Kurskompendium
Läkarprogrammet
DSM2.1
Vårterminen 2017
INSTITUTIONEN FÖR FYSIOLOGI OCH FARMAKOLOGI
INSTITUTIONEN FÖR MIKROBIOLOGI, TUMÖR- OCH CELLBIOLOGI
2
ALLMÄN INFORMATION
DSM2.1
Momentansvariga
Inger Johansson (farmakologi)
E-post: [email protected]
Tel. 524 877 54
Åsa Sjöling (medicinsk mikrobiologi)
E-post: [email protected]
Mikael Rhen (medicinsk mikrobiologi)
E-post: [email protected]
Tel. 517 712 13
Studieadministratörer
Maximilian Carlsson Norlin (FyFa)
E-post: [email protected]
Tel. 524 879 69
Kursexpeditionen för Institutionen för fysiologi och farmakologi
von Eulers väg 4a, 1tr, Solna
Anne Eklöf (MTC)
E-post: [email protected]
Tel. 524 866 91
Kursexpeditionen för Institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi
Nobels väg 16, Solna
Web-ansvarig
John Sennett (MTC)
E-post: [email protected]
Tel. 524 862 48
Vart skall man vända sig?
Studieadministratörerna Maximilian Carlsson Norlin och Anne Eklöf finns på respektive
kursexpedition och hjälper dig till rätta eller talar om vart du kan vända dig.
Momentansvariga lärare Inger Johansson, Åsa Sjöling och Mikael Rhen svarar för allmänna
frågor som rör kursen, samt dispenser och tillgodoräknanden eller frågor vid längre frånvaro
från kursen.
FyFa – von Eulers väg 4A
Öppettider:
Mån – tors 09.30-11.00 samt 13.3014.30
MTC – Nobels väg
3
KURSWEBBEN
http://courses.ki.se
Kurswebben har en central roll och uppdateras regelbundet under kursen.
Det innebär att du i princip dagligen behöver hålla dig à jour med Anslagstavlan.
I PingPong krävs personliga inloggningsuppgifter. På kurswebben finner du bland annat
synopsis över föreläsningar, kontaktuppgifter till föreläsare, frågor i anknytning till
föreläsningarna. Det finns även länkar till ordlistor, overheadbilder från föreläsningar samt
powerpoint-bilder. Du hittar också grundläggande instruktioner och bakgrundsmaterial för
varje seminariegrupp, tid och plats för seminarierna här. Även detta kompendium finns här.
Mål och framsteg och LADOK
I PingPong finner du Mål och
Framsteg där alla obligatoriska
moment registreras av
studieadministratörerna. När du
är klar med alla moment
registreras ditt betyg i LADOK.
Om du efter avslutad kurs saknar
poäng i LADOK kan du i ”Mål
och Framsteg” se vad det är som
saknas och därefter kontakta
studieadministratören för det
momentet. Har du frågor rörande
LADOK eller Pingpong
kontakta studieadministratören
på den institutionen det gäller.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
ALLMÄN INFORMATION ...................................................................................................... 3 DSM2.1 – BESKRIVNING ........................................................................................................ 8 KURSLITTERATUR ............................................................................................................... 11 MÅLBESKRIVNING FARMAKOLOGI .............................................................................. 13 MÅLBESKRIVNING MIKROBIOLOGI ............................................................................. 19 SEMINARIER – VT 2017 ........................................................................................................ 25 Parasitologi – 19 januari 2017 ............................................................................................. 25 Antibiotika och antiviraler – 6 februari 2017 ...................................................................... 30 Duggarättning – 8 februari 2017.......................................................................................... 32 Bakteriologi – 22 februari 2017 ........................................................................................... 33 Fall 1. Sårinfektion. ............................................................................................................ 33 Fall 2. Diarré pga matförgiftning. ........................................................................................ 34 Infektionsimmunologi* – 1 mars 2017 ................................................................................ 36 LABORATIONER – VT 2017 ................................................................................................. 37 Inverkan av farmaka på människoögat – 6 februari 2017 ................................................... 37 Jämförelse av olika lokalanestetikas effekter på människa – 24 februari 2017 .................. 44 GRUPPÖVNINGAR – VT 2017 .............................................................................................. 48 Farmakokinetik och receptorfarmakologi – 27 och 30 januari 2017 ................................... 48 Logaritmpapper (lin-log) .................................................................................................... 49 Neurotransmission och neuropsykofarmakologi – 1-2 februari 2017 ................................. 76 Kardiovaskulär farmakologi – 16 februari 2017 ................................................................. 84 LABORATIONER – Mikrobiologi…………………..……..Material delas ut under kursen.
5
LÄRARE
DSM2.1 - LÄKARPROGRAMMET VT17
Institutionen för fysiologi och farmakologi
Agalave, Nilesh, doktorand
Akkad, Hazem, doktorand
Barragan, Isabel, postdoc
Bersillini Farinotti, Alex, doktorand
Brodin, Ernst, professor
Carlström, Mattias, forskare
Engberg, Göran, professor
Erhardt, Sophie, docent
Faka, Anthi, doktorand
Ferreira, Duarte, postdoc
Hendriks, Delilah, doktorand
Ingelman-Sundberg, Magnus, professor
Jardemark, Kent, docent.
Johansson, Inger, docent
Jonsson-Fagerholm, Malin, leg läk, Med Dr
Jurczak, Alexandra, doktorand
Kehr, Jan, PhD
Lei, Li, doktorand
Lundberg, Jon, professor
Lövdahl, Cecilia, forskningskoordinator
Marcus, Monica, Med Dr
Ohran, Funda, doktorand
Peleli, Maria, doktorand
Prakash, Varsha, doktorand
Rudjito, Resti, doktorand
Schulte, Gunnar, docent.
Schwieler, Lilly, Med Dr
Sundberg, Carl Johan, professor
Svensson, Camilla, PhD
Svensson, Torgny, professor
Tiansheng, Shi, doktorand
Valnohova. Jana, doktorand
Venkat Nasmuduri, Arvind, doktorand
Vuppalapati, Karuna
Weitzberg, Eddie, överläkare, professor
Wigerblad, Gustaf, doktorand
Wright, Shane, doktorand
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
6
Institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi
Albert, Jan, professor
Brighenti, Susanna, forskare
Giesecke, Johan, professor emeritus
Giske, Christian, universitetslektor
Flock, Jan-Ingmar, professor
Kärre, Klas, professor
Klingspor, Lena, forskare
Mellroth, Peter, forskare
Möllby, Roland, professor
Nylén, Susanne, forskarassistent
Rhen, Mikael, professor
Rottenberg, Martin, professor
Römling, Ute, professor
Sjöling, Åsa, universitetslektor
Sällberg, Matti, professor
Ursing, Johan
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Jan Albert
JA
Susanna Brighenti
SB
Johan Giesecke
JG
Christian Giske
CG
Jan-Ingmar Flock
JIF
Klas Kärre
KK
Lena Klingspor
LK
Peter Mellroth
PM
Roland Möllby
RM
Susanne Nylén
SN
Mikael Rhen
MR
Martin Rottenberg
MaR
Ute Römling
URö
Åsa Sjöling
ÅS
Matti Sällberg
MS
Johan Ursing
JU
7
DSM2.1 – BESKRIVNING
UPPLÄGG
Momentet omfattar:
föreläsningar (frivilliga)
laborationer (obligatoriska)
fem seminarier (obligatoriskt vara med på minst fyra)
tre gruppövningar (obligatoriska)
skriftlig och muntlig dugga (frivillig)
skriftlig tentamen (obligatorisk)
diskussion i diskussionsforum PingPong (frivillig)
Obligatoriska moment är gråmarkerade i schemat. Underlag för föreläsningar, seminarier och
laborationer finns på kurswebben.
FÖRELÄSNINGAR
Föreläsningarna utgör inom flera avsnitt en utvidgning av stoffet, som presenteras i läroboken.
Vissa avsnitt kommer att beröras översiktligt på föreläsningarna och måste kompletteras med
självstudier.
LABORATIONER
Laborationer utgör obligatoriska kursmoment. I laborationshandledningen finns
hänvisningar till de sidor i läroboken som du bör ha läst igenom innan laborationen. Vid
laborationen kommer frågor att ställas på detta stoff. Efter laborationen sker gruppvisa
genomgångar av laborationsresultatet. Om Du är tvungen att vara borta från
laborationstillfället, måste Du meddela detta till kursexpeditionen. Du får då göra
restlaboration. Observera att barn ej får vistas i kurslaboratorierna.
Deltagande som försöksperson i humanlaborationerna rekommenderas varmt eftersom
det är en förutsättning för laborationernas genomförande att tillräckligt antal försökspersoner
anmäler sig. Deltagande som försöksperson är dock frivilligt och anmälan skall ske på särskild
anmälningsblankett. Samtliga kursdeltagare (även de som ej önskar delta som försöksperson i
någon humanlaboration) skall inlämna en ifylld anmälningsblankett. Vid tveksamhet tages
kontakt med laborationsansvarig lärare i god tid före laborationen. Kursdeltagare, som tidigare
visat överkänslighet vid användning av de medel som används vid laborationen (se
laborationshandledning i detta kompendium), eller som är gravida, skall ej deltaga som
försökspersoner vid humanlaborationerna.
Laborationer i medicinsk mikrobiologi äger rum under fyra tillfällen enligt schemat.
Laborationerna bygger bl.a. på studier av egen normalflora och karakterisering av funna
bakterier, varför alla fyra tillfällen är obligatoriska. Före laborationerna kommer provmaterial
att delas ut så att varje student kan ta prov på sin egen normalflora för analysen.
Särskilda laborationskompendier kommer att delas ut och ett laborationsprotokoll ska fyllas i
av varje student för godkännande av ansvarig amanuens.
8
GRUPPÖVNINGAR
Samtliga gruppövningar är obligatoriska. Gruppövningarna utgör ett komplement och en
utvidgning av föreläst stoff i farmakologi. Gruppövningarna tränar studenterna att själva aktivt
söka information och ger möjlighet att tillsammans med institutionens lärare diskutera
farmakologiska problem.
Till gruppövningarna har Du stor nytta av att ha läst igenom följande sidor i läroboken, Rang,
Dale, Ritter, Flower, Henderson: Rang and Dale’s Pharmacology, 8:e upplagan (2016):
Gruppövning
Farmakokinetik o receptorfarmakologi
Neurotransmission o neuropsykofarmakologi.
Kardiovaskulär farmakologi
Sidor
1-66, 101-142, 692-702
143-211, 449-497, 536-614
247-307, 355-366, 380-401, 418-424
OBS! Glöm inte att ta med läroboken och eventuell ytterligare utdelad litteratur som behövs
under gruppövningarna (se arbetsmaterialet till respektive gruppövning).
SEMINARIER
Mikrobiologidelen omfattar fem seminarietillfällen, varav det sista (infektionsimmunologi) är
obligatoriskt. Av övriga fyra seminarier måste du deltaga i minst tre, helst alla.
Seminarierna sker gruppvis (max 10 personer i gruppen) tillsammans med en lärare. Före
seminariet ska studenten enskilt eller i grupp ha förberett svar på de frågor som finns i
underlaget. Dessa svar diskuteras under seminariet.
Glöm inte att skriva din namnteckning på seminariernas närvarolistor!
Ingen namnteckning = ingen närvaro!
GODKÄNT moment DSM2.1
För godkänt moment fordras:
deltagande i laborationer och godkänt lab-protokoll
deltagande gruppövningarna
deltagande i seminarier (minst 4 av 5, se ovan).
KUNSKAPSKONTROLL
Duggan, som är frivillig, omfattar farmakologi och mikrobiologidelarna under DSM1 samt de
delar av DSM2.1 som undervisas fram till och med 6 februari. Duggan består av en skriftlig del
(mikrobiologi), en självrättningsdel (mikrobiologi) samt en muntlig del (farmakologi).
De som uppnår godkänt resultat på både skriftlig och muntlig del av duggan får bonuspoäng att
ta med till den skriftliga tentamen 6 mars (2 extra poäng för godkänd mikrobiologidugga och 2
extra poäng för godkänd farmakologidugga, dvs totalt max 2 + 2 poäng att addera till
sluttentamens poäng). Den skriftliga duggan i mikrobiologi är 7 februari och den skriftliga
restduggan i mikrobiologi sker 11 februari (föranmälan görs senast klockan 12 den 10 februari),
och muntlig dugga i farmakologi sker den 8 februari (restdugga 15 februari).
9
Tentamen omfattar essäfrågor om vardera 4-8 poäng samt kortsvarsfrågor om vardera 1-4
poäng. Tentamen täcker farmakologi och mikrobiologidelarna under DSM1 samt momentet
DSM2.1 (obligatorisk kurslitteratur, föreläsningar, seminarier, laborationer och
gruppövningar). För betyget godkänd krävs 67 % rätt.
Tentamensresultatet anslås på kurswebbens anslagstavla 24 mars kl 15.
Eventuella klagomål på rättningen skall i skriftlig form inlämnas tillsammans med den
aktuella skrivningen till kursledaren. Endast klagomål från de kursdeltagare som ligger under
gränsen till godkänt kommer att behandlas. Omrättade skrivningar kan återsändes per post
(frankerat kuvert med postadress inlämnas) eller hämtas på kursexpedition.
Resttentamen, se Anslagstavlan på hemsidan.
Anslagstavla finns på på kursens hemsida.
10
KURSLITTERATUR
FARMAKOLOGI
Obligatorisk litteratur
Rang, H.P., Ritter, J.M., Flower.,R, and Henderson, G. "Rang and Dale´s Pharmacology" 2016
(8:e uppl.), Elsevier, Churchill Livingstone.
Rekommenderad litteratur
Brunton, L.L., "Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics"
2011 (12:e uppl.), Pergamon Press, Inc., New York.
Finns elektroniskt tillgänglig via KI’s bibliotek
Whalen, K., Lippincott’s Illustrated Reviews “Pharmacology” 2014 (6:e uppl., International
edition) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
Referenslitteratur
Läkemedelsboken Läkemedelsverket (www.läkemedelsboken.se)
FASS (Farmaceutiska specialiteter i Sverige), Läkemedelsinformation AB.
(www.fass.se)
Kompendier
Läroboken kompletteras under kursen med arbetsmaterial till laborationer och gruppövningar
(ingår i detta kompendium) samt vissa föreläsningskompendier som hittas på PingPong.
11
MEDICINSK MIKROBIOLOGI
Brauner et al. Medicinsk Mikrobiologi och Immunologi
Studentlitteratur 2015
Murray et al. Medical Microbiology
Mosby, 7th edition 2013
För komplettering av immunologin:
Abul K. Abbas, Andrew H. Lichtman Basic immunology: Functions and Disorders of the
Immune System
Saunders, 4th edition 2012
Annan möjlig litteratur:
Peter Goering: Mims’ Medical Microbiology
Mosley Elsevier, 5th edition 2012
Janeway et al. Immunobiology
Blackwell, 8th edition 2011
Strohl et al. Microbiology
Lippincott, Williams &Wilkins, 3rd edition 2013
Table of Bacteriology (under Mer material på kurswebben)
Kurswebben innehåller information om
basala tabeller och bilder
länkar till användbara sajter
föreläsningarnas innehåll (synopsis)
powerpointpresentationer från föreläsningarna
diskussionsforum
kurskompendiet
seminarierna.
Populärlitteratur från MTC:
Peter Benno m fl: Magen – Bakterier, buller och brak
Karolinska Institutet University Press, 2012
Patrik Wahren, Britta Wahren: Framtidens farliga smitta – hur kan vi skydda oss?
Karolinska Institutet University Press, 2007
12
MÅLBESKRIVNING FARMAKOLOGI
Studenten skall skriftligen och muntligen kunna:
1. redogöra för grundläggande farmakologiska principer inom farmakokinetik och
farmakodynamik
2. beskriva och förklara principer för central och perifer neurotransmission
3. redogöra för bakomliggande mekanismer för läkemedel inom områdena:
neuropsykofarmakologi, narkosmedel, lokalanestetika, analgetika och
antiinflammatoriska läkemedel, centralt verkande analgetika, kardiovaskulär
farmakologi, lipidsänkande medel, medel vid koagulationsstörningar och anemier,
diuretika, andningsorganens farmakologi, mag-tarmkanalens farmakologi,
endokrinologi, medel mot infektioner.
4. ge exempel på generiska substanser samt preparatnamn, deras biverkningar och
kontraindikationer inom områdena beskrivna i punkt 3.
5. beskriva behandlingsformer/alternativ för sjukdomar inom områdena beskrivna i punkt
3.
6. redogöra för interindividuella skillnader i läkemedelsmetabolism samt interaktioner
mellan olika läkemedel.
INNEHÅLL
FARMAKOLOGI - DSM2.1
Studenten skall kunna och känna till:
1. Farmakokinetik - läkemedlens öde i organismen
1.1. Administreringsvägar, (huvudtyper, exempel - fördelar/nackdelar), membrantransport
(typer - aktiva/passiva), absorption av läkemedel, faktorer som påverkar absorptionen, metoder
för att erhålla fördröjd absorption, begreppet biologisk tillgänglighet, första passage
metabolism, dosberoende biologisk tillgänglighet.
1.2. Distribuering av läkemedel, kroppens vätskerum, skenbar distribueringsvolym, faktorer
som påverkar distribueringen (fettlöslighet, pH i kroppens vätskerum, regional genomblödning,
plasmaproteinbindning, vävnadsbindning, lokala barriärer), betydelse av distribuering för
effektduration av vissa läkemedel.
1.3. Metabolism av läkemedel, metaboliserande organ, syntetiska/icke syntetiska reaktioner
(Fas I och II), involverade enzymsystem, faktorer som påverkar metabolismen (interindividuell
variation, interaktioner, enzyminduktion, bioaktivering).
1.4. Utsöndring av läkemedel och läkemedelsmetaboliter, utsöndringsvägar, faktorer som
påverkar utsöndringen via urin.
13
1.5. Mekanismer för interaktioner.
1.6. Farmakokinetiska grundbegrepp, absorptions-, distribuerings- resp elimineringsfas,
enkompartment- och tvåkompartmentmodeller, 0:e och 1:a ordningens kinetik, halveringstid, ß
resp Ke, dosberoende kinetik, ytan under kurvan (AUC), beräkning av skenbar
distribueringsvolym, biologisk tillgänglighet, clearancebegreppet; låg- och
högclearenceläkemedel, upprepad dosering, beräkning av jämviktskoncentration i plasma resp
tid för uppnådd jämvikt vid konstant dosering, den farmakologiska effektens kinetik.
