ÅRSRAPPORT 2009
Medicinskt ansvarig sjuksköterska har följande att rapportera för perioden
2009-01-01 – 2009-12-31.
1. AVVIKELSESAMMANSTÄLLNING
Se bilaga.
2. LEX MARIA-ANMÄLNINGAR
En anmälan enligt Lex Maria gjordes under 2009, där beslut kom från
Socialstyrelsen i mitten av januari.
Det som hade inträffat var att personal hade missat att ge en brukare
blodförtunnande läkemedel som brukaren var ordinerad. Detta skedde vid
upprepade tillfällen. Innan anmälan skickades till Socialstyrelsen gjordes
en händelseanalys.
3. GRANSKNINGAR/VERKSAMHETSUPPFÖLJNINGAR
Under året genomfördes granskning av dokumentation och kommunala
läkemedelsförråd. Journalgranskning gjordes av ett slumpmässigt urval
patientjournaler. Granskningen av dokumentationen avsåg hur
sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster dokumenterar enligt
gällande lagstiftning och det som granskades var vilka uppgifter som
fanns med i journalen, språkval med särskild hänsyn till dialektala uttryck
och förkortningar, upprättande av omvårdnadsplaner och följsamheten till
dessa.
En dokumentationsgranskningsnyckel användes och resultatet visade på
att det finns flera förbättringsområden, bland annat hur personalen
dokumenterar.
Granskningen av de kommunala läkemedelsförråden gjordes av
apotekare, läkemedelsförrådsansvariga sjuksköterskor och undertecknad.
Samtliga läkemedelsförråd granskades under en dag i december månad.
Överlag håller läkemedelsförråden en hög standard och det är god
ordning, vilket minskar risken för förväxlingar av läkemedel.
Självskattning av följsamhet till rutiner och riktlinjer vårdhygien gjordes i
maj. Sammanställningen visade att det brister en del i följsamheten,
särskilt när det gäller användandet av handsprit före vårdtagarnära
arbete. Samtliga enhetschefer har fått ut sammanställningen och en ny
1
självskattning gjordes en arbetsdag i slutet av januari 2010. Utifrån vad
den visar kommer åtgärder att vidtas.
4. NYA/FÖRÄNDRADE LAGAR/FÖRESKRIFTER
Lagar
Inga nya lagar som påverkar hälso- och sjukvården har tillkommit under
året.
Föreskrifter
SOSFS 2009:6: Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan
utföras som egenvård
SOSFS 2009:19: Ändringar i föreskrifter och allmänna råd om hantering
av smittförande avfall från hälso- och sjukvården
SOSFS 2009:21: Ändring i föreskrifterna om kompetenskrav för
sjuksköterskor om vid förskrivning av läkemedel. det handlade om att
distriktssköterskor själva är behöriga att ordinera läkemedel för influensaoch pneumokockvaccinationer.
SOSFS 2009:17: Behörighet att ordinera läkemedel vid vaccination mot
influensa A(H1N1).
--Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården
(SOSFS 2005:12) uppdaterades kontinuerligt under året.
5. NYA/FÖRBÄTTRADE RUTINER OCH RIKTLINJER
Rutiner skapades för:
Informationsöverföring till läkare om skjutvapen
Loggkontroller av dokumentationssystemet
Blodtransfusion och antibiotikagivning i hemmet
Planeringsansvarig sjuksköterskas uppdrag
Patienter på permission
Rutiner uppdaterades för:
Hantering av smittförande och/eller stickande avfall
Dokumentation
Fallprevention
Läkemedelsadministrering och läkemedelsförvaring
Regionala vårdprogram för urininkontinens och vårdhygien uppdaterades.
Det regionala vårdprogrammet för vård av personer med demenssjukdom
reviderades under året och kommer snart ut i en omarbetad version.
2
6. LÄKEMEDELSGENOMGÅNGAR
En läkemedelsgenomgång är ett möte mellan ansvarig läkare,
sjuksköterska, apotekare och omvårdnadspersonal. Patienternas
läkemedelslistor studeras utifrån Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer.
Exempel på kvalitetsindikator är att kontrollera hur många brukare som
har flera än 10 läkemedel ordinerade. Om det är möjligt sänks antal
läkemedel. Likaså sätts läkemedel ut som inte fungerar bra ihop eller så
ändras ordinationen.
Under 2009 har 120 läkemedelsgenomgångar gjorts, vilket är en klar
förbättring mot tidigare år. Det har varit struktur på
läkemedelsgenomgångarna och under hösten genomfördes
läkemedelsgångar en gång varannan vecka.
7. KOMPETENSUTVECKLING FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL
Följande utbildningar har ordnats som kompetensutveckling.
