LUTS HOS MÄN I
PRIMÄRVÅRDEN
Georgios Daouacher medicinsk ledningsansvarig
Urologsektionen Centralsjukhuset I Karlstad
Orsaker till LUTS
Utredning av LUTS patienter I primärvården
Behandling
När ska man remittera till urolog?
LUTS Lower urinary tract symptoms
Indelas i
Lagringssymptom
•
Täta trängningar
•
Tvingande trängningar
•
Trängningsinkontinens
Tömningssymptom
•
Startsvårigheter
•
Svag stråle
•
Avbrott i stråle
•
Urinstämma kronisk / akut
Orsaker och DD
■ BPH, blåssten, uretrastriktur (lichen sklerosus et atroficus) radikal prostatektomi
■ Cancer Pca, rektalcancer, urinblåscancer expansiviteter i bäckenet osv
■ Neurogen rubbning parkinson, MS, ryggskador-diskbråck operationer osv, DM,
Stroke
■ Endokrinologiska orsaker diabetes insipidus , nattlig polyuri
■ Bäcken Pain Syndrom Inflamatoriska processer (IC)
■ Infektioner prostatit uretrit STD osv
■ Distalt uretärkonkrement
■ Mediciner tex diuretika osv
Målet med föredraget
■ Utredning
■ Behandling
■ Remiss till urolog!
De flesta pat kan utredas och behandlas på VC!
Fallbeskrivning
■ 62-årig pat är på VC för årlig kontroll
■ Uppger att han har senaste tiden problem med vattenkastningen
Hur ska man tänka?
■ Kan det vara något farligt?
Hur ska man tänka?
■ Kan det vara något farligt?
■ Kronisk urinretention med hyperkalemi (mindre än 1%)
Hur ska man tänka?
■ Kan det vara något farligt?
■ Kronisk urinretention med hyperkalemi
■ Akut prostatit med urosepsis
Hur ska man tänka?
■ Kan det vara något farligt ?
■ Kronisk urinretention med hyperkalemi
■ Akut prostatit med urosepsis
■ Cancer
1. Prostatacancer
2. Urinblåscancer
3. Rektalcancer
4. Expansivitet i lilla bäckenet
Vad kan man göra för att utesluta
farliga sjukdomar? – Utredning på VC
■ Anamnes
■ Hematuri? Utredning med DT urografi och SVF remiss
Vad kan man göra för att utesluta
farliga sjukdomar? – Utredning på VC
■ Anamnes,
■ Hematuri? Utredning med DT urografi och SVF remiss
■ Bladderscan, urinretention elstatus
Vad kan man göra för att utesluta
farliga sjukdomar? – Utredning på VC
■ Anamnes,
■ Hematuri? Utredning med DT urografi och SVF remiss
■ Bladderscan, urinretention elstatus
■ Urinsticka, +2 hb hematuri och LUTS = symptomgivande mikroskopisk hematuri ska
utredas, leuk - infektion?
Vad kan man göra för att utesluta
farliga sjukdomar? – Utredning på VC
■ Anamnes,
■ Hematuri? Utredning med DT urografi och SVF remiss
■ Bladderscan, urinretention elstatus
■ Urinsticka, +2 hb hematuri och LUTS = symptomgivande mikroskopisk hematuri ska
utredas, leuk – infektion?
■ Rektalpalpation! ALLTID!
Vad kan man göra för att utesluta
farliga sjukdomar? – Utredning på VC
■ Anamnes,
■ Hematuri? Utredning med DT urografi och SVF remiss
■ Bladderscan, urinretention elstatus
■ Urinsticka, +2 hb hematuri och LUTS = symptomgivande mikroskopisk hematuri ska
utredas, leuk – infektion?
■ Rektalpalpation! ALLTID!
■ Bukpalpation! ALLTID!
Vad kan man göra för att utesluta
farliga sjukdomar? – Utredning på VC
■ Anamnes,
■ Makroskopisk Hematuri? Utredning med DT urografi och SVF remiss
■ Bladderscan, urinretention elstatus
■ Urinsticka, +2 hb hematuri och LUTS = symptomgivande mikroskopisk hematuri ska
utredas, leuk – infektion?
■ Rektalpalpation! ALLTID!
■ Bukpalpation! ALLTID!
■ PSA?
Anamnes
■ Några veckor ( tänk prostatit) feber ? u-odl överväg AB? Alfuzocin!
■ Om normal palpation ej PSA vid akuta skedet! Kolla upp det om 3-4v
■ Tumörmisstänkt palpation ta Psa skriv remiss enligt SVF!
Anamnes
■ några veckor ( tänk prostatit) feber ? u-odl överväg AB? Alfuzocin!
■ Om normal palpation ej PSA vid akuta skedet! Kolla upp det om 3-4v
■ Tumörmisstänkt palpation ta Psa skriv remiss enligt SVF!