2. Farmakodynamik - receptorer
2.1. Receptorbegreppet, definition, receptormedierade och icke receptormedierade effekter,
endogena och exogena ligander.
2.2. Receptorsubpopulationer, förekomst, fysiologisk betydelse och farmakologisk relevans.
2.3. Receptorlokalisation, pre- och postsynaptiska etc.
2.4. Typer av receptorer, membranbundna (G-proteinkopplade, jonkanaler,
tyrosinkinaskopplade), intracellulära.
2.5. Metoder att direkt studera receptorbindning.
2.6. Receptorreglering, upp- resp. nedreglering av receptorer.
2.7. Signaltransduktionsmekanismer, intracellulära mediatorer, G-proteiner, cAMP, Ca2+,
fosfatidylinositol etc, plasticitet.
2.8. Dos-effektsamband, grafisk framställning, massverkans lag, besättningsteorin och andra
receptorteorier.
2.9. Definitioner och begrepp, inneboende aktivitet (efficacy), potens, affinitet, receptorreserv
(spare receptors), partiella resp rena agonister, kompetitiva reversibla, kompetetiva irreversibla
resp nonkompetitiva antagonister, inversa agonister, partiska ligander, ED50.
2.10. Terapeutiska effekter kontra biverkningar, terapeutisk bredd/terapeutisk index, olika
typer av läkemedelsbiverkningar, dosberoende kontra icke dosberoende biverkningar, olika
typer av allergiskt medierade biverkningar.
3. Neurotransmission (central och perifer)
3.1. Transmittorkriterier, neurotransmittorer/neuromodulatorer, farmakologiska
angreppspunkter i transmissionsprocessen.
3.2. Pre- och postsynaptisk reglering, reglering av frisättning, syntes, fyrning.
3.3. Monoaminerg transmission, syntes, inaktivering, metaboliter, receptorer, effekter i olika
organ vid stimulering resp hämning, farmaka som påverkar monoaminerg transmission.
14
3.4. Kolinerg transmission, syntes, inaktivering, receptorer, distribuering, effekter i olika organ
vid stimulering resp hämning, farmaka som påverkar kolinerg transmission.
3.5. Icke depolariserande resp depolariserande perifert verkande muskelrelaxantia, effekt,
duration, pseudokolinesteras, selektivitet för olika muskelgrupper.
3.6. Aminosyror som transmittorer (f f a GABA, glycin, glutamat och aspartat), farmaka som
anses påverka dessa transmittorsystem.
3.7. Peptiderg transmission (enkefaliner, substans P, somatostatin, VIP, NPY, CGRP, CCK
etc), coexistens och interaktion med klassiska signalsubstanser, farmakologiska
angreppspunkter.
3.8. Kväveoxidens funktion och dess farmakologi.
4. Neuropsykofarmakologi
4.1. Medel vid Parkinsons sjukdom, mekanismer för biverkningar (hyperkinesier, on-off
fenomenet), antikolinerga medel, övriga medel vid Parkinson, andra användningsområden för
dopaminagonister.
4.2. Neuroleptika (klassiska och atypiska), aktuella teorier om neuroleptikas
verkningsmekanismer vad gäller terapeutiska effekter, biverkningar, mekanismer, behandling.
4.3. Antidepressiva medel, monoaminhypotesen, evidens för och emot, akuta och kroniska
effekter, tidsrelationer för terapeutisk
effekt/återupptagsblockad/synteshämning/receptoradaptation, olika typer av preparat
(läkemedelsgrupper), aktuella teorier om verkningsmekanismer, mekanismer för biverkningar,
effekter vid överdos, kinetik. Farmakologisk behandling av bipolär depression, litium,
alternativ till litium.
4.4. Sedativa/hypnotika/anxiolytika preparat (bensodiazepiner, barbiturater, SSRI,
bensodiazepinbesläktade m fl), verkningsmekanismer, GABA-receptorer interaktion,
farmakokinetik, skillnad i toxicitet mellan olika preparat, beroende, tolerans, abstinens.
4.5. Antiepileptika (karbamazepin, fenytoin, valproat, etosuximid m fl), verkningsmekanismer,
farmakokinetik, biverkningar, läkemedelsinteraktioner, toxicitet.
4.6. Centralstimulerande medel, amfetamin som prototyp, analoger, kokain, farmakologiska
effekter, verkningsmekanismer, missbruk av centralstimulantia, klinisk bild, akut förgiftning,
abstinens, behandling, nikotin, farmakokinetik, farmakologiska effekter, verkningsmekanism,
tolerans, abstinens, behandling, förgiftning.
4.7. Alkohols centrala och perifera effekter, verkningsmekanismer, teratogena effekter,
interaktioner med läkemedel, akut förgiftning, alkoholism, farmakologisk behandling av
alkoholberoende och abstinens.
4.8. Antiemetika
4.9. Opioidanalgetika och läkemedel vid neuropatisk smärta
15
4.10. Medel mot migrän, patofysiologi, medel vid profylaktisk resp akut behandling,
biverkningar.
5. Narkosmedel
Inhalationsmedel, intravenösa narkosmedel, verkningsmekanismer, lipidlöslighetsteorin,
induktionstider, farmakokinetik för olika preparat
6. Lokalanestetika
Jämförelser av olika preparat med olika induktionstid och duration, viktiga kemiska grupper,
struktur och aktivitet, inverkan av vävnads-pH, verkningsmekanismer, administreringssätt,
tillsats av kärlkontraherande medel, kardiovaskulära effekter, effekter på centrala nervsystemet.
7. Medel mot migrän
Medel mot migrän, patofysiologi, medel vid profylaktisk resp akut behandling, biverkningar.
8. Centralt verkande analgetika
Morfin som prototyp, strukturanaloger, centrala och perifera effekter, verkningsmekanismer,
klinisk användning, kontraindikationer, akut förgiftning; symptomatologi, behandling,
antagonister; abstinens, symptomatologi, behandling, övriga opioider, jämförelser beträffande
farmakokinetik och farmakodynamik.
9. Kardiovaskulär farmakologi
9.1. Medel mot hjärtsvikt, patofysiologi, behandlingsprinciper, (ACE-hämmare, ßadrenoceptoragonister, diuretika, digitalispreparat, m.fl.), verkningsmekanismer.
9.2. Medel mot ischemisk hjärtsjukdom, patofysiologi, preparat, (organiska nitrater, ßreceptorblockerare, kalciumflödeshämmare), verkningsmekanismer, farmakokinetik,
biverkningar, prevention mot infarkt, primär resp sekundär (post-infarktbehanling), aktuella
medel.
9.3 Blodtryckssänkande medel, patofysiologi, preparatgrupper med olika angreppspunkter
(transmittorsyntes/upplagring, receptoraktivering, ACE, kalciumkanaler etc),
verkningsmekanismer, farmakokinetik, biverkningar, principiella användningsområden,
kombinationsbehandling.
16
10. Lipidsänkande medel
Kolesterol och arterioskleros, lipoproteiner, lipoproteinmetabolism, LDL-receptorn,
hyperlipoproteinemier, preparat, mekanismer, biverkningar.
11. Medel vid koagulationsstörningar och anemier
11.1 Antikoagulantia, direkt resp indirekt verkande preparat, verkningsmekanismer,
farmakokinetik, administreringssätt, lågdos/högdosförfarande (heparin), indikation,
kontraindikation, antidoter, interaktioner.
11.2 Trombolytiska medel, trombocythämmande medel, medel som förbättrar
hemodynamiken, preparat, verkningsmekanismer, indikationer.
11.3 Medel vid järnbrist resp megaloblastanemi, preparat, verkningsmekanismer, indikationer.
12. Diuretika
Preparattyper, exempel på preparat, verkningsmekanismer, farmakokinetik, duration, effekt på
elektrolytstatus, syra/basbalans, indikationer, biverkningar, interaktioner.
13. Endokrin farmakologi
13.1. Insulin; verkningsmekanism, typer, administration, biverkningar. Perorala antidiabetika;
preparat, verkningsmekanismer, farmakokinetik, biverkningar, interaktioner,
kontraindikationer.
13.2. Thyroideahormon och thyreostatika; preparat, indikationer, verkningsmekanismer,
biverkningar
17
Följande delar ingick i farmakologiundervisningen under DSM1:
Lätta analgetika och antiinflammatoriska läkemedel, medel mot migrän, medel mot
gikt.
Inflammatoriska mediatorer, NSAID-preparat, farmakokinetik, verkningsmekanismer,
biverkningar, kontraindikationer, toxiska effekter (barn, vuxna).
Kortikosteroider, naturligt förekommande glukokortikoider, syntetiska analoger,
effekter i farmakologisk dos, användning som antiinflammatoriska och
immunosuppressiva medel, preparat, indikationer, administreringsssätt, farmakokinetik,
biverkningar, mineralkortikoider, effekter och användning.
Symptomatisk och sjukdomsmodifierande behandling av reumatoid artrit.
Behandling av ulcerös colit och Crohns sjukdom.
Patogenes vid gikt, symptomatisk behandling, farmakologiska metoder att sänka
urinsyrakoncentrationen i blod, preparat, verkningsmekanismer.
Andningsorganens farmakologi, histamin, antihistamin
Patofysiologi vid olika sjukdomar i luftvägarna, endogena mediatorer, expektorantia,
antitussiva, avsvällande medel (lokal resp systematisk administration),
glukokortikoider, antihistaminika, ß-agonister, dinatriumkromoglikat,
leukotrienantagonister, xantinderivat, antikolinergika, (lokal, p.o. samt i.v. behandling
vid astma), verkningsmekanismer, farmakokinetik, indikationer, biverkningar,
interaktioner, behandling av anafylaktisk chock.
Magtarmkanalens farmakologi
Medel vid magsår och gastrit, preparattyper med exempel (protonpumpsblockare, H2receptorantagonister, antacida, slemhinneskyddande medel), verkningsmekanismer,
biverkningar.
Laxermedel och antidiarroika, preparat, verkningsmekanismer, biverkningar, risker.
18
MÅLBESKRIVNING MIKROBIOLOGI
DSM2.1
All kunskap i detta delmoment baserar sig på tidigare erhållen kunskap i ämnet Infektion och
försvar under DFM2.1 och DSM1.
Studenten skall efter DSM2.1
känna till vanliga infektioner och kunna de mikrobiologiska agens som orsakar dessa,
deras uppbyggnad, replikation, patogenetiska mekanismer, immunologi samt
spridningsvägar och förekomst.
kunna redogöra för hur kroppens immunförsvar skyddar oss mot infektioner
kunna redogöra för betydelsen av kroppens normalflora (mikrobiota)
kunna principerna för mekanismerna för och användning av olika antibakteriella och
antivirala läkemedel och hur resistens mot dessa kan uppkomma och spridas
kunna redogöra för begreppet immunoprofylax och de vanliga vaccinerna.
Att kunna:
Principer för klassificering av mikroorganismer i bakterier, svampar, protozoer och virus, samt
de viktigaste skillnaderna i deras struktur och livscykel. Definition på följande koncept:
patogen, virulens, infektionskälla, infektionsväg, smittsam dos, exogen- och endogen infektion,
organotropism, klinisk- och sub-klinisk infektion, opportunistisk infektion, normalflora,
persistens, kronisk och akut infektion.
IMMUNOLOGI
Att kunna:
Immunsystemet vid infektion
vilka immuneffektor-mekanismer som är viktigast för immunförsvaret mot olika
mikroorganismer (intracellulära vs extracellulära bakterier vs virus vs maskar vs
parasiter)
grundprinciper för vaccination, vaccintyper (levande, levande-attenuerade,
avdödade, subkomponent, DNA), adjuvans, administrationssätt, vacciner inom det
svenska barnvaccinationsprogrammet.
BAKTERIOLOGI
Att kunna:
Struktur och funktion
Principerna för klassificering av bakterier i släkte, art, subtyper och kloner. Grundstrukturerna
för en bakteriecell, särskilt strukturer viktiga för patogenes och virulens. Organisationen och
kemiska strukturen av cellväggen för Gram-positiva och Gram-negativa bakterier samt dess
relevans till virulens, värdförsvar och antibiotikakänslighet. Grundstruktur och funktion av
fimbriae (pili), flageller, kapsel och sporer.
19
Genetik
Huvudsaklig organisation av bakteriegenomet. Plasmider, bakteriofager, IS-element och
transposoner. Upptag av DNA via transformation, konjugation och transduktion, såväl som
dessa upptagsmekanismers relevans till antigenvariation, överföring av virulensgener och
spridning av antibiotikaresistens.
Patogenetiska mekanismer
Huvudmekanismer för bakteriepatogenes och virulens: adhesion, kolonisering, invasion av
celler och av vävnader, toxicitet, och de olika strategierna för att undvika värdens
försvarsmekanismer. Effekterna av utsöndrade toxiner (hämolysin, enterotoxin, neurotoxin,
cytotoxin, superantigen) och enzymer, samt deras betydelse och huvudsakliga sätt att agera. De
biologiska effekterna av bakteriellt endotoxin (LPS).
Normalflora (mikrobiota)
Lokalisering och huvudsakliga komponenter av den normala floran. De vanligaste
opportunisterna i den normala floran. Relevans av den normala floran för sjukdom och hälsa.
Principerna för användning av pre- och probiotika.
Läsanvisningar:
Brauner et al. 2015: kapitel 3.1, 3.2, 3.3
Murray et al. 2013, 7:e utgåvan: kapitel 2, 12, 13, 14
Specifika bakterier
Vissa specifika egenskaper för de medicinskt relevanta bakterierna. Exempel på sådana
egenskaper är: Gramreaktion, morfologi, typ av cellvägg, sporbildning, förekomst,
spridningsvägar och sjukdomstyp. Viktiga virulensfaktorer och patogenetiska mekanismer,
t.ex., toxinbildning, invasivitet, intracellulär överlevnad, anti-fagocytär kapsel, antigen
variation, och andra strategier för att undvika immunsystemet.
Gram-positiva kocker: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae
Gram-negativa kocker: Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella
catharralis
Anaeroba gram-positiva stavar: Clostridium perfringens, Clostridium difficile,
Clostridium botulinum, Clostridium tetani, Laktobaciller
Anaeroba gramnegativa stavar: Bacteroides spp.
Gram-negativa stavar: Salmonella enterica, Shigella spp., Campylobacter jejuni,
Helicobacter pylori, Vibrio cholerae, Haemophilus influenzae
Escherichia coli – ETEC, EPEC EHEC, EIEC, EAEC och UPEC, Pseudomonas
aeruginosa. Klebsiella pneumoniae
Syra-fasta stavbakterier: Mycobacterium tuberculosis
Intracellulära: Chlamydia trachomatis
Bakterie som inte har cellvägg: Mycoplasma pneumoniae
Spirocheter: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum
Läsanvisningar:
Brauner et al. 2015
Kapitel 3.5; 3.6 s.187-193; 3.7; 3.12; 3.13 s. 227-230; 3.14; 3.15 s. 250-253; 3.16; 3.17; 3.18 s.
262-264; 3.23; 3.24; 3.26 s. 296-300; 3.27 s. 302-309; 3.28; 3.31; 8:17 vad som gäller
bakterier.
20
Murray et al. 2013, 7:e utgåvan
Kapitlen 18 s. 174-185; 19 s. 188-194, s. 199-203; 25 s. 235-239; 26 s. 248-256; 27; 28 s. 273277; 29; 30 s. 288-292, 295; 31 s. 296-300; 36 s. 327-337, 37 s. 343-344, M38, s. 345-348; 32
s. 381-387; 39 s. 350-359; 40 s. 364-366
Grundläggande innehåll och funktion av följande bakterievacciner:
Stelkramp, difteri, kikhosta, Haemophilus influenzae typ b (Hib), tuberkulos, pneumokocker.
Antibiotika
Principer för antibiotisk verkan inklusive definitioner för selektiv toxicitet, bakteriostatiska och
bakteriocida antibiotikas definition och mekanismer, den minsta hämmande koncentrationen
(MIC), bred- och smal-spektrumantibiotika.
Antibiotikagruppernas huvudsakliga sätt att verka:
hämmare av cellväggsyntes: olika typer av beta-laktam antibiotika (penicilliner,
cefalosporiner och karbapenemer) och glykopeptider (vankomycin, teikoplanin)
hämmare av proteinsyntes: tetracykliner, makrolider, klindamycin, aminoglykosid,
kloramfenikol, fusidinsyra, linezolid
hämmare av DNAsyntes: fluorokinoloner
hämmare av RNAsyntes: rifampicin
hämmare av folsyresyntes: sulfonamid och trimetoprim.
Mekanismer för antibiotikaresistensutveckling genom spontan mutation eller spridning och
upptag av resistensgener, och relationen mellan användning av antibiotika och utveckling av
resistens. Olika resistensmekanismer: t.ex. enzymer som bryter ner eller förändrar antibiotika,
hindrande av intag av antibiotika i bakteriecellen, uttransport av antibiotika från bakteriecellen,
modifikation av målmolekyler i bakterien, bildande av alternativa målmolekyler. Bestämning
av antibiotikaresistens. Kunskap om de vanligaste anmälningspliktiga resistenserna inklusive
deras relativa förekomst. Känna till begreppet framgångsrik klon, principer för screening av
resistenta bakterier, begreppen epidemiologisk typning av bakterier och plasmider.
Brauner et al. 2015
Kapitel 3.4
Murray et al. 2013 7:e utgåvan
Kapitel 11 s. 100-103; 17
Att känna till :
Principerna för bakterieanpassning till miljöförändringar. Bakteriernas utveckling, förökning,
ämnesbehov, syre-beroende (aeroba, obligat anaeroba, fakultativt anaeroba, mikroaerofila),
temperatur och pH. Odling på agarplattor, koloniformer och mikroskopiskt utseende.
Diagnostiska principer.
Specifika bakterier: viridansstreptokocker, Fusobakterier, Klebsiella spp., Proteus spp.
21
PARASITOLOGI och MYKOLOGI
Brauner et al.
