraget ersattes av sjukersättning och aktivitetsersättning byttes begreppet
pensionsfall ut mot begreppet försäkringsfall. Innebörden är dock oförändrad. (Prop. 2000/01:96 s. 76) Nedan följer en kort beskrivning av de olika
målen. Den första domen klargör att tidpunkten för pensionsfallet är det år
då arbetsförmågan har blivit nedsatt i sådan grad att det finns rätt till pension och nedsättningen kan betraktas som varaktig eller väntas bli bestående
avsevärd tid. Den andra domen informerar om att hänsyn tas till om rehabiliteringsförsök har gjorts när pensionsfallsåret fastställs. Av den tredje
domen framgår att FÖD har ansett att pensionsfallet har inträffat först sedan
rehabiliteringsförsök har avslutats och det medicinska tillståndet har utretts.
FÖD har i ett mål ansett att den medicinska utredningen styrkte att en
försäkrad 1964 drabbats av en cerebral insult med högersidig förlamning
och afasi med omedelbart iakttagbara följder. På grundval av den medicinska utredningen kunde man inte klart utläsa från vilken tidpunkt arbetsförmågan blivit nedsatt med minst hälften. Det kunde dock klart konstateras
att den försäkrade under åren 1973–1975 hade förmåga att genomgå utbildning på heltid. Pensionsfallet fastställdes till år 1976. (FÖD 1989:56)
FÖD har avgjort ett mål som avsåg en försäkrad som i anledning av sitt den
1 november 1974 anmälda sjukdomsfall hade blivit föremål för rehabiliteringsåtgärder som avslutades först i mitten av år 1977. I oktober–november
80
Vägledning 2013:1 Version 2
1977 undersöktes och vårdades han på Riksförsäkringsverkets sjukhus i
Nynäshamn, varefter läkare uttalade att hans vid undersökningen konstaterade arbetsoförmåga fick anses komma att bestå under avsevärd tid. Pensionsfallet anses ha inträffat år 1977. (FÖD mål nr 492-1979)
FÖD har i ett mål ansett att man vid fastställande av pensionsfallsår måste
särskilt ta hänsyn till om möjligheter till rehabilitering tagits till vara. Målet
gällde en försäkrad som tillsammans med sin hustru drev en jordbruksrörelse. Han var sjukskriven sedan den 12 februari 1976. Från och med mars
1977 överlät han sin del av rörelsen på en av sina söner. Överläkare vid
medicinska kliniken gjorde den 30 maj 1977 bedömningen att det var möjligt att den försäkrade kunde bli helt återställd efter en operation. Operationen, som var att anse som ett försök till medicinsk rehabilitering, genomfördes i februari 1978. Pensionsfallet anses ha inträffat 1978. (FÖD mål nr
445-1980)
5.4
Ska försäkringsfallet fastställas till kalenderår eller
kalenderår och kalendermånad?
Grundprincipen är att sjukersättning ska beviljas och betalas ut från och med
den månad då rätten till förmånen har uppkommit (33 kap. 14 § SFB). Att
månad ska anges, beror på att sjukersättning är en månatlig ersättning och
att en person därmed får rätt till ersättning från och med en viss månad.
I 33 kap. 14 § SFB anges också att sjukersättning inte får betalas ut för
längre tid tillbaka än tre månader före ansökningsmånaden. Att det finns en
begränsning i hur lång tid ersättning kan betalas ut retroaktivt har ingen
betydelse för när tidpunkten för försäkringsfallet ska fastställas till. Tidpunkten för försäkringsfallet ska fastställas till den tidpunkt då arbetsförmågans nedsättning har nått den grad och varaktighet som krävs för
rätten till sjukersättning, något som kan ha inträffat flera månader eller år
före det att sjukersättning kan betalas ut.
Av grundprincipen följer att tidpunkten för försäkringsfallet ska fastställas
till det kalenderår och den kalendermånad då den försäkrade uppfyller
kraven för rätt till sjukersättning. Men i praktiken är det i de flesta fall
tillräckligt att fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till ett kalenderår.
Kalenderår – Försäkringskassan kan fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till ett kalenderår i alla de situationer som det inte behövs en närmare
tidpunkt för att avgöra om personen uppfyller försäkringsvillkoren eller för
att beräkna ersättningens storlek. Endast i följande fall blir det aktuellt att
fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till en kalendermånad.
81
Vägledning 2013:1 Version 2
Kalenderår och kalendermånad – I följande situationer behöver Försäkringskassan fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till både kalenderår
och kalendermånad i sjukersättningsärenden:
• Personen bosätter sig i Sverige under försäkringsfallsåret.
• Personen bosätter sig i ett annat land under försäkringsfallsåret.
• Personen blir försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning under
försäkringsfallsåret och har inte tidigare under del av året varit försäkrad
för nämnda förmån.
• Personen blir oförsäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning under
försäkringsfallsåret, men har tidigare under del av året varit försäkrad för
sådan förmån.
• Personen har rätt att få en sjukersättning beräknad enligt förordning
883/2004, förordning 1408/71 eller enligt en konvention om social
trygghet och blev omfattad av den andra statens lagstiftning under
försäkringsfallsåret, men har tidigare under del av året inte varit omfattad
av den lagstiftningen.
• Personen har rätt att få en sjukersättning beräknad enligt förordning
883/2004, förordning 1408/71 eller enligt en konvention om social
trygghet och slutade vara omfattad av den andra statens lagstiftning
under försäkringsfallsåret, men har tidigare under del av året varit
omfattad av den lagstiftningen.
Om Försäkringskassan i dessa situationer inte skulle fastställa tidpunkten för
försäkringsfallet till ett kalenderår och en kalendermånad blir konsekvensen
dels att det inte kommer att kunna avgöras om personen uppfyller försäkringsvillkoret, dels kommer Försäkringskassan i de flesta fall inte kunna
beräkna ersättningens storlek.
Marcus ansöker om halv sjukersättning i augusti 2014. Försäkringskassan bedömer att hans arbetsförmåga är nedsatt med den grad och
varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning. Nedsättningen av
arbetsförmågan bedöms ha inträffat under 2014.
Marcus har varit bosatt i Sverige i hela sitt liv. Från och med maj 2014
började han att arbeta på halvtid. Han har tidigare under försäkringsfallsåret inte varit försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning.
Eftersom Marcus har varit bosatt i Sverige i hela sitt liv räcker det
med att fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till det kalenderår då
hans nedsättning av arbetsförmågan nått den grad och varaktighet som
krävs för rätt till sjukersättning för att fastställa om han är försäkrad
för garantiersättning. Men med anledning av att han blev försäkrad för
inkomstrelaterad ersättning under försäkringsfallsåret behöver Försäkringskassan fastställa tidpunkten för försäkringsfallet till den kalendermånad då hans nedsättning av arbetsförmågan nådde den grad och
varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning.
82
Vägledning 2013:1 Version 2
Ilona ansöker om sjukersättning från och med augusti 2013. Försäkringskassan bedömer att hennes arbetsförmåga är stadigvarande
nedsatt och med den grad som krävs för rätt till sjukersättning. Nedsättningen av arbetsförmågan bedöms ha inträffat under 2013. Hon
bosatte sig i Sverige i mars 2013 men har ännu inte hunnit påbörja
något arbete. Med anledning av att hon bosatte sig i Sverige under
försäkringsfallsåret behöver Försäkringskassan fastställa tidpunkten
för försäkringsfallet till den kalendermånad då arbetsförmågan
bedöms stadigvarande nedsatt och med den grad som krävs för rätt till
sjukersättning.
5.5
Metodstöd – utredning om tidpunkten för
försäkringsfallet
För att kunna fastställa tidpunkten för försäkringsfallet behövs ett underlag
som visar när arbetsförmågans nedsättning nått den grad och varaktighet
som krävs för rätt till sjukersättning.
I första hand är det ett läkarutlåtande om hälsotillstånd som du behöver ta
fram för att beslutsfattaren ska kunna fastställa när tidpunkten inträffade.
Övriga underlag kan vara uppgifter om arbetsförhållanden och genomförd
eller eventuellt planerad rehabilitering. Det räcker alltså inte med uppgift
om tiden för insjuknandet eller tidpunkten för när läkarutlåtandet skrevs.
Om det av handlingarna inte klart framgår när nedsättningen av arbetsförmågan nådde den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning
kan du till exempel rådfråga den försäkringsmedicinska rådgivaren eller
begära komplettering från den behandlande läkaren.
Ibland måste du göra en mer ingående utredning om tidpunkten för försäkringsfallet, till exempel när
• den försäkrade har fått sjukpenning under lång tid
• ansökan har lämnats in i anslutning till ett årsskifte
• försäkringsfallet har inträffat före det år personen fyllde 18 år
• försäkringsfallet har inträffat innan personen bosatte sig i Sverige.
Om du kommer fram till att arbetsförmågan är nedsatt i sådan omfattning att
den försäkrade har rätt till ersättning så dokumenterar du din bedömning i
ärendet tillsammans med ditt förslag på tidpunkten för försäkringsfallet.
83
Vägledning 2013:1 Version 2
5.6
Beslut om försäkringsfallet
En särskilt utsedd beslutsfattare ska avgöra ärenden om rätten till sjukersättning. När Försäkringskassan ska avgöra om villkoren för rätt till sjukersättning är uppfyllda är det beslutsfattaren som
• prövar arbetsförmågans nedsättning och fastställer tidpunkten för försäkringsfallet (kalenderår eller kalenderår och månad), och
• avgör om den försäkrade är försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning
och/eller garantiersättning och ersättningens storlek.
Se vidare avsnitt 8.2.1.
Den som har ansökt om sjukersättning ska underrättas om Försäkringskassans beslut (21 § FL). I ett ärende om sjukersättning innebär det att den
försäkrade får ett beslut som innefattar både rätten till sjukersättning samt
ersättningens storlek.
84
Vägledning 2013:1 Version 2
6
Vem är försäkrad för sjukersättning?
En del av bedömningen av om en person har rätt till sjukersättning är att ta
ställning till om personen är försäkrad för ersättningen. För ärenden som
gäller sjukersättning krävs flera olika ställningstaganden. Det handlar om
ställningstagande om försäkringstillhörighet, om personen är försäkrad för
sjukersättning vid tidpunkten för försäkringsfallet och från och med den
tidpunkt ersättning kan betalas ut från samt om personen har rätt till inkomstrelaterad ersättning och/eller garantiersättning.
• I avsnitt 6.1 – 6.1.1 beskrivs det ställningstagande om försäkringstillhörighet som ska göras så snart ett ersättningsanspråk kommer till
Försäkringskassan, och vem som fattar beslut när en person aldrig varit
försäkrad i Sverige.
• I avsnitt 6.2 – 6.4 beskrivs bestämmelserna om vem som är försäkrad för
inkomstrelaterad sjukersättning och garantiersättning. Bedömningen kan
du göra först när det är klarlagt att arbetsförmågan är nedsatt till den grad
och med den varaktighet som krävs för rätten till sjukersättning.
• I avsnitt 6.5 beskrivs beslut som ska fattas om en person inte är försäkrad
vid tidpunkten för försäkringsfallet
• I avsnitt 6.6 finns metodstödet Försäkrad för inkomsteraterad sjukersättning och/eller garantiersättning
6.1
Försäkringstillhörighet
Du ska alltid ta ställning till försäkringstillhörigheten när någon ansöker om
sjukersättning eller när rätten till sjukersättning ska prövas med stöd av
36 kap. 25§ SFB. För den som bor och arbetar i Sverige eller har sjukpenning brukar det vara lätt att avgöra om han eller hon är eller har varit
försäkrad. Men för den som har arbetat eller bott i ett annat land kan det
vara svårare att avgöra detta.
I vägledningarna 2004:11 Tillämplig lagstiftning, EU, socialförsäkringskonventioner, m.m. samt 2000:2 Försäkrad i Sverige genom bosättning eller
arbete finns bestämmelserna närmare presenterade.
6.1.1
Beslut då personen aldrig har varit försäkrad i Sverige
Om en person som aldrig har omfattas av SFB, ansöker om sjukersättning,
finns ingen anledning för Försäkringskassan att pröva ärendet enligt bestämmelserna i 33 kap. 4–6 §§ SFB. Det beror på att personen aldrig kan
beviljas ersättningen. I dessa fall avslås ansökan med motiveringen att den
sökande aldrig har varit omfattad av SFB eller motsvarande äldre bestämmelser. Beslutet om avslag tas av handläggare, se vidare avsnitt 8.2.2.
85
Vägledning 2013:1 Version 2
Chao Li ansöker om sjukersättning. Han kommer från Kina och är
gäststuderande i Sverige. Försäkringskassan bedömer i samband med
ansökan att han inte omfattas av SFB och att han inte har gjort det
tidigare heller och ansökan om ersättning avslås.
6.2
Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning
och/eller garantiersättning
I följande avsnitt beskrivs bestämmelserna om vem som är försäkrad för
inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning. Bedömningen
kan du göra först när det är klarlagt att arbetsförmågan är nedsatt till den
grad och med den varaktighet som krävs för rätten till sjukersättning.
I vägledning 2013:3 Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning,
steglös avräkning m.m. finns en utförlig beskrivning av både hur den inkomstrelaterade ersättningens och garantiersättningens storlek räknas fram.
Den svenska socialförsäkringen har fram till utgången av 2000 byggt på
principen att försäkrade är personer som är bosatta här i landet. Sådan
bosättning gav rätt till bl.a. folkpension. För rätt till vissa andra förmåner
krävdes därutöver också förvärvsarbete. Detta gällde t.ex. sjukpenning och i
princip även tilläggspension (ATP). Enligt SFB är rätten till socialförsäkringsersättning beroende av om en person omfattas av svensk lagstiftning, är
försäkrad i Sverige samt uppfyller aktuella förmånsvillkor. Vare sig svenskt
medborgarskap eller inskrivning hos Försäkringskassan är längre villkor för
att omfattas av försäkringen (prop. 1998/99:119, Socialförsäkringens personkrets s. 81).
Socialförsäkringen är indelad i dels en arbetsbaserad, dels en bosättningsbaserad försäkring. Den arbetsbaserade försäkringen gäller för socialförsäkringsförmåner som täcker inkomstbortfall. Den bosättningsbaserade försäkringen avser i princip ersättningar för olika kostnader och rena bidrag samt
förmåner som betalas med garantibelopp (prop. 1998/99:119 s. 79).
Den inkomstrelaterade sjukersättningen är till sin karaktär en arbetsbaserad
förmån. Den är därför upptagen i förteckningen i SFB över sådana förmåner
som grundar sig på förvärvsarbete i Sverige. Till den arbetsbaserade försäkringen hör också andra förmåner som t.ex. sjukpenning och föräldrapenning
över garantinivå. Gemensamt för dessa förmåner är att de är avsedda att
täcka inkomstbortfall. Det är alltså fråga om förmåner som kan betalas på
grund av och i relation till förlorad arbetsinkomst. Möjligheten att vara
försäkrad för arbetsbaserade försäkringsförmåner påverkas inte av faktorer
som bosättning, medborgarskap, arbetets varaktighet eller i vilket land en
arbetsgivare är medborgare eller har sitt säte. (6 kap. 6 § SFB och prop.
1998/99:119 s. 103)
86
Vägledning 2013:1 Version 2
Garantiersättningen tillhör de bosättningsbaserade förmånerna. Den finns
därför med i förteckningen över förmåner som en person som är bosatt i
Sverige är försäkrad för. Till de bosättningsbaserade förmånerna hör också
sådana förmåner som utgör bidrag, t.ex. barnbidrag, och andra förmåner
som betalas med garantibelopp, t.ex. föräldrapenning på lägsta nivå och
grundnivå (5 kap. 9 § SFB samt SFBP 2 kap. 7 och 8 §§). Gemensamt för
dessa förmåner är att de utgör ett grundskydd.
Det finns två persongrupper som särskilda regler kan gälla för: dels medborgare i EU/EES-området, medborgare i Schweiz och likställda som
omfattas av personkretsarna i förordning 883/2004 eller förordning 1408/71,
dels medborgare som omfattas av ett avtal om social trygghet som Sverige
ingått med andra stater. De särskilda reglerna kan medföra begränsningar i
tillämpningen av bestämmelserna i SFB (2 kap. 5 § SFB). Se vidare vägledning 2010:2 Sjukersättning och aktivitetsersättning – och förmåner vid
invaliditet enligt EU-rätten och konventioner om social trygghet, avsnitt 3.4.
6.3
Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning
För att en person ska ha rätt till inkomstrelaterad sjukersättning ska han eller
hon vara försäkrad för en sådan arbetsbaserad förmån både vid den tidpunkt
då försäkringsfallet inträffar och från och med den tid då ersättningen ska
betalas ut (33 kap. 5 § och 34 kap. 2 § SFB jämfört med 6 kap. 6 § SFB).
Om personen inte är försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning enligt
SFB både vid tidpunkten för försäkringsfallet och från och med den tid då
ersättningen ska lämnas kan det kravet vara uppfyllt om han eller hon vid
nämnda tidpunkt har varit omfattad av en annan medlemsstats lagstiftning
och har rätt att få en inkomstrelaterad ersättning beräknad enligt kapitel 5 i
förordning 883/2004 och kapitel 3 i förordning 1408/71 (artikel 51.3 i
förordning 883/2004 och artikel 45.5 i förordning 1408/71). Se vidare
vägledning 2010:2 Sjukersättning och aktivitetsersättning – och förmåner
vid invaliditet enligt EU-rätten och konventioner om social trygghet.
Att personen ska vara försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet innebär
att rätten till den inkomstrelaterade ersättningen helt är beroende av aktuell
försäkring vid den tidpunkten och inte av tidigare försäkringstid eller
intjänade rättigheter. För rätt till inkomstrelaterad sjukersättning krävs dock
att den försäkrade tillgodoräknats minst ett år med pensionsgrundande
inkomst eller pensionsgrundande belopp av förtidspension under ramtiden
(34 kap. 2 § SFB, 4 kap. 22 § SFBP, prop. 2000/01:96 s. 75 och prop.
2001/02:119, Vissa socialförsäkringsfrågor m.m. s. 55). Se vidare avsnitt
5.1 i vägledning 2013:3 Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning,
steglös avräkning m.m.
Den som inte är försäkrad för arbetsbaserade förmåner vid tidpunkten för
försäkringsfallet eller senare men som då får t.ex. vårdbidrag som inte
enbart avser merkostnader, dagpenning från arbetslöshetskassa och utbildningsbidrag för doktorander är också försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning (6 kap. 20 § SFB).
87
Vägledning 2013:1 Version 2
Se avsnitt 6.3.5 Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning vid speciella
försäkringssituationer.
6.3.1
Vem arbetar i Sverige?
Med arbete i Sverige avses förvärvsarbete i verksamhet här i landet. Det
avser både anställning, uppdrag och arbete i egen verksamhet som rent
fysiskt utförs i Sverige. Undantag görs för vissa personkategorier. Exempelvis omfattar begreppet ”arbete i Sverige” även arbete för en arbetsgivare
med verksamhet i Sverige som en arbetstagare utför i ett annat land under en
tjänsteresa. Vid det omvända förhållandet, dvs. då en person som arbetar för
en utländsk arbetsgivare i ett annat land kommer till Sverige på tjänsteresa,
ska arbete i Sverige däremot inte anses föreligga (6 kap. 2–5 §§ SFB och
prop. 1998/99:119 s. 179). Det anses rimligt att arbete, som visserligen inte
utförs i Sverige rent fysiskt men ändå har en stark anknytning hit, ska
omfattas av den arbetsbaserade försäkringen. Vid det omvända förhållandet
anses personen ha en starkare anknytning till ett annat land vilket medför att
han eller hon inte ska omfattas av den arbetsbaserade försäkringen. (Prop.
1998/99:119 s. 103)
6.3.2
När börjar försäkringen för inkomstrelaterad sjukersättning att gälla?
För anställda gäller försäkringen för inkomstrelaterad sjukersättning från
och med den första dagen av anställningstiden. Har en arbetstagare en
särskilt avtalad anställningsdag börjar försäkringen att gälla från och med
den dagen. Är personen sjuk vid den avtalade anställningstidpunkten omfattas han eller hon ändå av försäkringen från och med den tidpunkten. För
andra, dvs. egenföretagare och uppdragstagare, gäller försäkringen i regel
från och med den dag arbetet faktiskt påbörjats. (6 kap. 8 § första stycket
SFB och prop. 1998/99:119 s. 114 f.)
6.3.3
Hur länge gäller försäkringen för inkomstrelaterad
sjukersättning?
Under den tid en person förvärvsarbetar i Sverige är han eller hon försäkrad
för inkomstrelaterad sjukersättning. Försäkringen gäller även under tillfälliga avbrott som semester, ferier eller andra motsvarande ledigheter
(6 kap. 8 § andra stycket SFB). I dessa situationer är personen fortfarande
omfattad av den arbetsbaserade försäkringen även om han eller hon inte
utför arbete.
Försäkringen för inkomstrelaterad sjukersättning upphör att gälla ett år efter
den dag då arbetet har upphört av någon annan anledning än ledighet för
semester, ferier eller motsvarande. Denna tidsfrist benämns efterskyddstid.
Den generella efterskyddstiden för övriga arbetsbaserade förmåner är tre
månader (6 kap. 8 § andra stycket SFB).
Syftet med efterskyddstiden är att undvika att en person ställs utan försäkringsskydd då han eller hon exempelvis i samband med byte av anställning
under en kort tid inte är förvärvsverksam (prop. 1998/99:119 s. 117). Motiv88
Vägledning 2013:1 Version 2
et till att efterskyddstiden är längre än tre månader för inkomstrelaterad
sjukersättning, är ersättningens karaktär av långvarig försörjningskälla
(prop. 2000/01:96 s. 77).
Efterskyddstiden för försäkringen för inkomstrelaterad sjukersättning kan
komma att förlängas även om en person inte förvärvsarbetar. Det är då fråga
om aktiviteter eller situationer som ansetts skyddsvärda eller där den enskilde utan egen förskyllan inte förvärvsarbetar. Sådana situationer är t.ex.
då sjuk- eller föräldrapenning eller rehabiliteringsersättning utbetalas, under
vissa förutsättningar då en person studerar eller är arbetslös och står till
arbetsmarknadens förfogande samt vid förvärvsavbrott på grund av graviditet, föräldraledighet eller plikttjänst. (6 kap. 9 och 10 §§ SFB; prop.
2000/01:96 s. 76 samt prop. 1998/99:119 s. 185)
Som framgått ovan gäller försäkringen så länge som en arbetsbaserad
förmån betalas ut. Det innebär till exempel att den som är sjuk och får
sjukpenning då arbetet upphör kan fortsätta få sjukpenning enligt reglerna i
25–28 kap. SFB så länge sjukdomen består. Om den försäkrade vid sjukpenningrättens upphörande börjar få någon annan arbetsbaserad förmån,
t.ex. föräldrapenning över garantinivån, fortsätter försäkringen att gälla.
Först då den försäkrade inte är berättigad till någon av de arbetsbaserade
förmånerna upphör försäkringsskyddet. (6 kap. 9 § SFB)
Dessutom gäller försäkringen så länge skyddsbestämmelserna om beräkning
av sjukpenninggrundande inkomst (SGI) är tillämpliga (6 kap. 10 § SFB).
SGI är skyddad i vissa situationer då en person inte har inkomst av arbete.
SGI kan, om vissa villkor är uppfyllda, vara skyddad vid förvärvsavbrott på
grund av
• graviditet och vård av barn
• arbetslöshet eller deltagande i ett arbetsmarknadspolitiskt program med
aktivitetsstöd
• studier
• totalförsvarsplikt.
(26 kap. 11–16 §§ SFB och 1–2 §§ förordningen [2000:1418] om tillämpningen av vissa skyddsbestämmelser för sjukpenninggrundande inkomst vid
studier eller arbetslöshet)
Att den försäkrade har en fastställd SGI behöver inte innebära att han eller
hon är försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning. För att klargöra om
personen är försäkrad eller inte behöver Försäkringskassan därför alltid
utreda om skyddsbestämmelserna är tillämpliga. För vidare information om
skyddsbestämmelserna om beräkning av SGI hänvisas till vägledning
2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst – och årsarbetstid.
Efterskyddstiden kan däremot förkortas om personen börjar arbeta i ett
annat land och omfattas av motsvarande försäkring i det landet eller om det
finns andra särskilda skäl (6 kap. 8 § andra stycket SFB). Andra särskilda
skäl kan till exempel vara att personen själv uppger att arbetet har upphört
89
Vägledning 2013:1 Version 2
och att han eller hon inte har för avsikt att arbeta mer (prop. 1998/99:119
s.185).
6.3.4
Undantag för biståndsarbetare m.fl.
För biståndsarbetare m.fl. som lämnar landet för arbete för svensk arbetsgivares räkning ska efterskyddstiden börja löpa först efter återkomsten till
Sverige om utlandstjänstgöringen varat längst fem år (6 kap. 12 § SFB).
Tiden i utlandet blir således överhoppningsbar. Detta gäller under förutsättning att han eller hon
• är anställd av ett svenskt trossamfund eller ett organ som är knutet till ett
sådant samfund eller en svensk ideell organisation som bedriver biståndsverksamhet,
• direkt efter utlandstjänstgöringens slut återvänder till Sverige
(5 kap. 6 § SFB; prop. 1998/99:119 s. 186).
6.3.5
Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning vid
speciella försäkringssituationer
En person som inte genom arbete är försäkrad för arbetsbaserade förmåner
är ändå försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning om han eller hon får
någon av följande förmåner vid tidpunkten för försäkringsfallet och från och
med den tidpunkt ersättningen ska betalas ut:
• vårdbidrag, som inte enbart avser merkostnader, enligt 22 kap. 3 § SFB
• dagpenning från arbetslöshetskassa,
• aktivitetsstöd till den som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program,
• utbildningsbidrag för doktorander,
• särskilt utbildningsbidrag,
• ersättning till deltagare i teckenspråksutbildning för vissa föräldrar
(TUFF),
• dagpenning till totalförsvarspliktiga som tjänstgör enligt lagen
(1994:1809) om totalförsvarsplikt och till andra som får dagpenning
enligt de grunder som gäller för totalförsvarspliktiga, eller
• stipendium som enligt 11 kap. 46 § inkomstskattelagen (1999:1229) (IL)
ska tas upp som intäkt i inkomstslaget tjänst
(6 kap. 20 § SFB och prop. 2000/01:96 s. 77).
Däremot omfattas han eller hon inte av försäkringsskyddet om ett år. Detta
skydd gäller bara efter det att ett arbete har upphört. (Prop. 2000/01:96
s. 77)
90
Vägledning 2013:1 Version 2
6.4
Försäkrad för garantiersättning
För att en person ska ha rätt till garantiersättning ska han eller hon vara
försäkrad för en sådan förmån både vid den tidpunkt då försäkringsfallet
inträffar och under den tid då ersättningen ska lämnas (33 kap. 5 § och
35 kap. 2 § SFB jämfört med 5 kap. 9 § SFB, prop. 2000/01:96 s. 107 och
prop. 2001/02:119 s. 55).
Om personen inte är försäkrad för garantiersättning enligt SFB både vid
tidpunkten för försäkringsfallet och under den tid då ersättningen ska
lämnas kan det kravet vara uppfyllt om han eller hon vid nämnda tidpunkt
har varit omfattad av en annan medlemsstats lagstiftning och har rätt att få
en garantiersättning beräknad enligt kapitel 5 i förordning 883/2004 eller
kapitel 3 i förordning 1408/71 (artikel 51.3 i förordning 883/2004 och
artikel 45.5 i förordning 1408/71). Se vidare vägledning 2010:2 Sjukersättning och aktivitetsersättning – och förmåner vid invaliditet enligt
EU-rätten och konventioner om social trygghet.
Förutsättningen att endast den som är försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet ska ha rätt till garantiersättning medför att personer, som är
arbetsoförmögna på grund av sjukdom eller funktionshinder redan innan de
bosätter sig i Sverige, inte har rätt till garantiersättning (prop. 2000/01:96
s. 79).
Undantag från kravet om att vara försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet görs emellertid för personer för vilka försäkringsfallet inträffat före
det år de fyllde 18 år. För dessa personer används en särskild metod för
beräkning av försäkringstid. Anledningen till att en särskild beräkningsmetod används för denna grupp är att grundregeln annars skulle innebära för
stora begränsningar för dessa personer att tillgodoräkna sig försäkringstid.
Vid beräkningen av försäkringstid för någon vars försäkringsfall inträffat
före det år då den försäkrade fyllde 18 år ska man endast ta hänsyn till den
tid den försäkrade efter fyllda 16 år har uppfyllt de allmänna förutsättningarna för tillgodoräknande av försäkringstid. (33 kap. 5 § och 35 kap. 14–
15 §§ SFB och prop. 2001/02:119 s. 55 och s. 60).
Från och med den 1 juni 2014 gäller inte längre det tidigare kravet på att en
person som inte är svensk medborgare ska ha varit bosatt i Sverige sedan
minst fem år vid den tidpunkt då sjukersättning ska beviljas. Det finns inga
övergångsbestämmelser till lagändringen vilket innebär att den nya bestämmelsen ska tillämpas oavsett när ansökan kom in (SFS 2014:239 och
prop. 2013/14:153).
Song-Lee, kinesisk medborgare, kom till Sverige och ansökte om
uppehållstillstånd i februari 2012. Hon ansöker om sjukersättning från
och med januari 2014. Tidpunkten för försäkringsfallet fastställs till år
2010. Eftersom Song-Lee inte var försäkrad för garantiersättning vid
tidpunkten då försäkringsfallet inträffade kan hon inte beviljas
ersättning.
91
Vägledning 2013:1 Version 2
Mark som är amerikansk medborgare kom till Sverige och ansökte om
uppehållstillstånd i januari 2008. Han ansöker om sjukersättning från
och med januari 2013. Tidpunkten för försäkringsfallet fastställs till år
1999.
Eftersom försäkringsfallet inträffade före det år Mark fyllde 18 år
bortfaller kravet på att han ska vara försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet för att få rätt till sjukersättning i form av garantiersättning.
Se avsnitt 6.6 Metodstöd – Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning
och/eller garantiersättning.
6.4.1
Vem är bosatt i Sverige?
En person ska anses vara bosatt här om han eller hon har sin egentliga
hemvist här i landet. Även en person som kommer till Sverige och kan antas
komma att vistas här under längre tid än ett år är enligt huvudregeln att anse
som bosatt här, om inte synnerliga skäl talar emot det. (5 kap. 2 och 3 §§
SFB)
Med synnerliga skäl avses exempelvis personer som dömts för brott och
som kommer att stanna här i landet enbart för att avtjäna fängelsestraff. Ett
annat exempel är personer som vistas här i landet under längre tid på grund
av att de får sjukvård. (Prop. 1998/99:119 s. 92 och s. 176)
När bedömningen av om en person kan anses bosatt i Sverige ska göras i
enlighet med förordning (EG) nr 883/2004 eller förordning (EEG) nr
1408/71 ska den göras utifrån EU-rättsliga kriterier. Se vägledningarna
2004:11 Tillämplig lagstiftning, EU, socialförsäkringskonventioner, m.m.
samt 2000:2 Försäkrad i Sverige genom bosättning eller arbete.
Undantag från huvudregeln görs för de som tillhör vissa personkategorier
trots att det är klarlagt att deras vistelse i Sverige kommer att pågå längre tid
än ett år. Undantagen innebär att dessa inte kan omfattas av den bosättningsbaserade försäkringen. Exempel på en sådan personkategori är utländska
statligt anställda personer från icke EU/EES-länder som sänds till Sverige
eller personer som kommer hit för att studera om de inte har utbildningsbidrag för doktorander. Samma regler gäller för familjemedlemmar till
dessa personkategorier. (5 kap. 4, 5, 7 och 8 §§ SFB)
En i Sverige bosatt person som lämnar landet ska fortfarande anses vara
bosatt här om utlandsvistelsen kan antas vara längst ett år. Vissa personkategorier kan under vissa förutsättningar vistas utomlands längre tid än ett
år utan att den bosättningsbaserade försäkringen upphör. Det gäller t.ex.
statligt anställda som sänds ut av sin arbetsgivare och personer som åker
utomlands för att studera så länge de genomgår en studiestödsberättigad
utbildning eller ha utbildningsbidrag för doktorander. Detsamma gäller för
deras medföljande familjemedlemmar. (5 kap. 3–8 §§ SFB)
92
Vägledning 2013:1 Version 2
6.4.2
När börjar den bosättningsbaserade försäkringen att
gälla?
En person omfattas av den bosättningsbaserade försäkringen för garantiersättning från och med den tidpunkt då han eller hon anses bosatt i Sverige
(5 kap. 2 och 3 §§ SFB och prop. 1998/99:119 s. 96).
6.4.3
Hur länge gäller den bosättningsbaserade
försäkringen?
Den bosättningsbaserade försäkringen för garantiersättning upphör att gälla
från och med den tidpunkt en person inte längre anses bosatt här i landet,
dvs. när han eller hon inte längre anses ha sitt egentliga hemvist i Sverige
(5 kap. 2 och 3 §§ SFB).
6.4.4
Inverkan av EU:s regler och bestämmelser i
konventioner
Tillämpningen av bestämmelserna i SFB kan komma att begränsas när annat
följer av EU:s regler eller av bestämmelser i konventioner (2 kap. 5 § SFB).
Till följd av nämnda regler kan en person omfattas av svensk socialförsäkring trots att han eller hon inte uppfyller villkoren i SFB. Även det omvända
kan inträffa. (Prop. 1998/99:119 s. 175)
För ytterligare information om hur EU:s regler och bestämmelser i konventioner inverkar på sjukersättning hänvisas till vägledning 2010:2 Förmåner
vid invaliditet enligt EU-rätten och konventioner om social trygghet samt
vägledning 2008:1 Sjukersättning och aktivitetsersättning – förmåner vid
invaliditet enligt förordning 1408/71.
6.5
Beslut då personen inte är försäkrad vid försäkringsfallet
Vid bedömningen av rätten till ersättning är villkoret om att vara försäkrad
vid försäkringsfallet inte något problem när det gäller en person som alltid
har bott i Sverige vad avser hans eller hennes rätt till garantiersättning. Det
är heller inget svårare problem när det gäller en person som arbetat i Sverige
under hela försäkringsfallsåret vad avser hans eller hennes rätt till inkomstrelaterad sjukersättning.
93
Vägledning 2013:1 Version 2
I de fall personen blir försäkrad för garantiersättning genom att han eller
hon flyttar till eller återkommer till Sverige efter att försäkringsfallet har
inträffat eller blir försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning genom att
han eller hon börjar arbeta efter det att försäkringsfallet har inträffat kan det
dock i enskilda fall medföra att Försäkringskassans prövning i ärendet
innebär att
• beslutsfattaren bedömer att arbetsförmågan är nedsatt med den grad och
varaktighet som krävs för rätt till ersättning, och
• tidpunkten för försäkringsfallet fastställs av beslutsfattaren (kalenderår
eller kalenderår och månad, se vidare avsnitt 5.4), men att
• sjukersättning inte beviljas eftersom personen varken var försäkrad för
inkomstrelaterad sjukersättning eller för ersättning i form av
garantiersättning vid tidpunkten för försäkringsfallet.
(33 kap. 5–6 §§ SFB)
I dessa fall är det lämpligt att Försäkringskassan informerar den försäkrade
om förslaget till beslut samtidigt som kommunicering av beslutsunderlaget
sker. Av informationen ska det tydligt framgå att någon ersättning inte kan
betalas ut, eftersom den försäkrade inte är aktuellt försäkrad enligt SFB.
Ian som är 32 år kom från USA till Sverige och bosatte sig här 2011.
Han har aldrig arbetat i Sverige. Enligt läkarutlåtandet är han helt
arbetsoförmögen sedan 2007. Ian ansöker om sjukersättning i
december 2012.
Vid utredningen framkommer det att försäkringsfallet inträffade 2007.
Därför uppfyller Ian inte villkoret att vara försäkrad vid försäkringsfallet när det gäller rätten till sjukersättning i form av garantiersättning
och inkomstrelaterad ersättning.
Ian kommuniceras beslutsunderlaget och informeras samtidigt om att
Försäkringskassan överväger att fastställa försäkringsfallet till 2007.
Ian informeras även om vilka konsekvenser det kommer att bli om
försäkringsfallet fastställs till 2007, eftersom bedömningen är att han
inte var aktuellt försäkrad då. Det innebär att han får veta att han inte
kan beviljas sjukersättning trots att Försäkringskassan bedömer att
hans arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt i sådan omfattning som
krävs för rätt till sjukersättning.
Försäkringskassan avslår alltså ansökan trots att arbetsförmågan bedöms stadigvarande nedsatt på grund av sjukdom eftersom Ian inte var
försäkrad för sjukersättning vid tidpunkten för försäkringsfallet 2007.
Försäkringskassan ska pröva om förutsättningarna för rätt till ersättning
enligt 33 kap. 4–6 §§ SFB finns även om en person inte kan beviljas sjukersättning på grund av att han eller hon inte var försäkrad vid tidpunkten för
försäkringsfallet.
94
Vägledning 2013:1 Version 2
Försäkringskassans bedömning att personen uppfyller förutsättningarna för
rätt till ersättning enligt 33 kap. 4–6 §§ SFB har betydelse för rätten till
sjukpenning och sjukpenninggrundande inkomst. Anledningen är att det från
sjukpenningsynpunkt ska anses som att den försäkrade har beviljats sjukersättning. Det innebär att den försäkrade inte heller kan få sjukpenning för
den nedsättning av arbetsförmågan som låg till grund för Försäkringskassans bedömning av rätt till sjukersättning. (26 kap. 8 § samt 27 kap. 35
och 54 §§ SFB)
6.6
Metodstöd – Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning
En förutsättning för att du ska kunna ta ställning till om den försäkrade är
försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning är
att
• försäkringstillhörigheten redan har bedömts då prövningen av rätten till
ersättning påbörjades (se avsnitt 6.1) och
• du har utrett arbetsförmågans nedsättning och tidpunkten för försäkringsfallet och
• du har bedömt att arbetsförmågan är nedsatt med den grad och varaktighet som krävs för rätten till sjukersättning (se kapitel 3 Rätten till sjukersättning och kapitel 5 Tidpunkten för försäkringsfallet).
Eftersom det är ett krav för rätt till sjukersättning (33 kap. 5 § SFB) att en
person ska vara försäkrad både vid tidpunkten för försäkringsfallet och från
och med den tidpunkt då ersättningen ska betalas ut behöver du ta ställning
till om personen
• var försäkrad för arbetsbaserade förmåner enligt 6 kap. SFB vid föreslagen tidpunkt för försäkringsfallet
• var försäkrad för bosättningsbaserade förmåner enligt 5 kap. SFB vid
föreslagen tidpunkt för försäkringsfallet
• omfattades av ett annat EU/EES-lands eller Schweiz lagstiftning vid
föreslagen tidpunkt för försäkringsfallet
• var försäkrad för arbetsbaserade förmåner enligt 6 kap. SFB vid föreslagen från och med tid
• var försäkrad för bosättningsbaserade förmåner enligt 5 kap. SFB vid
föreslagen från och med tid
• omfattades av ett annat EU/EES-lands eller Schweiz lagstiftning vid
föreslagen från och med tid
• omfattades av konvention (man kan uppfylla villkoret om att vara
försäkrad för sjukersättningen med stöd av en konvention).
Bestämmelserna i de olika konventionerna skiljer sig åt.
95
Vägledning 2013:1 Version 2
Du kan behöva begära eller inhämta följande uppgifter och underlag:
• Bosättning i Sverige från 16 års ålder. Uppgiften finns med i ansökan om
sjukersättning. Om det saknas uppgifter om bosättning i Sverige eller
uppgifter om bosättning eller arbete i annat land, eller om prövningen
gäller ett utbyte av sjukpenning till sjukersättning (36 kap. 25 § SFB),
behöver du begära in blanketten Utredning om bosättning. När
försäkringsfallet har inträffat före det år personen fyllde 18 år behöver du
också begära in uppgift om bosättning i Sverige före 16 års ålder.
• Flyktingstatus. Du skickar en förfrågan till Migrationsverket på
blanketten Förfrågan om uppehållstillstånd.
• Uppehållstillstånd/arbetstillstånd. Du skickar en förfrågan till Migrationsverket på blanketten Förfrågan uppehålls-/arbetstillstånd.
• Uppgifter om den försäkrades försäkringshistorik. Du begär in blanketten
Förvärvsarbete eller bosättning i annat EU/EES-land från den
försäkrade med uppgifter om hans eller hennes försäkringshistorik.
• Folkbokföringsuppgifter i ÄHS.
Ta fram beslutsunderlaget för att avgöra om den försäkrade uppfyller kraven
för att vara försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning innan beslutsfattaren kvalitetssäkrar underlagen och beslutar i
ärendet.
Förberedelserna inför beslutet kräver samarbete mellan handläggare som
arbetar med bedömning av rätten till ersättning och beräkning av ersättningens storlek. Samarbetet behöver du för att kunna informera personen om
konsekvenserna av ett förslag till beslut innan ärendet prövas av beslutsfattaren.
Det är viktigt att uppmärksamma om ett förslag till beslut kommer att
innebära att personen inte får ersättning trots att han eller hon uppfyller
villkoren om arbetsförmågans nedsättning. När förslaget är att den försäkrade har rätt till sjukersättning behöver du eller någon annan handläggare
också ta fram underlagen för beräkningen av ersättningens storlek.
Försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet?
Tidpunkt för försäkringsfall
Tidpunkten för försäkringsfallet är avgörande för den fortsatta handläggningen eftersom den påverkar bedömningen av om ekonomisk ersättning
kan betalas ut och med vilket belopp.
Tidpunkten för försäkringsfallet ska alltid fastställas när en person får sjukersättning eller aktivitetsersättning första gången. Ibland ska man också
fastställa en ny tidpunkt för försäkringsfallet. Det är beslutsfattaren som
beslutar om tidpunkten för försäkringsfallet. Tidpunkten fastställs vanligtvis
till kalenderår men ibland ska även månad fastställas. Se avsnitt 5.4.
Huvudregeln är att endast den som är försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet kan få sjukersättning (33 kap. 5 § SFB). Det finns undantag från
kravet att vara försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet och det är när
96
Vägledning 2013:1 Version 2
försäkringsfallet har inträffat före det år personen fyllde 18 år (33 kap. 5 §
och 35 kap. 14 § SFB).
Innan du utreder när tidpunkten för försäkringsfallet inträffade ska du ha
bedömt försäkringstillhörigheten. Du ska också ha bedömt om arbetsförmågan är nedsatt i sådan omfattning som ger rätt till sjukersättning.
Inte försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet
Så fort det är klarlagt att personen inte var försäkrad vid den föreslagna
tidpunkten för försäkringsfallet ska du kommunicera underlaget som ligger
till grund för beslutet, om det finns uppgifter som någon annan än den
försäkrade har tillfört ärendet. Givetvis måste beslutsfattaren ha kvalitetssäkrat ärendet först. Vid kommuniceringen informerar du om konsekvenserna av förslaget till beslut. Därefter beslutar den särskilt utsedda beslutsfattaren.
Nedan följer ett exempel på resonemang och ställningstagande när en
person inte är försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet. När bedömningen dokumenteras i beslutsbrevet ska den formuleras enligt Försäkringskassans riktlinjer (2005:14) Att skriva beslut i Försäkringskassan.
Kalle Svensson flyttar till Sverige 2013 och ansöker om sjukersättning. Fram till flytten var han utan avbrott bosatt i Thailand. Hans arbetsförmåga bedöms vara helt och stadigvarande nedsatt på grund av
sjukdom i förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden. Med stöd av den
medicinska utredningen bedöms arbetsförmågans nedsättning ha nått
den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning redan år
2011. Tidpunkten för hans försäkringsfall fastställs därför till detta år.
Sjukersättning kan inte beviljas eftersom Kalle Svensson inte var
försäkrad för sjukersättning när försäkringsfallet inträffade. Han var
inte försäkrad eftersom han varken var bosatt eller förvärvsarbetade i
Sverige eller i något annat EU/EES-land under 2011. Försäkringskassan avslår ansökan om sjukersättning.
Försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet
Du ska lämna ett förslag till beslut till beslutsfattaren även om personen inte
längre är försäkrad för sjukersättning, men var det vid tidpunkten för försäkringsfallet. Innan du lämnar förslaget till beslut ska du också utreda om
personen är eller var försäkrad den månad från vilken ersättningen kan
betalas ut.
Försäkrad vid från och med-tiden?
Om förslaget till beslut är att personen inte är eller har varit försäkrad vid
tidpunkten för försäkringsfallet behöver du inte utreda om personen är
försäkrad vid från och med-tiden (se avsnitt Inte försäkrad vid tidpunkten
för försäkringsfallet).
97
Vägledning 2013:1 Version 2
Är förslaget till beslut att personen är eller var försäkrad för sjukersättning
vid tidpunkten för försäkringsfallet behöver du också utreda om personen är
försäkrad för förmånen från och med den månad som den kan börja betalas
ut.
Du måste ha kommit fram till att personen är eller var försäkrad både vid
tidpunkten för försäkringsfallet och från och med den tid ersättningen kan
betalas ut för att kunna avgöra om han eller hon kan ha rätt till garantiersättning och inkomstrelaterad ersättning. Sjukersättning i form av garantiersättning är en bosättningsbaserad förmån och den inkomstrelaterade sjukersättningen är en arbetsbaserad förmån (5 kap. 9 § och 6 kap. 6 § SFB).
Villkoren för att få inkomstrelaterad ersättning och garantiersättning är olika
och därför måste du utreda om personen är försäkrad för åtminstone en av
dessa, för båda ersättningarna eller ingen ersättning alls. Underlag för att
avgöra om personen har rätt till garantiersättning får du i bosättningsbilagan,
ansökan och intyg över försäkringshistoriken (E 205, E 207). Underlag för
att avgöra om personen har rätt till inkomstrelaterad ersättning är aktuella
arbets- och inkomstförhållanden och den pensionsgrundande inkomst som
intjänats åren före försäkringsfallet.
En person kan vara försäkrad för garantiersättning vid tidpunkten för försäkringsfallet utan att uppfylla kraven för att få utbetalning av ersättning. Det
gäller till exempel den som inte har varit bosatt i Sverige före försäkringsfallsåret.
