Förebyggande onkologisk behandling av bröstcancer

Förebyggande onkologisk
behandling
av bröstcancer
Henrik Lindman, MD, PhD
Onkologikliniken
UAS
Principer för behandlingen
Lokal behandling – Kirurgi av primärtumören
Regional behandling – Strålbehandling av
operationsområdet samt lymfkörtlarna i samma
kroppsregion
Systembehandling - Cytostatika, Antihormonell
behandling och Antikroppar mot
ev. fjärrmetastaser
Onkologisk
behandling
Behandlingsresultat bröstcancer
(kvinnor under 50 år med spridning till armhålans lymfkörtlar)
Procent överlevande
100
89
85
80
80
73
68
62
60
82
78
71
61
54
Tax+FEC+RT+Tam
40
41
Er+/FEC+RT+Tam
FEC+RT
CMF+RT
20
CMF
Ingen behandling
0
0
5
År
10
Adjuvant behandling
n 
Baseras i huvudsak på tre faktorer:
1. 
Prognosen - ju sämre prognos desto tuffare behandling
n 
n 
2. 
Tumörens känsligheten för en viss behandling
n 
3. 
Nyttan behandlingen större ju större risk för återfall
Beror av tumörstorlek, lymfkörtelspridning och tumörkaraktär
Östrogenreceptorpositiv? HER2-positiv?
Patientens förväntade förmåga att klara av behandlingen
n 
Ålder, andra sjukdomar
Adjuvant systembehandling
vid bröstcancer
Ungefärlig fördelning av medicinska behandlingar
för samtliga bröstcancerfall
Cytostatika
Hormonell
behandling
Herceptin
Ca 40%
Ca 70%
Ca 10%
Val av adjuvant behandling:
Cytostatika
HER2-pos
“Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer
Trippelnegativ
Ca 15%
Ca 70%
Ca 15%
> 3 lymfkmet
1-3 lymfkmet
0 lymfkmet
Val av adjuvant behandling:
Cytostatika
HER2-pos
“Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer
Trippelnegativ
Ca 15%
Ca 70%
Ca 15%
> 3 lymfkmet
1-3 lymfkmet
0 lymfkmet
Intensiv cytostatika
Val av adjuvant behandling:
Cytostatika
HER2-pos
“Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer
Trippelnegativ
Ca 15%
Ca 70%
Ca 15%
> 3 lymfkmet
1-3 lymfkmet
0 lymfkmet
Intensiv cytostatika
Medelintensiv cytostatika
Val av adjuvant behandling:
Hormoner
HER2-pos
“Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer
Trippelnegativ
Ca 15%
Ca 70%
Ca 15%
> 3 lymfkmet
1-3 lymfkmet
0 lymfkmet
Er neg
Er pos
Val av adjuvant behandling:
Hormoner
HER2-pos
“Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer
Trippelnegativ
Ca 15%
Ca 70%
Ca 15%
> 3 lymfkmet
1-3 lymfkmet
0 lymfkmet
Aromatashämmare 5 år
Val av adjuvant behandling:
Hormoner
HER2-pos
“Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer
Trippelnegativ
Ca 15%
Ca 70%
Ca 15%
> 3 lymfkmet
1-3 lymfkmet
0 lymfkmet
Aromatashämmare 5 år
Aromatshämmare -> Tamoxifen 5 år
Val av adjuvant behandling:
Antikroppar
HER2-pos
“Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer
Trippelnegativ
Ca 15%
Ca 70%
Ca 15%
> 3 lymfkmet
1-3 lymfkmet
0 lymfkmet
Trastuzumab (Herceptin)
Molekylära subtyper
(genexpression)
115 tumörer
Sorlie T et al. PNAS, 2003
Överlevnadsdata
Utvecklingsmaterial: 115 (72) tumörer
• Lokalt avancerade med neoadjuvant cyto
• Endokrin terapi
Valideringsset: 97 tumörer
• Yngre (<55 år)
• T1-2, N0
• 3 adjuvant cyto och 2 endokrin terapi
Sorlie T et al. Eur J Cancer, 2004
ÖVERSIKT Adjuvant systembehandling
(ny indelning 2012!)
HER2-pos
ER-positiv
“Luminal B”
ER-positiv
“Luminal A”
Ci T
H
Ci
H
C
H
CT
CT
H
C
H
(C?)
H
C
CT
CT
H
C
H
H
C
CT
CT
H
(C?)