Kapitel: 5, 6.1, 6.2, 6.3
Murray et al. 7:e utgåvan
Mykologi: s. 605-711
Parasitologi: s. 715-833
Att kunna:
Skillnaden mellan virus, bakterie, protozo, svamp, mask, leddjur
Uppbyggnaden av en typisk protozo och svampcell
Ge exempel på svampar med de olika typiska morfologierna jäst (t.ex. Candida spp) och mögel
(t.ex. Aspergillus spp)
Förstå följande termer: flagellat, ciliat, cestod, nematod, trematod, cysta, ägg, spor, hyf, septa,
artropod, endoparasit, ektoparasit
De generella egenskaperna hos protozoer, svampar och helminter jämfört med andra infektiösa
agens
Vissa patogener ska studenten ha särskild kunskap om:
Protozoer: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium
malariae, Plasmodium knowlesi, Toxoplasma gondii, Giardia intestinalis, Leishmania spp,
Trypanosoma cruzi, Trypanosoma brucei, Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar,
Cryptosporidium parvum.
Svamp: Candida spp, Aspergillus spp, Pneumonocystis jiroveci
Mask: Ascaris lumbricoides, Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Taenia spp,
Filaria spp
För dessa agens ska studenten kunna följande:
hur de sprids
geografisk spridning (i stora drag)
vilken vävnad som infekteras/var uppstår patologi
är parasiten intracellulär/extracellulär
kliniska symptom
individuella egenskaper som ökar/minskar risken för att drabbas av sjukdom.
Om spp står angivet ska studenten kunna för släktet generella karakteristika. Om samma
släkte orsakar olika former av sjukdom ska man känna till dessa t.ex. för Leishmania:
Kutan, mukokutan, visceral.
Livscykler i stora drag, dvs vektorer – huvudvärd- mellanvärd/ smittkälla, infekterad
vävnad/celltyp.
För t ex malaria:
Sprids via myggor
Parasiten infekterar leverceller där den utan att orsaka symptom multiplicerar sig i hepatocyter.
Efter minst en vecka lämnar parasiten levern för att infektera röda blodkroppar.
Parasiten har sedan en symptomatisk livscykel i röda blodkroppar.
Vissa av malariaparasiterna bildar sexuella stadier i blodet. Dessa sugs upp av myggan och kan
inne i myggan blida en ny livsform som kan spridas vidare till människa.
Att känna till:
Echinococcus, Dermatofyter.
22
hur parasiter/svampar/maskar undviker och interagerar med immunsystemet
epidemiologin hos protozoer, svampar och helminter jämfört med andra infektiösa agens.
VIROLOGI
Kursen bygger vidare på den virologi som introducerades på kursen DSM1 Mikrobiologi dvs.
föreläsningarna:
Introduktion till virologi
Virus uppbyggnad och klassificering
Patogenes, spridning och immunitet vid virusinfektioner.
Att kunna:
Virus uppbyggnad, klassificering, och familjer
Vad skiljer virus från andra organismer? Uppbyggnad och principiella strukturer (ikosahedral
eller helikal kapsidsymmetri, hölje eller icke-hölje, RNA eller DNA, plus eller minus-strängat,
etc.). Namn på de humanpatogena virusfamiljerna, samt grundprincipen för hur varje
humanpatogen virusfamilj är uppbyggd avseende kapsidstruktur, typ av genom, andra
komponenter. Principer för virusklassificering.
Virusreplikation
De olika stegen från adhesion till och med utträde och/eller mognad och skillnader mellan
virusfamiljer.
Virusgenetik
Typ av arvsmassa (RNA eller DNA), vad denna betyder för replikation och egenskaper.
Genomreplikation och virusevolution. Punktmutationer, rekombination och omsortering.
Principer för immunselektion och antiviral resistens.
Interaktion med cellen, patogenes, immunitet och spridning
Hur virusreplikationen kan påverka cellens funktioner. Hur denna påverkan kan leda till
sjukdom. Lytisk infektion, latens och transformation. Principer för och exempel på
cancerutveckling hos olika virusfamiljer. Cell- och organtropism. Spridning och patogenes för
olika virus, samt betydelsen av immunologiska faktorer. Betydelsen av värdfaktorer, såsom
genetisk predisposition.
Vaccin, antiviraler, resistens
Principer för virusvacciner. Virusinfektioner som kan förebyggas (eller behandlas) via
vaccination. Mekanismer för och exempel på antiviraler. Resistensutveckling mot antiviraler.
Specifikt om olika DNA virusfamiljer
Struktur, replikation och patogenes och möjliga virusspecifika faktorer som inverkar på
patogenes och spridning: herpesvirusfamiljen, papovavirusfamiljen (fr.a. papillomvirus),
hepadnavirus, parvovirus (översiktligt), adenovirus (översiktligt), och poxvirus (översiktligt).
Specifikt om olika RNA virusfamiljer
Betydelse av negativ och positivsträngade, enkelsträngade RNA virus och de med segmenterat
genom. Struktur, replikation och patogenes och möjliga virusspecifika faktorer som inverkar på
patogenes och spridning: speciellt picornavirus, flavivirus, ortomyxovirus, paramyxovirus,
retrovirus.
23
Specifikt om virusorsakade sjukdomar
Luftvägsvirus, gastroenteritvirus, hepatitvirus, CNS-virus, zoonotiska virus, virus kopplade till
barnsjukdomar och mor-barn smitta, tumörframkallande virus, HIV.
Rekommenderad läsning
Brauner et al., Medicinsk Mikrobiologi och Immunologi
Generella delar, dvs. kapitel 4.1 och 4.2
Specifika virusfamiljer enligt ovan
Murray et al., Medical Microbiology, 7th edition. Generella delar, dvs. kapitel 44-46, 48.
Specifika virusfamiljer enligt ovan.
24
SEMINARIER – VT 2017
Parasitologi – 19 januari 2017
Ansvarig: Susanne Nylén
Plats: Hus 75, Retzius väg 13 A-B
Tid
13.00-14.30
Rum
203
204
206
207
209
213
220
222
Grupp
1
2
3
4
5
6
7
8
Tid
14.45-16.15
Rum
203
204
206
207
209
213
220
222
Grupp
9
10
11
12
13
14
15
16
Mål
Vi ska diskutera parasiter och svampar som påverkar olika delar av kroppen. Du får möjlighet
till djupare insikt om hur dessa överförs, orsaken till sjukdomen och lära dig om intressanta
mikroorganismer som du inte har hört talas om förut.
Instruktioner
Vi förväntar oss att var och en ska kunna presentera varje fall, ge en analys om det och kunna
diskutera det tillsammans med läraren. Detta innebär att du behöver läsa kursböcker och leta
upp information på nätet. Diskutera bland er i gruppen och i Ping Pong med era lärare.
Seminariet kan ges på engelska, var förberedd på detta.
Generally, for each case:
Define the most likely causative agent.
Describe in short the life cycle of the causative agent.
Define what host cells it attaches to and infects, and where the pathogen eventually ends.
Also, describe means to state diagnosis and a potential treatment.
Case 1.
A Swedish female student in the medical program just came back to Uppsala after spending 6
months in a rural hospital (Hospital San Ignacio) in La Toya close to Lima, the capital of Peru.
While healthy during her stay in Lima, she did record a few skin lesions. Five weeks after
coming back to Sweden she noted a skin lesion that did not heal; a lesion in her right part of the
face, around 2 to 5 cm in size, with clearly defined edges. Upon questioning, she also recorded
that her colleges from France and the US recorded similar lesions. Upon arrival in Sweden she
visited the general practitioner and received antibiotic treatment (e.g. Flukloxacillin), antibiotic
therapy took away the soreness of the lesion, but the lesion remained.
In your opinion, what would be the most likely cause of the apparent infection (A; B or C) and
what examinations would you suggest?
A. Staphylococcus aureus
B. Leishmania spp.
C. Histoplasma
25
Case 2
A mother of two sons (Karl 3, and Johan, 4 years of age) have two children in day-care Both
have started to become restless, they don´t sleep well and have started to scratch their rumps
and complaint about itch in anus. What would be a likely infectious cause for the condition of
the boys?
A. Enterobius vermicularis
B. Schistosoma mansoni
C. Ascaris lumbricoides
What kind of diagnostic procedure/s can be done to determine the cause of the itch, and how
come that both of the boys ended up with the very same symptoms?
Case 3
Hugo, a 59-year old immigrant from Argentina had to be taken to the hospital at Lindesberg
due to severe intestinal congestion. A radiological examination revealed colonic expansion
(megacolon). In addition, damage to the cardiac conduction system was noted. In this case,
what would be the most likely cause of the condition?
A. Trypanosoma cruzi
B. Trypanosoma brucei
C. Rotavirus
Case 4
A male, 28 years of age, from Solna has recently spent 3 weeks in a rural area in Mexico,
where he trained in bullfighting. He has been back in Sweden for a week and has suffered from
diarrhoea since then. The last two days he has also noted blood in his faeces.
What could be the cause of his symptoms? How could a correct diagnosis be made? What does
the life cycle of tentative agents look like, and how do they spread?
Case 5
Bengt, a male of 37 years, suffers from a relapse of his leukaemia. He was treated with high
doses of anticancer drugs, which eventually resulted in leukopenia and trombocytopenia. A
thorax X-ray shows nodular damage in both lungs. Bacterial blood cultures were negative.
Microscopic examination of his sputum showed septated branched hyphae with an approximate
diameter of 10 micrometers and some 100 micrometers in length. Growth revealed white fungilike colonies that eventually developed a darker grey tone.
What is the most likely etiologic factor that caused this infection?
A. Mycobacterium spp.
B. Aspergillus spp.
C. Pneumocystis spp.
Case 6
26
Anna-Carin Waldemar works as a secretary at the Swedish embassy in Kampala, Uganda. She
has just returned back to the capital after a long trip to the Gulu district located in the northwest part of the country where she has supervised the development of a new university. On her
way back she became ill with stomach pain and diarrhoea. Back at Kampala she started feeling
weak as well. The symptoms got worse in the coming days, and she developed fever, backpain, and difficulties with breathing.
Anna-Carin can not record eating anything that would cause such symptoms; she only eats
boiled, pealed or deep-fried food when she feels unsure about the food stuffs at hand.
Discuss possible etiological causes to her condition, as well as the life cycle of the potential
causative agents.
Case 7
A 45-year old consultant, who has not been travelling abroad within the last months, went on a
company kick-off in a spa at Dalarna. About a week after his return he became ill with
diarrhoea, stomach pain, vomiting and mild fever. Many of his colleagues experienced similar
symptoms. He attended the local welfare centre for his symptoms and leaves faeces samples for
testing of bacteria and viruses. Still, all analyses turned out negative.
A. What additional faeces analyses would you suggest?
B. Any sensible diagnosis?
C. Any probable source of the disease?
27
Virologi – 23 januari 2017
Ansvarig: Jan Albert
Plats: Hus 75, Retzius väg 13 A-B
Tid
13.00-14.30
Rum
203
204
206
207
209
213
220
222
Grupp
9
10
11
12
13
14
15
16
Tid
14.45-16.15
Rum
203
204
206
207
209
213
220
222
Grupp
1
2
3
4
5
6
7
8
Rekommenderad läsning
Brauner et al., Medicinsk Mikrobiologi och Immmunologi, fr.a. kapitel 4.1
Murray et al., (2013) Medical Microbiology, 7th edition, fr.a. kapitel 44.
Mål
Målet med virologiseminariet är att ge en fördjupad förståelse för vad virus är och hur de är
uppbyggda och fungerar. Seminariet tar upp grundläggande begrepp inom virologi och ger
även en fördjupad kunskap om några viktiga virus som framkallar sjukdomar hos människa.
Instruktioner
Seminariet ges i små studentgrupper och leds av lärare med kompetens inom antingen basal
eller klinisk virologi. Diskussionerna baseras på nedanstående frågor och fallbeskrivningar. För
att seminariet ska bli meningsfullt måste varje student vara väl förberedd och inställd på att
aktivt bidra till diskussionen. En eftermiddag är därför avsatt för individuell inläsning som bör
göras med hjälp av föreläsningsanteckningar, kurslitteraturen och extern information på
internet.
Några användbara länkar
All the Virology on the WWW
Folkhälsomyndigheten
Frågor och diskussionspunkter
1. Beskriv viruspartikelns struktur.
a. Vilka är komponenterna och hur de skiljer sig åt mellan olika virusfamiljer?
b. Vilken storlek har viruspartikeln (i nm) och arvsmassan (i baspar) för olika
virusfamiljer?
2. I samband med ”svininfluensan” 2009 sågs en ordentlig minskning av antalet
förskolebarn som var sjuka av andra skäl. Bättre handhygien tros vara en viktig orsak.
Se bl.a. http://www.sydsvenskan.se/sverige/article639880/Farre-allvarliga-sjukdomarpa-Skanes-forskolor.html.
Diskutera tänkbara orsakar till detta. Diskutera även skillnader i stabilitet och
smittvägar mellan icke-höljebärande och höljebärande virus.
28
3. En 20-årig man som rest i Sydostasien drabbas cirka en månad efter hemkomsten av
trötthet, aptitlöshet, gulfärgning i ögon och hud, avfärgad avföring och mörk urin.
Vilken/vilka virusinfektion(er) skulle kunna vara orsaken?
Diskutera utifrån fallet vilka virala egenskaper som är av betydelse för virus-värd
interaktion inklusive cell- och organtropism. Diskutera hur dessa egenskaper används
för att klassificera virus samt även andra system för virusklassificering.
4. Vilka är de viktigaste stegen i virusets livscykel, inklusive de cellkomponenter som är
inblandade och de vanligaste mekanismerna för in- och utträde ur cellen?
Diskutera följande exempel för att illustrera skillnader mellan olika virusfamiljer:
a. En viktig skillnad i livscykeln mellan poliovirus (picornavirus, ickehöljebärande) och rubellavirus (togavirus, höljebärande) som båda är RNA
virus.
b. En viktig skillnad i livscykeln mellan poxvirus och herpesvirus som båda är
dsDNA virus.
c. De flesta höljebärande virus avknoppas genom plasmamembranet. Vilka andra
cellmembran kan virus använda för att förvärva ett hölje? Ge exempel.
5. En 48-årig kvinna genomgår vanlig gynekologisk hälsokontroll och visar sig ha CIN3
cellförändringar. Vilket virus är troligen orsaken till dessa?
Diskutera olika sätt som en virusinfektion kan påverka funktionen hos den infekterade
cellen? Ge exempel på och diskutera mekanismerna för:
a. Virus som kan orsaka celltransformation
b. Virus som orsakar celldöd
6. En 52-årig man insjuknar på julafton snabbt med hög feber, allmän sjukdomskänsla,
torrhosta, huvudvärk och muskelvärk. Vilket virus orsakar troligtvis sjukdomen?
Mannen hade samma virussjukdom 1968. Hur kommer det sig att han inte har
immunologiskt skydd mot nyinsjuknande?
Diskutera utifrån fallet skillnader i genetisk variation och ”immune escape” mellan
RNA virus och DNA virus. Diskutera även genom vilka mekanismer genetisk variation
kan uppstå.
7. I en familj med två dagisbarn insjuknar bägge barnen hastigt med kraftiga kräkningar,
illamående och lite feber som håller i sig i cirka två dagar. Två dagar senare insjuknar
mamman, men inte pappan. Vad kan det ha varit för virussjukdom och varför
insjuknade inte pappan?
Diskutera utifrån fallet varför sjukdomsbilden vid en och samma virusinfektion kan
variera från subklinisk till livshotande. Vilka faktorer kan påverka allvarligheten av
virusinfektioner? Ge några ytterligare exempel på virusinfektioner där det finns stora
variationer i sjukdomsbild.
29
Antibiotika och antiviraler – 6 februari 2017
Ansvariga: Jan Albert och Åsa Sjöling
Plats: Hus 75, Retzius väg 13 A-B
Tid
10.30-12.00
Rum
BZ 406
BZ 408
BZ 410
BZ 412
BZ 414
BZ 416
Grupp
6
7
8
9
10
11
Tid
14.45-16.15
Rum
BZ 406
BZ 408
BZ 410
BZ 412
BZ 414
Grupp
1
2
3
4
5
Tid
13.00-14.30
Rum
BZ 406
BZ 408
BZ 410
BZ 412
BZ 414
Grupp
12
13
14
15
16
Rekommenderad läsning
Brauner et al., Medicinsk Mikrobiologi och Immmunologi
Bakteriologi; kapitel 3.4. Virologi: fr.a. kapitel 4.2
Murray et al., (2013) 7th edition
Bakteriologi: Kapitel 17. Virologi: Kapitel 48 samt delar av kapitel 44
Mål
Syftet med detta seminarium är att ge grundläggande kunskaper om antibiotika och antivirala
läkemedel, samt mekanismer och orsaker till resistensutveckling mot dessa läkemedel.
Instruktioner och bakgrund
Seminariet ges i små studentgrupper och leds av lärare med bakgrund i antingen preklinisk eller
klinisk mikrobiologi. Diskussionerna baseras på nedanstående frågor och fallbeskrivningar. För
att seminariet ska bli meningsfullt måste varje student vara väl förberedd inställd på att aktivt
bidra till diskussionen. En eftermiddag är därför avsatt för individuell inläsning som bör göras
med hjälp av föreläsningsanteckningar, kurslitteraturen och extern information på internet.
Multiresistenta bakterier ger upphov till återkommande alarmerande rubriker i både allmän och
vetenskaplig press. Som läkare kommer du säkert möta detta problem och uppmanas att
använda antibiotika på ett rationellt sätt. För att göra dessa avvägningar så är det viktigt att
förstå de molekylära och epidemiologiska mekanismer bakom antibiotikaresistens. Virus skiljer
sig väsentligt från bakterier och andra cellulära organismer och är bland annat mer beroende av
cellulära funktioner. Antivirala medel skiljer sig därför från antibiotika, men resistens
förekommer även för antiviraler. Vid seminariet diskuteras likheter och skillnader mellan
angreppspunkter för antibiotika och antiviraler. Resistensutveckling kommer också att belysas.
Några användbara länkar
Referensgruppen för antiviral terapi
Folkhälsomyndigheten
30
Frågor och diskussionspunkter
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vilka är de främsta angreppspunkterna för:
a) Antivirala läkemedel
b) Antibiotika
Ge exempel. Spekulera om andra potentiella angreppspunkter.
Diskutera vilka förändringar som sker hos virus respektive bakterier när resistens
utvecklas, dvs. vilka resistensmekanismer patogenerna utnyttjar.
Diskutera hur antibiotikaresistens och antiviral resistens kan ha utvecklats från början och
vilka faktorer som är viktiga för uppkomsten av antibiotikaresistens och antiviral resistens
hos patienter med pågående behandling.
Hur sprids antibiotikaresistens respektive antiviral resistens mellan patogener och i
samhället? Finns det några begränsningar för denna spridning?