■ Inför behandling ska PSA tas
■ PSA tas alltid vid misstanke om Pca enligt SVF
Skelettsmärtor
Skelettmetastaser utan primärtumör
Långvarig hematospermi
Allmänna cancersympom
Vattenkastningsbesvär IPSS≥20 eller KAD som har ökat påtagligt det senaste året
Ingen farlig sjukdom, fortsatt utredning
■ Anamnes ok
■ Status buk + PR ok
■ Urinsticka ok
■ Blodprover PSA krea elstatus ok
Ingen farlig sjukdom, fortsatt utredning
■ Anamnes ok
■ Status buk + PR ok
■ Urinsticka ok
■ Blodprover PSA krea elstatus ok, Vad ska man göra mer ?
Ingen farlig sjukdom, fortsatt utredning
■ Anamnes ok
■ Status buk + PR ok
■ Urinsticka ok
■ Blodprover PSA krea elstatus ok, Vad ska man göra mer ?
■ Tidsmiktion genomsnitt <10 s bra, >15 s avflödeshinder eller detrusorsvaghet i
mellan gråzon (minst 150ml kastad volym)
Ingen farlig sjukdom, fortsatt utredning
■ Anamnes ok
■ Status buk + PR ok
■ Urinsticka ok
■ Blodprover PSA krea elstatus ok, Vad ska man göra mer ?
■ Tidsmiktion genomsnitt <10 s bra, >15 s avflödeshinder eller detrusorsvaghet I
mellan gråzon (minst 150ml kastad volym)
■ Miktionslista (frekvens och volymer) och IPSS frågesförmulär
Ingen farlig sjukdom, fortsatt utredning
■ Anamnes ok
■ Status buk + PR ok
■ Urinsticka ok
■ Blodprover PSA krea elstatus ok, Vad ska man göra mer ?
■ Tidsmiktion genomsnitt <10 s bra, >15-16 s avflödeshinder eller detrusorsvaghet, I
mellan gråzon (minst 150ml kastad volym)
■ Miktionslista (frekvens och volymer) och IPSS frågesförmulär
■ Residualurin
Patbricka:
IPSS
Ringa in det svarsalternativ
som bäst stämmer överens
med hur Du upplevt din
situation under den senaste
månaden.
inte alls
mindre än mindre än hälften av
1 gång av hälften av gångerna
5
gångerna
mer än
hälften av
gångerna
nästan
alltid
1. Hur ofta har Du haft en känsla
av att blåsan inte har tömts helt
och hållet vid vattenkastningen?
0
1
2
3
4
5
2. Hur ofta har Du varit tvungen
att kasta vatten oftare än
varannan timme?
0
1
2
3
4
5
3. Hur ofta har Du haft ett avbrotti
urinflödet, dvs urinflödet satte
igång, stannade upp och satte
igång igen?
0
1
2
3
4
5
4. Hur ofta har Du haft svårt att
vänta med att kasta vatten efter
det att Du känt behov av att göra
det?
0
1
2
3
4
5
5. Hur ofta har Du tyckt (upplevt)
att strålen varit svag?
0
1
2
3
4
5
6. Hur ofta har Du haft behov av
att krysta eller ta i för att komma
igång med att urinera?
0
1
2
3
4
5
aldrig
7. Hur ofta har Du vanligtvis
behövt gå upp för att kasta vatten
från det att Du lagt dig på kvällen
till dess att Du stigit upp p å
morgonen?
1 gång
per natt
0
2 gånger
per natt
1
3 gånger
per natt
2
4 gånger
per natt
3
4
5 gånger
eller fler
5
Total poängsumma frågorna 1-7:
mycket
nöjd
8. Om dina
vattenskastningsbesvär skulle
vara oförändrade under resten av
ditt liv, hur skulle Du u ppleva det?
0
nöjd
1
ganska
nöjd
2
blandade ganska
känslor
missbelåten
3
4
olycklig
5
fruktansvärt
6
IPSS
■ 0-8 poäng lindriga symptom oftast expektans
■ 9-19 måttliga besvär
■ 20-35 svåra besvär
■ Viktigast frågan är livskvalitefrågan!?
Exempel på vår patient 1
■ PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt
■ IPSS 6 poäng varav 4 på fråga 7 QoL 4
Exempel på vår patient 1
■ PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt
■ IPSS 6 poäng varav 4 på fråga 7 QoL 4 (nokturi)
Kan man dra något slutsats?? Vad ska man ha mer?
Obstruktiv? Neurogenrubbning? Överaktivitet?
Exempel på vår patient 1
■ PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt
■ IPSS 6 poäng varav 4 på fråga 7 QoL 4 (nokturi)
■ Resturin 30ml
Kan vi ställa diagnos??
