regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri, 2014-2018

 REGIONAL UTVECKLINGSPLAN FÖR VUXENPSYKIATRI, 2014‐2018 Hälso‐ och sjukvårdsavdelningen Kunskapscentrum för psykisk hälsa i VGR Diarienummer: RS 875‐2013 Antagen av regionfullmäktige 2014‐05‐13 Förord
Arbetet med den Regionala utvecklingsplanen för psykiatri (RUP) 2014-2018 har skett
multidisciplinärt i tolv arbetsgrupper utgående från både diagnosbaserade undergrupper och
kompetensområden med representation från de specialistpsykiatriska klinikerna, primärvård, hälsooch sjukvårdskanslierna samt patient- och brukarorganisationer. Arbetsgruppernas arbete har utgjort
stommen, men är inte identiskt med de skrivningar som återfinns i detta dokument.
Alla ordföranden i de tolv arbetsgrupperna har utsetts i vuxenpsykiatrins sektorsråd och i några av
arbetsgrupperna har ett flertal representanter deltagit som utsetts i sektorsråd allmänmedicin.
RUP syftar till att ge ett underlag med ett antal strategiska prioriterade områden och därtill kopplade
insatser för önskvärd framtida utveckling av vård och stöd till personer med psykisk ohälsa med
behov av specialistpsykiatrin i Västra Götalandsregionen (VGR).
RUP presenterar också olika behovsgrupper och angelägna utvecklingsområden för att säkerställa att
ny kunskap och metoder kommer behövande tillgodo samt ett antal förslag till åtgärder som är
nödvändiga, för att förverkliga visionen "En psykiatri i framkant". Visionen ska vara en plattform för
arbetet att stärka VGR som en attraktiv region att både bo och verka i.
Arbetet med RUP har engagerat många med olika uppgifter inom i regionen och denna aktiva
medverkan i arbets-, referens- och styrgrupper har redan medverkat till förbättrad samverkan och
strävanden att förbättra vården för människor med psykisk ohälsa och sjukdom. Under arbetets gång
med RUP har också avstämningar skett och synpunkter tagits in från regionens fackliga grupp.
Kunskapscentrum för psykisk hälsa (KPH) vill varmt tacka samtliga medverkande i arbetet.
Jag vill tacka Mia Harty, utvecklingsledare vid KPH, som tålmodigt och engagerat fört arbetet framåt
och varit ”skrivare” i sammanställningen.
Lise-Lotte Risö Bergerlind
Enhetschef
Kunskapscentrum för psykisk hälsa (KPH)
1 (76)
Innehållsförteckning
Sammanfattning ...................................................................................................................................... 5
Bakgrund/uppdrag .................................................................................................................................. 5
Mål och syfte ....................................................................................................................................... 5
Avgränsningar ...................................................................................................................................... 6
Vision, värdegrund och verksamhetsidé för specialistpsykiatri i VGR .................................................... 6
Psykiatrins utveckling från slutna till öppna vårdformer ........................................................................ 7
Psykisk hälsa, ohälsa och psykisk sjukdom .............................................................................................. 8
Vårdkonsumtion - heldygnsvård (HDV) ............................................................................................. 10
Öppen vård ........................................................................................................................................ 11
Öppen – och heldygnsvård ................................................................................................................ 11
Öppen – och heldygnsvård/HSN ....................................................................................................... 11
Hälsoekonomi, nationellt riktade psykiatriinsatser och resursutveckling ............................................ 12
Diagnos och kompetensområden inom specialistpsykiatri ................................................................ 13
Allmänpsykiatrisk heldygnsvård, inkl. tvångsvård............................................................................. 13
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna ............................................................................... 14
Önskat läge i VGR .......................................................................................................................... 15
GAP-analys..................................................................................................................................... 16
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan ................................................................................................................................ 16
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)...... 17
ADHD och Autismspektrumtillstånd (AST) – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi ............... 18
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna ............................................................................... 19
Önskat läge i VGR .......................................................................................................................... 22
GAP-analys..................................................................................................................................... 22
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan ................................................................................................................................ 23
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)...... 24
Beroende/missbruk/riskbruk – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi ................................... 25
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna ............................................................................... 25
Önskat läge i VGR .......................................................................................................................... 26
GAP-analys..................................................................................................................................... 27
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan ................................................................................................................................ 28
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)...... 29
Förstämningssyndrom – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi ............................................. 31
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna ............................................................................... 33
2 (76)
Önskat läge i VGR .......................................................................................................................... 34
GAP-analys..................................................................................................................................... 34
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan ................................................................................................................................ 35
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)...... 35
Personlighetsstörning och självskadebeteende – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi ...... 37
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna ............................................................................... 38
Önskat läge i VGR .......................................................................................................................... 38
GAP-analys..................................................................................................................................... 39
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan ................................................................................................................................ 40
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)...... 40
Psykostillstånd – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi ......................................................... 41
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna ............................................................................... 42
Önskat läge i VGR/GAP-analys....................................................................................................... 44
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan ................................................................................................................................ 45
Förslag på uppföljningsindikatorer................................................................................................ 46
Somatisk ohälsa hos psykiskt långtidssjuka; metabolt syndrom och cancer - basfakta kring
tillståndet inkl. epidemiologi ............................................................................................................. 47
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna ............................................................................... 48
Önskat läge i VGR .......................................................................................................................... 49
GAP-analys..................................................................................................................................... 49
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan ................................................................................................................................ 49
Förslag på uppföljningsindikatorer................................................................................................ 50
Suicidalitet – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi................................................................ 51
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna ............................................................................... 52
Önskat läge i VGR .......................................................................................................................... 53
GAP-analys..................................................................................................................................... 54
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan ................................................................................................................................ 54
Förslag på uppföljningsindikatorer................................................................................................ 54
Ångest- och tvångssyndrom – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi..................................... 56
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna ............................................................................... 56
Önskat läge i VGR .......................................................................................................................... 57
GAP-analys..................................................................................................................................... 57
3 (76)
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan ................................................................................................................................ 58
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)...... 58
Äldrepsykiatri – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi ........................................................... 59
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna ............................................................................... 59
Önskat läge i VGR .......................................................................................................................... 60
GAP-analys..................................................................................................................................... 60
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan ................................................................................................................................ 61
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)...... 61
Ätstörningar – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi ............................................................. 62
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna ............................................................................... 63
Önskat läge i VGR .......................................................................................................................... 64
GAP-analys..................................................................................................................................... 64
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan ................................................................................................................................ 65
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)...... 65
Nya områden att utveckla vidare .......................................................................................................... 66
Sexualmedicin.................................................................................................................................... 66
Samsjuklighet - stress och psykisk sjukdom ...................................................................................... 66
Andra angelägna utvecklingsområden .................................................................................................. 66
Patientsäkerhetsarbete ......................................................................................................................... 67
Brukar- och närståendemedverkan....................................................................................................... 67
Forskning ............................................................................................................................................... 68
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna ............................................................................... 68
Önskat läge i VGR .......................................................................................................................... 69
GAP-analys..................................................................................................................................... 69
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan ................................................................................................................................ 69
Förslag på uppföljningsindikatorer................................................................................................ 70
Uppföljning och framtida kunskapsutveckling inom området psykisk ohälsa och sjukdom................. 70
Projektorganisation ............................................................................................................................... 71
Styrgrupp ........................................................................................................................................... 71
Referensgrupp ................................................................................................................................... 71
Arbetsgruppernas sammansättning (utifrån diagnos och kompetensområde):................................... 71
Referenser ............................................................................................................................................. 74
Bilagor.................................................................................................................................................... 76
4 (76)
Sammanfattning
Personer med psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning ska ha tillgång till en jämlik, kunskapsbaserad, säker och tillgänglig vård och omsorg av god kvalitet. Idag uppfylls inte dessa krav inom
regionen. Personal- och kompetensbehoven i psykiatrin är stora. I Socialstyrelsens utvärdering
framkommer dessutom oroväckande skillnader i hälsa, dödlighet och levnadsförhållanden för
personer med psykisk ohälsa.
För att tillgodose befolkningens behov avseende insatser från specialistpsykiatrin behöver området
kontinuerligt utvecklas för att ge fullgod kvalitet och kvantitet.
Följande åtgärder krävs:
- Utveckla omhändertagandet efter olika diagnosgruppers behov
- Säkra kunskapsinhämtning så att personal på alla nivåer arbetar utifrån den mest aktuella
kunskapen och tillämpar de lämpligaste behandlingsmetoderna - där nationella riktlinjer och
regionala vårdprogram/RMR är vägledande i arbetet
- Förändra heldygnsvården för en bättre evidens, kompetens, bemötande, större inflytande
för patienter och närstående samt vårdmiljö. Nutida psykiatri förutsätter också rätt
kompetens bland personalen. Därför behövs det, utöver en generellt högre kompetensnivå
med till exempel specialistsjuksköterskor bland annat fler arbetsterapeuter och psykologer
inom heldygnsvården
- Främja den kroppsliga hälsan inom specialistpsykiatri, för att minska den höga dödligheten i
kroppsliga sjukdomar hos personer med psykisk ohälsa. Av vikt att bedöma patientens totala
sjukdomsbild och vårdbehov
- Utveckla samverkan med patienter och närstående på olika organisatoriska nivåer
- Kraftfull och långsiktig satsning på kompetensförsörjning av flera personalgrupper inom
psykiatrin
I RUP presenteras önskvärd framtida utveckling inom specialistpsykiatrin utifrån dels olika
psykiatriska diagnoser/kompetensområden och dels mer specifika områden att utveckla vidare.
Bakgrund/uppdrag
Regionfullmäktige beslutade 2005 om en Regional utvecklingsplan för psykiatri (RUP). Planen
innehöll en målbild för utvecklingen som sammanfattades i en vision för år 2010.
24 februari 2010 beslutade hälso- och sjukvårdsutskottet att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i
uppdrag att följa upp planen och göra en omvärldsanalys över vad som har hänt inom psykiatrin
sedan 2005 såväl regionalt som nationellt. Ett utkast till RUP 2011 togs fram som dock inte bifölls och
uppdraget skrevs således om, se bifogad uppdragshandling (bilaga 1).
Mål och syfte
VGR:s specialiserade psykiatri ska bedrivas i enlighet och motsvara förväntningarna på God vård, dvs.
att den ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik samt
ges inom rimlig tid.
Uppdragets mål och syfte är att utifrån hälso- och sjukvårdsutskottets uppdrag, regionfullmäktiges
budget 2012 och pågående nationell och regional utveckling följa upp och revidera RUP 2005 utifrån
"best practice" och patientperspektiv med fokus på jämlik vård och hälsa inom VGR. Socialstyrelsens
nationella riktlinjer (NR), regionala riktlinjer och andra nationella kunskapsdokument ger stöd och
vägledning om vilka behandlingar/metoder som vi bör kunna erbjuda.
5 (76)
Förslag ska lämnas som beskriver önskvärd framtida utveckling, kommande utmaningar, vad som
behöver göras för att möta dessa och en handlingsplan sammanställs för dessa med utgångspunkt i
RUP 2005. Pågående relevanta utvecklingsprojekt, rapporter och utredningar ska redovisas. Ett
samarbete ska också finnas med VG primärvårdskontor, Läkemedelskommittén och i övrigt ska
samverkan ske med angränsande projekt i regionen.
Avgränsningar
Uppdraget omfattar endast vård/behandling av vuxna individer och ungdomar som har behov av
vuxenpsykiatriska insatser. Uppdraget inkluderar således inte den vård som bedrivs inom
kommunens ansvar, primärvården, rättspsykiatrin eller barn- och ungdomspsykiatrin.
Uppdraget omfattar inte heller vård och behandling av barn och ungdomar där vårdbehoven bättre
tillgodoses hos vårdgrannar. Dock omfattar uppdraget i förekommande fall samverkan mellan
allmänmedicin och specialistpsykiatrin utifrån den regionala medicinska riktlinjen (RMR)
Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri; fastställd av hälso- och
sjukvårdsdirektören (HSD-D § 25-2012).
Vision, värdegrund och verksamhetsidé för specialistpsykiatri i VGR
Vision - En psykiatri i framkant
Psykiatrin i VGR vill vara tongivande och ledande. Vi vill synas och höras i det offentliga samtalet om
psykiatrin. Vi vill vara en psykiatri i framkant.
Värdegrund/kärnvärden
Våra insatser bygger på respekt för individen, medmänsklighet, patienters och närståendes
delaktighet i behandlingen och skapande av framtidstro.
Vi bemöter patienter och närstående med respekt och empati, och vi ska verka för god tillgänglighet
och professionellt omhändertagande. Den vård vi ger ska skapa trygghet och vara säker.
Vår verksamhet ska präglas av delaktighet. Vi respekterar patienter och närståendes upplevelser och
känslor. Vår kunskap och vår professionalitet ska ge våra patienter de bästa möjligheterna till psykisk
hälsa genom hela livet.
Vi uttrycker oss så att patienter och närstående, studenter, medborgarna och andra kan ta till sig den
information vi lämnar och den kunskap vi vill förmedla.
Alla arbetsplatser präglas av delaktighet, öppenhet och tillåtande klimat. Vi visar respekt, lyssnar och
väger in ståndpunkter. Vi bortser inte från någon.
Verksamhetsidé
Vi erbjuder alla medborgare i VGR, med behov av specialistpsykiatrins resurser, god psykiatrisk vård
med hög medicinsk kvalitet utan onödiga väntetider. Vi samverkar med vårdgrannar och
brukarorganisationer för bästa möjliga vård.
Arbetssätt
Vi tar till oss ny kunskap och bidrar till att ny kunskap skapas. Vi ska skapa optimala förutsättningar
för att integrera kliniskt arbete, forskning och utbildning inom psykiatrin.
Vi är en del av regionen och använder dess samlade kompetens och resurser så att olika delar drar
fördel av varandra.
6 (76)
Vi stimulerar och tar tillvara medarbetares initiativ, engagemang och kreativitet för att förbättra
kvalitet och effektivitet.
Vi utvecklar det vardagliga arbetets processer vilket är grundläggande för att nå en högre kvalitet i
verksamheten.
Den verksamhet vi bedriver är ekonomiskt och miljömässigt ansvarsfull och långsiktig. De resurser
som invånarna genom skatter ställer till vårt förfogande använder vi på ett genomtänkt sätt.
Psykiatrin i VGR ska vara tongivande och ledande. Vi vill synas och höras i det offentliga samtalet om
psykiatrin. Vi vill vara en psykiatri i framkant.
Psykiatrins utveckling från slutna till öppna vårdformer
Människor med avvikande beteende har fängslat mänskligheten i alla tider. I Sverige var vården av
psykiskt sjuka länge en statlig angelägenhet och de äldsta vårdanstalterna kallades hospital.
Hospitalen tjänade främst som asyler, en fristad, och i mindre grad som en sjukvårdsinrättning.
Sinnessjukvård var fram till 1959 den officiella termen för omhändertagandet av psykiskt sjuka
människor. Byggandet av nya sinnessjukhus, senare mentalsjukhus (bättre klang än sinnessjukhus)
och utbyggnad av den slutna vården fortsatte in på 1960-talet. Termen ersattes sedan av mentalvård,
som slopades 1966, och sedan dess heter det psykiatrisk vård.
Utveckling av psykiatrin var liktydigt med ökat antal sängplatser på sjukhusen och enligt vissa
forskare fick Sverige världsrekord i att kunna erbjuda psykiatriska vårdplatser. 1967 övertar
landstingen huvudmannaskapet för den psykiatriska vården i landet (23 mentalsjukhus med cirka
36 000 slutenvårdsplatser). Under 1960-talet började det talas om att avveckla mentalsjukhusen,
men tyngdpunkten fortsatte att vara en storsatsning på sluten vård med mål att varje somatiskt
sjukhus skulle ha psykiatrisk klinik. Under 1970-talet ökade kritiken och ifrågasättandet av den
anstaltsbundna psykiatriska vården och den vårdform som praktiserats i mer än hundra år kom nu att
förkastas. Inriktningen mot reduktion av slutenvårdsplatser till förmån för mer öppen vård startade.
Under 1980-talet börjar landets mentalsjukhus läggas ner och ersätts av mer öppna vårdformer och
decentraliserad vård. 1995 genomförs den s k Psykiatrireformen som samtliga politiska partier ställde