Februari: En halvdag om teknik vid palliativ vård för sjuksköterskor
(undertecknad arrangerade)
April: En halvdags föreläsning om ”Vem vårdar vårdaren” för vårdpersonal
(undertecknad arrangerade)
September: En halvdag om dokumentation för legitimerad personal (ITsamordnare arrangerade)
September: En halvdag om bemötande vid demenssjukdom
(demenssjuksköterska arrangerade)
Löpande under året: En timmes utbildning till personal i
avvikelsehanteringssystemet (undertecknad arrangerade)
8. KVALITETS- OCH UTVECKLINGSARBETE
En kommunövergripande vecka 11-mätning gjordes under året. Samtliga
frågor besvarades av sjuksköterskorna och detta har redovisats i
nämnden.
Under året presenterades förslagen till nationella riktlinjer för vård av
personer med demenssjukdom. Förslagen presenterades på ett
seminarium som bland annat undertecknad var med och arrangerade.
Socialstyrelsen har fått in de synpunkter som kom in på förslagen och
slutliga riktlinjer är att vänta under 2010.
ULVE – Utvecklande Lärande Vård Enhet
Ett projekt drivs i kommunen för att förbättra den verksamhetsförlagda
delen av sjuksköterskeutbildningen. Blivande sjuksköterskor i termin 2
och termin 6 gör sin praktik på samma enhet, där bland annat studenten i
termin 6 handleder studenten i termin 2. Att praktisera på ULVE innebär
3
också ett utökat ansvar för ett antal brukare, vilket gör att studenten är
mera anställningsbar när sjuksköterskeutbildningen är avklarad. Under
våren 2009 hade vi ULVE på Ekebo och Almgården och under hösten 2009
har vi haft ULVE på Nicklagården och Almgården. Överlag är både
studenter och handledare mera nöjda med denna form av
verksamhetsförlagd utbildning.
9.SAMORDNAD VÅRDPLANERING MED LANDSTINGET
Under året har 185 samordnade vårdplaneringar gjorts på sjukhusen i
Ljungby och Växjö. Av dessa har 85 (46 %) resulterat i en korttidsplats
för patienten. Flest vårdplaneringar gjordes i januari, mars, juni och
september månad 2009.
10. PANDEMI
En stor del av hösten präglades av den influensapandemi som rådde.
Kommunal hälso- och sjukvård vaccinerade både patienter och personal
inom Socialförvaltningen. Undertecknad var utsedd att vara
vaccinationskoordinator, vilket bland annat innebar samordning av vaccin
och information till personal . Utöver detta så deltog tre av
socialförvaltningens sjuksköterskor i vaccinationsarbetet ute på skolorna.
Sammanlagt vaccinerades cirka 70 % av personalen. Vaccinationerna
visade sig ha god effekt, då smittspridningen i princip avtog helt under
december månad.
11. PLANERADE VERKSAMHETSSTUDIER 2010
Under innevarande år kommer en studie av ett
smärtbedömningsinstrument för personer med demenssjukdom att göras
tillsammans med demenssjuksköterskan. Syftet med studien är att
utveckla en möjlighet för personalen att bedöma om en person med
demenssjukdom har smärta. Studien beräknas vara avslutad i maj och
därefter kommer sammanställning och analys att göras.
4
Avvikelsesammanställning 2009
BILAGA
Följande kategorier finns att registrera:
- LSS
- Läkemedel
- Medicintekniska produkter
- Omvårdnad
- Rehabilitering
- SoL
- Synpunkter/Klagomål
- Fallrapport
LSS
Under året har ingen avvikelse i kategorin LSS inrapporterats.
Läkemedel
Sammanlagt rapporterades 201 avvikelser där läkemedel var inblandat. Övervägande
avvikelser (89 %) skedde vid överlämnandet av läkemedel till brukaren. Här har skett en
ökning sedan förra året.
Vanligaste orsaker:
1. Ej följt gällande rutiner/riktlinjer (35 %)
2. Slarv (15 %)
3. Bristande information/rapportering (12 %)
4. Bristande rutiner (11 %)
En viktig uppgift under 2010 blir att fortsätta informera om att följa gällande
rutiner/riktlinjer.
Sedan förra årets bristfälliga rapportering av vidtagna åtgärder har det blivit något bättre
under 2009. 75 av rapporterna hade åtgärd beskriven och den vanligaste var att ha
samtal i grupp eller samtal med berörd. Utbildning/kompetensutveckling skulle ges i två
fall.