Inte försäkrad - överlämningsmöte
Alla som inte har rätt till ersättning ska erbjudas ett överlämningsmöte
tillsammans med Arbetsförmedlingen. Du kan läsa mer om överlämningsmöte i avsnitt 7.7.4.
98
Vägledning 2013:1 Version 2
7
Metoder och underlag i handläggningen
I detta kapitel kan du läsa om de metoder och underlag som Försäkringskassan kan använda inför beslut om ersättning och efter det att ersättning
beviljats.
Detta kapitel beskriver:
• olika former av medicinska underlag
• i vilka situationer läkaren kan få ersättning för läkarutlåtanden
• metoder för att analysera det medicinska underlaget
• metoder att utreda med den försäkrade
• metoder att utreda och samordna med den försäkrade och övriga aktörer.
7.1
Allmänt om metoder och underlag för utredning och
samordning
Många av de metoder som Försäkringskassan har tagit fram för ohälsoarbetet gäller för hela sjukförsäkringen. Andra är utformade för att användas
i mer avgränsade situationer. Metoderna används såväl inför beslut om sjukersättning som under tid med ersättning. Metoderna används till exempel då
beslutsunderlaget behöver kompletteras, vid förnyad utredning eller om den
försäkrade kontaktar Försäkringskassan för att få stöd med återgång i arbete.
Vilken metod som är lämplig bestäms av Försäkringskassan utifrån ärendets
karaktär och vad som behöver utredas.
7.2
Olika medicinska underlag
Inför beslut om sjukersättning krävs alltid medicinskt underlag – ett läkarutlåtande om hälsotillstånd. Men ett aktuellt medicinskt underlag kan även
behövas efter att den försäkrade har beviljats ersättning, till exempel för att
bedöma om den försäkrades arbetsförmåga har förändrats sedan ersättningen beviljades eller om det finns behov av och förutsättningar för rehabilitering. Om du behöver få en bild av på vilket sätt sjukdomstillståndet och
förmågan till aktivitet har förändrats sedan ersättning beviljats är det i första
hand lämpligt att ställa specifika frågor till den behandlande läkaren. I andra
hand kan du begära ett läkarutlåtande om hälsotillstånd.
Om ett läkarutlåtande från den behandlande läkaren inte bedöms vara
tillräckligt kan Försäkringskassan beställa ett fördjupat läkarutlåtande i form
av ett särskilt läkarutlåtande eller ett läkarutlåtande efter teamutredning
från landstinget eller från en läkare med särskild kompetens i försäkringsmedicin. Försäkringskassan kan begära att den försäkrade genomgår läkarundersökning av en viss läkare eller vistas på vårdinrättning för försäkringsmedicinsk utredning (110 kap. 14 och 22 §§ SFB).
99
Vägledning 2013:1 Version 2
Gemensamt för de fördjupade läkarutlåtandena är att de ska belysa om
sjukdomen påverkar den försäkrades förmåga till aktivitet. I fokus står
förmågan att utföra ett antal fördefinierade aktiviteter. Aktivitetsbegränsningarna ska graderas utifrån enhetliga nivåbeskrivningar. Det ska framgå
vilka undersökningsfynd och testresultat som läkaren har baserat sin bedömning på. Det ska också framgå hur prognosen för de olika aktivitetsbegränsningarna är och om det utifrån etablerad medicinsk kunskap finns
några medicinska risker att utföra vissa aktiviteter.
I sjukförsäkringsärenden ska Försäkringskassan inte beställa några andra
typer av utredningstjänster än ovan beskrivna.
I de följande avsnitten kan du läsa mer om läkarutlåtanden och de fördjupade läkarutlåtanden. På Försäkringskassans intranät Fia har Försäkringskassans handläggare alltid tillgång till den mest aktuella informationen.
Du hittar dokument om de fördjupade läkarutlåtande på försäkringssidan för
Sjukpenning och samordning, under Fördjupade medicinska utlåtanden.
7.2.1
Läkarutlåtande om hälsotillstånd
Läkarutlåtande om hälsotillstånd ger en helhetsbild av den försäkrades
hälsotillstånd och hur sjukdomen påverkar hans eller hennes funktion och
förmåga till aktivitet. Den försäkrade ska alltid bifoga ett läkarutlåtande till
ansökan om sjukersättning. Ett sådant utlåtande kan ibland vara värdefullt
för att bedöma arbetsförmågan under en pågående ersättningsperiod. Det
kan också vara användbart för att klarlägga den försäkrades behov av
rehabiliteringsinsatser.
Om det behövs ett underlag som beskriver hur det medicinska tillståndet har
förändrats sedan ersättningen beviljades, ska handläggaren begära ett
läkarutlåtande om hälsotillstånd.
7.2.2
Särskilt läkarutlåtande
Om det läkarutlåtande om hälsotillstånd som Försäkringskassan har fått in
inte bedöms vara tillräckligt som beslutsunderlag kan Försäkringskassan
beställa ett särskilt läkarutlåtande från landstinget av läkare med särskild
kompetens i försäkringsmedicin.
Eftersom fokus i det särskilda läkarutlåtandet är sjukdomens konsekvenser
för funktion och förmåga till aktivitet ska valet av läkare normalt inte göras
utifrån läkarens medicinska specialistkompetens. Undantagsvis kan viss
medicinsk specialitet behövas. Försäkringskassan kan då begära att läkaren,
förutom sin behörighet, också har specialistkompetens i psykiatri. Det gäller
utredningar där den försäkrade har en svårbedömd psykisk sjukdomsbild.
Vid behov kan läkaren i utredningen som leder fram till det särskilda läkarutlåtandet ta hjälp av kompletterande kompetens, till exempel sjukgymnast
eller psykolog.
Se vidare Försäkringskassans riktlinjer (2011:41) för kvalitetskrav för
särskilda läkarutlåtanden (SLU) som Försäkringskassan kan beställa från
landstingen.
100
Vägledning 2013:1 Version 2
7.2.3
Läkarutlåtande efter teamutredning
I ärenden där det finns en särskilt sammansatt och svårbedömd sjukdomsbild kan det behövas en försäkringsmedicinsk utredning. (bet. 1998/99:
SfU8, s. 5)
Ett läkarutlåtande efter teamutredning utfärdas av läkare med fördjupad
utbildning i försäkringsmedicin. I utredningen som resulterar i utlåtandet
ska förutom läkaren, även sjukgymnast, en psykolog och en arbetsterapeut
medverka. Även övriga professioner ska ha genomgått grundläggande
utbildning i försäkringsmedicin.
Försäkringskassan kan vid teamutredning inte begära specifik inriktning av
läkarens specialistkompetens. Om teamläkaren däremot anser att det finns
behov av ytterligare specialistkompetens har han eller hon möjlighet att
konsultera sådan läkare/eller annan profession utanför teamet.
Se vidare Försäkringskassans riktlinjer (2009:11) för kvalitetskrav i teamutredningar som Försäkringskassan kan beställa från landstingen.
7.3
Sjukpenning i samband med utredning för försäkrade
som har partiell sjukersättning
När någon som har partiell sjukersättning behöver avstå från förvärvsarbete
eller från att vara arbetssökande till följd av en sådan utredning som avses i
110 kap. 14 § SFB, kan Försäkringskassan betala ersättning enligt 27 kap. 6,
7 och 28 §§ SFB under utredningstiden.
Villkoret att behandlingen eller rehabiliteringen ska ha ordinerats av läkare
kan även uppfyllas genom att den försäkringsmedicinska rådgivaren bedömer att sådan utredning behöver göras.
Villkoret att behandlingen eller rehabiliteringen ingår i en av Försäkringskassan godkänd plan uppfylls genom att Försäkringskassan dokumenterar
planeringen av deltagandet i utredningen och på vilket sätt utredningens
resultat ska följas upp. (FKRS 2008:4)
Se vidare vägledning 2004:2 Sjukpenning och samordnad rehabilitering.
7.4
Ersättning för läkarutlåtanden och särskilda
läkarutlåtanden
7.4.1
Ersättning till läkaren
Försäkringskassan kan i vissa fall betala ut ersättning till läkaren för läkarutlåtanden om hälsotillstånd och särskilda läkarutlåtanden. Det gäller även
när den försäkrade begärt läkarutlåtande för att bifoga sin ansökan om sjukersättning. Bestämmelser om detta finns i 110 kap. 30 § SFB, i förordningen
(1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. samt i Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1977:27) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m.
101
Vägledning 2013:1 Version 2
När det gäller ersättning för utredning är en förutsättning att det är Försäkringskassan som har tagit initiativ till utredningen (110 kap. 30 § SFB
jämförd med 110 kap. 14 § SFB).
Av 4 § förordningen (1975:1157) framgår att det endast är läkarutlåtanden
om hälsotillstånd och särskilda läkarutlåtande som har utfärdats av annan än
sjukvårdshuvudman som kan ersättas. Till denna grupp räknas läkare som
arbetar på privata vårdenheter som har samverkansavtal med landstinget
enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (den så kallade nationella
taxan) eller läkare som helt står utanför den offentligt finansierade hälsooch sjukvården.
Av förordningen framgår också att Försäkringskassan inte kan betala ersättning för läkarutlåtanden och särskilda läkarutlåtanden till sjukvårdshuvudman. Med sjukvårdshuvudman menas läkare som är anställd av landstinget
eller arbetar på en privat vårdenhet som har vårdavtal med landstinget eller
ingår i vårdvalssystemet.
Ersättning betalas bara för ett fullständigt läkarutlåtande (1 § föreskrifterna
[RFFS 1977:27]). I de fall Försäkringskassan behöver begära komplettering
av ett utlåtande betalas alltså ersättningen först när kompletteringen har
kommit in. Ett annat villkor är att avgift för utlåtandet inte tagits ut av den
försäkrade (2 § föreskrifterna [RFFS 1977:27]).
För de vårdgivare som kan få ersättning från Försäkringskassan regleras
beloppen i föreskrifterna (RFFS 1977:27). Moms tillkommer på de belopp
som anges i föreskrifterna.
7.4.2
Ingen ersättning kan betalas ut till den försäkrade
Försäkringskassan kan inte ersätta den försäkrade för kostnader för en sådan
utredning som den försäkrade själv tagit initiativ till. Försäkringskassan kan
inte heller lämna ersättning till den försäkrade för kostnader för läkarutlåtande som den försäkrade bifogar sin ansökan.
HFD har i domen RÅ 2010 ref. 72 (mål nr. 4902-08) tagit ställning till om
en försäkrad kan få ersättning för utredning som bifogats en ansökan om
sjukersättning.
I HFDs dom står: ”Enligt 16 kap. 1 § fjärde stycket AFL ska ersättning
lämnas för kostnader för läkarundersökning och läkarutlåtande vid ansökan
om sjukersättning i enlighet med vad som föreskrivs av regeringen eller den
myndighet som regeringen bestämmer. Några sådana föreskrifter finns
inte.” Däremot finns det bestämmelser i föreskrifterna (RFFS 1977:27). Av
detta får anses följa att föreskrifterna enbart handlar om läkarnas rätt till
ersättning. En enskild kan inte med hänvisning till föreskrifterna begära
ersättning från Försäkringskassan. Om den försäkrade har betalat läkaren för
utlåtandet kan därför Försäkringskassan inte ersätta den försäkrade för
kostnaden.
Den försäkrade kan inte heller få ersättning för patientavgiften när han eller
hon ansöker om sjukersättning. Det är enbart när Försäkringskassan tar
102
Vägledning 2013:1 Version 2
initiativet till att begära ett läkarutlåtande eller en utredning som den enskildes patientavgift och vissa övriga kostnader kan ersättas enligt 2 §
förordningen (1975:1157).
7.4.3
Metodstöd – Ersättning för fördjupade läkarutlåtanden
i vissa fall
I de situationer där landstinget inte kan leverera ett särskilt utlåtande blir du
som handläggare i stället anvisad till en privat vårdgivare av avropssamordnaren. Ersättning för särskilt läkarutlåtande kan då betalas med ett
grundbelopp, som motsvarar tre timmars tidsåtgång. Om utlåtandet tar mer
än tre timmar i anspråk betalas ersättning per timme, dock maximalt 12
timmar. Om Försäkringskassan har samtyckt till att läkaren tagit hjälp vid
utredningen av någon med en annan kompetens får även den tiden räknas in
i den totala tidsåtgången. Ersättningen och beloppen regleras i föreskrifter
(RFFS 1977:27).
Läkare som begär ersättning ska använda en standardiserad blankett som
skickas till inläsningscentralen och skannas in i den försäkrades ersättningsärende. Du som är handläggare ska bedöma rätten till ersättning och upprätta ett betalningsunderlag enligt rutin för manuell betalning. Du ska också
dokumentera din bedömning i journalen, liksom att underlag för utbetalning
har skickats.
Om läkaren inte kan beviljas någon ersättning eller beviljas en lägre ersättning än vad han eller hon begärt skickar du ett beslutsbrev med omprövningshänvisning.
I de fall Försäkringskassan behöver beställa fördjupade utredningar från
privata vårdgivare skickar leverantören en faktura efter att utlåtandet har
levererats.
7.5
Metoder för att analysera det medicinska underlaget
7.5.1
DFA-kedjan
En god hjälp i analysen av uppgifterna i det medicinska underlaget är den så
kallade DFA-kedjan (Diagnos, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning).
Begreppen Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning är hämtade från
ICF som står för International Classification of Functioning, Disability and
Health och är en internationell klassifikation av funktionstillstånd och hälsa
sammanställd av WHO (Socialstyrelsen, Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa.) Aktivitetsbegränsningen ska vara beskriven så att man förstår att den är en följd av den diagnos som anges, och den
funktionsnedsättning som beskrivs.
De medicinska underlagen som läkarna använder sig av är utformade utifrån
DFA-kedjan. Uppgifterna om diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning är grundläggande medicinska uppgifter som behövs för att du
ska kunna bedöma arbetsförmågan och för att den medicinska utredningen
ska bli fullständig.
103
Vägledning 2013:1 Version 2
DFA-kedjan ger ett stöd när du ska dra slutsatser om innehållet i det medicinska underlaget, om det behöver kompletteras, och för att kunna bedöma
arbetsförmågan.
DFA-kedjan finns mer utförligt beskrivet i avsnitt 4.5.1 Grundläggande
medicinska uppgifter som behövs för att kunna bedöma arbetsförmågans
nedsättning: DFA-kedjan.
7.5.2
Försäkringsmedicinskt beslutsstöd
Socialstyrelsen har tagit fram ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd, bestående av två delar. Den ena delen är övergripande principer vid sjukskrivning
och den andra delen är rekommenderade sjukskrivningstider för olika
sjukdomstillstånd. Rekommendationerna ska vara vägledande för bedömning av arbetsförmågan och får inte uppfattas som styrande regler för hur
sjukskrivningar ska bedömas. Varje enskilt fall ska bedömas individuellt
och utgå från enskilda individers unika tillstånd. Det betyder att avsteg från
rekommendationerna alltid kan göras.
Det försäkringsmedicinska beslutsstödet ger stöd till Försäkringskassans
handläggare i att förstå läkarens bedömning i det medicinska underlaget
(Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – vägledning för sjukskrivning, s. 16).
Det försäkringsmedicinska beslutsstödet har alltså tagits fram som ett stöd
för sjukskrivningar, men kan även ha ett vägledande värde i ärenden som rör
rätten till sjuk- eller aktivitetsersättning. Frågan om det försäkringsmedicinska beslutsstödet kan tillämpas i sjuk- eller aktivitetsersättningsärenden
har under 2012 tagits upp i ett avgörande i Kammarrätten i Göteborg
(KRNG mål nr 2458-11). Målet handlade om rätten till sjukersättning.
Försäkringskassan hade avslagit ansökan och förvaltningsrätten avslog
överklagandet. I sitt överklagande till kammarrätten uppgav den försäkrade
att både Försäkringskassan och förvaltningsrättan hade fäst obefogad vikt
vid det försäkringsmedicinska beslutsstödet i sina bedömningar. Kammarrätten konstaterade i domskälen att det försäkringsmedicinska beslutsstödet
inte är juridiskt bindande, men att det kan tjäna som vägledning vid bedömning i ärenden om sjukförmåner.
Försäkringskassan har utifrån domen gjort följande ställningstagande:
beslutsstödet kan fungera som ett stöd och ge vägledning i sjukersättningsärenden eftersom man även i dessa ärenden ska göra en helhetsbedömning
av den försäkrades arbetsförmåga utifrån den diagnos som föreligger i det
enskilda fallet. Det kan då vara såväl värdefullt som lämpligt att beakta de
rekommendationer för sjukskrivning som finns för den aktuella diagnosen.
Viktigt att komma ihåg är dock att det i varje enskilt fall ska göras en
individuell bedömning och att avsteg från rekommendationerna således kan
göras. Det är diagnosens och sjukdomsbesvärens påverkan på arbetsförmågan som är avgörande för rätten till ersättning, inte diagnosen i sig.
(Domsnytt 2012:098)
För mer information om det försäkringsmedicinska beslutsstödet se Socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se.
104
Vägledning 2013:1 Version 2
7.5.3
Försäkringsmedicinsk rådgivare
Försäkringsmedicinska rådgivare (tidigare försäkringsläkare) ska hjälpa
Försäkringskassan med bland annat medicinsk sakkunskap. De ska också
verka för ett gott samarbete mellan Försäkringskassan och de läkare som är
verksamma inom dess område.
De försäkringsmedicinska rådgivarna har en rådgivande funktion i medicinska frågor (prop. 1994/95:147, Rätten till förtidspension och sjukpenning
samt folkpension för gifta s. 36). Deras uppgift är att bedöma kvalitet och
innehåll i tillgängligt medicinskt material rörande det medicinska tillståndet
och dess konsekvenser i förhållande till arbetsförmågan. De försäkringsmedicinska rådgivarna kan hjälpa handläggaren att tolka det medicinska
underlaget och stödja honom eller henne i bedömningen av vilka konsekvenser sjukdomen eller funktionshindret har för den försäkrades arbetsförmåga. De försäkringsmedicinska rådgivarna kan också stödja handläggaren i bedömningen av den försäkrades behov av rehabiliteringsåtgärder och
förutsättningar för att uppnå arbetsförmåga efter rehabilitering.
De försäkringsmedicinska rådgivarna undersöker eller behandlar däremot
inte själv den försäkrade. Det ingår inte heller i deras uppdrag att ta ställning
till den försäkrades rätt till ersättning från socialförsäkringen. (Prop.
1994/95:147 s. 36–37)
Konsultation med försäkringsmedicinsk rådgivare kan vara aktuell i till
exempel följande situationer:
• När handläggaren behöver mer kunskap om en ovanlig diagnos.
• När det saknas vägledning i det försäkringsmedicinska beslutsstödet.
• När det är oklart om DFA-kedjan hänger ihop.
• Vid samsjuklighet.
• För att kunna avgöra om det medicinska underlaget behöver kompletteras
och med vad i så fall.
Du kan läsa mer om den försäkringsmedicinska rådgivarens roll i vägledning 2004:2 Sjukpenning och samordnad rehabilitering.
7.5.4
Dokumentation vid gruppkonsultation av
försäkringsmedicinsk rådgivare
En förutsättning för att den försäkrade ska ha insyn i sitt ärende och känna
förtroende för handläggningen är att den är transparent. Vid en gruppkonsultation ska du därför dokumentera vad rådgivningen resulterade i.
Om försäkringsmedicinsk rådgivare som svar på frågor vid konsultationstillfället uttalar sådant som kan ha betydelse för utgången i ärendet ska detta
dokumenteras. Uttalandet ska dokumenteras även i de fall det är oklart om
det kan ha betydelse för utgången i det enskilda ärendet. Om du som är
handläggare är osäker på om en viss uppgift måste dokumenteras är en
vägledande princip, att om det är en uppgift som du antar i någon mening
har betydelse för din bedömning, så ska den dokumenteras.
105
Vägledning 2013:1 Version 2
Du kan själv dokumentera uppgifterna i journalen, bilaga till journalen eller
begära ett skriftligt yttrande från den försäkringsmedicinska rådgivaren. När
du dokumenterar i journalen eller bilaga till journalen ska dina formuleringar utformas i samråd mellan dig och den försäkringsmedicinska rådgivaren.
Av dokumentationen ska det framgå vem som uttalat sig och vilket underlag
som ligger till grund för uttalandet. Den ska även framgå att dokumentationen utformats i samråd med den försäkringsmedicinska rådgivaren.
Om du bedömer att det krävs ett skriftligt yttrande från den försäkringsmedicinska rådgivaren ska du i stället begära ett sådant.
Oavsett om dokumentationen gjorts i journalen eller genom att ett skriftligt
yttrande inhämtats ska dokumentationen kommuniceras med den försäkrade
i de fall den haft betydelse för utgången i ärendet och du överväger att fatta
ett beslut som går den försäkrade emot.
Dokumentationsskyldigheten gäller även när du som är handläggare
konsulterar försäkringsmedicinsk rådgivare i andra former än i grupp.
7.6
Metoder att utreda med den försäkrade
Du kan använda dig av både utredningssamtal och SASSAM-kartläggning
när du utreder med den försäkrade. Utredningssamtalet är ursprungligen
framtaget för att täcka in de sakområden som behöver utredas för att kunna
ta ställning till rätten till aktivitetsersättning. Men du kan använda det även
när du utreder rätten till sjukersättning. SASSAM-kartläggningen har en
tydligare inriktning på kartläggning av hinder och resurser.
7.6.1
Utredningssamtal
Utredningssamtalet har tagits fram för att ge ökat stöd när du utreder rätt till
ersättning i samband med ansökan om aktivitetsersättning. Men det kan
likaväl användas när du utreder ett ärende om sjukersättning.
Ett centralt syfte med utredningssamtalet är att du ska utreda de faktauppgifter som behövs för att kunna bedöma rätten till ersättningen. Det
medicinska underlaget är grunden i den bedömningen, men det kan också
framkomma uppgifter från den försäkrade som medför ett annat beslut än
om bedömningen enbart skulle utgå från det medicinska underlaget. Utredningssamtalet fokuserar därför i första hand på faktauppgifter exempelvis
gällande psykisk och fysisk funktion och hur den försäkrades sociala situation ser ut. Här kan de uppgifter som nämns i avsnitt 4.6.2 inhämtas.
Utredningssamtalet ska ge Försäkringskassan en helhetsbild av den försäkrade. Informationen från utredningssamtalet blir ett stöd i att besluta hur den
fortsatta utredningen ska genomföras.
Vid tidpunkten för samtalet ska Försäkringskassan ha ett medicinskt underlag men i övrigt kan det finnas mycket begränsade uppgifter sedan tidigare.
Det är därför först i kontakten med den försäkrade som du kan få uppslag
för den fortsatta utredningen, till exempel vad som behöver utredas ytterligare och vem eller vilka som behöver kontaktas.
106
Vägledning 2013:1 Version 2
Utredningssamtalet ska säkra den försäkrades delaktighet genom att han
eller hon får berätta om sin livssituation. Att du som handläggare dessutom
stämmer av uppgifter som finns sedan tidigare ger den försäkrade en möjlighet att till exempel bekräfta, förtydliga och beskriva ytterligare.
Mer information i form av en samtalsguide finns på Försäkringskassans
intranät Fia, på försäkringssidan för sjuk- och aktivitetsersättning, under
”Instruktioner”.
7.6.2
SASSAM-kartläggning
SASSAM står för Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och
SAMordnad rehabilitering. Det är en metod som används inom hela sjukförsäkringen.
Syftet med SASSAM-kartläggningen är i regel att ta in uppgifter om den
försäkrades uppfattning om sitt hälsotillstånd och att undersöka om det finns
behov av rehabiliteringsåtgärder. Kartläggningen syftar också till att utreda
sociala förhållanden och andra förhållanden som kan ha betydelse för
individens möjligheter att klara en eventuell återgång till arbetslivet.
SASSAM-kartläggningen har en inriktning på kartläggning av hinder och
resurser.
SASSAM-metoden utgår från individens behov och förutsätter personlig
kontakt med den försäkrade. Ett personligt möte ger ofta en bättre bild av
den försäkrades motivation att komma tillbaka i arbete eller att öka sin
arbetsförmåga. Den försäkrade får också träffa den som hon eller han kan
vända sig till på Försäkringskassan.
Kallelsen till det personliga mötet görs på telefon eller via brev. Inför mötet
är det bra att skicka ett frågeformulär till den försäkrade som då hinner
förbereda sig. Det finns färdiga mallar med kartläggningsfrågor. När den
försäkrade känner till vilka frågor Försäkringskassan vill ha svar på ökar
delaktigheten.
Du kan läsa mer om SASSAM-metoden på Försäkringskassans intranät Fia,
på försäkringssidan för sjuk- och aktivitetsersättning, under ”Instruktioner”,
eller på Försäkringskassans webbplats, under fliken ”Sjukvården” och
därefter Försäkringsmedicin/Försäkringskassans uppdrag.
7.6.3
Besök hos den försäkrade
Försäkringskassan kan också besöka den försäkrade i ett sjukersättningsärende. Om den försäkrade inte kan eller vill besöka Försäkringskassan kan
Försäkringskassan i stället besöka den försäkrade för att få de uppgifter som
är av betydelse för bedömning av rätten till sjukersättning (110 kap. 14 §
SFB).
Besöket kan göras i den försäkrades hem eller på hans eller hennes arbetsplats (prop. 1994/95:147 Rätten till förtidspension och sjukpenning samt
folkpension för gifta, avsnitt 8, s. 50). Om Försäkringskassan inte får kontakt med den försäkrade per telefon eller brev kan det finnas anledning att
107
Vägledning 2013:1 Version 2
besöka henne eller honom. Se vidare avsnitt 15.11 om den försäkrades
skyldighet att medverka i utredningar.
7.6.4
Att tänka på när den försäkrade bor eller vistas i annat
land än Sverige
Försäkringskassan kan skicka ett kontaktbrev eller e-post om den försäkrade
vistas eller bor utomlands och Försäkringskassan inte får kontakt med henne
eller honom per telefon. I brevet uppmanas den försäkrade att ta kontakt
med Försäkringskassan per telefon. Försäkringskassan får i dessa fall göra
utredningen per telefon.
Om e-post används måste Försäkringskassan uppmärksamma reglerna om
sekretess så att inte integritetskänsliga uppgifter kan läsas av någon utomstående. Se vägledning 2001:3 Offentlighet eller sekretess?.
Om den försäkrade inte hör av sig med anledning av Försäkringskassans
kontaktbrev skickas ett brev med relevanta frågor och eventuellt en begäran
om ett aktuellt läkarutlåtande.
Om den försäkrade vistas utomlands, utan att vara bosatt där, kan Försäkringskassan begära uppgifter från statliga och kommunala myndigheter,
arbetsgivare och försäkringsinrättningar i Sverige om uppgifterna behövs
för att ta ställning till den försäkrades rätt till sjukersättning (110 kap. 31 §
SFB).
Om Försäkringskassan inte får kontakt med den försäkrade trots försök får
det avgöras från fall till fall om Försäkringskassan ska begära att den försäkrade ska genomgå en utredning, om förfrågan ska göras till en myndighet i
annat land eller om kontakt ska tas med någon annan till exempel svenska
ambassaden i det aktuella landet (110 kap. 14 § SFB).
Om ett brev kommer i retur till Försäkringskassan finns det anledning att
undersöka orsaken till detta. Se vidare i vägledning 2004:1 Kontrollutredning.
För utbetalning av en förmån utomlands får krävas bevis om att rätten till
förmånen består (110 kap. 15 § SFB). Försäkrade som bor utanför Sverige
och har sjukersättning ska därför skicka ett levnadsintyg (FK 5137) till
Försäkringskassan varje år. I levnadsintyget finns bland annat uppgifter om
telefonnummer och e-postadress. Försäkringskassan, svensk ambassad,
svenskt konsulat, utländsk socialförsäkringsinstitution, notarius publicus
eller svensk eller utländsk polismyndighet ska intyga i ett levnadsintyg att
personen lever (Pensionsmyndighetens föreskrifter [PFS 2012:2] om levnadsintyg).
När en försäkrad som har sjukersättning vistas eller bor i ett annat EU/EESland kan Försäkringskassan begära att motsvarande institution på vistelseeller bosättningsorten utför eller bistår med administrativa kontroller eller
läkarundersökningar (artikel 87 i förordning 987/2009 eller artikel 51 i
förordning EEG 574/72). Försäkringskassan kan till exempel begära ett
detaljerat läkarutlåtande (E 213) eller en arbets- och inkomstutredning.
108
Vägledning 2013:1 Version 2
När Försäkringskassan begär ett läkarutlåtande från ett annat EU/EES-land
gäller det landets regler där den försäkrade vistas eller bor. Sverige, som står
för sjukersättningen, har dock möjlighet att påverka valet av läkare, till
exempel viss specialistkompetens.
I de fall den försäkrade förvärvsarbetar i ett annat EU/EES-land kan Försäkringskassan begära en utredning om vilket slag av anställning eller verksamhet som den försäkrade bedriver samt uppgift om den försäkrades inkomst
och motsvarande normalinkomst för sådant arbete i det aktuella landet.
7.7
Metoder att utreda och samordna med den försäkrade
och övriga aktörer
7.7.1
Min plan
När arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser ska genomföras under tid med
sjukersättning ska Försäkringskassans tillsammans med den försäkrade göra
en planering och upprätta Min plan. Syftet med planen är att den ska ge en
överblick över alla de insatser som behövs för att den försäkrade ska kunna
få, återfå eller öka sin arbetsförmåga. När insatserna är sådana att den försäkrade har rätt till rehabiliteringsersättning ska Min plan innehålla uppgift
om den beräknade kostnaden för ersättning under rehabiliteringstiden
(30 kap. 12 och 13 §§ SFB). I det här fallet blir Min plan en rehabiliteringsplan. Läs vidare om rehabilitering i kapitel 10 Rehabilitering och Försäkringskassans samordningsansvar samt i vägledning 2013:2 Aktivitetsersättning.
Mer information om Min Plan hittar du på Försäkringskassans intranät Fia,
på försäkringssidan för sjuk- och aktivitetsersättning, under ”Instruktioner”.
7.7.2
Avstämningsmöte
Avstämningsmöte är den metod som används när Försäkringskassan tillsammans med den försäkrade och ytterligare någon eller några aktörer
behöver utreda och bedöma den försäkrades medicinska tillstånd, arbetsförmåga och behov av och möjligheter till rehabilitering. I en del fall kan ett
avstämningsmöte, där även andra aktörer deltar, avslutas med ett överlämningsmöte. Försäkringskassan kan när som helst under ett pågående
ersättningsärende kalla till ett avstämningsmöte om det behövs för att utreda
arbetsförmåga och rehabiliteringsmöjligheter (110 kap. 14 § SFB).
Avstämningsmöte som utredningsmetod regleras i 110 kap. 14 § SFB och
Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2010:35) om avstämningsmöte.
Avstämningsmöte kan bli aktuellt vid olika tidpunkter i ett sjukförsäkringsärende då Försäkringskassan bedömer att så är lämpligt (prop. 2004/05:21,
s. 70–74). Detta innebär att Försäkringskassan kan kalla till ett avstämningsmöte när som helst i ett ärende där den försäkrade har sjukpenning,
rehabiliteringspenning, sjukersättning eller aktivitetsersättning om det
behövs för att utreda arbetsförmågan och rehabiliteringsmöjligheterna. Om
Försäkringskassan begär att den försäkrade ska delta i ett avstämningsmöte
och hon eller han utan giltig anledning vägrar detta kan Försäkringskassan
109
Vägledning 2013:1 Version 2
besluta att inte betala ut sjukersättningen. Detta är dock bara möjligt om den
försäkrade har informerats om denna påföljd. (110 kap. 53 och 58 §§ SFB)
Läs mer om metoden avstämningsmöte i vägledning 2004:2 Sjukpenning
och samordnad rehabilitering.
7.7.3
Gemensam kartläggning med Arbetsförmedlingen
Försäkringskassan ska i vissa fall initiera en s.k. gemensam kartläggning.
Även Arbetsförmedlingen kan ta initiativ till en sådan. Kartläggningen kan
behövas både ur ett medicinskt och ur ett arbetslivsinriktat perspektiv.
Gemensam kartläggning är en metod för att ta tillvara Försäkringskassans
och Arbetsförmedlingens kompetens så att den försäkrade ska få rätt insatser från rätt aktör vid rätt tidpunkt. Gemensam kartläggning innebär att den
försäkrade träffar Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen tillsammans
för att han eller hon ska få sin nuvarande situation klarlagd. Vid gemensam
kartläggning kan även andra aktörer, till exempel arbetsgivare, vårdgivare
eller kommunen medverka och bidra till att den försäkrade får rätt insatser
för att kunna börja arbeta eller återgå i arbete. Eventuella behov av insatser
och de förutsättningar som dessa aktörer kan bidra med ska då identifieras.
Kartläggningen ska bidra till att öka den försäkrades delaktighet i att hitta
vägar som gör det möjligt att återgå i arbete. Därför är det viktigt att den
försäkrade alltid deltar aktivt i den gemensamma kartläggningen.
Grundförutsättningen för att det ska vara aktuellt att initiera en gemensam
kartläggning är att den försäkrade har nedsatt arbetsförmåga på grund av
sjukdom eller riskerar nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Det bör
också vara troligt att den försäkrade är i behov av Arbetsförmedlingens
kompetens för att kartlägga sina rehabiliteringsmöjligheter på bästa sätt.
Den gemensamma kartläggningen ska leda fram till att den plan för återgång
i arbete (Min plan) som redan finns kompletteras eller att det tas fram en ny
plan för den försäkrade. Kartläggningen kan ske vid ett eller flera möten.
Det är först efter den gemensamma kartläggningen som eventuella insatser
påbörjas. För en del försäkrade kommer det att vara aktuellt med arbetsförberedande eller arbetslivsinriktade insatser och att ha ett fortsatt samarbete
med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. För andra kan planeringen
vara att endast ha fortsatt kontakt med en av de två myndigheterna. Om
något nytt inträffar som ändrar förutsättningarna och planen behöver revideras kan det bli aktuellt med ett möte för att göra en gemensam uppföljning.
Läs mer om gemensam kartläggning och Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens förstärkta samarbete i kapitel 11 i vägledning 2013:2 Aktivitetsersättning.
7.7.4
Överlämningsmöte
En del i samarbetet mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen är att
skapa överlämningsrutiner för personer som lämnar Försäkringskassan och
110
Vägledning 2013:1 Version 2
har möjlighet att ta del av erbjudanden från Arbetsförmedlingen (prop.
2009/10:45, s. 23).
Ett överlämningsmöte med Arbetsförmedlingen kan bli aktuellt när den
försäkrade inte bedöms uppfylla förutsättningarna för rätt till sjukersättning
vid ansökan eller om en omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden resulterar i minskning eller att sjukersättningen upphör. Om den
försäkrade är arbetslös eller har en anställning men inte bedöms kunna gå
tillbaka till sin arbetsgivare, så ska du erbjuda ett överlämningsmöte med
Arbetsförmedlingen.
Syftet med ett överlämningsmöte är att den försäkrade ska få den information som behövs för att övergången till Arbetsförmedlingen ska bli så bra
som möjligt. Under mötet ska man börja planera för det stöd som den
försäkrade kan behöva för att kunna ta tillvara sin arbetsförmåga. Efter
mötet ska den försäkrade veta vad Arbetsförmedlingen kan erbjuda och
villkoren för ersättning från arbetslöshetsförsäkringen.
Ett erbjudande om överlämningsmöte ger du i samband med att den försäkrade får information om att Försäkringskassan överväger att inte bevilja
ersättning eller att fatta beslut om att sjukersättningen ska minskas eller
upphöra. I de fall den försäkrade nyligen haft en kontakt med Arbetsförmedlingen behöver handläggaren inte erbjuda något överlämningsmöte. Det
viktiga är att den försäkrade har blivit erbjuden en kontakt med Arbetsförmedlingen. Vid samma tillfälle ska handläggaren också informera den
försäkrade om att sekretessbelagda uppgifter kan komma att lämnas ut vid
mötet om den försäkrade lämnar sitt medgivande till det.
I många fall kan ett avstämningsmöte, där även andra aktörer deltar, kombineras med ett överlämningsmöte. På så sätt kan man skapa en bra övergång
mellan myndigheterna för den försäkrade utan att man förlorar viktig
information från andra aktörer. Om det passar bäst att ha ett kombinerat
avstämningsmöte och överlämningsmöte eller att ha avstämningsmötet och
överlämningsmötet var för sig avgör du i varje enskilt ärende. Det viktiga är
att den försäkrade alltid erbjuds en överlämning och får tillgång till den
information som han eller hon behöver.
Innan överlämningsmötet genomförs, ska du fråga om den försäkrade
samtycke till att information om honom eller henne lämnas ut till de övriga
som deltar i mötet. Om den försäkrade lämnar muntligt samtycke är det
viktigt att handläggaren dokumenterar det i journalen.
Du kan läsa mer om vad som gäller vid omprövning av sjukersättning vid
ändrade förhållanden i kapitel 15 i denna vägledning.
111
Vägledning 2013:1 Version 2
7.8
Om dokumentation och sammanställning av underlag
inför beslut
7.8.1
Viktigt angående dokumentation i journal
Du ska som handläggare inte skriva någon bedömning om rätten till sjukersättning i journalen eftersom en journalanteckning med innebörden att
någon befinns ha rätt till en förmån är att betrakta som ett beslut. Försäkringskassan kan normalt inte ändra positiva beslut till den försäkrades
nackdel (se vidare JO:s beslut, dnr 4367-2005 samt kapitel 6 i vägledning
2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen).
7.8.2
När du skriver utkast till beslutsbrev
När du skriver utkast till beslutsbrevet följer du Försäkringskassans riktlinjer (2005:13) Språket i Försäkringskassan och (2005:14) Att skriva beslut
i Försäkringskassan.
112
Vägledning 2013:1 Version 2
8
Beslut hos Försäkringskassan
Kapitlet innehåller en beskrivning av
• beslut av särskilt utsedd beslutsfattare
• vilka beslut om sjukersättning som ska fattas av särskilt utsedd
beslutsfattare respektive handläggare
• kommunicering och muntlig handläggning
• flera beslut vid ett och samma beslutstillfälle och information i samband
med beslutet
• interimistiska beslut och återbetalningsskyldighet
• omprövning, ändring och överklagande av beslut om sjukersättning
8.1
Beslut av särskilt utsedd beslutsfattare – särskild
beslutsordning
Beslut som har stor ekonomisk betydelse för den enskilde och innehåller ett
större bedömningsutrymme ska fattas av en annan person än handläggaren.
Detta kallas i Försäkringskassan för särskild beslutsordning. Orsaken till att
använda denna är att rättssäkerheten och likformigheten antas bli större om
fler än en person deltar i handläggning och bedömning av ett ärende.
I ärenden som följer den särskilda beslutsordningen fattar en särskilt utsedd
beslutsfattare beslutet efter föredragning av handläggaren (avsnitt Försäkrings- och bidragsärenden Försäkringskassans arbetsordning [2005:1]).
Föredragningen innebär att handläggaren utreder ärendet och lämnar förslag
till beslut. Handläggaren lämnar beslutsunderlaget till beslutsfattaren som
kvalitetssäkrar ärendet innan han eller hon fattar beslut. Vid behov kan
handläggaren föredra ärendet muntligt för beslutsfattaren.
Du kan läsa mer om beslutsordningen i Arbetsordning för Försäkringskassan 2005:01, avsnitt Försäkrings- och bidragsärenden.
8.2
Beslut om sjukersättning
Beslut fattas av en särskilt utsedd beslutsfattare, specialist respektive handläggare enligt följande.
113
Vägledning 2013:1 Version 2
8.2.1
Beslut i ärenden om sjukersättning som fattas av
särskilt utsedd beslutsfattare
Följande frågor som gäller sjukersättning beslutas av särskilt utsedd beslutsfattare efter föredragning och beslutas vid ett och samma beslutstillfälle
• beviljande av sjukersättning inklusive tidpunkten för försäkringsfallet
• avslag på ansökan om sjukersättning
• försäkringstillhörighet enligt 4–6 kap. SFB
• försäkringstid enligt 35 kap. SFB
• sjukersättningens storlek enligt 34 och 35 kap. SFB i samband med
beslut om rätten till ersättning
• tidpunkt för förnyad utredning av arbetsförmågan som beslutas i
samband med att en försäkrad får sjukersättning
• interimistiska beslut om rätten till ersättning
• beslut om att sjukersättning minskas eller upphör
• fortsatt utbetalning efter det att sjukersättningen har minskats eller
upphört
• avvisning enligt 37 kap. 4 § SFB av ansökan om att arbeta enligt reglerna
om steglös avräkning, när ansökan utan giltig anledning har kommit in
efter det att arbetet påbörjats
• beslut om ändring på Försäkringskassans initiativ enligt 113 kap. 3 §
SFB. Detta gäller när ändringen handlar om rätten till ersättning eller när
den handlar både om rätten till ersättning och om andra beslut som fattas
i direkt anslutning till beslutet om rätten till förmånen, till exempel
ersättningens storlek
Beslutsfattaren fattar beslut om att ersättningen ska minskas eller upphöra
framåt i tiden. I beslutet kan det under rubriken Information meddelas att
Försäkringskassan kommer att utreda ett eventuellt återkrav. Bedömningen
om rätten till ersättning för förfluten tid ska inte framgå i beslutet. Den
bedömningen dokumenteras i journalen eller i en tjänsteanteckning och har
ingen rättsverkan i förhållande till den enskilde. Detta blir sedan ett underlag för den fortsatta beredningen av ett eventuellt återkrav. Fortsatt utredning och beslut görs av återkravshandläggare (avsnitt 15.19 Metodstöd –
beslut i samband med ställningstagande om återkrav).
8.2.2
Beslut i ärenden om sjukersättning som fattas av
handläggare
Följande frågor som gäller sjukersättning beslutas av handläggare:
• Avslag på ansökan som har gjorts av en person som aldrig har omfattats
av SFB eller motsvarande äldre bestämmelser
• Vilandeförklaring av sjukersättning
• Beslut om att månadsbelopp ska betalas ut vid vilande sjukersättning
• Avslag på ansökan om vilande sjukersättning
114
Vägledning 2013:1 Version 2
• Vilandeförklaring av sjukersättning när den försäkrade samtidigt får
arbetsskadelivränta som är samordnad med sjukersättning
• Vilandeförklaring av sjukersättning när den försäkrade får livränta enligt
43 kap. SFB som är samordnad med sjukersättning
• Upphävande av beslut om vilande sjukersättning
• Beräkningar som inte görs i samband med rätten till sjukersättning till
exempel vid utvandring (ändring av garantiersättning) eller när den
utländska pensionen upphör eller blir ändrad
• Återbetalningsskyldighet
• Beslut om att inte betala ut sjukersättning till den som vägrar medverka i
utredningsåtgärder enligt 110 kap. 53 § SFB, till exempel genomgå
undersökning av läkare
• Beslut om avvisning av ansökan om sjukersättning
• Beslut om avskrivning av ansökan om sjukersättning
• Definitivt beslut om ersättningens storlek i EU/EES-ärenden
• Slutligt beslut om ersättningens storlek när uppgift har kommit in från
Skatteverket
• Beslut om tidpunkt för förnyad utredning som inte fattas i samband med
beslutet om rätten till sjukersättning
• Beslut om ändring på Försäkringskassans initiativ enligt 113 kap. 3 §
första stycket 1 SFB om ändringen inte gäller beslut om rätten till
ersättning utan till exempel ersättningens storlek
• Beslut om preliminär sjukersättning enligt 37 kap. 5–11 §§ SFB
• Beslut om slutlig sjukersättning enligt 37 kap. 5–9 och 12–15 §§ SFB
• Beslut om avslag på ansökan om att arbeta enligt reglerna om steglös
avräkning, när beslutet om avslag beror på att den försäkrade inte omfattas av de särskilda reglerna i 37 kap. 3 § SFB
• Beslut om från och med vilken tidpunkt den fortsatta utbetalningen efter
minskning eller indragning av sjukersättning inte längre ska betalas ut,
om den försäkrade börjar arbeta innan perioden om 6 månader löpt ut.
8.2.3
Beslut i ärenden om sjukersättning som fattas av
specialist
Följande ärenden som gäller sjukersättning beslutas av specialist
• beslut om ändring på Försäkringskassans initiativ enligt 113 kap. 3 §
första stycket 2 och 3 SFB om ändringen inte gäller beslut om rätten till
ersättning utan till exempel ersättningens storlek.
8.3
Metodstöd – Kvalitetssäkring
Innan Försäkringskassan beslutar ska ärendet kvalitetssäkras av beslutsfattaren. Kvalitetssäkringen av ärendet ska vara så grundlig att beslutsfattaren kan bedöma om beslutsunderlaget är tillräckligt för att fatta ett
115
Vägledning 2013:1 Version 2
beslut i ärendet. Det innebär att beslutsfattaren måste ha tillgång till hela den
elektroniska akten vid kvalitetssäkringen och kontrollera de uppgifter som
ligger till grund för handläggarens bedömning och förslag till beslut. Eftersom det är den särskilt utsedda beslutsfattaren som beslutar i ärendet kan
han eller hon ändra både bedömningen och formuleringarna i förslaget till
beslut. Det är viktigt att beslutsfattaren då har en dialog med handläggaren.
Det är handläggaren som har helhetsansvaret för ärendet och ansvarar för
eventuell kommunicering. Handläggaren behöver därför vara införstådd
med beslutsfattarens bedömning och skälen bakom. Vid eventuella önskemål om justeringar är det vanligtvis handläggaren som ser till att justeringarna görs. När ärendet behöver utredas mer eller kompletteras så lämnas
ärendet till handläggaren för rätten till ersättning eller till beräkningshandläggaren för åtgärd. Beslutsfattaren dokumenterar i journalen att ärendet
lämnas för åtgärd och meddelar handläggaren vad som ska utredas och
varför.