Försvinner resistenta stammar av bakterier och virus från patienten om vi sätter ut
behandlingen eller från samhället om vi minskar den totala användningen?
Föreslå sätt att minska problemen med antibiotikaresistens och antivirala resistens.
Fall
7. Varför bör du slutföra antibiotikabehandlingen (7-10 dagar) även om du är frisk efter bara
några dagar? För- och nackdelar?
8. Vad säger du till herr Johansson som absolut vill ha "penicillin" till sin 5-årige son som har
verkar ha en bihåleinflammation med grönaktigt slem, men som för övrigt verkar okej?
(Speciellt eftersom dagiset inte tillåter honom vara där med denna snuva)
9. Fru Svensson berättar att hon tidigare haft infektion med ESBL-bakterier och har nu
symtom som vid akut cystit. Vad innebär begreppet ESBL och vilken konsekvens har detta
för den behandling som du ger henne?
10. En man som diagnostiseras med en HIV-1 infektion har ett CD4-celltal på 300 celler/µl
och en virusmängd 75 000 kopior/mL. Han startar antiretroviral behandling med Kivexa
(abakavir + lamivudin) + Stocrin (efavirenz). Efter 6 månader har han virusmängd < 20
kopior/mL och oförändrat vid följande kontroller. Vid 2-års kontrollen har patienten
mätbara virusnivåer ca 1000 kopior/mL i plasma. Diskutera tänkbara orsaker till detta.
Vilken ytterligare information skulle du vilja ha för den fortsatta handläggningen?
11. En kvinna med en svår herpesinfektion i underlivet i samband med levertransplantation
långtidsbehandlas med acyclovir. Behandlingen har initialt bra effekt, men patienten får
nya symtom på samma ställe efter ett år. Vad kan vara orsaken till det? Efter ny behandling
blir hon symtomfri igen men efter ett par månader kommer det nya symtom. En HSV-1
resistenstest visar mutationer i tymidinkinasgenen. Diskutera varför viruset kan ha blivit
resistent hos denna kvinna samtidigt som risken för resistens vid topikal acyklovirbehandling anses vara så låg att läkemedlet är receptfritt på denna indikation.
31
Duggarättning – 8 februari 2017
Ansvarig: Mikael Rhen
Plats: Hus 75, Retzius väg 13 A-B
Tid
13.00-14.30
Rum
BZ 406
BZ 408
BZ 410
BZ 412
BZ 414
BZ 416
BZ 418
BZ 420
Grupp
1
2
3
4
5
6
7
8
Tid
14.45-16.15
Rum
BZ 406
BZ 408
BZ 410
BZ 412
BZ 414
BZ 416
BZ 418
BZ 420
Grupp
9
10
11
12
13
14
15
16
Rättning och diskussion sker kl. 13.00-16.15. Studenterna rättar i grupp tillsammans med
seminarielärare. Studenter rättar sina egna duggor och ska närvara vid rättningen för att få
poäng.
Insamling av rättade duggor kl. 14.30 respektive kl. 16.15.
Studenter med godkänd dugga i mikrobiologi erhåller 2 poäng som ”bonus”poäng till
sluttentamen.
Restdugga ges lördag 11 februari och föranmälan görs senast klockan 12.00 den 10 februari.
Observera att studenter som skrivit duggan måste vara med på duggarättningen.
Studenter som inte skrivit duggan får gärna delta i duggarättningen
32
Bakteriologi – 22 februari 2017
Ansvarig: Åsa Sjöling
Plats: Hus 75, Retzius väg 13 A-B
Tid
10:30-12.00
Rum
BZ 601
BZ 602
BZ 603
BZ 604
BZ 605
BZ 605
BZ 606
BZ 606
Grupp
1
2
3
4
5
6
7
8
Tid
13.00-14.30
Rum
BZ 601
BZ 602
BZ 603
BZ 604
BZ 605
BZ 605
BZ 606
BZ 606
Grupp
9
10
11
12
13
14
15
16
Cases
Mål
Att förstå patogenesen vid två vanliga bakteriella infektioner
Instruktioner
Varje grupp skall analysera två olika kliniska fall. Under seminariet kommer varje student att
bli ombedd att analysera någon av frågorna kopplade till varje fall. Svaren diskuteras med
övriga studenter i gruppen och läraren.
Studenterna uppmanas att ta upp andra frågor relaterade till kliniska fall eller andra frågor från
bakteriologidelen av kursen.
Fall 1. Sårinfektion.
(Glas i foten)
Kim är en 25-årig finsk läkarstudent. Han deltar i en sommarkurs i
immunologi i Stockholms skärgård. En ledig eftermiddag tar han ett dopp i
havet och simmar till en ö.
När han går i land kliver han på en bit glas från en trasig flaska på botten och
får ett djupt skärsår. Han lyckas dra ut glasbiten själv och lägger ett bandage
runt foten med hjälp av en Första Hjälpen-utrustning .
Fyra dagar efter olyckan har han dock fortfarande en pulserande smärta i foten och såret är
kraftigt inflammerat på grund av en infektion. Så Kim uppsöker en läkare, det vill säga dig,
som är ensam AT-läkare på Läkarbåten, vilken kryssar omkring i skärgården under sommaren.
Du tar ett bakteriologiskt prov och skickar det till laboratoriet, men tyvärr dröjer det minst tre
dagar innan du får svar. Foten är nu röd och ordentligt svullen och var läcker ut från
såröppningen. Kim har ordentligt ont, kan inte använda foten alls, har förhöjd kroppstemperatur
och känner sig allmänt dålig.
33
Frågor
1. Vilka är den troligaste bakteriearten att orsaka en sårinfektion av den här graden?
Vilka andra bakterier skulle man kunna tänka sig orsaka en dylik sårinfektion i det här
läget? Några särskilda skäl att misstänka någon viss art?
2. Detta är en allvarlig infektion från ett litet sår – betyder det att Kims immunsvar är
defekt på något sätt?
3. Vilka komplikationer kan möjligen tillstöta om infektionen inte behandlas korrekt?
4. Det är hårt att behöva vänta på provsvaret i minst tre dagar – finns det någon snabbtest
för sårinfektionen som kan underlätta beslut om åtgärder?
5. Skall infektionen behandlas omedelbart på båten?
a. Om så är fallet, vad är de viktigaste åtgärderna förutom antibakteriell medicinering?
b. Om antibakteriell medicinering – vilket antibiotikum är lämpligast?
c. Kim deltar i en sommarkurs i skärgården om fördjupade kunskaper i mikrobiologi –
kan han skickas tillbaka till kursen eller behöver han läggas in på sjukhus? Annat
alternativ?
Kim får sin behandling och foten blir långsamt bättre. Efter tre dagar får du veta att det växte
Staphylococcus aureus i stora mängder i såret.
6. Hur påverkar det ditt val av antibiotikum?
7. Nämn några virulensmekanismer hos bakterien vilka troligen var av betydelse för
uppkomsten av den svåra infektionen?
Kims sår läker till slut. Kim kan åter vara ute i skärgården och segla och simma som förut.
8. Innebär det faktum att han haft och blivit frisk från denna infektion att han nu har en
större eller mindre risk att få en liknande infektion igen?
a. Jämfört med före infektionen?
b. Jämfört med sina studentkollegor?
9. Kan Kim ta något vaccin eller förebyggande medicinering för att minska risken?
Fall 2. Diarré pga matförgiftning.
(Håll maten varm eller kall!)
Utbrott 1
Torsdag 14 februari 2002 serverades ärtsoppa och pannkakor till lunch
som vanligt på fem olika äldreboenden och en geriatrisk klinik i Tierp
utanför Gävle. Under kvällen och under natten insjuknade ett antal av
de boende med diarré och några led också av illamående och
kräkningar. Totalt insjuknade 66 äldre personer och fyra personer avled
i samband med detta utbrott av matförgiftning.
Ärtsoppan hade tillagats med långkok i ett kök gemensamt för flera institutioner på tisdagen
och serverades i en lokal skola utan att några problem uppstod. Emellertid erbjöds också
risgrynsgröt, vilken var ett populärare val hos skoleleverna, varför en avsevärd mängd ärtsoppa
34
blev över. Den nedkyldes och förvarades nedkyld till torsdagen, när den värmdes upp igen och
förvarades i elektriska värmeskåp. Värmeskåpen distribuerades med bil vid 10 tiden till de
olika institutionerna, där vid ankomsten värmeskåpen anslöts till elektricitet igen. Ärtsoppan
konsumerades vid 12-tiden. I de två närmast belägna institutionerna insjuknade ingen av de
inneboende medan vid de andra fyra institutionerna insjuknade bortåt 90 % av de inneboende.
Odling av prov från ärtsoppan visade höga antal av Clostridium perfringens. Också flera av
patienternas avföringsprover visade växt av denna bakterie.
Chefen för centralköket åtalades. Hon dömdes för att ha orsakat fyra dödsfall och för att ha
riskerat livet på övriga insjuknade på grund av olämplig hantering av maten.
Utbrott 2
26 juli samma år insjuknade 32 äldre personer med samma symtom efter att ha konsumerat
kalvkött innehållandes samma bakterie. Kalvköttet hade tillagats i ett centralkök i Hudiksvall.
En person avled.
Frågor
1.
Är Clostridium perfringens verkligen en möjlig orsak till diarrén i detta fall? Vad
innebär det att man hittade ’höga antal’ av Clostridium perfringens i ärtsoppan och att
man hittade Clostridium perfringens i avföringen hos vissa av de insjuknade?
2. Om Clostridium perfringens var orsaken – vad var fel i behandlingen av ärtsoppan? Hur
kunde bakterierna finnas i en kokt soppa?
3. Vad är patogenesen för denna sjukdom?
4. Vad var inkubationstiden i Tierp-utbrottet? Diskutera hur en känd inkubationstid kan
påverka din diagnos och prognosbedömning vid diarrésjukdom.
5. Vad är egentligen ’matförgiftning’? Orsakade ärtsoppan/kalvköttet en matförgiftning
eller en ’livsmedelsburen infektion’?
6. Vilka bakterier kan orsaka matförgiftning? Beskriv deras toxiner. Vilka egenskaper har
de?
7. Vilka andra bakterier producerar enterotoxin(er)? Beskriv dessa, likheter och olikheter.
8. Hur kan bakterier som inte producerar enterotoxin(er) orsaka diarrésjukdom?
9. En särskild typ av diarré orsakas av Clostridium
difficile. Hur kan man få denna sjukdom och vad är
patogenesen här?
10. Vad är förhållandet mellan diarrésjukdom och allvarlig
gasgangrän, vilken också orsakas av Clostridium
perfringens. Kunde någon av de äldre fått gasgangrän
också?
11. Vilka är de vanligaste orsakerna till ”matförgiftning” i
Sverige? Är Clostridium perfringens vanlig?
35
Infektionsimmunologi* – 1 mars 2017
Ansvarig: Martin Rottenberg
Plats: Hus 75, Retzius väg 13 A-B
Tid
13.00-14.30
Rum
202
203
206
207
209
213
220
222
Grupp
9
10
11
12
13
14
15
16
Tid
14.45-16.15
Rum
202
203
206
207
209
213
220
222
Grupp
1
2
3
4
5
6
7
8
Läsning
Brauner et al.: kapitel 2.1 – 2.6
Janeway, Immunobiology: kapitel 1-3 och 9-11. Abbas, Basic Immunology: kapitel 3-4.
Mål
Att sammanfatta de grundläggande reglerna som styr interaktionen mellan immunsystemet och
mikroorganismer.
Instruktioner
Med hjälp av seminarieläraren ska ni redogöra för rollen av de olika immunsystemdelarna vad
gäller reglering av olika mikroorganismer i olika organ och vävnader.
Du ska kunna beskriva olika effektor-mekanismer av immunsystemet (komplement, fagocyter,
antikroppar, cytotoxiska T-celler, NK-celler, interferoner, lysozym, mm.). Du ska också kunna
ge exempel på ”immune escape” mekanismer som olika mikroorganismer använder.
Tänk igenom följande frågor
I. Vad är relevansen av olika typer av medfödda immunmekanismer för skydd mot olika typer
av mikroorganismer?
II. Vad har antikroppar för roll kontra cellulär immunitet i reglering av bakterie-, virus-,
protozo- eller svampinfektioner?
III. Ange de olika CD4T hjälparceller-undergrupper som finns och varför endast vissa
undergrupper svarar mot en viss typ av patogen och hur de medverkar till infektionskontrollen.
Beskriv olika sätt där CD8+ T celler kan vara inblandade vid kontroll av intracellulär infektion.
Varför tror du att vi behöver effektor- respektive centrala minnes T celler?
IV. Beskriv medfödda och förvärvade immundefekter och ange vilka komponenter av
immunsystemet som påverkas och vilka de respektive konsekvenserna är.
V. Varför kan flera typer av smittsamma ämnen orsaka sjukdom i flera omgångar under ens
livstid medan andra infektioner leder till livslång immunitet?
VI. Varför blir vissa infektioner kroniska (latent/slumrande)?
VII. Vilka smittsamma sjukdomar är lätta eller svåra att hantera genom vaccination? Vilka
smittsamma sjukdomar kan hanteras med vaccination? Vilka risker och svårigheter medför
vaccination?
36
LABORATIONER – VT 2017
Inverkan av farmaka på människoögat – 6 februari 2017
Ansvarig lärare: Delilah Hendriks
Ansvarig läkare:
Studenter som deltar som försökspersoner bör ej köra bil eller cykla hem
från laborationen.
Syfte
Laborationens syfte är att visa farmakologisk påverkan på autonoma nervsystemets funktioner i
ögat.
Fysiologisk bakgrund
Pupillens storlek regleras av tonus i två antagonistiska muskler i iris, den parasympatiskt
innerverade M. sphincter pupillae och den sympatiskt innerverade M. dilator pupillae. Ögats
brytningskraft regleras av linsens elasticitet och av tonus i M. ciliaris, som innerveras av
parasympatiska trådar i N. oculomotorius. Kontraktion av M. ciliaris förskjuter ciliarkroppen
framåt, varvid spänningen i linsligamenten minskar, vilket tillåter linsens främre kurvatur att
öka och därmed också ögats brytningskraft (ackommodation). Omvänt minskar linsens
brytningskraft vid sänkt tonus i M. ciliaris (anpassning för seende på långt håll).
Farmaka
o
Pilokarpin 2 %
Kolinergikum
Agonist på acetylkolinreceptorer i glattmuskel
o
Tropicamid 0.5 %
Antikolinergikum
Antagonist på acetylkolinreceptorer i glattmuskel
o
Fysostigmin 0.1 %
Kolinergikum
Acetylkolinesterashämmare
o
Fenylefrin 10 %
Adrenergikum
Agonist på adrenerga alfareceptorer
Pilokarpin och fysostigmin används vid glaukom. Tropicamid mydriatikum (pupillvidgare)
används vid oftalmoskopering. Fenylefrin (metaoxedrin) används för oftalmoskopering samt
vid iridocyklit (inflammation av iris och corpus ciliare).
37
Utförande
Laboration sker i ordinarie laborationsgrupper. Alla bör delta. All indroppning av substanser
utföres av försöksledaren. Nedanstående parametrar registreras med kamraters assistans och
införes i protokollet.
a)
Pupillstorlek. Uppmätes med hålskiva och anges som hål nr 1, 2, ...9. Kom ihåg att vid
varje undersökningstillfälle inta samma läge i förhållande till fönster eller andra
ljuskällor.
b)
Närpunkt. Uppmätes med förskjutbar Jäger-tavla. Tavlans måttstock sättes mot proc.
zygomaticus och kortaste avståndet i cm, då den finstilta texten kan läsas tydligt, anges
som närpunkt.
c)
Fjärrpunkt. Bestämmes med Monoyers tavla. Det längsta avståndet i meter, på vilket
försökspersonen kan läsa den minsta stilen tydligt, tages som ett approximativt värde på
fjärrpunktens läge.
d)
Ljusreflex. Prövas med ficklampa. Anges som (-) om pupillsamman-dragningen är
långsammare eller mindre uttalad i experimentögat än i kontrollögat. Om båda ögonen
lika anges (n) för normal. Om experiment-ögats ljusreflex är livligare än kontrollögats
anges (+).
Observera
De försökspersoner, som använder korrektionsglas, skall bära dessa under försökets gång, då ju
deras refraktionsrubbning härigenom bör vara rättad och ögat alltså kan anses som normalt.
Kontaktlinser bör däremot ej användas under laborationen. Kursdeltagare med andra
ögonsjukdomar än refraktionsrubbningar bör ej deltaga i laborationen som försökspersoner.
Effekterna av här nämnda koncentrationer pilokarpin, fysostigmin och tropikamid på
ackommodationsapparaten försvinner vanligen efter ett par timmar men kan i sällsynta fall sitta
kvar något dygn. Under denna tid är läsning försvårad. Viss individer kan bli ljuskänsliga under
några timmar (solglasögon kan minska dessa besvär). Vidare blir avståndsbedömningen
nedsatt. Det är således olämpligt att framföra fordon efter laborationen.
38
Farmaceutiska specialiteter
o
Pilokarpin
IsoptoR-Pilokarpin, Pilokarpin CCS
o
Tropikamid
MydriacylR
o
Fysostigmin
(ex tempore)
o
Fenylefrin
Phenylephrine hydrochloride Chauvin
Varje grupp måste gå igenom laborationen med en lärare innan den avslutas!
Instuderingsfrågor för ögonlaborationen
1.
Vilka indikationer finns för de i labben använda preparaten?
2.
Vilken är den viktigaste kontraindikationen för tropikamid? Varför?
39
Laboration – Ögon
Försöksprotokoll
Namn:
Grupp:
Administrerad substans:
Tippad substans:
Tidpunkt
Pupillstorlek
(hålnummer)
Förändring av
pupill-storlek
(± hålnr)
Fjärrpunkt
(m)
Förändring av
fjärrpunkt
(± %)
Närpunkt
(cm)
Förändring av
närpunkt
(± %)
Före adm.
5 min efter adm.
15 min efter adm.
30 min efter adm.
45 min efter adm.
Tidpunkt
Före adm.
5 min efter adm.
15 min efter adm.
30 min efter adm.
45 min efter adm.