H
H
CT
CT
H
Trippelnegativ
ER -
ER +
>3
lymfkmet
Ci
Ci T
1-3
lymfkmet
Ci
0
lymfkmet
T2-3
T1c
T1b
T1a
C = Medelintensiv cytostatika (Dx3 -> FECx3)
Ci = Intensiv cytostatika (FinXX/PACS01)
(C?) = Cytostatika kan övervägas
T = Trastuzumab
H = Hormonell behandling 5 år (AI -> Tamoxifen alt. Om premenopausal: Tamoxifen)
Prak%sk indelning av suptyperna Trippelneg
HER2-­‐neg ER < 10% PgR < 10% HER2-positiv
Östrogenreceptorpositiv
HER2-­‐neg ER ≥ 10% alt. PgR ≥ 10% HER2-­‐pos ER < 50% ER ≥ 50% Ki67 ≥ 20% ER < 10% ER ≥ 10% Ki67 11-­‐19% Grad 3 Ki67 1-­‐10% Grad 1 Grad 2 PgR < 10% Trippel-­‐nega%v HER2-­‐pos ER-­‐neg HER2-­‐pos ER-­‐pos (“Luminal B/HER2-­‐
pos”) “Högrisk” (Luminal B/HER2-­‐neg) PgR ≥ 10% “Lågrisk” (Luminal A) Utvecklingen av adjuvant cytostatika vid
bröstcancer
Ø  CMF (80-talet)
Ø  FAC/FEC (90-talet, introduktion av
antracykliner)
Ø  TAC (2004, introduktion av docetaxel)
Ø  Sekventiell behandling- Tx3 -> FECx3 (2005)
Ø  “Dose-dense” från 3v till 2v intervall
Ø  Xeloda som tillägg- TXx3 -> CEXx3 (2009)
Cytostatika i praktiken
Behandlingen ges vart 2-3:e vecka för att
benmärgen skall hinna hämta sig (“kurer”)
• Doseringen styrs initialt av kroppsytan
med nedjustering vid kraftigare biverkningar
• Totalt ges idag ca 6 kurer (ca 4 mån behandling)
vid adjuvant behandling
• Flera (2-4) cytostatika kombineras eller ges i ”sekvens”
Cytostatikabiverkningar, ”vanliga”
n  Benmärgspåverkan
n 
anemi (blodbrist röda blodkroppar)
n 
n 
n 
Trötthet
leukopeni (blodbrist vita blodkroppar)
n 
G-CSF/antibiotika
Bakterieinfektioner
trombocytopeni (brist blodplättar)
n 
Behandling
Erytropoetin
(Trombopoetin)
Blödningar
n  Illamående + kräkningar
n 
n 
n 
Akut (inom 24 timmar)
Fördröjt
Betingat illamående
n  Håravfall
n  Slemhinnebesvär
Kylmössa/peruk
Munnen
n  Diarré
n  Trötthet
Svampbehandling m.m.
Diarrébehandling
n 
Hormonbehandling
Standardbehandlingarna
n  Innan klimakteriet:
- 5 år Tamoxifen
n  Efter klimakteriet:
- 5 år Tamoxifen
- 5 år Aromatashämmare (AI)
- 2 år AI -> 3 år Tamoxifen
•  Aromatashämmare (letrozol, anastrozol och examestan)
saknar effekt innan klimakteriet
•  De har andra biverkningar jämfört med tamoxifen och är
något bättre (20% färre recidiv, små
överlevnadsskillnader)
Behandlingar av HER-2 receptorn
Antikroppar (ab)
Ø  Binder mot receptorn
Ø  Blockerar ligander
Ø  Förhindrar parbildning
Tyrosinkinashämmare (tk)
Ø  Hämmar tyrosinkinas
t.ex. Herceptin
Herceptin® (trastuzumab)
n  Den mest framgångsrika nya medicinen för
bröstcancer men…
n  Fungerar bara på tumörer med mycket
kraftigt överuttryck av HER2-receptorn
n 
Knappt 15% av bröstcancerpatienterna
n  Ges vanligen i blodet med 3 veckors
mellanrum, ofta i kombination med cytostatika
n  Få biverkningar
Andel patienter utan återfall vid
Herceptintillägg (orange linje)
ACTH
87%
85
ACT
%
75
%
%
67
Years From Randomization
%
B31/N9831
Nya signalhämmare (framtid)
n  Lapatinib (Tyverb®)
n  Tablettbehandling som hämmar tyrosinkinas
för både HER-1 och HER-2
n  Pertuzumab
n  Antikropp mot både HER-2 och HER-3
n  Båda dessa har framgångsrikt kombinerats
med Herceptin®
Sammanfattning systembehandling
n  Val av systembehandling är idag baserad på:
n  Tumörens subtyp
Hormonkänslig?
n  HER2 pos?
n 
n  Tumörens
utbredning (Stadium)
n  Den avgörande frågan är vanligen om man
skall ge cytostatika eller ej
Strålbehandling
n  Majoriteten av bröstcanceropererade
patienter erhåller förebyggande (adjuvant)
strålning idag
n  Mycket effektivt för att förebygga lokala och
regionala recidiv
n  Har varit en förutsättning för bröstbevarande
kirurgi
EBCTCG 2005 (Oxford metaanalys)
bröstbevarande kirurgi
N0
N+
Lokalrecidiv
Överlevnad
Resultat från Metanalysen EBCTCG 2005
Absolut reduktion av
lokalrecidiv efter 5 år
Bröstbevarande
N0
Bröstbevarande
N+
Mastektomi
N0
Mastektomi
N+
Absolut överlevnadsvinst efter 15 år
16%
5%
30%
7%
4%
- 4%
17%
5%
Kvinna 55 år
Sektor + SN
24 mm Ductal cancer
Frisk SN
ER 80% PgR <10% HER2 neg KI67 20%
Beh?
Kvinna 39 år
n  Heriditet: Syster bca 45 år
n  Op Mastektomi + SN
n  12 mm Ductal ca, frisk SN
n  ER neg, PgR neg HER2 neg KI67 50%
n  Beh?
Kvinna 78 år
n  Sektor + SN
n  27 mm icke radikal, 2 met av 2 SN
n  ER 90% PgR 80% HER2 neg KI67 10%
n  Beh?
Kvinna 71 år
n  Mastektomi + SN
n  30 mm Ductal ca, Frisk SN
n  ER 70%, PgR neg, HER2 pos, KI67 20%
n  Beh?
Kvinna 47 år
n  Sektor + axill
n  35 mm lobulär, 7 av 12 pos lgll
n  ER neg, PgR neg, HER2 neg, KI67 60%
n  Beh?
Man 55 år
n  Mastektomi + axill
n  30mm Ductal, 1 av 10 lgll
n  ER 70% PgR 70% HER2 neg KI67 10%
n  Beh?