8.4
Kommunicering
Om ett ärende har tillförts uppgifter av någon annan än den försäkrade själv,
får Försäkringskassan inte fatta ett beslut som går den försäkrade emot utan
att han eller hon har underrättats om och fått tillfälle att yttra sig över de
nytillkomna uppgifterna. Material som har hämtats ur andra ärenden eller
som lämnats av annan anledning än som bilaga till den aktuella ansökan ska
också kommuniceras. Det finns vissa undantag från kommuniceringsskyldigheten, till exempel om uppgiften saknar betydelse för utgången i
ärendet. En sådan uppgift kan vara att du skrivit i SASSAM-kartan att den
försäkrades make har sjukersättning trots att maken egentligen har sjukpenning. Kommuniceringsskyldigheten regleras i 17 § FL och beskrivs i
vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
8.4.1
Metodstöd – Kommunicering
Den försäkrade kommuniceras i samband med att utredningen slutförs men
först efter det att den särskilt utsedde beslutsfattaren har kvalitetssäkrat
ärendet. Allt nytillkommet material kommuniceras vid ett tillfälle med
undantag av uppgifter om avdrag för utbetald arbetslöshetsersättning eller
ekonomiskt bistånd som i vissa fall kan kommuniceras för sig. Det gäller
också inhämtade uppgifter från Migrationsverket. Kommuniceringen går till
så att du som handläggare tar fram kopior av de handlingar som innehåller
nytillkomna uppgifter och skickar till den försäkrade.
Kommunicering till den som inte har rätt till ekonomisk ersättning
Om utredningen visar att en person inte har rätt till garantiersättning eller
inkomstrelaterad ersättning, kommunicerar du henne eller honom efter att
beslutsfattaren har kvalitetssäkrat ärendet. Du ska kommunicera både
förslaget om rätten till ersättning och underlaget för ekonomiskt beslut så att
personen kan förstå de ekonomiska konsekvenserna av förslaget till beslut.
116
Vägledning 2013:1 Version 2
Information om tänkt beslut
Försäkringskassan har ingen skyldighet att meddela vilket beslut som
övervägs eller att ge den försäkrade möjlighet att lämna synpunkter på det.
Men det är ofta lämpligt att göra det så att den försäkrade kan få en uppfattning om hur Försäkringskassan uppfattar underlaget i ärendet och förstå
vikten av att till exempel lämna in underlag som kan ha betydelse för
ärendets utgång. Det kan förbereda den försäkrade på att Försäkringskassan
kan komma att fatta ett negativt beslut och underlätta för den försäkrade att
förstå Försäkringskassans beslut och motiveringen för detta. Om Försäkringskassan överväger att inte bifalla en ansökan fullt ut eller överväger att
besluta om att ersättningen ska minskas eller upphöra ska kommuniceringsskrivelsen innehålla en information om det beslut som Försäkringskassan
överväger att fatta. Om beslutsfattaren och handläggaren är oeniga om
bedömningen och kommunicering krävs ska den försäkrade enbart informeras om beslutsfattarens bedömning. Det är viktigt att i varje enskilt fall
ta ställning till om det är nödvändigt att handläggaren informerar om det
beslut som övervägs. I kommuniceringsbrevet ska det framgå vilket beslut
som övervägs, om beslutet innebär helt eller delvis avslag och vad som
brister för att ersättning ska kunna beviljas. Detsamma gäller när Försäkringskassan överväger att besluta om indragning, nedsättning eller på eget
initiativ om rätten till en förmån. En situation då en frivillig kommunicering
också kan bli aktuell är när Försäkringskassan överväger att fatta ett beslut
som för Försäkringskassan framstår som helt positivt men som ändå skulle
kunna uppfattas som negativt av den försäkrade.
Om det inte finns något nytillkommet material som behöver kommuniceras
är det inte nödvändigt att informera den försäkrade om ett eventuellt negativt beslut. Det finns ju i dessa fall i regel inte något i sak som den försäkrade kan tillföra utredningen. Det kan dock vara lämpligt att ändå informera
den försäkrade i samband med omprövning av rätten till ersättning enligt
36 kap. SFB vid ändrade förhållanden så att han eller hon kan förbereda sig
på sin förändrade ekonomiska situation.
Mallar vid kommunicering
När du ska kommunicera använder du de Wimimallar som finns för olika
situationer.
Vid information om vilket beslut Försäkringskassan överväger att fatta är
det tillräckligt att du i kommuniceringsbrevet redogör för det tänkta beslutet
och beskriver grunden för detta.
Svar på kommunicering
Svar på kommuniceringarna kan innehålla nya uppgifter eller motivera
ytterligare utredning eller ny beräkning. Beslutsfattaren kvalitetssäkrar
eventuella nytillkomna uppgifter och förslaget till beslut. Beslutsfattaren tar
också ställning till om det förslag till beslut som gäller beräkningen har
förändrats.
117
Vägledning 2013:1 Version 2
8.5
Rätten att lämna uppgifter muntligt
Handläggningen i Försäkringskassan är normalt skriftlig med vissa muntliga
inslag. Om en försäkrad i samband med en kommunicering vill lämna
uppgifter muntligt, ska han eller hon få den möjligheten - om det kan ske
med hänsyn till arbetets behöriga gång (14 § FL). Bakgrunden till regeln är
att många enskilda är ovana att uttrycka sig skriftligt och därför kan ha svårt
att lämna uppgifter till myndigheten på det sättet (prop. 1985/86:80 Ny
förvaltningslag, s. 25). Bestämmelsen ger dock inte någon rätt att kräva ett
formligt sammanträde. Bestämmelserna innebär inte heller någon rätt att
tala med just den person som ska besluta i ärendet. I första hand hänvisas en
försäkrad att lämna uppgifter muntligt till handläggaren. Det är dock svårt
att vägra den försäkrade att kontakta beslutsfattaren om denne insisterar. I
praktiken innebär detta att det inte kommer att vara någon skillnad, när det
gäller rätten att lämna uppgifter muntligt, mellan ärenden som omfattas av
den särskilda beslutsordningen och övriga ärenden hos Försäkringskassan.
8.6
Metodstöd – fatta beslut
Beslut
När beslutsfattaren har kvalitetssäkrat ärendet och bedömt att beslutsunderlaget är komplett och en eventuell kommunicering har skett kan hon eller
han fatta beslut i ärendet. Beslutsfattaren dokumenterar i journalen att han
eller hon har fattat beslut i ärendet.
Beslutsbrevet dateras med samma datum som beslutet fattas. Datumet ska
överensstämma med beslutsfattarens journalanteckning i samband med
beslutet. Det är därför viktigt att beslutsfattaren kontrollerar datumet i
beslutsbrevets sidhuvud när han eller hon upprättar (låser) dokumentet i
ÄHS. Beslutsbrevet ska innehålla beslut om rätten till ersättning och i
förekommande fall också beslut om ersättningens storlek. Det finns inte
något juridiskt krav på att Försäkringskassans beslutsunderrättelser dvs.
beslutsbreven ska vara underskrivna. För att det inte ska bli någon skillnad
mellan brev som skrivs ut lokalt och centralt, så ska Försäkringskassans
manuella beslutsunderrättelser i försäkrings- och bidragsärenden inte undertecknas. I elektroniska akter upprättas beslutsbreven när de skickas till den
försäkrade.
Det är beslutsfattarens ansvar att se till att beslutet skickas till den försäkrade.
Alla beslut ska utformas enligt Försäkringskassans riktlinjer (2005:14) Att
skriva beslut i Försäkringskassan.
Exempel på hur beslut dokumenteras i handläggningsjournalen:
Beslut
Jag har fattat beslut i ärendet.
118
Vägledning 2013:1 Version 2
Stina Persson, beslutsfattare, 09994321, 2012-03-12
Muntlig föredragning
I vissa fall kan det behövas en muntlig föredragning där beslutsfattaren och
handläggaren diskuterar ärendet. Om beslutsfattaren bedömer att en muntlig
föredragning behövs meddelar han eller hon handläggaren det och kommer
överens om en lämplig tidpunkt. Handläggaren förbereder sig inför den
muntliga föredragningen så att han eller hon kan redogöra utförligt för
ärendet och skälen för förslag till beslut samt svara på beslutsfattarens
frågor.
8.7
Avvikande mening
Om beslutsfattaren och handläggaren är oeniga om utgången i ett ärende har
handläggaren rätt att få sin avvikande mening antecknad (19 § andra stycket
FL). Den avvikande meningen ska framgå av beslutsbrevet. Se Försäkringskassans riktlinjer 2005:14 Att skriva beslut i Försäkringskassan Den avvikande meningen antecknas av handläggaren.
8.8
Flera beslut vid ett och samma beslutstillfälle
När Försäkringskassan beslutar i ett ärende om sjukersättning ska alla
ställningstaganden i ärendet göras vid ett och samma beslutstillfälle.
Om Försäkringskassan har beslutat att en försäkrad ska få sjukersättning,
ska beslutet om rätten till ersättningen och beslutet om ersättningens storlek
meddelas i ett och samma beslutsbrev.
Om Försäkringskassan har beslutat att sjukersättningen ska minskas eller
upphöra enligt 36 kap. 19 § SFB och den försäkrade samtidigt har rätt till
fortsatt utbetalning efter att sjukersättningen har minskats eller upphört ska
besluten fattas vid samma tillfälle. Beslutet om att sjukersättning minskas
eller upphör fattas dock före beslutet om fortsatt utbetalning av ersättningen.
Ett beslut om avvisning enligt 37 kap. 4 § SFB av ansökan om att arbeta
enligt reglerna om steglös avräkning kan fattas vid samma tillfälle som ett
beslut om att sjukersättning ska minskas eller upphöra enligt 36 kap. 19 §
SFB. Beslutet om avvisning enligt 37 kap. 4 § SFB ska dock fattas före
beslutet om att ersättningen ska minskas eller upphöra.
Det är lämpligt att Försäkringskassans beslut meddelas omgående efter det
att beslutet har upprättats.
Försäkringskassans beslut ska innehålla en omprövningshänvisning.
Beslutet ska utformas enligt Försäkringskassans riktlinjer 2005:14 Att
skriva beslut i Försäkringskassan.
119
Vägledning 2013:1 Version 2
8.8.1
Information i samband med beslutet
I samband med att den försäkrade får beslutet ska viss information lämnas.
Det gäller bland annat information om vilande sjukersättning. I förarbetena
till lagen sägs att Försäkringskassan, i samband med beslut om sjukersättning, ska informera berörda personer om möjligheten till vilande
ersättning. (Prop. 1999/00:4 Vilande förtidspension, s. 30)
När den försäkrade har fått sjukersättning ska han eller hon få information
om förnyad utredning och om att Försäkringskassan regelbundet kontrollerar att den som får en ersättning också fortsättningsvis har rätt till det.
Försäkringskassan ska också informera om skyldigheten att anmäla till
Försäkringskassan om ändrade förhållanden som kan påverka rätten till
ersättningen, till exempel om den försäkrade börjar förvärvsarbeta eller om
arbetsförmågan har förbättrats utan att den försäkrade ska förvärvsarbeta.
8.9
Interimistiska beslut
Om det inte utan betydande dröjsmål kan avgöras om rätt till ersättning
finns är Försäkringskassan skyldig att meddela ett interimistiskt beslut i
avvaktan på att slutligt beslut fattas. För att ett interimistiskt beslut ska
meddelas måste det finnas sannolika skäl för att rätt till ersättning finns och
det måste vara av väsentlig betydelse för den försäkrade. Detsamma gäller
om det står klart att rätt till ersättning föreligger men ersättningens belopp
inte kan bestämmas utan betydande dröjsmål. Detta innebär att hänsyn ska
tas till den enskildes situation och ersättningens ekonomiska betydelse för
henne eller honom. (112 kap. 2 § SFB och prop. 1982/83:3 om samordningsfrågor inom det socialpolitiska bidragssystemet s. 71)
Om den försäkrade begär ett interimistiskt beslut i avvaktan på ett slutligt
beslut bör Försäkringskassan snarast pröva frågan om ett sådant beslut ska
fattas. I de fall ett slutligt beslut kommer att meddelas inom kort kan Försäkringskassan underlåta att fatta ett interimistiskt beslut (prop. 1982/83:3
s. 71).
Om den försäkrade begär ett interimistiskt beslut och förutsättningarna för
detta inte är uppfyllda måste Försäkringskassan alltid fatta ett beslut om att
avslå begäran.
Om det finns sannolika skäl att sjukersättningen ska minskas eller upphöra
kan Försäkringskassan fatta ett interimistiskt beslut i avvaktan på att slutligt
beslut fattas. (112 kap. 3 § SFB).
Syftet med ett interimistiskt beslut är att den enskilde inte ska drabbas av
försörjningssvårigheter. Den myndighet som handlägger förmånen bör
också ansvara för stödet under eventuell väntetid. Den enskilde ska inte
behöva vända sig till socialförvaltningen för att få ekonomiskt bistånd när
Försäkringskassan behandlar hans eller hennes ärende (prop. 1982/83:3,
kap. 6 s. 57–58).
Försäkringskassan ska meddela ett interimistiskt beslut om förutsättningarna
som beskrivs i 112 kap. 2 § SFB är uppfyllda. Försäkringskassan ska alltid
120
Vägledning 2013:1 Version 2
göra en förutsättningslös prövning av om ersättning kan beviljas interimistiskt, det vill säga på samma sätt som man gör när ansökan ska prövas för
slutligt beslut. Ett interimistiskt beslut innebär inte att ersättningen måste
vara på samma nivå som tidigare eller på samma nivå som den försäkrade
har ansökt om. Underlaget måste ge stöd för att det finns sannolika skäl eller
att det står klart att det finns rätt till ersättning på den nivå som du beslutar
om.
Försäkringskassan kan bevilja ersättning interimistiskt för så lång tid som
förutsättningarna i lagen är uppfyllda.
Ett interimistiskt beslut kan gälla i avvaktan på att slutligt beslut fattas (tills
vidare) eller tidsbegränsas. Ett interimistiskt beslut får dock aldrig fattas för
längre tid än det är sannolikt att rätt till ersättning finns.
Väsentlig betydelse
Eftersom sjukersättning är den huvudsakliga försörjningen för de flesta som
får sjukersättning är kravet på att ersättningen ska vara av väsentlig betydelse för den försäkrade uppfyllt i de flesta fall.
När handläggaren tar ställning till detta kriterium ska han eller hon ta hänsyn till den försäkrades situation och ersättningens ekonomiska betydelse
för honom eller henne. Vägledande för din bedömning ska vara beloppets
betydelse för den försäkrades försörjning (prop. 1982/83:3, kap. 8 s.71). I de
fall handläggaren bedömer att ersättningen är av väsentlig ekonomisk
betydelse för den försäkrade är det viktigt att den betalas ut utan dröjsmål
när det finns sannolika skäl eller står klart att han eller hon har rätt till
ersättningen.
Utan betydande dröjsmål
Det är inte möjligt att ange i tid vad som menas med att det inte utan betydande dröjsmål kan avgöras om det finns rätt till ersättning. I de fall ett
slutligt beslut kommer att meddelas inom kort kan Försäkringskassan
underlåta att fatta ett interimistiskt beslut (prop. 1982/83:3 s. 71).
Försäkringskassan får inte låta bli att ta ställning till om det ska fattas ett
interimistiskt beslut bara för att den försäkrade själv genom oförmåga eller
slarv har orsakat att beslutet inte blir klart i rätt tid. Ett avslagsbeslut får inte
heller motiveras med att den försäkrade själv har orsakat att ansökan och
läkarutlåtande inte har kommit in i tid.
Om däremot den försäkrade själv är orsak till förseningen genom att vägra
medverka vid utredningen eller genom att lämna oriktiga uppgifter kan det
medföra att ersättning inte ska betalas ut interimistiskt (prop. 1982/83:3,
kap. 8 s. 71).
Sannolika skäl eller stå klart
Även om målet är att den försäkrade ska få sin utbetalning i rätt tid får det
inte på grund av tidsbrist göras avkall på kvaliteten i beslutsunderlag och
beslut. Det är viktigt att du som är särskilt utsedd beslutsfattare säkerställer
121
Vägledning 2013:1 Version 2
att det finns ett tillräckligt underlag så att du inte fattar beslut på ett bristfälligt underlag bara för att den försäkrade ska få sin ersättning i tid.
I varje enskilt ärende där fråga om ett interimistiskt beslut aktualiseras
måste Försäkringskassan ta ställning om det finns sannolika skäl för rätt till
ersättning eller om det står klart att det finns rätt till ersättning. För att kunna
bedöma det måste du ha ett beslutsunderlag som ger svar på de frågor om
arbetsförmågans nedsättning med mera som du måste ta ställning till.
Du kan läsa mer om interimistiska beslut i vägledningarna 2001:7 Omprövning, ändring och överklagande av Försäkringskassans beslut och 2004:7
Försäkringskassan och förvaltningslagen.
8.9.1
Metodstöd – Interimistiska beslut
Det här metodstödet behandlar enbart situationer som handlar om prövning
av om förutsättningarna är uppfyllda för att betala ut ersättning interimistiskt med stöd av 112 kap. 2 § SFB. Det berör inte frågan om beslut att
interimistiskt helt eller delvis hålla inne ersättningen med stöd av 112 kap.
3 § SFB.
Allmänt
Om det saknas underlag kan Försäkringskassan fatta ett interimistiskt beslut
om det är sannolikt att den försäkrade kommer att ha rätt till ersättningen.
Du bör informera den försäkrade och, när det behövs, behandlande läkare
om vad som krävs för att ett interimistiskt beslut ska kunna fattas.
Observera att det inte är meningen att Försäkringskassan ska fatta interimistiska beslut för att klara av ärendebalanser eller långa väntetider till beslutsfattaren.
Vem kan fatta interimistiska beslut?
Det är den särskilt utsedde beslutsfattaren som fattar interimistiska beslut.
Beslutsfattaren beslutar om både rätten till ersättning och ersättningens
storlek. Men det är handläggaren som tar fram beslutsunderlaget och lägger
fram förslag till beslut.
När kan Försäkringskassan fatta ett interimistiskt beslut om
ersättning?
Under 8.9 beskrivs de lagliga förutsättningarna för att bevilja ersättning
interimistiskt.
Försäkringskassan kan meddela ett interimistiskt beslut om rätt till ersättning endast när den försäkrade har kommit in med en ansökan om sjukersättning. Ett interimistiskt beslut om att bevilja sjukersättning kan bli
aktuellt när den försäkrade inte tidigare haft sjukersättning eller när den
försäkrade har en aktivitetsersättning som upphör för att han eller hon fyller
30 år. I sistnämnda situation är det särskilt viktigt att Försäkringskassan, om
det finns risk att slutligt beslut dröjer och den försäkrade på grund av det
riskerar att bli utan ersättning en tid, självmant undersöker om förutsättning122
Vägledning 2013:1 Version 2
arna för ett interimistiskt beslut är uppfyllda. Se vidare avsnitt 5.2 i vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
Den försäkrade kan begära att få ett interimistiskt beslut. Begäran kan
lämnas muntligt eller skriftligt.
Du bör alltid se en begäran om ett interimistiskt beslut som en impuls om att
den försäkrade är beroende av den ersättning han eller hon ansöker om. Du
ska därför se till att den försäkrade får ett snabbt besked vare sig detta
kommer i form av ett interimistiskt eller ett slutligt beslut. Det är bara om ett
slutligt beslut kan meddelas inom kort som det inte behövs något interimistiskt beslut (prop. 1982/83:3, kap. 8 s. 71). I sådana fall är det lämpligt att
informera den försäkrade om när det slutliga beslutet kommer att meddelas.
Begär den försäkrade att Försäkringskassan ska fatta ett interimistiskt beslut
måste den särskilda utsedda beslutsfattaren alltid fatta ett beslut. Om han
eller hon anser att det saknas underlag för att bevilja ersättning interimistiskt
ska ett avslagsbeslut meddelas. Hur ett avslagsbeslut kan motiveras framgår
senare i detta metodstöd.
Dokumentation och beslut
Dokumentation
Som handläggare dokumenterar du i journalen de uppgifter som ska ligga
till grund för ställningstagandet om ett interimistiskt beslut. Om du har
kontakt med den behandlande läkaren eller någon annan inom sjukvården
dokumenterar du vilka uppgifter de har lämnat och namnet på den som du
har haft kontakt med. Om du sökt kontakt med sådana personer men inte fått
tag på dessa ska detta dokumenteras.
Du som är särskilt utsedd beslutsfattare ska kvalitetssäkra beslutsunderlaget
och ta ställning till om du kan fatta ett interimistiskt beslut på det underlag
som du har i ärendet. När du bedömer att underlaget är tillräckligt fattar du
ditt beslut. Dokumentera i journalen att du har kvalitetssäkrat ärendet och att
beslut är fattat. Nedan ges ett exempel på hur beslutet kan dokumenteras i
journalen.
Jag har fattat ett interimistiskt beslut om hel sjukersättning i dag, se
beslut daterat den 4 februari 2013.
Svea Svensson, särskilt utsedd beslutsfattare
Beslut om interimistiskt beslut
Försäkringskassan ska skicka ett skriftligt interimistiskt beslut till den försäkrade i de fall du som särskilt utsedd beslutsfattare fattar ett positivt
interimistiskt beslut. Det ska också göras om den försäkrade begärt att få
ersättning innan slutligt beslut hinner fattas och du då fattar ett interimistiskt
beslut, positivt eller negativt. Beslutet ska innefatta beslutet om rätten till
123
Vägledning 2013:1 Version 2
ersättningen och ersättningens storlek. Det är beslutsfattaren som ansvarar
för att se till att det interimistiska beslutet skickas till den försäkrade.
Du ska utforma det interimistiska beslutet enligt Försäkringskassans riktlinjer (2005:14) Att skriva beslut i Försäkringskassan.
Avslag på begäran om interimistiska beslut
Om en försäkrad har begärt ett interimistiskt beslut och beslutsfattaren anser
att det saknas underlag för att fatta beslut eller att kriterierna i 112 kap. 2 §
SFB inte är uppfyllda ska begäran avslås (prop. 1982/83:3, kap. 8 s. 71). Det
är den särskilt utsedde beslutsfattaren som fattar ett sådant beslut. Beslutet
ska utformas enligt den generella beslutsmodellen och innehålla en omprövningshänvisning.
Beroende på vad som är anledningen till avslagsbeslutet anger du i motiveringen att
• utredningen visar inte att det finns sannolika skäl att den försäkrade har
rätt till sjukersättning från och med (månad och år) eller
• sjukersättningen har inte bedömts vara av sådan väsentlig betydelse för
den försäkrades försörjning att det finns skäl till ett interimistiskt beslut.
Därefter redogör du närmare för skälen som, i det enskilda fallet, finns till
denna bedömning.
Ett interimistiskt beslut kan ändras med stöd av 113 kap. 3 § SFB.
Slutligt beslut efter ett interimistiskt beslut
När det interimistiska beslutet är expedierat måste du som är handläggare
omgående vidta åtgärder så att den särskilt utsedde beslutsfattaren så snart
som möjligt kan fatta ett slutligt beslut. Om det fortfarande saknas medicinskt underlag ska du kontakta den försäkrade eller behandlande läkare för
att påskynda utlåtandet.
Ett interimistiskt beslut ska alltid ersättas med ett slutligt beslut. Det slutliga
beslutet ska omfatta hela den tid som det interimistiska beslutet avser.
När du som är särskilt utsedd beslutsfattare ska ta ställning till förslag till
slutligt beslut gör du en ny förutsättningslös bedömning. Du är alltså inte
beroende av det interimistiska beslutet vid detta ställningstagande.
Om det slutliga beslutet innebär en lägre ersättning än det interimistiska
beslutet, är den försäkrade vanligtvis inte skyldig att betala tillbaka för
mycket utbetald ersättning. Det kan endast bli fråga om återkrav i de fall då
den försäkrade har lämnat oriktiga uppgifter eller underlåtit att fullgöra sin
uppgifts- eller anmälningsskyldighet och på detta sätt orsakat att ersättningen betalas ut felaktigt eller med för högt belopp.
124
Vägledning 2013:1 Version 2
8.9.2
Återbetalningsskyldighet vid interimistiska beslut
Om det i det slutliga beslutet bestäms att sjukersättning inte ska betalas ut
eller betalas med ett lägre belopp än vad som angavs i det interimistiska
beslutet är den försäkrade återbetalningsskyldig endast om han eller hon
• genom att lämna oriktiga uppgifter eller genom att inte fullgöra sin
uppgifts- eller anmälningsskyldighet orsakat att ersättningen lämnats
felaktigt eller med ett för högt belopp
• i annat fall fått ersättningen felaktigt eller med ett för högt belopp och har
insett eller skäligen borde ha insett det.
(108 kap. 2 och 10 §§ SFB) Se vidare kapitel 15 Omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden.
8.10
Omprövning, ändring och överklagande av beslut
Försäkringskassans beslut i ärende rörande sjukersättning kan omprövas
eller ändras (113 kap. 3, 5–9 §§ SFB).
Den försäkrade kan begära omprövning av beslut om han eller hon inte är
nöjd med Försäkringskassans beslut. Tiden för att begära omprövning är
begränsad och vid en omprövning får beslutet inte ändras till den försäkrades nackdel. Om den försäkrade inte är nöjd med omprövningsbeslutet
kan han eller hon överklaga beslutet hos allmän förvaltningsdomstol.
(113 kap. 7–10 §§ SFB)
Ett beslut av Försäkringskassan som inte prövats av domstol kan ändras
under vissa angivna förutsättningar. Ändring kan göras av Försäkringskassan själv på eget initiativ eller på begäran av den försäkrade. Exempel på
ändringsanledningar är att beslutet har blivit
• uppenbart oriktigt på grund av skrivfel eller räknefel,
• oriktigt på grund av att det har fattats på uppenbart felaktigt eller
ofullständigt beslutsunderlag,
• oriktigt på grund av uppenbart felaktig rättstillämpning eller annan
liknande orsak.
(113 kap. 3 § SFB)
Ett sådant ändringsbeslut kan inte omprövas av Försäkringskassan. Är den
försäkrade missnöjd med beslutet kan han eller hon överklaga det hos
allmän förvaltningsdomstol enligt nedan. (113 kap. 10–11 §§ SFB)
Försäkringskassans beslut kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol
av såväl den försäkrade som Försäkringskassan. Ett beslut som har fattats av
Försäkringskassan får däremot inte överklagas innan beslutet omprövats
efter begäran av den enskilde enligt ovan. (113 kap. 10 § SFB)
För ytterligare information om reglerna om omprövning, ändring och
överklagande av beslut hänvisas till vägledning 2001:7 Omprövning, ändring och överklagande av Försäkringskassans beslut.
125
Vägledning 2013:1 Version 2
9
Under tid med sjukersättning – översikt
Detta kapitel ger en översikt av vad som gäller när den försäkrade fått sjukersättning. Det gäller möjligheten till att arbeta, studera eller att ägna sig åt
andra aktiviteter. Det gäller även skyldigheten att anmäla vissa ändringar.
I de efterföljande kapitlen i denna vägledning kan du läsa mer ingående om
de olika möjligheterna och skyldigheterna. De särskilda reglerna som enbart
gäller de som fått sin sjukersättning enligt regelverket före den 1 juli 2008
beskrivs mer ingående i vägledning 2013:3 Sjukersättning och aktivitetsersättning- beräkning, steglös avräkning m.m.
9.1
Två grupper av försäkrade med sjukersättning
Den 1 juli 2008 skärptes kriterierna för rätten till sjukersättning. Den 1
januari 2009 infördes särskilda regler (kap. 37 SFB) som enbart gäller för de
försäkrade som har fått sin sjukersättning före den 1 juli 2008 (kap 37 SFB).
Dessa lagändringar har fått till följd att det i dag finns två grupper av försäkrade med något skilda möjligheter och skyldigheter när det gäller att arbeta
och ägna sig åt andra sysslor samtidigt med sjukersättningen.
9.1.1
Sjukersättning enligt regelverket före 1 juli 2008
Så länge en försäkrad som fått sin sjukersättning enligt regelverket före den
1 juli 2008 omfattas av de särskilda reglerna i 37 kap. SFB gäller följande:
Rehabilitering och annat stöd
• Försäkringskassans samordningsansvar och möjligheterna till
rehabilitering gäller.
• Den som har tre fjärdedels sjukersättning kan få ta del av särskilda
insatser enligt 33 kap. 26–28 §§ SFB, det vill säga stöd av Arbetsförmedlingen att få ett arbete på 25 procent.
Arbeta samtidigt med sjukersättning
• Den försäkrade får samtidigt arbeta, behålla rätten till sjukersättning samt
en del av utbetalningen av sjukersättning. Detta kallas för att arbeta med
steglös avräkning.
• Möjligheten till att arbeta med steglös avräkning är inte tidbegränsad,
utan gäller så länge den försäkrade vill arbeta.
• Utbetalningen av sjukersättningen minskas i proportion till hur stora
arbetsinkomster den försäkrade har, men inkomster under ett visst
fribelopp påverkar inte utbetalningen. Fribeloppets storlek beror på
vilken grad av sjukersättning den försäkrade har.
126
Vägledning 2013:1 Version 2
Studier samtidigt med sjukersättning
• Rätten till sjukersättning påverkas inte av att den försäkrade studerar.
Bisysslor, uppdrag, ideellt arbete, fritidssysslor
• Den försäkrade kan ägna sig åt ideellt arbete med mera utan att det på
något sätt påverkar rätten till, eller utbetalningen av sjukersättningen, så
länge dessa inte ger pensionsgrundande inkomster.
Skyldigheter – ansökan om steglös avräkning, anmälningsskyldighet
• Den försäkrade ska ansöka om steglös avräkning innan han eller hon
börjar arbeta. Ansökan ska göras om den försäkrade får inkomst av
förvärvsarbete som kommer att vara pensionsgrundande. Arbetet ska
dessutom utföras på den del som sjukersättning beviljats för.
• Pensionsgrundande inkomst är t. ex. lön, inkomst av näringsverksamhet,
inkomst av uppdrag som god man, kontaktperson eller ledsagare,
arvodesdelen för familjehem, arvoden för politiska uppdrag och uppdrag
i styrelser och föreningar.
• Den försäkrade behöver inte anmäla till Försäkringskassan att han eller
hon ägnar sig åt ideellt arbete med mera så länge dessa inte ger pensionsgrundande inkomster.
• Den försäkrade behöver inte heller anmäla till Försäkringskassan om
hans eller hennes hälsotillstånd eller arbetsförmåga förbättras.
• Den försäkrade ska anmäla utlandsflytt.
Omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden
• Grundprincipen är att bestämmelserna om omprövning av rätten till sjukersättning i 36 kap. 19 § SFB inte gäller för försäkrade som omfattas av
37 kap. SFB. Rätten till sjukersättning påverkas alltså inte av att den
försäkrades hälsotillstånd eller arbetsförmåga förbättras.
• Omprövning enligt 36 kap. 19 § SFB kan dock bli aktuellt om den
försäkrade arbetar med steglös avräkning och inte längre vill ha kvar
rätten till sjukersättning. Den försäkrade kan då ansöka om lägre grad av
ersättning (vilket kan innebära ingen ersättning alls).
Omfattas inte längre av 37 kap. SFB
Ovanstående möjligheter och skyldigheter gäller för försäkrade som fått sin
sjukersättning enligt regelverket före den 1 juli 2008 men bara så länge de
omfattas av bestämmelserna i 37 kap. SFB. I följande situationer omfattas
den försäkrade inte längre av 37 kap. SFB och rätten till sjukersättning,
inklusive vad som gäller under tid med ersättning, bedöms därefter enligt
regelverket som gäller från och med 1 juli 2008.
127
Vägledning 2013:1 Version 2
• Den försäkrade börjar förvärvsarbeta utan att ansöka om steglös
avräkning i tid och saknar giltig anledning för att inte ha ansökt eller för
att ha ansökt först efter det att arbetet påbörjades.
• Den försäkrade beviljas högre grad av sjukersättning
För att kunna avgöra vilka möjligheter eller skyldigheter som den försäkrade omfattas av räcker det alltså inte enbart att konstatera att den försäkrade
fått sin sjukersättning enligt regelverket före den 1 juli 2008 utan det krävs
också att man kontrollerar att den försäkrade fortfarande omfattas av bestämmelserna i 37 kap. SFB.
9.1.2
Sjukersättning enligt regelverket från och med 1 juli
2008
Försäkrade som fått sin sjukersättning enligt regelverket från och med den 1
juli 2008 omfattas av följande möjligheter och skyldigheter:
Rehabilitering och annat stöd
• Försäkringskassans samordningsansvar och möjligheterna till
rehabilitering gäller.
• Den som har tre fjärdedels sjukersättning kan få ta del av särskilda
insatser enligt 33 kap. 26–28 §§ SFB, det vill säga stöd av Arbetsförmedlingen att få ett arbete på 25 procent.
Arbeta samtidigt med sjukersättning
• Den försäkrade får samtidigt arbeta, behålla rätten till sjukersättning samt
få en del av sin sjukersättning utbetald. Detta gäller när man arbetar med
vilande sjukersättning.
• Den försäkrade kan som längst arbeta med vilande sjukersättning i 24
månader.
• För att få arbeta med vilande sjukersättning krävs att den försäkrade fått
sjukersättning i 12 månader.
• Sjukersättningen förklaras vilande i samma grad som man arbetar. Sjukersättning som är vilande betalas inte ut. Under 12 månader får den
försäkrade i stället ett månadsbelopp som motsvarar 25 procent av den
vilande sjukersättningen.
128
Vägledning 2013:1 Version 2
Studier samtidigt med sjukersättning
• Studier jämställs med arbete
• Den försäkrade kan studera utan att rätten till sjukersättning påverkas
inom systemet med vilande sjukersättning.
• En försäkrad kan som längst studera med vilande sjukersättning i 24
månader.
• För att få studera med vilande sjukersättning krävs att den försäkrade fått
sjukersättning i 12 månader.
• Hela sjukersättningen blir vilande när man studerar, vilket innebär att
ingen sjukersättning betalas ut. Det finns ingen motsvarighet till det
månadsbelopp som man får när man arbetar med vilande sjukersättning.
Bisysslor, uppdrag, ideellt arbete, fritidssysslor
• Att delta i föreningsliv eller kursverksamhet m.m. på motsvarande sätt
som en yrkesverksam person vanligen gör på sin fritid påverkar inte
rätten till sjukersättning.
• Fritidsintressen påverkar normalt inte rätten till sjukersättning. Undantaget är om det handlar om aktiviteter som i omfattning eller inkomst är
att jämställa med förvärvsarbete eller näringsverksamhet.
• Vilka bisysslor och uppdrag en person klarar av trots sin funktionsnedsättning ska alltid vägas in i bedömningen av rätten till sjukersättning.
Det är inte anställningsförhållandets art som är av betydelse utan vilken
insats bisysslan eller uppdraget kräver.
• Oavlönat arbete bedöms enligt samma grunder som avlönat arbete.
• Vilket utrymme en försäkrad har för bisysslor, uppdrag eller ideellt
arbete utan att rätten till sjukersättning påverkas är beroende av graden av
sjukersättning.
• Den som har hel sjukersättning har ett visst utrymme för att ägna sig åt
sysslor som kan jämställas med arbete utan att rätten till sjukersättning
påverkas. Utrymmet motsvarar en åttondel av normal heltid. Normal
heltid motsvarar 40 timmar i veckan. Det finns ingen motsvarighet till
”åttondelen” för den som har en annan grad av sjukersättning.
129
Vägledning 2013:1 Version 2
Skyldigheter – ansökan om vilande sjukersättning,
anmälningsskyldighet
• Den försäkrade ska ansöka om vilande sjukersättning innan arbete eller
studier påbörjas.
• Den försäkrade är skyldig att anmäla alla ändringar som kan påverka
rätten till sjukersättning – exempelvis förbättring av hälsotillstånd och
arbetsförmåga, arbete, uppdrag, studier, utlandsflytt m.m.
• Anmälningsskyldigheten gäller även för den som har hel sjukersättning
och själv uppskattar att sysslan eller uppdraget ryms inom den så kallade
åttondelen. Det är Försäkringskassan som bedömer om ersättningen
påverkas eller om sysslan eller uppdraget ryms inom åttondelen.
• Arbete ska anmälas innan det påbörjas. Andra ändringar ska anmälas så
snart den försäkrade fått kännedom om ändringen eller senast 14 dagar
efter det.
Omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden
• Rätten till sjukersättning ska omprövas vid ändrade förhållanden enligt
bestämmelserna i 36 kap. 19 § SFB. En omprövning kan resultera i ett
beslut om att sjukersättningen ska minskas eller upphöra om arbetsförmågan har förbättrats.
• Om sjukersättningen minskas eller upphör och den försäkrade vid
tidpunkten saknar ett arbete kan han eller hon få fortsatt utbetalning av
sjukersättning tills han eller hon fått ett arbete, eller som längst i 6
månader.
• Så länge den försäkrade arbetar eller studerar med vilande sjukersättning
leder inte det till en omprövning av rätten till sjukersättning.
Förnyad utredning
• Försäkringskassan är skyldig att göra en förnyad utredning senast inom 3
år från beslutet om att sjukersättning beviljats, och därefter löpande inom
3 år efter varje avslutad förnyad utredning. Försäkringskassan behöver
inte besluta om förnyad utredning om den försäkrade fyllt 60 år.
130
Vägledning 2013:1 Version 2
10
Rehabilitering och Försäkringskassans
samordningsansvar
I detta kapitel kan du läsa om rehabilitering när en försäkrad uppbär sjukersättning och om Försäkringskassans ansvar i rehabilitering och samordning. Du kan även läsa om Försäkringskassans samverkan med andra
aktörer. En mer utförlig beskrivning av rehabilitering och samverkan finns i
vägledning 2013:2 Aktivitetsersättning.
10.1
Rehabilitering
Rätten till rehabilitering är både en bosättningsbaserad och en arbetsbaserad
förmån och gäller således oavsett om den försäkrade får ersättning utbetald
från sjukförsäkringen eller inte (5 kap. 9 § SFB och 6 kap. 6 § SFB).
Syftet med rehabiliteringen är att den försäkrade ska få tillbaka arbetsförmågan och förutsättningar för att försörja sig själv genom förvärvsarbete
(29 kap. 2 § SFB). Försäkringskassan ska, i samråd med den försäkrade,
se till att den försäkrades behov av rehabilitering klarläggs och se till att
rehabiliteringsåtgärder påbörjas så snart som möjligt (30 kap. 9 och 11 §§
SFB).
10.2
Rehabilitering under tid med sjukersättning
Frågan om arbetslivsinriktad rehabilitering och annan aktivitet behöver inte
vara avhängig av att ersättning utges i form av dagersättning (prop.
2000/01:96 Sjukersättning och aktivitetsersättning i stället för förtidspension, s. 74). Även för personer som har sjukersättning tills vidare och
därmed bedömts ha en varaktigt eller stadigvarande nedsatt arbetsförmåga
kan det bli aktuellt med rehabiliteringsåtgärder. Nya behandlingsmetoder
eller hjälpmedel kan göra att även den som tidigare bedömts sakna förutsättningar för det kan få eller återfå arbetsförmåga senare i livet. Det är
viktigt att varje individs arbetsförmåga tas till vara om det är möjligt. Den
försäkrade ska få den hjälp han eller hon behöver för att kunna återfå eller
utöka sin arbetsförmåga. (Prop. 2007/08:124, Från sjukersättning till arbete,
s. 93)
De som fått sjukersättningen enligt dagens regelverk och de som fått sjukersättningen enligt regelverket som gällde före den 1 juli 2008 har samma
möjligheter till rehabilitering.
10.3
Försäkringskassans ansvar
Försäkringskassan har ett generellt ansvar för att rehabiliteringsbehovet
klarläggs för en försäkrad som drabbats av sjukdom eller skada, och att de
åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering (29–31 kap. SFB).
131
Vägledning 2013:1 Version 2
Klarlägga rehabiliteringsbehov
Försäkringskassan ska i samråd med den försäkrade klarlägga hans eller
hennes rehabiliteringsbehov (30 kap. 9 § SFB). Det innebär att Försäkringskassan ska undersöka om den försäkrade helt eller delvis kan försörja sig
själv genom arbete efter medicinsk behandling, medicinsk eller social
rehabilitering och arbetslivsinriktad rehabilitering. Åtgärderna anges i
27 kap. 6 §, 29–31 kap. och 110 kap. 13 § SFB.
Försäkringskassan ska också vara ett stöd till den försäkrade och då
motivera och stimulera till en aktiv medverkan i rehabilitering (prop.
1990/91:141 Rehabilitering och rehabiliteringsersättning, s. 47).
Samordningsansvaret
När det finns förutsättningar för rehabilitering ska Försäkringskassan
samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs (30 kap. 8 § SFB).
Försäkringskassan ska, om den försäkrade medger det, i arbetet med rehabiliteringen samverka med den försäkrades arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt Arbetsförmedlingen
och andra myndigheter som behövs. Försäkringskassan ska verka för att
övriga aktörer vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering
av den försäkrade, var och en inom sitt verksamhetsområde (30 kap. 10 §
SFB). Samordningsansvaret medför däremot inte att Försäkringskassan
övertar det ansvar som respektive rehabiliteringsaktör har för genomförandet och kostnaderna för insatser för den försäkrade. Det är hälso- och
sjukvården som ska svara för de medicinska insatserna, socialtjänsten för de
sociala insatserna, medan arbetsgivaren svarar för de arbetsplatsinriktade
och Arbetsförmedlingen för de arbetsmarknadsinriktade insatserna (prop.
2007/08:136, s. 38–39).
Att samordna är att aktivt arbeta med att foga samman rehabiliteringsåtgärder så att de länkar i varandra, löper parallellt eller på annat sätt bildar en väl
fungerande helhet. I detta ingår också att stötta den försäkrade i kontakterna
med andra rehabiliteringsansvariga och att verka för att dessa tar en aktiv
del i rehabiliteringsprocessen. Detta förutsätter att alla som har en del i
processen kontinuerligt hålls informerade om vad som händer och om
eventuella förändringar.
Försäkringskassans samordningsfunktion innebär att olika utredningar
samlas in och att Försäkringskassan tar initiativ till och följer upp olika
åtgärder under rehabiliteringsprocessen. En effektiv rehabilitering förutsätter att olika åtgärder som sätts in samordnas och inriktas mot samma mål.
(Prop. 1990/91:141, s. 32–33, 49 och 90)
132
Vägledning 2013:1 Version 2
Informera och erbjuda stöd
Av 4 § FL framgår att Försäkringskassan ska lämna de upplysningar, den
vägledning och annan hjälp som den försäkrade kan behöva för att kunna ta
till vara sin rätt. För att leva upp till kraven i 4 § FL och i 29–30 kap. SFB
om rehabilitering och samordning av insatser är det viktigt att Försäkringskassan
• informerar de försäkrade om möjligheterna till rehabilitering och arbete
med sjukersättning och
• ger de försäkrade som är i behov av det stöd genom att samordna
rehabiliteringsinsatser.
10.4
Den försäkrades medverkan och ansvar
Rehabiliteringsåtgärder ska planeras i samråd med den försäkrade och utgå
från hans eller hennes individuella förutsättningar och behov (30 kap. 3 §
SFB). Den försäkrade är skyldig att medverka i utredningar av arbetsförmågan och efter bästa förmåga i rehabiliterande åtgärder (30 kap. 7 § och
110 kap. 14 § SFB). Den försäkrade är också skyldig att lämna de uppgifter
som är av betydelse för tillämpningen av SFB (110 kap. 13, 14 och 46 §§
SFB).
Om den försäkrade vägrar att medverka till utredning eller rehabiliterande
åtgärder kan Försäkringskassan besluta att inte betala ut den försäkrades
sjukersättning. Detta gäller under förutsättning att hon eller han har informerats om att detta kan hända (110 kap. 53, 57 och 58 §§ SFB; Avsnitt 15.12
Metodstöd – Omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden).
10.5
När kan rehabilitering påbörjas?
Rehabiliteringsinsatser ska påbörjas så snart det av medicinska eller andra
skäl är möjligt (30 kap. 11 § SFB).
Ett ställningstagande om rehabilitering behövs när det till exempel vid en
förnyad utredning kommer fram att den försäkrades hälsotillstånd förbättrats
men att det behövs insatser för att den försäkrade ska kunna tillgodogöra sig
en högre arbetsförmåga. Det gäller också när den försäkrade själv kontaktar
Försäkringskassan och efterfrågar rehabiliteringsåtgärder.
För att rehabiliteringsinsatser ska påbörjas krävs dock att det är troligt att
insatserna kan leda till att personen får större arbetsförmåga. Försäkringskassan behöver därför i ställningstagandet om rehabilitering väga in den
försäkrades faktiska möjligheter att återgå till arbete (prop. 2007/08:124
Från sjukersättning till arbete, s. 49).
För den som beviljas sjukersättning ska bedömningen av arbetsförmågan
göras i förhållande till förvärvsarbete på arbetsmarknaden (33 kap. 10 och
11 § SFB). Detta villkor i bedömningen av rätten till ersättning påverkar
också bedömningen av behovet av rehabiliteringsinsatser. För den som
133
Vägledning 2013:1 Version 2
redan bedöms ha uppnått arbetsförmåga enligt försäkringens villkor blir det
inte aktuellt med någon rehabiliteringsinsats.
En förutsättning för att rehabiliteringsinsatser kan påbörjas är att alltså att
det har klargjorts att det finns både behov av och förutsättningar för rehabilitering.
Metodstöd – klarlägga rehabiliteringsbehov
Klarläggning av rehabiliteringsbehoven bör ske i samråd och dialog med
den försäkrade. För den som inte har tidigare erfarenheter av arbetslivsinriktad rehabilitering eller som varit borta från arbetsmarknaden länge kan
ett lämpligt första steg vara att klarlägga vilka förväntningar den försäkrade
har på rehabilitering. Det gäller speciellt när den försäkrade själv kontaktar
Försäkringskassan och efterfrågar rehabilitering. Den försäkrade bör samtidigt få information om vilket stöd Försäkringskassan kan ge i rehabiliteringshänseende och vad samordningsansvaret innebär i praktiken.
För att kunna bedöma om det finns behov av och förutsättningar för rehabilitering behövs uppgifter om på vilket sätt hälsotillståndet eller arbetsförmågan har förändrats sedan sjukersättningen beviljades. Om den försäkrades
egen redogörelse utgör en tillräcklig grund för att exempelvis en gemensam
kartläggning ska påbörjas eller om andra utredningsåtgärder krävs är något
som du som handläggare måste ta ställning till i varje enskilt fall. I kapitel 7
Metoder och underlag i handläggningen beskrivs mer ingående vilka
utredningsmetoder och underlag som Försäkringskassan kan använda sig av.