40
Ljusreflex jämfört med andra ögat
(ökad, minskad eller, utslagen)
Laboration - Ögon
Försöksprotokoll
Namn:
Grupp:
Administrerad substans:
Tippad substans:
Tidpunkt
Pupillstorlek
(hålnummer)
Förändring av
pupill-storlek
(± hålnr)
Fjärrpunkt
(m)
Förändring av
fjärrpunkt
(± %)
Närpunkt
(cm)
Förändring av
närpunkt
(± %)
Före adm.
5 min efter adm.
15 min efter adm.
30 min efter adm.
45 min efter adm.
Tidpunkt
Före adm.
5 min efter adm.
15 min efter adm.
30 min efter adm.
45 min efter adm.
41
Ljusreflex jämfört med andra ögat
(ökad, minskad eller, utslagen)
Laboration - Ögon
Försöksprotokoll
Namn:
Grupp:
Administrerad substans:
Tippad substans:
Tidpunkt
Pupillstorlek
(hålnummer)
Förändring av
pupill-storlek
(± hålnr)
Fjärrpunkt
(m)
Förändring av
fjärrpunkt
(± %)
Närpunkt
(cm)
Förändring av
närpunkt
(± %)
Före adm.
5 min efter adm.
15 min efter adm.
30 min efter adm.
45 min efter adm.
Tidpunkt
Före adm.
5 min efter adm.
15 min efter adm.
30 min efter adm.
45 min efter adm.
42
Ljusreflex jämfört med andra ögat
(ökad, minskad eller, utslagen)
Laboration - Ögon
Försöksprotokoll
Namn:
Grupp:
Administrerad substans:
Tippad substans:
Tidpunkt
Pupillstorlek
(hålnummer)
Förändring av
pupill-storlek
(± hålnr)
Fjärrpunkt
(m)
Förändring av
fjärrpunkt
(± %)
Närpunkt
(cm)
Förändring av
närpunkt
(± %)
Före adm.
5 min efter adm.
15 min efter adm.
30 min efter adm.
45 min efter adm.
Tidpunkt
Före adm.
5 min efter adm.
15 min efter adm.
30 min efter adm.
45 min efter adm.
43
Ljusreflex jämfört med andra ögat
(ökad, minskad eller, utslagen)
Laboration
Jämförelse av olika lokalanestetikas effekter på människa – 24 februari 2017
Ansvarig lärare: Funda Orhan
Ansvarig läkare:
Syfte
Laborationen avser att visa duration och utbredning hos nedanstående substanser vid intrakutan
administration.
o
o
o
o
Mepivacain
Lidokain
Lidokain + Adrenalin
Fysiologisk NaCl lösning
(CarbocainR)
(XylocainR)
(XylocainR-Adrenalin)
Utförande
På varje försöksperson injicerar en kurskamrat 0,2 ml av respektive substans intrakutant på
underarmens volarsida. Vid ymnig hårväxt - raka först. Tidpunkt för injektion noteras i
protokollet. Varje kvaddels omkrets markeras med kulspetspenna och numreras.
Därefter testas känsligheten för ytlig beröring med en bomullstuss och för smärta med en
knappnål. Testa var 10:e minut. Följande variabler skall undersökas för varje injicerat ämne:
1.
Duration, med vilket avses den tid anestesi föreligger utanför det för kvaddeln markerade
området.
2.
Utbredning, med vilket avses anestesins maximala utbredning i armens längd- och
tvärriktning. Anges som längd + bredd.
Duration och utbredning skall undersökas både för beröring och smärta!
Försökspersonerna får ej veta vilket ämne som injicerats på de olika ställena utan skall med
ledning av de erhållna värdena för duration och utbredning sluta sig till vilket ämne som
injicerats på de respektive platserna. Resultaten antecknas i protokollen.
Varje grupp måste gå igenom laborationen med en lärare innan den avslutas!
OBS! I följande fall skall du ej delta som försöksperson:
o
o
o
Om du tidigare uppvisat allergisk reaktion vid administrering av lokalanestetika
(t ex vid tandläkarbesök).
Om du använder tricykliska antidepressiva.
Om du har hypertyreos.
44
Laboration - lokalanestetika
Försöksprotokoll
Lokalanestetika
Substans
1
2
3
4
Injektionstid
Utbrednin
g
Smärta
Berörin
g
Smärta
Berörin
g
Smärta
Berörin
g
Smärta
Berörin
g
5 min
10 min
20 min
30 min
40 min
50 min
60 min
70 min
80 min
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
min
min
min
min
min
min
min
min
Max
Utbrednin
g
Max
Duration
Substans
45
Laboration - lokalanestetika
Försöksprotokoll
Lokalanestetika
Substans
1
2
3
4
Injektionstid
Utbrednin
g
Smärta
Berörin
g
Smärta
Berörin
g
Smärta
Berörin
g
Smärta
Berörin
g
5 min
10 min
20 min
30 min
40 min
50 min
60 min
70 min
80 min
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
min
min
min
min
min
min
min
min
Max
Utbrednin
g
Max
Duration
Substans
46
Instuderingsfrågor för lokalanestetikalaborationen
1.
Vilken anses vara verkningsmekanismen för lokalanestetika?
Vad menas med "use-dependence"?
2.
Varför får man en vasodilatation av lokalanestetika utan vasokonstriktortillsats?
3.
Hur kan pH påverka lokalanestetikas effekt?
Nämn en klinisk situation där detta kan ha betydelse.
4.
Varför använder man vasokonstriktortillsats?
Finns det något lokalanestetiskt verkande medel där man inte behöver någon sådan tillsats?
I vilka situationer och varför är det kontraindicerat med vasokonstriktortillsats?
5.
Vilka administrationsformer förekommer vid klinisk användning av lokalanestetika?
6.
Preparatet lidokain används även i andra sammanhang än vid lokalanestesi. Ange två.
47
GRUPPÖVNINGAR – VT 2017
Farmakokinetik och receptorfarmakologi – 27 och 30 januari 2017
Ansvarig lärare: Inger Johansson
Målsättning
Avsikten är att med konkreta och relevanta exempel belysa olika principer för läkemedels
upptag, fördelning och eliminering samt att illustrera vissa basala begrepp vad gäller
läkemedelseffekter.
Förutsättning
Gruppövningen förutsätter att Du läst på det som förelästs i allmän farmakologi och
receptorfarmakologi (speciellt grundläggande begrepp och termer) och orienterat Dig i
motsvarande kapitel i läroboken (Rang and Dale´s Pharmacology, 2016, sid 1-66, 101-142,
692-702).
Utförande
Varje grupp diskuterar och löser arbetsmaterialets uppgifter under två pass (gruppövning 1a
respektive 1b). Varje grupp arbetar så långt man hinner under första passet och fortsätter sedan
med resten vid andra tillfället. Lärare finns närvarande under gruppövningen.
Hjälmedel
Läroboken och Läkemedelsboken
Miniräknare med log-funktioner (ett mindre antal finns att låna).
Millimeterpapper (lin-lin) – finns i detta kompendium.
Logaritmpapper (lin-log) – finns i detta kompendium.
Varje grupp måste gå igenom gruppövningen med en lärare innan dagen avslutas
(gäller båda dagarna).
48
Logaritmpapper (lin-log)
49
50
1.
Absorption av läkemedel och biologisk tillgänglighet
Med biologisk tillgänglighet vid peroral administrering menas den andel av tillförd
dos läkemedel som når systemkretsloppet i oförändrad form. Den biologiska
tillgängligheten kan beräknas från arean under kurvan (area under the curve, AUC)
för den perorala dosen jämfört med AUC för den intravenösa dosen enligt:
Bioavailability(%)
AUC po
AUCiv
(Vill man ange den biologiska tillgängligheten i % av given dos multipliceras
kvoten ovan med 100)
Tre olika -blockare får belysa olika orsaker till variationer i biologisk
tillgänglighet.
.
1a.
-blockaren alprenolol (en oselektiv β-blockerare med egenstimulerande effekt,
dvs. egentligen en partiell agonist, som tidigare såldes på den svenska marknaden),
absorberas till nästan 100% av tarmslemhinnan. Trots detta skiljer sig
plasmakoncentrationen av läkemedlet efter peroral och intravenös administrering av
samma dos enligt figuren nedan.
Förklara mekanismen.
Time (hours)
51
1b.
Nedan visas plasmakoncentrationen av pindolol (en oselektiv β-blockare med viss
egenstimulerande aktivitet, dvs. egentligen en partiell agonist) efter peroral och
intravenös tillförsel av samma dos. I båda fallen återfinns totalt 40% av given dos i
urinen i form av oförändrat läkemedel.
Time (hours)
Gör en uppskattning av storleken på den biologiska tillgängligheten?
Vad säger urinutsöndringsdata om den biologiska tillgängligheten vid p.o.
tillförsel.
1c.
Nedan visas plasmakoncentrationen av en tredje β-blockare, atenolol (som är β1 –
selektiv och utan egeneffekt) efter peroral och intravenös administrering av samma dos.
Två dygn efter administrering av den orala dosen hade patienten utsöndrat 43% av
dosen i urinen och 52% i faeces. Efter intravenös administrering utsöndrades 85% av
dosen via urinen och 10% i faeces. (Siffrorna avser summan av oförändrat läkemedel
och metaboliter.)
Time (hours)
52
Diskutera olika alternativ beträffande orsaken till den låga biologiska
tillgängligheten.
53
2.
Distribuering av läkemedel.
Distribueringen av läkemedel från blodbanan till olika organ är många gånger av
stor betydelse för läkemedlens effekt och biverkningar. Detta förhållande illustreras
nedan med två exempel.
2a.
Tiopental är ett ”ultrakortverkande” lipidlösligt narkosmedel. Efter en intravenös
dos somnar patienten nästan omedelbart (efter 30-40 s).
Förklara varför medlet når CNS så snabbt.
Blodkoncentrationen av tiopental sjunker snabbt och patienten vaknar upp inom 10
min. När detta läkemedel började användas antog man allmänt att den korta
verkningsdurationen berodde på en snabb metabolism. Detta visade sig dock
felaktigt. Tiopental metaboliseras och utsöndras långsamt (10-15% per timme).
Förklara varför effekten blir så kortvarig och ”vart medlet tar vägen”.
Diskutera även vad som händer vid upprepad administrering av detta medel.
(Ledning: Rang & Dale’s, 2016)
2b.
Amfetamin är en bas med pKa 9.9.
Finns det någon risk att medlet ansamlas i modersmjölken och därmed överföres
till ammade barn? (Bröstmjölkens pH är 6.6 och blodets 7.4.)
Förklara mekanismen.
(Ledning: Rang & Dale’s, 2016)
54
Sammanfattning av begreppen 0:te och 1:a ordningens kinetik,
dosberoende kinetik samt clearance
Vid 0:te ordningens kinetik (då enzymsystemen är mättade) elimineras en konstant
mängd per tidsenhet och plasmakoncentrationen sjunker följaktligen med ett visst
konstant värde per tidsenhet (t ex ca 0.15 promille/timme för alkohol). Multipliceras detta
värde med den skenbara distribueringsvolymen (Vd) för läkemedlet, får man den mängd
som elimineras per tidsenhet.
Vid 1:a ordningens kinetik är det en konstant andel av kroppens läkemedelsinnehåll som
elimineras per tidsenhet. Konstanten ke är den hastighet med vilken
plasmakoncentrationen för läkemedlet minskar och ke har enheten ”per tidsenhet”
(1/tidsenhet, t.ex. h-1). Om konstanten ke, vid 1:a ordningens kinetik, multipliceras med
den skenbara distribueringsvolymen för läkemedlet ifråga erhålles värdet på clearance för
läkemedlet.
Dosberoende kinetik talar man om när man vid en kliniskt relevant dosökning får en
övergång från 1:a till 0:te ordningens kinetik pga. enzymmättnad. Teoretiskt sett skulle
alla läkemedel kunna uppvisa denna typ av kinetik om dosen ökades tillräckligt, men vid
de doser som används kliniskt inträffar detta endast för mindre antal läkemedel.
Clearance (Cl) för ett läkemedel är den teoretiska volym som helt renas från läkemedlet
per tidsenhet (och oberoende av plasmakoncentrationen). Egentligen är det en större
volym som delvis (ofullständigt) renas varje tidsenhet.
För läkemedel med samma clearance är halveringstiden direkt proportionell mot Vd, dvs
ju större volym läkemedlet är fördelat på desto längre tid tar det att bli av med det. Man
bör skilja på clearance i olika organ (t.ex. leverclearance) och plasmaclearance, som avser
kroppens totala clearance. Ser man till elimineringen i ett visst organ kan man även
använda begreppet extraktionsgrad. Det avser den fraktion av läkemedelsinnehållet i
plasma som elimineras vid en passage genom organet och den maximala
extraktionsgraden är 1.
Läkemedel brukar klassas som låg- respektive högclearanceläkemedel (alt. låg- resp.
högextraktionsläkemedel). Vanligtvis har högclearanceläkemedel en hög
metabolismhastighet i levern. För läkemedel inom lågclearancegruppen anses endast den
fria andelen av läkemedlet i plasma vara tillgänglig för metabolism och den begränsande
faktorn för metabolismhastigheten är leverns enzymkapacitet. För läkemedel inom
högclearancegruppen (med extraktionskvoter närmare 1) däremot, anses såväl
plasmaproteinbundet som fritt läkemedel vara tillgängligt för metabolism (pga. snabb
dissociation av bundet läkemedel) och den begränsande faktorn för elimineringen är då
mängden läkemedel som förs till det eliminerande organet (vanligen levern) per tidsenhet.
Ett liknande förhållande gäller för de läkemedel som snabbt utsöndras i njurarna genom
aktiv tubulär sekretion (se Rang & Dale’s, 2016).
55
3.
Eliminering av läkemedel
Alkoholens kinetik är av stor rättsmedicinsk betydelse. Alkohol elimineras ur blodet
enligt nollte ordningens kinetik, vilket framgår av följande exempel:
En försöksperson som väger 90 kg intar på fastande mage 10 cl 50% (w/v) alkohol.
Koncentrationer av alkohol i blod (uttryckta i mg/ml, dvs. promille) uppmätes och
ritades in i en graf:
1.1
Concentration of Ethanol
(mg/ml)
3a.
1.0
0.9
Fasting
0.8
With food
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
50
100
150
200
250
300
Time (min)
Markera i figuren:
- Absorptionsfas
- Distribueringsfas
- Elimineringsfas
Bestäm följande parametrar (vid intag av alkohol på fastande mage är F
nära100%) och ange sorten noga.
- Koncentrationsminskningen av alkohol i blod per tidsenhet (promille per timme)
- Den ”teoretiska” blodkoncentrationen vid tiden 0 (C0)
- Den skenbara distributionsvolymen (Vd) (anges både i l och l/kg)
- Total mängd alkohol som elimineras från kroppen per tidsenhet (g per timme)
Är det meningsfullt att bestämma T1/2 vid denna typ av kinetik?
56
Samma person som i exemplet ovan intog, vid ett annat och något festligare tillfälle,
samma mängd alkohol, de blodalkoholkoncentrationer som då uppmättes finns
inritade i grafen på förra sidan.
Diskutera vilka orsakerna kan vara till den långsammare absorptionen och den
minskade biologiska tillgängligheten för alkohol vid detta tillfälle.
Bestäm C0 och beräkna F vid intag av alkohol i samband med måltid:
Vilken är orsaken till att uträknat F blir annorlunda i detta fall jämfört med det
tidigare exemplet?
(Ledning: Rang and Dale’s Pharmacology, 2016)
57
3b.
Fenobarbital (molekylvikt 232 g/mol) är ett barbitursyraderivat (pKa 7.3), som bl.a.
höjer kramptröskeln och som sedan lång tid används vid behandling av epilepsi.
Medlet utgör ett alternativ efter diazepam vid status epilepticus. Terapeutiskt
intervall: 40-130 µmol/l. Fenobarbital elimineras enligt första ordningens kinetik.
Följande exempel gäller en pojke (kroppsvikt 10 kg) som gavs 100 mg
fenobarbitalal intravenöst för att kupera ett epilepsianfall. Blodkoncentrationen av
fenobarbitol mättes var 10:e timme.
Time
after inj.
(hours)
10
20
30
40
50
60
70
Phenobarbitone
conc (mol/l)
56
49
43
37
33
29
24
Time
after inj.
(hours)
80
90
100
110
120
130
140
Phenobarbitone
conc (mol/l)
22
19
17
14
12.5
11
9.5
Åskådliggör dessa värden i två diagram, ett lin-lin-diagram på vanligt
”millimeterpapper” (skala: 1 cm = 10 tim på x-axeln och 1 cm = 2.5 µmol/l på
y-axeln) och ett lin-log-diagram på semilogaritmiskt papper (skala: 1 cm = 10
tim på x-axeln (lin-skala) och koncentrationen avsättes på log-skalan).
Alternativt kan diagrammet göras i Excel där man kan jämföra linjär
respektive logaritmisk skala för y-axeln.
Bestäm följande parametrar och ange sorten noga:
- Den ”teoretiska” blodkoncentrationen vid tiden 0 (C0)
- Den skenbara distributionsvolymen (Vd) (anges både i l och l/kg)
- T½
- Ke
(Ledning: bestäm halveringstiden grafiskt och utnyttja sambandet mellan t½ och ke,
se Rang & Dale’s, 2016)
Hur länge kvarstår den terapeutiska blodkoncentrationen av
fenobarbitaldosen?
Eliminering av fenobarbital kan påverkas genom att ändra urinens pH. Detta
används vid behandling av fenobarbitalintoxikationer.
Hur skall urinens pH ändras för att påskynda elimineringen av fenobarbital?
Förklara mekanismen. (Ledning. Rang & Dale’s, 2016)
Ange något sätt att förändra urinens pH i önskad riktning.
58
Varför är inte denna metod generellt användbar vid intoxikation med alla sura
föreningar?
Naturläkemedel som innehåller extrakt från johannesört inducerar en rad
läkemedelsmetaboliserande enzymer och bör inte kombineras med fenobarbital och
en del andra läkemedel.
Hur påverkar denna interaktion fenobarbitals kinetik och vilka risker innebär
det vid behandling med fenobarbital?
3c.
Fenytoin är ett antiepileptikum som används vid grand mal. Fenytoin uppvisar s.k.
dosberoende kinetik. Fenytoin metaboliseras i levern till 95% och leverns
metaboliserande enzymer kan mättas, vilket förklarar fenytoins kinetik.
Terapeutiskt intervall: 40-100 mol/l.
Nedan visas koncentrationen av fenytoin i plasma efter intag av 400 mg peroralt.
Antag att absorptionen av fenytoin är avslutad inom 15-20 timmar efter intaget.