sig bakom. Ett stort ansvar och ekonomiska medel fördes över från psykiatrin till socialtjänsten inom
kommunerna. Begreppet mentalsjukdom ersattes av psykiskt funktionshinder och i med reformen
skulle kommunernas ansvar för de psykiskt funktionshindrade förtydligas. Kommunerna fick ansvar
för boende, meningsfull sysselsättning/dagverksamhet, omvårdnad samt sjukvårdsinsatser till och
med sjuksköterskenivå, medan landstingen svarar för diagnostik, behandling och medicinsk
rehabilitering. De lagar som i huvudsak reglerar ansvarsfördelningen är hälso- och sjukvårdslagen,
socialtjänstlagen, lag om stöd och service till vissa funktionshindrade och betalningsansvarslagen. I
samband med denna förändring genomfördes en skatteväxling som innebar att i genomsnitt 15
procent av psykiatrins resurser och verksamheter fördes över till kommunerna.
Psykiatrin har använt metoder som idag anses kontroversiella, exempelvis; svänggungor, långbad,
sömnkurer, diverse chockbehandlingar (insulinchocker, isbad, falluckor under promenad) och
lobotomi. 1952 kom det stora genombrottet för psykiatrin som genererade förutsättningar till
förändringar inom den slutna vården. Klorpromazinets eller neuroleptikans introduktion i psykiatrin
brukar jämföras med penicillinets betydelse för behandlingen av infektioner. Det som hände var
inget mindre än en revolution eftersom de s.k. stormavdelningarna blev överflödiga. Flertalet
personer, som närstående trodde skulle få leva resten av sitt liv på mentalsjukhuset, kunde (faktiskt)
skrivas ut. Ett andra genombrott kan den nya generationen antidepressiva läkemedel anses vara,
som introducerades i slutet av 1980-talet och som anses ha räddat ett stort antal liv genom att
antalet självmord minskat.
7 (76)
Även om psykosvården efter "revolutionen" inte sett någon lika genomgripande förbättring har den
utvecklats på många sätt. Behandlingen av schizofreni och bipolär sjukdom är föremål för intensiv
forskning. Bättre läkemedel har kommit. Andra behandlingar; psykoterapeutiska, pedagogiska och
sociala metoder liksom praktiska hjälpmedel (mot till exempel kognitiva svårigheter) har utvecklats.
Liksom inom övrig sjukvård innebär behandling i allt högre utsträckning en kombination av olika
åtgärder som optimerar behandlingsresultatet. Patientens ställning har stärkts. Synen på patienten
har succesivt ändrats från passiv åtlydnad av ordination, till samarbete och aktivt deltagande i
behandlingen där expert, patient och närstående samverkar på ett helt nytt sätt. Begreppet
”medskapande” patienter används idag för att beskriva detta.
Under psykiatrins utveckling har olika förklaringsmodeller (skolor) varit mer eller mindre
framträdande. De senaste decennierna har psykiatrins samtliga vetenskapsområden genomgått en
snabb kunskapsutveckling som driver mot integrering och ett fruktbart utbyte mellan de olika
skolorna. Idag är de medicinska, psykologiska, sociala och omvårdnadsvetenskaperna accepterade
som grund i en psykiatrisk verksamhet som kännetecknas av en helhetssyn på patienten. Psykiatrin
befinner sig i en kunskapsexplosion med möjlighet till en mer exakt diagnostisering och behandling
av psykiska tillstånd/sjukdomar, samt utvärdering av gjorda insatser. Den psykiatriska vården ska vila
på evidensbaserade metoder samt beprövad erfarenhet. Utmaningen är att finna former för att
omsätta och tillämpa den nya kunskapen inom psykiatrin med ett specialiserat omhändertagande
och fördjupad kompetens.
Psykisk hälsa, ohälsa och psykisk sjukdom
Flertalet rapporter visar att den psykiska ohälsan ökar och utgör idag ett av de stora hälsoproblemen.
Psykisk ohälsa är ett mångfacetterat begrepp. Det innefattar allt från att uppleva psykiska besvär
som mer eller mindre stör det psykiska välbefinnandet och som påverkar ens dagliga liv, till allvarlig
psykisk störning och psykisk sjukdom.
Nedsatt psykiskt
välbefinnande
Psykiska
funktionshinder
Psykiska
störningar eller
sjukdomar
Psykisk ohälsa kan innebära ett stort lidande och är den enskilt vanligaste orsaken till sjukskrivning
bland svenska arbetstagare. Antalet långvariga sjukskrivningar (pågått i mer än 90 dagar) till följd av
psykisk ohälsa ökar sedan 2009. Kvinnor är mest utsatta. Ökningen avser inte endast självrapporterad
psykisk ohälsa utan antalet akutsökande och vårdtillfällen pga depression, ångest, oro och
sömnbesvär som återspeglas i ökad föreskrivning av antidepressiva och lugnande läkemedel.
Däremot ligger de allvarligare psykiska sjukdomarna, till exempel schizofreni, på en relativt konstant
nivå över tid och någon reell ökning de senaste åren kan inte fastställas.
8 (76)
I början av 00-talet utmärkte Sverige sig som ett land med stor ohälsa. Mellan åren 1998 och 2002
nästan fördubblades sjukdagarna. Idag ligger antalet sjukskrivna under 140 000 personer.
Antal sjukskrivna, pågående sjukfall (samtliga diagnoser)
Antal personer
350 000
300 000
250 000
200 000
150 000
100 000
50 000
0
1985
1988
1991
1994
1997
2000
2003
2006
2009
2012
Hämtat: 2014-01-13
* Siffran för 2012 avser sista oktober.
Källa: Försäkringskassan
Av de nya sjukfall som godkändes 2010 och 2011 hade 30 procent av kvinnorna och 16 procent av
männen en psykisk diagnos. Det är vanligare med stressdiagnoser hos kvinnor än hos män, som istället
oftare får diagnoserna depression och ångest. De tre vanligaste diagnoserna för båda könen är
förstämningssyndrom, reaktion på svår stress och ångestsyndrom.
De yrkesgrupper där andelen med långvarig sjukfrånvaro med psykiska diagnos är som högst återfinns
inom områdena: vård, skola och omsorg. Risken att drabbas av långvarig psykisk ohälsa är lägst i
Stockholm och högst i Västra Götaland och Blekinge visar en ny rapport från AFA Försäkring. I denna
rapport är nedanstående graf hämtad, som visar andel av psykiska diagnoser av alla diagnosticerade
långa sjukfall i Sverige fördelat på kön och insjuknande år inom avtalsgruppsförsäkring (AGS) och
avtalsgruppsförsäkring kommun/landsting (AGS-KL).
Andel psykiska diagnoser av alla diagnosticerade långa sjukfall i Sverige
Källa: AFA försäkring
9 (76)
Vårdkonsumtion - heldygnsvård (HDV)
Den psykiatriska heldygnsvårdens förutsättningar påverkas mycket av tillgången på och kvaliteten
i den öppna vården och vice versa. Följande grafer visar på dels vårdtid för alla diagnosgrupper och
dels på vårdtid för några av de ofta förekommande diagnosgrupperna inom specialistpsykiatrin i
VGR.
Vårdtid, alla diagnoser inom specialistpsykiatri, ålder >17år. Permissioner ingår i vårdtiden.
KS
NU
SkaS
SU
SÄS
VGR
total
Vårdtillfälle
1005
2701
1608
6611
1655
13580
Vårdtid i dagar
18829
45809
27203
121500
24635
237976
Medelvårdtid
19
17
17
18
15
18
997
2710
1584
7083
1876
14250
Vårdtid i dagar
19773
45359
24700
119230
23208
232270
Medelvårdtid
20
17
16
17
12
16
Vårdtillfälle
1008
2851
1673
6981
1841
14354
Vårdtid i dagar
15747
41161
25397
112368
22284
216957
Medelvårdtid
16
14
15
16
12
15
2010
2011
Vårdtillfälle
2012
Källa: VEGA
Vårdtid beräknas som utskrivningsdatum minus inskrivningsdatum och med vårdtillfälle menas
vårdkontakt i heldygnsvård. Antalet vårdtillfällen kan dels påverkas av antalet sjuka i regionen, men
även av hur väl den psykiatriska öppna vården och den kommunala psykiatriska vården/stödet
fungerar. Medelvårdtiden har, trots att permissioner ingår i ovanstående tabell, blivit kortare.
10 i Topp-registrerade huvuddiagnoser vid vårdtillfällena inom specialistpsykiatri, ålder >18 år
Antal
vårdtillfällen
Antal
personer
F10 - Psykiska störningar och
beteendestörningar orsakade av alkohol
2773
1706
F32 - Depressiv episod
F31 - Bipolär sjukdom
1462
1152
1207
708
F19 - Psykiska störningar och
beteendestörningar orsakade av flera
droger i kombination och av andra
psykoaktiva substanser
F41 - Andra ångestsyndrom
1116
711
972
727
F43 - Anpassningsstörningar och reaktion på
svår stress
853
700
F60 - Specifika personlighetsstörningar
853
358
F33 - Recidiverande depressioner
787
606
F20 - Schizofreni
755
391
F25 – Schizo-affektiva syndrom
461
240
Diagnoser
Källa: VEGA
10 (76)
Öppen vård
10 i Topp-registrerade huvuddiagnoser vid besök inom specialistpsykiatri, ålder >18 år
Antal
besök
Antal
personer
F11 - Psykiska störningar och beteendestörningar
orsakade av opiater
F10 - Psykiska störningar och beteendestörningar
orsakade av alkohol
F31 - Bipolär sjukdom
46625
776
39828
3416
38350
4496
F41 - Andra ångestsyndrom
37248
5943
Z00 - Allmän undersökning och utredning av personer
utan besvär eller utan att diagnos registrerats
F20 - Schizofreni
36601
8994
34623
2356
F33 - Recidiverande depressioner
31601
4333
F60 - Specifika personlighetsstörningar
31485
2230
F90 - Hyperaktivitetsstörningar
30808
4248
F32 - Depressiv episod
28072
4837
Diagnoser
Källa: VEGA
Öppen – och heldygnsvård
Besök per
tusen invånare
Kvinna Man
VTF* per tusen
invånare
Man
Vårdtillfälle
Kvinna Man
Kvinna
Man
47451
123537
79403
16110
4063
28419
114263
83406
11491
1473
1153
2491
2113
776
391
996
2854
2879
760
223
630.2
597.0
393.9
146.0
79.4
359.0
527.5
407.1
111.2
47.1
15.3
12.0
10.5
7.0
7.6
12.6
13.2
14.1
7.4
7.1
270564
239052
6924
7712
419.2
376.3
10.7
12.1
Ålder
Befolkning
Kvinna
Man
Besök
Kvinna
18-24
25-44
45-64
65-79
80+
75299
206926
201570
110374
51187
79152
216597
204883
103342
31303
VGR
645356
635277
*VTF är förkortning för vårdtillfälle
Öppen – och heldygnsvård/HSN
HSN
Befolkning
Kvinnor
Män
Besök
Kvinna
Man
Vårdtillfälle
Kvinna
Man
Besök per
tusen invånare
Kvinna
Man
VTF per
tusen invånare
Kvinna
Man
1
29871
30285
7863
5496
246
305
263
181
8
10
2
17112
17465
6366
5756
148
215
372
330
9
12
3
63307
62206
36319
28455
821
991
574
457
13
16
4
47677
47615
17409
13556
501
538
365
285
11
11
5
98260
92323
39519
42030
1079
1168
402
455
11
13
6
38256
37333
12093
9504
246
280
316
255
6
8
7
51342
49853
23694
19613
501
509
461
393
10
10
8
77207
75614
35208
25860
711
649
456
342
9
9
9
51499
51164
13874
9179
435
457
269
179
8
9
10
52417
52364
15500
9623
414
422
296
184
8
8
11
57126
57036
27466
30469
654
781
481
534
11
14
12
60942
59297
30951
32772
895
961
508
553
15
16
332
927
738
2629
66
129
2223
2836
199
139
645348
633482
270564
239052
6924
7712
419
377
11
12
Okänd
Gbg
VGR
11 (76)
Hälsoekonomi, nationellt riktade psykiatriinsatser och resursutveckling
Hälsoekonomiska studier om depression, bipolär sjukdom och schizofreni baserat på svenska data
publicerades 2013. I denna framkommer att den årliga samhällskostnaden för exempelvis en
depressionspatient i psykiatrin var 153 000 kr, men hela 88 procent kunde tillskrivas så kallade
indirekta kostnader som orsakas av att de drabbade inte kan delta i arbetslivet. Samhällskostnaden
under ett år för exempelvis en person med bipolärt syndrom var 250 000 kr och även här kunde
75 procent hänföras till indirekta kostnader.
Läkemedelskostnaden svarade för 2 procent, öppen vård för 8 procent och heldygnsvård för 13
procent av den totala samhällskostnaden för bipolär sjukdom. Dessa studier visar att även små
förbättringar av patienternas funktionsnivå och därmed högre deltagande i arbetslivet kan få
betydande positiva samhällsekonomiska effekter.
Olika psykiatriöverenskommelser mellan staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL) som
slutits för åren 2007-2011, har varit strategiska långsiktiga satsningar för att uppmuntra, stärka och
intensifiera landstingens och kommunernas utvecklingsarbete för personer med psykisk ohälsa.
Aktiviteterna som påbörjats måste fortsätta och intensifieras till de grupper som särskilt riskerar att
drabbas av psykisk ohälsa samt insatser för att förbättra situationen och bidra till återhämtning för
personer med psykisk ohälsa. Regeringen beslutade därför den 25 maj 2012 om en plan för riktade
insatser inom området psykisk ohälsa (PRIO), som gäller fram till 2016 och ingick med SKL en
överenskommelse med stimulansmedel om riktade insatser inom ovannämnda område. Avtalet
syftar till att, genom ekonomiska incitament och med patientens behov i centrum, uppmuntra, stärka
och intensifiera utvecklingsarbetet i landstingen och kommunerna.
Inriktningen på de insatser som görs inom PRIO är att långsiktigt förstärka och utveckla ordinarie
strukturer och inte bedrivas som tillfälliga. Merparten av medlen fördelas genom en
prestationsbaserad modell där förvaltningarna erhåller medel direkt till sin verksamhet om grundoch prestationskraven uppfylls.
Förutsättningarna för att de statliga medlen ska kunna användas effektivt påverkas naturligtvis av
hur den resursfördelning görs som gäller för summan av landstingens och statens medel till hälsooch sjukvården, varav psykiatrin är en del. Psykiatrin tycks ha svårigheter att konkurrera om de
ekonomiska resurserna med andra medicinska specialiteter. Trots att psykiatrin varit både nationellt
och regionalt ett prioriterat område, har resursutvecklingen varit starkare inom både primärvård och
somatisk vård. Detta har fördröjt den utveckling som har varit efterfrågad. Nedan visas graf med
jämförelse mellan landstingen och inom VGR (källa: SKL).
Procentuell förändring av nettokostnader 2005-2010
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
Primärvård
10,0%
Somatik
0,0%
Psykiatri
12 (76)
Diagnos och kompetensområden inom specialistpsykiatri
Allmänpsykiatrisk heldygnsvård, inkl. tvångsvård
Antalet vårdplatser i förhållande till befolkningsmängd varierar kraftigt med Kungälvs sjukhus
(KS) som högst och Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) som lägst. Det finns ett flertal faktorer som
påverkar antalet vårdplatser. Det speglar delvis en ojämnt utbyggd öppenvård. Vårdmiljö och
personaltätheten varierar och hur avdelningarna är bemannade. Det finns en stor brist på
specialistutbildade sjuksköterskor och tillgången till s k paramedicinsk kompetens; psykologer,
kuratorer, fysioterapeuter, arbetsterapeuter är i stort sett obefintlig. Detta gör att vårdtiden i
heldygnsvården inte kan utnyttjas optimalt. Inom flertalet kliniker har personalen en hög
medelålder vilket kräver att nyrekryteringar kommer att behöva göras inom de närmaste åren.
I en del verksamheter finns ett strategiskt tänkande kring personalbemanningen, men det
saknas på alltför många platser. Kompetensen hos befintlig personal är givetvis också av största
vikt. Hur välutvecklad och konsekvent kompetensutveckling som finns, varierar stort i regionen.
Således behov av ett regionstrategiskt tänkande kring vårdmiljö, bemanningsstruktur och
kompetens.
Psykiatrisk heldygnsvård (ofta kallad slutenvård) innebär att patienten är inlagd inom
specialistpsykiatrin. Antalet vårdplatser (vpl) inom psykiatrisk heldygnsvård (HDV) har succesivt
minskat under de senaste 15 åren. Däremot har inte antalet patienter som vårdas i HDV eller antalet
vårdtillfällen inte minskat i samma takt, utan det är vårdtiderna som blivit kortare. Tidigare fanns vpl
med uppdrag av vård under längre tid med ett rehabiliterande inslag. Numera är alla vpl inom VGR
att beteckna som specialistpsykiatrisk akutsjukvård med medelvårdtid 15 dagar (i denna summa
ingår permissioner).
I januari 2010 enligt nationell kartläggning i VGR, fanns inom allmänpsykiatrin totalt 685 vpl = 0,44
vpl per 1000 invånare om man räknar på hela befolkningen. KS (46 vpl), NU-sjukvården (128 vpl),
SkaS (102 vpl), SU (343 vpl) och SÄS (66 vpl).
I januari 2013 finns inom allmänpsykiatrin i VGR totalt 622 vpl: KS (46 vpl), NU-sjukvården (104 vpl),
SkaS (90 vpl), SU (316 vpl) och SÄS 66 vpl). SÄS har haft en mycket ansträngd vårdplatssituation som
präglat kliniken de senaste åren och en om- och tillbyggnad av psykiatrihuset med ett utökat antal
vpl, som det fattats beslut om är efterlängtad. Till januari 2013 har en reduktion med 63 vpl skett i
regionen jämfört med 2010. I och med det minskade antalet vpl är nu de som vårdas i HDV mycket
allvarligt sjuka och har ett stort psykiatriskt omvårdnads- eller skyddsbehov under dygnets alla
timmar.
Tvångsvård sker med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Tvångsvård är i vissa lägen
nödvändig för så väl patienten själv som för omgivningen och ska kunna användas när det behövs.
Samtidigt måste alla åtgärder som är möjliga göras för att behovet av tvångsvård ska vara så litet som
möjligt. Den vård som ges mot någons vilja måste vara av högsta kvalitet. Varje patient ska ha en
vårdplan som grund för behandlingen. Andelen tvångsvård inom HDV varierar från 10 procent på KS
till 30 procent på SÄS.
Exempel på stora målgrupper som vårdas inom psykiatrisk HDV är depressioner med självmordsrisk,
akut psykotiska patienter, maniska patienter, patienter med svår självskadeproblematik samt
patienter med behov av sjukhusbunden abstinensbehandling/avgiftning, se tabell nedan.
13 (76)
Andel vårddagar efter huvuddiagnos och kön fördelat/förvaltning från oktober 2012 – september 2013
KS
NU
SkaS
SU
SÄS
Diagnos
kvinna
man
kvinna
man
kvinna
man
kvinna
man
kvinna
man
F31 - Bipolär sjukdom
11,3%
16,5%
10,7%
10,7%
11,1%
10,1%
18,6%
12,0%
13,6%
F32 - Depressiv episod
20,1%
12,2%
9,3 %
10,4%
15,8 %
11,6%
10,7%
12,3%
14,5%
F33 - Recidiverande
depressioner
F20 - Schizofreni
16,3%
11,5%
11,4%
5%
8,2 %
4,1 %
7,5 %
5,8 %
7,9 %
11,6
%
15,3
%
4,6 %
3,5 %
4,8 %
6,9 %
11,1%
8,7 %
11,7%
10,5%
23,4%
7,9 %
F25 - Schizo-affektiva
syndrom
F10 - Psykiska störningar och
beteendestörningar
orsakade av alkohol
F60 - Specifika
personlighetsstörningar
4,1 %
2,1 %
7,9 %
4,2 %
10,1%
5,6 %
11,1%
9,5 %
7,6 %
16,4
%
7%
4,7 %
15,1%
5,2 %
10,8%
5,0 %
16,2%
0,4 %
1,7 %
1,7 %
8,5 %
1,7 %
0,0 %
5,9 %
3,9 %
7,7 %
1,8 %
6,5 %
0,8 %
18,1%
2,6 %
Källa: VEGA
Kommentar till variation/differenser; oftast är det en samlad bild av tillgång till specialistläkare,
vårdplatser, behandlingstradition och gränssnitt till kommun som har betydelse för medelvårdtider
och nyttjande av vårdperioden.
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna
På vårdavdelningarna består bemanningen främst av sjuksköterskor och skötare. Det medicinska
ledningsansvaret har en läkare med specialistkompetens inom psykiatri. Till avdelningarna är också
knutna kuratorer, arbetsterapeuter, fysioterapeuter och psykologer men svårt att få en klar bild över
hur många som arbetar i HDV. Detta beror till viss del på att de är anställda i psykiatrisk öppenvård
med uppdrag att även till viss del arbeta i HDV och hur ofta detta sker går inte att få fram uppgifter
om. Dock finns det skäl att tro att det är mycket sällan. Det finns i nuläget också kompetensskillnader
i regionen avseende tillgången till specialistläkare och specialistsjuksköterskor i psykiatri.
Forskningen när det gäller psykiatrisk vårdmiljö inom HDV är begränsad. Vårdmiljön har dock
betydelse dels för hur patienter upplever vården och dels för personalen i egenskap av arbetsmiljö.
Väl utformad vårdarkitektur bidrar också till att stress- och aggressionsnivå reduceras och minskar
antalet hot- och våldsincidenter inom HDV. Dock är vårdavdelningar inom regionen av varierande
grad anpassade till modern psykiatrisk HDV. Det finns fortfarande avdelningar med 4-salar och brist
på samtalsrum.
Inom allmänpsykiatrin ges LPT-vård på alla avdelningar inom VGR och därför är avdelningarna
mestadels låsta och säkerhetsklassade enligt säkerhetsklass 3 enligt Socialstyrelsens anvisningar.
Tvångsvården ska bedrivas med stor hänsyn till patientens integritet och av personal med mycket
goda psykiatriska kunskaper samt rörande tvångsvård och tvångsåtgärder. En procentuellt stor del av
de vårddagar som produceras i VGR sker i form av tvångsvård.
14 (76)
Andel vårddagar inom HDV okt 2012 t.o.m sept 2013 (exkl LRV)
100
80
60
40
20
0
KS
NU
Frivillig psykiatrisk vård
SkaS
SU
SÄS
Psykiatrisk tvångsvård enligt LPT
Källa: VEGA
Kommentar: När det gäller fördelningen mellan vård enligt HSL respektive LPT i diagram ovan, så har
SU över 60 procent av vårddagarna inte angivet detta på ett sätt som återspeglas i vårddatabasen
VEGA.
Det finns heller inga enkla samband mellan antalet tillgängliga vårddagar och pressad platssituation
eller andel tvångsvård utan verkar mer samspela med hur välutvecklad den öppna psykiatriska
vården och kommunens insatser är.
Den samordnade vårdplaneringen (SVPL) är av stor vikt för att många patienter inom HDV ska kunna
skrivas ut på ett patientsäkert sätt. Den samordnade vårdplanen ska säkerställa ett individuellt
anpassat stöd till patienten för ett så självständigt liv som möjligt utanför heldygnsvården. Den
behandlande läkaren i HDV ansvarar för bedömningen om en patient efter utskrivningen kan komma
att behöva insatser från kommunens socialtjänst/hälso- och sjukvård och från primärvård, psykiatrisk
öppenvård eller annan öppenvård. Den samordnade vårdplanens betydelse och vikten av att den
genomförs enligt gällande regelverk och i god anda med vårdgrannar kan inte nog betonas.
Det är inte helt enkelt att visa på antalet SVPL som genomförts fullt ut då skälen till avbruten SVPL
kan vara flera. Däremot kan antalet påbörjade vårdplaneringar av alla SVPL-ärenden vara en mer
rättvisande siffra då denna visar att vårdgivarna har kontaktat varandra. Av det totala antalet SVPL
per förvaltning i procent ger detta: KS 55 procent, NU-sjukvården 78 procent, SkaS 73 procent, SU 39
procent och SÄS 31 procent. Med hänsyn till dessa siffror finns det anledning till att poängtera vår
skyldighet att bidra med följsamhet till gällande regelverk och bygga upp en god organisation för
detta.
Önskat läge i VGR
Det ska finnas tillräckligt med vpl för att täcka befolkningens behov av psykiatrisk heldygnsvård. Här
finns inte några nationella eller regionala riktlinjer om vilket antal vpl som bedöms som lämpligt
kopplat till befolkningsunderlag. Detta är en komplex fråga där tillgång till psykiatriska
öppenvårdsinsatser, kommunens förmåga att erbjuda insatser till psykiskt funktionshindrade m.m. i
allra högst grad påverkar vårdplatsbehovet.
På vårdavdelningarna ska finnas personal med en hög psykiatrisk kompetens att vårda personer med
ett behov av akutpsykiatrisk vård, tvångsvård och användandet av tvångsåtgärder. Beträffande tvång
har det skett en kompetenshöjning i regionen genom att flera avdelningar under de senaste åren
deltagit i ”Bättre vård – mindre tvång”, regeringens och SKL:s 3-årssatsning från 2010 för att minska
tvångsåtgärder inom HDV. Detta arbete kan användas som en bas i en regiongemensam mall för
kompetenshöjning inom området tvångsvård och tvångsvårdsinsatser.
15 (76)
Det ska vara både en hög andel av sjuksköterskor med specialistkompetens inom psykiatri och även
skötare med hög kompetens inom området akutpsykiatrisk vård. Behovet av övriga professionella
kompetenser in i HDV kan variera i storleksgrad beroende på diagnos. Exempelvis behövs fler
arbetsterapeuter på en psykosavdelning och lite mindre av psykolog och tvärtom på affektiva
vårdavdelningar. Generellt: 1 psykolog + 1 arbetsterapeut + 1 socionom + 1 fysioterapeut på två
avdelningar. Målet med dessa kompetenser är ett förändrat arbetssätt till ett standardiserat och
strukturerat omhändertagande från första dag med de olika yrkeskategorierna som ett team.
GAP-analys
De senaste decenniernas fokus på öppenvård har gått ut över resurser i HDV. Innehåll och vårdmiljö i
heldygnsvården varierar stort inom regionen. Det gäller såväl de insatser som patienter erbjuds
under vårdtiden som den fysiska miljön på avdelningen och personalens kompetens. Visserligen finns
det avdelningar med väl genomtänkta strategier kring såväl omvårdnad som medicinska,
psykologiska, sociala och pedagogiska insatser. Då många patienter är svårt sjuka vid inläggning är
det naturligt att omvårdnad och läkemedelsbehandling står i fokus initialt. Samtidigt finns det allt för
många exempel på att den tid patienterna är inlagda inte utnyttjas optimalt och uppfattas som
väntan på att läkemedel ska få effekt. Tiden i HDV skulle kunna utnyttjas till såväl noggranna
medicinska, psykologiska och sociala utredningar som patientutbildning och miljöterapeutiska
åtgärder. Därav vikten av tillgång till psykolog, arbetsterapeut, fysioterapeut, pedagog, dietist med
flera yrkeskategorier som kan berika utbudet av både behandlings-, rehabiliterings- och
livskvalitetshöjande insatser i specialistpsykiatrisk HDV.
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan







Framtagande av kompetensutvecklingsplan i HDV då det finns mycket ny kunskap som ännu
inte implementerats. Ett differentierat utbud av insatser med tydlig knytning till aktuell
kunskap och som tar till vara patienterna och deras närståendes egna resurser behöver
utvecklas generellt inom HDV i regionen.
Alla avdelningar förstärks med för patientgruppen lämpad personal såsom psykolog,
arbetsterapeut, fysioterapeut, specialpedagog, dietist med flera. Tillgång till kompetent
personal är en nyckelfråga för en välfungerande HDV.
Genomföra ett pilotprojekt inom HDV på två av regionens förvaltningar där, för psykiatrin
nya personalkategorier tillförs, exempelvis specialpedagog
En regiongemensam policy avseende personalmix såsom andel sjuksköterskor i förhållande
till skötare på en vårdavdelning, andel sjuksköterskor med specialistbehörighet kontra
allmänutbildade sjuksköterskor på en vårdavdelning och krav på att anställd grundutbildad
sjuksköterska ska inom 2-3 år genomgå specialistutbildning. Att ha en tydlig gemensam
policy är främjande för kompetensförsörjning på sikt och ökar kraftfullt attraktionskraften.
Alla läkare som är lämpade att arbeta inom psykiatrin, ska erbjudas ST-tjänst tills långsiktig
balans avseende läkarförsörjningen har uppnåtts
Regiongemensam standard för att säkra den fysiska vårdmiljön inom specialistpsykiatrisk
HDV till exempel enkelrum, samtalsrum, tillgång till hälsofrämjande aktiviteter, läkande
utemiljöer.
Viktigt att psykiatrin inte hamnar i bakvattnet pga andra byggplaner.
Kartläggning av patienter med hög konsumtion av HDV bör ske per förvaltning. Detta kan
vara patienter med långa vårdtider alternativt patienter med en stor mängd vårdtillfällen.
Begreppet undvikbar HDV finns i dagsläget inte beskrivet för psykiatrin.
16 (76)
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)
-
Mediantid för diagnosgrupp per förvaltning
Beläggningstal för diagnosgrupp per förvaltning
Antal SVPL per förvaltning
Antal avvikelser per förvaltning i MedControl PRO rörande SVPL
Andelen grundutbildade sjuksköterskor jämfört med sjuksköterskor med specialistkompetens
inom HDV per förvaltning
Regelbunden uppföljning av antalet genomförda tvångsåtgärder per förvaltning ned till
avdelnings/enhetsnivå
17 (76)
ADHD och Autismspektrumtillstånd (AST) – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi
3 - 4 procent av den vuxna befolkningen och 5 procent av barn och ungdomar beräknas ha
ADHD. För autismspektrumstörningar är motsvarande siffra för både vuxna och barn knappt
1 procent. Båda tillstånden ger i varierande grad svårigheter att hantera det dagliga livet och
att kunna arbeta.
Behovet av utredningar har ökat oerhört och andelen individer i VGR som besökt
specialistpsykiatrin har ökat 2,5 respektive 2 ggr mellan 2008 – 2012. Antalet utredningar som
görs i förhållande till befolkningsmängden variera kraftigt och samsyn kring
utredningsindikationer måste nås i kommande revidering av regionalt vårdprogram.
Förskrivningen av farmaka till målgruppen ökar kraftigt och kommer troligen att fortsätta att
öka framåt. Tillgången till icke-farmakologisk behandling och hjälpmedel behöver förbättras.
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) - Prevalensen för ADHD hos vuxna beräknas till
3-4 procent och bland svenska barn uppskattas prevalensen till 5 procent (SBU). Kärnsymtom vid
ADHD är genomgripande koncentrations- och uppmärksamhetsproblem. De flesta har också en
överaktivitet och impulsivitet. Symtomen ger funktionsnedsättning i flera vardagssammanhang.
Svårigheter med exekutiva funktioner innebär problem med att planera, organisera och styra
beteendet mot uppställda mål. Det ger svårigheter att planera, passa tider, sköta hem och ekonomi i
vardagen. Den nedsatta förmågan till känsloreglering leder ofta till en försenad eller nedsatt mognad
när det gäller att hantera och uttrycka känslor. Vanliga konsekvenser är sviktande förmåga att
upprätthålla stabila relationer privat och i arbetslivet samt ett ologiskt beslutsfattande.
Det finns en mycket hög grad av samsjuklighet i gruppen med ADHD. Ungefär 80 procent av vuxna
med ADHD har minst en annan psykiatrisk diagnos. Förutom psykiatrisk samsjuklighet är risken för
kriminalitet och missbruk avsevärt förhöjd.
Det Regionala vårdprogrammet ADHD, som skrevs 2010 kommer efter att RUP fastställts att
revideras. De nedan föreslagna åtgärderna innefattas av revideringen.
Autismspektrumtillstånd (AST) - innefattar autistiskt syndrom, Aspergers syndrom och atypisk
autism (eller autismliknande tillstånd). Prevalensstudier i Europa och Nordamerika visar att 0,6- 1,0
procent av befolkningen har AST. AST finns i nästan samma omfattning bland vuxna som bland barn.
AST är en samlad benämning för tillstånd med begränsad förmåga till socialt samspel och ömsesidig
kommunikation samt med repetitiva och stereotypa beteendemönster och begränsade intressen.
Ofta finns också avvikelser i hur sinnesintryck upplevs och bearbetas. Problemen innebär en
betydande funktionsnedsättning. De finns ofta med från barndomen men kan vid Aspergers syndrom
bli tydliga först i tonåren.
AST hos vuxna är ett tillstånd som inte är behandlingsbart, varken farmakologiskt eller
psykoterapeutiskt. Behandling riktar sig mot psykiatrisk samsjuklighet som ångest, depression,
tvångssyndrom, bipolärt syndrom, psykotiska symtom mm. AST är en komplicerande faktor vid
behandling av dessa tillstånd och kräver vanligtvis specialistpsykiatrins insatser. Behandling vid AST
måste ges med samtidig hänsyn till det bestående funktionshindret för att nå effekt.
Psykopedagogiska och arbetsterapeutiska insatser ger personen med AST bättre möjlighet att
tillämpa vardagsstrategier som minskar de negativa effekterna av funktionshindret. Anpassning av
miljön kan påtagligt minska psykiska symtom och väsentligt förbättra vardagsfunktionen.
18 (76)
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna
Utredning - En stor del av de neuropsykiatriska utredningarna görs på sedvanliga öppenvårdsmottagningar, där det ofta finns särskilda utredningsteam, men det finns också i alla
förvaltningar team där särskild utredningskompetens samlats kring neuropsykiatriska
frågeställningar, som stöttar övriga enheter i komplicerade fall och också till stor del samlar
utredning av AST. Oavsett frågeställning används samma KVÅ-koder för att markera neuropsykiatrisk
utredning. En fördubbling av registrerade utredningar har skett mellan 2009 och 2012.
Utifrån registrerade KVÅ-koder har KS mött flest personer för utredning per invånare, mer än tre
gånger så många som SU. NU har kodat mer än dubbelt så många utredningar per invånare som SU.
Det finns skäl att tro att registreringen inte är helt tillförlitlig.
Andelen personer som påbörjar neuropsykiatrisk utredning inom 90 dagar efter beslut om utredning
varierar mellan 47 - 67 procent under 2013. KS klarar vårdgarantin alla månader och SU nästan alla
månader. SkaS, SÄS och NU ligger lägre i måluppfyllelse samtliga månader. SkaS har haft svårast att
klara vårdgarantin. Ser vi på antal personer per tusen invånare med besök med ADHD som
huvuddiagnos, finns även här väsentliga skillnader. KS har högsta andelen med 6.3 per tusen
invånare, NU 5,4, SkaS 5,1 och SÄS samt SU 3,9 personer per tusen invånare. Om man ser till antal
personer per HSN ligger HSN 2,3 och 4 högst och HSN 5 lägst. Det finns ännu ingen tendens att den
ökade efterfrågan och behovet av utredning skulle plana ut.
ADHD - Under den senaste femårsperioden har antalet personer som besökt specialistpsykiatrin i
VGR med ADHD som huvuddiagnos har ökat med ca tusen personer per år från 2008.
Antal unika individer med ADHD som besökt
specialistpsykiatri i VGR, 2008 - 2012
8000
6000
5823
4909
4000
3835
2221
2000
Antal unika individer
2929
0
2008
2009
2010
2011
2012
Källa: VEGA
Antal individer med diagnos ADHD
per förvaltning, 2012
2500
2026
2000
1500
900
1000
1181
980
601
Antal individer
500
0
SU
SÄS
NU
SkaS
KS
Källa: VEGA
19 (76)
AST - Kompetensen kring diagnostik av AST har ökat i VGR de senaste åren. Antalet personer med
AST som haft kontakt med specialistpsykiatrin har fördubblats mellan 2008 – 2012. Ökningen var
störst mellan 2011 - 2012, 325 personer.
Antal unika individer med AST som besökt
specialistpsykiatrin i VGR, 2008 - 2012
2000
1793
1500
1000
1051
896
1267
1468
Antal unika individer
500
0
2008
2009
2010
2011
2012
Källa: VEGA
Antal unika individer med AST som besökt
specialistpsykiatri per förvaltning, 2008 - 2012
800
645
600
400
285
322
341
171
200
Unika individer med
diagnos AST
0
SU
SÄS
NU
SkaS
KS
Källa: VEGA
Det finns en spridning mellan förvaltningarna i antal personer med AST som huvuddiagnos under
2012. KS har mött flest, 1,79 per tusen invånare och SU lägst antal 1,22 per tusen invånare, SkaS, NU
och SÄS jämt fördelade däremellan. Det är inte självklart så att förvaltningar med högt antal har en
större tillgänglighet och det är inte klarlagt vilket flöde som är optimalt och detta kan också variera
med omvärldsfaktorer. Om övriga stödinsatser finns lätt tillgängliga och miljöanpassning kan ske
genom samverkan på ett effektivt sätt borde en del patienter snabbare kunna lämna
specialistpsykiatrin och därigenom ge ett lägre värde. Personer med AST har ofta behov av
habiliterande insatser. Idag finns samarbete med Habilitering och Hälsa i olika grad i regionen, men
området habiliterande insatser för gruppen är otillräckligt utvecklat.
Läkemedel - Läkemedelsförskrivningen inom vuxenpsykiatrin har ökat under åren 2009 – 2012 vilket
gett en kostnadsökning från 20 824 tkr 2009 till 50 466 tkr 2012. Vuxenpsykiatrin förskriver från 2009
en större mängd läkemedel än BUP, men BUP förskriver mer per invånare i aktuell åldersgrupp.
Ökningen av antalet dygnsdoser är parallell mellan BUP och vuxenpsykiatri. I vuxenpsykiatrin ses
också en ökad överremittering från BUP av patienter med läkemedelsbehandling av ADHD.
20 (76)
Definierad dygnsdos (DDD)/tusen invånare (TIN) i VGR
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
VUP
BUP
2009
2010
2011
2012
DDD / TIN
DDD / TIN
DDD / TIN
DDD / TIN
Källa: VEGA
Läkemedel vid ADHD, DDD per förvaltning och år
utifrån fördelning per HSN
1500 000
SU 5 7 11 12
1000 000
SÄS 6 8
NU 1 2 3
500 000
SkaS 9 10
KS 4
2009
2010
2011
2012
Källa: VEGA
En jämförelse av kostnader för läkemedelsbehandling per invånare visar en ganska jämn kostnad
mellan förvaltningarna förutom för SÄS som har en lägre kostnad än övriga. I jämförelsen mellan HSN
ses att kostnader för HSN 5 ligger betydligt högre än övriga. HSN 5 har samtidigt minst antal personer
med ADHD som besökt vuxenpsykiatrin vilket leder till frågeställning om förskrivning sker av annan
vårdgivare än VGR. I en nordisk studie som jämförde användningen av ADHD-läkemedel i norden sågs
en utplaning av läkemedelsanvändning på Island på en betydligt högre nivå än den förskrivningsnivå
som uppnåtts i VGR. I de siffror som tagits fram i samband med utvecklingsplanen ses ingen
utplaning vare sig när det gäller utredning, läkemedelsförskrivning eller antal individer som besökt
psykiatrin med diagnos ADHD.
Psykopedagogisk/psykoterapeutisk behandling samt hjälpmedel: Olika behandlingsformer i både
grupp och individuellt prövas och får en allt större evidensgrund för samtliga dessa diagnoser.
Exempelvis gavs för några år sedan en engångsutbildning i KBT vid ADHD, som byggde på att personal
hade tidigare KBT-kompetens. Då flera av de som utbildades har slutat skulle ytterligare en
utbildningsomgång behövas. Denna typ av utbildningar, ihop med anpassning av patientens miljö,
borde alltid vara ett erbjudande att pröva innan patienten föreslås medicinering.
För människor med neuropsykiatriska funktionshinder finns i dag ett stort utbud av hjälpmedel.
Dessa kan underlätta det dagliga livet, leda till höjd funktionsnivå och ibland möjliggöra en plats i
arbetslivet. Kunskapen om hjälpmedlen finns framför allt hos arbetsterapeuter, men kunskapen
sprids inte inom psykiatrin i takt med vad som är rimligt, varför alltför få patienter får tillgång till
dessa.
Utveckling - Den starka kunskapsutvecklingen kring neuropsykiatriska tillstånd tillsammans med
intresset i samhället kring neuropsykiatriska funktionshinder har lett till att både professionella och
allmänheten i högre grad uppmärksammar behov av utredning. Psykiatrin har haft och har
svårigheter att hantera den ökade efterfrågan framför allt på utredningssidan men även när det
21 (76)
gäller uppföljning av insatta läkemedel som kräver resurser inom befintliga ramar. Detta har bland
annat lett till olikheter i tolkningen av begreppet signifikant funktionsnedsättning.
Önskat läge i VGR