Utredningen ska ge svar på vilka hinder det är som behöver överbryggas
och vilka resurser som finns att ta vara på.
10.6
Plan för rehabilitering (Min plan)
När en rehabiliteringsinsats ska genomföras är det viktigt att det finns ett
konkret mål och en tidsplan för rehabiliteringen (30 kap. 13 § SFB). I
ärenden där samordning blir aktuellt ska Försäkringskassan därför göra en
planering och upprätta Min plan. I planen ska det stå vilka insatser som ska
pågå under den tid som planen gäller. Syftet med planen är att den ska ge en
överblick över alla de insatser som behövs för att den försäkrade ska kunna
få, återfå eller öka sin arbetsförmåga.
10.6.1
Förhållningssätt
Det är avgörande för en positiv utveckling av arbetsförmågan att den försäkrade själv deltar aktivt i planeringen av sin återgång i arbete. Därför är det
viktigt att planen för återgång i arbete tas fram i samråd med den försäkrade.
Den försäkrades synpunkter och önskemål är centrala när planen görs och
den försäkrade ska kunna påverka sin situation inom de ramar som reglerna
medger.
134
Vägledning 2013:1 Version 2
10.6.2
Hur ska planen tas fram?
Planeneringen och Min plan tas fram tillsammans med den försäkrade. Det
krävs någon form av personligt möte för att det ska gå att upprätta en bra
plan som fyller sitt syfte och som verkligen är ett stöd för att den försäkrade
ska kunna återgå i arbete. Förutom den försäkrade bör också andra aktörer,
till exempel läkare, arbetsgivare eller Arbetsförmedlingen vara med. I vissa
fall behövs också medverkan från till exempel kommunen eller företagshälsovården. Det är därför ofta lämpligt att upprätta planen i samband med
ett avstämningsmöte.
10.6.3
Vad ska planen innehålla?
Planeneringen och Min plan ska ange ett konkret mål för insatserna. Det ska
alltid framgå vilken arbetsförmåga den försäkrade förväntas uppnå.
Utöver detta ska planen innehålla
• de delmål som ska uppnås på vägen mot målet
• de insatser som behövs för att nå delmål och mål
• vem som ansvarar för insatserna
• en tidsplan för insatserna
• andra uppgifter som behövs för att genomföra planen.
10.7
Arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder
Detta avsnitt handlar om vilka arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder
som kan bli aktuella och hur dessa kan finansieras. Före och parallellt med
dessa åtgärder kan medicinska och sociala rehabiliteringsinsatser pågå.
Arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder är åtgärder som behövs för att en
försäkrad som har arbetsförmågan nedsatt på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning ska kunna få eller behålla ett arbete. Åtgärderna kan till
exempel vara arbetsträning eller utbildning.
10.7.1
Arbetsförmedlingens insatser
Arbetsförmedlingen kan erbjuda en tidig gemensam kartläggning tillsammans med den försäkrade och Försäkringskassan för att klargöra den försäkrade förutsättningar för arbete och behov av rehabilitering. En försäkrad kan
få arbetslivsinriktad rehabilitering via Arbetsförmedlingen i de arbetsmarknadspolitiska program som finns där. Det kan handla om olika utbildningar
men även om arbetsförberedande insatser. Se förordningen (2000:628) om
den arbetsmarknadspolitiska verksamheten och förordningen (2000:634) om
arbetsmarknadspolitiska program.
Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan i samverkan kan också erbjuda
konsultation till arbetsgivare för att de ska kunna fullgöra sitt rehabiliteringsansvar.
135
Vägledning 2013:1 Version 2
I kapitel 11 i vägledning 2013:2 Aktivitetsersättning hittar du en samlad
beskrivning av det förstärkta samarbetet med Arbetsförmedlingen och
metodstöden för gemensam kartläggning och aktiva insatser.
10.7.2
Arbetsträning
Arbetsträning är en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd som innebär att
en försäkrad tränar på vissa arbetsuppgifter för att få arbetsförmåga. Det
innebär att den försäkrade ska få handledning och stöd i att utföra arbetsuppgifter utifrån sina förutsättningar. Det övergripande målet för arbetslivsinriktad rehabilitering är att den försäkrade ska komma i arbete så snart det
är möjligt. Arbetsträning ska därför bara användas om bedömningen är att
arbetsträningen påskyndar den processen. Arbetsträningen ska heller inte
pågå längre tid än vad som behövs för att den försäkrade ska kunna återgå i
arbete (30 kap. 9 § SFB).
10.7.3
Arbetshjälpmedel
Bidrag till arbetshjälpmedel kan lämnas som ett led i rehabiliteringen till
anställda försäkrade och deras arbetsgivare, egna företagare och fria yrkesutövare som är etablerade på arbetsmarknaden. Den försäkrade eller arbetsgivaren kan få bidrag efter ansökan hos Försäkringskassan. Om den försäkrade får tillbaka arbetsförmågan och behöver arbetshjälpmedlet för att klara
av sitt arbete i fortsättningen kan Försäkringskassan bevilja bidrag till köp
av hjälpmedlet. Reglerna för bidrag till arbetshjälpmedel behandlas i vägledning 2009:1 Bidrag till arbetshjälpmedel.
10.7.4
Försäkring för den som skadar sig eller orsakar skada
under utredning eller arbetslivsinriktad rehabilitering
För att de försäkringar som finns ska gälla måste de arbetslivsinriktade
insatserna vara dokumenterade i den försäkrades ärende. Av dokumentationen ska det framgå att den försäkrade deltar i arbetslivsinriktade insatser
och hur dessa är planerade. Även av försäkringsmässiga skäl är det alltså
viktigt att informationen kring pågående insatser är uppdaterad i den försäkrades ärende.
10.7.5
Om den försäkrade skadar sig
Försäkringen hos Kammarkollegiet gäller för personskadeskydd vid olycksfall och vid sjukdom genom smitta. Försäkringen gäller för den som skadar
sig under arbetslivsinriktad rehabilitering och får rehabiliteringsersättning,
sjukersättning eller aktivitetsersättning. Försäkringen gäller inte för den som
har en anställning.
Om den försäkrade skadar sig eller drabbas av sjukdom genom smitta i
samband med arbetslivsinriktad rehabilitering ska den försäkrade ansöka om
ersättning hos Kammarkollegiet.
För mer information om personskadeskyddet se Kammarkollegiets webbsida. Där finns även ansökningsblanketten som den försäkrade ska använda
136
Vägledning 2013:1 Version 2
sig av och ett bildspel som tar upp vilket försäkringsskydd som finns för
Försäkringskassans kunder:
http://www.kammarkollegiet.se/forsakringsavdelningen/personer-som-harskydd-forsakringskassan
10.7.6
Skada hos arbetsgivare eller utbildningsanordnare
Den som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program eller deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering och under tiden får rehabiliteringsersättning, sjukersättning, aktivitetsersättning eller ersättning från arbetsskadeförsäkringen
omfattas av det försäkringsskydd som finns i förordningen (1980:631) om
ersättning av allmänna medel för skada orsakad av deltagare i ett arbetsmarknadspolitiskt program eller arbetslivsinriktad rehabilitering m.m. Det
innebär att icke-statliga arbetsgivare eller utbildningsanordnare kan ersättas
för skador som orsakas av en deltagare.
Om en person med sjukersättning deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering,
skadar egendom som tillhör en arbetsgivare eller utbildningsanordnare kan
denne begära ersättning för skadan enligt förordningen (1980:631) om
ersättning av allmänna medel för skada orsakad av deltagare i ett arbetsmarknadspolitiskt program eller arbetslivsinriktad rehabilitering m.m.
Försäkringskassan handlägger anspråk enligt förordning (1980:631) om
ersättning av allmänna medel för skada orsakad av deltagare i ett arbetsmarknadspolitiskt program eller arbetslivsinriktad rehabilitering m.m.
Ersättning lämnas enligt bestämmelserna i denna förordning till arbetsgivare
och annan anordnare av rehabilitering för skador som orsakats av den som
deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering och får sjukersättning enligt socialförsäkringsbalken.
Ersättning kan lämnas för person- eller sakskada som tillfogats arbetsgivaren eller utbildningssamordnaren, oavsett om den som orsakat skadan är
vållande till denna eller inte. Detsamma gäller förmögenhetsskada som
tillfogats arbetsgivaren eller utbildningssamordnaren genom brott. (2 §
förordningen [1980:631])
Försäkringskassans huvudkontor, verksamhetsområde Processjuridik,
beslutar om ersättning för skador orsakade av den som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering och har rehabiliteringsersättning, sjukersättning eller
aktivitetsersättning eller har ersättning enligt arbetsskadeförsäkringen
(5 § förordningen [1980:631]). (Försäkringskassans arbetsordning 2005:1,
avsnitt Rättsavdelningen)
För att Processjuridik ska kunna handlägga ärendet behöver verksamhetsområdet få in följande handlingar:
• Ansökan om ersättning för skada uppkommen under rehabilitering
(SFS 1980:631) FK 5168
• En av den försäkrade undertecknad beskrivning av händelseförloppet.
137
Vägledning 2013:1 Version 2
• En handling som styrker ersättningsanspråkets storlek.
• Försäkringskassans beslut som visar att den försäkrade deltagit i en
arbetslivsinriktad åtgärd som Försäkringskassan har godkänt.
10.7.7
Ersättning under tid med rehabilitering
Den som har sjukersättning och som genomgår arbetslivsinriktad rehabilitering har rätt att behålla sin sjukersättning under rehabiliteringstiden
(bet. 1990/91: SfU16 s. 32). Den försäkrade har också möjlighet att få
rehabiliteringsersättning. Rehabiliteringsersättning – som består av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag – kan betalas till en försäkrad vars
arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel och som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering (31 kap. 2 och 3 §§ SFB). En försäkrad som har
partiell sjukersättning kan få rehabiliteringspenning beräknad på den sjukpenninggrundande inkomsten. Eftersom den som får hel sjukersättning inte
samtidigt kan få sjukpenning blir rehabiliteringspenning inte aktuell. Däremot kan rehabiliteringsersättning i form av särskilt bidrag för kostnader
som uppstår i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering, till exempel
resekostnader, lämnas samtidigt till den som har hel sjukersättning (4–12 §§
förordningen [1991:1321] om rehabiliteringsersättning). Den som vill
begära rehabiliteringsersättning ska ansöka skriftligt (110 kap. 4 § SFB).
Försäkringskassan ska upprätta en rehabiliteringsplan om den försäkrade
behöver en rehabiliteringsåtgärd för vilken rehabiliteringsersättning kan
betalas ut (30 kap. 12 § SFB). I rehabiliteringsplanen ska det stå vilka
rehabiliteringsåtgärder som planeras och vem som ansvarar för dem. Det ska
också finnas en tidsplan för rehabiliteringen samt övriga uppgifter som
behövs för att genomföra rehabiliteringen (30 kap. 13 § SFB). Förutsatt att
dessa uppgifter framgår av Min plan behövs inte någon separat rehabiliteringsplan. Min plan uppfyller då de krav som anges i 30 kap. 12 och 13 §§
SFB om rehabiliteringsplan.
Du kan läsa mer om vilken ersättning som kan betalas ut under tid med
rehabilitering i kapitel 13 i vägledning 2013:2 Aktivitetsersättning. Rehabiliteringspenning finns beskrivet i vägledning 2004:2 Sjukpenning och samordnad rehabilitering.
10.8
Samverkan med andra aktörer
Försäkringskassan har ett särskilt ansvar för att samordna andra aktörers
insatser och samverka med till exempel arbetsgivare, hälso- och sjukvården,
arbetsförmedlingen och kommunen under den tid då den försäkrade har
sjukersättning (30 kap. 8–10 §§ SFB).
10.8.1
Samverkan med Arbetsförmedlingen
Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har sedan 2003 ett utvecklat
samarbete som rör de försäkrade som behöver arbetslivsinriktad rehabilitering för att kunna ta tillvara sin arbetsförmåga. För att erbjuda de försäkrade
en enklare övergång mellan myndigheterna har samarbetet under senare år
138
Vägledning 2013:1 Version 2
utvecklats och förstärkts ytterligare genom gemensam kartläggning och
gemensamt stöd vid aktiva insatser. Syftet med det förstärkta samarbetet är
att myndigheterna ska kunna bidra med sina kompetenser till de försäkrade
och öka förutsättningarna för de försäkrade att hitta hållbara lösningar för att
få eller återfå sin arbetsförmåga. De försäkrade ska också vara mer delaktiga
i planeringen och genomförandet av insatserna.
Arbetsförmedlingen kan erbjuda en tidig gemensam kartläggning tillsammans med den försäkrade och Försäkringskassan för att klargöra den
försäkrade förutsättningar för arbete och behov av rehabilitering.
En försäkrad kan få arbetslivsinriktad rehabilitering via Arbetsförmedlingen
i de arbetsmarknadspolitiska program som finns där. Det kan handla om
olika utbildningar men även om arbetsförberedande insatser. Se förordningen (2000:628) om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten och förordningen (2000:634) om arbetsmarknadspolitiska program.
Arbetsförberedande insatser kan bli aktuella både för arbetssökande och den
som har en anställning. De finns inom ramen för de arbetsmarknadspolitiska
programmen. Syftet är att den försäkrades aktivitetsnivå och delaktighet ska
utvecklas till den nivå som krävs för att han eller hon ska kunna tillgodogöra
sig andra insatser hos Arbetsförmedlingen eller hos den ordinarie arbetsgivaren.
Arbetsförmedlingen erbjuder därför arbetsförberedande insatser för den som
• har en låg aktivitetsnivå och som har behov av att utveckla en förmåga att
klara av grundläggande krav i arbetslivet
• har en låg motivationsnivå och som inte upplever sig delaktig i
omställningen till arbete
• upplever svårigheter att hantera omställningen och har behov av
psykologiskt stöd/bearbetning
Gemensam kartläggning beskrivs översiktligt i avsnitt 7.7.3 i denna vägledning. I kapitel 11 i vägledning 2013:2 Aktivitetsersättning hittar du en mer
ingående beskrivning av det förstärkta samarbetet med Arbetsförmedlingen
och metodstöden för gemensam kartläggning och aktiva insatser.
10.8.2
Medgivande till samverkan med andra aktörer
Innan Försäkringskassan kan börja samverka med andra aktörer måste
Försäkringskassan se till att den försäkrade lämnar sitt medgivande till att
samverkan kan ske (30 kap. 10 § SFB). Det är också viktigt att den försäkrade lämnar sitt medgivande till att uppgifter som rör henne eller honom får
lämnas till de andra aktörerna. Försäkringskassan får inte lämna ut upplysningar utan den försäkrades medgivande (28 kap. 1 § Offentlighets och
sekretesslag [2009:400]). Medgivandet kan vara skriftligt eller muntligt. Om
den försäkrade lämnar medgivande muntligt ska detta dokumenteras i
journalen.
139
Vägledning 2013:1 Version 2
Den försäkrade är inte skyldig att lämna ett medgivande om att Försäkringskassan får lämna ut uppgifter till någon annan aktör. När en försäkrad inte
lämnar sitt medgivande får Försäkringskassan ändå ta de kontakter som
behövs. Försäkringskassan måste då vara ytterst noga med att inte på något
sätt lämna ut uppgifter mot den försäkrades vilja. Försäkringskassan får
lämna ut sekretessbelagda uppgifter på eget initiativ enbart om det bedöms
vara nödvändigt för att kunna sköta sin verksamhet. (Offentlighets och
sekretesslag (2009:400); JO:s beslut dnr 2235-2006; vägledning 2001:3
Offentlighet eller sekretess? kapitel 8 och avsnitt 15.1; vägledning 2004:7
Försäkringskassan och förvaltningslagen kapitel 2.)
140
Vägledning 2013:1 Version 2
11
Försäkrade som har tre fjärdedels sjukersättning
I detta kapitel beskrivs vilka åtgärder Försäkringskassan ska vidta för de
försäkrade som har tre fjärdedels sjukersättning.
11.1
Allmänt
För den som har tre fjärdedels sjukersättning ska särskilda insatser göras för
att han eller hon ska kunna få en anställning motsvarande den återstående
arbetsförmågan. Försäkringskassan ansvarar för att dessa insatser kommer
till stånd. (33 kap. 26 och 27 §§ SFB)
Försäkringskassan lämnar besked till Arbetsförmedlingen om vilka personer
som har beviljats tre fjärdedels sjukersättning och som står till arbetsmarknadens förfogande med resterande en fjärdedels arbetsförmåga. Arbetsförmedlingens uppgift blir därefter att inom sex månader placera dessa
personer på den ordinarie arbetsmarknaden, eventuellt genom en anställning
med lönebidrag. Om detta inte är möjligt ska berörda personer erbjudas en
anställning vid Samhall AB. (Prop. 1998/99:1 Budgetpropositionen för
1999, utgiftsområde 10, s. 33)
Försäkrade som efter minskning får tre fjärdedels sjukersättning omfattas av
insatserna i 33 kap. 26–28 §§ SFB och kan samtidigt få den fortsatta utbetalningen av sjukersättningen enligt 36 kap. 20 § SFB. Den fortsatta utbetalningen efter minskning av sjukersättningen börjar dock alltid från och med
samma månad som den försäkrade har fått tre fjärdedels sjukersättning. (Se
vidare avsnitt 15.13 och prop. 2007/08:124 s. 96)
11.2
Försäkringskassans ansvar
Försäkringskassans ansvar ligger i första hand i att undersöka den försäkrades inställning till ett arbete på den restarbetsförmåga som bedömts finnas
kvar och, om ett positivt intresse finns till det, den försäkrades inställning
till att underrättelse skickas till Arbetsförmedlingen. I andra hand har
Försäkringskassan ett ansvar för att underrättelsen skickas iväg till Arbetsförmedlingen. I tredje hand har Försäkringskassan ansvar för att Arbetsförmedlingen och Samhall AB får den ersättning de ska ha enligt 33 kap.
26–28 §§ SFB och förordningen (1998:1773) om ersättning vid särskilda
insatser för personer med tre fjärdedels sjukersättning.
Att förmedla eller erbjuda en anställning åt den försäkrade är en fråga för
Arbetsförmedlingen och Samhall AB.
141
Vägledning 2013:1 Version 2
11.2.1
Underrättelse till Arbetsförmedlingen
Försäkringskassan ska lämna uppgift till Arbetsförmedlingen om personer
som tillhör denna kategori i de fall de bedöms stå till arbetsmarknadens
förfogande. (Prop. 1998/99:1 utgiftsområde 10, s. 43)
Försäkringskassan ska underrätta Arbetsförmedlingen om vilka personer
som får tre fjärdedels sjukersättning och som står till arbetsmarknadens
förfogande motsvarande den återstående arbetsförmågan. I de fall den
försäkrade anser sig stå till arbetsmarknadens förfogande ska underrättelsen
lämnas när beslut om sjukersättning meddelas. Underrättelsen ska även
lämnas i de fall den försäkrad senare uttrycker önskemål om att få ta del av
de särskilda insatserna. (3 § förordningen [1998:1773])
Bestämmelsen innebär att de särskilda insatserna blir aktuella när en försäkrad beviljas denna omfattning av sjukersättning samt om en person senare
uttrycker önskemål om att få del av de särskilda insatserna.
Åke som beviljats tre fjärdedels sjukersättning har vid beviljandet ett
förvärvsarbete som motsvarar en fjärdedels arbetsförmåga. Efter två år
upphör anställningen. Han vänder sig då till Arbetsförmedlingen för
att få en ny anställning. Arbetsförmedlingen informerar honom om de
särskilda insatser som kan erbjudas. Åke är intresserad av detta och
Arbetsförmedlingen kontaktar Försäkringskassan. Försäkringskassan
bedömer att arbetsförmågan fortfarande är nedsatt med tre fjärdedelar
och tar kontakt med Åke som vill att Försäkringskassan underrättar
Arbetsförmedlingen.
Underrättelsen ska ske skriftligt och kan göras på blankett FK 7712,
”AVISERING – Arbetsförmedlingen – Om personer med tre fjärdedels
sjuk- eller aktivitetsersättning”.
11.2.2
Ersättning till Arbetsförmedlingen och Samhall AB
För den som bereds en anställning med lönebidrag eller hos Samhall AB
motsvarande den återstående arbetsförmågan betalas ersättning för kostnaderna för anställningen från Försäkringskassan enligt grunder som regeringen
fastställer. (33 kap. 28 § SFB)
Vid anställning med lönebidrag ska ersättningen motsvara lönebidraget och
betalas ut till Arbetsförmedlingen. Vid anställning hos Samhall AB ska
ersättningen betalas till Samhall AB med ett belopp som motsvarar lön och
andra förmåner enligt kollektivavtal samt avgifter som ska betalas enligt
socialavgiftslagen (2000:980) och lagen (1994:1920) om allmän löneavgift.
Ersättningen betalas ut av Försäkringskassan efter särskild framställning
(2 § förordningen [1998:1773]) Ersättningen betalas ut i efterhand (prop.
1998/99:1 utgiftsområde 10, s. 33). Av detta följer att det inte är möjligt att
betala någon ersättning till den försäkrade.
142
Vägledning 2013:1 Version 2
För den som inom sex månader inte kunnat beredas anställning på den
reguljära arbetsmarknaden, med eller utan lönebidrag, och som fått anställning hos Samhall AB, ska ersättning betalas ut till Samhall AB för tid från
och med sex månader efter det att beslut om sjukersättning har meddelats.
(4 § förordningen [1998:1773])
Om Försäkringskassan betalar ersättning enligt förordningen och den
försäkrade byter från en anställning hos Samhall AB till en anställning med
lönebidrag eller omvänt så bör ersättningen fortsätta att betalas. Försäkringskassan bör då betala ersättningen enligt vad som gäller för den nya
anställningsformen. (RAR 2002:17 till 2 § förordningen [1998:1773])
11.3
Arbetsförmedlingens ansvar
Arbetsförmedlingen ska förmedla eller erbjuda den försäkrade ett arbete på
en fjärdedel av normal arbetstid.
11.3.1
Meddelande om åtgärder
Arbetsförmedlingen ska inom sju månader från Försäkringskassans underrättelse meddela Försäkringskassan om vilka åtgärder som vidtagits och om
resultatet av dessa. Meddelandet ska vara skriftligt. (5 § förordningen
[1998:1773] och 2 § RFFS 2002:34)
11.3.2
Underrättelse om förändringar i anställningen
Arbetsförmedlingen och Samhall AB ska genast underrätta Försäkringskassan om det sker förändringar som kan inverka på rätten till sjukersättning
(6 § förordningen [1998:1773]).
11.4
Omprövning, ändring och överklagande
Bestämmelserna i 113 kap. 2–20 §§ SFB om omprövning och ändring av
beslut samt överklagande gäller beträffande ersättning till arbetsgivare
(8 § förordningen [1998:1773]).
Ersättning kan endast utges till Arbetsförmedlingen och Samhall AB. Det
innebär att den försäkrade inte har någon talerätt. Se vägledning 2001:7
Omprövning, ändring och överklagande av Försäkringskassans beslut.
143
Vägledning 2013:1 Version 2
12
Vilande sjukersättning
I detta kapitel beskrivs när och hur reglerna om vilande sjukersättning ska
tillämpas. Bestämmelserna finns i 36 kap. 10–18 §§ SFB. Vem som beslutar
om vilande sjukersättning finns beskrivet i kapitel 8 Beslut hos Försäkringskassan.
Kapitlet innehåller
• en beskrivning av vad som gäller generellt för vilande sjukersättning
oavsett om ersättningen ska vara vilande vid förvärvsarbete eller studier
• en beskrivning av de regler som gäller för vilande ersättning vid förvärvsarbete och det månadsbelopp som betalas ut då
• en beskrivning av reglerna för vilande ersättning vid studier
• en beskrivning av de olika beslut som är aktuella vid vilande ersättning
och vilka andra ersättningar som kan påverkas när Försäkringskassan
beslutar att en försäkrads sjukersättning ska förklaras vilande.
12.1
Syftet med vilande ersättning
Syftet med vilande sjukersättning vid förvärvsarbete är att stimulera den
försäkrade att pröva sin arbetsförmåga utan att riskera rätten till ersättning.
Genom möjligheten att arbeta med vilande ersättning blir dessa personer
berättigade till sociala förmåner som andra förvärvsarbetande. (Prop.
1999/2000:4 Vilande Förtidspension, s. 21)
Syftet med vilande sjukersättning vid studier är att stimulera personer med
sjukersättning att studera. Studier kan i många fall vara det mest effektiva
sättet att förbättra möjligheterna att komma ut i eller återvända till arbetslivet. (Prop. 2005/06:159 Vissa socialförsäkringsfrågor, s. 21)
Det kan inte uteslutas att även personer som bedöms ha rätt till sjukersättning enligt de bestämmelser som gäller från och med den 1 juli 2008 i
framtiden kommer att få tillbaka en viss arbetsförmåga. Det bör därför
finnas inslag i sjukersättningssystemet som stimulerar människor att pröva
sin arbetsförmåga. (Prop. 2007/08:124 Från sjukersättning till arbete, s. 91)
12.2
Vem kan få vilande ersättning?
Från och med den 1 januari 2009 gäller bestämmelserna om vilande ersättning för försäkrade som har
• aktivitetsersättning
• sjukersättning som beviljats enligt regelverket som gäller från och med
den 1 juli 2008.
144
Vägledning 2013:1 Version 2
Försäkrade som har beviljats sjukersättning enligt de regler som gällde före
den 1 juli 2008 omfattas i stället av de särskilda reglerna i 37 kap. SFB. Men
en försäkrad som inte längre omfattas av bestämmelserna i 37 kap. SFB,
exempelvis om han eller hon efter den 1 juli 2008 fått ändrad grad av sjukersättning, omfattas därefter i stället av bestämmelserna om vilande ersättning och övriga bestämmelser i 36 kap. SFB. Läs mer i vägledning 2013:3
Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m.
Efter att den försäkrade har ansökt får Försäkringskassan besluta att ersättningen ska förklaras vilande under den tid som den försäkrade arbetar eller
studerar med en arbetsförmåga som han eller hon antogs sakna när beslutet
om ersättningen fattades. Försäkringskassan får besluta att sjukersättningen
ska förklaras vilande från och med den månad som anges i ansökan (36 kap.
13 § SFB). Se vidare avsnitt 12.3 Ansökan om vilande ersättning.
Ett sådant beslut får endast fattas om den försäkrade har fått sjukersättning
under minst tolv månader omedelbart dessförinnan. (36 kap. 10 § SFB)
Med månad menas kalendermånad. Med ”fått” menas också den tid som
retroaktiv utbetalning sker för. Tolvmånaderstiden ska alltså räknas från och
med den första månad som beslutet om sjukersättning omfattar. (Prop.
1999/2000:4 s. 55)
För att den som har sjukersättning ska kunna komma ut i arbetslivet igen,
kan olika arbetsmarknadsåtgärder bli aktuella som ett led i rehabiliteringen.
Sådana åtgärder diskuteras och planeras naturligt med Försäkringskassan.
Vilande sjukersättning kan inte beviljas så länge arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder pågår. Den möjligheten finns först när den försäkrade börjar
arbeta efter att ha deltagit i arbetsmarknadsåtgärder. (Prop. 1999/2000:4
s. 25)
12.3
Ansökan om vilande ersättning
Försäkringskassan kan endast besluta om vilandeförklaring av sjukersättning om den försäkrade har ansökt om det. (36 kap. 10 § SFB)
Ansökan ska göras om den försäkrade vill ha vilande sjukersättning vid
arbete eller studier under sammanlagt högst 24 kalendermånader.
(36 kap. 14§ SFB)
Ansökan ska undertecknas av sökanden och göras på en blankett som
fastställs av Försäkringskassan (110 kap. 4 § SFB, 1 § RFFS 2002:36).
Den försäkrade ska ansöka om vilande ersättning innan han eller hon börjar
förvärvsarbeta eller studera. En försäkrad som avser att börja studera ska
bifoga ett antagningsbesked med sin ansökan. Om den försäkrade får besked
om antagning till utbildningen först efter det att den har startat, ska ansökan
om vilande sjukersättning göras senast inom en vecka från det att han eller
hon fått besked om antagningen. (3 a § RFFS 2002:36).
Som framgått ovan måste den försäkrade ansöka om vilande ersättning
innan arbetet eller studierna påbörjas, såvida han eller hon inte blir antagen
145
Vägledning 2013:1 Version 2
som reserv till en utbildning. Det innebär att vilande ersättning inte kan
beviljas retroaktivt. Försäkringskassan ska alltså avslå en ansökan om
vilande sjukersättning som kommer in efter att den försäkrade börjat arbeta
eller studera.
Om en försäkrad som inte uppfyller villkoren för vilande ersättning ändå
börjar arbeta eller studera, ska Försäkringskassan ta ställning till om ersättningen ska minskas eller dras in. Se kapitel 15 Omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden.
12.4
Metodstöd – vad ska Försäkringskassan utreda inför
beslut om vilande ersättning?
Försäkringskassan ska alltid utreda:
• om den försäkrade har ansökt om vilande ersättning innan arbetet eller
studierna påbörjas (se avsnitt 12.3)
• om den försäkrade haft sin ersättning i minst tolv månader (se avsnitt
12.2)
När ansökan gäller vilande ersättning vid förvärvsarbete så ska Försäkringskassan också utreda:
• om den planerade arbetstiden stämmer överens med den omfattning som
den försäkrade ansöker om vilande ersättning för (se avsnitt 12.7.1)
Handläggaren ska ha en personlig kontakt med den som har ansökt om
vilande ersättning – dels för att vid behov komplettera uppgifterna i ansökan, dels för att informera om vilka regler som gäller under en period med
vilande ersättning. Om det finns oklarheter kring en anställning ska handläggaren även kontakta arbetsgivaren.
Sara har hel sjukersättning från och med november 2010. I september
2014 ansöker hon om vilande ersättning från och med oktober då hon
ska börja arbeta på halvtid. När handläggaren kontaktar Sara berättar
Sara att hon börjat arbeta på tjugo procent redan i mitten av april. Hon
säger att hon inte hört av sig till Försäkringskassan eftersom hon velat
känna sig för hur det fungerar att arbeta.
Handläggaren kontaktar arbetsgivaren som bekräftar tidpunkten för
när Sara började arbeta. Handläggaren avslår Saras ansökan om
vilande ersättning eftersom hon inte ansökt innan hon började arbeta.
Försäkringskassan utreder därefter om Saras sjukersättning ska
minskas eller dras in med hänsyn till den uppvisade arbetsförmågan.
146
Vägledning 2013:1 Version 2
12.5
Vilandeperiodens längd
Sjukersättningen får vilandeförklaras under högst 24 månader under en
24-månadersperiod. Försäkringskassan får besluta att sjukersättningen ska
förklaras vilande från och med den månad som anges i ansökan. (36 kap.
13 och 14 §§ SFB)
12.6
Flera perioder med vilande ersättning
Det är möjligt att ha sin ersättning vilande i flera perioder på längst 24
månader. För att en helt ny period med vilande ersättning ska kunna börja
måste den försäkrade ha fått sin ersättning utbetalad i minst tolv månader
sedan den tidigare perioden med vilande ersättning avslutades. (36 kap. 10 §
SFB, prop. 1999/2000:4 s. 55)
Tomas har hel sjukersättning sedan november 2011. I januari 2013 ansöker han om vilande ersättning från och med januari till och med juni
2013 eftersom han ska studera. Efter att ha gjort en utredning beviljar
Försäkringskassan Tomas ansökan.
I mars lämnar Tomas in en begäran om att beslutet om vilandeförklaring ska upphävas från och med april 2013. Tomas arbetsförmåga
har inte förbättrats så mycket att han klarar att studera och han har avbrutit studierna den 15 mars. Försäkringskassan upphäver beslutet om
vilandeförklaring och Tomas sjukersättning betalas ut igen från och
med april 2013.
I maj 2014 kommer Tomas in med en ny ansökan om vilande ersättning från och med juni 2014 till och med maj 2016. Tomas ska börja
arbeta och ansöker om halvt vilande ersättning. När utredningen är
klar beviljar Försäkringskassan ansökan. Eftersom det gått mer än tolv
månader sedan Tomas avbröt den tidigare perioden med vilande ersättning så kan en helt ny period börja.
Om det däremot gått kortare tid än tolv månader sedan det tidigare beslutet
om vilande ersättning upphörde och den försäkrade på nytt ansöker om att
ha sin ersättning vilande, kan den försäkrade bara beviljas vilande ersättning
för den tid som återstår av en period på totalt 24 månader. Den försäkrade
arbetar eller studerar då inom samma period med vilande ersättning, se
exemplet Mårten i avsnitt 12.10.1.
12.7
Vilande ersättning vid förvärvsarbete
Att ersättningen görs vilande innebär att det ursprungliga beslutet om rätten
till sjukersättning gäller, men att Försäkringskassan beslutar att inte betala ut
den del av ersättningen som motsvarar omfattningen av den försäkrades
arbete (prop. 1999/2000:4 s. 25).
147
Vägledning 2013:1 Version 2
Genom att den försäkrade kan pröva att arbeta utan att rätten till sjukersättningen påverkas, får den försäkrade möjlighet att med stor flexibilitet
arbeta i den utsträckning som han eller hon kan och önskar.
När den försäkrade inte arbetar längre, så har han eller hon rätt att under den
beslutade vilandeperioden få tillbaka ersättningen till den ursprungliga
omfattningen utan särskild prövning.
På så vis har den försäkrade ekonomisk trygghet om arbetsförsöket inte
skulle lyckas. Det innebär att den försäkrade kan pröva om förvärvsarbete är
möjligt, vilket arbete som skulle vara lämpligt och i vilken omfattning det
medicinska tillståndet medger arbete. (Prop. 1999/2000:4 s. 25 och prop.
2002/03:89 s. 49)
Sjukersättning som har förklarats vilande ska inte betalas ut för den tid som
vilandeförklaringen gäller (36 kap. 11 § SFB). Se avsnitt 12.10 om när
utbetalningen av ersättningen påverkas när den försäkrade får vilande
ersättning.
När sjukersättning har förklarats vilande vid förvärvsarbete ska Försäkringskassan besluta om att den försäkrade under en period om tolv månader
vid sjukersättning ska få ett månadsbelopp som motsvarar 25 procent av den
ersättning som förklarats vilande (36 kap. 18 § SFB). Se vidare avsnitt 12.8.
12.7.1
Helt eller delvis vilande sjukersättning vid
förvärvsarbete
Vilandeförklaring får avse hel sjukersättning eller sådan grad som anges i
33 kap. 9 § SFB. Vid bedömningen av hur stor del av förmånen som ska
förklaras vilande ska Försäkringskassan ta hänsyn till omfattningen av det
förvärvsarbete som den försäkrade avser att utföra. (36 kap. 12 § SFB)
Eftersom Försäkringskassan inte på eget initiativ kan besluta om vilandeförklaring mot den försäkrades vilja gäller detta också till vilken grad
vilandeförklaring ska ske (prop. 1999/2000:4 s. 55).
Det innebär att Försäkringskassan inte kan bevilja den försäkrade en annan
grad av vilande ersättning än den som han eller hon ansökt om. Om den
försäkrade ansöker om vilandeförklaring av sjukersättning med annan grad
än vad som motsvarar det arbete som han eller hon tänker utföra ska Försäkringskassan avslå ansökan om vilande ersättning.
Antonio har hel sjukersättning från och med september 2010. Han
ansöker om att få ersättningen vilande till hälften från och med april
2013. Av ansökan framgår att Antonio ska arbeta 60 procent av ett
normalt heltidsarbete.
Om Antonio ändrar sin ansökan om vilande till att gälla tre fjärdedels
vilande ersättning, så kan Försäkringskassan bevilja hans ansökan.
148
Vägledning 2013:1 Version 2
I annat fall avslår Försäkringskassan Antonios ansökan eftersom han
har ansökt om att få ersättningen vilande med en lägre grad än den
grad som arbetets omfattning motsvarar.
När Försäkringskassan bedömer hur stor del av sjukersättningen som ska
förklaras vilande, ska detta göras utifrån en bedömning av den försäkrades
arbetsförmåga i det arbete som finns tillgängligt för honom eller henne och
som faktiskt utförs. (Prop. 1999/2000:4 s. 28)
Simon har hel sjukersättning från och med januari 2011. Han ansöker i
mars 2013 om vilandeförklaring av hela ersättningen. Försäkringskassans utredning visar dock att Simon inte har något arbete. Det finns
inte heller någon planering för ett arbetsförsök. Försäkringskassan
informerar Simon om de regler som gäller för ansökan och beslut om
vilande sjukersättning. Han vidhåller dock sitt önskemål om att få hela
ersättningen vilande.
Försäkringskassan avslår Simons ansökan eftersom han har ansökt om
att få ersättningen vilande trots att han inte har något arbete.
Eftersom Simons ansökan om vilande ersättning är en impuls om att
arbetsförmågan eller rehabiliteringsmöjligheterna kan ha förbättrats,
utreder Försäkringskassan om det finns anledning att ompröva rätten
till hans ersättning eller om det finns förutsättningar att ta fram en plan
för återgång i arbete.
För den som har hel sjukersättning innebär bedömningen också att Försäkringskassan först ska ta hänsyn till om den försäkrades arbete ryms inom
vad som kan utföras utan att ersättningen påverkas, dvs. omfattar högst en
åttondel (prop. 1999/2000:4 s. 29).
Det kan vara svårt att bestämma graden av arbetsinsats när en försäkrad som
tänker bedriva egen näringsverksamhet ansöker om partiellt vilande sjukersättning, och då tänker arbeta i den egna verksamheten till viss del. Bedömningen av arbetets omfattning får göras på liknande sätt som vid partiell
sjukersättning för egenföretagare. (Prop. 1999/2000:4 s. 28–29)
Det är den försäkrades ansvar att uppge arbetets omfattning, inkomst m.m.
så att graden av vilande sjukersättning kan fastställas. Skulle det visa sig att
arbete utförs i större utsträckning än vad den försäkrade uppgivit så ska
reglerna i 36 kap. SFB om omprövning av rätten till sjukersättning tillämpas
(prop. 1999/2000:4 s. 29). Se vidare kapitel 15.
12.8
Månadsbelopp när sjukersättning är vilande
vid förvärvsarbete
Försäkringskassan ska besluta att en försäkrad som förvärvsarbetar, när
sjukersättningen helt eller delvis förklarats vilande, för varje månad under
149
Vägledning 2013:1 Version 2
en period om tolv månader vid sjukersättning ska få ett belopp som motsvarar 25 procent av den sjukersättning som har förklarats vilande. Beloppet
ska betalas ut så länge sjukersättningen är vilande, dock längst under tolv
månader under en och samma vilandeperiod på 24 månader. Beloppet är
skattefritt och det är inte pensionsgrundande (36 kap. 18 § SFB och prop.
2007/08:124 s. 92). Den försäkrade behöver inte ansöka om att få månadsbeloppet, utan det ska betalas ut av Försäkringskassan när den försäkrade
uppfyller villkoren för att ha rätt till månadsbeloppet.
Se vidare avsnitt 12.10.1 om från vilken månad i vilandeperioden som
månadsbeloppet vid vilande ersättning vid arbete börjar betalas ut.
12.9
Vilande sjukersättning vid studier
Det är viktigt att arbetsförmåga tas tillvara så långt det är möjligt. Studier är
ett av flera sätt att stimulera människor till att komma tillbaka till arbetslivet. Därför kan försäkrade som har beviljats sjukersättning studera under
längst tjugofyra kalendermånader utan att rätten till sjukersättning går
förlorad. Det innebär att samma ordning gäller för att pröva att studera som
för att pröva att förvärvsarbeta, men det finns två undantag. Undantagen är
att vilandeförklaringen ska avse hela den sjukersättning som en person blivit
beviljad och att månadsbeloppet inte betalas ut vid studier. (Prop.
2005/06:159 s. 21, prop. 2007/08:124 s. 91)
Vid studier ska alltid den beviljade förmånen i sin helhet förklaras vilande
(36 kap. 12 § SFB). Vid studier blir alltså alltid hela den sjukersättning en
försäkrad har helt vilande oavsett studiernas omfattning.
Vid studier får Försäkringskassan besluta att sjukersättning ska förklaras
vilande från och med den månad som anges i ansökan. (36 kap. 13 § SFB)
När den försäkrade inte studerar längre, så har han eller hon rätt att under
den beslutade vilandeperioden få tillbaka ersättningen till den ursprungliga
omfattningen utan särskild prövning.
12.9.1
Vid vilka studier är det aktuellt med vilande sjukersättning?
Vilandeförklaring av sjukersättning under studier ska endast ske när studierna är av sådan karaktär och omfattning att de förutsätter att den försäkrade
utnyttjar en arbetsförmåga som han eller hon antogs sakna när beslutet om
förmånen fattades. (Prop. 2005/06:159 s. 33)
Av förarbetena framgår att det i allmänhet är fråga om studier på lägst
gymnasienivå, men det finns ingen anledning att utesluta personer som
önskar bedriva grundläggande studier. Det offentliga utbildningsväsendet
erbjuder studier på dessa nivåer och de studerande kan få studiestöd under
studietiden. (Prop. 2005/06:159 s. 22)
150
Vägledning 2013:1 Version 2
12.10
Från och med när påverkas utbetalningen när
ersättningen blir vilande?
När en försäkrad blir beviljad vilande sjukersättning blir ersättningen
vilande från och med den månad som anges i ansökan (36 kap. 13 § SFB).
Utbetalningen av ersättningen påverkas först månaden efter den månad
förvärvsarbetet eller studierna påbörjas. Anledningen är att en ändring av
ersättningen enligt 36 kap. 28 § SFB ska gälla från och med månaden efter
den månad under vilken anledningen till ändringen uppkommit.
Erika har hel sjukersättning sedan två år tillbaka. Den 2 augusti 2013
ansöker hon om vilande ersättning vid studier under tiden augusti–
december 2013. Utbildningen ska pågå under perioden 25 augusti–
20 december. Erika har bifogat ett antagningsbesked till sin ansökan.
Försäkringskassan beviljar ansökan och ersättningen förklaras helt
vilande från och med augusti 2013 till och med december 2013. Eftersom Erika börjar sina studier i augusti påverkas utbetalningen av
ersättningen först från och med september.
12.10.1
Från och med vilken månad utbetalas månadsbeloppet vid vilande ersättning vid förvärvsarbete?
Utbetalningen av sjukersättningen påverkas först månaden efter den månad
då den försäkrade börjar arbeta. Månadsbeloppet är en ekonomisk stimulans
när den försäkrade arbetar och har sin ersättning vilande. Därför betalas
beloppet ut från och med samma månad som utbetalningen av ersättningen
påverkas.
Mårten har hel sjukersättning från och med augusti 2010. I november
2014 ansöker han om att få ha halva sin sjukersättning vilande från
och med december 2014 till och med juni 2015 eftersom han ska börja
arbeta. Inför beslut utreder Försäkringskassan bland annat att ansökan
kommit in innan arbetet börjar och att arbetet ska utföras på halvtid.
Efter utredning beviljar Försäkringskassan ansökan. Mårten får halva
sin sjukersättning vilande från och med december 2014 till och med
juni 2015. Försäkringskassan beslutar också att Mårten under perioden
januari till och med juni 2015 ska få ett månadsbelopp motsvarande
25 procent av den halva sjukersättning som förklarats vilande.
Från och med januari 2015 betalas alltså halv sjukersättning och
månadsbeloppet ut till Mårten.
Försäkringskassan har kontakt med Mårten under perioden med
vilande ersättning. I maj 2015 informerar Mårten Försäkringskassan
om att han inte ska fortsätta arbetet efter juni månads utgång.
151
Vägledning 2013:1 Version 2
I november 2015 kommer Mårten in med en ny ansökan om att få ha
sin ersättning vilande vid arbete, nu till tre fjärdedelar, från och med
december 2015 till och med november 2016 Försäkringskassan beviljar ansökan. Eftersom Mårten tidigare fått månadsbeloppet under
sex månader och den nya ansökan om vilande gäller en period som
kommer att ligga inom samma vilandeperiod, med början i december
2015, har han rätt till ytterligare sex månader med månadsbelopp. Försäkringskassan beslutar därför att från och med januari till och med
juni 2016betala ut ett månadsbelopp motsvarande 25 procent av den
tre fjärdedels sjukersättning som förklarats vilande.
12.11
Vilande ersättning vid förvärvsarbete och vid studier
under samma 24-månadersperiod
En försäkrad får ha sin ersättning vilande under längst 24 månader oavsett
om orsaken är enbart arbete, enbart studier eller en kombination av arbete
och studier.
En försäkrad kan först ha sin ersättning vilande vid arbete och avsluta
arbetet och senare under samma 24-månadersperiod ha sin ersättning vilande vid studier eller tvärtom. Vilandeperioden börjar den månad den första
aktiviteten påbörjas. (36 kap. 14 § SFB)
Om en försäkrad först har sin ersättning vilande på deltid för arbete och
sedan ansöker om att få ersättningen vilande för studier samtidigt som han
eller hon fortsätter att arbeta blir hela ersättningen förklarad vilande vid
studier. Ersättningen blir alltid helt vilande vid studier oavsett i vilken
omfattning studierna bedrivs (se avsnitt 12.9).
När en försäkrad arbetar under tiden som ersättningen är vilande ska han
eller hon under en period om tolv månader vid sjukersättning få ett belopp
som motsvarar 25 procent av den sjukersättning som förklarats vilande
(36 kap. 18 § SFB, se avsnitt 12.8.). När en försäkrad både arbetar och
studerar samtidigt blir ersättningen alltid helt vilande på grund av studierna.
Det innebär att den försäkrade i den här situationen får ett belopp som
motsvarar 25 procent av hela den sjukersättning som förklarats vilande.
Om en försäkrad som ansöker om vilande ersättning vid studier samtidigt
meddelar att han eller hon ska arbeta vid sidan av studierna från och med
samma månad som studierna börjar, så ska månadsbeloppet betalas ut från
och med månaden efter studierna och arbetet börjar. Anledningen är att
utbetalningen av ersättningen påverkas först från och med månaden efter
den försäkrade börjar arbeta eller studera. Se vidare avsnitt 12.10.1.
Om en försäkrad först får sin ersättning förklarad vilande på grund av
studier och senare meddelar att han eller hon ska börja arbeta vid sidan av
sina studier, så ska månadsbeloppet betalas ut från och med den månad
arbetet börjar. Anledningen är att ersättningen redan är vilande och inte
betalas ut.