Definiera vad som menas med dosberoende kinetik. Var på kurvan elimineras
fenytoin efter 1:a respektive 0:te ordningens kinetik?
Diskutera betydelsen av denna dosberoende kinetik vid fenytoinbehandling av
epilepsi.
Förklara varför det är så vanligt med koncentrationsbestämningar av just
fenytoin.
59
60
3d.
Hur kan en enzyminduktion förväntas påverka metabolismhastigheten för lågrespektive högclearanceläkemedel?
3e.
Kan man ur nedanstående figur utläsa om lidokain är ett låg- eller högclearanceläkemedel?
61
4.
Läkemedelskoncentrationen vid upprepad dosering
4a.
En patient (60 kg) med förmaksflimmer står på underhållsbehandling med digoxin
(0.375 mg dagligen). Halveringstiden (t½) för digoxin hos patienten är 40 tim, den
biologiska tillgängligheten (F) är 50% och den skenbara distribueringsvolymen (Vd)
är 6 l/kg.
Beräkna jämviktskoncentrationen (Css) av digoxin hos denna patient och
avgör om den ligger inom det terapeutiska området (1-2 ng/ml).
Vilket samband råder under ”steady state” mellan den per tidsenhet tillförda
dosen och den per tidsenhet eliminerade mängden läkemedel?
Diskutera hur det kan komma sig att ett läkemedel har en skenbar
distribueringsvolym som är flera gånger större än kroppsvolymen?
(Ledning: nedanstående formler och Rang & Dale’s, 2016)
C ss
FD
Cl T
Css
FD
Vd ke T
Css
F D t½
Vd T ln 2
F = bioavailability, D = dose, T = dosing interval
4b.
Samtidigt födointag har rapporterats fördröja digoxinets perorala absorption, men
den mängd som absorberas förblir oförändrad.
Diskutera om denna typ av interaktion kan ha någon klinisk relevans för ett
läkemedel som digoxin, som endast ges i upprepad dosering under lång tid.
4c.
Digoxin elimineras huvudsakligen (90%) renalt, vilket betyder att njurfunktionen
spelar stor roll för digoxins halveringstid. I en studie av patienter med grav
njurinsufficiens (creatininclearance c:a 10 ml/min) fann man att digoxin hade en
halveringstid på 84 tim mot normalt 40 tim.
Vilket värde skulle Css anta om patienten i uppgift 4a hade en fördubblad
halveringstid pga. njurinsufficiens.
Ligger denna nya koncentration inom det terapeutiska området?
Vilka åtgärder skulle du vidta?
62
Vad är viktigt att tänka på vid dosering av digoxin till äldre patienter?
( Ledning: Rang & Dale’s, 2016)
4d.
En annan hjärtglykosid, digitoxin (som används i många länder, dock inte i
Sverige), skiljer sig från digoxin vad gäller farmakokinetiken, medan
farmakodynamiken (verkningsmekanismen) är densamma.
-
Biologisk tillgänglighet: 100 %
t½: 100-200 tim
Plasmaproteinbindningsgrad: 97 % (för digoxin 20 %)
Terapeutisk plasmakoncentration: 20-30 ng/ml
Elimineringssätt: huvudsakligen metabolism i levern, endast ett par procent
lämnar kroppen via urinen i oförändrad form.
Den normala underhållsdosen för digitoxin (0.1 mg/dygn) är mycket lägre än
för digoxin men den terapeutiska plasmakoncentrationen för digitoxin
mångfaldigt högre. Diskutera orsakerna till detta.
Vilken effekt skulle en nedsatt njurfunktion ha på jämviktskoncentrationen av
digitoxin?
Hur lång tid efter, insatt behandling, skulle det ta att nå jämviktskoncentration
med digoxin respektive digitoxin?
Finns det något sätt att snabbare nå upp till denna koncentration?
63
Sambandet mellan läkemedelskoncentration och farmakologisk
effekt.
Vanligtvis är effekten av ett läkemedel ej linjärt relaterad till
läkemedelskoncentrationen i biofasen (dvs. det/de vätskerum där effekten utövas),
men däremot är effekten proportionell mot logaritmen av
läkemedelskoncentrationen inom ett stort dosområde. Detta förhållande gäller i
princip både in vitro, på isolerade organ, och in vivo, men är oftast lättare att påvisa
in vitro, eftersom läkemedel ofta framkallar flera olika effekter in vivo (direkt eller
indirekt) som tillsammans bestämmer ”nettoresultatet”. Dessutom är
koncentrationen läkemedel i biofasen oftast okänd.
Grafen nedan visar koncentrations-effektkurvan (semilogaritmisk) av
adrenalininducerad kontraktion av kaninaorta in vitro.
100
Contraction (% of max)
5.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0.1
1.0
10.0
100.0
1000.0
Concentration of adrenaline (nM)
Hur skulle kurvan se ut om den var ritad i en linjär graf?
64
6.
Interaktioner mellan agonister och antagonister
6a.
Figuren nedan visar sambandet mellan noradrenalinkoncentration och kontraktion
av ett blodkärl in vitro.
Log Concentration of Noradrenaline
Rita in i figuren hur koncentrations-effektkurvan skulle kunna se ut om
noradrenalin tillsattes i närvaro av en konstant koncentration av:
I)
Den reversibla kompetitiva α-blockeraren fentolamin.
II) Den irreversibla kompetitiva α-blockeraren fenoxybenzamin
(förutsätt att spare receptors saknas).
65
6b.
Figuren nedan visar koncentrations-effektkurvan för muskarin på kontraktion av
isolerad tunntarm. Muskarin är en full agonist medan pilokarpin är en partiell
kolinerg agonist. I detta system har pilokarpin en inneboende aktivitet som är ca
60% av muskarinets. Tröskeldosen för pilokarpin är ca 100 ggr högre än för
muskarin.
Rita i figuren nedan hur koncentrations-effektkurvan skulle kunna se ut för :
I)
Pilokarpin ensamt
II)
Ökande koncentration pilokarpin i närvaro av 10-6 M muskarin
(muskarinet finns redan i bufferten runt organet)
III) Ökande koncentration pilokarpin i närvaro av 10-5 M muskarin
66
67
7. Att läsa och granska en forskningsartikel
Instruktion:
Läs artikeln ”A unique mechanism of -blocker action: Carvedilol stimulates -arrestin
signaling ” (Gruppövning 1 – Vetenskaplig artikel).
Fundera och resonera i form av receptorfarmakologiska termer.
1. Vad är den inneboende aktiviteten (efficacy) för en full agonist, en partisk agonist, en
antagonist och en invers agonist?
2. Vad är skillnaden mellan en antagonist och en invers agonist?
3. Hur gjorde författarna för att klassificera de olika substanserna som neutrala
antagonister respektive inversa agonister?
4. Vad är en partisk ligand? (definition)
5. Vad innebär det att det finns partiska ligander för G-protein-receptorer? Förklara
betydelsen.
6. Hur visade författarna att carvedilol, till skillnad från de andra testade substanserna, är
en partisk ligand för beta-arrestin på b2-adrenerga receptorer?
7. Förklara vilka fördelar som kan finnas med att använda substanser som är partiska
ligander vid utvecklandet av nya effektiva läkemedel.
68
A unique mechanism of -blocker action: Carvedilol
stimulates -arrestin signaling
James W. Wisler*, Scott M. DeWire†, Erin J. Whalen*, Jonathan D. Violin‡, Matthew T. Drake†§, Seungkirl Ahn†,
Sudha K. Shenoy*, and Robert J. Lefkowitz*†‡¶
Departments of *Medicine and ‡Biochemistry and †Howard Hughes Medical Institute, Duke University Medical Center, Durham, NC 27710; and
§Division of Endocrinology, Mayo Clinic College of Medicine, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905
Contributed by Robert J. Lefkowitz, August 22, 2007 (sent for review July 11, 2007)
-adrenergic receptor 兩 antagonist 兩 ERK 1/2 兩 scaffold 兩 internalization
S
even transmembrane receptors (7TMRs), are one of the
most important target classes of therapeutic agents, accounting for ⬎30% of all prescription medications (1). Traditionally,
ligands for such receptors have been classified as agonists, which
promote signaling through activation of heterotrimeric G proteins and generation of second messengers such as cyclic adenosine monophosphate (cAMP), or antagonists that block such
stimulation (2). Recent work, however, has suggested that this
simple classification is inadequate and that receptors may exist
in multiple active conformations, each of which could display a
distinct signaling profile (3–6).
Moreover, it has recently been appreciated that, in addition to
signaling through G proteins, 7TMRs can also use the multifunctional adaptor proteins -arrestins 1 and 2 to activate
cellular pathways (7, 8). These proteins were originally discovered to bind to activated GRK-phosphorylated receptors and
thus block or ‘‘desensitize’’ further receptor-stimulated G protein activation (9). Consequently, -arrestins exist as bifunctional cellular mediators: even as they terminate G protein
signaling, they can function as scaffolds for signaling networks
such as mitogen-activated protein kinases (MAPK) including
ERK 1/2 (10, 11), cJun N-terminal kinase (JNK3) (12), and p38
kinase (13) as well as phosphatidylinositol 3 kinase (PI3K) and
Akt (14–16). Recent work also suggests that -arrestin may have
significant antiapoptotic roles within the cell (10, 14, 17), alwww.pnas.org兾cgi兾doi兾10.1073兾pnas.0707936104
though the exact mechanisms behind this regulation are largely
unknown.
Ligands targeting 7TMRs such as AR antagonists are used
therapeutically in numerous conditions. By virtue of their ability
to block the deleterious G protein-mediated effects of excess
catecholamine stimulation in the heart and other organs, AR
antagonists have become important therapeutic tools for a
variety of cardiovascular conditions including hypertension (18),
angina (19), post-acute myocardial infarction (AMI) (20) and
heart failure (21). The AR antagonist carvedilol recently was
demonstrated to significantly reduce morbidity and mortality in
heart failure and in post-AMI patients (22–25). Moreover,
although controversial, some evidence suggests carvedilol may
possess unique survival advantages in heart failure over other
AR antagonists (23). The mechanisms of such advantages are
currently unknown but have been variously ascribed to ancillary
properties of carvedilol including antioxidant (26), antiinflammatory (27), antiproliferative (28), and antiarrhythmic abilities
(29) as well as its capacity to serve as an ␣1 adrenergic receptor
antagonist (30).
Given recent advances in understanding 7TMR signaling and
regulation, we examined a subset of 16 known AR antagonists
for both AC and ERK 1/2 efficacy at the 2AR in simple cellular
systems. This subset encompassed a wide range of clinically used
agents including both nonselective and subtype-selective ligands.
The results suggest a unique profile of activities for carvedilol
that might explain, in part, its positive therapeutic attributes and
promote development of 2AR ligands that antagonize Gsmediated signaling while stimulating  -arrestin-mediated
signaling.
Results
cAMP Accumulation. Typically, receptor ligands have been classi-
fied as either agonist (full or partial) or antagonist with respect
to G protein-coupling efficiency. Work over the last 20 years has
expanded this classification to include the concept of inverse
agonism, and it has been observed that numerous classical
neutral antagonists actually act as either partial agonists or
inverse agonists (2). Here, we used the live-cell biosensor ICUE2
to assess Gs-dependent cAMP efficacy at the 2AR (31).
Acebutolol, alprenolol, atenolol, labetalol, oxprenolol, pindolol,
and practolol displayed weak partial agonism for Gs-dependent
Author contributions: J.W.W., S.M.D., E.J.W., J.D.V., M.T.D., S.A., S.K.S., and R.J.L. designed
research; J.W.W., S.M.D., E.J.W., J.D.V., and M.T.D. performed research; J.W.W., S.M.D.,
E.J.W., J.D.V., and S.K.S. analyzed data; and J.W.W. and R.J.L. wrote the paper.
The authors declare no conflict of interest.
Freely available online through the PNAS open access option.
Abbreviations: AR, -adrenergic receptor; 7TMR, 7 transmembrane receptor; GRK, G
protein-coupled receptor kinase; 2ARTYY, 2ART68F,Y132G,Y219A; AC, adenylyl cyclase; ERK
1/2, extracellular-regulated kinase 1/2; NS, nonstimulated.
¶To whom correspondence should be addressed. E-mail: [email protected].
This article contains supporting information online at www.pnas.org/cgi/content/full/
0707936104/DC1.
© 2007 by The National Academy of Sciences of the USA
PNAS 兩 October 16, 2007 兩 vol. 104 兩 no. 42 兩 16657–16662
MEDICAL SCIENCES
For many years, -adrenergic receptor antagonists (-blockers or
AR antagonists) have provided significant morbidity and mortality benefits in patients who have sustained acute myocardial
infarction. More recently, -adrenergic receptor antagonists have
been found to provide survival benefits in patients suffering from
heart failure, although the efficacy of different -blockers varies
widely in this condition. One drug, carvedilol, a nonsubtypeselective AR antagonist, has proven particularly effective in the
treatment of heart failure, although the mechanism(s) responsible
for this are controversial. Here, we report that among 16 clinically
relevant AR antagonists, carvedilol displays a unique profile of in
vitro signaling characteristics. We observed that in 2 adrenergic
receptor (2AR)-expressing HEK-293 cells, carvedilol has inverse
efficacy for stimulating Gs-dependent adenylyl cyclase but, nonetheless, stimulates (i) phosphorylation of the receptor’s cytoplasmic tail on previously documented G protein-coupled receptor
kinase sites; (ii) recruitment of -arrestin to the 2AR; (iii) receptor
internalization; and (iv) activation of extracellular regulated kinase
1/2 (ERK 1/2), which is maintained in the G protein-uncoupled
mutant 2ART68F,Y132G,Y219A (2ARTYY) and abolished by arrestin2 siRNA. Taken together, these data indicate that carvedilol
is able to stabilize a receptor conformation which, although uncoupled from Gs, is nonetheless able to stimulate -arrestinmediated signaling. We hypothesize that such signaling may
contribute to the special efficacy of carvedilol in the treatment of
heart failure and may serve as a prototype for a new generation of
therapeutic 2AR ligands.
Fig. 1. cAMP responses monitored by ICUE2. HEK-293 cells stably expressing
2AR and the cAMP biosensor ICUE2 were treated for 2 min with a panel of
ligands described as 2AR antagonists. (A) cAMP agonism was measured as
the rate of change of the ICUE2 FRET ratio corresponding to the rate of cAMP
accumulation. Ligands that did not induce cAMP generation were tested for
inverse agonism in the same cells. (B) These cells exhibit constitutive 2AR
activity that, although too weak to generate high basal cAMP, causes a rapid
increase in cAMP when phosphodiesterases are inhibited with isoxybutylmethylxanthine (IBMX). This effect is receptor-specific, because there is no
IBMX-induced cAMP increase in cells lacking overexpressed receptor (data not
shown). We measured inverse agonism by pretreating cells with ligand for 5
min and quantifying the rate of cAMP increase for 30 sec after IBMX treatment. Inverse agonists are those ligands that do not stimulate cAMP accumulation on their own and decrease the rate of IBMX-induced cAMP accumulation caused by constitutive receptor activity. Data represent mean ⫾ SE from
five independent experiments. **, P ⬍ 0.001 vs. nonstimulated cells (NS).
AC activation (Fig. 1A). Ligands that did not stimulate significant cAMP generation were further analyzed for inverse agonism. Each of these (betaxolol, bisoprolol, carvedilol, ICI
118,551, metoprolol, nadolol, propranolol, sotalol, and timolol)
decreased constitutive cAMP accumulation and are thus inverse
agonists (Fig. 1B). As described (2), we found no neutral
antagonists, indicating that this classification may be an artifact
of low assay sensitivity and that most if not all AR ligands have
some level of efficacy.
ERK 1/2 Activation. Recent work has demonstrated that -arrestins
can serve as scaffolds that activate signaling networks including
ERK 1/2 (10, 11) independent of G protein activity (25).
Although none of the AR antagonists we tested led to ERK1/2
activation in untransfected HEK-293 cells, we observed that in
HEK-293 cells stably expressing 2 pmol/mg 2AR, a wide range
of ERK 1/2 activation responses can be elicited by different AR
antagonists (Fig. 2A). Acebutolol, atenolol, alprenolol, carvedilol, labetalol, oxprenolol, pindolol, practolol, and propranolol
all activate ERK to varying degrees. To define the role of G
protein stimulation in these ERK1/2 responses, we used a mutant
2AR that does not couple to G proteins but maintains the
ability to stimulate MAP kinases: 2ARTYY (25). In cells stably
expressing the mutant 2ARTYY, only carvedilol stimulated a
significant ERK1/2 response (Fig. 2B). Through either receptor,
16658 兩 www.pnas.org兾cgi兾doi兾10.1073兾pnas.0707936104
Fig. 2. ERK activation in 2AR and 2ARTYY stable cells. HEK-293 cells stably
expressing 2AR (A) or 2ARTYY (B) were stimulated with the panel of 2AR
ligands used in Fig. 1 at 10 M for 5 min, and cell lysates were analyzed for
pERK and ERK by Western blot. pERK was normalized to total ERK protein.
Data represent mean ⫾ SE of at least three independent experiments done in
duplicate. Quantification of pERK bands is as a percentage of maximal activity
observed for isoproterenol. *, P ⬍ 0.05 vs. NS, **, P ⬍ 0.001 vs. NS.
carvedilol-stimulated pERK was insensitive to pertussis toxin
pretreatment, excluding a role for Gi coupling in carvedilolstimulated pERK [supporting information (SI) Fig. 6]. Furthermore, carvedilol-stimulated pERK was completely blocked by
pretreatment with the 2AR selective antagonist ICI 118,551
(data not shown), demonstrating 2AR specificity.
2AR Phosphorylation. We then focused our screen on carvedilol
and propranolol, which were the only AR antagonists that
functioned as inverse agonists for Gs-dependent AC activation
but stimulated ERK 1/2 activation. Previous work demonstrated
that the 2AR cytoplasmic tail must be phosphorylated by
GRKs in order for -arrestin to be recruited to the receptor (32).
Using both a phospho-specific antibody identifying GRK phosphorylation sites and 32P metabolic labeling, we observed that
carvedilol but not propranolol can stimulate significant 2AR
phosphorylation. A 30-min treatment with carvedilol stimulated
a 1.9 ⫾ 0.09-fold increase in receptor phosphorylation at
the known GRK sites, serine 355/356 (Fig. 3A) and a 1.9 ⫾
0.1-fold increase in global receptor phosphorylation (Fig. 3B).