Alla som upplever besvär som inger misstanke om ADHD/AST får en första bedömning inom
Primärvården.
Efter bedömning av remiss från primärvården får alla med misstanke om neuropsykiatriskt
tillstånd tillgång till en fördjupad bedömning inom specialistvården (nivå 1 enligt regional
riktlinje för utredning). Ansvaret för neuropsykiatrisk utredning ligger fortsatt helt inom
specialistpsykiatrin.
Ställningstagande till utredning grundas på symtom och besvärsbild av avgörande betydelse
för den enskilda individen. Tillgängligheten begränsas inte av att personen har en hög
funktion inom ett avgränsat livsområde, till exempel klarar av att behålla ett arbete.
Efter beslut om utredning påbörjas denna inom 3 månader. En fortsatt utveckling mot att
utredningar ska vara sammanhållna i tid vilket leder till att 70 procent av påbörjade
utredningar slutförs inom 3 månader.
Alla med ADHD-diagnos erbjuds behandling i enlighet med vårdprogrammet inom 3 mån
efter diagnos.
Vårdprogram för behandling av psykiatrisk samsjuklighet vid AST finns och alla med AST och
psykiatrisk samsjuklighet erbjuds behandling för detta inom 3 mån. Kompetensutveckling
kring behandling av samsjuklighet vid AST sker kontinuerligt.
Vårdprogram ”AST - habilitering för vuxna” finns gemensamt för Habilitering & Hälsa och
specialistpsykiatri, alternativt samordnade separata vårdprogram.
Utvecklade IT-stöd som medger uppföljning av tid från remiss till diagnostiskt
ställningstagande och av följsamhet till regionalt vårdprogram.
GAP-analys
Tillgänglighet till bedömning i Primärvården bedöms som god, men kompetensutveckling kring
förstabedömning och värdering av utfall av screening behövs kontinuerligt. Begreppet ”kliniskt
signifikant funktionsnedsättning” behöver utvecklas mot högre grad av tydlighet och samstämmighet
för att ge en mer jämlik tillgång till neuropsykiatrisk utredning och behandling inom regionen och
inom förvaltningarna.
Variationen i tillgänglighet till neuropsykiatrisk utredning utifrån det material som tagits fram är stor i
VGR. Väntetider till första utredningsbesök efter beslut om utredning är för lång vid SÄS, NU och
SkaS. Det ökade söktrycket har i de psykiatriska verksamheterna hanterats utifrån olika svårigheter.
Samtidigt som efterfrågan på utredning ökat har utfasning av hyrläkare skett vilket inneburit ökade
behov av prioritering. Bara KS klarar att hålla vårdgarantin utan att dra åt gränsen för graden av
besvär för att tas emot.
Tillräcklig tillgång på både läkare och psykologer är avgörande för tillgänglighet till utredning. Här
finns också andra konsekvenser. När en allt större del av psykologresurserna går till neuropsykiatrisk
utredning innebär det en undanträngning av andra patientgrupper med behov av utredning eller
samtalsbehandling hos psykolog.
Det finns ingen möjlighet till uppföljning av hur sammanhållna utredningarna är i tid. En utredning
som är alltför utdragen innebär oftast en klar kvalitetssänkning och blir otydlig för patienten.
Dessutom dröjer behandlingsinsatser. Det finns generellt en farhåga att en del av utredningarna idag
inte färdigställs inom rimlig tid.
22 (76)
En utveckling av behandlingsinsatser för patienter med ADHD har skett utifrån det regionala
vårdprogrammet. Alla insatser är dock inte tillgängliga i tillräcklig omfattning för att motsvara
vårdprogrammet och en fortsatt kompetensutveckling behövs.
Personer med AST behöver ofta habiliterande insatser. Ofta blir behoven tydliga under den
neuropsykiatriska utredningen. För god patientnytta är en ändamålsenlig rollfördelning och
samarbete mellan specialistpsykiatri, vuxenhabilitering och kommun av största vikt. Harmoniserade
eller gemensamt vårdprogram för AST saknas.
Vid psykiatrisk samsjuklighet behöver habiliterande moment integreras i behandlingen för att göra
den tillgänglig för personer med AST. Här behövs kompetensutveckling inom specialistpsykiatrin.
Psykologutredningen är grundläggande i den neuropsykiatriska utredningen. Idag styr behandlingsgarantin psykologresurser till dessa utredningar och effekten är idag på många håll en
undanträngning av andra patientgrupper från behandling och utredning hos psykologer. Risken för
detta är störst i de områden där det är svårast att rekrytera psykologer, till exempel i delar av SkaS
och i norra Bohuslän där det finns en konkurrenssituation mot Norge. En farhåga finns att ökad
rekrytering av psykologer till primärvården kommer att innebära ytterligare svårigheter att bemanna
med psykologer i specialistpsykiatrin.
2010 kom ett regionalt vårdprogram för ADHD. Vårdprogrammet beskriver en rad insatser. Med
befintliga IT-system skulle det innebära en ökad mängd administration för att följa graden av
följsamhet till vårdprogrammet om det ens vore möjligt. Det kvalitetsregister som är aktuellt, BUSA,
erbjuder i nuläget inte heller möjlighet till utvärdering av vårdprogrammet för VGR som helhet.
Däremot finns lokal uppföljning av valda delar i vårdprogrammet utifrån lokal verksamhetsutveckling.
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan












Uppdatera RMR Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och
specialistpsykiatri för dessa diagnosgrupper.
Uppdatera Regional riktlinje för neuropsykiatrisk utredning.
Uppdatera Regionalt vårdprogram ADHD.
Utveckla regionalt vårdprogram, eller vårdprocess för patienter med AST.
Utforma modell för uppföljning av tid från vårdåtagande för utredning till diagnostiskt
ställningstagande, dvs. slut på diagnostisk utredning.
Åtgärder riktade mot förbättrade möjligheter till rekrytering av psykologer och läkare,
framför allt där det är stora brister.
Begreppet ”kliniskt signifikant funktionsnedsättning”, som är ett av kriterierna för att påbörja
en neuropsykiatrisk utredning enligt VGR:s riktlinjer, behöver förtydligas och utvecklas.
Utvecklat IT-stöd för ökade möjligheter att följa upp vårdprocesser och väntetider utan ökad
resursåtgång för administration och med större motståndskraft mot avvikelser.
Fortsatt samarbete och samverkan med kommuner för att utveckla kompetens kring
miljöanpassning.
Krav på fortsatt utveckling av innehåll och återrapportering av utdata ur kvalitetsregister.
Nya metoder för effektivare utredning eller behandling bevakas och prövas via forskning eller
verksamhetsutveckling (FoU) när det bedöms lämpligt.
Inventering av vilka icke-farmakologiska behandlingsmetoder som vilar på bäst evidens samt
utbildning/implementering av dessa vid samtliga psykiatriska förvaltningar.
23 (76)
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)
Ur kvalitetsregister BUSA
- Färre symtom i symtomskattning
- Förbättring i behandlarskattning
Ur VEGA eller andra IT-system
- Tid från accepterad vårdbegäran/beslut om utredning till avslutad utredning/diagnostiskt
ställningstagande
- Tid från diagnos till påbörjad behandling, oavsett val av behandling
Fortsatt uppföljning av ökning av antal individer, både AST och ADHD utifrån resursperspektiv.
Uppföljning gentemot vårdprogram, kräver utveckling av IT-stöd.
24 (76)
Beroende/missbruk/riskbruk – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi
Beroende/missbruk är ett problem som ger stora konsekvenser för hela samhället och för att
arbeta med detta krävs samverkan mellan landsting, kommuner och frivilligorganisationer samt
folkhälsoinsatser. Sjukvården i form av primärvård och specialistsjukvård har olika viktiga roller
i detta; prevention, tidig upptäckt och behandling. Dessa roller och samverkansytor kommer att
tydliggöras när två av Socialstyrelsens NR; för sjukdomsförebyggande metoder och för
missbruks- och beroendevård omsätts i regionsuppdrag med start 2014. Det kommer också att
diskuteras som en följd av pågående revidering av de nationella riktlinjerna för missbruk och
beroendevård under 2014.
I VGR finns ca 170 000 personer med olika former av riskabel alkoholkonsumtion, från lättare
tillstånd till svårt beroende. Av dessa kan de med uttalat missbruk/beroende av alkohol uppskattas
till 56 000 personer, varav 14 000 kvinnor och 42 000 män (baserat på regionala data). Det finns dock
en stor skillnad mellan storstad och övriga i VGR där konsumtionen av alkohol är ca 50 procent högre
i Göteborg. Alkoholkonsumtionen har sjunkit från en mycket hög nivå hos ungdomar sedan början av
2000-talet, och hos vuxna sedan ungefär 2005. Det gäller båda könen. Även alkoholrelaterad död har
minskat. Trots detta är alkohol den tredje främsta orsaken till sjukdom och död för män och den
sjunde för kvinnor.
Antalet tunga narkomaner i regionen beräknas vara ca 5 000, (8 000 i värsta scenariot). Personer som
vårdas inom sjukvården för skadligt bruk eller beroende av hypnotika, sedativa och analgetika uppgår
till totalt 13 000 i landet. För VGR blir det drygt 2 000 personer; men totala antalet personer med
sådana problem antas vara minst 6 000. Många av dessa är liksom flertalet med alkoholproblem,
socialt etablerade personer som inte alltid nås av, eller vill söka hjälp i den ordinarie
beroendevården. En, till antalet, mindre grupp med svåra beroendeproblem, nås av vården till ca 50
procent, medan endast ca 10 procent av den större gruppen, med begränsade problem (oftast
alkoholproblem), gör det. Psykisk ohälsa är ofta kopplad till missbruk och beroende i bägge
grupperna, dels som en följd av missbruket, dels som en bakomliggande riskfaktor. Hög grad av
somatisk samsjuklighet föreligger vid allt missbruk/beroende.
Laboratoriemedicin - En stor del av sjukvårdens provtagning av missbruksmedel i urin och
alkoholmarkörer sker på de olika klinikernas enheter och avdelningar. Provtagning sker även hos
primärvård och privatläkare. Kommunal omsorg använder sig främst av sjukvårdens
provtagningscentraler. Användning av snabbstickor har ett större mått av osäkerhet än analyser
utförda av laboratorier. Laboratoriemedicin inom SÄS, NÄL, SU och Unilabs är ackrediterade för
missbruksanalyser.
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna
Primärvården - Delar av det arbete som beskrivs här kommer att bli en integrerad del av
primärvårdens omhändertagande av regionuppdraget kring Socialstyrelsens nationella riktlinjer
sjukdomsförebyggande metoder som är ute på remiss t.o.m. mitten av januari 2014.
Vårdcentralerna i VGR har en stor spridning i aktivitet, inklusive användning av AUDIT-formulär och
MI-liknande arbetssätt. Riskbruksarbetet har till växlande del integrerats med andra livsstilsfaktorer.
Alkohol- och drogfrågor är viktiga i primärvården för tidig upptäckt och intervention samt behandling
av patienter med missbruk och beroende enligt RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer mellan
primärvård och specialistpsykiatri. Mödra- och barnhälsovården utgör en särskilt viktig del av
primärvården när det gäller sjukdomsförebyggande insatser för gravida, nyblivna föräldrar och barn.
SkaS - har en specialiserad avdelning för beroendepatienter med 16 vpl, som ofta överbeläggs.
Huvuduppdraget är abstinensbehandling och samsjuklighet. Enheten samverkar med socialtjänsten i
25 (76)
samtliga kommuner som hör till upptagningsområdet. Psykiatriska insatser för samsjukliga sköts
inom allmänpsykiatrisk öppenvård i samverkan med socialtjänsten. SkaS har en
substitutionsmottagning för opiatmissbruk i anslutning till beroendeavdelningen där det arbetar två
sjuksköterskor. Enheten arbetar än så länge som en satellitmottagning till substitutionsverksamheten
i Göteborg.
NU-sjukvården - har en beroendeavdelning med 14 vpl, som ofta överbeläggs. Avdelningen är
inriktad på abstinensbehandling vid huvudsakligen alkoholberoende men även narkotika- och
tablettberoende. I öppenvården finns personal specialiserad mot beroende vid de flesta
mottagningarna. Personalen arbetar främst med narkomaner inom substitutionsbehandling (för
närvarande 30 patienter), men också med en del nedtrappningar av bensodiazepiner.
Alkoholprevention/behandling när ingen psykiatrisk komorbiditet finns, hänvisas till primärvården
och/eller till socialtjänsten.
SÄS - har en beroendeavdelning med 16 vpl för abstinensbehandling och vård av patienter med
psykiatrisk samsjuklighet. Det finns också en beroendemottagning med ansvar för dubbeldiagnoser
med uppdrag för Borås/Bollebygd. Den s k LARO-mottagningen (Läkemedels-assisterad rehabilitering
vid opiatberoende), en del av beroendemottagningen och startade 2006. Den har nu cirka 65
patienter. Basuppdraget rörande beroendesjukdomar och dubbeldiagnoser har den lokala psykiatrin
som är representerade i de flesta kommunerna, totalt 10 styck.
Kungälv - finns en avdelning med 10 vpl, med inriktning mot psykiatrisk beroendevård. Psykiatriska
beroendeteamet (PBT) är en specialiserad poliklinisk utredningsenhet som utreder psykiatrisk
samsjuklighet vid beroendetillstånd,(enheten bedriver inte behandling). Öppenvårdsbehandling av
missbruk/beroende sker inom respektive kommun i samverkan mellan psykiatrisk öppenvård. Inom
de flesta av kommunerna finns socialmedicinska mottagningar där medicinsk kompetens (såsom till
exempel sjuksköterska, konsultläkare) tidigare funnits att tillgå från primärvården. Där har tidigare
viss poliklinisk alkoholabstinensbehandling genomförts.
SU - Beroende, är ett eget psykiatriskt verksamhetsområde som har tillgång till olika samordnade
vårdkedjor med öppen och sluten differentierad vård för olika behovsgrupper och i nära samverkan
med socialtjänst, kriminalvård och primärvård (barn och mödrahälsovård för personer med
missbruksproblem). Många enheter är samverksamheter med framför allt socialtjänstens
behandlingsverksamheter. Vården är organiserad efter komplexiteten i beroendeproblematiken, där
en nivå är beroende utan framträdande psykiatrisk problematik (vanligen mer socialt fungerande
personer med alkoholberoende), och en annan för de med omfattande psykiatrisk samsjuklighet.
Beroendekliniken har också en ungdomsvårdkedja och en vårdkedja för substitutionsbehandling.
Båda med visst regionalt ansvar. Inom heldygnsvården finns åtta regionala platser. De senaste åren
har kliniken sett en mycket stor ökning (upp till ca 50 procent) av sökande, främst till klinikens
psykiatriska öppenvårdsenheter.
Sprutbytesverksamhet, vilket visat sig minska förtida död, saknas i VGR.
Önskat läge i VGR
Av avgörande betydelse för hur utvecklingen kommer att ske inom detta område, är två av
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR); dels NR för sjukdomsförebyggande metoder där ett förslag
till regionuppdrag nu är ute på remiss samt revideringen av NR för missbruk och beroende där en
preliminär version beräknas vara klar april 2014. Dessa två NR kommer att påverka hela hälso- och
sjukvårdens arbete med dessa frågor samt den kommunala sektorn. De flesta åtgärder kommer att
kräva ett väl utvecklat samarbete mellan dessa organisationer. De förslag som ställs nedan får läsas
med det förbehåll att de kan komma att påverkas av detta.
26 (76)







Primärvården - tar ansvaret enligt RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer mellan
primärvård och specialistpsykiatri.
Psykiatrins beroendevård tar ansvar för akut behandling av abstinens och psykisk sjukdom
samt utredning och långsiktig behandling av personer med beroende och psykiatrisk
samsjuklighet i samverkan med socialtjänst.
Mobila specialiserade öppenvårdsteam utanför SU för utredning och behandling alternativt
subspecialisering av särskild personal inom varje allmänpsykiatrisk mottagning
Förstärkta behandlingsinsatser för patienter med läkemedelsassisterad behandling. Från
några sjukhus uttrycks långsiktig önskan att ta över vård av de metadonpatienter, som nu
sköts av SU:s regionala enhet.
Regional heldygnsvårdsenhet för analgetikaberoende patienter med komplicerad
abstinensbehandling och nedtrappning samt samverkan med smärtenheter vid okomplicerad
nedtrappning.
Förbättrat omhändertagande för patienter med spelmissbruk.
Alla enheter deltar i kvalitetsregistren Svenskt beroenderegister (SBR) och LAROS där 2018
minst 80 procent av de vid enheterna aktuella patienterna med identifierad
beroendeproblematik är registrerade.
Vård för patientgrupper med särskilda behov
 Mödravårdscentral med särskilt missbruks/beroendekompetens för blivande föräldrar med
missbruks- och beroendeproblem.
 Barnhälsovården erbjuder frivillig uppföljning av barnet för nyblivna föräldrar med
missbruk/beroende. Uppföljning sker i samverkan med beroendepsykiatri och socialtjänst.
 Regionala specialiserade öppenvårdsenheter/team för kvinnor utanför SU (samarbete med
kommunerna).
 Regionövergripande elektiv heldygnsvårdenhet för kvinnor med särskilda skyddsbehov
 Ungdomsslutenvård för nordöstra delen av regionen.
Brukar- och närståendemedverkan
 Patienter och närstående deltar aktivt i planering och utformning av vård. Alla patienter ska
ha en individuell vårdplan som de medverkat i att ta fram och godkänt (undantag
tvångsvård), om flera vårdgivare i form av en samordnad individuell vårdplan s k SIP eller
SVPL.
 Patienters upplevelse av vården och eventuella resultat, följs regelbundet.
 Närstående och barn till vuxna personer med beroendeproblem, erbjuds alltid stöd.
 Brukarråd med medverkan av organisationer inbjuds att delta i utvecklingsarbete och
diskussioner kring strategiska frågor inom beroendevården, på central och lokal nivå.
 Brukarrevisioner sker vid beroendeverksamheter.
GAP-analys
Primärvården - är av särskild betydelse när det gäller arbetet med tidig identifikation och
intervention eftersom det är en verksamhet som har bred kontaktyta gentemot den vuxna
befolkningen i allmänhet. Det är också i den generella befolkningen som flertalet personer med
riskbruk, missbruk eller beroende finns, vilka i dag inte nås av vården och där de största hälsomässiga
vinsterna kan göras genom adekvata insatser. Gruppen med missbruk/beroende har stor
komorbiditet även med den del och med de sjukdomar som kommer att dyka upp och behöva
hanteras i primärvården. Arbetet med riskbruk/missbruk varierar stort mellan de enskilda
vårdcentralerna. Då målsättningen med arbetet kring RUP har varit den specialiserade psykiatrins
utbud till befolkningen har fördjupning i primärvårdens arbetssätt inte skett men kommer att
aktualiseras i samband med arbetet med regionuppdrag kring tidigare nämnd revidering av
Socialstyrelsens NR för missbruk och beroende.
27 (76)
Psykiatrisk beroendevård - SU kan genom sin volym, subspecialisera och differentiera utbudet samt
har lättare att skapa egna vårdkedjor inom en subspecialiserad beroendepsykiatrisk
klinik/verksamhetsområde. Mindre sjukhus i regionen har subspecialisering av slutenvård för
beroende, akutvård, utredning etc. men den psykiatriska öppenvården för beroendepatienter sker
oftast vid lokala allmänpsykiatriska enheter i samverkan med socialtjänst. Viss subspecialisering finns
även, på några håll, vad gäller utredningsteam, eller särskilt specialiserad personal vid
allmänpsykiatriska enheter. Substitutionsbehandling bedrivs i öppna former vid alla sjukhus. SkaS
enhet är dock en satellitmottagning till SU:s substitutionsverksamhet.
Eftersom beroendevården har en annan avgränsning gentemot socialtjänsten än annan psykiatri
behövs en tät samverkan och gemensam utveckling av insatser och samverkande enheter med
kommunernas specialiserade vård. Diskussionen om den framtida missbruks- och beroendevården
måste ske gemensamt. Detta kommer också att diskuteras som en följd av pågående revidering av
Socialstyrelsens NR för missbruk och beroende under 2014.
Laboratoriemedicin - vad gäller provtagning och laboratorieanalyser av missbruksmedel saknas idag
tydliga gemensamma riktlinjer och gemensamt utbildningsupplägg gentemot sjukvården inom
regionen. Endast ackrediterade laboratorier ska användas. Klinisk kemi inom SU har en koppling till
Center for Education and Research on Addiction (CERA).
Brukar och närståendemedverkan - Det återstår mycket vad gäller att utveckla samverkan med de
brukarorganisationer som finns inom detta område t.ex. Länkarna, AA och NA, ALANON, RFMH. Dels
brukarråd/fokusgrupper etc. som kan hjälpa till med utveckling och förändring av vårdens innehåll
och organisation. Dels involvering av enskilda brukare och deras närstående i behandlings- och
stödupplägg. Vad gäller barn, behövs fortsatt fokus på deras situation och tillskapande/länkning till
stödverksamheter och socialtjänst.
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan
För att driva utvecklingen vidare mot en mer enhetlig och jämlik vård kan en samordnad planering av
beroendevården vara av värde. Diskussionen kring detta bör kunna ske inom ramen av
vuxenpsykiatriskt sektorsråd och med stöd av framtida kunskapsmatris (se avsnitt längre fram i RUP).
Primärvård
- Omhändertagande av regionuppdraget kring Socialstyrelsens NR för sjukdomsförebyggande
metoder som är ute på remiss till mitten av januari 2014 kommer att ge stöd till arbetet kring
tidig upptäckt kring alkohol och droger och motiverande samtal vid riskbruk.
- Utreda behov av regional mödravårdscentral med särskilt missbruks/beroendekompetens för
mödrar/föräldrar med missbruks- och beroendeproblem.
Psykiatrisk beroendevård
- Omhändertagande av regionuppdraget kring Socialstyrelsens NR för sjukdomsförebyggande
metoder som är ute på remiss till mitten av januari 2014 kommer att ge stöd till arbetet kring
tidig upptäckt kring alkohol, droger och motiverande samtal vid riskbruk.
- Skapa/förstärka, specialiserade öppenvårdsenheter för beroendepsykiatrisk vård alternativt
ha specialiserad personal vid allmänpsykiatriska mottagningar.
- Förstärkt substitutionsbehandling regionalt.
- Utveckla regionövergripande slutenvårdsmottagning för analgetikaberoende, i samspel med
smärtmottagningar/centra.
- Utbildning av psykiatrins personal som arbetar inom beroendevården i arbetet med SVPL.
28 (76)
-
-
Utbildning av psykiatrins personal som arbetar inom beroendevården i metoder att erbjuda
närstående och barn till vuxna personer med beroendeproblem stöd.
Framtagande av regionsgemensam enkät för att mäta patienters upplevelse av vården och
dess resultat.
Utreda behovet av:
1. en regional mottagning/enhet för patienter med spelberoende
2. specialiserade öppenvårdsenheter för kvinnor utanför SU
3. regionövergripande elektiv slutenvårdsenhet för kvinnor med särskilda skyddsbehov
4. enhet ungdomsslutenvård för nordöstra delen av regionen
5. öppenvårdsenheter (Mini-Maria) i regionen utanför Göteborg
6. eventuell sprutbytesverksamhet och hur detta skulle organiseras
Utökad och förstärkt samverkan inom regionen och mellan vårdgivare diskuteras som en
följd av pågående revidering av Socialstyrelsens NR för missbruk och beroende. Den
preliminära versionen är att vänta under våren 2014 (prel. april) och kommer att tas hand
om inom VGR på sedvanligt sätt och i samverkan med kommunerna.
Laboratoriemedicin
- Tillskapande av en regiongemensam policy för screenings- och verifieringsanalyser av droger.
Utbildningsinsatser för utveckling av goda, gemensamma laboratorierutiner och
laboratoriesvar.
- Endast ackrediterade laboratorier ska användas.
- Stöd till forskning av nya analysmetoder i samspel med de psykiatriska förvaltningarna och
CERA
Kompetensförsörjning
- Etablering av specialisttjänster för psykologer med inriktning mot beroende inom psykiatrin
- Ökat antal PTP-tjänster för psykologer inom psykiatrisk beroendevård
- Fler ST-läkartjänster i regionen inriktade mot beroende
- Förstärkt samverkan med CERA för regiongemensam kompetensutveckling, rådgivning,
riktlinjer och forskning (se bilaga 2)
Brukar- och närståendemedverkan
- Pilotprojekt med brukarråd vid en av regionens förvaltningar samt uppföljning av resultatet
för eventuell spridning till övriga förvaltningar.
- Pilotprojekt med brukarrevision vid en av regionens förvaltningar samt uppföljning av
resultatet för eventuell spridning till övriga förvaltningar.
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)
I Socialstyrelsens kommande NR för missbruk och beroende kommer ett kapitel att finnas som
inbegriper de utarbetade indikatorer som ska användas för att utvärdera vårdens innehåll. Det
kommer att finnas generella indikatorer (till exempel dödlighet bland vårdade för
missbruk/beroende), indikatorer som berör farmakologi (till exempel medicinering vid
abstinensbehandling), behandling (till exempel andel med KBT, 12-stegsbehandling, psykodynamisk
behandling) och användning av bedömnings-instrument (till exempel AUDIT/DUDIT). I första hand
bör dessa indikatorer användas för att utvärdera vårdens innehåll, med tillägg av några egna
utarbetade regionala indikatorer:


Täckningsgrad i Kvalitetsregister SBR samt LAROS. Mål 2018 minst 80 procent
Användning av screeninginstrument AUDIT vid allmänpsykiatriska mottagningar och
psykiatriska akutmottagningar vid nybesök - mål 2018 minst 80 procent
29 (76)


Andel genomförda samordnade vårdplaner/antal patienter hos patienter med huvuddiagnos
beroende/missbruk med målsättningen att de ska öka
Personalsammansättning: Finns fulltaliga psykiatriska team som de definieras inom övrig
psykiatrisk öppenvård? Har de adekvat utbildning för arbete med riskbruk, missbruk och
beroende (enkät till verksamhetschef)?
30 (76)
Förstämningssyndrom – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi
Depression är ett vanligt tillstånd, upp till 30 procent av kvinnor och drygt 20 procent av män
beräknas komma att någon gång drabbas under sin livstid. Svårighetsgraden varierar mycket
från lindriga, med livskvalitetsnedsättande symtom, till total oförmåga att klara sin egen ADL.
De lindriga till medelsvåra tillstånden sköts inom primärvården med behov av konsultationer
från specialistpsykiatrin. Dock är möjlighet till konsultation ännu inte tillräckligt tillgodosedd.
Bipolär sjukdom drabbar mellan 1 - 2,5 procent av befolkningen med debut efter tonåren och
med ett livslångt förlopp i skov. Dessa sjukdomar förorsakar stort lidande och stora
samhällskostnader i form av sjukskrivningar. Behandlingen är en kombination av olika åtgärder;
farmaka, ECT, psykoterapi, psykopedagogiska insatser och fysisk aktivitet. Tillgången till och
kvaliteten i dessa behandlingar är ojämnt fördelad i regionen. Således behöver utbudet både
utvecklas och systematiseras. Socialstyrelsens NR ångest och depression (utkom 2010), har lett
till ett regionuppdrag som antogs 2013. Många, men inte alla, av de påtalade bristerna
omhändertas i den handlingsplan som är framtagen i detta.
Förstämningssyndrom kallas även affektiva syndrom. De kännetecknas av sjukliga och
funktionsbegränsande förändringar av stämningsläget i depressiv eller manisk riktning. Till denna
grupp psykiatriska diagnoser hör depressionssjukdomen (unipolära depressioner) och manodepressiv
sjukdom (bipolära syndrom). Skälet att skilja på unipolära och bipolära syndrom är främst att
behandlingen skiljer sig åt. Depressionssjukdomen är brett definierad och därför vanlig. Exakt hur
vanlig beror på vilken definition som använts. I den svenska Lundbystudien beräknas den teoretiska
livstidsrisken upp till 99 års ålder att någon gång insjukna i depression vara 30,7 procent för kvinnor
och 22,5 procent för män.
Cirka 11 000 personer hade under 2012 kontakt med vuxenpsykiatrin i VGR pga en depressionssjukdom. Depressionsdiagnosen är vid och rymmer såväl milda och övergående som kraftigt
funktionshindrande och kroniska tillstånd. Tillstånd med mild/måttlig nedstämdhet drabbar personer
med sårbarhet men kan också ofta kopplas till individens psykosociala miljö. Dessa fall hanteras i
primärvården och det finns effektiv behandling i form av läkemedel och/eller psykologisk behandling.
Depressionsdiagnosen innefattar även djupa återkommande depressioner som kräver
specialistpsykiatri och ibland psykiatrisk heldygnsvård. För dessa fall används en bredare arsenal av
läkemedel och även elbehandling (ECT); psykologisk behandling används som komplement.
När en person inte bara insjuknar i depressioner utan också i skov med manier talar man om
manodepressiv sjukdom eller bipolära syndrom. Vid bipolärt syndrom typ 1 har individen någon gång
insjuknat i en mani som är ett allvarligt sjukdomstillstånd som oftast behöver sjukhusvård. Vid
bipolär sjukdom typ 2 har individen förutom depressioner även drabbats av hypomanier med vilket
avses en period med klart förhöjt stämningsläge men som varken har krävt sjukhusvård eller medfört
psykotiska symtom.
Livstidsprevalensen av bipolära syndrom har internationellt beräknats till 1 procent för typ 1 och 2
sammantaget. Om även subsyndromala (dvs. perioder med alltför få eller alltför lindrigt uttalade
symtom för att de sammantaget uppfyller kriterier för affektiva sjukdoms- eller syndromepisoder
enligt DSM-IV) bipolära tillstånd inkluderas stiger siffran till 2,4 procent.
Behandling - av depressionssjukdomar var föremål för en SBU-rapport som publicerades 2004.
Slutsatserna var att det finns psykologisk behandling och läkemedelsbehandling som är effektiv vid
milda och måttliga depressioner. Läkemedel och ECT har bäst effekt vid svåra depressioner. Under
2012 har totalt 545 personer erhållit ECT enligt nedanstående tabell.
31 (76)
ECT, utifrån KVÅ-koderna DA006, DA024, DA025, >17år (vårdkontakter avser detsamma som besök eller vårdtillfälle)
VGR
23
169
Personer
Vårdkontakter
Personer
Vårdkontakter
VGR
7
3
2
1
52
97
2
33
45
1
39
26
334
139
233
50
75
283
323
395
75
99
2
1
1
1
1
2
2
432
127
445
207
2075
545
309
395
704
2
201
2
75
13
2
86
1
37
1
45
45
5
46
SÄS
Personer
1
38
1
17
16
87
1
1
Vårdkontakter
1
135
9
38
26
333
2
23
SU
Personer
1
Vårdkontakter
1
SkaS
Personer
Vårdkontakter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
60
Okänd
Gbg
NU
Personer
HSN
Vårdkontakter
KS
90
48
16
270
7
58
1
325
75
18
16
88
41
88
17
37
59
49
45
38
46
1
Vidare framhålls att såväl fortsatt läkemedelsbehandling och/eller fortsatt gles psykoterapeutisk
kontakt efter tillfrisknande minskar risken för återinsjuknande. Behandlingen av bipolär sjukdom har
varit föremål för ett flertal internationella riktlinjer. Under 2014 kommer Svenska psykiatriska
föreningen (SPF) att ge ut kliniska riktlinjer. Socialstyrelsen publicerade 2010 NR för vård vid
depression och ångestsyndrom och Litium prioriterades i denna NR (revidering av dessa riktlinjer
påbörjas 2014). Även i Socialstyrelsens Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression,
ångest och schizofreni har litium en särställning vid profylax av bipolära syndrom. Det har dessutom
en betydande suicidpreventiv effekt som andra förebyggande läkemedel saknar. Det är därför ett mål
att så många bipolära patienter som möjligt erbjuds litium.
Socialstyrelsen publicerade 2010 NR för vård vid depression och ångestsyndrom (revidering av dessa
påbörjas 2014). I riktlinjerna rankades psykologisk behandling med KBT vid lindriga och medelsvåra
tillstånd av depression/ångestsyndrom högt och huvudparten av dessa patienter behandlas inom
primärvården.
Organisation - Det är av yttersta vikt att behandlingen av förstämningssyndrom är optimalt
organiserad eftersom det finns effektiv behandling. Vården av bipolära syndrom kräver speciell
kompetens eftersom i) tillståndet är livslångt och kräver kontinuitet, ii) läkemedelsbehandlingen är
komplicerad, iii) det krävs ett särskilt omhändertagande med hög tillgänglighet, iv) det finns särskilda
psykologiska och pedagogiska program framtagna för patientgruppen och v) det är vanligt med
samsjuklighet. Patientgruppen löper större risk än normalbefolkningen att drabbas av olika somatiska
sjukdomar. Dessutom är prognosen att tillfriskna från en somatisk sjukdom ofta sämre om personen
samtidigt har en depression. På flera håll i landet har därför specialiserade ”affektiva mottagningar”
inrättats som ofta ingår i en vårdkedja för bipolära syndrom.
Till fördelarna med en subspecialiserad vård för bipolära syndrom hör:
- expertkompetens både vad gäller läkemedel och psykologisk behandling
- kvalitetsarbete och tillämpning av vårdprocesser underlättas
- kontinuiteten förbättras
- det finns resurser och underlag för att starta olika former av psykoedukativa insatser
- möjliggör forskning
32 (76)
-
underlättad rekrytering av personal, framför allt läkare
bättre förutsättningar att strukturera utredning och behandling
Till nackdelarna med subspecialisering hör:
- gränsdragningsproblem vid osäkerhet kring vilken diagnos som är kliniskt dominant
- eventuellt fördröjt vårderbjudande till patienten eller en känsla av att patienter ”hamnar fel”
eller ”faller mellan stolarna”
- närhetsprincipen går förlorad och patienten behöver lämna sin bostadsort för att ta sig till
mottagningen
- arbete mot vårdgrannar blir en större utmaning eftersom man får fler kontaktytor
De geografiska förutsättningarna gör att organisationen ser olika ut, men även vid de icke
subspecialiserade mottagningarna måste personal med expertkompetens inom området finnas för
denna målgrupp.
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna
Under 2012 hade 4 800 personer med bipolär diagnos kontakt med vuxenpsykiatrin i VGR. VGR:s
befolkning över 18 år var 2012: 1 278 860 personer (SCB) vilket gör att punktprevalensen för
personer som har kontakt med vuxenpsykiatrin för bipolärt syndrom var 0,38 procent i VGR år 2012.
Detta är något lägre än vad som kan förväntas från epidemiologiska studier och kan tyda på att det
fortfarande föreligger en underdiagnostik av bipolära syndrom.
Behandling - Inom ramen för specialistpsykiatrin är läkemedels-, psykologisk- och psykopedagogisk
behandling högt prioriterade insatser. Huvuddragen i riktlinjer och vilken behandling som är effektiv
är kända inom förvaltningarna. Kunskapen inom det medicinska fältet utvecklas dock snabbt och det
är nödvändigt med mer kontinuerlig vidareutbildning för läkare än vad idag är fallet.
Läkemedelsbehandling och uppföljning kräver dock tillgång till psykiatriker och ett betydande hinder
för att överhuvudtaget få tillgång till vård för depression är att flera av psykiatertjänsterna är vakanta
inom regionen. Förutsättningarna att kunna erbjuda alla de rekommenderade insatserna dvs.
psykopedagogiska och psykoterapeutiska (beteendeterapi, kognitiv beteendeterapi, kognitiv terapi
eller psykodynamisk terapi), patient- och närståendeutbildning (som med fördel ges i gruppform),
varierar i regionen. En kartläggning kring detta har inte varit möjlig inom ramen av arbetet med RUP.
Enligt Socialstyrelsens NR utgör primärvården första linjens psykiatri och detta innebär fortsatt
utveckling av ökad tillgänglighet och god kontinuitet för patienter med depression. Om patienten
inte blir återställd efter relevant utredning/behandling ska samverkan ske med specialistpsykiatrin
utifrån den fastställda RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri
(Dnr RS 2687-2012). Riktlinjen är under implementering och ännu inte fullt ut etablerad i alla
upptagningsområden.
Inom allmänpsykiatrin i VGR förekommer subspecialisering för vård till personer med
förstämningssyndrom men utbudet är varierande och olika organiserat. I Borås (men inte i de andra
kommunerna i SÄS upptagningsområde) finns en affektiv öppenvårdsmottagning som riktar sig till
människor med bipolära syndrom och recidiverande depressioner samt heldygnsvård med 16 vpl.
NU-sjukvården har en avdelning inriktad mot affektiva sjukdomar men ingen subspecialisering i
öppenvården. SU har subspecialiserad vård för bipolära syndrom inom både öppen- och
heldygnsvård. Bipolärmottagningen svarar för all öppenvård till personer med bipolära syndrom typ
1 och 2. Heldygnsvården sker på två avdelningar med totalt 28 vpl. SkaS och Kungälv har inte någon
subspecialiserad vård för förstämningssyndrom.
33 (76)
Önskat läge i VGR
Tillgänglighet - Regionens största utmaning för patienter med depression är tillgänglighet. Det är
oacceptabelt svårt att få tid till bedömning hos behandlare i VGR:s öppenvårdspsykiatri. Vid
förstagångsinsjuknande i depression finns motstånd att söka hjälp och om inte primärvården och
psykiatrin välkomnar patienter får det svåra konsekvenser. Viktigt att optimera de resurser som
redan finns. Det måste bli lättare att få ny- och återbesök till framför allt läkare men även till andra
behandlare i psykiatrin.
Det behövs fler psykiatrer och ansträngningar för att tillsätta vakanta tjänster är viktiga.
Antalet patienter som blir bedömda i specialistpsykiatrin efter remiss från primärvården bör bli
högre. Den fastställda RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri
som är under implementering måste både följas upp kontinuerligt och revideras vid behov. Förslag
till åtgärder för effektivt omhändertagande i första linjens vård finns i ett regionuppdrag från 2013.
Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och
schizofreni pekade på vikten av kontakt med öppenvården efter utskrivning från heldygnsvården.
Målet är att minska antalet återinskrivningar genom snar kontakt i öppenvården efter utskrivning.
Behandling - Behandlingen ska styras av evidensläget och som kunskapsstöd finns bland annat SBUrapporter och Socialstyrelsens NR. Behandlingen individanpassas i dialog mellan behandlare och
patient. Vården av depressionssjukdomar i VGR bör inte skilja sig från övriga landet och det finns inte
skäl att lägga tid och resurser på ett regionalt vårdprogram.
Regionstyrelsen beslutade 2013-10-04 att godkänna Regionuppdrag - NR för vård vid depression och
ångestsyndrom 2010. Regionuppdraget innehåller en rad åtgärder för att införa och tillämpa de
förslag som gavs i Socialstyrelsens NR för vård vid depression och ångestsyndrom 2010.
I regionuppdraget beskrivs "önskat läge" såväl vad gäller behandlingar som behöver spridas och öka i
användning som behandlingar som bör utmönstras med anledning av Socialstyrelsens rapport. I
tillägg till de åtgärder som finns beskrivna i regionuppdraget bör:
 behandlingar följas upp bättre genom återbesök hos läkare. Frågor som bör ställas är om
diagnosen är korrekt, om behandlingen är effektiv eller om det finns skäl att byta
 litiumbehandlingen inte minska i användning
 sekundärprevention genom psykoedukativa program öka, framför allt vid bipolära syndrom
 rutiner skapas för tidig upptäckt av somatisk ohälsa med syfte att minska den somatiska
sjukligheten och minska dödligheten hos patienterna med psykisk ohälsa (se särskilt avsnitt i
RUP)
Subspecialisering - För att nå målet jämlik vård bör alla patienter med bipolära syndrom ha kontakt
med subspecialiserad affektiv enhet alternativt med subspecialiserad personal vid sin hemmottagning.
GAP-analys
Tillgänglighet - Tillgången till specialistutbildad hälso- och sjukvårdspersonal varierar stort inom
regionen. Det råder framför allt en brist på specialiserade psykiatrisjuksköterskor inom
heldygnsvården och många specialistläkartjänster är vakanta. Det sistnämnda medför brister i
läkarkontakten efter utskrivning/behandlingsuppföljning.
Antalet psykologer i primärvården är begränsat. Tillgängligheten för psykopedagogiska och
psykoterapeutiska behandlingar varierar också stort inom regionen. Psykologer/psykoterapeuter
finns men kan behöva kompletterande utbildning. I dagsläget är det också oklart vilka moment som
ingår i ”patient- och närståendeutbildning”, ”ångestskola”, ”sömnskola” med flera psykoedukativa
insatser. Personalen behöver härvidlag kompetensutveckling. I regionuppdraget finns en kompetensoch finansieringsplan för att öka tillgången till psykologisk behandling i form av KBT, IPT, KBT i grupp,
34 (76)
Text- och internetbaserad KBT, EMDR samt patient- och närståendeutbildning samt att ta fram
koncept för gruppbehandling kring sömn, ångest och stress.
Subspecialisering - Vården av patienter med bipolära syndrom är i VGR subspecialiserad på vissa
kliniker men inte på andra. Detta är inte förenligt med jämlik vård. Subspecialiserad kompetens bör
finnas inom hela regionen i en omfattning som möjliggör att alla patienter kan erbjudas en
subspecialiserad vård. Å andra sidan råder olika förutsättningar i storstaden och på landsbygden.
Befolkningsunderlaget medför att det är mer naturligt att subspecialisera verksamheter i storstäder
men inte i övrigt.
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan



En åtgärd, för att öka tillgängligheten och förbättra vården för patienter med
förstämningssyndrom, är framtagandet av en regional processmodell/standardiserat
arbetssätt med målet att öka effektiviteten, höja den medicinska kvaliteten samt öka
patientnöjdheten.
Kompetens och kunskap - det behövs en konkret åtgärdersplan för att säkerställa
kompetensförsörjningen vad gäller psykiatrer och psykiatrisjuksköterskor. Industrin har inte
längre någon roll i fortbildningen av läkare. Det behövs därför en konkret plan för hur
kontinuerlig fortbildning av läkare säkerställs i VGR. Ansvarig att leda det arbetet bör
psykiatrins studierektor inom ramen av VG:s medicinska utvecklingsråd (MUR) vara.
Subspecialisering - storstadens och landsortens olika förutsättningar för subspecialisering kan
överbryggas i regionalt samarbete genom konsultativa insatser. Förslag på hur detta skulle
kunna ske bör utredas inom vuxenpsykiatrins sektorsråd.
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)
Tillgänglighet
MÅL: Öka antalet patienter som bedöms i specialistpsykiatrin på remiss från Primärvården
- Mått: Antal remisser som returneras tillbaka till PV utan att patienten är bedömd
personligen, genom totalt antal inkommande remisser från PV per sjukhusförvaltning/per
område. Måltal: För 2014 tas mått/förvaltning fram i samråd mellan vuxenpsykiatrins- och
allmänmedicins sektorsråd. Lika mål för alla förvaltningar fastställs för 2015-2018.
MÅL: Säkerställa läkarkontakt efter utskrivning
- Mått: Andel patienter som erhåller tid till läkare inom 4/8 veckor efter ett vårdtillfälle.
Måltal: ≥ 90 procent
- Mått: Andel patienter som erhåller tid till öppenvårdsmottagningen inom 4 veckor efter
avslutat vårdtillfälle. Måltal: ≥ 90 procent
- Mått: andel patienter med förstämningssyndrom som återinskrivits i heldygnsvård inom 12
veckor. Måltal: För 2014 tas måltal/förvaltning fram och för 2015-2018 tar vuxenpsykiatrins
sektorsråd fram ett regionalt måltal.
Behandling
MÅL: Uppmärksamma den förhöjda somatiska sjukligheten och minska dödligheten hos patienterna
med psykisk ohälsa, skapa rutiner för tidig upptäckt av somatisk ohälsa (se även eget avsnitt i RUP)
- Mått: För bipolära patienter, genomsnittligt BMI från kvalitetsregistret BipoläR samt andel
som ökat mer än 7 procent i vikt sedan föregående mättillfälle. Måltal: Nulägesdata från
kvalitetsregistret, därefter tar vuxenpsykiatrins sektorsråd fram ett regionalt måltal.
MÅL: Säkerställa att bipolära patienter erbjuds litium.
35 (76)
-
Mått: Andel patienter med bipolär sjukdom som behandlas med litium. Källa
kvalitetsregistret BipoläR. Måltal: 70 procent.
Kvalitetssäkring
MÅL: Ökad täckningsgrad, dvs. andel registrerade av antal möjliga patienter att registrera.
- Mått: Täckningsgrad i det nationella kvalitetsregistret för ECT, måltal: ≥ 80 procent
Mått: Täckningsgrad i det nationella kvalitetsregistret BipoläR, måltal: ≥ 80 procent
36 (76)
Personlighetsstörning och självskadebeteende – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi
Ungefär 10 procent av befolkningen beräknas ha en personlighetsstörning. Den vanligaste inom
psykiatrin och mest problemskapande personlighetsstörningen är emotionellt instabil
personlighetsstörning (EIPS) – även kallat borderline. Dubbelt så många kvinnor som män har
diagnosen. Självskadebeteende förekommer som ett av flera symtom. Suicidrisken i denna
patientgrupp är 50 gånger högre än i resten av befolkningen. VGR har sedan 2011 deltagit i ett
nationellt projekt med medel från SKL och som kommer att fortgå även under 2014. En
regional kartläggning visar på både ojämn diagnostisering och ojämnt fördelad möjlighet till
evidensbaserad behandling. Dagvård har visat sig mycket effektivt för en del av patienterna,
men finns i dagsläget bara inom en av de fem förvaltningarna. Utbildningsinsatser har
påbörjats, men fleråriga fortsatta insatser behövs för en ökad möjlighet till behandling inom
regionen. Tillgången till utbildare och handledare måste säkras.
Personlighetsstörningar är vanliga och epidemiologiska undersökningar visar på en prevalens kring
ca 10 procent i den vuxna befolkningen, men är högre inom psykiatrisk vård. Emotionellt instabil
personlighetsstörning (EIPS) eller borderline personlighetsstörning är den vanligast förekommande
personlighetsstörning bland allmänpsykiatriska öppen- och heldygnsvårdspatienter med en prevalens
på ca 10 procent i öppen vård och 25 procent i heldygnsvård. Dubbelt så många kvinnor som män
uppskattas vara drabbade. Svårighetsgraden varierar. Historiskt sett har dessa patienter med
personlighetsstörning ofta betraktats som en svårbehandlad grupp då interaktionen med
omgivningen ofta blir problematisk och konfliktfylld. Personlighetsstörningsproblematiken leder
många gånger till funktionella svårigheter i livet, känsla av utanförskap och subjektivt lidande. Inte
minst gäller det patienter med EIPS, där även risken för självskadebeteende och suicid är hög, vilket
varit ytterligare en faktor till fokusering på denna personlighetsstörning.
Diagnosen EIPS är ett försök att beskriva ett beteendemönster. Det handlar om mönster av påtaglig
impulsivitet och självdestruktivitet, instabilitet i sättet att förhålla sig till framför allt närstående,
osäkerhet kring identitet och värderingar, kraftiga pendlingar mellan olika känslolägen och ofta
mycket starka känsloupplevelser samt ofta en tendens att skada sig själv som ett sätt att handskas
med dessa känslor. Tillståndet ger upphov till stort lidande och funktionsstörning inte bara för den
enskilde patienten utan även för dess närstående och nätverk. Självskada kan ses som ett symtom
inom EIPS, eller som en "diagnos" och kan förekomma inom alla psykiatriska diagnoser.
Diagnostisering i regionen är ojämn både mellan och inom förvaltningarna och det kan dels kopplas
till graden av specialiserade bedömningsteam och dels tillgång till behandling. Idag finns
självskadebeteende enbart med som ett delsymtom i en enda psykiatrisk diagnos i DSM IV;
borderline personlighetsstörning, varför prevalens är svår att säkerställa när det gäller
självskadebeteende. Dessutom förekommer självskadebeteende utan att diagnoskriterierna för EIPS
är uppfyllda. Störningen karakteriseras av hög samsjuklighet, svår funktionsnedsättning och hög
sjukvårdskonsumtion både inom psykiatrisk och somatisk specialistsjukvård. Tvångsvård och
tvångsåtgärder inom psykiatrisk heldygnsvård hos framför allt kvinnor mellan 18 och 25 år med
diagnos EIPS är vanligt förekommande.
Självskadehandlingar är vanliga och risken att dö i suicid är upp till 50 gånger högre än för övriga
befolkningen. Var femte kvinna som avlidit till följd av suicid har vårdats för personlighetsstörning
inom en femårsperiod. Vid en nationell konferens i Stockholm hösten 2012 redovisade professor
Lars-Gunnar Lund evidensläget. Mest studier finns kring framför allt DBT men även om MBT, varför
dessa metoder rekommenderas som behandlingsformer. Båda behandlingarna baseras på att
behandlaren ingår i ett team för att säkerställa metodtrohet och säkerställa stöd till behandlaren, då
utbrändhet är vanligt vid behandling av patienter med denna problematik. Båda metoderna
innefattar individualterapi och gruppbehandling utifrån given manual.
37 (76)
Vid studie och jämförelse av medelvårdtider (3 år) synes att ett väl utbyggt arbetssätt med dialektisk
beteendeterapi (DBT) eller mentaliseringsbaserad terapi (MBT) medför kortare medelvårdtider.
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna
Då EIPS är vanligare i yngre åldrar samt att vissa behandlingsenheter idag har ett samarbete mellan
Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och vuxenpsykiatri kring de äldre tonåringarna, har BUP tagits
med i nedanstående nulägesbeskrivning för beprövade metoder för människor med EIPS och/eller
självskadebeteende enligt ovan.
KS
NU
SkaS
SU
SÄS
Befolkningsunderlag
ca 130 000 inv
ca 260 000 inv
ca 260 000 inv
ca 630 000 inv
ca 280 000 inv
DBT
5 behandlare
20 behandlare som
arbetar ca 20-40
procent
10 behandlare som
arbetar ca 40
procent
2 behandlare på
heltid
14 behandlare
som arbetar ca
50 procent i tre
team
5 behandlare på
heltid, i DBTbaserad dagvård
MBT
0
2 behandlare
0
5 behandlare på
heltid
11 behandlare
som arbetar ca
50 procent i två
team
DBT/MBT inom BUP
1 DBT-behandlare
som arbetar ca 45
procent
7 DBT-behandlare
som arbetar heltid
0
0
6-7 behandlare
som arbetar ca
50 procent i två
team
Öppenvårdsbehandling med DBT eller MBT är således ojämnt fördelat inom VGR. Dagvårdsbaserad
färdighetsträning enligt DBT finns bara tillgängligt på SÄS - det finns allt mer stöd för denna modell
inom DBT-forskningen. Akutmottagnings- och heldygnsvårdspersonal på SÄS har utbildats i
omgångar, vilket förbättrar bemötandet men ett specifikt behandlingsprogram har inte utarbetats.
Det finns idag en enhet inom VGR (SU/Psykiatri Affektiva II) som utarbetat ett program inom
heldygnsvården och som nu också börjat användas av Psykiatri Affektiva I.
Inom ”Nationella självskadeprojektet” har setts ett ökat behov av kompetens inom metoderna för att
få ett mer professionellt bemötande, förbättrad vård, möjligen förkortade vårdtider och som också
tros minska behov av tvångsåtgärder. I detta projekt utbildas också personal från somatisk
akutsjukvård i EIPS och självskadebeteende för att förbättra bemötandet då dessa patienter söker
vård efter suicidförsök eller självskada.
Närståendeutbildning/behandling finns tillgängligt inom de förvaltningar som bedriver DBT, även om
NU-sjukvårdens BUP-verksamhet utmärker sig genom att ha rullande familjeband med omedelbar
tillgänglighet för närstående till patienter med ett allvarligt självskadebeteende. Behovet är dock
större än tillgängligheten.
Önskat läge i VGR
Inom VGR är ett önskat läge "tillräcklig" tillgänglighet till evidensbaserad behandling i öppenvård,
dagvård och heldygnsvård för att s k stepped care i fyra nivåer ska kunna ges till denna målgrupp:
Nivå 1
a) Underhållstödjande insatser i form av egenvårdsstöd-, självhjälps- och livsstrategigrupper
(metodutveckling). Specialistpsykiatrins roll är ett generöst och offensivt förhållningssätt för att
38 (76)
stödja och handleda dessa initiativ. Dessa insatser ligger på kommunalnivå, primärvårdsnivå och
elevhälsa.
b) Kontinuerlig utbildning av personal inom somatisk akutsjukvård i syfte att främja bemötande.
Nivå 2
a) Emotional Regulation Group Therapy (ERGT)är en gruppbehandling med fokus på känsloreglering.
Studier påbörjas under hösten 2013 kring ERGT, en ny metod från USA, och där validering av
metoden pågår i Sverige. SÄS och Kungälv deltar i studien kring ERGT.
b) Öppenvårdsbaserad standard DBT och MBT.
c) Välutbildad personal på akutmottagningarna, som bemöter och coachar patienter att använda
färdigheter samt att bedöma aktuellt skyddsbehov.
Nivå 3
Dagvårdsbaserad färdighetsträning enligt DBT.
Specialiserat aktivt omvårdnadsarbete med bland annat suicidnära patienter (metodutveckling).
Nivå 4
Kompetens- och attraktionsmässigt ny och förbättrad psykiatrispecialiserad heldygnsvård för
målgruppen. Det innebär en tillräcklig tillgänglighet med hög kvalitet d.v.s. färdighetskompetent
personal och ett boostande vårdinnehåll med omvårdnad, med DBT/KBT-tekniker, som kontext med
fokus på fortsatt vård inom öppen vård.
Personal inom heldygnsvården ska erbjudas egen färdighetsträning då denna också är
personalvårdande och främjar vårdmiljön.
Möjlighet till planerad och säkrad inläggning, gynna funktionell inläggning. Däremot kan vi inte
heldygnsvårda "bort" patienter med långvarig suicidrisk och/eller självskadebeteende. Till dessa
patienter då våra behandlingsmetoder inte är till fyllest och där patienterna blir extrema
högkonsumenter av heldygnsvård, ska ett ACT-liknande arbetssätt tillsammans med kommunen
tillämpas.
Önskat läge inom VGR är att det finns en tillräcklig behandlingstillgänglighet d.v.s. ett DBT-team och
ett MBT-team per 100 000 - 200 000 invånare.
Ett dagvårdsteam per 250 000 invånare och ERGT (om studien faller ut positivt) tillgängligt vid
samtliga psykiatriska öppenvårdsmottagningar.
Närståendeutbildning i form av s.k. Familjebandsutbildning ska finnas tillgängligt inom en snar tid
efter att en patient med EIPS eller ett allvarligt självskadebeteende uppmärksammats.
Akutmottagningar och heldygnsvård ska ha behandlingsprogram som minskar behov av psykiatrisk
heldygnsvård, som undviker regression och ett eskalerat självskadebeteende.
När tillräcklig behandlingskapacitet för EIPS byggts upp inom VGR måste behandlingsmodeller för
patienter med andra personlighetstörningstyper skapas. I exempelvis England utvecklas modeller för
patienter inom kluster C (räddhågade personer), vilket bör utprovas och erbjudas inom VGR på sikt.
Generellt behöver forskning och metodutveckling inom området förstärkas.
GAP-analys
Kungälv och SÄS är i nivå med målen vad gäller öppenvård, dock bör Kungälv också kunna erbjuda
målgruppen MBT och dagvård. Vi vill dock poängtera att även om detta sätts som mål innebär det
väntetider utöver det önskvärda varför målet inte är högt satt.
SU behöver öka sin DBT-kompetens så att 7 DBT-team samt 6 MBT-team arbetar med denna
målgrupp plus 3-4 dagvårdsenheter. BUP bör också bygga ut med 4 DBT-team och 2-3
dagvårdsverksamheter.
SkaS BUP bör bygga 2 DBT-team och VUP bör kunna erbjuda MBT och dagvårdsprogram
39 (76)
NU BUP är i nivå med målen, men VUP bör bygga 2 DBT-team och 2 MBT-team och
dagvårdsprogram.
All psykiatrisk akutverksamhet ska ha kompetens att möta patienter på ett professionellt sätt och
bidra till att förstärka den öppna vårdens arbete. Varje klinik ska ha ett slutenvårdsprogram som
förstärker öppenvårdens behandlingsprogram.
Allvarlig brist på intern kompetens inom utbildning och handledning, vilket vi måste omhänderta.
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan






”Nationella självskadeprojektet” d.v.s. självskadenodens utbildningsprogram genomförs och
uppföljning och vidmakthållande av denna satsning sker inom ramen av ”virtuell
kompetensnod”
Utbyggnad av behandlingskapacitet i DBT, MBT och ERGT enligt ovan.
Strategisk kompetensutveckling på utbildnings- och handledningssidan
Utveckling av metod för att följa upp antalet självtillfogade skador som inte syftar till suicid
Utveckling av skattningsskala för bedömning av risk att självskada (DSHI-9, DIPQ, Core)
Punktprevalensstudier då dessa ger en interventionseffekt i sig
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)