152
Vägledning 2013:1 Version 2
Olle har hel sjukersättning som är vilande vid studier från och med
januari till och med juni 2013. Olle studerar deltid.
Den 15 mars kontaktar Olle Försäkringskassan och berättar att han
kommer att börja arbeta deltid den 4 april. Han kommer att arbeta till
och med slutet av juni. Eftersom Olle arbetar under tiden som ersättningen är vilande, så beslutar Försäkringskassan att Olle från och med
april till och med juni 2013 ska få ett månadsbelopp motsvarande 25
procent av hela den sjukersättning som förklarats vilande.
12.12
Under perioden med vilande ersättning
När en försäkrad arbetar eller studerar och har hela eller en del av sjukersättningen vilande är det naturligt att Försäkringskassan har viss kontakt
med den försäkrade. Det gäller dels för att diskutera hur arbetsförsöket eller
studierna utfaller, dels för att följa upp att graden av vilande sjukersättning
motsvarar arbetets omfattning. (Prop. 1999/2000:4 s. 31 och prop.
2000/01:96 s. 121)
12.12.1
Metodstöd – Under tiden med vilande sjukersättning
Som framgår ovan är det viktigt att Försäkringskassan har kontakt med den
försäkrade under vilandeperioden. En anledning är att Försäkringskassan då
kan följa hur studierna eller arbetet går och vid behov utreda om förändringar i arbetstid påverkar den omfattning i vilken ersättningen är vilande. En
annan anledning är att Försäkringskassan i tid ska hinna besluta om rätten
till ersättning inför att vilandeperioden tar slut.
Handläggaren ska ha kontakt med den försäkrade under vilandeperioden.
Handläggaren kommer överens med den försäkrade om att han eller hon
ringer Försäkringskassan vid lämpliga tidpunkter. Det är handläggaren som
bevakar att den försäkrade faktiskt hör av sig.
För att Försäkringskassan i de fall det blir aktuellt ska hinna utreda och
besluta om rätten till ersättning efter perioden med vilande ersättning, så ska
utredningen börja senast två månader innan perioden med vilande ersättning
tar slut.
Roman har hel sjukersättning. Från och med april 2013 till och med
mars 2015 har han sin ersättning vilande till hälften under tiden han
arbetar.
I maj 2014 ringer Roman till handläggaren för att berätta hur arbetet
går. Roman säger att det fungerat bra att arbeta halvtid, men från och
med augusti tänker han arbeta mindre än halvtid. Då vill han inte
längre ha sin ersättning vilande till hälften utan till en fjärdedel.
Roman säger att han ska arbeta ungefär 15 timmar i veckan.
153
Vägledning 2013:1 Version 2
Handläggaren informerar Roman om att reglerna för vilande ersättning inte medger att ersättningen förklaras vilande till en fjärdedel när
man arbetar mer än 10 timmar i veckan. Handläggaren informerar
samtidigt om att Roman har möjlighet att ansöka och få ett beslut.
Handläggaren och Roman kommer överens om att Roman ska
kontakta handläggaren igen i september och tala om hur mycket han
arbetar då.
I september ringer Roman på nytt till handläggaren. Roman berättar
att han sedan mitten av augusti arbetar 15 timmar i veckan som han
planerat. Han säger också att han tänker fortsätta med det resten av
den tid han har ersättningen vilande.
I januari 2015 kontaktar handläggaren Roman därför att vilandeperioden närmar sig sitt slut. Roman berättar att han sedan november
arbetar halvtid igen och att det fungerar bra. Handläggaren påminner
Roman om att han måste anmäla i förväg om han planerar att fortsätta
arbeta efter att tiden med vilande ersättning tar slut.
I början av mars kommer en anmälan från Roman om att han ska fortsätta arbeta halvtid efter mars 2015. Försäkringskassan utreder rätten
till ersättning och beslutar om att minska Romans sjukersättning från
hel till halv sjukersättning från och med april 2015.
12.13
Efter 24 månaders vilande sjukersättning
Möjligheten att arbeta eller studera och samtidigt ha kvar rätten till sjukersättning upphör när sjukersättningen har varit vilande i längst två år.
Försäkringskassan ska pröva rätten till fortsatt sjukersättning om den försäkrade fortfarande arbetar eller studerar som tidigare eller förändrar sin
arbetsinsats i samband med att tvåårsperioden är slut. (Prop. 1999/2000:4
s. 27)
Om det visar sig att den försäkrade senare inte längre klarar av att arbeta
eller studera på grund av sin sjukdom, kan han eller hon ansöka om sjukersättning igen. För den som arbetat en längre period kan det eventuellt vara
ekonomiskt fördelaktigt att få sin ersättning beräknad med hänsyn till
inkomsten under de arbetade åren jämfört med att, som vid vilande sjukersättning, få ersättningen enligt den ursprungliga beräkningen. (Prop.
1999/2000:4 s. 27–28)
12.14
Den försäkrade begär att vilandeförklaringen ska
upphävas
Ett beslut om vilandeförklaring av sjukersättning ska upphävas om den
försäkrade begär det (36 kap. 16 § SFB).
När den försäkrade vill avbryta arbetsförsöket eller studierna och få tillbaka
sin sjukersättning ska han eller hon anmäla det skriftligt till Försäkringskassan. Begäran ska göras på blankett som fastställts av Försäkringskassan
154
Vägledning 2013:1 Version 2
och undertecknas av den försäkrade. (110 kap. 4 § SFB, 1 § RFFS 2002:36
och 1 § förordningen 2002:986)
Eftersom det ska vara enkelt för den försäkrade att begära att få tillbaka
ersättningen, behöver den försäkrade inte bifoga något medicinskt utlåtande
till sin anmälan. Om det ursprungliga beslutet gäller partiell ersättning och
den försäkrade önskar få en högre grad av ersättning, så måste den försäkrade dock på vanligt sätt ansöka om en sådan ökning av sjukersättningen.
(Prop. 1999/2000:4 s. 30)
En begäran om att ett beslut om vilandeförklaring ska upphävas innebär att
den försäkrade ska kunna få tillbaka ersättningen enligt det ursprungliga
beslutet när det gäller graden av ersättning. (1 § förordningen 2002:986;
prop. 1999/2000:4 s. 30 och prop. 2005/06:159 s. 21)
12.15
Försäkringskassan upphäver beslut om vilandeförklaring utan att den försäkrade har begärt det
Försäkringskassan får, utan att den försäkrade har begärt det, upphäva ett
beslut om vilandeförklaring om den försäkrade insjuknar och bedöms bli
långvarigt sjuk. Detsamma gäller om den försäkrade har vilande sjukersättning och helt eller delvis avbryter det arbetsförsök eller de studier som
legat till grund för beslutet om vilandeförklaring för att i stället få föräldrapenning, tillfällig föräldrapenning eller graviditetspenning. (36 kap. 17 §
SFB)
Ett beslut om upphävande av vilandeförklaring utan att den försäkrade har
begärt det, ska endast fattas om det är för att åter betala ut ersättningen.
(Prop. 1999/2000:4 s. 57)
Den som har sin sjukersättning vilande vid arbete kan få sjuklön och sjukpenning utbetald på vanligt sätt på den del som han eller hon arbetar. Även
föräldrapenning, tillfällig föräldrapenning och graviditetspenning kan
betalas ut under tiden med vilande sjukersättning, men förutsättningen är då
att det rör sig om enstaka dagar eller kortare perioder. Vid upprepade
avbrott i arbetet av nämnda orsaker bör Försäkringskassan och den försäkrade diskutera hur frånvaron påverkar arbetsförsöket. Sedan tar Försäkringskassan ställning till om sjukersättningen ska betalas ut igen. (Prop.
2000/01:96 s. 121)
12.15.1
Beslut om vilandeförklaring upphävs på grund av
sjukdom
Försäkringskassans bedömning av när vilandeförklaringen ska upphävas och
sjukersättning ska betalas ut igen, ska göras utifrån den försäkrades prognos
om tillfrisknande och återgång i arbete. I bedömningen ska Försäkringskassan också ta hänsyn till hur länge den försäkrade arbetat, hur länge
arbetet är planerat att pågå etc. Försäkringskassan ska också göra en avvägning mellan den försäkrades möjligheter att återuppta arbetet och
komma ut i arbetslivet mer permanent och risken att dessa möjligheter
minskas om den försäkrade åter får sjukersättning. (Prop. 1999/2000:4 s. 42)
155
Vägledning 2013:1 Version 2
Om den försäkrade har partiell sjukersättning som är vilande kan arbetsoförmågan omfatta både den del av ersättningen som är vilande och den del
som den försäkrade brukar arbetar. Försäkringskassan bedömer på vanligt
sätt varaktigheten och graden av arbetsoförmågan och avgör om ersättningen åter ska betalas ut och om sjukpenningen ska bytas ut mot sjukersättning
på den del den försäkrade tidigare brukade arbeta. (Prop. 1999/2000:4 s. 42)
Jasmin har halv sjukersättning som har förklarats vilande till hälften.
Under perioden då hon arbetar blir hon sjuk och får hel sjukpenning.
Efter utredning bedömer Försäkringskassan att hennes sjukdom hindrar henne från att återuppta arbetsförsöket. Försäkringskassan beslutar
därför att upphäva vilandeförklaringen.
Lillemor som har vilande sjukersättning blir fortsatt sjukskriven efter
att ha fått sjuklön på grund av ett olycksfall. Försäkringskassan bedömer att Lillemor efter sjukskrivningsperioden kommer att kunna
arbeta igen i samma omfattning som tidigare. Försäkringskassan fattar
därför inte något beslut om att upphäva vilandeförklaringen av sjukersättningen.
En försäkrad som har vilande ersättning vid studier och har studiemedel
kan, liksom övriga studerande, få behålla studiemedlen under en sjukperiod.
Den försäkrade får behålla studiemedlen om Försäkringskassan godkänner
sjukperioden. Enligt 3 kap. 29–32 §§ studiestödsförordningen (2000:655)
krävs hel studieoförmåga för att Försäkringskassan ska kunna göra det. Se
vägledning 2004:2 Sjukpenning och samordnad rehabilitering.
Om den försäkrade bedöms bli långvarigt sjuk kan Försäkringskassan
godkänna en del av sjukperioden och sedan besluta att vilandeförklaringen
av sjukersättningen ska upphävas. Det kan Försäkringskassan göra utan att
den försäkrade har begärt det (36 kap. 17 § SFB).
12.15.2
Beslut om vilandeförklaring upphävs på grund av
annan anledning än sjukdom
Försäkringskassan får utan att den försäkrade har begärt det upphäva ett
beslut om vilandeförklaring, om den försäkrade har vilande sjukersättning
och helt eller delvis avbryter det arbetsförsök eller de studier som legat till
grund för beslutet om vilandeförklaring för att i stället ta ut föräldrapenning,
tillfällig föräldrapenning eller graviditetspenning. (36 kap. 17 § SFB)
Om den försäkrade hellre vill ha sjukersättning utbetald än att ha den
vilande och få föräldrapenning är det möjligt för honom eller henne att
begära att få tillbaka ersättningen och för Försäkringskassan att pröva om
beslutet om vilande sjukersättning ska upphävas. (Prop. 1999/2000:4 s. 44)
156
Vägledning 2013:1 Version 2
Sjukersättningen bör dock inte ”aktiveras” om det handlar om enstaka dagar
eller en kortare period av frånvaro från arbetet på grund av tillfällig föräldrapenning, föräldrapenning eller graviditetspenning. Tillfällig föräldrapenning, föräldrapenning eller graviditetspenning betalas då ut enligt reglerna för dessa ersättningar. (Prop. 1999/2000:4 s. 43)
Vid upprepade avbrott i arbetet av nämnda orsaker ska den försäkrade och
Försäkringskassan diskutera om hur frånvaron påverkar arbetsförsöket.
Försäkringskassan ska sedan bedöma om sjukersättningen åter ska betalas
ut. Det gäller också om den försäkrade bara delvis är frånvarande från
arbetet, dvs. under längre period regelbundet tar ut föräldrapenning för en
viss del av arbetstiden. Hel frånvaro från arbetet i mer än en månad, om den
försäkrade i stället avser att ta ut eller har tagit ut tillfällig föräldrapenning,
föräldrapenning eller graviditetspenning, bör dock medföra att Försäkringskassan fattar beslut om att åter betala ut sjukersättning. (Prop. 1999/2000:4
s. 43–44)
När någon avbryter arbetet helt för att i stället ta ut graviditetspenning eller
föräldrapenning uppnås inte syftet med arbetsförsöket. Det är därför rimligt
att perioden med vilande sjukersättning avbryts och ersättningen betalas ut
igen (prop. 1999/2000:4 s. 43).
Det är viktigt att Försäkringskassan i sin bedömning väger in att den försäkrade kan ha goda möjligheter att fortsätta ett arbetsförsök trots ett flertal
avbrott i arbetet på grund av barns sjukdom. (Bet. 1999/2000:SfU5 s. 9)
Raul har vilande sjukersättning. Han har gjort flera avbrott i arbetet på
grund av sitt barns sjukdom. Avbrotten i arbetet uppgår sammanlagt
till cirka en månad. Försäkringskassan bedömer att Raul, trots avbrotten, har goda möjligheter att fortsätta arbetsförsöket. Försäkringskassan låter ersättningen vara fortsatt vilande.
12.16
Utbetalning av sjukersättning efter upphävande
av vilandeförklaring
Under den tid som omfattas av beslutet om vilande sjukersättning enligt
36 kap. 13–14 §§ SFB så ska ett upphävande av vilandeförklaringen innebära att ersättningen betalas ut igen utan särskild prövning (prop.
1999/2000:4 s. 57).
När ett beslut om vilandeförklaring av sjukersättning upphävs enligt 36 kap.
16 och 17 §§ SFB och ersättningen åter ska betalas ut ska utbetalningen ske
från och med månaden näst efter den då anledningen till att upphäva beslutet uppkom. (7 § förordningen [2002:986])
157
Vägledning 2013:1 Version 2
Raino, som har vilande sjukersättning vid studier, begär att beslutet
om vilandeförklaring ska upphävas. Av hans begäran framgår det att
han avbryter sina studier den 12 maj. Försäkringskassan beslutar om
upphävande av vilandeförklaring under samma månad. Rainos ersättning börjar betalas ut igen från och med juni månad.
Risken är att skillnader mellan utbetalningstidpunkter för sjukpenning och
sjukersättning kan leda till att det uppstår problem för den enskildes försörjning. Detta problem får lösas från fall till fall i samråd med den försäkrade
så att det inte uppstår ett oönskat gap i tiden mellan olika förmåner. (Prop.
1999/2000:4 s. 42)
12.17
Arbete eller studier inom EU/EES
Om den försäkrade vill ha sin sjukersättning vilande för att pröva att arbeta
eller studera utomlands inom EU/EES, blir bestämmelserna i förordning
(EG) 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen kapitel 5
eller i förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av system för social
trygghet när anställda, egen företagare eller deras familjemedlemmar flyttar
inom gemenskapen, kapitel 3 tillämpliga. (Prop. 1999/2000:4 s. 25)
Det innebär att en försäkrad som vill ha sin sjukersättning vilande för att
pröva att arbeta eller studera kan göra det såväl i Sverige som i övriga
medlemsstater.
12.18
Anmälningsskyldighet
Den som har sjukersättning, och inte omfattas av de särskilda reglerna i
37 kap. SFB, är skyldig att anmäla till Försäkringskassan om han eller hon
tänker börja arbeta eller utöka sin arbetsinsats. Anmälningsskyldigheten
gäller också för försäkrade som tänker fortsätta att arbeta eller utöka sin
arbetsinsats sedan ett beslut om vilande sjukersättning har upphört. Anmälan om förvärvsarbete ska göras innan detta påbörjas, utökas eller fortsätter
efter en period med vilande ersättning. (110 kap. 46, 47, 50 och 51 §§ SFB)
Den som inte fullgör anmälningsskyldigheten kan riskera dels att sjukersättningen återkrävs för den tid som förvärvsarbete har utförts, dels att
rätten till sjukersättning minskas eller dras in. (Prop. 1999/2000:4 s. 55)
Det är därför viktigt att Försäkringskassan, i samband med beslut om att
betala ut sjukersättning respektive beslut om vilande sjukersättning, informerar den försäkrade om anmälningsskyldigheten. Av informationen ska det
också framgå vilka konsekvenserna kan bli om den försäkrade inte fullgör
sin anmälningsskyldighet. Se vidare kapitel 14 Anmälningsskyldighet.
158
Vägledning 2013:1 Version 2
12.19
Hur påverkas andra ersättningar när sjukersättning vilandeförklaras?
12.19.1
Arbetsskadelivränta
Arbetsskadelivränta, som är samordnad med sjukersättning, ska förklaras
vilande när ersättningen görs vilande. (41 kap. 19 § SFB)
12.19.2
Livränta enligt 43 kap. SFB om statligt
personskadeskydd
Livränta enligt 43 kap. SFB som är samordnad med sjukersättning ska
förklaras vilande när ersättningen görs vilande. (43 kap. 8 § SFB)
12.19.3
Handikappersättning
Om den försäkrade har handikappersättning ska handikappersättningen
omprövas i samband med att den försäkrade får sin sjukersättning vilande
(50 kap. 14 § SFB). Se vidare vägledning 2012:2 Handikappersättning
avsnitt 7.2.2.
12.19.4
Bostadstillägg
Möjligheten att få bostadstillägg finns kvar under hela vilandetiden, dvs.
maximalt 24 månader. Det innebär att också den som fått hela sin sjukersättning förklarad vilande kan få bostadstillägg om reglerna för inkomstberäkning medger det. (101 kap. 4 § SFB och prop. 2002/03:89 s. 49)
12.19.5
SGI och dagersättning
Försäkringskassan ska bedöma den försäkrades rätt till SGI och dagersättning under den period som omfattas av beslut om vilande sjukersättning
enligt reglerna för SGI och de aktuella ersättningarna. Se vidare bland annat
vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst – och årsarbetstid och
vägledning 2004:2 Sjukpenning och samordnad rehabilitering.
159
Vägledning 2013:1 Version 2
13
Förnyad utredning och efterkontroll
Detta kapitel beskriver Försäkringskassans handläggning vid förnyad
utredning och efterkontroll när den försäkrade har sjukersättning tills vidare.
13.1
Förnyad utredning eller efterkontroll?
Försäkringskassan beviljar sjukersättning tills vidare när arbetsförmågan är
stadigvarande nedsatt.
Arbetsförmågan hos en försäkrad som har sjukersättning tills vidare kan
förändras. Försäkringskassan ska följa upp hur olika relevanta förhållanden
som har betydelse för arbetsförmågan utvecklas. Detta görs för att ta tillvara
ny, ökad eller återvunnen arbetsförmåga hos försäkrade som har ersättning.
Följande uppföljning ska göras:
• Förnyad utredning av arbetsförmågan hos försäkrade som fått beslut om
sjukersättning tills vidare enligt regler som gäller från och med den 1 juli
2008. Se vidare nedan i avsnitt 13.2.
Försäkrade som har rätt till sjukersättning tills vidare enligt 7 kap. 1 och
3 §§ den upphävda AFL i lydelsen före den 1 juli 2008 omfattas av de
särskilda reglerna i 37 kap. SFB. Det står dessa personer fritt att använda sig
av sin förbättrade arbetsförmåga. Det innebär att Försäkringskassan inte
kommer att göra några förnyade utredningar eller efterkontroller av arbetsförmågan på de försäkrade som omfattas av reglerna i 37 kap. SFB (prop.
2007/08:124 s. 48). Men om inte de försäkrade längre omfattas av de
särskilda reglerna, kan det åter bli aktuellt att göra förnyade utredningar
eller efterkontroller (se vidare vägledning 2013:3 Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m. kapitel 16).
Följande uppföljningar kan göras när försäkrade inte längre omfattas av
reglerna i 37 kap. SFB:
• Förnyad utredning av arbetsförmågan hos försäkrade som fått beslut om
sjukersättning tills vidare med begynnelsemånad januari 2005 eller
senare. Se vidare nedan i avsnitt 13.2.
• Efterkontroll av arbetsförmågan hos försäkrade som fått beslut om sjukersättning tills vidare med begynnelsemånad före januari 2005. Se vidare
nedan i avsnitt 13.6.
160
Vägledning 2013:1 Version 2
13.2
Förnyad utredning
Den förnyade utredningen av arbetsförmågan
• ska beslutas om i ärenden där den försäkrade är under 60 år vid beslutstillfället
• får beslutas om i ärenden där den försäkrade fyllt 60 år när utredning
bedöms nödvändig
• är obligatorisk för ärenden med sjukersättning tills vidare som beslutats
enligt de regler som gäller från och med den 1 juli 2008
• kan göras för ärenden med sjukersättning tills vidare med begynnelsemånad januari 2005 eller senare, om den försäkrade inte längre omfattas
av de särskilda reglerna i 37 kap. SFB
• ska göras minst var tredje år.
(33 kap. 17 § SFB)
Det är den särskilt utsedda beslutsfattaren som ska besluta om tidpunkten
för förnyad utredning. Detta görs i samband med beslutet om rätten till sjukersättning. Däremot är det handläggaren som beslutar om tidpunkten för
förnyad utredning när det beslutet inte fattas i samband med beslut om
rätten till sjukersättning. Se kapitel 8 Beslut hos Försäkringskassan.
Vid den förnyade utredningen ska Försäkringskassan utreda om
• arbetsförmågan fortfarande är nedsatt i samma omfattning som när
ersättningen beviljades
• arbetsförmågan har förbättrats sedan ersättningen beviljades
• det finns förutsättningar för rehabilitering.
13.3
Beslut om tidpunkt för förnyad utredning
Vid beslut om sjukersättning tills vidare ska Försäkringskassan också
besluta om tidpunkten för en ny utredning av den försäkrades arbetsförmåga. Tidpunkten ska vara senast inom tre år räknat från beslutstillfället.
(33 kap. 17 § SFB). Det är den särskilt utsedde beslutsfattaren som beslutar
om detta, eftersom beslutet om tidpunkt för den första förnyade utredningen
ska fattas i direkt anslutning till beslutet om rätten till sjukersättning. Det
framgår av Arbetsordningen (2005:1) för Försäkringskassan under rubriken
Försäkrings- och bidragsärenden.
I fortsättningen ska Försäkringskassan besluta om nya tidpunkter när arbetsförmågan ska utredas igen. Varje tidpunkt ska vara inom tre år räknat från
när den senaste utredningen slutfördes. Sådana beslut ska fattas så länge den
försäkrade har rätt till sjukersättning. De beslut om förnyad utredning som
inte fattas i samband med beslut om rätten till sjukersättning ska fattas av
handläggaren. Om den försäkrade har fyllt sextio år behöver Försäkringskassan inte besluta om förnyad utredning men kan göra det när det behövs
(33 kap. 17 § SFB).
161
Vägledning 2013:1 Version 2
13.3.1
Metodstöd – Beslut om tidpunkt för förnyad utredning
första gången
Försäkringskassan beslutar om tidpunkten för den förnyade utredningen. Av
beslutet ska det framgå att en förnyad utredning av arbetsförmågan kommer
att göras senast vid den tidpunkt som Försäkringskassan har beslutat om.
Beslut om tidpunkten meddelas första gången i samma beslutsbrev som rätten till sjukersättning och beräkningen av ersättningens storlek.
Beslut om förnyad utredning kan inte omprövas. Det beror på att utredningen är obligatorisk enligt lag och dessutom är ett beslut i handläggningen.
Detta gör att beslutet om tidpunkt inte har någon rättsverkan (33 kap. 17 §
SFB).
Beslutet meddelas i samma brev som underrättelsen om rätten till sjukersättning och beräkningen av ersättningens storlek.
Vladimir har i augusti 2010 tillerkänts halv sjukersättning från och
med september 2010. Försäkringskassan beslutar att en förnyad utredning ska göras senast i augusti 2013. Syftet med den förnyade utredningen är att ta reda på om Vladimirs arbetsförmåga har förbättrats
och att följa upp om hans arbets- och inkomstförhållanden har förändrats med anledning av att han arbetar halvtid.
Vladimir informeras om att Försäkringskassan har beslutat att göra en
förnyad utredning av arbetsförmågan senast i augusti 2013. Tidpunkten om den förnyade utredningen meddelas i samma beslutsbrev som
rätten till sjukersättning och beräkningen av ersättningens storlek.
13.4
När ska förnyad utredning göras?
Försäkringskassan ska göra den första förnyade utredningen senast inom tre
år från beslutet om rätten till sjukersättning (33 kap. 17 § SFB). Det betyder
att Försäkringskassan ska börja utredningen senast inom tre år.
Den förnyade utredningen ska göras när den beslutade tidpunkten infaller
men ibland kan den göras tidigare (33 kap. 17 § SFB). Det gäller till exempel om Försäkringskassan får impulser av olika slag. Impulserna kan till
exempel handla om att den försäkrade har tillfrisknat, önskar arbetslivsinriktad rehabilitering eller har funderingar kring hur mycket hon eller han
får arbeta och ändå behålla sin ersättning. I de fall Försäkringskassan bestämmer sig för att göra en förnyad utredning tidigare än vad som planerats,
utifrån en impuls, ska den försäkrade informeras om att den förnyade
utredningen tidigareläggs.
162
Vägledning 2013:1 Version 2
Ingalill hör i maj 2014 av sig till Försäkringskassan och frågar om hon
kan få hjälp med arbetslivsinriktad rehabilitering, eftersom hennes
hälsotillstånd har förbättrats på grund av nya behandlingsmetoder.
Hon har haft hel sjukersättning i två år. Handläggaren bedömer att det
finns anledning att tidigarelägga den förnyade utredningen och informerar Ingalill om sin bedömning. Handläggaren bokar in ett möte med
Ingalill för att börja den förnyade utredningen, med en SASSAMkartläggning.
Om den försäkrade bedöms uppfylla förutsättningarna för sjukersättning
efter det att den förnyade utredningen är klar ska Försäkringskassan besluta
om när nästa förnyade utredning av arbetsförmågan ska göras. En sådan
utredning ska påbörjas senast inom tre år från det att föregående utredning
avslutades (33 kap. 17 § SFB).
När en förnyad utredning är gjord och så länge som den försäkrade har rätt
till sjukersättning, så ska Försäkringskassan besluta om när det är lämpligt
att göra nästa utredning (33 kap. 17 § SFB).
När Försäkringskassan ska besluta om vid vilken tidpunkt den förnyade
utredningen ska göras utgår man ifrån samma kriterier som gäller för rätten
till sjukersättning till exempel den försäkrades diagnos, nedsättning av
arbetsförmågan, arbetsförhållanden och graden av ersättning (33 kap. 5–6
och 9–11 §§ SFB). I vissa fall kan det vara bra att anpassa tidpunkten för
den förnyade utredningen till en uppföljning eller omprövning i annat
ärendeslag till exempel arbetsskadelivränta eller handikappersättning.
När Försäkringskassan ska besluta om tidpunkt för utredning första gången
finns det som regel inte någon anledning att fastställa en tidigare tidpunkt än
om tre år. Det beror på att Försäkringskassan nyligen har bedömt att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt enligt 33 kap. 6 § SFB.
Vid varje ytterligare utredning kan det dock finnas anledning att besluta om
en kortare tid än tre år mellan utredningstillfällena (prop. 2004/05:21, s. 76).
Det kan till exempel bli aktuellt när genomförd utredning visar att arbetsförmågan eller möjligheterna till rehabilitering kan förbättras.
För en försäkrad som har fyllt 60 år när beslutet om sjukersättning fattas
eller när tidpunkten för en förnyad utredning av arbetsförmågan ska beslutas, får Försäkringskassan göra en bedömning om en sådan utredning är
nödvändig (prop. 2004/05:21, s. 102). Detta innebär inte att personer över
60 år helt utesluts från möjligheten att återfå eller öka sin arbetsförmåga
med stöd av Försäkringskassan (prop. 2004/05:21, s. 77).
Conny, som är 60 år, har beviljats en halv sjukersättning från och med
november 2009. Han är egen företagare och arbetar deltid med oregelbunden arbetstid. Försäkringskassan anser att det finns anledning att
163
Vägledning 2013:1 Version 2
göra en förnyad utredning om tre år för att ta reda på om arbetsförmågan är nedsatt i samma omfattning som när ersättningen beviljades.
I beslutsbrevet om sjukersättningen som skickas till Conny finns information om att förnyad utredning kommer att göras senast i oktober
2012 och information om varför Försäkringskassan ska göra en förnyad utredning.
Om den försäkrade har fyllt 60 år när beslutet om sjukersättning fattas eller
när tidpunkt för en förnyad utredning ska beslutas och bedömning görs att
förnyad utredning inte behövs ska ställningstagandet dokumenteras och
motiveras i journalen.
När utredningen är gjord och bedömningen är att ytterligare utredning inte
behövs, skickas ett brev till den försäkrade med information om resultatet av
utredningen och att tidigare beslut om sjukersättning gäller tills vidare.
Bestämmelserna om förnyad utredning gäller också när den försäkrade har
vilande sjukersättning eller när en arbetslivsinriktad rehabilitering pågår.
När det är möjligt kan det vara bra att anpassa tidpunkten för den förnyade
utredningen till vilande- eller rehabiliteringsperiodens sluttidpunkt. Det
beror på att det då kan bli aktuellt att ta ställning till den försäkrades fortsatta rätt till ersättning. I vissa fall infaller tidpunkten för utredningen när
den försäkrade har vilande ersättning eller när arbetslivsinriktad rehabilitering pågår. För att utredningen ska anses vara gjord är det tillräckligt att
handläggaren följer upp att arbetet eller rehabiliteringen pågår som planerat.
Det finns situationer då det är olämpligt att göra en förnyad utredning med
den försäkrade. Så kan det till exempel vara när Försäkringskassan har
underlag som visar att en försäkrad kommer att vistas på sjukhus under lång
tid, befinner sig i livets slutskede eller är intagen i kriminalvårdsanstalt. I
sådana fall kan Försäkringskassan ändå anse att den förnyade utredningen är
gjord på det sätt som är möjligt i den försäkrades situation och avsluta
utredningen.
Försäkringskassan ska då också besluta om en tidpunkt för nästa utredning.
Meddelande om beslutet om nästa tidpunkt skickas till den försäkrade. I
meddelandet ska Försäkringskassan informera om varför utredningen inte
har gjorts med den försäkrade och att det tidigare beslutet om sjukersättning
gäller tills vidare. Om handläggaren bedömer att det är uppenbart obehövligt
eller olämpligt att skicka meddelandet om ny tidpunkt för förnyad utredning
till den försäkrade skickas det inte (21 § förvaltningslagen [1986:223] [FL]).
13.5
Hur ska förnyad utredning göras
Vid den obligatoriska förnyade utredningen ska Försäkringskassan inte bara
utreda om arbetsförmågan är nedsatt i samma omfattning som när ersättningen beviljades. Försäkringskassan ska också utreda om det behövs
rehabiliteringsinsatser för att den försäkrade ska få, återfå eller öka sin
arbetsförmåga. Vid utredningen av arbetsförmågan kan Försäkringskassan
dessutom informera om möjligheterna till vilande ersättning. (Prop.
2004/05:21, s. 77)
164
Vägledning 2013:1 Version 2
Försäkringskassan kan anpassa omfattningen av den förnyade utredningen
efter den försäkrades sjukdom eller funktionshinder. Det innebär stor
flexibilitet vid tillämpningen. En förnyad utredning får dock inte enbart
bestå av ett kort telefonsamtal med den försäkrade. (Prop. 2004/05:21, s. 76)
13.5.1
Metodstöd – Hur ska förnyad utredning göras?
Försäkringskassan behöver vanligtvis ta in olika uppgifter och underlag för
att kunna ta ställning till om den försäkrades arbetsförmåga har förbättrats
sedan ersättningen beviljades och om det behövs några rehabiliteringsåtgärder. Därför bör det första steget vara att du hämtar information från
Försäkringskassans interna system. Du hämtar uppgifter från ärendet då
ersättningen beviljades och från andra ärenden som påbörjats efter det att
ersättning beviljats. Det kan exempelvis handla om SGI-utredningar, sjukpenningärenden eller ärenden om föräldrapenning eller tillfällig föräldrapenning, arbetsskadelivränta, handikappersättning eller vårdbidrag. I de
interna systemen kan det finnas information om inkomst och om den försäkrade är intagen för kriminalvård. Informationen ger dig en grund när du ska
bedöma vilka förhållanden som var aktuella då ersättning beviljades och om
det finns indikation på att förhållanden som kan bidra till utökad arbetsförmåga har ändrats. Utifrån informationen kan du ta ställning till hur den
fortsatta utredningen ska utformas.
Om den interna informationen visar att det är olämpligt att kontakta den
försäkrade avslutar du den förnyade utredningen redan i detta skede. Så kan
det till exempel vara när underlaget visar att den försäkrade kommer att
vistas på sjukhus under lång tid, befinner sig i livets slutskede eller är
intagen i kriminalvårdsanstalt. I sådana fall kan Försäkringskassan ändå
anse att den förnyade utredningen är gjord på det sätt som är möjligt utifrån
den försäkrades situation, och avsluta utredningen. Du ska ändå dokumentera utredningen och ställningstagandet i journalen. Av dokumentationen
ska det framgå varför den förnyade utredningen inte har gjorts med den
försäkrade och på vilket underlag ställningstagandet grundas.
I de flesta ärenden behöver man utreda mer grundligt. En viktig utgångspunkt är att du gör den försäkrade delaktig i utredningen. Du börjar med en
telefonkontakt och informerar om vad förnyad utredning innebär. Då kan du
också få en uppfattning om hur den försäkrade själv ser på sitt hälsotillstånd
och sina möjligheter att få, återfå eller öka sin arbetsförmåga. Syftet med
kontakten är också att du tillsammans med den försäkrade går igenom om
det har skett några ändringar av förhållanden som kan ha betydelse för
hälsotillståndet eller förmågan att arbeta.
Exempel på vad som kan behöva utredas är om
• hälsotillståndet har förändrats jämfört med vid tidpunkten då ersättningen
beviljades
• den försäkrade har kontakt med läkare
• medicinsk behandling pågår
• arbetstid och inkomst har förändrats vid partiell ersättning
165
Vägledning 2013:1 Version 2
• studier pågår
• den försäkrade har några bisysslor eller uppdrag
• arbetsinsats görs i eller utanför hemmet till exempel hushålls- och underhållsarbete
• sysselsättning på fritiden
• aktuella bosättnings- och sociala förhållanden.
Om du inte får kontakt med den försäkrade, trots flera försök, får det avgöras från fall till fall om Försäkringskassan ska göra hembesök, kontakta
någon annan, till exempel en läkare, eller begära att den försäkrade ska
genomgå en utredning (110 kap. 14 § SFB).
Om du inte får kontakt med den försäkrade eller om brev kommer i retur till
Försäkringskassan finns det en anledning till att undersöka orsaken till detta.
Se vidare i vägledning 2004:1 Kontrollutredning.
Om den försäkrade vistas eller bor utomlands se avsnitt 7.6.4.
Du kan avsluta utredningen om varken utredningen med den försäkrade
eller informationen som du har hämtat från de interna systemen ger någon
indikation på att det skett ändringar av förhållanden som påverkar hälsotillståndet, arbetsförmågan eller möjligheterna till rehabilitering. Utredningen
som du har gjort tillsammans med den försäkrade måste dock ha varit så
omfattande att det går att ta ställning till om den försäkrade saknar möjligheter för att få, återfå eller öka sin arbetsförmåga.
En fortsatt utredning måste göras om utredningen visar att det har skett
ändringar av förhållanden som kan påverka hälsotillståndet eller arbetsförmågan. Utredningen bör då inriktas på att få in kompletterande medicinska
uppgifter, bedöma om det behövs samordning eller börja med arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder.
Vid den förnyade utredningen ska Försäkringskassan använda de metoder
som beskrivs i kapitel 7 i denna vägledning. Om det finns förutsättningar för
arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder ska sådana påbörjas. I så fall bör
den försäkrade även få information om vilande sjukersättning.
Följande är exempel på åtgärder som kan bli aktuella:
• ett personligt möte med den försäkrade
• SASSAM-kartläggning
• avstämningsmöte
• att konsultera försäkringsmedicinsk rådgivare
• kontakt med eller riktade frågor till behandlande läkare
• köp av medicinsk utredning.
Den förnyade utredningen kan ta olika lång tid beroende på hur den försäkrades situation ser ut och om exempelvis en arbetslivsinriktad rehabilitering
ska genomföras. Utredningen kan avslutas först när det går att ta ställning
till att den försäkrade antingen bedöms sakna möjligheter för att få, återfå
166
Vägledning 2013:1 Version 2
eller öka sin arbetsförmåga eller till att arbetsförmågan har förbättrats. Om
arbetsförmågan har förbättrats kan det bli aktuellt med vilande sjukersättning eller omprövning av rätten till sjukersättning.
När utredningen är klar ska du ha dokumenterat i journalen vilka åtgärder
som har gjorts och när de gjordes.
Bernt har hel sjukersättning från och med maj 2009 på grund av en
hjärnskada efter en olycka. Handläggaren konstaterar att tidigare
läkarutlåtanden och övrig utredning visar att Bernt inte klarade ett
förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden när han beviljades sin
ersättning. Det framgår dock att han klarade sociala kontakter, att
sköta hemmet och sin personliga hygien.
Vid en telefonkontakt säger Bernt att han själv upplever viss förbättring av sitt hälsotillstånd och att han funderar på att försöka aktivera
sig mer i en patientförening. Handläggaren bedömer att det behövs en
SASSAM-kartläggning som kan ge en tydligare uppfattning om
Bernts arbetsförmåga har förbättrats och om det finns något behov av
rehabilitering.
Eftersom Bernt är mycket osäker på sin förmåga begär handläggaren
också kompletterande uppgifter från Bernts läkare. Handläggaren vill
få hennes bedömning om förutsättningarna för att börja en arbetslivsinriktad rehabilitering. Läkaren bedömer att Bernts hälsotillstånd inte
har förbättrats tillräckligt för att en arbetslivsinriktad rehabilitering ska
kunna genomföras. Däremot ser hon inga hinder för att Bernt engagerar sig någon timme i veckan i patientföreningen som han varit med i
tidigare och som han vill återknyta kontakten med.
Handläggaren bedömer att SASSAM-kartläggningen och uppgifterna
av läkaren är tillräckliga för att avgöra att Bernts arbetsförmåga inte
har ökat.
13.5.2
Metodstöd – Vem beslutar när den förnyade
utredningen är gjord
När den förnyade utredningen är gjord ska handläggaren sammanfatta
resultatet i journalen. Det ska bland annat framgå om den försäkrade har en
förbättrad arbetsförmåga eller om arbetsförmågan är nedsatt i samma
omfattning som tidigare.
Om utredningen klart visar att den försäkrades arbetsförmåga inte har
förbättrats kan du som handläggare direkt besluta om när nästa utredning
ska göras och meddela det skriftligen till den försäkrade. Det samma gäller
om den försäkrade har vilande sjukersättning vid tidpunkten för den planerade förnyade utredningen. Vid tveksamheter ska du samråda med den
särskilt utsedde beslutsfattaren eftersom alla beslut om att ersättningen ska
minskas eller upphöra ska fattas av en beslutsfattare.
167
Vägledning 2013:1 Version 2
Om den förnyade utredningen visar att arbetsförmågan har förbättrats ska
rätten till sjukersättningen omprövas enligt 36 kap. 19 § SFB. Då ska
kvalitetssäkring ske och beslut fattas på samma sätt som i alla ärenden där
det är aktuellt att ersättningen ska minskas eller upphöra. Se vidare kapitel 8
Beslut hos Försäkringskassan i denna vägledning. Det innebär till exempel
att handläggaren förbereder ärendet för beslut och lämnar ärendet för
kvalitetssäkring till beslutsfattaren. Om utredningen visar att den försäkrade
har en förbättrad arbetsförmåga som innebär att sjukersättningen ska upphöra eller betalas ut i mindre omfattning, så ska beslutsfattaren fatta ett nytt
beslut om sjukersättning. (prop. 2004/05:21, s. 77)
Vid beslut om minskning av sjukersättningen ska beslutsfattaren också
besluta om en ny tidpunkt för förnyad utredning av arbetsförmågan.
13.5.3
Metodstöd – När ska den förnyade utredningen
avslutas
När den förnyade utredningen görs ska Försäkringskassan få ett underlag för
att kunna avgöra om den försäkrade uppfyller förutsättningarna för sjukersättning även i fortsättningen, om arbetsförmågan har förändrats eller om
den försäkrade har behov av rehabilitering.
Utredningen är klar och avslutas först när Försäkringskassan har tagit ställning till om den försäkrade uppfyller förutsättningarna för sjukersättning i
fortsättningen.
Följande är exempel på situationer där en förnyad utredning är klar och kan
avslutas:
• Handläggaren gör ett ställningstagande om att arbetsförmågan är fortsatt
nedsatt i samma grad som tidigare och att det saknas förutsättningar för
den försäkrade att få, återfå eller öka arbetsförmåga.
• Särskilt utsedd beslutsfattare beslutar om lägre grad av sjukersättning.
• Beslutsfattaren beslutar om högre grad av sjukersättning i de fall en
förnyad utredning styrker en högre grad och den försäkrade har kommit
in med en ny ansökan om sjukersättning.
• Beslutsfattaren beslutar om att sjukersättningen ska upphöra.
• Handläggaren beslutar om vilande sjukersättning. Det gäller även om den
försäkrade har både sjukersättning och livränta.
Om den förnyade utredningen visar att det behövs arbetslivsinriktad rehabilitering eller att sådan pågår avslutas utredningen senare, dvs. först när
åtgärderna är avslutade och Försäkringskassan har tagit ställning till den
fortsatta rätten till sjukersättning. Försäkringskassan beslutar inte om någon
ny tidpunkt för utredning under den tid som rehabiliteringen pågår.
Jeremy ringer till Försäkringskassan i oktober 2011 och frågar hur
mycket han får arbeta när han har halv sjukersättning. Han har haft
168
Vägledning 2013:1 Version 2
sjukersättning i två år, från och med september 2009. Vid samtalet
framkommer det att han vid enstaka tillfällen har arbetat mer än halvtid när arbetsgivaren har haft stor efterfrågan på produkter. Jeremy anser inte att hans arbetsförmåga har förbättrats så att han skulle kunna
utöka arbetstiden mer än tillfälligt.
Försäkringskassan tar initiativ till att tidigarelägga den förnyade utredningen och kallar Jeremy till en SASSAM-kartläggning. Kartläggningen visar att det finns anledning att begära ett läkarutlåtande om
hälsotillstånd från behandlande läkare och att kalla till ett avstämningsmöte med arbetsgivaren för att kunna avgöra om Jeremys arbetsförmåga har ökat.
Handläggaren dokumenterar i journalen i ärendet vilka åtgärder som
gjorts i samband med den förnyade utredningen. Handläggaren förbereder ärendet inför beslut och lämnar förslag till beslut. I förslaget
ingår såväl rätten till förmån som ersättningens storlek och ny tidpunkt
för förnyad utredning av arbetsförmågan.
Den särskilt utsedda beslutsfattaren instämmer i bedömningen att
Jeremys arbetsförmåga har förbättrats. Handläggaren kommunicerar
det medicinska underlaget.
Beslutsfattaren beslutar om att minska Jeremys sjukersättning till en
fjärdedel samt om ny tidpunkt för förnyad utredning till november
2014. Tidpunkten för förnyad utredning meddelas tillsammans med
beslutet om en fjärdedels sjukersättning. Försäkringskassan avslutar
den förnyade utredningen.
Om den förnyade utredningen visar att arbetsförmågan är fortsatt nedsatt i
samma grad som tidigare ska handläggaren skicka ett meddelande till den
försäkrade. I meddelandet ska den försäkrade få information om att
• Försäkringskassan bedömer att arbetsförmågan inte har förbättrats
• det tidigare beslutet gäller tills vidare
• tidpunkt då nästa utredning kommer att göras.
13.6
Efterkontroll
Försäkringskassan kan, som tidigare, göra efterkontroll om den försäkrade
har sjukersättning tills vidare med begynnelsemånad före januari 2005, om
den försäkrade inte längre omfattas av de särskilda reglerna i 37 kap. SFB.
I dessa ärenden blir en förnyad utredning bara aktuell om Försäkringskassan
beslutar om en annan grad av ersättning vid ett senare tillfälle. Se avsnitt
13.1 Förnyad utredning eller efterkontroll?
En viktig skillnad mellan förnyad utredning av arbetsförmågan och efterkontroll är att den förnyade utredningen är obligatorisk medan efterkontrollen görs utifrån Försäkringskassans bedömning i varje enskilt fall. Vid en
169
Vägledning 2013:1 Version 2
efterkontroll inriktas utredningen främst till att omfatta det som Försäkringskassan bedömt behöver kontrolleras.
Om inte den försäkrade längre omfattas av de särskilda reglerna i 37 kap.
SFB är det angeläget att Försäkringskassan fortsätter att göra efterkontroller
i ärenden där sjukersättning beviljats före 2005 (prop. 2004/05:21, s. 77).
I de fall Försäkringskassan har bedömt att det finns behov av att göra en
efterkontroll är det obligatoriskt att göra kontrollen.
I den numera upphävda AFL reglerades fram till 2005 att efterkontroll ska
göras. Där står det att Försäkringskassan ska bedöma om det behövs en
uppföljning av arbetsförmågan (efterkontroll) efter viss tid. Bestämmelserna
gäller enbart beslut med begynnelsemånad före januari 2005. (7 kap. 3 b §
tredje stycket den upphävda AFL i lydelsen före den 1 januari 2005)
En efterkontroll kan göras på samma sätt som en förnyad utredning. De
resultat som efterkontrollen kan leda fram till är också detsamma som för
den förnyade utredningen.
Det framgår inte i bestämmelserna hur ofta en efterkontroll ska göras.
Därför kan Försäkringskassan besluta om en efterkontroll med längre tids
mellanrum än tre år.
Även om Försäkringskassan har fastställt en viss tidpunkt för efterkontroll
kan Försäkringskassan göra kontroll tidigare. Det kan till exempel komma
in en impuls som visar att det behövs en efterkontroll.