Carvedilol-mediated receptor phosphorylation was blocked by
propranolol pretreatment (data not shown).
-Arrestin Recruitment. The 2AR exhibits a transient, low-
affinity interaction with -arrestins and undergoes rapid recycling to the plasma membrane after internalization, a pattern
known as ‘‘Class A’’ recruitment. ‘‘Class B’’ receptors such as the
vasopressin V2 receptor (V2R) have a more prolonged interaction with -arrestin and recycle to the plasma membrane slower
than Class A receptors (33). One method for increasing -arrestin affinity, and therefore assay sensitivity, is to construct
chimeric Class A receptors that possess a Class B receptor
Wisler et al.
Fig. 3. 2AR phosphorylation stimulated by carvedilol. HEK-293 cells stably
expressing 2AR were stimulated with 10 M of ligand for 30 min, and cell
lysates were either analyzed for receptor phosphorylation by Western blot (A)
or immunoprecipitated with anti-FLAG beads and analyzed by 32P metabolic
labeling (B). Data represent mean ⫾ SE of at least five independent experiments. ***, P ⬍ 0.0001 vs. NS.
2AR Internalization. Previous studies have demonstrated that
-arrestins can serve as adaptors for AP-2 and clathrin (35–37),
which bring activated receptors to clathrin-coated pits for endocytosis and facilitate receptor internalization. Carvedilol, but
not propranolol, induces receptor internalization as assessed by
f luorescence-activated cell sorting. Carvedilol stimulated
5.5% ⫾ 1.7 receptor internalization, whereas the full agonist
isoproterenol stimulated 38.7% ⫾ 3.5 receptor internalization
(Fig. 4B).
-Arrestin2-Mediated ERK Activation. To test the potential role of
-arrestin in carvedilol-stimulated cell signaling, we analyzed
ERK 1/2 activation after depletion of -arrestin2 by siRNA in
HEK-293 cells stably expressing 2AR. For isoproterenol,
pERK was reduced by 42.3 ⫾ 2.2% at 5 min, whereas for
carvedilol, pERK was reduced by 71.0 ⫾ 4.5% (Fig. 5A). In
HEK-293 cells stably expressing 2ARTYY, pERK for isoproterenol was reduced by 38.5 ⫾ 5.2% at 5 min, whereas for
carvedilol, pERK was reduced by 70.1 ⫾ 4.4% after -arrestin2
silencing (Fig. 5B). Both of these results correlated with the
overall efficiency of the -arrestin2 siRNA to lower cellular
levels of -arrestin2 by ⬇70% (data not shown). A second
siRNA sequence targeting -arrestin2 gave similar results, demonstrating specificity of the silencing effect (data not shown). Of
Wisler et al.
Fig. 4. -arrestin2-GFP translocation to the 2AR-V2R and receptor internalization stimulated by carvedilol. HEK-293 cells transiently expressing the
2AR-V2R chimera were stimulated for 2 min with either isoproterenol (Iso),
carvedilol (Carv), or propranolol (Prop). (A) -arrestin2-GFP translocation to
the 2AR-V2R was then monitored by confocal microscopy. Images are representative of six independent experiments. (B) HEK-293 cells stably expressing 2AR were stimulated with 10 M of ligand for 30 min and assayed for
internalization by fluorescence-activated cell sorting. Data represent mean ⫾
SE of five independent experiments done in duplicate. *, P ⬍ 0.05 vs. NS, ***,
P ⬍ 0.0001 vs. NS.
note, isoproterenol-stimulated ERK activation seen in cells
expressing 2ARTYY after siRNA silencing of -arrestin2 was
due to G protein-stimulated ERK activation from endogenous
2ARs in HEK-293 and is not mediated by the mutant receptors (25).
Discussion
Here, we report that among 16 AR antagonists, a diverse
spectrum of efficacies was observed for both Gs-dependent and
-arrestin-dependent cellular signaling (SI Table 1). Additionally, we identify one compound, carvedilol, that possesses the
unique signaling profile of negative efficacy for Gs-dependent
AC activation but positive efficacy for -arrestin-dependent
ERK 1/2 activation. Moreover, carvedilol stimulates phosphorylation of the 2AR, -arrestin translocation to the receptor, and
receptor internalization, all of which are characteristic of arrestin-mediated cellular processes. Thus, carvedilol acts as a
‘‘biased’’ ligand (38) signaling via -arrestin-dependent ERK 1/2
activation in the absence of G protein activation. We hypothesize
PNAS 兩 October 16, 2007 兩 vol. 104 兩 no. 42 兩 16659
MEDICAL SCIENCES
cytoplasmic tail, such as the 2AR-V2R receptor chimera (34).
As visualized by confocal microscopy, both isoproterenol and
carvedilol stimulated recruitment of -arrestin2-GFP to the
2AR-V2R receptor chimera, whereas propranolol did not (Fig.
4A). Alprenolol, labetalol, and ICI 118,551 were also unable to
stimulate -arrestin2–GFP recruitment (data not shown). Furthermore, carvedilol-stimulated -arrestin recruitment was
blocked by pretreatment with either ICI 118,551 or propranolol
(data not shown), demonstrating 2AR specificity.
Fig. 5. Carvedilol-stimulated ERK 1/2 phosphorylation is abolished by siRNA targeting -arrestin2. HEK-293 cells stably expressing 2AR (A) or 2ARTYY (B) were
stimulated with 10 M isoproterenol (Iso) or carvedilol (Carv) in the presence of either control siRNA (CTL) or siRNA targeting -arrestin2 (arr2) for 5 min, and
cell lysates were analyzed for pERK, ERK, and -arrestin 1/2 by Western blot. Data represent mean ⫾ SE of four independent experiments done in duplicate.
Quantification of pERK bands is as a percentage of maximal activity observed for isoproterenol. **, P ⬍ 0.01; *** P ⬍ 0.001.
that this bias may help explain carvedilol’s unique clinical
effectiveness in heart failure and other cardiovascular diseases.
The concept of ligand bias challenges the traditional paradigm
of 7TMR ligand characterization based on ‘‘intrinsic efficacy,’’
the amount of stimulus per receptor molecule elicited by a ligand
upon binding (39). Implicit in this classification is the assumption
that a given ligand should be equally effective at stimulating all
cellular responses for a given receptor (39, 40). However, much
work over the last 15 years has demonstrated that a single ligand
can have differential intrinsic efficacies for various effector
systems downstream of a given receptor (3, 39, 41–43). Consequently, a given ligand’s pharmacologic efficacy, or its ability to
produce a desired therapeutic effect, may not be fully explained
by its ability to stimulate a single receptor-mediated signaling
pathway. The recognition that pharmacologic efficacy cannot be
encompassed by the simple agonist/antagonist classification has
not, to date, been correlated with insight into associated clinical
outcomes of biased ligands.
Recently, it has been appreciated that many receptors including the 2AR can exist in multiple ‘‘active’’ conformations after
ligand binding (3–6). These variable conformations may lead to
widely differing cellular outcomes and may help explain the
diverse signaling profiles we observed with a variety of AR
antagonists. Viewed in the context of this report, it seems likely
that carvedilol stabilizes distinct receptor conformations from
other AR antagonists. Thus, it is perhaps not surprising that
these compounds range in their clinical efficacy as well (21). We
postulate that the diverse signaling profiles observed in this study
indicate that ligand bias may play a role in determining the
effectiveness of pharmacologic agents targeting 7TMRs.
One of the major paradigm shifts in cardiovascular medicine
was the innovation that AR antagonists could be an effective
therapy for the treatment of heart failure (44). This originated
from the observation that activation of the sympathetic nervous
system may be fundamental to the progression of heart failure
(45). Consequently, it was hypothesized that pharmacologic
blockade of the sympathetic nervous system, in particular of the
1AR and 2AR, could slow the progression of heart failure
(46). It was recognized quite early that different AR antagonists possessed differing clinical efficacies in heart failure, and
their effectiveness could not simply be attributed to a class effect
(47, 48). Currently, only three agents, carvedilol, metoprolol
succinate, and bisoprolol are approved for the treatment of heart
16660 兩 www.pnas.org兾cgi兾doi兾10.1073兾pnas.0707936104
failure in the United States (48). Although their relative efficacies are unknown, some evidence suggests that carvedilol may
possess survival advantages over other AR antagonists (23).
Survival advantages observed with carvedilol treatment in
cardiovascular diseases including heart failure (23) and postAMI (20) have been ascribed to a multitude of ancillary properties of carvedilol as outlined earlier (26–30). However, controversy still exists over whether any of these properties can
sufficiently explain carvedilol’s clinical efficacy. We hypothesize
that the unique signaling profile exhibited by carvedilol may, in
part, explain its distinctive clinical efficacy. This hypothesis is
supported by recent animal work demonstrating that -arrestindependent signaling can be cardioprotective in the presence of
chronic catecholamine stimulation, as is the case in heart failure,
whereas G protein-dependent signaling may be cardiotoxic
under these same conditions (49). These in vivo experiments
revealed that, in these conditions, the loss of -arrestin-mediated
signaling through the 1 adrenergic receptor resulted in increased apoptosis and cardiac deterioration. This work provides
strong evidence that a biased ligand such as carvedilol, which
antagonizes G protein-mediated signaling while simultaneously
stimulating -arrestin-mediated signaling, may have increased
therapeutic potential over conventional AR antagonists.
In our studies, only carvedilol possessed this unique profile of
inverse agonism for Gs-dependent AC activation while concurrently stimulating -arrestin-dependent ERK 1/2 activation. One
possible caveat, however, is that all experiments were carried out
by using exogenously expressed receptors because of the difficulty in detecting responses with endogenous receptors in our
assays. Propranolol, which also acted as an inverse agonist for
Gs-dependent AC activation, was able to weakly activate ERK
1/2 as observed by others (41–43). In our system, however,
propranolol was unable to activate several characteristic processes of -arrestin-dependent signaling. These observations
suggest the possibility of yet another signaling pathway to ERK
1/2 activation that is both G protein- and -arrestin-independent
and that can be stimulated by propranolol. The functional
consequences of such a pathway are unknown but likely differ
from both the G protein- and -arrestin-dependent pathways.
In the current report, we monitored only ERK 1/2 activation
as a readout for -arrestin-dependent signaling. Because arrestin is known to signal via a range of other signaling
pathways, -arrestin-biased ligands likely also stimulate Wisler et al.
Materials and Methods
Materials. Acebutolol, alprenolol, atenolol, betaxolol, ICI
118,551, isoproterenol, labetalol, metoprolol, nadolol, pindolol,
propranolol, sotalol, and timolol were obtained from Sigma (St.
Louis, MO). Bisoprolol and practolol were obtained from
Mutual Pharmaceutical (Philadelphia, PA) and Ayerst Laboratories (Madison, NJ), respectively. Racemic carvedilol was generously provided by Dr. Richard Bond (University of Houston,
Houston, TX).
Plasmids. FLAG-2AR/pcDNA3 (25) and -arrestin2-GFP (25)
were generated in our laboratory. The 2AR-V2R chimera
receptor was a generous gift from Dr. Marc Caron (Duke
University) (34).
ICUE2 cAMP Assay. HEK-293 cells stably overexpressing both the
human 2AR (25) and the cAMP biosensor ICUE2 (31) were
generated and validated as described (31). Intracellular cAMP
concentrations were measured as a FRET ratio: the CFP
intensity (438/24 excitation and 483/32 emission bandpass filters;
Semrock, Rochester, NY) over FRET intensity (542/27 emission
filter). Experiments were performed on a NOVOstar plate
reader (BMG, Durham, NC). Data shown are the change in
FRET ratio before and after addition of ligand or, for the inverse
agonism experiments, addition of isobutylmethylxanthine
(IBMX). IBMX was used at 250 M to inhibit PDE activity and
allow detection of constitutive 2AR activity.
Immunoblotting. Phospho-ERK and phospho-2AR immuno-
blotting were carried out as described (25). pERK antibody was
anti-phospho-p44/42 MAPK (1:3,000; Cell Signaling Technology, Beverly, MA) for Western blot. Total ERK1/2 was detected
with anti-MAPK 1/2 (1:6000; Upstate Biotechnology, Lake
Placid, NY) for Western blot. Antibodies recognizing the 2AR
and phospho-2AR (on S355/6) were purchased from Santa
Cruz Biotechnology, Santa Cruz, CA. Rabbit polyclonal arrestin antibody (A1CT) was generated in our laboratory (51).
Metabolic Labeling and -Arrestin Translocation Assays. Metabolic
labeling and -arrestin translocation assays were accomplished
according to previously described protocols (25). For -arrestin
translocation, HEK-293 cells were transiently transfected with
the 2V2R chimera (34) and -arrestin-2-GFP by using FuGENE (Roche, Indianapolis, IN). Images were taken at 1-min
intervals for 10 min after stimulation.
Internalization and siRNA Silencing of Gene Expression. Internalization and siRNA gene silencing were carried out with previously
described siRNAs and methods (25), except for the addition of
a second siRNA targeting  -arrestin2, which was 5⬘CCAACCUCAUUGAAUUUGA-3⬘. To determine -arrestin 2
protein silencing, endogenous -arrestin 1/2 were detected with
A1CT (1:3000) antibody, as described (52). Only experiments
with validated silencing were analyzed; average silencing of
-arrestin2 was 69.9 ⫾ 1.6%.
Statistical Analysis. Statistical analyses performed were one-way
ANOVA with post hoc Bonferroni tests, or Student’s paired t
tests. A P value of ⬍0.05 was considered statistically significant.
Cell Culture. HEK-293 lines stably expressing 2 pmol/mg 2AR or
2ARTYY were generated in our laboratory (25) and were
maintained in MEM supplemented with 10% FBS, 1% penicillin/streptavidin, and 400 g/ml G418 (Sigma).
We thank Donna Addison and Elizabeth Hall for excellent secretarial
assistance, Dr. Richard Bond for providing carvedilol, and Dr. Marc
Caron for providing 2AR-V2R plasmid. This work was supported in
part by National Institutes of Health Grants HL16037 and HL70631.
J.W.W. was supported by a fellowship from the Sarnoff Cardiovascular
Research Foundation, J.D.V. was supported by a fellowship from the
American Heart Association, and R.J.L. is an Investigator with the
Howard Hughes Medical Institute.
Hopkins AL, Groom CR (2002) Nat Rev Drug Discov 1:727–730.
Kenakin T (2004) Trends Pharmacol Sci 25:186–192.
Kenakin T (1995) Trends Pharmacol Sci 16:232–238.
Ghanouni P, Steenhuis JJ, Farrens DL, Kobilka BK (2001) Proc Natl Acad Sci
USA 98:5997–6002.
Swaminath G, Deupi X, Lee TW, Zhu W, Thian FS, Kobilka TS, Kobilka B
(2005) J Biol Chem 280:22165–22171.
Granier S, Kim S, Shafer AM, Ratnala VR, Fung JJ, Zare RN, Kobilka B
(2007) J Biol Chem 282:13895–13905.
Lefkowitz RJ, Shenoy SK (2005) Science 308:512–517.
DeWire SM, Ahn S, Lefkowitz RJ, Shenoy SK (2007) Annu Rev Physiol
69:483–510.
Benovic JL, Kuhn H, Weyand I, Codina J, Caron MG, Lefkowitz RJ (1987)
Proc Natl Acad Sci USA 84:8879–8882.
DeFea KA, Zalevsky J, Thoma MS, Dery O, Mullins RD, Bunnett NW (2000)
J Cell Biol 148:1267–1281.
11. Luttrell LM, Roudabush FL, Choy EW, Miller WE, Field ME, Pierce KL,
Lefkowitz RJ (2001) Proc Natl Acad Sci USA 98:2449–2454.
12. McDonald PH, Chow CW, Miller WE, Laporte SA, Field ME, Lin FT, Davis
RJ, Lefkowitz RJ (2000) Science 290:1574–1577.
13. Sun Y, Cheng Z, Ma L, Pei G (2002) J Biol Chem 277:49212–49219.
14. Povsic TJ, Kohout TA, Lefkowitz RJ (2003) J Biol Chem 278:51334–51339.
15. Goel R, Phillips-Mason PJ, Raben DM, Baldassare JJ (2002) J Biol Chem
277:18640–18648.
16. Beaulieu JM, Sotnikova TD, Marion S, Lefkowitz RJ, Gainetdinov RR, Caron
MG (2005) Cell 122:261–273.
17. Revankar CM, Vines CM, Cimino DF, Prossnitz ER (2004) J Biol Chem
279:24578–24584.
18. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, Sever
PS, Thom SM (2004) Br Med J 328:634–640.
19. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, Ferguson
TB, Jr, Fihn SD, Fraker TD, Jr, Gardin JM, et al. (2003) Circulation 107:149–158.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Wisler et al.
PNAS 兩 October 16, 2007 兩 vol. 104 兩 no. 42 兩 16661
MEDICAL SCIENCES
arrestin-dependent, G protein-independent signaling via JNK3,
p38 kinase, PI3K, or Akt. Biased ligands also possibly stimulate
multiple levels of specificity such as GRK subtype-specific
receptor phosphorylation and/or stabilization of specific arrestin conformations coupled to distinct functional outcomes.
Furthermore, compounds could also be biased in the opposite
direction from carvedilol, activating G protein-mediated pathways while simultaneously antagonizing -arrestin-dependent
signaling pathways (50). The physiological and clinical profiles of
such agents might be distinct from those currently available.
Ultimately these biased ligands may possess even greater efficacy
in the treatment of various diseases while reducing undesirable
effects and would represent a model for the development of
7TMR-targeted therapeutics.
The recognition that intrinsic efficacy is not simply a function
of G protein-coupling efficacy and can vary greatly depending on
the observed effector system has changed the definition of
pharmacologic efficacy. Here, we have identified a signaling
profile unique to carvedilol that may correlate with, or be
responsible for, its unique clinical efficacy. In our study, carvedilol stimulates only very weak activation of -arrestindependent signaling processes. Consequently, we propose that
carvedilol could serve as a prototype for the design of compounds that, although possessing no efficacy for G protein
stimulation, could nevertheless stimulate -arrestin-dependent
signaling to a greater extent than carvedilol. Biased ligands of
this type would represent a new generation of therapeutic agents
that could be targeted for any number of receptors. Although the
therapeutic potential of these biased ligands remains to be
demonstrated, the data presented herein suggest a potential
direction in the treatment of cardiovascular disease and, in
particular, of heart failure.