Antal besök/capita med behandling DBT/MBT
Antal vårdtillfällen och vårdtider i heldygnsvård.
Antal tvångsåtgärder per diagnos/förvaltning vid LPT-vård
Antal diagnossatta/invånare
40 (76)
Psykostillstånd – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi
Den vanligaste och allvarligaste formen av psykos är schizofreni, som drabbar ungefär 0.8
procent av befolkningen. Det är också här kunskapen är störst om vilka åtgärder som kan
förbättra sjukdomsförloppet. Sjukdomen drabbar något oftare män än kvinnor. Män insjuknar
vanligen i 20-25 årsåldern och kvinnor i 25-30 årsåldern. Kvinnor har något bättre prognos på
längre sikt och symtombilden domineras oftare av mer affektiva inslag medan mäns symtom
karakteriseras av kognitiva störningar och s k negativa symtom med tillbakadragenhet och
passivitet. Tillståndet blir oftast livslångt. Kognitiva funktionsnedsättningar påverkar både
daglig livsföring och arbetsförmåga hos nästan alla patienter. Endast ca 30 procent av
patienterna beräknas komma i remission med hittillsvarande metoder.
2011 kom Socialstyrelsens NR för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande
tillstånd och 2014 kommer NR kring farmakologisk behandling. I dessa NR rekommenderas en
rad verksamma metoder som idag inte används i tillräcklig utsträckning i vården och visar på
möjligheter till förbättrad farmakabehandling. Ett regionuppdrag med utgångspunkt från de NR
blev fastställt januari 2014. GAP-analysen pekar på ett ojämnt vårdutbud med både kvalitativa
och kvantitativa brister. Ett åtgärdsprogram för att förbättra detta finns i regionuppdraget.
Benämningen schizofreni och schizofreniliknande tillstånd betecknar de psykostillstånd som inte
framför allt påverkar stämningsläget. Schizofreni är en psykossjukdom som innebär en förändrad
verklighetsuppfattning, nedsatt social och kognitiv förmåga, till följd därav ofta en försämrad
funktionsförmåga. Schizofreniliknande tillstånd omfattar även olika blandtillstånd som schizofreniform psykos, schizo-affektivt syndrom, kroniska vanföreställningssyndrom, akuta och
övergående psykotiska syndrom samt ospecificerad icke-organisk psykos.
Diagnostiken av schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är komplicerad och etiologin inte
klarlagd. Dock är den genetiska komponenten betydande och det finns en samvariation i ärftligheten,
så att personer med psykostillstånd i familjen har större sannolikhet att insjukna i en psykos oavsett
vilken typ. Det finns troligen således gemensamma genetiska komponenter hos personer som
drabbas av olika psykostillstånd. Mest kunskap och forskning finns kring schizofreni, som är den
vanligaste diagnosen bland alla psykossjukdomar och allvarligaste. De riktlinjer som finns kring
behandling är giltiga för alla dessa tillstånd, men måste anpassas efter de symtom och psykiska
funktionshinder som finns hos den enskilde patienten.
Sjukdomsdebuten för schizofreni sker vanligen runt 17-25 år för män och något senare för kvinnor.
Det är ovanligt att insjukna efter 45 års ålder och tillståndet förekommer i princip inte före
puberteten, även om kognitiva funktionshinder kan debutera tidigt. Vanföreställningssyndrom
(paranoida sjukdomar) kan debutera senare och dessa patienter har vanligen inte så uttalad social
nedsättning, utan klarar oftare eget boende och arbete. Schizofreni drabbar ungefär 0,8 procent av
befolkningen och ungefär 15 personer per 100 000 invånare insjuknar årligen i schizofreni.
Symtom/förlopp - Symtomen är av allvarlig karaktär med en förvrängd verklighetsuppfattning.
Positiva symtom som vanföreställningar och hallucinationer är ofta framträdande. Vanligt är också
negativa symtom med apati, förlust av drivkraft och engagemang. Den kognitiva nedsättningen kan
vara mycket uttalad och drabbar framför allt minnet och den exekutiva förmågan (förmåga att
planera/organisera sitt beteende i förhållande till tid och rum i syfte att förverkliga mål och
intentioner), som medför stora svårigheter att klara av ett arbete, eget boende och mellanmänskliga
relationer. Många av de som drabbats av schizofreni kommer att vara beroende av sjukvårdens och
socialtjänstens stöd under större delen av sina liv. Omkring 10 procent av patienterna har arbete, och
många behöver stöd i sitt boende.
41 (76)
Medellivslängden för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är cirka 15–20 år
kortare jämfört med befolkningen i övrigt. Orsaken till detta är bland annat att förbättringen av
levnadsvanor och tillgången till god somatisk vård inte når dessa människor. Dödsfall i suicid är runt
7 procent.
Remission av symtomen uppnås endast i cirka 30 procent av fallen, återfall med psykotiska symtom
är vanliga och följsamhet till behandling är ofta dålig. I början av sjukdomsprocessen kan det vara
svårt att ställa en korrekt diagnos då symtomen kan förväxlas med andra psykiska sjukdomar. Det
finns dock en tendens att diagnostiken tar allt längre tid, även beroende på det sociala stigma som
schizofreni innebär. Det är belagt att personer som får behandling tidigt i förloppet efter att de
psykotiska symtomen debuterat, har en bättre prognos. Det är således av vikt att diagnostiken
förbättras och eventuell stigmatisering motarbetas. Närstående till personer med schizofreni har ofta
ett stort lidande och de lägger mycket av sin tid på den sjuke.
Behandling - Vården av personer med schizofreni inkluderar en betydande grad av samverkan med
andra myndigheter och även hjälp och stöd till närstående. I de fall patienter har egna barn, är deras
situation mycket viktig att uppmärksamma.
Läkemedelsbehandling av schizofreni med antipsykotiska läkemedel har varit den vanligaste
behandlingsmetoden sedan 1950-talet. Nya antipsykotiska läkemedel introducerades i mitten av
1990-talet, men verkningsmekanismen bakom alla på marknaden förekommande läkemedel är idag i
stort sett likadan. Läkemedlen är en viktig del av behandlingen, men måste kombineras med andra
insatser såsom olika psykosociala insatser, likväl som fokus på organisationsmodeller av psykiatrin
och socialtjänsten i samverkan. De modeller som aktivt arbetar med psykopedagogiska metoder för
att säkerställa ett gemensamt beslutsfattande med patienten visar god effekt.
I VGR finns runt 4 500 patienter med schizofreni. Vanligen används begreppet psykossjukdomar för
att beteckna dels schizofreni, men även andra tillstånd som schizo-affektiv sjukdom och paranoida
sjukdomar. Det totala antalet patienter med psykossjukdom är således fler när alla aktuella diagnoser
räknas in.
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna
2011 publicerade Socialstyrelsens NR för psykosociala insatser vid schizofreni och liknande tillstånd.
En SBU-rapport utgavs 2012 om Schizofreni, läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och
vårdens organisation. Under 2013 kom Socialstyrelsen med en preliminär version av NR för
antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och även
Läkemedelsverket har under hösten 2013 kommit med behandlingsrekommendationer rörande
läkemedel vid schizofreni. Under hösten 2013 arbetade en grupp inom VGR fram ett förslag till ett
Regionuppdrag för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd med utgångspunkt från dessa
nationella styrdokument. I december 2013 fattades beslut i Hälso- och sjukvårdsutskottet i enlighet
med förslaget (Dnr RS 1859-2013).
I de nationella rekommendationerna och regionuppdrag som beslutats i VGR, lyfts följande områden
fram som centrala, i den bemärkelsen att de bedöms leda till ekonomiska och organisatoriska
konsekvenser:
Samordnade åtgärder - Psykospatienter har ofta insatser från både socialtjänst och hälso- och
sjukvård, varför det många gånger behövs samordning för bästa resultat. Case management (CM)
rekommenderas för att stötta patienten att nå sina mål utifrån individuella förutsättningar på bästa
sätt. Denna modell kan organiseras på olika sätt men har bäst resultat då CM finns i ett team som
erbjuder hög tillgänglighet och arbetar aktivt uppsökande. För de allra svårast sjuka patienterna, med
komplexa behov och hög vårdkonsumtion rekommenderas intensiv CM enligt modellen Assertive
Community Treatment (ACT), en modell som även rekommenderas för nyinsjuknade patienter.
42 (76)
Familjeinterventioner - rekommenderas till nyinsjuknade men är även av stor vikt för samtliga
patienter. För patienter som har barn kan det krävas anpassat stöd i föräldraskapet. De
familjeinterventioner som åsyftas i NR har det gemensamt att de påverkar det känslomässiga
uttrycket i familjen. Familjeinterventioner av detta slag är en av de mest effektiva metoder som
rekommenderas när det gäller bland annat återinsjuknande.
Psykologisk behandling - den psykoterapiform som rankas högt i NR är individuell KBT. Insatsen ska
kunna erbjudas till alla patienter med kvarstående symtom. Om inte verbala metoder fungerar kan
musikterapi rekommenderas.
Arbetslivsinriktad rehabilitering - individanpassat stöd till arbete och studier enligt en särskild
modell rekommenderas; Supported Employment (SE) enligt Individual Placement and Support metoden (IPS-metoden).
Läkemedelsbehandling - kan utifrån de nya rekommendationerna sammanfattas enligt följande:
1. Bäst effekt på psykotiska symtom har klozapin, olanzapin och risperidon
2. Olanzapin och risperidon är förstahandsval
3. För unga nyinsjuknade rekommenderas även aripiprazol med tanke på det läkemedlets
mildare biverkningsmönster
4. Klozapin har bäst effekt på överlevnad och har effekt på självmordsbeteende hos patienter
med schizofreni
5. Uppföljningen av metabola biverkningar av läkemedel är en angelägen fråga för psykiatrin.
6. Behandlingsföljsamhet är en viktig faktor, och i behandlingsupplägget måste hänsyn tas till
såväl val av administrationsform av läkemedel som till psykosociala insatser för att förbättra
följsamheten.
I VGR finns det drygt 70 olika psykiatriska vårdavdelningar och mottagningar som har patienter från
denna grupp. På flera av de större orterna finns subspecialiserad öppen vård och på mindre orter
finns vanligen utvalda personer i de ordinarie teamen med specialkunskaper om tillståndet. Inom
psykiatrisk HDV är det betydelsefullt med subspecialisering, då personer med schizofrenidiagnos står
för en hög andel av beläggningen, cirka 50 procent.
På SU finns all psykosvård samlad inom ett verksamhetsområde, inom övriga förvaltningar har man
organiserat psykosvården inom ett allmänpsykiatriskt verksamhetsområde.
Arbetet i förvaltningarna med moderna behandlingsmetoder
En statlig satsning startades under 2012, ”Bättre psykosvård”. I regionen har en processledare för
detta projekt haft som mål att kartlägga hur verksamheterna arbetar med NR och att hjälpa till med
implementeringssatsningar. En enkät har distribuerats ut till samtliga förvaltningar i VGR.
Inom ramen av det statliga projektet ”Bättre vård-Mindre tvång” har ett flertal förbättringsförslag
genomförts med syfte att minska tvångsåtgärder inom HDV. En del av de insatser som
rekommenderas i de NR har direkt koppling till HDV, exempelvis åtgärden att personlig kontakt
mellan öppenvård och HDV sker innan patienten skrivs ut. I stort sett alla enheterna i regionen
uppger att de genomför detta för att säkerställa att uppföljning och behandling sker med kontinuitet.
Samtliga förvaltningar har ett underlag för hur vårdprocessen för patientgruppen ska se ut och vad
den ska innehålla, men graden av implementering av NR varierar. Dubbelt så många av de
subspecialiserade enheterna, jämfört med övriga enheter anger att psykospatienterna erbjuds de
insatser som är högprioriterade i NR, även om flera om enheterna anger att tillgång till metoderna
finns.
43 (76)
Modeller som erbjuder samverkan med socialtjänsten i strukturerad form har implementerats på
flera ställen, och delregionala avtal finns som närmare definierar samverkan. Av verksamheterna i
regionen anger cirka 54 procent att de erbjuder CM enligt resursmodellen, som är den prioriterade
CM modellen i riktlinjerna. 26 procent av enheterna i regionen uppger att de kan erbjuda intensiv CM
enligt ACT helt eller delvis. En klar majoritet (72 procent) anger att de gör krisinterventioner i
hemmet vid behov.
I VGR är det cirka 31 procent som säger sig erbjuda insatsen ACT för nyinsjuknade. En klar majoritet
av dem är subspecialiserade öppenvårdsmottagningar, men även i något fall i HDV.
Familjeinterventioner erbjuds av endast hälften av regionens enheter (54 procent) och en klar
majoritet av dessa är öppenvårdsmottagningar. Anpassat stöd i föräldraskapet erbjuds av 46 procent
av enheterna.
Ett annat viktigt område är utbildning om sjukdomen och i första hand är det utbildning till patienten
tillsammans med närstående som visat sig ge bäst resultat. En stor andel av verksamheterna, oavsett
inriktning på enheten (64 procent) säger sig erbjuda detta.
Ett stort fokus i dagens sjukvård ligger på patientens delaktighet och en metod för det finns
beskriven i schizofreniriktlinjerna. I regionen anger endast 36 procent av enheterna att de arbetar
utifrån metoden delat beslutsfattande helt eller delvis.
För att ökad livskvalitet och befrämja återhämtning är social färdighetsträning en rekommenderad
insats. En klar majoritet (74 procent) i VGR anger att de använder metoden ett självständigt liv (ESL),
medan den strukturerade manualbaserade modellen IMR (Illness Management and Recovery, med
fokus på återhämtning) i stort sett inte alls används. Modellen Integrerad Psykiatri har däremot
implementerats på flera enheter i regionen och är mycket lik IMR.
Patienter med schizofreni har kognitiva funktionshinder och den högst prioriterade metoden i NR för
att förbättra den kognitiva förmågan är; IPT-k (Integrerad Psykologiskt Terapi – kognitiv träning),
erbjuds endast i mycket låg utsträckning (18 procent) i regionen. 74 procent av enheterna anger att
de erbjuder KBT, men endast 10 procent anger att de kan erbjuda musikterapi.
I NR lyfts individanpassat stöd till arbete och studier fram enligt en särskild modell; ES enligt IPSmetoden (Individual Placement and Support). Endast 21 procent av enheterna i regionen, som svarat
på enkät rörande vilka insatser som erbjuds, uppger att psykospatienterna får stöd enligt denna
modell.
Önskat läge i VGR/GAP-analys
I princip alla insatser som är högt prioriterade finns i viss utsträckning tillgängliga inom samtliga
förvaltningar, men implementeringen till alla verksamheters enheter har inte genomförts. Alla
förvaltningar kommer under våren 2014 att ha genomfört GAP-analyser. Av de hitintills inkomna
tycks det gemensamma vara ett ökat behov av personal som kan utföra insatserna och det behovet
inskränker sig inte enbart till utbildning. Personal finns inom alla förvaltningar med både kunskap och
som kan utbilda andra. Dock kring de insatser som är mindre kända behövs ytterligare utbildning och
även här finns utbildare inom regionen. Att höja ambitionsnivån för behandling av patientgruppen
kräver en ökad resurs av personal, framför allt i ett inledande skede när utbildningar och förändrade
arbetssätt ska startas. För att kunna erbjuda insatserna såsom KBT-individuellt och SE till en större
grupp patienter krävs en ökad psykolog- och arbetsterapeutresurs.


Många anger att de erbjuder utbildning till patient tillsammans med närstående. I en mer
ingående gapanalys på enhetsnivå visar att det är vanligare med individuell utbildning till
enbart patienten. Det mest sannolika är att det finns en förbättringspotential, att alltid
rutinmässigt erbjuda utbildning till patient och närstående tillsammans.
Delat beslutsfattande och Case Management – fler behöver använda dessa metoder.
44 (76)






ACT är en arbetsmodell som rekommenderas för två grupper av patienter; för nyinsjuknade
och för patienter med komplexa och sammansatta behov. Ett ACT team arbetar aktivt
uppsökande med få patienter per case manager, är tillgängligt dygnet runt och håller i all
behandling och all samverkan som en enskild patient har behov av så länge det behovet
finns. Att rakt av implementera ACT modeller från USA eller UK, där den mesta forskningen
har gjorts, direkt till Sverige har inte visat sig vara framgångsrikt. Anpassade ACT- modeller
som tar hänsyn hur det svenska samhälls- och sjukvårdssystemet ser utbehöver tas fram
inom regionen
Vården av allvarligt sjuka patienter med komplexa behov är viktig, naturligtvis för att det
mänskliga lidandet är stort i denna grupp men även då en förbättring av funktionsnivå även
av måttlig grad hos dessa ofta svårt handikappade människor är en samhällsekonomisk vinst.
Särskilda modeller behöver tillskapas för att se till denna grupps behov i större omfattning än
vad som görs idag.
Familjeinterventioner ges i allt för liten utsträckning. Vanligt att stöd och krishjälp erbjuds
men strukturerade metoder för till exempel problemlösning och kommunikationsträning ges
inte. De interventioner som åsyftas i NR har det gemensamt att de påverkar det
känslomässiga uttrycket i familjen. Familjeinterventioner av detta slag är en av de mest
effektiva metoder som rekommenderas när det gäller bland annat återinsjuknande, och
insatser behöver göras framöver för att sprida dessa metoder.
Arbetsinriktad rehabilitering saknas i stort sett helt inom ramen för sjukvården, trots att IPSmodellens ursprungligen används inom just sjukvården (inte kommunen i första hand)
Social färdighetsträning används i hög utsträckning men inte alltid enligt manual. Här bör
verksamheterna granska arbetssättet och även undersöka möjligheten att i större
utsträckning ge denna insats i samverkan med socialtjänsten
KBT erbjuds men det är oklart hur många behandlare som har korrekt handledning att tillgå
och om insatsen ges på rätt indikation och till rätt patientgrupp. Insatsen rekommenderas
som högt prioriterad i NR och ska kunna erbjudas till alla patienter med kvarstående
symtom.
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan
Observera att en del åtgärder som är markerade med * nedan återfinns i det regionuppdrag som
beslutats i VGR och där medel är avsatta.







Ett regionalt vårdprogram behöver tas fram som kombinerar rekommendationerna från NR
för psykosociala insatser med NR för läkemedelsbehandling. Detta bör uppmärksamma den
somatiska ohälsan och hänvisa till separat riktlinje kring insatser för somatisk hälsa.
Anpassade ACT modeller behöver införas för de med svårast sjukdom och för de som är
nyinsjuknade.*
En plan behöver göras för att tillförsäkra regionen fortsatta utbildningar kring CM och
Integrerad psykiatri, samt hur handledning ska säkras kring dessa metoder.*
Aktivt arbete med metoder för delat beslutsfattande (shared decision making). Detta kräver
utbildningsinsatser och handledning.*
Familjeinterventioner behöver införas överallt. Detta kräver utbildningsinsatser och
handledning. Förmodligen behöver särskilda personer anställas med riktat ansvar för att
familj och närståendeperspektivet beaktas. Barnperspektivet behöver uppmärksammas än
tydligare.*
Utbildningar i SE enligt IPS metoden. Framför allt arbetsterapeuter behöver utbildas och
förmodligen behöver fler arbetsterapeuter anställas.*
Förbättringsarbeten bör genomföras lokalt på verksamhetsområden för att tillförsäkra
programtrohet för de metoder som används i hög utsträckning men kanske inte alltid enligt
manual.
45 (76)