En efterkontroll kan också göras trots att Försäkringskassan tidigare har
bedömt att det inte behövs. Försäkringskassan kan till exempel få information som gör att den fortsatta rätten till ersättning behöver utredas eller att det
behövs rehabiliteringsåtgärder.
När en efterkontroll är gjord och om Försäkringskassan då har bedömt att
den försäkrade har rätt till fortsatt ersättning, ska Försäkringskassan bedöma
om det behövs någon ny efterkontroll.
Situationer då det finns anledning att besluta om en efterkontroll kan till
exempel vara när den försäkrade har partiell sjukersättning och arbetar
deltid. När det blir aktuellt att göra efterkontrollen inriktas utredningen
främst till att omfatta det som Försäkringskassan bedömt behöver kontrolleras.
170
Vägledning 2013:1 Version 2
14
Anmälningsskyldighet
I detta kapitel beskrivs reglerna om anmälningsskyldighet för försäkrade
som har sjukersättning. Reglerna finns i 110 kap. 46, 47, 50 och 51 §§ SFB.
För försäkrade som omfattas av de särskilda reglerna enligt 37 kap. SFB
gäller dock inte 110 kap. 50 och 51 §§ SFB och inte heller bestämmelsen
om indragning och nedsättning enligt 110 kap. 52 § SFB vid försummad
anmälningsskyldighet.
Anmälningsskyldigheten är till för att Försäkringskassan ska få uppgifter
om ändrade förhållanden som kan påverka den försäkrades rätt till sjukersättning. Den försäkrade är skyldig att göra en anmälan både när hon eller
han förvärvsarbetar och när arbetsförmågan förbättras utan att hon eller han
förvärvsarbetar.
Den 1 januari 2009 ändrades bestämmelserna om anmälningsskyldighet
något. Det är två ändringar som har gjorts i sak. Den första ändringen
innebär att försäkrade ska anmäla till Försäkringskassan innan ett förvärvsarbete börjar, utökas eller fortsätter efter en period med vilande ersättning.
Den andra ändringen handlar om vad som ska anmälas och gäller för försäkrade med sjukersättning som får förbättrad arbetsförmåga utan att förvärvsarbeta. Det räcker att den försäkrades arbetsförmåga är förbättrad för att han
eller hon ska vara skyldig att anmäla det till Försäkringskassan. Det är en
naturlig följd av att förutsättningarna för att ompröva rätten till sjukersättning har ändrats från att arbetsförmågan ska vara väsentligt förbättrad
till att den numera endast behöver vara förbättrad (36 kap. 19 § och 110
kap. 50 § SFB).
14.1
Vem är anmälningsskyldig?
Den som har sjukersättning är skyldig att till Försäkringskassan anmäla
ändrade förhållanden som påverkar rätten till eller storleken på förmånen
(110 kap. 46 § SFB) och förvärvsarbete eller förbättrad arbetsförmåga, även
om inget arbete planeras (110 kap. 50 och 51 §§ SFB).
Skyldigheten att anmäla förvärvsarbete enligt 110 kap. 51 § SFB gäller dock
inte den som har sjukersättning och omfattas av de särskilda reglerna i
37 kap. SFB (37 kap. 2 § SFB).
14.2
Hur ska anmälan göras?
Det finns inga formkrav på hur en anmälan ska göras. Anmälan kan därför
göras muntligt eller skriftligt.
Om den försäkrade lämnar in en ansökan om vilande ersättning eller en
ansökan om att arbeta enligt reglerna för steglös avräkning, kan den också
godtas som en anmälan enligt 110 kap. 46 § SFB. Anledningen är att det
inte är reglerat i vilken form anmälan ska göras. En ansökan kan exempelvis
171
Vägledning 2013:1 Version 2
godtas som en anmälan när den försäkrade har ansökt om vilande ersättning
eller att arbeta enligt reglerna för steglös avräkning utan att uppfylla villkoren för att ansökan ska kunna beviljas enligt de reglerna.
Om det är planerat att den försäkrade ska delta i insatser, som finns dokumenterade i en plan för återgång i arbete, behövs inte någon anmälan,
eftersom Försäkringskassan redan känner till det. Ett exempel är när Försäkringskassan har lagt upp en plan för återgång i arbete tillsammans med den
försäkrade. Insatsen kan vara arbetsträning och att den försäkrade ska börja
arbeta efter träningsperioden. I så fall behöver den försäkrade inte anmäla
innan han eller hon ska börja arbeta.
14.3
Metodstöd – Hur ska anmälan göras
Anmälan om arbete och förbättrad arbetsförmåga kan göras antingen muntligt eller skriftligt. Om den försäkrade anmäler muntligt, per telefon eller vid
ett besök, ska Försäkringskassan dokumentera uppgifterna som den försäkrade lämnar. Handläggaren ska tala om för den försäkrade vilka uppgifter
som dokumenterats och dokumentera vilken information som lämnats till
den försäkrade.
Anmälan kan också göras på anmälningsblankett eller genom annat skriftligt
meddelande till Försäkringskassan. Anmälningsblanketten kan också användas vid anmälan om till exempel studier, ideellt arbete, bisysslor och
uppdrag.
Det är lämpligt att handläggaren informerar om att anmälan kan göras
antingen muntligt eller skriftligt, om den försäkrade frågar Försäkringskassan hur anmälan ska göras. Den försäkrade avgör själv på vilket sätt
anmälan ska göras.
14.4
Anmälan om förvärvsarbete
Den som har sjukersättning är skyldig att anmäla till Försäkringskassan om
han eller hon
• börjar förvärvsarbeta
• börjar förvärvsarbeta i större omfattning än tidigare eller
• fortsätter förvärvsarbeta efter tid då ersättningen varit vilande.
(110 kap. 51 § SFB)
Skyldigheten att anmäla förvärvsarbete enligt 110 kap. 51 § SFB gäller dock
inte försäkrade som om fattas av de särskilda reglerna enligt 37 kap. SFB
(37 kap. 2 § SFB).
Den försäkrade ska anmäla innan förvärvsarbetet börjar, utökas eller
fortsätter efter tid då ersättningen varit vilande (110 kap. 51 § SFB).
För att Försäkringskassan ska kunna ta ställning till om arbetsförhållandena
har ändrats i förhållande till hur situationen såg ut vid tidpunkten för beslut172
Vägledning 2013:1 Version 2
et om ersättning, så är det viktigt att Försäkringskassan så tidigt som möjligt
får veta att den försäkrade planerar att börja förvärvsarbeta, utöka omfattningen eller fortsätta att förvärvsarbeta efter tid då ersättningen varit vilande. Anmälan ska därför göras till Försäkringskassan innan förvärvsarbetet börjar, omfattningen utökas eller fortsätter efter tid då ersättningen
varit vilande. (110 kap. 51 § SFB och prop. 2007/08:124, s. 98)
Om den försäkrade inte anmäler och inte har något giltigt skäl till det, så får
sjukersättningen dras in för viss tid eller tills vidare (110 kap. 52 § SFB).
Se vidare i kapitel 15 och avsnitt 15.12 Metodstöd – Omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden.
Novak beviljades hel sjukersättning från och med februari 2009.
Försäkringskassan minskade hans sjukersättning till halv från och med
april 2013, efter att ersättningen varit partiellt vilande under 24
månader.
Novak besöker Försäkringskassan i november 2013 och säger att han
tänker utöka arbetstiden med ytterligare två timmar per dag. Han säger
att han har fått en ny medicin som ytterligare har förbättrat hans hälsotillstånd och att han nu kommer att klara av att arbeta sex timmar per
dag.
Handläggaren informerar Novak om anmälningsskyldigheten och att
han inte kan beviljas vilande sjukersättning, eftersom det gått mindre
än 12 månader sedan senaste beslutet om sjukersättning. Handläggaren informerar också Novak om att anmälan om ändrade förhållanden
ska göras innan arbetet utökas. Novak ber om att få göra en skriftlig
anmälan så handläggaren lämnar en anmälningsblankett till honom.
Novak fyller i anmälningsblanketten och undertecknar den. Handläggaren informerar om att ytterligare utredning kommer att göras
innan Försäkringskassan tar ställning till om hans ersättning ska
omprövas och eventuellt minskas eller upphöra.
En ansökan om vilande ersättning eller om att arbeta enligt reglerna för
steglös avräkning kan godtas som en anmälan om påbörjat eller utökat
arbete enligt 110 kap. 46 och 51 §§ SFB.
Kjell har en fjärdedels sjukersättning från och med mars 2010. I
december 2010 ansöker han om vilande sjukersättning från och med
januari 2011. Hans avsikt är att från och med januari 2011 utöka sin
arbetstid från 30 timmar till 40 timmar i veckan.
Den personliga handläggaren ringer till Kjell och informerar honom
om att han inte uppfyller förutsättningarna för att beviljas vilande
sjukersättning eftersom han inte har haft ersättningen i minst tolv
173
Vägledning 2013:1 Version 2
månader. Kjell informeras om att ytterligare utredning kommer att
göras innan Försäkringskassan tar ställning till om hans ersättning ska
omprövas och eventuellt minskas eller upphöra.
Eftersom Kjell har lämnat in en ansökan om vilande sjukersättning till
Försäkringskassan innan han utökar arbetstiden så anses han ha fullgjort sin anmälningsskyldighet enligt 110 kap. 46 och 51 §§ SFB.
14.5
Arbete inom åttondelen omfattas av anmälningsskyldigheten
En försäkrad som har hel sjukersättning ska ha möjlighet att använda en
liten kvarstående restarbetsförmåga exempelvis i politiskt eller ideellt
arbete. Men ett sådant arbete får inte gå utanför åttondelen, om den försäkrade ska få behålla hela ersättningen (33 kap. 9 § SFB, prop. 2007/08:124,
s. 98). Det bör också observeras att arbete inom åttondelen kan vara en
indikation på att den försäkrade faktiskt har fått en förbättrad arbetsförmåga
som kan tas tillvara. Du kan läsa mer om åttondelen i avsnitt 3.9.1 Hel sjukersättning.
Den som använder en begränsad restarbetsförmåga till ett förvärvsarbete,
inom ramen för åttondelen enligt 33 kap. 9 § SFB, är också anmälningsskyldig. Anmälan ska göras innan arbetet börjar eller utökas. (Prop.
2007/08:124, s. 98)
Margareta, som har hel sjukersättning tills vidare från och med juni
2009, ringer till Försäkringskassan i augusti 2013. Hon frågar om hon
får behålla hela sin ersättning om hon tar uppdrag som kontaktperson
hos kommunen. Försäkringskassan informerar henne om att ersättningsgraden anpassas efter hur mycket hon arbetar. Margareta informeras också om att hon är skyldig att göra en anmälan till Försäkringskassan innan hon börjar uppdraget. Det gäller också om hon tar
uppdrag som kontaktperson med avsikt att arbeta mindre än en timme
per dag. Handläggaren upplyser om att Försäkringskassan efter anmälan kommer att ta ställning till om arbetsinsatsen ryms inom åttondelen. Handläggaren informerar också om möjligheten att ansöka om
vilande sjukersättning om Margareta senare skulle arbeta mer än en
timme per dag.
Vid samtalet kommer det fram att Margareta tänker anta erbjudandet
som kontaktperson. Hon kommer att vara kontaktperson för en person
och hon beräknar att uppdraget kommer att ta cirka tre timmar per
vecka. Hon kommer att få lön för arbetsinsatsen.
Handläggaren informerar om att de uppgifter som Margareta lämnat
tas emot som en muntlig anmälan enligt 110 kap. 46 och 51 §§ SFB.
Handläggaren dokumenterar uppgifterna som Margareta lämnat efter
att ha bekräftat med henne att de är riktiga.
174
Vägledning 2013:1 Version 2
För den som har hel sjukersättning och arbetar inom ramen för åttondelen
får däremot en sen eller utebliven anmälan inte några konsekvenser för den
fortsatta rätten till hel ersättning. Den försäkrade ska dock anmäla sådant
förvärvsarbete eftersom det är Försäkringskassan som ska ta ställning till
om arbetsinsatsen ryms inom åttondelen.
14.6
När är den försäkrade inte anmälningsskyldig?
Den som har partiell sjukersättning är skyldig att göra anmälan enligt
110 kap. 46 och 51 §§ SFB om arbetet utökas på den del som han eller hon
har ersättning för. Det innebär att den försäkrade inte är skyldig att göra
någon anmälan för den del som han eller hon inte har sjukersättning. Vid
bedömningen utgår Försäkringskassan ifrån ett heltidsarbete.
14.6.1
Metodstöd – När är den försäkrade inte
anmälningsskyldig
Om en försäkrad som har partiell sjukersättning kontaktar Försäkringskassan för att anmäla att han eller hon planerar att öka arbetstiden ska
Försäkringskassan utreda hur mycket den försäkrade planerar att arbeta.
Utredningen behövs för att Försäkringskassan ska kunna bedöma om den
försäkrade har rätt till oförändrad ersättningsgrad. Innan Försäkringskassan
kan avgöra om en försäkrad som har partiell sjukersättning är anmälningsskyldig eller inte, behövs uppgifter om både planerad arbetstid och förläggning av arbetstiden.
Om Försäkringskassans utredning visar att ökningen av arbetstiden inte
påverkar den beviljade ersättningsgraden, ska den försäkrades uppgifter inte
ses som en anmälan enligt 110 kap. 46 och 51 §§ SFB. Handläggaren ska i
så fall informera den försäkrade om att en planerad ökning av arbetstiden
inte påverkar rätten till hans eller hennes nuvarande ersättningsgrad. Handläggaren ska dokumentera uppgifterna som den försäkrade lämnar.
Kemal har halv sjukersättning tills vidare från och med december
2008. Han är egen företagare och har arbetat tre timmar per dag under
flera år.
Kemal ringer till Försäkringskassan i januari 2013 och frågar om han
ska anmäla sina ändrade arbetsförhållanden. Han planerar att utöka
arbetstiden, eftersom han har fått bättre tekniska hjälpmedel som gör
att han orkar arbeta mer än tidigare.
Handläggaren informerar om anmälningsskyldigheten enligt 110 kap.
46 och 51 §§ SFB, bland annat att anmälningsskyldigheten gäller utökad arbetstid på den del man är beviljad sjukersättning för. Handläggaren frågar Kemal hur många timmar han planerar att arbeta per
vecka, hur han kommer att förlägga arbetstiden och om han periodvis
kommer att arbeta mer.
175
Vägledning 2013:1 Version 2
Kemal berättar att han planerar att arbeta maximalt fyra timmar per
dag, fem dagar per vecka, jämt fördelat under året. Inkomsten beräknas öka i proportion till arbetstiden.
Handläggaren informerar Kemal om att de uppgifter han lämnat inte
gör att han behöver anmäla enligt 110 kap. 46 och 51 §§ SFB eftersom
ökningen av arbetstiden inte påverkar Kemals fortsatta rätt till halv
sjukersättning. Det beror på att Kemal utökar arbetstiden på den del
som han inte har sjukersättning för.
Handläggaren dokumenterar uppgifterna som Kemal lämnat efter att
ha bekräftat med honom att de är riktiga. Handläggaren upplyser
Kemal om att han är skyldig att anmäla om arbetstiden ökar ytterligare, det vill säga om han börjar arbeta på den del han är beviljad
sjukersättning för.
14.7
Anmälan om förbättrad arbetsförmåga
Det är skillnad på vilka förändringar i arbetsförmågan som man är skyldig
att anmäla när man har sjukersättning och när man har aktivitetsersättning
men inte ska förvärvsarbeta. Det har att göra med att reglerna för rätten till
sjukersättning ändrades från och med den 1 juli 2008. För sjukersättning har
det blivit skillnad på vilka förändringar i arbetsförmågan som ska anmälas.
För aktivitetsersättning är det däremot inte någon skillnad mot tidigare.
I denna vägledning beskrivs reglerna för sjukersättning.
14.7.1
Förbättrad arbetsförmåga
En försäkrad som har sjukersättning enligt regelverket i dess lydelse från
och med den 1 juli 2008 är alltid skyldig att anmäla till Försäkringskassan
om hans eller hennes arbetsförmåga förbättras (110 kap. 50 § SFB). Anmälan ska göras så snart som möjligt och senast fjorton dagar efter det att
den försäkrade fick kännedom om förändringen (110 kap. 47 § SFB). Den
försäkrade ska anmäla förbättrad arbetsförmåga även om han eller hon inte
planerar att börja förvärvsarbeta, börja arbeta i större utsträckning än
tidigare, eller fortsätta arbeta efter tid då ersättningen varit vilande.
Det medför att ersättningen kan omprövas, vilket kan resultera i beslut att
ersättningen ska minskas eller upphöra, även om den försäkrade inte har
uppvisat en arbetsförmåga genom att förvärvsarbeta (36 kap. 19 § SFB).
Se vidare kapitel 15 och avsnitt 15.12 Metodstöd – Omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden.
En försäkrad som har hel sjukersättning ska ha möjlighet att använda en
liten kvarstående restarbetsförmåga till sådant arbete som till exempel
ideellt arbete. Men ett sådant arbete får inte gå utanför åttondelen, om den
försäkrade ska få behålla hela sjukersättningen. Om den försäkrade till
exempel arbetar ideellt kan det vara en indikation på att han eller hon har
fått en bättre arbetsförmåga som kan tas tillvara. (33 kap. 9 § SFB, prop.
2007/08:124, s. 98)
176
Vägledning 2013:1 Version 2
Vid bedömningen av arbetsförmågan ska värdet av arbete med skötsel av
hemmet i skälig omfattning likställas med inkomst av arbete (33 kap. 11 §
SFB). Olika arbetsinsatser i och utanför hemmet, exempelvis arbete med
skötsel av hemmet, vård av barn och anhöriga omfattas av anmälningsskyldigheten enligt 110 kap. 46, 50 och 51 §§ SFB. Om en försäkrad gör
olika arbetsinsatser kan det vara en indikation på att han eller hon har fått en
bättre arbetsförmåga som kan tas tillvara. Se vidare avsnitt 3.6.3 Arbete med
skötsel av hemmet, vård av barn och anhöriga.
Anmälningsskyldigheten gäller också vid studier. Om en försäkrad studerar
utan att ha sin ersättning vilande vid studier så kan det vara en indikation på
att han eller hon har fått en bättre arbetsförmåga som kan tas tillvara.
En anmälan om förbättrad arbetsförmåga kan ge en impuls till Försäkringskassan att det finns behov av att utreda både den försäkrades nedsättning av
arbetsförmågan och behovet av samordnad rehabilitering enligt 29–31 kap.
SFB.
Gunnar, som har hel sjukersättning sedan juni 2009, ringer till Försäkringskassan i augusti 2014. En ny behandlingsmetod har medfört att
hans hälsotillstånd har förbättrats så att han skulle kunna klara av ett
anpassat arbete. Han har också samrått med sin läkare. Gunnar frågar
om Försäkringskassan kan medverka till att han får anpassade arbetsuppgifter, eftersom han vill börja arbeta igen.
Handläggaren informerar Gunnar om att Försäkringskassan har ett
ansvar att utreda om han har en arbetsförmåga som kan tas till vara i
något arbete eller om han behöver rehabiliteringsinsatser för att återfå
arbetsförmåga. Gunnar får också information om att Försäkringskassan har ett ansvar att samordna rehabilitering. Visar det sig att
Gunnar behöver rehabiliteringsinsatser tar Försäkringskassan fram en
plan för återgång i arbete tillsammans med honom. Om det behövs tar
Försäkringskassan kontakt med Arbetsförmedlingen.
Handläggaren informerar också Gunnar om anmälningsskyldigheten
och säger att de uppgifter som han har lämnat tas emot som en muntlig anmälan om att arbetsförmågan har förbättrats. Handläggaren
dokumenterar uppgifterna som Gunnar har lämnat. Handläggaren läser
upp det hon har skrivit för Gunnar, som bekräftar att uppgifterna är
riktiga.
Anmälan är en impuls för Försäkringskassan att utreda Gunnars
arbetsförmåga och om behov finns av samordnad rehabilitering.
177
Vägledning 2013:1 Version 2
14.8
Metodstöd – Handläggning av anmälan
I anmälan ska den försäkrade meddela när han eller hon planerar att börja
förvärvsarbeta, börja arbeta i större omfattning eller fortsätta arbeta efter tid
då ersättningen varit vilande. Försäkringskassans utredning ska ge svar på i
vilken omfattning den försäkrade arbetar, förläggning av arbetstiden, inkomstförhållanden med mera.
I en anmälan om förbättrad arbetsförmåga utan arbete lämnar den försäkrade
uppgifter om att arbetsförmågan har blivit bättre. Den försäkrade behöver
inte bifoga ett medicinskt underlag till anmälan om förbättrad arbetsförmåga.
Den försäkrade ska sedan få en bekräftelse på sin anmälan och information
om den fortsatta handläggningen. Bekräftelsen görs genom att handläggaren
tar muntlig kontakt med den försäkrade för ytterligare utredning och information. I undantagsfall kan handläggaren skicka en skriftlig bekräftelse
med information.
När utredningen är klar sammanfattar handläggaren resultatet och skriver
sin bedömning i journalen.
Om anmälan inte leder till något beslut om rehabiliteringsinsatser, eller att
ersättningen minskas eller upphör så ska den försäkrade få information om
att Försäkringskassan har tagit ställning till att hans eller hennes anmälan
om förändrad arbetsförmåga inte påverkar tidigare beslut om sjukersättning.
14.9
Metodstöd – Information om anmälningsskyldigheten
För att Försäkringskassan ska kunna ta ställning till om arbetsförhållandena
har ändrats i förhållande till hur situationen såg ut vid tidpunkten för beslutet om ersättning, är det viktigt att Försäkringskassan så tidigt som möjligt
får veta att den försäkrade planerar att börja förvärvsarbeta, utöka omfattningen eller fortsätta arbeta efter tid då ersättningen varit vilande (prop.
2007/08:124, s. 98).
Det är alltså viktigt att den försäkrade får information om att han eller hon
är skyldig att göra en anmälan till Försäkringskassan till exempel innan ett
förvärvsarbete börjar eller när arbetsförmågan förbättras. I samband med att
handläggaren har personlig kontakt med den försäkrade inför en prövning
av rätten till sjukersättning, ska handläggaren informera om anmälningsskyldigheten. Vidare ska ett beslut om beviljande av sjukersättning eller
vilande ersättning innehålla information om anmälningsskyldigheten.
Det är också viktigt att Försäkringskassan i samband med beslut om vilande
sjukersättning informerar den försäkrade om anmälningsskyldigheten och
vilka konsekvenser det kan medföra för den som inte fullgör denna anmälningsskyldighet.
Om Försäkringskassan får en impuls, till exempel frågor per telefon, om att
en försäkrad funderar på eller planerar att börja arbeta ska handläggaren
informera om anmälningsskyldigheten. Om den försäkrade uppfyller förutsättningarna för vilande ersättning ska handläggaren också informera om
178
Vägledning 2013:1 Version 2
den möjligheten. Det kan också finnas anledning att undersöka om den
försäkrade behöver någon arbetslivsinriktad rehabilitering.
Handläggaren ska också informera om skyldigheten att anmäla innan
förvärvsarbetet börjar eller när arbetsförmågan förbättras. Det är också
viktigt att handläggaren informerar om att den försäkrade ska ansöka om
vilande ersättning innan arbetet börjar. Handläggaren erbjuder sig att skicka
anmälnings- och ansökningsblanketter till den försäkrade och upplyser om
att blanketterna finns att hämta på www.forsakringskassan.se
179
Vägledning 2013:1 Version 2
15
Omprövning av sjukersättning vid ändrade
förhållanden
I detta kapitel beskrivs reglerna för omprövning av rätten till sjukersättning
när arbetsförmågan har förbättrats. En omprövning innebär att Försäkringskassan på nytt överväger om den försäkrade har rätt till ersättningen. Omprövningen kan leda till ett beslut att sjukersättningen minskas eller upphör.
Omprövningen kan även visa att det inte är aktuellt att besluta att sjukersättningen ska minskas eller upphöra.
Dessutom beskrivs de sanktionsregler som gör det möjligt för Försäkringskassan att i vissa situationer dra in eller minska ersättningen och i andra
situationer besluta att inte betala ut sjukersättning.
Försäkrade som har sjukersättning tills vidare enligt reglerna före den 1 juli
2008 omfattas av de särskilda reglerna i 37 kap. SFB. Reglerna om omprövning av rätten till ersättning som beskrivs i detta kapitel blir därmed tillämpliga först när de försäkrade inte längre omfattas av reglerna i 37 kap. SFB.
Regeln om omprövning enligt 36 kap. 19 § SFB blir även tillämplig när de
försäkrade själva ansöker om att sjukersättningen ska minskas eller upphöra
enligt 37 kap. 23 § SFB. Se vägledning 2013:3 Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m.
Hur handläggningen av omprövningen går till beskrivs närmare i avsnitt
15.12 Metodstöd - Omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden.
Vad som gäller efter det att sjukersättning minskats eller upphört beskrivs
också i detta kapitel. Du kan bland annat läsa om reglerna om fortsatt
utbetalning av sjukersättning och möjligheten att återfå SGI.
I detta kapitel ges också en kortfattad beskrivning av de allmänna reglerna
för återbetalningsskyldighet. Dessa gäller även för sjukersättning.
Slutligen kan du läsa om vad som gäller om en försäkrad vill avsäga sig
sjukersättningen.
15.1
Grundläggande bestämmelser
Den grundläggande principen är att en försäkrad inte har rätt till sjukersättning om han eller hon förvärvsarbetar på den del som han eller hon är
beviljad ersättning för (36 kap. 9 § SFB). För en försäkrad som exempelvis
har bedömts ha halv arbetsoförmåga och därför har halv ersättning innebär
det att rätten till ersättningen kan påverkas om han eller hon arbetar mer än
halvtid. För den som har beviljats hel sjukersättning finns det dock ett
utrymme att utnyttja upp till en åttondels arbetsförmåga utan att rätten till
ersättningen ifrågasätts (prop. 1999/00:4 s. 54). Detta regleras i 33 kap. 9 §
SFB och beskrivs närmare i avsnitt 3.9.1 Hel sjukersättning.
180
Vägledning 2013:1 Version 2
För en försäkrad som har sjukersättning är det alltså inte möjligt att ha kvar
både rätten till och en utbetalning av sjukersättningen för samma tid och
omfattning som förvärvsarbete utförs. Detta gäller dock inte de försäkrade
som arbetar antingen inom ramarna för vilande sjukersättning eller med
steglös avräkning.
Den som har sjukersättning är skyldig att anmäla förändringar som gäller
förvärvsarbete och arbetsförmåga som kan påverka rätten till ersättning
(110 kap. 46, 50 och 51 §§ SFB). Om den försäkrade inte fullgör anmälningsskyldigheten finns en risk, dels att han eller hon blir skyldig att betala
tillbaka sjukersättning som redan betalats ut, dels att rätten till ersättning
bedöms på nytt och kan minskas eller dras in (prop. 1999/00:4 s. 54–55).
Se vidare kapitel 14 Anmälningsskyldighet.
En försäkrads rätt till sjukersättning ska omprövas när hans eller hennes
arbetsförmåga har förbättrats. (36 kap. 19 § SFB)
När Försäkringskassan ska bedöma hur nedsatt arbetsförmågan är tar man
hänsyn till den försäkrades förmåga att försörja sig själv genom förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Vid bedömningen av försörjningsförmågan kan
inte en inkomstökning ensam ligga till grund för att arbetsförmågan ska
anses förbättrad. Se vidare avsnitt 3.6, 3.6.4 och 15.9.
Reglerna om omprövning vid förbättrad arbetsförmåga gäller även när en
försäkrad som omfattas av 37 kap. SFB inte längre omfattas av de särskilda
reglerna eller när den försäkrade själv ansöker om att sjukersättningen ska
minskas eller upphöra (37 kap. 23 §§ SFB). Se vägledning 2013:3 Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m.
Om omprövningen leder fram till ett beslut om att sjukersättning ska
minskas eller upphöra, så fattas beslutet för tid framåt, dvs. tidigast fr.o.m.
nästkommande månad (Försäkringsöverdomstolen [FÖD] mål nr 15851987).
15.2
När är omprövning av rätten till ersättning aktuell?
En omprövning av sjukersättning blir aktuell när Försäkringskassans utredning visar att:
• den försäkrades arbetsförmåga har förbättrats (36 kap. 19 § första stycket
SFB).
• den försäkrade har uppvisat en arbetsförmåga som han eller hon antogs
sakna när beslutet om sjukersättning fattades (36 kap. 19 § andra stycket
SFB).
• den försäkrades förmåga att försörja sig genom arbete har förbättrats
(33 kap. 10 och 11 §§ SFB).
15.3
När är omprövning inte aktuellt?
Det finns undantag från regeln om omprövning vid ändrade förhållanden.
Undantagen finns inom systemet för vilande sjukersättning. För dessa
181
Vägledning 2013:1 Version 2
försäkrade får ersättningen inte omprövas på grund av att den försäkrade
under den tid och i den omfattning som anges i beslutet om vilande ersättning har uppvisat en förbättrad arbetsförmåga (36 kap. 21 och 23 §§ SFB).
Se vidare kapitel 12 Vilande sjukersättning.
En försäkrad som har beviljats sjukersättning tills vidare enligt de regler
som gällde före den 1 juli 2008 omfattas av de särskilda reglerna om sjukersättning i 37 kap. SFB. Det innebär att Försäkringskassan inte gör någon
bedömning av arbetsförmågan även om den försäkrade arbetar, studerar
m.m. Någon omprövning av rätten till sjukersättningen kan därför inte bli
aktuell så länge som den försäkrade omfattas av de särskilda reglerna i
37 kap. SFB. Se vidare vägledning 2013:3 Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m.
15.4
Begreppet förbättrad arbetsförmåga
En kort tid efter regeländringarna den 1 juli 2008 började nya regler gälla
även avseende omprövning av rätten till sjukersättning. Före den 1 januari
2009 gällde samma regler för både sjukersättning som aktivitetsersättning.
För omprövning av rätten till ersättning krävdes då att arbetsförmågan
skulle ha väsentligen förbättrats. Med detta menades att ersättningen kunde
minskas eller upphöra först när den försäkrade uppvisat en arbetsförmåga i
tre månader. Detta gäller fortfarande för aktivitetsersättning.
Från och med den 1 januari 2009 räcker det att arbetsförmågan har förbättrats för att rätten till sjukersättning ska omprövas. Med det menas att rätten
till sjukersättningen ska omprövas så snart arbetsförmågan har förbättrats
eller den försäkrade uppvisat en arbetsförmåga som han eller hon antogs
sakna när beslutet om sjukersättning fattades.
15.5
Förbättrad arbetsförmåga - när den försäkrade inte
arbetar
För att Försäkringskassan ska kunna ompröva rätten till sjukersättning, när
en försäkrad inte har arbetat, måste Försäkringskassans utredning visa att
den försäkrades arbetsförmåga har förbättrats. Vid bedömningen av om
arbetsförmågan har förbättrats, ska en jämförelse göras sett mot hur den
försäkrades arbetsförmåga och hälsotillstånd var vid tidpunkten för beslutet
om sjukersättning.
Anton har hel sjukersättning sedan 2009. I samband med förnyad
utredning bedömer Försäkringskassan att det finns skäl att begära att
Anton genomgår en försäkringsmedicinsk utredning.
När utredningen är klar får Försäkringskassan ett medicinskt underlag
som styrker att hälsotillståndet har förbättrats och att Anton har en
arbetsförmåga på halvtid. Försäkringskassan bedömer, med stöd av
det medicinska underlaget, att Antons arbetsförmåga har förbättrats
182
Vägledning 2013:1 Version 2
och att han kan arbeta halvtid i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden.
Antons ersättning omprövas därför och minskas till hälften med
hänsyn till förbättringen.
Om en försäkrad anmäler att hans eller hennes arbetsförmåga har förbättrats,
eller om Försäkringskassan på annat sätt får en impuls om det, ska Försäkringskassan utreda om förbättringen kan påverka graden av sjukersättning.
För att Försäkringskassan ska kunna ompröva en sjukersättning när den
försäkrade inte har utfört arbete räcker det inte med en anmälan utan det bör
vara medicinskt styrkt att den försäkrades arbetsförmåga har förbättrats.
Yasmina som har hel sjukersättning sedan augusti 2008 ringer till
Försäkringskassan och säger att hennes arbetsförmåga har blivit
bättre. Hon är inte längre säker på om hon vill ha någon sjukersättning. Vid utredningen som Försäkringskassan gör visar det sig att
Yasminas arbetsförmåga inte har förbättrats utan hon har svårt att
klara sig ekonomiskt. Det är därför som hon vill börja arbeta.
Försäkringskassan bedömer att utredningen har visat att Yasminas
arbetsförmåga inte har förbättrats och att hon har fortsatt rätt till sjukersättning. Försäkringskassan meddelar sin bedömning till Yasmina
och informerar henne samtidigt om att hon kan ansöka om att få sin
sjukersättning vilande för att pröva att arbeta.
15.6
Förbättrad arbetsförmåga vid arbete
En försäkrad som har uppvisat en arbetsförmåga som han eller hon antogs
sakna när beslutet om sjukersättning fattades ska, om inte annat framkommer, antas ha en förbättrad arbetsförmåga (36 kap. 19 § SFB).
Av uttrycket ”uppvisat en arbetsförmåga” följer att det inte räcker med att
den försäkrade anmäler att han eller hon har för avsikt att börja arbeta. För
att rätten till sjukersättningen ska kunna omprövas måste den försäkrade
också ha börjat arbeta.
Ändring av sjukersättning ska gälla från och med månaden efter den under
vilken anledningen till ändringen uppkommit (36 kap. 28 § SFB). När den
försäkrade har börjat arbeta ska ersättningen, om inte annat framkommer,
minskas eller upphöra från och med månaden efter den då arbetet började.
Hans har halv sjukersättning sedan september 2009. I juli 2013 ringer
han till Försäkringskassan och meddelar att han har fått ett erbjudande
från sin arbetsgivare om att arbeta heltid och att han kommer att börja
den 1 augusti 2013. Hans informeras om reglerna för vilande sjukersättning och vilka regler som gäller när man har sjukersättning och
börjar arbeta.
183
Vägledning 2013:1 Version 2
I mitten av augusti 2013 kontaktar Försäkringskassan Hans för att utreda om han har börjat arbeta i enlighet med den anmälan han gjort.
Hans bekräftar att han började arbeta heltid den 1 augusti 2013. Försäkringskassan bedömer att Hans har uppvisat en arbetsförmåga som
han antogs sakna när beslutet om sjukersättning fattades och omprövar
hans rätt till sjukersättningen. Beslut fattas om att sjukersättningen ska
upphöra från och med september 2013.
Hakon har hel sjukersättning från och med november 2008. I januari
2013 får Försäkringskassan en anonym anmälan om att Hakon arbetar.
Hakon har god man och handläggaren på Försäkringskassan kontaktar
henne för att utreda uppgiften. Vid kontakten framkommer att Hakon
började arbeta i en väns företag i december 2012. Arbetet pågick i
några dagar, men Hakons hälsotillstånd försämrades och han kunde
inte fortsätta fastän han väldigt gärna ville arbeta.
Efter att ha kontrollerat beslutsunderlagen som fanns vid tillfället för
beslut kontaktar handläggaren den behandlande läkaren och frågar om
Hakons hälsotillstånd och om hans arbetsförmåga kan ha förbättrats
sedan beslutet om sjukersättning fattades. Behandlande läkare säger
att Hakons hälsotillstånd inte har förbättrats och att han på grund av
sin sjukdom saknar insikt om vad han kan och inte kan göra.
Utifrån uppgifterna från god man och behandlande läkare bedömer
Försäkringskassan att Hakons arbetsförmåga inte har förbättrats.
Reglerna om förbättrad arbetsförmåga hindrar inte att en försäkrad har sjukersättning under tiden en rehabiliteringsåtgärd pågår, som exempelvis
arbetsträning (prop. 2007/08:124 s. 94). Om den försäkrade ska börja arbeta
eller utöka arbetets omfattning efter att han eller hon har genomgått arbetslivsinriktad rehabilitering så behöver inte arbetet ha påbörjats för att omprövning av rätten till sjukersättningen ska kunna ske. Det räcker med att
den försäkrade under den arbetslivsinriktade rehabiliteringen visat att
arbetsförmågan har förbättrats. Omprövningen kan leda till ett beslut att
ersättningen ska minskas eller upphöra.
Om den försäkrade påbörjar ett arbete men avbryter arbetet ska Försäkringskassan utreda anledningen till att arbetet avbrutits och göra en bedömning av om arbetsförmågan har förbättrats, eller om det påbörjade arbetet
kan ses som en impuls till att arbetslivsinriktade åtgärder ska påbörjas.
Pernilla har hel sjukersättning sedan 2009. Via ett telefonsamtal får
Försäkringskassan en anonym anmälan om att hon arbetar. Försäkringskassan ringer till Pernilla för att höra om uppgiften stämmer.
Pernilla säger att hon inte arbetar nu men att hon gjorde det för två
månader sen. Hon berättar att hon sammanlagt arbetade i fem månader
på ett fritidshem. Först hade hon ett vikariat på halvtid i fyra månader
184
Vägledning 2013:1 Version 2
i barngruppen vilket fungerade bra. När vikariatet upphörde vikarierade hon en månad på halvtid i fritidshemmets kök.
Pernilla menar att hon blev sämre av att arbeta i köket eftersom de arbetsuppgifterna var mycket tyngre än de hon hade i barngruppen och
hon var därför tvungen att sluta. Hon tror att hon hade kunnat fortsätta
att arbeta i barngruppen om hon fått vara kvar. Försäkringskassan
kontaktar chefen för fritidshemmet som bekräftar Pernillas uppgifter.
Försäkringskassan bedömer att det arbete som Pernilla utfört visar att
hennes arbetsförmåga har förbättrats och att hon har en förmåga att
försörja sig i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Försäkringskassan bedömer att Pernilla klarar ett sådant arbete på halvtid och
hennes sjukersättning minskas därför till hälften från och med månaden efter beslut.
Eftersom Pernilla har förvärvsarbetat i fem månader samtidigt som
hon haft hel sjukersättning och inte anmält arbetet innan det påbörjades ska Försäkringskassan också ta ställning till om hon är återbetalningsskyldig.
Tekla har hel sjukersättning från och med november 2010. I augusti
2013 ringer hon till Försäkringskassan och frågar om hon kan få hjälp
med att börja arbeta igen. Hon har under ett par dagar i juli månad
hjälpt en bekant som har ett café och tror att hon nu skulle kunna klara
av ett arbete, i alla fall på deltid. De arbetsuppgifter som fanns på
caféet var egentligen för tunga för henne så hon skulle vilja pröva på
andra arbetsuppgifter. Försäkringskassan informerar Tekla om att hon
har en anmälningsskyldighet och den innebär att hon skulle ha anmält
till Försäkringskassan innan hon började arbeta på caféet. Hon informeras också om att Försäkringskassan kommer att utreda om
hennes arbetsförmåga har förbättrats.
För att utreda om Teklas arbetsförmåga har förbättrats begär Försäkringskassan in ett aktuellt medicinskt underlag. Med stöd av det medicinska underlaget som kommer in bedömer Försäkringskassan att
Teklas hälsotillstånd har förbättrats, men att hon måste arbetsträna för
att även hennes arbetsförmåga ska bli bättre. Utifrån uppgifterna i det
medicinska underlaget tar Försäkringskassan tillsammans med Tekla
fram en plan för återgång i arbete.
Eftersom Tekla under tiden som hon har sjukersättning har förvärvsarbetat utan att anmäla detta har Försäkringskassan att ta ställning till
om hon är återbetalningsskyldig.
15.7
Studier under tid med sjukersättning
För försäkrade som uppfyller kraven för att ha sin sjukersättning vilande
finns möjligheten att ha ersättningen vilande även vid studier, se avsnitt 12.9
185
Vägledning 2013:1 Version 2
(36 kap. 10 § SFB). Om den försäkrade av någon anledning inte kan eller
vill ha sin ersättning vilande vid studier ska Försäkringskassan utreda om
det finns skäl att ompröva rätten till ersättningen på grund av att den försäkrade studerar.
Om studierna bedrivs i den studietakt och med de studieresultat som krävs
för att få studiestöd, kan det vara en indikation på att det finns en arbetsförmåga som kan tas tillvara. Om studiestöd betalas ut eller inte har dock
ingen betydelse. Att den försäkrade har klarat av att studera kan innebära att
han eller hon kan antas ha en arbetsförmåga. Försäkringskassan bör då
utreda den fortsatta rätten till sjukersättning. Detta gäller oavsett om hälsotillståndet är förbättrat eller inte.
En förutsättning för att Försäkringskassan ska kunna ompröva rätten till
sjukersättningen är att arbetsförmågan har förbättrats. Det innebär att de
regler som gäller vid bedömningen av den försäkrades förmåga att förvärvsarbeta också gäller när en försäkrad studerar. Om Försäkringskassans
utredning inte visar att hälsotillståndet eller möjligheten att arbeta har
förbättrats i sådan omfattning att det påverkar graden av ersättning får den
försäkrade behålla sin ersättning. (Prop. 1997/98:111 Reformerad förtidspension, m.m. s. 37)
Jonny, som har hel sjukersättning från och med oktober 2012, anmäler
i augusti 2013 att han ska börja studera. Försäkringskassan kontaktar
Jonny för att utreda vad han ska studera och i vilken omfattning. Av
samtalet framkommer att Jonny ska läsa engelska och matematik på
Komvux och att han har fyra lektioner i veckan. Lektionerna är på två
timmar vardera. I övrigt så säger Jonny att hans hälsotillstånd inte har
förbättrats utan att han ska studera för att för att få komma ut lite från
sitt hem.
Försäkringskassan begär in ett medicinskt underlag där det framkommer att varken Jonnys hälsotillstånd eller arbetsförmåga har förbättrats. I den fortsatta utredningen kontaktar Försäkringskassan Jonny
i slutet av september för att följa upp hur han klarar studierna. Av
samtalet framkommer att Jonny slutade med studierna efter två veckor
då han upplevde att hans hälsotillstånd försämrades.
Efter utredningen bedömer Försäkringskassan att de studier som
Jonny bedrivit inte var av den art eller omfattning att de ger indikation
på att han har återfått en arbetsförmåga. Försäkringskassan bedömer
samtidigt att Jonny har fortsatt rätt till hel sjukersättning.
15.8
Omprövning efter tid med vilande sjukersättning
När en försäkrad haft sin sjukersättning vilande i två år upphör möjligheten
att arbeta med bibehållen rätt till ersättning. Då ska rätten till fortsatt ersättning omprövas, om den försäkrade fortfarande arbetar som tidigare eller
186
Vägledning 2013:1 Version 2
förändrar sin arbetsinsats i samband med att vilandeperioden är slut (prop.
1999/00:4 s. 27 och prop. 2002/03:89 s. 49).
Om den försäkrade fortsätter att arbeta efter att vilandeperioden har upphört
kan den arbetsförmåga som han eller hon har uppvisat under vilandeperioden ligga till grund för bedömningen av den fortsatta rätten till ersättning. I de fallen kan ersättningen minskas eller upphöra från och med den
första månaden som följer efter vilandeperioden.
Ruben, som har hel sjukersättning, har sjukersättningen vilande till
hälften i två år, till och med september 2014. I juli 2014 kontaktar
Försäkringskassan Ruben eftersom vilandeperioden närmar sig sitt
slut. Ruben säger att arbetet på halvtid går bra och att han funderar på
att fortsätta arbeta efter perioden med vilande ersättning. Försäkringskassan informerar då Ruben om att han är skyldig att anmäla om han
avser att fortsätta att förvärvsarbeta efter en period med vilande ersättning.
I september 2014 anmäler Ruben att han kommer att fortsätta arbeta
halvtid efter perioden med vilande sjukersättning. Försäkringskassan
bedömer att Ruben inte längre har rätt till hel sjukersättning och
beslutar att hans ersättning ska minskas till halv sjukersättning från
och med oktober 2014.
I denna situation blir det alltså aktuellt att tillämpa bestämmelserna om
omprövning av rätten till ersättning eftersom Ruben fortsätter att arbeta efter
att vilandeperioden har upphört.
En minskning eller indragning kan bli aktuell om den försäkrade inte ansöker om fortsatt vilande sjukersättning inom tvåårsperioden men ändå fortsätter att arbeta. Försäkringskassan har då möjlighet att tillämpa de regler som
gäller för dem som arbetar utan att anmäla detta till Försäkringskassan.
(110 kap. 51 och 52 §§ SFB och prop. 1999/2000:4 s. 31)
15.9
Förbättrad försörjningsförmåga?
HFD har den 20 juli 2010 meddelat domar i två mål som handlar om frågan
hur ökade inkomster påverkar rätten till sjukersättning (mål nr 8143-08 och
813-09).
RÅ 2010 ref. 83 I (mål 8143-08) om ökade inkomster hos en egen företagare medför att arbetsförmågan kan anses vara förbättrad på sådant sätt att
ansökan om en ny period med hel sjukersättning ska avslås.
Den försäkrade hade arbetat som byggnadsarbetare och drivit företag i
bemanningstjänstbranschen. Han var dessutom ägare till flera hyresfastigheter som gav honom inkomster. Då Försäkringskassan konstaterade
att den försäkrades inkomster ökat från knappt 300 000 kronor till drygt
500 000 kronor ansågs han ha tillräckligt goda möjligheter att försörja sig
187
Vägledning 2013:1 Version 2
själv. Därför avslog Försäkringskassan ansökan om en ny period med sjukersättning.
HFD konstaterade att han uppfyllde de rent medicinska kraven för hel sjukersättning. Vidare hade han klarat av sin passiva näringsverksamhet på
högst en åttondels arbetstid. HFD bedömde att den försäkrades arbetsförmåga ska anses helt eller i det närmast helt nedsatt. Att den redovisade
inkomsten av näringsverksamheten ökat och varit relativt hög bör inte
påverka bedömningen.
RÅ 2010 ref. 83 II (mål 813-09) om en företagsledares ökade inkomster i
ett aktiebolag medför att arbetsförmågan kan anses vara förbättrad på sådant
sätt att den halva sjukersättning som betalas ut ska dras in.