20. Kopecky SL (2006) Am J Cardiol 98:1115–1119.
21. Bristow MR (2000) Circulation 101:558–569.
22. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM,
Shusterman NH (1996) N Engl J Med 334:1349–1355.
23. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P,
Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, et al. (2003) Lancet
362:7–13.
24. Dargie HJ (2001) Lancet 357:1385–1390.
25. Shenoy SK, Drake MT, Nelson CD, Houtz DA, Xiao K, Madabushi S, Reiter
E, Premont RT, Lichtarge O, Lefkowitz RJ (2006) J Biol Chem 281:1261–1273.
26. Yue TL, Cheng HY, Lysko PG, McKenna PJ, Feuerstein R, Gu JL, Lysko KA,
Davis LL, Feuerstein G (1992) J Pharmacol Exp Ther 263:92–98.
27. Packer M (1998) Prog Cardiovasc Dis 41:39–52.
28. Ohlstein EH, Douglas SA, Sung CP, Yue TL, Louden C, Arleth A, Poste G,
Ruffolo RR, Jr, Feuerstein GZ (1993) Proc Natl Acad Sci USA 90:6189–6193.
29. Naccarelli GV, Lukas MA (2005) Clin Cardiol 28:165–173.
30. Bristow MR, Larrabee P, Minobe W, Roden R, Skerl L, Klein J, Handwerger
D, Port JD, Muller-Beckmann B (1992) J Cardiovasc Pharmacol 19(Suppl
1):S68–S80.
31. DiPilato LM, Cheng X, Zhang J (2004) Proc Natl Acad Sci USA 101:16513–
16518.
32. Lohse MJ, Andexinger S, Pitcher J, Trukawinski S, Codina J, Faure JP, Caron
MG, Lefkowitz RJ (1992) J Biol Chem 267:8558–8564.
33. Oakley RH, Laporte SA, Holt JA, Caron MG, Barak LS (2000) J Biol Chem
275:17201–17210.
34. Oakley RH, Laporte SA, Holt JA, Barak LS, Caron MG (1999) J Biol Chem
274:32248–32257.
35. Goodman OB, Jr, Krupnick JG, Santini F, Gurevich VV, Penn RB, Gagnon
AW, Keen JH, Benovic JL (1996) Nature 383:447–450.
16662 兩 www.pnas.org兾cgi兾doi兾10.1073兾pnas.0707936104
36. Krupnick JG, Goodman OB, Jr, Keen JH, Benovic JL (1997) J Biol Chem
272:15011–15016.
37. Laporte SA, Miller WE, Kim KM, Caron MG (2002) J Biol Chem 277:9247–9254.
38. Violin JD, Lefkowitz RJ (2007) Trends Pharmacol Sci, in press.
39. Urban JD, Clarke WP, von Zastrow M, Nichols DE, Kobilka B, Weinstein H,
Javitch JA, Roth BL, Christopoulos A, Sexton PM, et al. (2007) J Pharmacol
Exp Ther 320:1–13.
40. Benovic JL, Staniszewski C, Mayor F, Jr, Caron MG, Lefkowitz RJ (1988)
J Biol Chem 263:3893–3897.
41. Baker JG, Hall IP, Hill SJ (2003) Mol Pharmacol 63:1312–1321.
42. Azzi M, Charest PG, Angers S, Rousseau G, Kohout T, Bouvier M, Pineyro G
(2003) Proc Natl Acad Sci USA 100:11406–11411.
43. Galandrin S, Bouvier M (2006) Mol Pharmacol 70:1575–1584.
44. Waagstein F, Hjalmarson A, Varnauskas E, Wallentin I (1975) Br Heart J
37:1022–1036.
45. Bristow MR (1984) N Engl J Med 311:850–851.
46. Fowler MB, Bristow MR (1985) Am J Cardiol 55:120D–124D.
47. Cruickshank JM (2007) Int J Cardiol 120:10–27.
48. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG,
Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, et al. (2005) Circulation
112:e154–e235.
49. Noma T, Lemaire A, Naga Prasad SV, Barki-Harrington L, Tilley DG, Chen
J, Le Corvoisier P, Violin JD, Wei H, Lefkowitz RJ, Rockman HA (2007) J Clin
Invest 117:2445–2458.
50. Groer CE, Tidgewell K, Moyer RA, Harding WW, Rothman RB, Prisinzano
TE, Bohn LM (2007) Mol Pharmacol 71:549–557.
51. Attramadal H, Arriza JL, Aoki C, Dawson TM, Codina J, Kwatra MM, Snyder
SH, Caron MG, Lefkowitz RJ (1992) J Biol Chem 267:17882–17890.
52. Ahn S, Shenoy SK, Wei H, Lefkowitz RJ (2004) J Biol Chem 279:35518–35525.
Wisler et al.
cAMP inverse agonist,
ERK activation
via β-arrestin
Carvedilol
cAMP inverse agonist,
no ERK activation
Betaxolol
Bisoprolol
ICI 118,551
Metoprolol
Nadolol
Sotalol
Timolol
cAMP partial agonist,
ERK activation
Acebutolol
Alprenolol
Atenolol
Labetalol
Oxprenolol
Pindolol
Practolol
Propranolol
cAMP inverse agonist,
ERK activation
via unknown mechanism
Table S1: Classification of Signaling Efficacies of a subset of β-blockers
GRUPPÖVNING
Neurotransmission och neuropsykofarmakologi – 1-2 februari 2017
Ansvarig lärare: Kent Jardemark
Målsättning
Nedanstående frågor och diskussionspunkter syftar till att med föreläsningarna i
neurotransmission och neurofarmakologi som bakgrund öka förståelsen av de
farmakologiska mekanismerna bakom olika effekter av neurofarmaka. Huvudmålet är inte
att finna det rätta svaret, utan snarare att förstå varför detta svar är det rätta.
Hjälpmedel
Till hjälp vid detta grupparbete finns kurslitteraturen Rang and Dale´s Pharmacology,
2016, sid 143-211, 449-497, 536-614, Läkemedelsboken och FASS. Fundera, resonera
och diskutera i gruppen!
Varje grupp måste gå igenom gruppövningen med en lärare innan den avslutas.
76
Dopaminerg transmission
1.
Parkinsons sjukdom beror på en degeneration av de nigrostriatal
dopaminneuronen och behandlingen syftar till att öka den dopaminerga
transmissionen.
1a.
Ange i synapsskissen på nästa sida följande för dopamin:
Syntesvägen, samt det hastighetsreglerande steget
Receptorer som finns beskrivna. Fungerar någon av receptortyperna som
autoreceptor och var är de lokaliserade? Vilken funktion fyller denna typ av
receptor?
Beskriv hur dopamin elimineras. Vilken mekanism är viktigast för eliminering av
dopamin från synapskyftan?
1b.
Hur kan man på olika sätt öka dopaminerg transmission? Ange alla sätt du kan
komma på, samt exempel på farmaka. Vilka av dessa används vid behandling av
Parkinsons sjukdom?
2.
Den ursprungliga s.k. dopaminhypotesen för schizofreni postulerade en
överaktivitet i det mesolimbiska dopaminsystemet som förklaring till de positiva
symptomen vid sjukdomen, men denna patofysiologiska dopaminrelaterade teori
har numera utvecklats i flera avseenden.
2a.
Hur har den ursprungliga dopaminhypotesen modifierats för att förklara även de
negativa symptomen och de kognitiva problemen vid schizofreni? Var i hjärnan
anses dessa ha sitt ursprung och vilka andra transmittorsubstanser har föreslagits
vara inblandade?
2b.
Antipsykotiska läkemedel vanligen delas upp i typiska och atypiska preparat. På
vilka grunder baseras denna indelning?
2c.
Klozapin är ett atypiskt antipsykotikum som trots, eller snarare tack vare, sin
breda receptorbindningsprofil är det läkemedel som har störst effektivitet vid
behandling av schizofreni.
Diskutera betydelsen av olika antipsykotiska medels receptorbindningsprofil för
deras terapeutiska effekt respektive biverkningar.
2d.
Vilka andra indikationer förutom schizofreni finns för antipsykotiska läkemedel?
77
Återupptagspump
Receptor
78
Mitokondrie
Kolinerg transmission
3.
Farmakologisk modulering av kolinerg neurotransmission både i det perifera och
det centrala nervsystemet har en rad viktiga kliniska tillämpningar. Ange minst tre
kliniska områden där kolinerga läkemedel används, ge exempel på farmaka för
respektive områden och förklara deras verkningsmekanismer med hjälp av
synapsskissen nedan.
79
Serotonerg och noradrenerg transmission
4.
Monoaminhypotesen
Den s.k. monoaminhypotesen för depression innebär att det föreligger en
funktionell brist på monoaminer fr.a. serotonin och noradrenalin
4a.
Vilka orsaker har man att kalla det en ”funktionell” brist? Vad baseras hypotesen
på och vilka argument stöder inte hypotesen?
4b.
Redogör med hjälp av synapsskissen nedan för hur följande antidepressiva
läkemedel påverkar serotonerg och/eller noradrenerg transmission: citalopram,
klomipramin, venlafaxin, moklobemid och mirtazapin.
4c.
Ange de vanligaste biverkningarna för selektiva serotoninåterupptagshämmare
(SSRI) och tricykliska antidepressiva (TCA). Venlafaxin hämmer i liket med TCA
både 5-HT- och NA-upptag, men ger inte lika mycket besvärande biverkningar
som TCA. Förklara varför.
Noradrenergt neuron
Serotonergt neuron
80
Beroendeframkallande medel
5.
Diskutera vad som menas med tolerans på farmakokinetisk och farmakodynamisk
nivå. Vilken mekanism har störst betydelse vid t.ex. alkoholism?
6.
Vad innebär korstolerans? Ge exempel.
7.
Beroendepotential
7a.
Vilket samband råder mellan tillslagstiden för effekten av ett medel och dess
beroendepotential?
7b.
Ge exempel på hur beroendepotentialen för ett medel kan variera mellan olika
administrationsformer
7c.
Hur utnyttjas denna princip i behandlingen av beroende?
8.
Abstinens
8a.
Definiera begreppet abstinens
8b.
Vilken egenskap hos läkemedlet avgör graden av abstinens?
9.
Beroendeframkallande medel kan framkalla en upplevelse av belöning (eufori)
vilket anses bero på stimulering av det mesolimbiska dopaminsystemet. Beskriv
med hjälp av figuren på nästa sida hur olika beroendeframkallande medel som
amfetamin, kokain, opiater och nikotin kan öka dopaminerg transmission.
81
10.
Redogör för vilka läkemedel som finns tillgängliga för behandling av
alkoholberoende, samt deras verkningsmekanismer.
11.
Vilka läkemedel kan användas vid behandling av alkoholabstinens och delirium
tremens?
Anxiolytika och hypnotika
12.
Hur verkar bensodiazepiner på cellulär nivå? Vilka är deras huvudsakliga centrala
effekter? Vilka kliniska användningsområden har bensodiazepiner.
13.
Diskutera varför bensodiazepiner är olämpliga vid långtidsbehandling av
ångestsyndrom såsom t.ex. paniksyndrom och tvångssyndrom. Vad används
istället?
14.
Ange olika principiella verkningsmekanismer som kan utnyttjas för att förhindra
ett epileptiskt anfall. Ge exempel på läkemedel samt ange vilka som kan användas
för behandling av tonisk-kloniska anfall respektive absenser.
82
Opioider
15.
Redogör för opioiders centrala och perifera effekter. Vilka kan utnyttjas kliniskt
och vilka ger upphov till biverkningar?
16.
Var i kroppen - och hur – utövar morfin och andra opioider sin smärthämmande
effekt? Beskriv med utgångspunkt från bilden på nästa sida lokalisationer och
mekanismer (berörda transmittorsubstanser och effekter).
83
GRUPPÖVNING
Kardiovaskulär farmakologi – 16 februari 2017
Ansvarig lärare: Inger Johansson
Målsättning
Nedanstående frågor och diskussionspunkter syftar till att med föreläsningarna i
kardiovaskulär farmakologi som bakgrund öka förståelsen av de farmakologiska
mekanismerna bakom effekterna av farmakologisk behandling av hypertoni, ischemisk
hjärtsjukdom, hjärtsvikt, hyperlipidemi och trombo-embolism. Huvudmålet är inte att
finna det rätta svaret, utan snarare att förstå varför detta svar är det rätta.
Hjälpmedel
Till hjälp vid detta grupparbete finns kurslitteraturen Rang and Dale´s Pharmacology,
2016, sid 247-307, 355-366, 380-401, 418-424, Läkemedelsboken och FASS. Fundera,
resonera och diskutera i gruppen!
Varje grupp måste gå igenom gruppövningen med en lärare innan den avslutas.
84
Hypertoni
1.
Antihypertensiva läkemedel framkallar blodtryckssänkning genom påverkan på
olika organ. Ange i nedanstående figur i vilka organ följande läkemedel utövar
sina effekter och beskriv medlens verkningsmekanismer; ß-blockerare,
tiaziddiuretika, kalciumflödeshämmare, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB).
Brain
Heart
Kidney
Resistance vessels
Renin/angiotensin
/aldosterone
85
2.
Patienter med hypertoni har ofta även andra riskfaktorer för ischemisk
hjärtsjukdom, bl.a. diabetes, atheroskleros i perifera kärl och mångårig rökning.
Vilka särskilda aspekter bör tas i beaktande vid hypertonibehandling av patienter
med ovanstående riskfaktorer och varför? Vilka preparatgrupper kan vara lämpliga
respektive olämpliga?
3.
Så kallade ”rebound” effekter är en risk vid utsättande av behandling med ßblockerare. Förklara vad begreppet innebär. Vad är den troliga mekanismen? Hur
bör man förfara för att undvika detta?
4.
Beskriv skillnader mellan loop- och tiaziddiuretika med avseende på
verkningsmekanism, effekter på diures (anslagstid, duration) samt effekter på
elektrolytbalans. Vilket av dessa preparat bör användas vid försämrad njurfunktion
och/eller hjärtsvikt?
5.
Långvarig diuretikabehandling kan orsaka elektrolytrubbningar. Klinskt är
kaliumrubbningar särskilt framträdande då dessa ofta ger CNS-påverkan och
arytmier. Hur kan denna elektrolytrubbning förebyggas? Diskutera för- och
nackdelar med olika alternativ.
86
Ischemisk hjärtsjukdom
6.
Redogör för profylaktisk behandling vid stabil angina pectoris
a) Vilka effekter på hjärtat vill man uppnå?
b) Redogör för olika positiva effekter på pre- och afterload av ß-blockerare,
kalciumflödeshämmare, samt låg- respektive högdos nitrater.
c) Hur minskas risken för hjärtinfarkt?
7.
Vid anfall av angina pectoris brukar nitroglycerinpreparat ges, vanligen sublingualt
för att få akut smärtlindring.
a) Vilka fördelar har detta jämfört med att ge medlen peroralt?
b) Vilka sorters nitratpreparat kan med god effekt ges peroralt? Vad är den
farmakokinetiska skillnaden mot de sublingualt administrade preparaten?
c) Behandling med långverkande nitrater är förenat med ett särskilt problem.
Vilket?
Hur kan detta åtgärdas?
8.
Redogör för farmakologisk behandling vid hjärtinfarkt a) i det akuta skedet b)
sekundärprofylaktiskt? Vilka läkemedel kan ges till de allra flesta patienter och
vilka ges bara till särskilda patientgrupper?
87
Hjärtsvikt
9.
a) Vad menas med hjärtsvikt?
b) Farmakologisk behandling vid hjärtsvikt innefattar i första hand ACE-hämmare,
diuretika och β-blockerare. Ytterligare en preparatgrupp som ofta används (f.f.a
vid samtidigt förmaksflimmer) är digitalisglykosider.
Diskutera hur ACE-hämmare, diuretika och digitalis påverkar pre- och afterload
samt hjärtminutvolym vid hjärtsvikt. Skilj på akut och kronisk diuretikabehandling.
Ange vilken parameter som påverkas först av respektive preparat.
10.
-blockerare har tidigare ansetts kontraindicerade vid hjärtsvikt, men är idag helt
centrala vid behandling av kompenserad hjärtsvikt. Diskutera
a) varför -blockad kan vara farligt för ett sviktande hjärta?
b) positiva effekter av -blockad vid hjärtsvikt.
11.
a) Vilka symptom kan uppträda hos patienter med digitalisöverdosering?
b) Behandling med tiaziddiuretika kan leda till hypokalemi och hyperkalcemi.
Dessa elektrolytrubbningar leder till ökad risk för biverkningar vid samtidig
digitalisbehandling. Varför?
c) Åtgärd vid misstänkt digitalisbiverkan/-intoxikation?
88
Trombo-embolism
12.
Varför har acetylsalicylsyra liten eller ingen effekt på djup ventrombos?
13.
Vid venösa tromboser påbörjas ofta samtidigt behandling med perorala
antikoagulantia (warfarin) och lågmolekylärt heparin. Varför?
14.
I stort sett alla patienter blir insatta på acetylsalicylsyra-preparat om de har
kärlkramp eller i efterförloppet till en hjärtinfarkt. Vilka behandlingsalternativ eller
and trombocythämmande läkemedel finns för patienter som lider av upprepade
magsår?
15.
Redogör för det fibrinolytiska (=trombolytiska) preparatet t-PA med avseende på
verkningsmekanism, biverkningar och indikationer.
16.
Behandling med antikoagulantia eller fibrinolytiska preparat kan orsaka blödning,
vilken dock kan motverkas med antidoter och andra substanser som påverkar
koagulationen. Redogör för dessa och deras verkningsmekanismer.
89
17.
Många patienter har flera hjärt/kärlsjukdomar samtidigt. Ibland kan ett tillstånd ge
ett annat som komplikation. Det är dock viktigt att förstå vilket grundtillstånd som i
första hand behandlas.
Markera i tabellen (kryssa i) lämpliga farmakologiska behandlingsmöjligheter vid
respektive kardiovaskulära sjukdom.
Hypertoni
Hjärtsvikt
β-blockare
Diuretika
Kalciumblockare
ACE-hämmare
Nitroglycerin
Digitalis
Antikoagulantia
Trombolytika
Trombocythämmare
Statiner
90
Angina
Pectoris
Hjärtinfarkt
Tromboembolism
![(Microsoft PowerPoint - stressHT11 [Kompatibilitetsl\344ge])](http://s1.studylibsv.com/store/data/000065069_1-bd84f9c97bd1963063358a6117031b45-300x300.png)