Flest avvikelser sker med smärtstillande läkemedel, vilket kan ha sin förklaring att flera
brukare använder den sortens preparat. Dock sker var tionde avvikelse med
blodförtunnande läkemedel.
I endast hälften av rapporterna om läkemedelsavvikelser fanns konsekvens för brukaren
ifylld, men statistiskt kan det säkerställas att risken för att det bli en negativ konsekvens
är liten. Det beror naturligtvis på vilket läkemedel avvikelsen berör. Alla konsekvenser
upptäckas dock inte direkt och risk finns för mörkertal i redovisningen.
Medicintekniska produkter
29 rapporter fanns registrerade där en medicinteknisk produkt varit involverad. Här har
det skett mera än en fördubbling av antalet registreringar. Avvikelserna rörde sig till
exempel om fabrikations- eller materialfel på produkterna, men även slitage och felaktigt
hanterande. En person kom till skada när han fick en fraktur. I övrigt skadades inte
brukarna.
Omvårdnad
Under denna kategori kan till exempel trycksår och ej följda ordinationer registreras.
Totalt registrerades 7 avvikelser under denna kategori. Vanligast var att ordination inte
följdes och det kan till exempel gälla vändschema (för att undvika trycksår).
Rehabilitering
Denna kategori är omvårdnads motsvarighet för arbetsterapi och sjukgymnastik. Under
året rapporterades 39 avvikelser gällande rehabilitering. Allra vanligast här var att
5
rörelseprogram eller gymnastik inte var utfört trots att personalen fått en ordination från
sjukgymnast på att utföra det. I 14 av rapporterna anges att brukaren har fått en
bestående skada på grund av att träningsprogrammet eller kontrakturprofylaxen inte
blivit gjord. Detta är mycket allvarligt och diskussioner sker regelbundet med
enhetetschefer som i sin tur träffar personalen och informerar dem om vikten av att
utföra ordinerade träningsprogram. Under 2010 kommer detta att följas noggrant för att
minska riskerna för att brukarna skadas. Blir det ingen förbättring kan dessa avvikelser
komma att leda till att en Lex Maria-anmälan blir nödvändig på en av enheterna.
Vårdkedjan
Under denna kategori registreras avvikelser som har skett vid olika överrapporteringar
(mellan enheter internt) och förflyttningar av brukare (mellan enheter externt) och de
problem som kan uppstå. Vanligast var att länssjukvården inte har skickat med
information, läkemedel/material eller att den samordnade vårdplaneringen inte gått rätt
till i det datasystem som både kommun och landsting använder 1. Ofta tar utredningarna
kring dessa avvikelser väldigt lång tid. Sammanlagt har 47 avvikelser rapporterats i
kategorin.
SoL (Socialtjänstlagen)
Enligt lag ska kommunen registrera de avvikelser som sker i det sociala för brukaren. Det
kan till exempel vara att biståndsbeslutet inte följs på någon eller några punkter, olika
typer av övergrepp eller brister i omsorg/tillsyn. Antal ärenden i kategorin är fortfarande
lågt, men under året registrerades tre gånger flera ärenden än det gjordes 2008, det vill
säga 24 ärenden. Tydligt utmärkte sig dock ”uteblivna promenader” som en avvikelse
och personalen angav ”tidsbrist” som orsak till att det inte skedde.
Synpunkt/Klagomål
Under denna kategori ska chefer och ledare registrera de synpunkter och klagomål som
kommer in från närstående med flera. Här har registreringen kommit igång något, så
under året registrerades nio klagomål. Exkluderat är här individ- och familjeomsorg
(kolla med Jonas). Det är säkert fortfarande så att flera synpunkter och klagomål som
har kommit till någons kännedom också har åtgärdats, dock utan att det har blivit
registrerat i systemet.
Fallrapporter
Antalet fall fortsätter att minska. 750 fallhändelser rapporterades jämfört med 812 året
innan.
1
Cambio Cosmic LINK
6
35
30
25
20
15
10
5
0
Vet ej
Skulle
sätta sig
Satt i stol
Reste sig
Låg i säng
Gick
utomhus
Gick
inomhus
2008
2009
Förflyttning
med hjälp
Procent
Vad gjorde brukaren vid tidpunkten för fallet?
Det är känt att vissa läkemedel ökar risken för att falla och därför finns frågan ”Aktuella
läkemedel” med när personalen rapporterar in en fallhändelse.