Den försäkrade drev och var verkställande direktör i ett aktiebolag i transportbranschen samtidigt som han var sjukskriven i varierande grad fram tills
han beviljades halv sjukersättning från och med november 2001. Men när
Försäkringskassan fick kännedom om att hans inkomster från aktiebolaget
ökat från 179 000 kronor 2001 till 355 000 kronor 2005 bedömdes hans
försörjningsförmåga ha förbättrats så väsentligt att han inte längre var
berättigad till ersättningen.
Aktiebolagets ekonomi varierade under åren 2001–2008. HFD ansåg att
varierande ekonomiska förutsättningar för bolagets verksamhet inte borde
inverka på bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga. Eftersom
Försäkringskassan inte hade ifrågasatt inkomstens storlek i förhållande till
den aktuella yrkesgruppen eller de medicinska skälen för den försäkrades
halva arbetsoförmåga så fann HFD att hans arbetsförmåga var fortsatt halvt
nedsatt.
Av de två domarna från HFD framgår det att en inkomstökning inte ensam
kan medföra att en arbetsförmåga ska anses förbättrad. Man måste också
bedöma om den högre inkomsten avviker från vad som är normalt inom
yrkesområdet, om det medicinska tillståndet har förbättrats och om arbetsinsatsen förändrats.
Innan Försäkringskassan tar ställning till om ökade inkomster påverkar
rätten till sjukersättning behöver exempelvis följande utredas:
• om det medicinska tillståndet har förbättrats så att arbetsförmågan har
ökat
• om arbetsförhållandena har förändrats och i så fall på vilket sätt, till
exempel om arbetstiden utökats
• hur stor inkomstökningen är
• om inkomsten motsvarar vad som är normalt inom yrkesområdet och om
den överstiger normal inkomst
• i vilken grad inkomsten eventuellt avviker från vad som är normalt inom
yrkesområdet
• om inkomsten varierar över tid, till exempel på grund av konjunktursvängningar.
188
Vägledning 2013:1 Version 2
Utifrån lag, förarbeten och domar från HFD har Försäkringskassan tagit
fram nedanstående lista med exempel på olika situationer där rätten till sjukersättning kan påverkas när förhållandena ändras.
• Graden av ersättning påverkas inte av att den försäkrade får högre
inkomst om inkomsten är normal inom yrkesområdet eller överensstämmer med gällande kollektivavtal och arbetstiden är oförändrad.
• Graden av ersättning påverkas inte av att den försäkrade får ett nytt
arbete med högre inkomst om inkomsten är normal inom det nya
yrkesområdet och arbetstiden är oförändrad.
• Graden av ersättning kan påverkas om den försäkrade får högre inkomst
utan att utöka arbetstiden. Det kan bli aktuellt om inkomsten överstiger
vad som är normalt inom yrkesområdet, till exempel när en företagares
inkomst från företaget har ökat de senaste åren och väntas ligga kvar på
samma nivå. I så fall behöver man utreda vad som är normal inkomst
inom yrkesområdet, anledningen till den ökade inkomsten, hur stor inkomstökningen är i förhållande till tidigare inkomst och om inkomsterna
varierar och uppskattning av framtida inkomst.
• Vid oförändrad arbetsinsats påverkas i regel inte graden av ersättning om
den försäkrade får en högre inkomst som överstiger vad som är normalt
inom yrkesområdet om inkomsterna varierar mycket. Det kan till
exempel gälla en företagare som får varierande inkomst från företaget
olika år därför att den produkt som säljs är konjunkturkänslig. Utredning
behövs för att ta reda på hur stor inkomstökningen är i förhållande till
tidigare inkomst, varför inkomsterna varierar, hur stora variationerna är
och vad som är normal inkomst inom yrkesområdet.
Inom sjukersättning finns det stöd i lagtexten för att alltid väga in förmågan
att försörja sig i arbete vid bedömningen av arbetsförmågan. Det spelar
alltså inte någon roll om Försäkringskassan ska pröva en ansökan, byta ut
sjukpenningen eller pröva om arbetsförmågan har förbättrats när den försäkrade har ersättning. Det spelar inte heller någon roll om den försäkrade är
anställd, egen företagare eller uppdragstagare.
Kjell har beviljats hel sjukersättning enligt reglerna som gäller från
och med den 1 juli 2008. Kjell kontaktar Försäkringskassan och
informerar om att han kommer att få royalty under 2013 för musik
som han skrev innan han beviljades hel sjukersättning. Försäkringskassans utredning visar att han inte har arbetat sedan sjukersättningen
beviljades. Hans hälsotillstånd har inte heller förbättrats. Royaltyn
påverkar inte bedömningen av arbetsförmågan eftersom Kjell inte
längre klarar av att skriva musik.
Eftersom varken Kjells hälsotillstånd eller arbetsförmåga har förbättrats finns det inga skäl för att ompröva rätten till sjukersättning
(36 kap. 19 § första stycket SFB). Kjell har visserligen ökat sina
inkomster, men har inte uppvisat en arbetsförmåga som han antogs
sakna när beslutet om sjukersättning fattades eftersom han skrev
189
Vägledning 2013:1 Version 2
musiken innan han beviljades sjukersättningen (36 kap. 19 § andra
stycket SFB).
Johanna har beviljats halv sjukersättning enligt reglerna som gäller
från och med den 1 juli 2008. När Johanna beviljades sjukersättningen
arbetade hon vid en statlig myndighet, och hennes inkomst på halvtid
låg inom det normala för hennes yrkesområde. Johanna får influensa
och anmäler sig sjuk ett år efter att hon beviljades halv sjukersättning.
SGI-utredningen visar då att hon numera tjänar nästan dubbelt så
mycket per år. Johanna har bytt arbetsgivare och fått en högre befattning, men hon arbetar fortfarande halvtid.
Försäkringskassans utredning visar att Johannas nuvarande inkomst är
normal inom det nya yrkesområdet. Det aktuella medicinska underlaget visar att Johannas hälsotillstånd inte har förbättrats sedan hon
beviljades halv sjukersättning.
Johanna får behålla sin halva sjukersättning. Hennes hälsotillstånd har
inte förbättrats, hennes arbetstid är densamma och den aktuella
inkomsten är normal inom det nya yrkesområdet. Eftersom Johannas
inkomst är normal inom det nya yrkesområdet så påverkar den inte
bedömningen av arbetsförmågan och det blir därför inte aktuellt att
minska hennes sjukersättning.
Helene har halv sjukersättning sedan september 2009. Hon har ett eget
företag som hon har haft i 8 år. Då halv sjukersättning beviljades beräknade Helene att hennes inkomst på halvtid skulle bli 145 000 kronor per år. I samband med förnyad utredning kommer det fram att
hennes inkomst nästan har fördubblats. Helene uppger att hennes arbetsinsats inte har ändrats sedan sjukersättningen beviljades. Hon arbetar fortfarande maximalt fyra timmar per dag, fem dagar per vecka.
Försäkringskassans utredning visar att inkomstökningen beror på att
företaget har gått bättre, eftersom varorna har blivit mer efterfrågade.
Helene har också anställt två personer för ett år sedan. Försäkringskassans utredning visar att Helenes nuvarande inkomst är normal för
en företagare inom hennes yrkesområde.
Utredningen i övrigt visar inte heller att någon förbättring skulle ha
skett av Helens hälsotillstånd eller arbetsförmåga. En inkomstökning i
företaget kan inte i sig innebära att hennes arbetsförmåga ska anses
förbättrad. Helene har ökat sin inkomst sedan sjukersättningen beviljades, men de varierande ekonomiska förutsättningarna för företaget bör inte inverka på bedömningen av arbetsförmågan. Hennes
ökade inkomst påverkar varken bedömningen av arbetsförmågan eller
försörjningsförmågan. Det beror dels på att Helenes inkomst är normal
inom hennes yrkesområde, dels på att hennes inkomst har varierat de
senaste åren.
190
Vägledning 2013:1 Version 2
15.10
Sanktionsmöjligheter
Det finns några situationer när Försäkringskassan som sanktion kan dra in
eller minska den försäkrades sjukersättning och i vissa fall besluta att inte
betala ut ersättning. Det handlar om när den försäkrade inte har gjort vad
som fordras av honom eller henne enligt försäkringen.
Sjukersättning kan dras in eller minskas när;
• den försäkrade medvetet eller av grov vårdslöshet har lämnat oriktig eller
vilseledande uppgift, inte lämnar uppgifter som är av betydelse för rätten
till ersättning eller inte anmäler ändrade förhållanden enligt 110 kap. 46,
47, 50 och 51 §§ SFB. (110 kap. 52 § SFB)
Försäkringskassan kan besluta att inte betala ut sjukersättning när:
• den försäkrade utan giltig anledning vägrar att genomgå sådan behandling, utredning eller rehabilitering som avses i 110 kap. 14 § eller 30 kap.
7 § SFB, förutsatt att han eller hon informerats om denna påföljd.
(110 kap. 53, 54, 57 och 58 §§ SFB)
15.11
Vad händer när någon vägrar att medverka i utredning
av arbetsförmågan och i rehabilitering?
Det finns sanktionsregler som kan tillämpas när en försäkrad inte medverkar
till utredning eller rehabiliterande åtgärder (prop. 1994/95:147 s. 43).
Skyldigheten att genomgå rehabiliterande åtgärder måste dock bedömas
med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet. Den försäkrade
befinner sig ofta i en utsatt situation och det är en uppgift för Försäkringskassan att verka för att den försäkrade förstår behovet av kompletterande
undersökning och vill medverka. Sanktionsmöjligheten bör givetvis användas med försiktighet, närmast som en undantagsåtgärd. (Prop. 1994/95:147
s. 35–36 och prop. 1996/97:121 Systembrister och missbruk inom socialförsäkringssystemen s. 32)
Om en försäkrad utan giltig anledning vägrar att genomgå sådan behandling,
utredning eller rehabilitering som avses i 110 kap. 14 § eller 30 kap. 7 §
SFB får Försäkringskassan besluta att inte betala ut sjukersättningen. Detta
gäller under förutsättning att den försäkrade informerats om denna påföljd
(110 kap. 53, 57 och 58 §§ SFB).
Reglerna ger möjlighet till en sanktion för vägran att medverka. Försäkringskassan får då besluta att sjukersättningen, helt eller delvis, inte ska
betalas ut tills vidare. Det innebär att den försäkrade i grunden fortfarande
uppfyller villkoren för rätt till ersättningen, men att ersättningen inte betalas
ut så länge den försäkrade vägrar att medverka i en behandling, utredning
eller rehabilitering.
Beslut om att inte betala ut sjukersättning enligt 110 kap. 53, 57 och 58 §§
SFB fattas av handläggare.
Om den försäkrade ändrar sig och börjar den beslutade åtgärden kan ersättningen börja betalats ut igen (prop. 2000/01:96 s. 191). Ersättningen betalas
191
Vägledning 2013:1 Version 2
ut från och med månaden efter den då den försäkrade meddelat detta till
Försäkringskassan.
Möjligheten att besluta att inte betala ut ersättning till den försäkrade bör
användas med försiktighet. I första hand kan den användas som ett påtryckningsmedel för att förmå den försäkrade att medverka i behandling, utredning eller rehabilitering. I bedömningen av om ersättningen inte ska betalas
ut måste Försäkringskassan också väga in den princip som råder inom hälsooch sjukvården om den enskildes integritet och möjlighet till medverkan och
inflytande när det gäller utredning och behandling. Den avgörande skillnaden mellan den princip som råder inom hälso- och sjukvården och den
möjlighet som finns inom SFB att besluta att inte betala ut ersättningen är
att det i ärenden om sjukersättning är fråga om en förmån i form av pengar
som ska betalas ut eller inte. Försäkringskassan kan därför ställa krav på att
den försäkrade medverkar till att ett underlag tas fram som syftar till att få
en tillförlitlig utredning innan ett beslut fattas om att ersättningen inte ska
betalas ut. (Prop. 1994/95:147 s. 52)
En förutsättning för att Försäkringskassan ska kunna besluta att inte betala
ut ersättningen till den försäkrade är att hon eller han har informerats om att
detta kan bli följden av hennes eller hans vägran. (110 kap. 58 § SFB)
En information ska vara skriftlig.
De beslut som Försäkringskassan fattar i enskilda ärenden om vilka utredningsåtgärder som är lämpliga anses ingå i Försäkringskassans handläggning av ärendet (prop. 1994/95:147 s. 35). De besluten är därför inte möjliga
att överklaga.
FÖD har i ett mål om att inte betala ut ersättning enligt 20 kap. 3 § den
upphävda AFL (numera 110 kap. 53, 57 och 58 §§ SFB) funnit att frågan
om den försäkrade vägrat att delta i undersökning vid Riksförsäkringsverkets sjukhus kunnat avgöras först sedan den försäkrade efter kallelse från
sjukhuset faktiskt inte har infunnit sig där. FÖD yttrade att det mycket väl
kan hända att den som vid samrådsförfarandet bestämt förklarat att han inte
kommer att inställa sig vid sjukhuset sedermera efter kallelse från sjukhuset
faktiskt infinner sig. Frågan om vägran att underkasta sig sjukhusvistelsen
föreligger, kan följaktligen inte avgöras förrän den försäkrade efter kallelse
från sjukhuset utan giltiga skäl underlåter att inställa sig där den dag som
anges i kallelsen. (FÖD 1984:17)
Försäkringskassan får via en anmälan information om att Elsa är aktiv
i en biståndsorganisation. Elsa har hel sjukersättning sedan oktober
2008. Anmälaren säger att Elsa lägger ner mycket tid där bl.a. genom
att arbeta i en secondhandbutik som drivs av organisationen. Försäkringskassans handläggare kontaktar Elsa för att höra om detta stämmer. Hon medger att hon är aktiv i organisationen och då och då hjälper
till med diverse uppgifter i butiken.
192
Vägledning 2013:1 Version 2
Handläggaren kallar Elsa till en SASSAM-utredning som visar att det
finns skäl för att göra en ytterligare utredning av Elsas arbetsförmåga.
En försäkringsmedicinsk utredning bedöms som lämplig åtgärd. Elsa
informeras om datum och tidpunkt för utredningen och informeras
även om att Försäkringskassan kan komma att besluta att inte betala ut
ersättningen om hon utan giltig anledning inte deltar i utredningen.
Dagen efter att utredningen skulle ha varit ringer en sköterska från
mottagningen till Försäkringskassan och meddelar att Elsa inte kom
till avtalad tid. När Försäkringskassan ringer till Elsa uppger hon att
hon inte tänker ställa upp på utredningen, men anger dock inget särskilt skäl för detta. Försäkringskassan bedömer att Elsa inte haft något
giltigt skäl för att avstå från undersökningen och beslutar därför att
från och med nästa månad tills vidare inte betala ut sjukersättning till
henne.
15.12
Metodstöd – Omprövning av sjukersättning vid
ändrade förhållanden
Inledning
Metodstödet handlar om den praktiska hanteringen vid omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden enligt 36 kap. SFB.
I metodstödet kan du läsa om
• hur du hanterar och värderar de impulser som innebär att du behöver
utreda den fortsatta rätten till ersättning
• hur du som handläggare går tillväga när du har bedömt att det finns skäl
för att ompröva den försäkrades rätt till sjukersättning.
I slutet av metodstödet hittar du exempel på omprövningssituationer.
Metodstödet är skrivet utifrån förutsättningen att du har goda kunskaper i
bedömningen av rätten till sjukersättning enligt 33 kap. SFB samt de särskilda reglerna för sjukersättning i 37 kap. SFB.
Avgränsningar
Detta metodstöd behandlar inte följande situationer:
• Hur man bedömer rätten till sjukersättning. För den bedömningen
hänvisas till gällande lagstiftning, liksom till Försäkringskassans
föreskrifter, allmänna råd och vägledningar.
• De särskilda reglerna för sjukersättning i 37 kap. SFB. För beskrivning
av dessa regler hänvisas till vägledning 2013:3 Sjukersättning och
aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m.
193
Vägledning 2013:1 Version 2
• De situationer som innebär att ersättningen ska minskas eller inte ska
betalas ut trots att den försäkrade uppfyller de medicinska kraven för
sjukersättning (till exempel när någon är häktad, intagen i kriminalvårdsanstalt, intagen för boende i hem för vård av unga eller när någon flyttar
utomlands och ersättningen inte kan exporteras). Om dessa situationer
kan du läsa i vägledning 2013:3 Sjukersättning och aktivitetsersättning –
beräkning, steglös avräkning m.m.
• Hanteringen av återkrav och polisanmälan. Se vägledning 2005:3
Återkrav, vägledning 2005:2 Fordringshantering hos Försäkringskassan,
och vägledning 2004:1 Kontrollutredning.
Impulser om ändrade förhållanden – så här gör du
En omprövning av rätten till sjukersättning börjar med någon slags impuls,
till exempel information om ändrade förhållanden. Den informationen måste
du värdera. Det gör du genom att ta ställning till om det verkar troligt att
informationen har betydelse för den försäkrades fortsatta rätt till sjukersättning. Därför bör du som första steg i utredningen ta fram uppgifter i
interna system, exempelvis titta på de uppgifter som finns i den försäkrades
ärende om sjukersättning. Du kan också söka information i exempelvis ÄHS
och din Arbetsplats.
Om du sedan kommer fram till att informationen verkar ha betydelse för
rätten till ersättning fortsätter du att utreda ärendet. Din utredning kan
resultera i att den försäkrade har fortsatt rätt till ersättning. Men utredningen
kan också leda till att ersättningen ska omprövas och till ett beslut om att
ersättningen ska minskas eller upphöra.
194
Vägledning 2013:1 Version 2
I modellen nedan illustreras vad följderna av en impuls kan bli.
Impulser kan uppkomma på många olika sätt.
Exempel på externa impulser
En vanlig impuls är att den försäkrade själv hör av sig till Försäkringskassan. Det kan till exempel vara så att han eller hon planerar att börja
arbeta och vill ha mer information.
Ett annat exempel är när en försäkrad ansöker om vilande sjukersättning
först när han eller hon har börjat arbeta. Att den försäkrade redan har börjat
arbeta kan innebära att han eller hon faktiskt har en arbetsförmåga som kan
tillvaratas.
Det kan också komma fram information vid en efterkontroll eller en förnyad
utredning som du behöver värdera och ta ställning till.
Till impulser räknas också utredningar från privata försäkringsbolag som
kommer till Försäkringskassan. I de fallen måste Försäkringskassan göra en
egen utredning av den fortsatta rätten till sjukersättning. Försäkringsbolagets
utredning räcker alltså inte som grund för en eventuell omprövning av rätten
till ersättning.
Impulser kan också uppkomma genom misstankar om brott, till exempel när
en arbetsgivare sjukanmäler en anställd som har hel sjukersättning, eller när
en privatperson anmäler att en försäkrad arbetar. Om du tar emot en muntlig
195
Vägledning 2013:1 Version 2
anmälan från någon så är det viktigt att du försöker få fram så mycket
information som möjligt av den som anmäler. Hur du hanterar ärenden som
rör misstanke om brott kan du läsa mer om i vägledning 2004:1 Kontrollutredning och i riktlinjerna 2009:9 Överlämning av impulser samt beslut i
samband med kontrollutredning.
Exempel på interna impulser
Du kan också få information internt som du måste värdera, till exempel från
en enhet som handlägger arbetsskador eller handikappersättning.
Jane ansöker om handikappersättning. Hon hänvisar bland annat till
att hon har merkostnader för arbetsresor. Handläggaren som tar emot
ansökan uppmärksammar att Jane har hel sjukersättning. Att Jane
ansöker om handikappersättning och åberopar merkostnader för
arbetsresor kan innebära att hon har ett arbete som i sin tur kan
påverka hennes rätt tillsjukersättning. Handläggaren meddelar därför
att Jane har ansökt om handikappersättning till dem som handlägger
sjukersättning.
Tänk också på att du kan behöva ge andra enheter information som du får
som handläggare inom sjukersättning, eftersom informationen kan ha
betydelse för andra förmåner.
Värdering av impulsen – ingen ytterligare utredning behövs
I vissa fall kan du omgående konstatera att den information du fått inte har
betydelse för den försäkrades ersättning och därför inte behöver utredas
vidare. I de fallen dokumenterar du vilken information du fått och din bedömning av relevansen i informationen. Mer om dokumentation kan du läsa
i vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
En person anmäler i ett e-brev att Robin som har sjukersättning
arbetar. När handläggaren läser i den elektroniska akten ser han att
Robin arbetar med vilande sjukersättning. Utifrån informationen i
akten konstaterar handläggaren att uppgifterna om arbetstiden
omfattning som den försäkrade lämnat i ansökan om vilande sjukersättning överensstämmer med de uppgifter om arbete som e-brevet
innehöll. Någon ytterligare utredning behöver därför inte göras.
Handläggaren dokumenterar informationen och sin bedömning av
relevansen i informationen i journalen.
I de fall den försäkrade själv hör av sig till Försäkringskassan och du omgående bedömer att impulsen inte ger anledning till någon fortsatt utredning,
kan det ändå vara bra att informera henne eller honom om till exempel
reglerna för vilande ersättning och eventuella möjligheter till arbetslivsinriktad rehabilitering. Om den försäkrade omfattas av de särskilda reglerna i
196
Vägledning 2013:1 Version 2
37 kap. SFB är det lämpligt att du informerar henne eller honom om att man
kan ansöka om att förvärvsarbeta enligt reglerna om steglös avräkning.
Informera i så fall också om att ansökan måste göras innan arbetet börjar.
I journalen dokumenterar du vilken information den försäkrade lämnade och
vilken information du gav till den försäkrade. Den här informationen kan
senare visa sig vara bra att ha, till exempel vid en förnyad utredning av den
försäkrades arbetsförmåga.
Värdering av impulsen – ytterligare utredning behövs
Om du kommer fram till att informationen som du har fått kan påverka
rätten till sjukersättning, så fortsätter du att utreda ärendet. Beroende på
omständigheterna i det enskilda ärendet kan utredningen av den fortsatta
rätten till sjukersättning se olika ut.
Om informationen gäller misstanke om brott ska den överlämnas för utredning till enheten för kontroll och återkrav i det län där den försäkrade är
registerförd. För att handläggningen i dessa ärenden ska bli effektiv är det
viktigt att de handläggare som arbetar med ärendet samarbetar. Se riktlinjerna 2009:9 Överlämnande av impulser till kontrollutredning och till andra
myndigheter samt beslut i samband med kontrollutredning.
Det är också viktigt att du planerar vilka utredningsåtgärder du behöver göra
i det enskilda ärendet. I ärenden där det är sannolikt att den försäkrade inte
har rätt till samma ersättning som tidigare är det betydelsefullt att du handlägger ärendet skyndsamt så att en felaktig ersättning kan stoppas så snart
som möjligt. Då kan det eventuella belopp som Försäkringskassan eventuellt kan komma att kräva tillbaka bli lägre. Med ett aktivt förhållningssätt
där flera utredningsåtgärder pågår parallellt blir handläggningstiden kortare.
I en del ärenden kan det vara viktigt att den försäkrades arbetsförhållanden
utreds tillsammans med den försäkrade och arbetsgivaren vid ett avstämningsmöte. I andra ärenden kan det vara motiverat att du kontaktar behandlande läkare eller tar in ett fördjupat medicinskt underlag.
Det är nästan alltid så att du måste ha personlig kontakt med den försäkrade.
Med personlig kontakt menas att du träffar den försäkrade eller samtalar i
telefon. På så sätt skapas förutsättningar för delaktighet och då får den
försäkrade möjlighet att komplettera underlaget eller ställa frågor om hur
den fortsatta handläggningen går till.
Du kan läsa mer om utredning i sjukersättningsärenden i kapitel 4 och 7.
En utredning kan resultera i att rätten till sjukersättning eventuellt måste
omprövas på grund av ändrade förhållanden. För att du ska kunna värdera
resultatet i din utredning är det viktigt att du håller isär begreppen förbättrad
arbetsförmåga och uppvisad arbetsförmåga vid arbete.
Begreppet förbättrad arbetsförmåga gäller dem som har sjukersättning
enligt reglerna från och med den 1 juli 2008, se 36 kap. 19 § SFB.
Den som har sjukersättning tills vidare enligt de regler som gällde före den 1
juli 2008 kan arbeta och ha inkomster enligt reglerna om steglös avräkning
utan att rätten till ersättning ifrågasätts. Observera dock att den försäkrade
197
Vägledning 2013:1 Version 2
först måste ha ansökt om att få arbeta med sjukersättning. Om Försäkringskassan avvisar en ansökan därför att den försäkrade inte har uppfyllt ansökningsskyldigheten tillämpas reglerna i 36 kap. 19 § i stället för 37 kap. 4 §
SFB. I så fall ska begreppet förbättrad arbetsförmåga användas.
Resultat av utredning
Din utredning kan antingen resultera i att du bedömer att den försäkrade har
samma rätt till ersättning som tidigare eller att det är troligt att ersättningen
bör minskas eller upphöra. När du som handläggare bedömer att det är helt
klarlagt att den försäkrade också fortsättningsvis har rätt till samma ersättning som tidigare dokumenterar du din bedömning i journalen. Vid tveksamheter ska du samråda med den särskilt utsedda beslutsfattaren eftersom
alla beslut om att ersättningen ska minskas eller upphöra ska fattas av en
beslutsfattare.
Det har kommit in en anonym anmälan om att den försäkrade arbetar.
Det framgår av interna uppgifter att den försäkrade har hel sjukersättning tills vidare sedan maj 2006. Det framgår också att den
försäkrade har ett beslut om preliminär sjukersättning för innevarande
år. Det innebär att den försäkrade arbetar enligt reglerna om steglös
avräkning och att rätten till sjukersättning inte påverkas av att den
försäkrade arbetar. Inkomna uppgifter lämnas utan åtgärd.
Signatur: Per Pettersson, handläggare, 2013-05-25
När du efter en utredning bedömer att den försäkrades ersättning bör minskas eller upphöra och skriver ett utkast till beslutsbrev. Ärendet överlämnas
till den särskilt utsedda beslutsfattaren för kvalitetssäkring. Om beslutsfattaren anser att utredningen ger stöd för att ersättningen ska minskas eller
upphöra är det han eller hon som fattar beslut i ärendet efter kommunicering
av handläggaren.
Om en omprövning är aktuell och den försäkrade har beviljats sjukersättning tills vidare enligt de regler som gäller från och med den 1 juli
2008 ska beslutsfattaren – efter det eventuella beslutet om att ersättningen
ska upphöra eller minskas – också besluta om fortsatt utbetalning av sjukersättning i avvaktan på arbete som motsvarar förbättringen av arbetsförmågan. Sjukersättning får i sådana fall betalas ut för längst sex månader
(36 kap. 20 § SFB). Se avsnitt 15.13 Fortsatt utbetalning efter det att sjukersättningen minskats eller upphört.
I de fall den försäkrade har fått en ersättning som han eller hon inte har haft
rätt till kan det bli ett återkrav. Se vägledning 2005:3 Återkrav och vägledning 2005:2 Fordringshantering hos Försäkringskassan.
Om den försäkrade har andra ersättningar, till exempel arbetsskadelivränta,
handikappersättning eller bostadstillägg, kan ett beslut om att sjukersättningen ska upphöra eller minskas påverka storleken på de andra ersättning-
198
Vägledning 2013:1 Version 2
arna. Du ska därför efter ett sådant beslut meddela handläggare av andra
förmåner eller processer som kan påverkas av beslutet.
Omprövning vid ändrade förhållanden – så här gör du
Beslut om att ersättningen ska upphöra eller minskas
Det är alltid den särskilt utsedde beslutsfattaren som beslutar om att ersättningen ska upphöra eller minskas på grund av att den försäkrades arbetsförmåga har förbättrats. Försäkringskassan bör i möjligaste mån sträva efter
att beslutet kan fattas utan att föregås av ett interimistiskt beslut. I vissa fall
kan det dock bli nödvändigt att fatta ett interimistiskt beslut i avvaktan på
slutligt beslut.
Det är viktigt att komma ihåg att ett beslut om att ersättningen ska upphöra
eller minskas bara kan fattas för tid framåt, det vill säga tidigast från och
med nästkommande månad (FÖD-dom 1585-1987). Om ett beslut om att
ersättningen upphör eller minskas ska gälla från och med till exempel
november måste beslutet därför fattas senast under oktober. Det gäller både
interimistiska beslut och slutliga beslut och även om brytdagen ännu inte har
inträffat.
Innan Försäkringskassan beslutar om att sjukersättningen ska upphöra ska
den försäkrade erbjudas ett överlämningsmöte med Arbetsförmedlingen.
Det gäller om den försäkrade vid tidpunkten inte arbetar eller har ett arbete
att återgå till. För information om överlämningsmöte se avsnitt 7.7.4 i denna
vägledning.
Inför beslut om att ersättningen ska minskas eller upphöra ska handläggaren
informera den försäkrade om möjligheten att få tillbaka den sjukpenninggrundande inkomst som han eller hon hade före perioden med sjukersättning
(26 kap. 22 a § SFB). En förutsättning för att få behålla sin sjukpenninggrundande inkomst är att den försäkrade omfattas av skyddsbestämmelserna
för SGI. Se vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst – och årsarbetstid.
Ett beslut om att ersättningen ska minskas eller upphöra ska alltid motiveras
(20 § FL). När det gäller hur besluten ska vara utformade hänvisas till
Försäkringskassans riktlinjer (2005:14) Att skriva beslut i Försäkringskassan och vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
Ett beslut om att ersättningen ska minskas eller upphöra kan bara fattas för
tid framåt. I beslutsbrevet, under rubriken information, kan handläggaren
upplysa om att Försäkringskassan kommer att utreda ett eventuellt återkrav
av redan tidigare utbetald ersättning. Däremot ska inte bedömningen om
rätten till ersättning för förfluten tid framgå i beslutet. Den bedömningen
dokumenteras i stället i journalen eller i en tjänsteanteckning och har ingen
rättsverkan i förhållande till den enskilde. Detta blir sedan ett underlag för
den fortsatta beredningen av ett eventuellt återkrav. Den fortsatta utredningen och beslut ansvarar återkravshandläggare för.
199
Vägledning 2013:1 Version 2
Interimistiskt beslut i avvaktan på slutligt beslut
För att Försäkringskassan ska kunna fatta ett negativt interimistiskt beslut
måste det finns en utredning som visar att det är sannolikt att den försäkrades ersättning ska minskas, upphöra eller dras in (112 kap. 3 § SFB). Det
räcker därför inte med att det bara finns exempelvis en anmälan om att den
som har sjukersättning arbetar för att Försäkringskassan ska kunna fatta ett
interimistiskt beslut om att hålla inne eller minska ersättningen. Ersättningen kan alltså inte minskas eller hållas inne interimistiskt så snart det uppstår tveksamheter om den ska betalas ut eller inte.
Ett interimistiskt beslut bör i första hand användas när det är viktigt med ett
snabbt beslut. Ett exempel på en sådan situation är när den försäkrade har
arbetat under en längre tid med sjukersättning eller fortsätter att arbeta efter
en period med vilande ersättning. Om Försäkringskassan inte hinner besluta
om att ersättningen ska minskas, upphöra eller dras in i tid för att kunna
stoppa utbetalningen från och med nästa månad, kan det också behövas ett
interimistiskt beslut. Men det är inte lämpligt att använda interimistiskt
beslut när den försäkrades hälsotillstånd har förbättrats utan att han eller hon
arbetar eller studerar. I dessa fall behövs det oftast ytterligare utredning
innan det går att bedöma om det finns sannolika skäl till att den försäkrade
inte har rätt till sjukersättning.
Ett negativt interimistiskt beslut ska inte tidsbegränsas. Ett sådant beslut
gäller i avvaktan på ett slutligt beslut.
När det interimistiska beslutet är expedierat är det viktigt att beslutsfattaren
så snart som möjligt fattar ett slutligt beslut. Det slutliga beslutet måste
omfatta den tid ersättningen har minskats eller hållits inne interimistiskt.
Du kan läsa mer om interimistiska beslut i vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
Sammanställning av beslutsunderlag
Vid en omprövning av rätten till sjukersättning vid ändrade förhållanden är
det Försäkringskassan som har bevisbördan. Det innebär att Försäkringskassan ska ta fram de underlag som visar att förutsättningarna för den
försäkrades rätt till ersättning har förändrats. Därför är det viktigt att det
klart och tydligt framgår i utredningen varför Försäkringskassan föreslår att
sjukersättningen ska minska eller upphöra.
När du är klar med sammanställningen överlämnar du ärendet till beslutsfattaren för kvalitetssäkring.
Kommunicering
Vid ett interimistiskt beslut behöver Försäkringskassan inte kommunicera
underlaget. Men för att skapa delaktighet och för att det inte ska komma
som en överraskning för den försäkrade att ersättningen kommer att minskas
eller hållas inne interimistiskt bör Försäkringskassan ändå vid en personlig
kontakt informera om att ett interimistiskt beslut kommer att fattas. Om den
försäkrade framför synpunkter på det interimistiska beslutet dokumenterar
200
Vägledning 2013:1 Version 2
du synpunkterna i journalen. Det gäller också vid ett slutligt beslut i de fall
då det inte finns några handlingar att kommunicera.
Innan beslutsfattaren fattar ett slutligt beslut om att ersättningen ska minskas
eller upphöra ska den försäkrade kommuniceras de bilagor och uppgifter
som har tillförts ärendet av någon annan (oavsett om beslutet har föregåtts
av ett interimistiskt beslut eller inte). Om ärendet har tillförts uppgifter som
Försäkringskassan har fått i ett annat ärende så ska också dessa handlingar
kommuniceras, även om de ursprungligen kommer från den försäkrade.
Precis som vid ett interimistiskt beslut bör Försäkringskassan också vid ett
slutligt beslut om att ersättningen ska minskas eller upphöra, informera den
försäkrade om att ett beslut kommer att fattas.
Kommuniceringen enligt förvaltningslagen ska vara skriftlig i ärenden om
sjukersättning eftersom det handlar om ärenden som har stor betydelse för
den försäkrade. Läs mer om kommunicering i vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen.
Typfall
Den försäkrade anmäler planerat arbete – omprövning av sjukersättning –
beslut av beslutsfattare
Gudrun är beviljad hel sjukersättning tills vidare från och med oktober
2012. Den 25 maj 2013 ringer hon till Försäkringskassan och meddelar att
hon kommer att börja arbeta 2 timmar per dag, det vill säga en fjärdedel,
från och med den 4 juni.
Handläggaren som pratar med Gudrun får information om arbetsgivare,
arbetsuppgifter, arbetstider, inkomst med mera. Eftersom Gudrun inte uppfyller kraven för att ha sin ersättning vilande informeras hon om att Försäkringskassan kommer att ta ställning till hennes fortsatta rätt till ersättning.
Gudrun och handläggaren kommer överens om att Gudrun ska ringa den 15
juni för att tala om hur arbetsförsöket går.
Vid telefonsamtalet den 15 juni berättar Gudrun att det fungerar bra att
arbeta en fjärdedel. Arbetsgivaren har erbjudit henne en anställning på 25
procent tills vidare från och med juli och det har hon tackat ja till.
Med ledning av det som framkommit vid telefonsamtalet den 15 juni bedömer handläggaren att Gudruns arbetsförmåga är förbättrad och att hennes
rätt till sjukersättning bör omprövas och ersättningen minskas till tre fjärdedelar. Handläggaren tar en personlig kontakt med Gudrun och informerar
henne om att Försäkringskassan överväger att ompröva hennes sjukersättning vilket kan resultera i en minskning till tre fjärdedels sjukersättning från
och med juli 2013. Handläggaren förbereder ärendet för beslut. Handläggaren föreslår att Gudruns sjukersättning ska minskas till tre fjärdedelar
sjukersättning från och med juli 2013 med stöd av 36 kap. 19 § SFB. Förslaget är att minskningen görs månaden efter att arbetet började.
Beslutsfattaren kvalitetssäkrar ärendet. Ärendet kommuniceras inte eftersom
det inte finns några uppgifter som kommit in från någon annan än Gudrun.
201
Vägledning 2013:1 Version 2
Beslutsfattaren beslutar den 25 juni 2013 om att minska omfattningen av
Gudruns sjukersättning från hel till tre fjärdedels sjukersättning från och
med juli 2013.
Den försäkrade vägrar ställa upp på undersökning/utredning enligt
110 kap. 14 § SFB – informeras om möjliga påföljder – Försäkringskassan
betalar inte ut någon sjukersättning – beslut om minskning fattas av
beslutsfattare.
Jonas har hel sjukersättning från och med mars 2009. En förnyad utredning
är planerad till mars 2012. Under den förnyade utredningen får handläggaren veta att Jonas har fått en ny medicin ordinerad av läkaren och att medicinen fungerar bra. Jonas tycker själv att hälsotillståndet är förbättrat jämfört
med när han beviljades sjukersättning tills vidare.
Försäkringskassan begär den 20 mars in ett läkarutlåtande från den behandlande läkaren. Läkarutlåtandet kommer in till Försäkringskassan den
11april. Utlåtandet bekräftar att Jonas mår bättre. Läkaren anser att det är
tveksamt om arbetsförmågan har förbättrats men att Jonas nu kan fungera
bättre i vardagen. Mot bakgrund av det som står i läkarutlåtandet och Jonas
egen beskrivning av sin situation bedömer Försäkringskassan att det vore
värdefullt med en fördjupad medicinsk utredning i form av en teamutredning.
Handläggaren kontaktar Jonas och informerar om att läkarutlåtandet har
kommit in och vad läkaren har skrivit samt att Försäkringskassan bedömer
att Jonas ska genomgå en fördjupad medicinsk utredning. Jonas håller med
om att han mår bättre, men han är inte intresserad av att delta i en fördjupad
medicinsk utredning. Han säger att det ändå inte är någon som vill anställa
honom.
Handläggaren informerar Jonas skriftligt om att Försäkringskassan inte
betalar ut någon sjukersättning om han utan giltig anledning vägrar genomgå den planerade utredningen (110 kap. 53 § SFB). Han får tid för utredning
den 14 maj.
Den 15 maj ringer en sköterska från det företag som skulle genomföra
utredningen till Försäkringskassan och meddelar att Jonas inte har varit där.
Handläggaren kontaktar Jonas och frågar varför han inte kom till utredningen. Jonas säger att han inte ville gå dit eftersom han tycker att det är
meningslöst. Handläggaren bedömer att Jonas inte hade någon giltig
anledning att vägra. Handläggaren beslutar den 18 maj 2012 att Försäkringskassan inte ska betala någon sjukersättning till Jonas från och med juni 2012
och tills vidare. Beslutet fattas med stöd av 110 kap. 53 § SFB och handläggaren skickar samma dag ett beslutsbrev med omprövningshänvisning till
Jonas.
Den 28 juni ringer Jonas och undrar varför han inte fått någon ersättning.
Handläggaren förklarar att ersättningen inte har betalats ut därför att Jonas,
utan giltig anledning inte har deltagit i utredningen och att han informerats
skriftligt om följderna. Jonas säger att han nu går med på att delta i den
fördjupade medicinska utredningen. Han får en ny starttid för utredningen,
den 10 juli. Handläggaren bedömer att hel sjukersättning ska betalas ut igen
202
Vägledning 2013:1 Version 2
från och med juli. Jonas informeras också om att Försäkringskassan kan
fatta ett nytt beslut om att sjukersättning inte ska betalas ut om han inte
kommer till den planerade utredningen.
Den 25 juli 2012 kommer det ett utlåtande från företaget som har utfört
utredningen. Av utlåtandet framgår det att Jonas har halv arbetsförmåga i ett
förvärvsarbete på arbetsmarknaden och att Jonas aldrig kommer att kunna
arbeta mer än halvtid. Inga rehabiliteringsåtgärder, varken medicinska eller
arbetslivsinriktade, kan förbättra hans arbetsförmåga.
Försäkringskassans handläggare informerar Jonas vid en personlig kontakt
om innehållet i utlåtandet. Utifrån den fördjupade medicinska utredningen
bedömer Försäkringskassan att Jonas arbetsförmåga har förbättrats och att
han har en halv arbetsförmåga i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden.
Handläggaren förbereder ärendet inför beslut och lämnar förslag till beslut
om minskning av hel sjukersättning till halv sjukersättning med stöd 36 kap.
19 § SFB från och med september 2012. Beslutsfattaren instämmer i handläggarens förslag till beslut. Handläggaren kommunicerar beslutsunderlaget,
det vill säga de uppgifter som har tillförts ärendet av någon annan än Jonas
själv under perioden 3–20 augusti.
Den 27 augusti 2012 beslutar beslutsfattaren att Jonas ersättning ska
minskas från hel sjukersättning till halv sjukersättning från och med
september 2012. Eftersom Jonas inte har någon anställning beslutar
beslutsfattaren samtidigt, enligt 36 kap. 20 § SFB, att hel sjukersättning ska
fortsätta att betalas ut från september 2012 och maximalt till och med
februari 2013. Utbetalningen avbryts om Jonas börjar arbeta under denna
sexmånadersperiod.
Den försäkrade arbetar och har inkomst enligt de särskilda reglerna i
37 kap. SFB. Ansökan finns – anteckning av handläggare
Tina har halv sjukersättning tills vidare från och med maj 2005. Hon har
hela tiden sedan beslutet om halv sjukersättning arbetat som frisör på halvtid
i egen verksamhet. Den 10 juni 2013 kontaktar Tina Försäkringskassan och
meddelar att en ny medicin har gett bra resultat. Hon känner sig mycket
bättre och hon planerar att utöka sin arbetsinsats i det egna företaget till
heltid från och med juli 2013.
Tina informeras om innebörden i de särskilda reglerna för sjukersättning i
37 kap. SFB och om steglös avräkning, och får veta att reglerna medger att
hon kan arbeta heltid i sitt företag och ändå behålla rätten till halv sjukersättning. Handläggaren informerar också Tina om att hon måste ansöka
om att förvärvsarbeta enligt reglerna om steglös avräkning innan arbetet
börjar.
Tina ansöker om att arbeta enligt reglerna om steglös avräkning och får ett
beslut om preliminär sjukersättning för 2013.
I september 2013 får Försäkringskassan en anonym anmälan där det står att
Tina har utökat sin verksamhet och nu har öppet hela dagarna, från måndag
till fredag, och att Tina har halv sjukersättning så vitt anmälaren vet.
203
Vägledning 2013:1 Version 2
Handläggaren tar emot den anonyma anmälan och noterar detta i journalen.
Vid en kontroll av interna uppgifter ser handläggaren att Tina omfattas av
reglerna i 37 kap. SFB. Det framgår också att Tina har ansökt om att få
arbeta enligt reglerna om steglös avräkning eftersom hon ökat omfattningen
av sitt arbete. Ett beslut om preliminär sjukersättning finns.
Handläggaren skapar ett SA_UTM och antecknar i journalen att den
anonyma anmälan lämnas utan åtgärd därför att Tina har rätt att arbeta med
bibehållen rätt till sjukersättning enligt de särskilda reglerna i 37 kap. SFB.
Därefter avslutas ärendet.
15.13
Fortsatt utbetalning efter det att sjukersättningen har
minskats eller upphört
Om en försäkrad som har sjukersättning får en förbättrad arbetsförmåga som
innebär att han eller hon skulle kunna arbeta i större utsträckning än vad
som bedömdes vara fallet då sjukersättningen beviljades ska Försäkringskassan ompröva rätten till sjukersättningen. (36 kap. 19–21 §§ SFB)
Om omprövningen visar att förbättringen påverkar rätten till ersättning kan
Försäkringskassan besluta om att sjukersättningen ska minskas eller upphöra. En försäkrad som har sjukersättning, som efter omprövning minskas
eller upphör på grund av att arbetsförmågan förbättrats, har rätt att få fortsatt
utbetalning av sjukersättningen. Ersättningen ska betalas ut fram tills dess
att den försäkrade fått ett arbete som motsvarar den förbättring som uppkommit, men längst i sex månader. (36 kap. 20 § SFB)
Max har hel sjukersättning tills vidare. Vid den förnyade utredningen
framkommer det att hans arbetsförmåga har förbättrats och att han kan
arbeta halvtid i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Försäkringskassan omprövar Max rätt till sjukersättning. Beslut om minskad sjukersättning fattas i september 2012 och Max sjukersättning minskas
från och med oktober 2012. Den fortsatta utbetalningen av ersättningen börjar i oktober 2012 och kan betalas ut som längst till och med
mars 2013.
Syftet med sex månaders fortsatt utbetalning av ersättningen är att ge den
försäkrade en möjlighet att under en period kunna söka arbete utan att
omedelbart förlora sin försörjning. Den försäkrade kan ha varit frånvarande
från arbetsmarknaden under en längre tid på grund av sjukdom och kan
sakna möjlighet att få ersättning från arbetslöshetsförsäkringen. (Prop.
2007/08:124 s. 95)
Om den försäkrade får ett arbete som motsvarar förbättringen av arbetsförmågan innan de sex månaderna har gått, betalas ersättningen ut till och
med den månad som anställningen börjar. För att kunna bedöma om arbetet
som den försäkrade har fått motsvarar förbättringen som uppkommit kan
204
Vägledning 2013:1 Version 2
ledning tas av de olika nivåer av sjukersättning som kan beviljas.
(Jfr 33 kap. 9 § SFB och avsnitt 3.9 Olika grader av sjukersättning.)
Börje har haft hel sjukersättning tills vidare från och med oktober
2008. Försäkringskassan har omprövat sjukersättningen och fattat
beslut om att sjukersättningen ska upphöra efter att en utredning visat
på att hans arbetsförmåga har förbättrats och att han skulle kunna
arbeta heltid på ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Eftersom
Börje är arbetslös när sjukersättningen upphör så får han fortsatt
utbetalning av sjukersättningen i maximalt sex månader.
Efter tre månader får Börje ett halvtidsarbete och han anmäler detta
till Försäkringskassan innan arbetet börjar. Eftersom arbetets omfattning inte motsvarar den förbättring som uppkommit så får Börje
behålla hela ersättningen under de återstående tre månaderna.
Den fortsatta utbetalningen av ersättningen är inte att betrakta som en
behandling, utredning eller rehabilitering som avses i 110 kap. 14 § eller
30 kap. 7 § SFB. Det innebär att Försäkringskassan inte kan tillämpa sanktionsreglerna i 110 kap. 53, 57 och 58 §§ SFB. Den försäkrade måste alltså
inte anta det erbjudande om stöd som ges för att ha rätt till den fortsatta
utbetalningen.