Exempel på vår patient 1
■ PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt
■ IPSS 6 poäng varav 4 på fråga 7 QoL 4 (nokturi)
■ Resturin 30ml
■ Miktionslista frek 10ggr kastar mellan 1-3dcl, 4ggr nocturi där mikterar 7dcl
dygnsvolym 1,8lit tidsmiktion 10 s
Exempel på vår patient 1
■ PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt
■ IPSS 6 poäng varav 4 på fråga 7 QoL 4 (nokturi)
■ Resturin 30ml
■ Miktionslista frek 10ggr kastar mellan 1-3dcl, 4ggr nocturi där mikterar 7dcl
dygnsvolym 1,8lit tidsmiktion 10 s
Diagnos? Nattlig polyuri beh med minirin
Exempel på vår patient 2
■ PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt
■ IPSS 12 poäng varav 5 på fråga 2 QoL 5 (Täta trängningar)
■ Resturin 30ml
■ Miktionslista frek 16ggr kastar mellan 1-1,5dcl, tidsmiktion 9 s
Diagnos???
Exempel på vår patient 2
■ PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt
■ IPSS 12 poäng varav 5 på fråga 2 QoL 5 (Täta trängningar)
■ Resturin 30ml
■ Miktionslista frek 16ggr kastar mellan 1-1,5dcl, tidsmiktion 9 s
Diagnos??? Urinblåsöveraktivitet, beh med antikolinergika alt Betmiga utvärdering
efter 6v
Exempel på vår patient 3
■ PSA 2, normal PR palpation ingen cancermisstanke i övrigt
■ Resturin 2,5 dcl
■ IPSS 17 poäng QoL 4
■ Miktionslista 12ggr mikterar 1-2,5 dcl miktionstid 16 s
Diagnos??
Exempel på vår patient 3
■ PSA 2, normal PR palpation ingen cancermisstanke i övrigt
■ Resturin 2,5 dcl
■ IPSS 17 poäng QoL 4
■ Miktionslista 12ggr mikterar 1-2,5 dcl miktionstid 16 s
Diagnos?? Sannonlikt symptomgivande BPH beh med a-blockerare utvärdering efter en
månad, ev finasterid
Exempel på vår patient 4
■ PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt
■ Resturin 5 dcl
■ IPSS 27 poäng QoL 5
■ Miktionslista 15ggr mikterar 0,5-1 dcl miktionstid 30 s
Vad göra ?
Exempel på vår patient 4
■ PSA 2, normal PR palpation ingen cancermisstanke i övrigt
■ Resturin 5 dcl
■ IPSS 27 poäng QoL 5
■ Miktionslista 15ggr mikterar 0,5-1 dcl miktionstid 30 s
Sätt KAD + Alfuzocin kateterdragningsförsök efter 4veckor om Kateterfri överväg
finasterid och utvärdering efter 3-6 mån
KAD kvar remiss till oss alt lägg till finasterid och försök dra KAD efter 3 mån om KAD
kvar remiss till oss
Exempel Akut patient 5
55år kommer med täta trängningar senaste 2v, nydebuterad nockturi dysuri feberfri på
akuten men haft feber hemma.
Kan man ställa diagnos bara på anamnes?
Exempel Akut patient 5
55år kommer med täta trängningar senaste 2v, nydebuterad nockturi dysuri feberfri på
akuten men haft feber hemma. Urinsticka 2+ leuk.
Kan man ställa diagnos bara på anamnes?
Vad göra ?
Status + PR urinodling AB? Alfuzocin ? Kad? PSA? Utvärdering?
Farmakologisk behandling vid LUTS
■ Alfareceptorblockerare (t ex alfuzosin)
• Subjektiv effekt efter 2-4 veckor (provförpackning)
• Biverkningar, blodtryck
■
5-alfareduktashämmare (5ARI: finasterid, dutasterid)
• Effekt efter 6-12 månader (sätta ut alfareceptorblockerare?)
• PSA ska halveras inom 1 år
■
Antikolinergika
• Subjektiv effekt och biverkningar efter 2 v (provförpackning)
■
Beta-3-adrenoceptoragonist (mirabegron)
• Subjektiv effekt efter 2-4 veckor (provförpackning)
■
Antidiuretiskt hormon, ADH (desmopressin, Minirin®)
• Följ natrium, vikt, effekt enligt FASS (dosökning?)
När ska man remittera till specialist
■
Vid farliga sjukdomar t.ex.cancermisstanke! Pca Hematuri
■
Vid BPH komplikationer (blåssten KAD kvar) Pat som inte tål medicinska beh eller deras
biverkningar (operationsfall)
■
Tidigare prostatakirurgi, Radikal prostatektomi TURP TUIP
■
Uttalande symptom IPSS >20-24
■ Remittera om:
• misstanke på allvarlig sjukdom
• svåra symtom
• utebliven effekt av behandling
Tack för er uppmärksamhet!