Aktuella läkemedel vid fallet
25
Procent
20
15
2008
10
2009
5
an
de
el
Vä
ts
k
ed
riv
m
nm
ed
Sö
nd
e
till
a
Sm
är
ts
Lu
gn
an
d
e
e
ka
nd
ck
ss
än
try
Bl
od
An
tid
ep
re
ss
i
va
0
I diagrammet går att se att läkemedel i större utsträckning kan orsaka fall och vanligast
är vätskedrivande. Där kan orsaken var dubbel, både att läkemedlet i sig kan orsaka
förvirring och instabilitet, men även att vätskedrivande läkemedel kräver flera
toalettbesök.
7
Vilken skada uppkom direkt vid fallet?
Ev. fraktur
Smärta
Sårskada
2009
2008
Ingen skada
Bula
Blåmärke/Rodnad
20
40
60
80
100
Procent
0
Det kan vara svårt att bedöma skadorna direkt efter fallet, men det stämmer ändå
ganska så bra med vilka konsekvenser det blev.
Vilka konsekvenser blev det av fallet?
40
35
Procent
30
25
2008
20
2009
15
10
5
0
Blåmärke
Ingen skada
Oro/Rädsla
Fraktur
Ovanstående fråga besvaras oftast ett par dagar efter att fallet har inträffat. Det
vanligaste är att konsekvenserna av ett fall är att ingen skada uppkommer, men det kan
också vara svårt att bedöma eventuella skador. Dessutom är det så att ju flera fall en
brukare åsamkar sig, desto större är risken för att det blir en skada. Sammanlagt bidrog
tio av fallen 2009 till frakturer. Höftfraktur (4), överarmsfraktur (3), lårben, handled och
knä.
8
Fördelning av avvikelser per enhet
LSS
Läkemedel
SÄBO
Almgården
Ekebo
Nicklagården inkl
Elmiersgården
LSS-boende
Ph-gården
Solgården
Solhem
Hemtjänst
Centralt
Boende
Diö/Liatorp
Eneryda/
Virestad/
Häradsbäck
LSS
Västra
TOTALT2
Medicintekniska
Produkter
Omvårdnad
Rehabilitering
SoL
Fall
0
0
21
4
6
0
0
0
11
3
0
0
100
57
0
89
5
2
7
9
169
0
0
0
0
13
10
5
11
1
0
1
1
0
1
0
0
2
0
4
2
0
0
0
0
0
62
56
40
0
0
24
10
10
4
0
2
4
0
2
3
185
25
0
4
0
0
0
5
5
0
0
0
2
0
193
0
0
28
1
0
6
6
0
39
0
0
19
3
4
706
2
Totalantalet stämmer inte riktigt med uppgivet antal avvikelser och det beror på att några av användarna av avvikelsesystemet inte
registrerar rapporten på ett korrekt sätt.
9
Analys
Avvikelsehantering är en viktig del av kvalitetsarbetet och kommer inte det fram som
fungerar sämre eller dåligt, så är det svårt att hålla en god kvalitet eller utveckla
verksamheten.
Det finns fortfarande en hel del önskemål när det gäller rapporteringen. På flera enheter
har det blivit mycket bättre, men på en del enheter, främst inom vissa enheter inom
hemtjänst, saknas inrapportering. Naturligtvis sker det avvikelser på samtliga enheter,
så inom områdena läkemedel, medicintekniska produkter, omvårdnad och rehabilitering
borde inte någon enhet ha 0 registrerade avvikelser.
Rapporteringen borde alltså bli ännu bättre, men det viktigaste är ändå att det inte bara
blir en rapportering och registrering utan att det visas på att åtgärder vidtas som har god
effekt. Personalen måste också känna sig trygg med att rapportera, men det verkar som
att det inte längre är ett stort problem. Alla åtgärder som genomförs ska vara av
förebyggande karaktär och hela tiden ska tanken vara ”hur ska vi göra för att inte detta
ska ske igen” och här finns det mycket förbättring att göra.
Enhetschefer och sjuksköterskor har ett stort ansvar att återföra avvikelsen till
personalen efter att bearbetning har skett. I flertalet fall är det policy att enhetschefer
tar upp de avvikelser som inträffat på enheten och diskuterar dessa med personalen på
ett möte. Detta gör att kvalitetsarbetet på enheten hela tiden hålls levande.
Enligt tidigare erfarenheter med fallrapporteringen går det att konstatera att när
personalen blir delaktig så ökar också intresset för förebyggande åtgärder och
engagemanget blir större. Det är viktigt att ta fasta på.
Att antalet fallhändelser har minskat är positivt och det kan bero på det förebyggande
arbete som arbetsgruppen för fallprevention gör . Denna arbetsgrupp består av
arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor och enhetschefer. De har som en av
sina förebyggande åtgärder att gå igenom en checklista för boendemiljön och ge tips om
säkerhet till brukaren/närstående.
2010-02-12
Elaine Karlsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
10