Däremot är den fortsatta utbetalningen sjukersättning. Det innebär exempelvis att det är den försäkrades ansvar att enligt 110 kap. 46, 47, 50 och
51 §§ SFB anmäla om han eller hon får ett arbete under de sex månader som
ersättningen fortsätter att betalas ut. Det innebär också att avdrag på sjukersättningen kan göras på grund av kvittning för statlig fordran eller om den
försäkrade vistas på en institution.
15.13.1
Vilka kan få fortsatt utbetalning efter att sjukersättningen minskats eller upphört?
Försäkrade som har sjukersättning tills vidare enligt reglerna som gäller från
den 1 juli 2008 omfattas av regeln i 36 kap. 20 § SFB. De kan få fortsatt
utbetalning av sjukersättningen om beslutet om att sjukersättningen ska
minskas eller upphöra har fattats med anledning av att arbetsförmågan
förbättrats utan att den försäkrade utfört arbete. Den försäkrade ska också
vid tidpunkten för beslutet vara arbetslös på den del som sjukersättningen
minskas eller upphör (prop. 2007/08:124 s. 95).
Birgitta, som har halv sjukersättning från och med mars 2009 och
arbetar halvtid, har genomgått en medicinsk rehabilitering som har
förbättrat hennes hälsotillstånd. Hon har anmält det skriftligt till
Försäkringskassan.
205
Vägledning 2013:1 Version 2
Försäkringskassans utredning har nu visat att Birgittas arbetsförmåga
har förbättrats så att hon numera klarar ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden på heltid. Försäkringskassan omprövar sjukersättningen
och beslutar att låta hennes ersättning upphöra från och med månaden
efter beslut. Eftersom Birgitta är arbetslös på den del som hon hade
sjukersättning får hon fortsatt utbetalning av halv sjukersättning från
samma månad som sjukersättningen upphör, dock längst sex månader.
Försäkrade som efter minskning får tre fjärdedels sjukersättning omfattas
både av den fortsatta utbetalningen av ersättningen enligt 36 kap. 20 § SFB
och av de särskilda insatserna för försäkrade som har tre fjärdedels sjukersättning i 33 kap. 26–28 §§ SFB (prop. 2007/08:124 s. 96). Se kapitel 11
Försäkrade som har tre fjärdedels sjukersättning.
Bestämmelsen om fortsatt utbetalning av sjukersättning gäller inte för
försäkrade som omfattas av de särskilda reglerna i 37 kap. SFB men som får
minskning eller indragning av sin ersättning enligt 37 kap. 4 och 23 §§ SFB.
Se vägledning 2013:3 Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning,
steglös avräkning m.m.
15.13.2
Metodstöd – handläggning vid fortsatt utbetalning
efter beslut att sjukersättningen minskas eller upphör
Det är handläggaren som utreder impulser om förändringar av den försäkrades arbetsförmåga. Se vidare avsnitt 15.12 Metodstöd – Omprövning
av sjukersättning vid ändrade förhållanden. Om handläggaren bedömer att
sjukersättningen ska minskas eller upphöra så ska handläggaren förbereda
ärendet inför beslut. Ärendet lämnas sedan till en särskilt utsedd beslutsfattare för kvalitetssäkring.
Det är den särskilt utsedda beslutsfattaren som fattar beslut om både att
sjukersättningen ska minskas eller upphöra samt att den försäkrade har rätt
till fortsatt utbetalning av ersättningen under allra längst sex månader
(avsnitt Försäkrings- och bidragsärenden i Försäkringskassans arbetsordning
[2005:1]). Om sjukersättningen ska fortsätta betalas ut efter att ersättningen
minskats eller upphört ska det i beslutet även framgå att den försäkrade får
behålla ersättningen i maximalt sex månader. I beslutet ska det framgå från
och med vilken månad ersättningen fortsätter att betalas ut och till och med
vilken månad som ersättningen som längst kan betalas ut. Första månaden
som ersättningen fortsätter betalas ut blir alltid samma månad som sjukersättningen har upphört eller minskats från.
Beslutet om fortsatt utbetalning av sjukersättningen ska fattas vid samma
tillfälle som beslutet om att sjukersättningen minskas eller upphör. Om den
försäkrade börjar arbeta i ett arbete som motsvarar förbättringen innan de
sex månaderna har gått är det handläggaren som beslutar om att ersättningen
inte längre ska betalas ut.
206
Vägledning 2013:1 Version 2
Miro har hel sjukersättning. Vid den förnyade utredningen har det
framkommit att hans arbetsförmåga har förbättrats så pass att han nu
skulle klara ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden på halvtid. Handläggaren bedömer att det finns skäl för att ompröva Miros rätt till sjukersättning och lämnar ett förslag till beslut att minska sjukersättningen. Handläggaren dokumenterar i journalen vilken information
som Miro har fått och överlämnar ärendet till den särskilt utsedda beslutsfattaren för kvalitetssäkring. När kvalitetssäkringen är gjord
kommuniceras Miro för att han ska ges tillfälle att yttra sig över de
uppgifter som har tillförts ärendet av annan person.
Efter kommuniceringstidens utgång beslutar beslutsfattaren att Miros
sjukersättning ska minskas från hel till halv ersättning från och med
månaden efter beslut, i detta fall blir det oktober 2012. Beslutsfattaren
beslutar sedan att hela sjukersättningen ska fortsätta betalas ut från
och med oktober 2012, fram tills Miro får ett arbete som motsvarar
hans återvunna arbetsförmåga. I beslutet om fortsatt utbetalning av
ersättningen framgår det att ersättningen kommer att betalas ut i
maximalt sex månader, i detta fall längst till och med mars 2013. I
beslutsbrevet finns också information om att Miro måste anmäla till
Försäkringskassan innan han börjar arbeta, om arbetet börjar under
tiden sjukersättningen fortfarande betalas ut.
I januari 2013 anmäler Miro att han har fått ett halvtidsarbete och att
han ska börja arbeta den 1 februari 2013. Eftersom ersättningen betalas ut till och med den månad som anställningen påbörjades beslutar
handläggaren att Miro får hela ersättningen utbetald även för februari.
Handläggaren skickar beslut till Miro om att den fortsatta utbetalningen inte ska betalas ut i mars 2013.
15.13.3
Överlämningsmöte till Arbetsförmedlingen
Förutom att den försäkrade kan få fortsatt utbetalning av sjukersättning ska
han eller hon erbjudas det stöd som behövs för att ta tillvara sin arbetsförmåga. Stödet utformas utifrån samverkan mellan Försäkringskassan och
Arbetsförmedlingen. (Prop. 2007/08:124 s. 94–95)
Du kan läsa mer om överlämningsmöte i avsnitt 7.7.4.
15.14
Få tillbaka tidigare sjukpenninggrundande inkomst
(SGI)
Den som hade en sjukpenninggrundande inkomst innan han eller hon
beviljades sjukersättning kan från och med den 1 januari 2010 få tillbaka sin
tidigare sjukpenninggrundande inkomst när ersättningen upphör. Den
försäkrade måste dock ha haft sjukersättning vid utgången av 2009 för att få
tillbaka sin sjukpenninggrundande inkomst. Om den försäkrade helt eller
delvis saknar anställning när sjukersättningen upphör eller minskar ska den
207
Vägledning 2013:1 Version 2
tidigare sjukpenninggrundande inkomsten räknas om enligt konsumentprisindex (KPI).
Den försäkrade kan skydda sin sjukpenninggrundande inkomst genom att gå
tillbaka till sitt arbete eller anmäla sig som arbetssökande vid Arbetsförmedlingen direkt efter att ersättningen från sjukförsäkringen tar slut.
Se vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst – och årsarbetstid.
15.15
Sjukpenning sedan sjukersättning har minskats eller
upphört
Under de tre första månaderna efter att utbetalning av sjukersättning har
upphört betalar Försäkringskassan ingen sjukpenning för den del som den
försäkrade har haft sjukersättning (27 kap. 35 a § SFB). Men från och med
den fjärde månaden kan Försäkringskassan bevilja sjukpenning med 80
procent, om den försäkrade får tillbaka sin tidigare SGI. Om den försäkrade
inte har deltagit i arbetslivsintroduktion eller någon annan åtgärd genom
Arbetsförmedlingen så måste arbetsförmågan ha varit nedsatt med minst en
fjärdedel på grund av sjukdom för att sjukpenning ska kunna beviljas
(SGI-skyddad tid). Den försäkrade kan skydda sin SGI genom att lämna in
medicinska underlag till Försäkringskassan.
Försäkringskassan kan göra undantag från regeln om att inte betala ut
sjukpenning under de tre första månaderna vid vissa sjukdomstillstånd.
Läs vidare om sjukpenning, fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå
och fler dagar med sjukpenning på normalnivå i vägledning 2004:2 Sjukpenning och samordnad rehabilitering.
15.16
Arbetsskadelivränta
Den som har en arbetsskada kan ansöka om livränta. Ansökan görs på
blankett FK5002. Försäkringskassan utreder då om den försäkrade har varit
utsatt för olycksfall i arbetet eller om det har funnits några skadliga faktorer
i arbetsmiljön som lett till sjukdom.
Den som inte har rätt till sjukpenning eller sjukersättning kan ändå ha rätt
till livränta om Försäkringskassan bedömer att förmågan att skaffa sig
inkomst är varaktigt nedsatt eller kan antas bestå under minst ett år.
För den som har låg eller ingen SGI att få tillbaka så kan livränta vara ett
alternativ till att få fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå. Det
beror på att livräntan i dessa fall kan bli högre än sjukpenningen.
Se vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada.
208
Vägledning 2013:1 Version 2
15.17
Återbetalningsskyldighet
Återbetalningsskyldighet uppkommer när den försäkrade eller i förekommande fall den som annars fått ersättningen
• genom att lämna oriktiga uppgifter eller genom att inte fullgöra sin
uppgifts- eller anmälningsskyldighet orsakat att ersättning betalats ut
felaktigt eller med för högt belopp eller
• när ersättning i annat fall har betalats ut felaktigt eller med ett för högt
belopp och den som fått ersättningen har insett eller skäligen borde ha
insett detta.
(108 kap. 2 § SFB)
Enligt den första punkten blir den försäkrade återbetalningsskyldig om han
eller hon har orsakat den felaktiga utbetalningen. Den försäkrade behöver i
detta fall inte ha insett eller skäligen bort inse konsekvenserna av sitt handlande. Enligt den andra punkten blir den försäkrade återbetalningsskyldig
endast om han eller hon har insett eller skäligen borde ha insett att ersättningen blivit felaktig. Se vidare vägledning 2005:3 Återkrav.
När Försäkringskassan har beslutat om den fortsatta ersättningen, och
beslutet innebär att ersättningen minskas eller upphör, så ska Försäkringskassan ta ställning till om ersättningen har betalats ut felaktigt eller med för
högt belopp till den försäkrade. Så kan det till exempel vara om den försäkrade har arbetat och samtidigt fått sjukersättning eller om den försäkrade
inte fullgjort sin anmälningsskyldighet om arbete. Försäkringskassan prövar
då vilken ersättning den försäkrade skulle ha haft rätt till om alla uppgifter
varit kända. Därefter får Försäkringskassan besluta om eventuellt återkrav
och om ärendet ska överlämnas till polismyndigheten för utredning. (Prop.
1999/00:4 s. 37)
Återkrav och överlämnande till polismyndighet gäller inte den som arbetat
inom systemet för vilande sjukersättning och som till Försäkringskassan
uppgett det arbete han eller hon utfört. Däremot kan det bli aktuellt om
någon arbetat utan att anmäla det till Försäkringskassan eller under tid med
vilande sjukersättning arbetar mer än han eller hon uppgett. (Prop.
1999/00:4 s. 37–38)
Vid bedömningen av vad den uteblivna anmälan inneburit i för mycket
utbetald ersättning kan jämförelse göras med vad som skulle ha utbetalats
om den försäkrade gjort anmälan om sitt arbete och ersättningen då gjorts
vilande i motsvarande mån. Den som inte har meddelat Försäkringskassan
om sitt arbete blir därmed lika behandlad vad gäller ersättningen för tiden
före prövningen av den fortsatta rätten till sjukersättning som den som
anmälde sitt arbete till Försäkringskassan. (Prop. 1999/00:4 s. 38)
I ett avgörande ansåg FÖD att indragning eller minskning av ersättningen
bara kunde göras framåt i tiden, dvs. inte för förfluten tid. Den försäkrade
kunde dock bli återbetalningsskyldig om ersättningen hade betalats ut felaktigt. (FÖD mål nr 1585-1987)
209
Vägledning 2013:1 Version 2
15.18
Interimistiska beslut
Om Försäkringskassan har fattat ett interimistiskt beslut om att betala ut
ersättning till den försäkrade och det i det slutliga beslutet bestäms att sjukersättning inte ska beviljas eller beviljas med ett lägre belopp än vad som
angavs i det interimistiska beslutet, så är den försäkrade återbetalningsskyldig endast när förutsättningarna i 108 kap. 2 § SFB är uppfyllda
(108 kap. 10 § SFB). Du kan läsa mer om interimistiska beslut i sjukersättningsärenden i avsnitt 8.9 – 8.9.2.
15.19
Metodstöd – beslut i samband med ställningstagande
om återkrav
När det blir aktuellt med återbetalning måste Försäkringskassan först pröva
om den försäkrade har uppfyllt förutsättningarna för att få ersättning under
den tid som återbetalningsskyldighet eventuellt gäller. En särskilt utsedd
beslutsfattare ska medverka i beredningen av återkravsärendet.
Karin har hel sjukersättning från och med oktober 2008. I januari 2011
får Försäkringskassan reda på att hon har arbetat heltid under hela
2010. Efter utredning beslutar den särskilt utsedde beslutsfattaren att
dra in Karins sjukersättning från och med månaden efter beslut.
Beslutsfattaren dokumenterar sin bedömning om när rätten till ersättningen upphörde i journalen. Detta blir sedan ett underlag för den fortsatta beredningen av ett eventuellt återkrav.
Därefter görs fortsatt utredning och beslut av återkravshandläggare.
15.20
Eftergift
Om det finns särskilda skäl får Försäkringskassan besluta att helt eller delvis
efterge kravet på återbetalning (108 kap. 11 § SFB). Se även Riksförsäkringsverkets allmänna råd (RAR 2002:14) om återkrav och vägledning
2005:3 Återkrav.
15.21
Avdrag på ersättning (kvittning)
När Försäkringskassan har beslutat om återbetalningsskyldighet kan Försäkringskassan vid en senare utbetalning göra avdrag med ett skäligt belopp
som avräkning på vad som betalats för mycket (108 kap. 22 § SFB) Se även
vägledning 2005:2 Fordringshantering hos Försäkringskassan.
15.22
Avsäga sig rätten till sjukersättningen
Av bestämmelserna i SFB följer att Försäkringskassan kan ompröva rätten
till sjukersättning om arbetsförmågan förbättrats (36 kap. 19 § SFB). Det
saknas lagrum som särskilt reglerar vad som gäller om den försäkrade vill
210
Vägledning 2013:1 Version 2
avsäga sig rätten till ersättningen av andra grunder än att arbetsförmågan
förbättrats. Frågan har inte heller prövats i de högre rättsinstanserna. Däremot har JO i ett initiativärende utrett vilka möjligheter Försäkringskassan
har att på den försäkrades begäran återta ett gynnande beslut.
JO uttalade att det är frivilligt för den enskilde att ansöka om och ta emot
socialförsäkringsförmåner. Det står den enskilde fritt att fram till beslutstidpunkten återkalla en ansökan. Även efter det att beslut har fattats saknas
hinder mot att gynnande beslut upphävs framåt i tiden.
När det gäller möjligheten att återta eller ändra ett redan verkställt beslut
ansåg JO att detta inte bör vara möjligt. Om Försäkringskassan upphäver
redan verkställda beslut, det vill säga sådan ersättning som redan har betalats ut, skulle det leda till återkrav. Många beslut påverkar även tredje man
och får samhälleliga konskevenser. JO uttalar att Försäkringskassan inte har
någon skyldighet att bifalla en sådan begäran men att det inte heller finns
något rättsligt hinder mot att gå den försäkrade till mötes om det står klart
att inget rättsligt intresse förbigås. Men med hänsyn tagen till socialförsäkringens komplexitet, det stora antal ärenden som Försäkringskassan hanterar
och vikten av att alla fall behandlas lika är det JO:s uppfattning att Försäkringskassan bör ha som rutin att inte på den försäkrades begäran upphäva
redan verkställda, gynnande beslut. (JO 5813-2012)
JO:s beslut innebär att Försäkringskassan alltid kan gå den försäkrade till
mötes om han eller hon vill avsäga sig rätten till sjukersättning framåt i
tiden. Försäkringskassan ska då besluta att rätten till sjukersättning ska
upphöra. Men om det gäller förfluten tid, det vill säga sjukersättning som
redan har betalats ut, ska Försäkringskassan avslå den försäkrades begäran.
Försäkringskassan anser att möjligheten av avsäga sig rätten till sjukersättning framåt i tiden är tillämplig för alla försäkrade som har sjukersättning
oavsett om ersättningen beviljats efter ansökan eller utan ansökan enligt
36 kap. 25 § SFB eller 16 kap. 1 § andra stycket numera upphävda AFL.
Den försäkrade har i sistnämnda fall gjort anspråk på ersättning med anledning av inkomstbortfall på grund av sjukdom och måste rimligen få samma
möjlighet att avsäga sig rätten till sjukersättningen som den som beviljats
sjukersättning efter ansökan. Dock är det inte möjligt för en försäkrad att vid
tidpunkten då Försäkringskassan prövar förutsättningar för att byta ut
sjukpenning mot sjukersättning enligt 36 kap. 25 § SFB avsäga sig sjukersättningen för att ha sjukpenning i stället. Detta följer av innebörden i
bestämmelsen av 36 kap. 25 § SFB där det sägs att Försäkringskassan har
möjligt att bevilja en person sjukersättning även utan att han eller hon har
ansökt om sjukersättning. Det är inte möjligt för den försäkrade att fritt välja
mellan att få sjukpenning i stället för sjukersättning då han eller hon uppfyller kraven för att ha rätt till sjukersättning.
För försäkrade som fått sjukersättning enligt regelverket i lydelsen före den
1 juli 2008, och som arbetar enligt bestämmelserna i 37 kap. SFB, har man
särskilt angett att Försäkringskassan får, efter ansökan av den försäkrade,
dra in eller minska sjukersättningen (37 kap. 23 § SFB). I ett sådant fall blir
bestämmelserna i 36 kap. 19–21 §§ SFB tillämpliga. Det innebär att Försäkringskassan ska bedöma om arbetsförmågan har förbättrats. Har den förbätt211
Vägledning 2013:1 Version 2
rats fattas beslut om att rätten till den aktuella delen av ersättningen upphör.
Läs vidare i vägledning 2013:3 Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m. Om en försäkrad som tillhör gruppen som
avses i 37 kap. SFB inte arbetar enligt dessa regler, men vill avsäga sig rätten
till ersättning, behandlas begäran enligt den princip som redovisats för ovan.
15.22.1
Metodstöd – den försäkrade vill avsäga sig rätten till
ersättningen
Eftersom sjukersättning för de flesta utgör en avsevärd del av försörjningen
bör Försäkringskassan försäkra sig om att den försäkrade får utförlig information om följderna av att hon eller han avsäger sig ersättningen. Försäkringskassan ska försäkra sig om att den försäkrade fått information om:
• att andra förmåner som Försäkringskassan betalar ut till den försäkrade
kan påverkas, till exempel bostadstillägg och arbetsskadelivränta
• att ersättningar från andra länder eller andra myndigheter och där
samordning sker med ersättning som betalas ut av Försäkringskassan kan
påverkas
• att en ny ansökan krävs om den försäkrade vill få sjukersättning på nytt
och vad det kan innebära för den ekonomiska ersättningens storlek att en
helt ny prövning av rätten till ersättning görs
• reglerna om SGI
• att den försäkrade, med hänvisning till bestämmelsen i 36 kap. 25 § SFB,
inte fritt kan välja mellan att få sjukpenning i stället för sjukersättning då
han eller hon uppfyller kraven för att ha rätt till sjukersättning.
Försäkringskassan bör även försäkra sig om att den försäkrades begäran om
att avsäga sig rätten till ersättningen inte är driven av ett sjukdomstillstånd
som påverkar den försäkrades förmåga att sörja för sig. Det är därför synnerligen viktigt att se om den försäkrade har en god man eller en förmyndare
och vid behov hämta information från akten då ersättningen beviljades.
Den försäkrade bör lämna in sin begäran om att avsäga sig rätten till ersättningen skriftligt och egenhändigt undertecknat så att risken för eventuella
missförstånd kring vad den försäkrade önskar sig kan undvikas.
Den försäkrade ska få ett skriftligt beslut om att rätten till sjukersättning
upphör från och med en viss månad. Under rubriken ”Beskrivning av
ärendet” bör det framgå vad som är bakgrunden till beslutet, det vill säga att
den försäkrade vill avsäga sig ersättningen. Eftersom beslutet är i enlighet
med vad den försäkrade yrkar på måste inte rubrikerna ”Försäkringskassan
motivering” och ”Bestämmelser som beslutet grundas på” finnas med. Om
du i beslutsbrevet vill uppge vilket lagutrymme beslutet grundar sig på kan
du under ”Försäkringskassans motivering” skriva att det följer av allmänna
rättsgrundsatser att en försäkrad måste ha möjlighet att förklara att han eller
hon från ett visst datum inte längre vill få beviljad ersättning. Lagutrymmet i
36 kap. 19 § SFB är inte tillämpligt när den försäkrade själv vill avsäga sig
rätten till sjukersättning och ska därför inte uppges i beslutsbrevet. Beslutsbrevet ska förses med en omprövningshänvisning.
212
Vägledning 2013:1 Version 2
16
Sjukersättning - äldre bestämmelser
I detta kapitel kan du läsa om äldre bestämmelser om sjukersättning. I vissa
speciella fall kan det fortfarande bli aktuellt att en bedömning görs enligt
äldre bestämmelser. I andra fall kan det vara bra att känna till hur rätten till
ersättning bedömdes under en tid.
16.1
Förtidspension som beviljats före den 1 juli 1993
16.1.1
Hel sjukersättning (tidigare förtidspension)
Före den 1 juli 1993 krävdes för rätt till hel förtidspension att arbetsförmågan var nedsatt med minst fem sjättedelar.
Hel förtidspension som har beviljats enligt äldre bestämmelser om förtidspension och där det finns en viss restarbetsförmåga som kan uppgå till en
sjättedel av hel arbetsförmåga omprövas inte om det inte samtidigt finns
andra omständigheter som föranleder en ändring av förhållandet. (Bet.
1992/93:SfU9 Besparingar i socialförsäkringssystemet s. 14)
Jan-Erik har haft hel förtidspension sedan januari 1991. Från april
1992 har han arbetat i en butik fem timmar i veckan. Inkomsten av
förvärvsarbetet uppgår till 35 000 kronor per år. Förtidspensionen omvandlas till hel sjukersättning från och med den 1 januari 2003. Försäkringskassan får kännedom om Jan-Eriks förvärvsarbete i september
2003. Både hans arbetstid och inkomst ryms inom en sjättedel av hans
tidigare förvärvsarbete. Han har också haft detta arbete redan före den
1 juli 1993. Jan-Erik får därför behålla hel sjukersättning.
Ann-Christin har haft hel förtidspension sedan januari 1990. Förtidspensionen omvandlades till hel sjukersättning från och med den 1
januari 2003. I februari 2003 meddelar Ann-Christin att hon sedan
november 2002 har ett uppdrag som kassör i en förening. Av Försäkringskassans utredning framgår att hon får en ersättning på 60 000
kronor per år för att utföra uppdraget. Den inkomst Ann-Christin har
ryms inte, enligt Försäkringskassans bedömning, inom en sjättedel av
hennes tidigare inkomst. Utredningen visar också att hennes hälsotillstånd är oförändrat. Försäkringskassan bedömer att Ann-Christins
förmåga att försörja sig själv genom arbete har väsentligt förbättrats
och beslutar att sätta ned hennes sjukersättning. Ersättningen minskas
till tre fjärdedels sjukersättning.
213
Vägledning 2013:1 Version 2
16.1.2
Två tredjedels sjukersättning
En försäkrad som uppbar två tredjedels förtidspension före den 1 juli 1993
har fortsatt rätt till sjukersättning med den nivån så länge förhållandena är
oförändrade. De nu gällande nivåerna på sjukersättning och aktivitetsersättning tillämpas först vid en omprövning av ersättningen. Anledningen till
omprövningen kan t.ex. vara att den försäkrade ansöker om högre ersättning
eller börjar förvärvsarbeta i högre grad. (Prop. 1992/93:31 s. 23 och 83)
16.2
Förtidspension som beviljats före den 1 januari 1997
Före den 1 januari 1997 togs vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning alltid hänsyn till den försäkrades förmåga att bereda sig inkomst genom
sådant arbete som motsvarar hans krafter och färdigheter och vad som
rimligen kunde begäras av honom med hänsyn till hans utbildning, ålder,
bosättningsförhållanden och därmed jämförliga omständigheter (7 kap. 3 §
första stycket i den upphävda AFL i lydelsen före den 1 januari 1997).
Dessa bestämmelser ska tillämpas också på sjukersättning om förtidspension har beviljats före den 1 januari 1997. Har den försäkrade en partiell
förmån är det den som omfattas av övergångsreglerna. Om prövningen
gäller en högre grad av ersättning tillämpas de regler som gäller när prövningen sker. (Prop. 1996/97:28 s. 28)
16.3
Sjukersättning före den 1 juli 2008
Den 1 juli 2008 avskaffades tidsbegränsad sjukersättning som ersättningsform och kriterierna för att få sjukersättning tills vidare skärptes.
Före regeländringen den 1 juli 2008 gällde att arbetsförmågans nedsättning
skulle bedömas i förhållande till normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden. För att få sjukersättning som inte var tidsbegränsad skulle
arbetsförmågan vara varaktigt nedsatt och för att få tidsbegränsad sjukersättning skulle arbetsförmågan vara nedsatt under minst ett år.
I de fall utredningen visade att den försäkrade hade arbetsförmåga enbart i
ett speciellt arbete som endast förekommer i mycket begränsad utsträckning
på den normala arbetsmarknaden eller i ett särskilt anordnat arbete (skyddat
arbete) kunde den försäkrade få sjuk- eller aktivitetsersättning i avvaktan på
att ett sådant arbete skulle bli tillgängligt.
Vid bedömningen fanns också möjlighet till att beakta särskilda skäl. Det
innebar att Försäkringskassan kunde ta hänsyn till den försäkrades ålder,
bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksamhet och andra liknande
omständigheter.
214
Vägledning 2013:1 Version 2
16.3.1
Tidsbegränsad sjukersättning enligt övergångsbestämmelser
Fastän tidsbegränsad sjukersättning avskaffades som ersättningsform den 1
juli 2008 kunde tidsbegränsad sjukersättning fortfarande beviljas enligt
övergångsbestämmelser under en övergångsperiod. Tidsbegränsad sjukersättning kunde beviljas under vissa förhållanden för ytterligare perioder
om sammanlagt högst 18 månader, men som längst till och med december
2012. För tid från och med den 1 januari 2013 och framåt finns inte längre
möjlighet för någon att få tidsbegränsad sjukersättning. Tidsbegränsad sjukersättning enligt övergångsbestämmelser har varit möjligt att bevilja i
följande situationer:
1. Ansökan om sjukersättning kom in före lagändringen den 1 juli 2008
och den försäkrade hade dessförinnan inte haft tidsbegränsad sjukersättning. Prövningen avsåg tidsbegränsad sjukersättning för tid från
och med juni 2008 eller tidigare. Beslut fattades den i juli 2008 eller senare. Den försäkrade kunde beviljas tidsbegränsad sjukersättning utan
begränsning till maximalt 18 månader (punkten 7 i de tidigare övergångsbestämmelserna). Därefter kunde ytterligare maximalt 18 månader
beviljas eftersom det då kom att röra sig om en period som påbörjades
före och upphörde efter lagändringen den 1 juli 2008. (4 kap. 31 §
SFBP).
2. Ansökan om sjukersättning kom in mellan juli och september 2008 och
den försäkrade hade dessförinnan inte haft tidsbegränsad sjukersättning.
Prövningen avsåg tidsbegränsad sjukersättning för tid från och med juni
2008 eller tidigare. Beslut fattades efter lagändringen den 1 juli 2008.
Den försäkrade kunde beviljas tidsbegränsad sjukersättning utan begränsning till maximalt 18 månader (punkten 7 i de tidigare övergångsbestämmelserna). Därefter kunde ytterligare maximalt 18 månader beviljas eftersom det då kom att röra sig om en period som påbörjades före
och upphörde efter lagändringen den 1 juli 2008. (4 kap. 31 § SFBP).
3. En period med tidsbegränsad sjukersättning upphörde i maj 2008. En ny
period från och med juni 2008 kunde beviljas utan begränsning till maximalt 18 månader om ansökan kom in senast den 30 september 2008
(punkten 7 i de tidigare övergångsbestämmelserna). Därefter kunde ytterligare maximalt 18 månader beviljas eftersom det då kom att röra sig
om en period som påbörjats före och upphört efter lagändringen den 1
juli 2008. (4 kap. 31 § SFBP).
4. Försäkringskassan beslutade i juni 2008 att byta ut sjukpenningen mot
tidsbegränsad sjukersättning från och med juli 2008. Prövningen gjordes
utan begränsning till maximalt 18 månader. Därefter kunde ytterligare
maximalt 18 månader beviljas. Det beror på att beslutet om sjukersättning fattades före lagändringen den 1 juli 2008 (4 kap. 31 § SFBP).
5. En period med tidsbegränsad sjukersättning upphörde i juni 2008. Beslut
om en ny period från och med juli 2008 fattades före den 1 juli 2008
utan begränsning till maximalt 18 månader. Därefter kunde ytterligare
maximalt 18 månader beviljas. Det beror på att den senaste perioden beslutades före lagändringen den 1 juli 2008 (4 kap. 31 § SFBP).
215
Vägledning 2013:1 Version 2
6. En period med tidsbegränsad sjukersättning upphörde i juni 2008. Beslut
om en ny period (från och med juni 2008) fattades efter den 1 juli 2008.
Den försäkrade kunde beviljas maximalt 18 månader (punkten 8 till de
tidigare övergångsbestämmelserna).
7. En period med tidsbegränsad sjukersättning upphörde i juli 2008. Beslut
om en ny period (från och med juli 2008) fattades efter den 1 juli 2008.
Den försäkrade kunde få tidsbegränsad sjukersättning i maximalt 18
månader (punkten 8 till de tidigare övergångsbestämmelserna).
8. En period med aktivitetsersättning upphörde i juni 2008 eller senare för
att den försäkrade fyllde 30 år. Ansökan om sjukersättning kom in och
prövningen avsåg tidsbegränsad sjukersättning. Beslut om tidsbegränsad
sjukersättning fattas den 1 juli 2008 eller senare. Tidsbegränsad sjukersättning kunde beviljas i maximalt 18 månader men som längst till och
med december 2012 (punkten 8 till de tidigare övergångsbestämmelserna).
216
Vägledning 2013:1 Version 2
Källförteckning
EG-förordningar och beslut
Förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning nr 883/2004 om samordning av de sociala
trygghetssystemen
Förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de
sociala trygghetssystemen
EG-direktiv 2003/109/EG om varaktigt bosatta tredjelandsmedborgares
ställning
Förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpning av
förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social
trygghet när anställda, egen företagare eller deras familjemedlemmar flyttar
inom gemenskapen
Förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av system för social trygghet
när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom
gemenskapen
Lagar
Socialförsäkringsbalken
Brottsbalken
Lagen (2010:111) om införande av socialförsäkringsbalken
Offentlighets- och sekretesslag (2009:400)
Utlänningslagen (2005:716)
Lagen (2004:114) om nordisk konvention om social trygghet
Socialtjänstlagen (2001:453)
Socialavgiftslagen (2000:980)
Studiestödslagen (1999:1395)
Inkomstskattelagen (1999:1229)
Socialförsäkringslagen (1999:799)
Lagen 1998:674) om inkomstgrundad ålderspension
Lagen (1994:1920) om allmän löneavgift
217
Vägledning 2013:1 Version 2
Lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt och till andra som får dagpenning
enligt de grunder som gäller för totalförsvarspliktiga
Lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning
Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade
Förvaltningslagen (1986:233)
Lagen (1962:381) om allmän försäkring
Lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkringen
Förordningar
Förordning (2002:986) om sjukersättning och aktivitetsersättning
Förordning (2000:1418) om tillämpningen av vissa skyddsbestämmelser för
sjukpenninggrundande inkomst vid studier eller arbetslöshet
Studiestödsförordningen (2000:655)
Förordningen (2000:634) om arbetsmarknadspolitiska program
Förordningen (2000:628) om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten
Förordning (1998:1773) om ersättning vid särskilda insatser för personer
med tre fjärdedels sjukersättning eller aktivitetsersättning
Förordning (1991:1321) om rehabiliteringsersättning
Förordning (1980:631) om ersättning av allmänna medel för skada orsakad
av deltagare i ett arbetsmarknadspolitiskt program eller arbetslivsinriktad
rehabilitering m.m.
Förordning (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m.
Föreskrifter (FKFS/RFFS)
Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2010:35) om avstämningsmöte
RFV:s föreskrifter (RFFS 2002:36) om sjukersättning och aktivitetsersättning
RFV:s föreskrifter (RFFS 2002:34) om vissa underrättelser med anledning
av att trefjärdedels sjukersättning eller aktivitetsersättning beviljats
RFV:s föreskrifter (RFFS 1977:27) om ersättning för vissa läkarutlåtanden
m.m.
Föreskrifter från andra myndigheter
Pensionsmyndighetens föreskrifter (PFS 2012:2) om levnadsintyg
218
Vägledning 2013:1 Version 2
Försäkringskassans interna administrativa styrdokument
Försäkringskassans riktlinjer (2011:41) för kvalitetskrav för särskilda
läkarutlåtanden (SLU) som Försäkringskassan kan beställa från landstingen.
Försäkringskassans riktlinjer (2009:11) för kvalitetskrav i teamutredningar
som Försäkringskassan kan beställa från landstingen.
Försäkringskassans riktlinjer (2009:9) överlämnande av impulser till
kontrollutredning och till andra myndigheter samt beslut i samband med
kontrollutredning
Försäkringskassans riktlinjer (2005:14) Att skriva beslut i Försäkringskassan
Arbetsordning (2005:1) för Försäkringskassan
Försäkringskassans allmänna råd (FKAR/RAR)
RFV:s allmänna råd (RAR 2002:17) om sjukersättning och aktivitetsersättning
Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden (FKRS)
Försäkringskassans rättsliga ställningstagande (FKRS 2008:4) Ersättning i
samband med utredning beslutad av Försäkringskassan
Förarbeten
Betänkanden från socialförsäkringsutskottet (SfU)
Betänkande 2008/09: SfU4 Från sjukersättning till arbete
Betänkande 1999/2000: SfU5 Vilande förtidspension
Betänkande 1990/91: SfU16 Rehabilitering och rehabiliteringsersättning
Betänkande 1976/77: SfU13 Socialförsäkringsutskottets betänkande
1976/77:13 med anledning av propositionen 1976/77:44 om ändring i lagen
(1962:381) om allmän försäkring, m.m. jämte motioner
Propositioner
Prop. 2013/14:153 Genomförande av direktivet om ansökningsförfarandet
för vissa uppehålls- och arbetstillstånd
Prop. 2009/10:45 Kompletterande förändringar i sjukförsäkringen m.m. i
samband med förstärkta insatser för återgång i arbete
Prop. 2008/09:200 Socialförsäkringsbalk
Prop. 2008/09:28 Mänskliga rättigheter för personer med funktionshinder
Prop. 2007/08:136 En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad återgång i
arbete
219
Vägledning 2013:1 Version 2
Prop. 2007/08:124 Från sjukersättning till arbete
Prop. 2006/07:117 Vissa sjukförsäkrings- och pensionsfrågor m.m.
Prop. 2005/06:159 Vissa socialförsäkringsfrågor
Prop. 2004/05:21 Drivkrafter för minskad sjukfrånvaro
Prop. 2002/03:89 Förändring inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet
Prop. 2002/03:2 Vissa socialförsäkringsfrågor m.m.
Prop. 2001/02:119 Vissa socialförsäkringsfrågor m.m.
Prop. 2000/01:96 Sjukersättning och aktivitetsersättning i stället för förtidspension
Prop. 1999/2000:79 Från patient till medborgare en nationell handlingsplan
för handikappolitiken
Prop. 1999/00:4 Vilande förtidspension
Prop. 1998/99:119 Socialförsäkrings personkrets
Prop. 1998/99:1 Budgetpropositionen för 1999
Prop. 1997/98:111 Reformerad förtidspension m.m.
Prop. 1996/97:121 Systembrister och missbruk inom socialförsäkringsadministrationen
Prop. 1996/97:28 Kriterier för rätt till ersättning i form av sjukpenning och
förtidspension
Prop. 1994/95:147 Rätten till förtidspension och sjukpenning samt folkpension för gifta
Prop. 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade
Prop. 1992/93:31 Om ändrad sjukersättning m.m.
Prop. 1992/93:7 Om rätten till folkpension m.m.
Prop. 1990/91:141 Rehabilitering och rehabiliteringsersättning
Prop. 1985/86:80 Ny förvaltningslag
Prop. 1982/83:3 Om samordningsfrågor inom det socialpolitiska bidragssystemet
Prop. 1976/77:44 om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
m.m.
Prop. 1970:66 med förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring
220
Vägledning 2013:1 Version 2
Prop. 1962:90 med förslag till lag om allmän försäkring m.m.
Domar
Domar från Regeringsrätten (RR)/ Högsta förvaltningsdomstolen
(HFD)
Domstol
Mål nr
Referat nr
HFD
7151-12
HFD 2013 ref. 60
HFD
3597-12
HFD 2013 ref. 44
HFD
4417-10
RÅ 2011 ref. 27
HFD
4686-10
HFD 2011 ref. 63 I
HFD
7299-10
HFD 2011 ref. 63 II
HFD
242-11
HFD 2011 ref. 63 III
RR
813-09
RÅ 2010 ref. 83 II
RR
8143-08
RÅ 2010 ref. 83 I
RR
4902-08
RÅ 2010 ref. 72
RR
RÅ 2006 ref. 17
RR
RÅ 2004 ref. 145
RR
RÅ 2001 ref. 52 I
RR
7194-1995
RÅ 1997 ref. 3
Domar från Försäkringsöverdomstolen (FÖD)
Domstol
Mål nr
Referat nr
FÖD
1585-1987
FÖD
310-1987
FÖD
1505-1985
FÖD
620-1983
FÖD
1444-1981
FÖD
445-1980
FÖD
1391-1979
FÖD
492-1979
FÖD
644-1969
FÖD 1989:56
FÖD 1984:17
FÖD 1982:11
221
Vägledning 2013:1 Version 2
Domar från Kammarrätterna i Göteborg (KRNG), Jönköping (KRNJ),
Stockholm (KRNS) och Sundsvall (KRSU)
Domstol
Mål nr
KRNG
2458-11
Domsnytt (Försäkringskassan)
Domsnytt 2013:056
Domsnytt 2013:042
Domsnytt 2012:098
Domsnytt 2011:073
JO-beslut
Dnr
5813-2012
2235-2006
5097-2003
3163-2002
Försäkringskassans vägledningar
2013:3 Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m.
2013:2 Aktivitetsersättning
2012:2 Handikappersättning
2011:1 Sjuklöneförmåner
2010:2 Sjukersättning och aktivitetsersättning – förmåner vid invaliditet
enligt EU-rätten och konventioner om social trygghet
2009:1 Bidrag till arbetshjälpmedel
2008:1 Sjukersättning och aktivitetsersättning – förmåner vid invaliditet
enligt förordning 1408/71
2005:3 Återkrav
2005:2 Fordringshantering hos Försäkringskassan
2005:1 Utbetalning av förmåner, bidrag och ersättningar
2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen
2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst och årsarbetstid
222
Vägledning 2013:1 Version 2
2004:2 Sjukpenning och samordnad rehabilitering
2004:1 Kontrollutredning
2003:4 Förmåner vid arbetsskada
2001:7 Omprövning, ändring och överklagande av Försäkringskassans
beslut
2001:3 Offentlighet eller sekretess?
2000:2 Försäkrad i Sverige genom bosättning eller arbete
Övrigt
Riksförsäkringsverket, De handikappolitiska målen och socialförsäkringsadministrationen, 2003
223
Vägledning 2013:1 Version 2
Sakregister
Anmälan .................................................................................................... 171
Anmälningsskyldig ................................................................................... 171
Anmälningsskyldighet ..................................................................... 158, 171
Ansökan....................................................................................................... 22
Ansökan och prövning för den som är bosatt i ett annat
EU/EES-land............................................................................................... 36
Arbete i Sverige .......................................................................................... 88
Arbete inom åttondelen ........................................................................... 174
Arbete med skötsel av hemmet ................................................................. 42
Arbetsbaserad försäkring.......................................................................... 86
Arbetsförmågebegrepp .............................................................................. 39
Arbetslivsinriktad rehabilitering .................................................... 131, 138
Arvode ......................................................................................................... 42
Avdrag på ersättning ............................................................................... 210
Avgångsvederlag ........................................................................................ 44
Avsäga sig ersättningen ........................................................................... 210
Avvikande mening.................................................................................... 119
Begäran om upphävande ......................................................................... 154
Beslut då personen aldrig har varit försäkrad i Sverige ........................ 85
Beslut då personen inte är försäkrad vid försäkringsfallet.................... 93
Beslut som fattas av handläggare ........................................................... 114
Beslut som fattas av särskilt utsedd beslutsfattare ............................... 114
Bosatt i Sverige ........................................................................................... 92
Bostadstillägg ............................................................................................ 159
Bosättningsbaserad försäkring ................................................................. 86
Deltidsarbetande ........................................................................................ 46
Den försäkrades medverkan och ansvar ................................................ 133
Eftergift ..................................................................................................... 210
Efterkontroll ............................................................................................. 169
Egenföretagare ........................................................................................... 44
En fjärdedels sjukersättning ..................................................................... 49
Ersättning till Arbetsförmedling och Samhall AB ................................ 142
Flera perioder med vilande ersättning ................................................... 147
Förbättrad arbetsförmåga............................................................... 171, 182
224
Vägledning 2013:1 Version 2
Förnyad utredning ................................................................................... 161
Förnyad utredning av arbetsförmågan .................................................... 57
Försäkrad för garantiersättning ............................................................... 91
Försäkrad för inkomstrelaterad ersättning ............................................. 87
Försäkrad i Sverige .................................................................................... 86
Försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet ...................................... 87
Försäkringsfallet ........................................................................................ 78
Försäkringsmedicinsk rådgivare ............................................................ 105
Försäkringsmedicinskt beslutsstöd......................................................... 104
Försörjningsförmåga ................................................................................. 43
Förtidspension som beviljats före den 1 januari 1997 .......................... 214
Förtidspension som beviljats före den 1 juli 1993 ................................. 213
Gemensam kartläggning.................................................................. 110, 139
Grader av sjukersättning .......................................................................... 46
Grundläggande bestämmelser .................................................................. 38
Halv sjukersättning .................................................................................... 49
Handikappersättning ............................................................................... 159
Handlingar som ska bifogas till ansökan om sjukersättning ................. 27
Hel sjukersättning ...................................................................................... 47
Helt eller delvis vilande ersättning ......................................................... 148
Heltidsarbete............................................................................................... 45
Hur länge gäller den bosättningsbaserade försäkringen........................ 93
Hur länge gäller försäkringen för inkomstrelaterad ersättning ............ 88
Information ....................................................................................... 120, 192
Interimistiska beslut ........................................................................ 120, 210
Kalendermånad .......................................................................................... 82
Kalenderår .................................................................................................. 81
Kvittning ................................................................................................... 210
Metodstöd – handläggning vid fortsatt utbetalning efter beslut
att sjukersättningen minskas eller upphör ............................................ 206
Metodstöd – klarlägga rehabiliteringsbehov ......................................... 134
Metodstöd – vad ska Försäkringskassan utreda inför beslut om
vilande ersättning ..................................................................................... 146
Muntlig föredragning .............................................................................. 119
Månadsbelopp .......................................................................................... 149
När börjar den bosättningsbaserade försäkringen att gälla .................. 93
När börjar försäkringen för inkomstrelaterad ersättning att
gälla ............................................................................................................. 88
225
Vägledning 2013:1 Version 2
Omprövning, ändring och överklagande av beslut ............................... 125
På heder och samvete ................................................................................. 33
Rehabilitering ........................................................................................... 131
Rehabiliteringsinsatser ............................................................................ 133
Sanktionsregler......................................................................................... 191
SASSAM-kartläggning .................................................................... 163, 169
Sjukersättning – fr.o.m. – t.o.m. ............................................................... 38
Skyldighet att lämna uppgifter ................................................................. 32
Speciella försäkringssituationer................................................................ 90
Stadigvarandebegreppet ............................................................................ 50
Särskilt utsedd beslutsfattare .................................................................. 113
Tidpunkt för beviljande av sjukersättning vid utbyte ............................ 35
Tidpunkt för nybeviljande av sjukersättning .......................................... 34
Tre fjärdedels ersättning ................................................................... 48, 141
Undantag för biståndsarbetare m.fl. ........................................................ 90
Underrättelse till Arbetsförmedling ....................................................... 142
Upphävande av beslut om vilandeförklaring på grund av
sjukdom ..................................................................................................... 155
Upphävande av beslut om vilandeförklaring utan att den
försäkrade har begärt det........................................................................ 155
Uppsägningslön .......................................................................................... 45
Utbetalning av sjukersättning efter upphävande av
vilandeförklaring ...................................................................................... 157
Utbyte till sjukersättning ........................................................................... 34
Utredningar som Försäkringskassan kan köpa .................................... 101
Vilande sjukersättning vid studier ......................................................... 150
Vilandeperiodens längd ........................................................................... 147
Yrkande....................................................................................................... 33
Återbetalningsskyldighet ................................................................. 125, 209
Återkrav .................................................................................................... 209
Åttondel ................................................................................................. 48, 50
Åttondelen ................................................................................................. 174
Övergångsbestämmelser tidsbegränsad sjukersättning ....................... 215
Överlämningsmöte ........................................................................... 110, 207
226
Vägledning 2013:1 Version 2
227