KBT ska kunna erbjudas alla patienter med kvarstående symtom (vilket kan beräknas röra
cirka 70 procent av alla patienter). Här behövs utbildning, handledning och nyrekrytering av
legitimerade terapeuter i KBT.*
Många enheter i regionen har inte möjlighet att erbjuda alla insatser, varje förvaltning bör se
över organisationens möjligheter att samarbete kring vissa insatser för att möjliggöra jämlik
vård.
Olika insatser behöver göras för att förbättra den kroppsliga hälsan inom patientgruppen.
Här krävs en satsning på olika forsknings- och utvecklingsprojekt då kunskapen om vad som
är mest effektivt att göra inte är klarlagd. Däremot är det klarlagt att patientgruppen har en
försämrad tillgång till vanlig kroppssjukvård och detta bör kunna förbättras genom årliga
hälsosamtal och åtgärder kring hälsokontroller och ett förbättrat samarbete med somatiken.
Läs mer om detta problem under egen rubrik i detta dokument.
Läkemedelsbehandlingen behöver förbättras och rutiner tas fram. Inom framför allt följande
områden behöver regionens olika förvaltningar göra insatser:
- För nyinsjuknade och för patienter med långvarig sjukdom bör en högre andel av de
läkemedel som används vara de som är högst rekommenderade i NR.
- Användningen av klozapin bör öka för patienter med svårbehandlade symtom och
framför allt för patienter med suicidalt beteende.
- Nästan 1 av 5 patienter har behandlats med läkemedel mot extrapyramidala
biverkningar; detta behöver minska.
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)
MÅL: Ökad täckningsgrad, dvs. andel registrerade av antal möjliga patienter att registrera.
Mått: Täckningsgrad i det nationella kvalitetsregistret PsykosR, måltal: ≥ 80 procent
MÅL: Öka läkemedelsbehandling med klozapin för personer med diagnosen schizofreni och suicidalt
beteende och/eller svårbehandlade symtom
Mått: : Andel personer med svårbehandlade symtom som behandlats med klozapin,
Måltal: Nulägesdata från område läkemedel/HSA, därefter tar vuxenpsykiatrins sektorsråd fram ett
regionalt måltal.
MÅL: Öka uppföljningen av metabola biverkningar av läkemedel, då viktuppgång är vanliga och
viktökning kan i sin tur leda till ökad risk för diabetes och förhöjda blodfetter (metabola syndromet).
Det är därför viktigt att även det allmänna hälsotillståndet följs upp regelbundet.
Mått: Andel enheter inom psykiatrin som följer upp patienter minst 1 gång/år med ett förebyggande
hälsosamtal enligt RMR för att minska den höga dödligheten i kroppsliga sjukdomar hos personer
med psykisk ohälsa. Samma resultatmått som i nästkommande avsnitt.
46 (76)
Somatisk ohälsa hos psykiskt långtidssjuka; metabolt syndrom och cancer - basfakta kring
tillståndet inkl. epidemiologi
Socialstyrelsen visade i en rad rapporter 2011 att personer med psykisk sjukdom och samtidig
somatisk ohälsa (allt från metabola syndrom till cancer), underbehandlas och inte får lika god
somatisk vård som övriga patienter i befolkningen. Detta resulterar i en förkortad
medellivslängd på 15 – 20 år samt ett stort lidande. Arbetssättet inom specialistpsykiatrin
respektive primärvård varierar kraftigt. I VGR ska detta förbättras, för att på sikt jämnas ut,
genom ett standardiserat omhändertagande i psykiatrin kring de kroniska patienterna med
syfte att förebygga och tidigt upptäcka somatiska varningssignaler. Dessa patienter måste
sedan genom ett anpassat omhändertagande få sin vård för dessa sjukdomar inom primärvård
och/eller specialiserad somatisk vård. Patienter inom primärvården med långvariga psykiska
besvär måste också regelbundet få sin somatiska hälsa bedömd.
Socialstyrelsen konstaterar i en rad rapporter ”Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig
psykisk sjukdom – cancer, diabetes och stroke” 2011 att personer med psykisk sjukdom tenderar att
underdiagnostiseras, underbehandlas och får inte lika god somatisk vård som övriga patienter i
befolkningen. Detta får som följd en starkt förkortad medellivslängd.
Rökning, övervikt, låg fysisk aktivitet och dålig kosthållning är vanligare bland personer med psykisk
sjukdom. Läkemedel för behandling av psykossjukdom ger ökad risk för övervikt samt försämrad
glukostolerans och försämrade blodlipider. Dessutom har dessa patienter kognitiva svårigheter, vilket
gör att de har svårt att klara kontakten med vården och att fullfölja behandlingsplaner. Enligt Hälsooch sjukvårdslagen (1982:763) är målet en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.
För att vården ska kunna vara på lika villkor krävs således att den anpassas efter människors olika
behov och förutsättningar. Socialstyrelsens definition av jämlik vård innebär att vård och behandling
ska erbjudas med gott bemötande och på lika villkor oavsett kön, ålder, funktionsnedsättning etc. Ett
arbete mot en förbättrad somatisk hälsa för personer som drabbats av långvarig psykisk sjukdom är
därmed ett steg för en ökad jämlikhet i vården.
Samtidigt ges möjlighet att extra notera och bearbeta de könsskillnader och ojämlikheter som finns
konstaterad i litteraturen. I sammanställning, gjord av Kunskapscentrum för jämlik vård (KJV), av ett
urval rapporter på temat ojämlikheter kopplat till metabol sjukdom och ohälsa, framgår att
överdödlighet eller sämre behandling är mer uttalad hos kvinnor än män och för utrikesfödda jämfört
med födda i Sverige.
47 (76)
I Socialstyrelsens öppna jämförelser uppmärksammas sjukligheten och överdödligheten i somatiska
sjukdomar hos personer som vårdats för en psykiatrisk diagnos. I Socialstyrelsens rapport ”Nationell
utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indikatorer och underlag
för bedömningar” redovisas dödligheten för personer som vårdats för depression, bipolär,
ångestsyndrom och schizofreni. Ovan- och nedanstående grafer är några exempel hämtade ur denna
rapport.
Dödlighet i hjärtinfarkt är högre hos personer med psykos än hos övriga personer. Personer med
psykisk sjukdom som får stroke hämtar i mindre utsträckning ut blodproppsförebyggande läkemedel
och genomgår i mindre utsträckning halskirurgi. För människor med diagnosen diabetes och psykisk
sjukdom hämtas läkemedel ut i mindre utsträckning. Rökning och övervikt är ökad och risk för
amputation är större. Särskilt kvinnor med diabetes och samtidig depression har en förhöjd risk för
hjärtinfarkt jämfört med enbart diabetes. Kvinnor med psykossjukdomar och cancer riskerar också en
sämre hälsa och ökad dödlighet. Sannolika skäl är att de i lägre utsträckning deltar i
screeningsprogram än övriga, vilket medför försenad diagnostik och väl inom somatisk vård får de
inte lika tillgång till vårdåtgärder som övriga. Ekonomisk utsatthet kan också vara en försvårande
omständighet pga att screeningundersökningen är förenad med en patientavgift.
Även patienter med lätt till måttlig psykisk ohälsa med kontakt med Primärvården har förkortad
medellivslängd. Således behövs olika strategier för att säkerställa att personer med psykisk sjukdom
får lika vård på lika villkor för att minska somatisk sjuklighet och överdödlighet.
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna
Vid tre av de fem förvaltningarna i regionen genomförs ett årligt screeningprogram bestående av
hälsosamtal samt en grundläggande hälsoundersökning. Screeningen inriktas främst på riskfaktorer
för utvecklande av hjärt- och kärlsjukdom samt diabetes typ 2. Hälsoarbetet sker både individuellt
och i grupp med fokus på fysisk aktivitet, kost, rökning och alkohol. En klinik deltar i en studie där
48 (76)
man undersöker om en målinriktad insats med MI samt KBT-insatser kan ge resultat på upplevd
livskvalitet och fysiska mått. Två kliniker saknar systematiserade rutiner. Patienter som behandlas
med litium eller vissa antipsykosläkemedel genomgår särskilda kontroller beroende på vilken
behandling som är aktuell. Förebyggande av cancer/tidig upptäckt finns inte som en rutin vid någon
psykiatrisk verksamhet. På vårdcentralerna finns i dag inte något systematiserat program för att ta
hand om dessa patientgrupper utan individuella bedömningar görs för varje patient.
Önskat läge i VGR




Alla patienter med kronisk psykisk sjukdom erbjuds ett årligt hälso- och läkarbesök enligt
standard i fastställd i RMR (behöver tas fram) där syftet är att tydliggöra psykiatrins roll i att
förebygga och screena för kroppsliga sjukdomar. Vid behov av somatisk vård ska patienten
remitteras enligt en av tre tillvägagångssätt:
1) sedvanlig remiss
2) vid kognitiv svikt och/eller psykosociala problematik erbjuds patienten följeslagare från sin
psykiatriska öppenvårdsmottagning (ÖVM) eller från kommunens personal
3) För patienter med omfattande kognitiva svårigheter och/eller psykosocial problematik
finns utsedd allmänläkare med uppdrag att besöka ÖVM minst en gång per termin. Är ÖVM
stor, besöker utsedd allmänläkare mottagningen flera gånger per termin och träffar aktuella
patienter tillsammans med personal från ÖVM (”omvänd konsultationsmodell”). Om
patienten inte kan motiveras till besök på VC, så förutsätts närvaro av utsedd allmänläkare på
ÖVM så ofta som patientens tillstånd kräver. Syftet med allmänläkarens besök på ÖVM ska
vara att om möjligt integrera patientens vård i ordinarie primärvårdsarbete.
Alla patienter med lätt/medelsvår psykisk ohälsa och kontakt med Primärvården erbjuds
minst en gång per år screening för metabolt syndrom, riktade frågor angående cancer och
uppföljning om patienten har genomgått program för cancerscreening
Alla patienter med cancer och psykisk sjukdom handläggs i samråd med psykiatrin i samband
med cancerbehandling
Alla patienter med psykisk sjukdom deltar i screeningsprogram avseende cancer i samma
grad som resten av befolkningen
GAP-analys
Saknas regionala standarder för dessa ovanstående tre grupper.
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan





Framtagande av RMR standardiserat återbesök/förebyggande hälsosamtal inom psykiatrin,
se första punkten under ”önskat läge”.
Revidering av aktuell RMR om behandling av depression där vikten av kontroll av somatisk
ohälsa framgår
Framtagande av RMR om ångestbehandling där vikten av kontroll av somatisk ohälsa framgår
Revidering av RCC:s regionala riktlinjer så att psykiatrisk specialistkompetens blir en del av
vårdkedjan för patienter med allvarlig psykisk sjukdom och cancer
En studie för att kartlägga frekvensen av cancerscreening hos kvinnor med psykisk sjukdom
49 (76)
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)
Processmått
 Framtagande/revidering av ovanstående dokument (RMR)
Resultatmått:
 Andel enheter inom psykiatrin som följer upp patienter minst 1 gång/år med ett
förebyggande hälsosamtal enligt RMR för att minska den höga dödligheten i kroppsliga
sjukdomar hos personer med psykisk ohälsa
 Ökat deltagande för personer med psykisk sjukdom i screeningsprogram avseende cancer
 Andel personer med psykisk sjukdom som har en fast vårdkontakt/vårdcentral
50 (76)
Suicidalitet – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi
I Sverige dör ca 1400 personer varje år genom suicid. Det är den vanligaste dödsorsaken bland
män i åldrarna 15 – 44 år och den näst vanligaste för kvinnor. Den enskilt största gruppen som
suiciderar är män 45 – 64 år. Siffrorna har sjunkit sedan -70 talet men legat still under de
senaste åren.
Antalet suicid i VGR är lägre än i riket. Det finns en mycket stark koppling mellan psykisk
sjukdom och suicid därför är tillgänglighet till vård av god kvalitet och kontinuitet av största
vikt. Där finns fortfarande stora brister. Samverkan mellan primärvård och psykiatri i form av
konsultationer måste ske regelbundet enligt antagen RMR. Personalens kunskaper inom både
primärvård och specialistpsykiatri måste förbättras regionalt genom kontinuerligt pågående
utbildningsinsatser. Samarbete inom sjukvården och med räddningstjänsten måste utvecklas.
Lärandet genom händelseanalyser med alla berörda organisationer måste regionalt förbättras.
Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) tar ca en miljon människor i världen sina liv varje år. Suicid
är att betrakta som ett stort folkhälsoproblem eftersom det är den vanligaste dödsorsaken bland
män i åldrarna 15-44 år och den näst vanligaste bland kvinnor i motsvarande ålder. I Sverige dör över
1400 personer varje år genom suicid vilket innebär också ett stort antal närstående som drabbas av
denna traumatiska förlust.
Generellt ses en minskning av antalet suicid sedan 1970-talet och enligt 2012 års statistik var
suicidtalet för Sverige i sin helhet (för personer 15 år och över) 19.2/100 000. Talet är något högre än
för 2011, men förändringen kan vara inom slumpmarginalerna. Totalt registrerades 1523 dödsfall
under 2012. När man tittar på åldersgrupper så utmärker sig gruppen 45-64 år med 409 fall bland
männen och 197 fall bland kvinnorna. Motsvarande siffror för gruppen unga och unga vuxna (15-24
år) är för män 106, och för kvinnor 41. Andelen suicid var lägre i VGR än i Sverige. År 2012 begick 193
personer suicid i VGR.
Diagram: Antal vårdtillfällen till följd av självdestruktiva handlingar per 100 000 invånare, respektive
antal suicid per 100 000 invånare, fördelat på kön i Västra Götaland och i Sverige.
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabaser: diagnoser i HDV och dödsorsaker, 2010-2012.
Det är svårt att uppskatta antalet suicidförsök eftersom långt ifrån alla söker vård, men vi kan i alla
fall konstatera att cirka 9000 personer vårdas på sjukhus i Sverige efter ett (eller flera) suicidförsök
varje år. Vårdtillfällen till följd av självdestruktiva handlingar är betydligt vanligare bland kvinnor än
bland män. Västragötalänningar heldygnsvårdades i något högre grad till följd av självdestruktiva
handlingar jämfört med svenskar som helhet. År 2012 förekom 1 267 vårdtillfällen bland kvinnor och
760 vårdtillfällen bland män för självdestruktiva handlingar i VGR.
51 (76)
Det finns en mycket stark koppling mellan psykisk sjukdom och suicid. De flesta som avslutar sina
egna liv i Sverige har en pågående psykisk störning. Oftast är det frågan om depression. Alkohol
missbruk/beroende är den näst vanligaste diagnosen vid fullbordat suicid. De flesta som lider av
dessa tillstånd begår aldrig suicid, och identifiering och hantering av hög suicidsrisk utgör en stor
utmaning för hälso- och sjukvården.
VGR har en nollvision för suicid, vilket understryker behovet av riktade interventioner för suicidnära
individer.
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna
Det finns i nuläget inom VGR inga gemensammma riktlinjer för utredning och vård av suicidala
patienter. Dock har samtliga förvaltningar utarbetade lokala riktlinjer för suicidsförebyggande arbete
men ett av problemen är att vården inte alltid tillämpar de lokala riktlinjerna på ett optimalt sätt.
Det finns olikheter i tillgänglighet när det gäller vård av personer som är akut suicidnära. Vid
telefonrådning, om kontakt redan är etablerad, är tillgång till personal som känner patienten av stor
vikt, då både bedömningen och omhändertagandet vinner på detta. Vid fyra av de fem psykiatriska
specialistklinikerna i regionen kommer patienterna i direktkontakt med sin öppenvårds – och/eller
akutmottagning. Direktkontakt, tillgänglighet, kontinuitet och en individanpassad vård är viktigt för
denna grupp.
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer utgör primärvården första linjens psykiatri. Om patienten
inte blir återställd efter relevant utredning/behandling ska samverkan ske med specialistpsykiatrin
utifrån den fastställda RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri.
Riktlinjen är under implementering och ännu inte fullt ut etablerad i alla upptagningsområden.
Eftersom alla suicid som äger rum i anknytning till vården rapporteras enl Lex Maria, kan
anmälningarna utgöra ett sätt att få ett kvantitativt mått på förekomst av suicid i de olika
förvaltningarna. Patientsäkerhetsenheten vid hälso- och sjukvårdsavdelningen har under perioden
2012-01-01 – 2013-04-30 granskat innehållet i de Lex Maria-beslut som inkommit till VGR och
sammanställt dessa. Syftet med sammanställningen är bland annat att få kunskap om vilka brister i
vården som kan ha förevarit och kan ha bidragit till fullbordat suicid. Granskningen omfattar 86
beslut. Enstaka av dessa kan beröra samma patient pga. att anmälningar gjorts av två olika
förvaltningar (vård har getts både inom primärvården och vid en specialpsykiatrisk enhet).
Rapporterade fall ska inte omedelbart betraktas som "fel" begångna inom vården då samtliga suicid
anmäls. Vid granskningen framkom verksamhetsbrister i 53 beslut och de fyra vanligaste
orsaksområdena som bristerna kunde hänföras till var:




Rutiner och riktlinjer (38 beslut) dvs. brister främst i genomförandet och dokumentationen
av suicidriskbedömningen (26 beslut). Brister i denna kategori sågs också när det gäller
upprättande av behandlingsplaner och samordnad vårdplanering (8 beslut), och vid
identifiering och uppföljning av riskfaktorer som är förknippade med suicid (5).
Kommunikation och samverkan (26 beslut) sågs brister framför allt när det gäller samverkan
inom team (6 beslut), mellan specialistpsykiatri och primärvård (6 beslut) respektive
kommunal hälso- och sjukvård/omsorg (6 beslut). Samverkansbristerna avser framför allt
fördelning av roller/ansvar mellan aktörer, vilket också inbegriper ofullständig överföring av
väsentlig information som rör vården av patienten (kommunikation).
Spårbarhet och dokumentation (19 beslut).
Personal och kompetens (10 beslut).
52 (76)
Att bedöma suicidrisk är en av psykiatrins viktigaste och svåraste uppdrag. I många fall kan det inte
fastställas huruvida ovanstående systembrister (upptäckta av det team som genomfört
händelseanalyserna), har på ett betydande sätt bidraget till att suicid kunnat fullbordas.
På uppdrag av HSU pågår ett utvecklingsarbete med att ta fram ett webbaserat kunskapsstöd för
suicidprevention. Kunskapsstödet har tagits fram i nära samarbete med somatiken, vuxenpsykiatrin,
barn- och ungdomspsykiatrin, Habiliteringen och hälsa samt primärvården inklusive BVC/MVC.
Innehållet i Kunskapsstödet bygger på ingående verksamheters befintliga rutiner/riktlinjer och
innefattar en gemensam del samt verksamhetsspecifika delar. Kunskapsstödet är en
regiongemensam modell för utredning av suicidnära patienter och riktlinjer som guidar vårdpersonal
vid akuta situationer som exempelvis vid suicidavsikt förmedlad via telefon, suicidförsök eller
fullbordat suicid på vårdavdelning/i hemmet. Kunskapsstödet innefattar också originaldokument och
länkar till myndigheter och kommer sannolikt att vara klart för implementering under våren 2014.
Patientcentrerade insatser (arbetssätt och vårdinnehåll) som patienter erbjuds under vårdtiden och
vårdpersonalens attityder till närståendes delaktighet i patientens vård varierar inom regionen. Enligt
resultatet av de nationella patientenkäterna ger patienterna goda omdömen för de flesta områden
inom hälso- och sjukvården. Dock inom psykiatrins öppen- och heldygnsvård upplever patienterna
inte samma nöjdhet som inom somatiken med bemötande, delaktighet och informationen om sitt
tillstånd. Detta gäller främst under sin vistelse i heldygnsvården. En andel av dem som svarat är
under pågående tvångsvård och detta påverkar upplevandet av både delaktighet och tillfredsställelse
med vården.
Önskat läge i VGR








Alla medarbetare arbetar utefter ett regionalt utbildnings- och vårdprogram/RMR för
utredning och behandling av suicidala patienter.
En patientcentrerad organisation bedrivs inom samtliga förvaltningar där tillgänglighet till
aktuell vårdgivare prioriteras. Alla patienter ska vid telefonrådning ha tillgång till personal
som känner patienten.
Säkerställd dokumentation har införts inom regionen - enhetliga sökord/begrepp (typ
"suicidalt beteende"). Eftersom tidigare suicidförsök är den starkaste kända riskfaktor för
död genom suicid är det viktigt att denna typ av information kommer behandlaren till
kännedom.
Regional kompetensutveckling infört inom samtliga förvaltningar. Vi räddar liv genom att öka
kunskaperna om psykisk ohälsa, psykiska sjukdomar, suicidförsök och suicid hos alla
personalgrupper inom hälso- och sjukvård. Det ger också förutsättningar för att minska
tabueringen i ämnet. Samtliga medarbetare ska kunna göra en basal värdering av suicidrisk
(såsom man förväntar sig att personal inom somatiken kan känna igen tecken på en
hjärtinfarkt eller stroke) och att de kan agera på ett ändamålsenligt sätt för att befrämja
patientsäkerheten.
Att suicidnära patienter som bedömts i specialistpsykiatrin efter remiss från Primärvården
har blivit högre.
Att patienter efter suicidförsök erbjuds uppföljning inom specialistpsykiatrin minst 6, helst 12
månader.
Patientens delaktighet och medbestämmande i vård och behandling är en självklarhet.
Verksamheterna har sett över och anpassat sina rutiner så att alla som besöker psykiatrin
omfattas av ett patientcentrerat arbetssätt för ökad patient/närståendes delaktighet. De
närstående får medverka i vården så snart som möjligt (värdefull information) och ses som
en viktig samarbetspartner i samband med vårdplanering efter ett suicidförsök/allvarlig
depression med suicidtankar.
Att strukturerad suicidriskbedömning sker kontinuerligt under hela vårdtillfället eller
pågående öppenvårdskontakt samt att det dokumenteras i journal.
53 (76)
GAP-analys
Det finns en ambition att bedriva vården för målgruppen i enlighet med Socialstyrelsens
kunskapsöversikt, men det är inte alltid så att befintliga riktlinjer som idag finns inom samtliga
förvaltningar följs. Detta kan bero på bristande möjligheter till snabb tid för återbesök efter ett
suicidförsök, bristande kontinuitet eller bristande kompetens när det gäller suicidriskbedömning och
hantering. Det saknas regionala standarder och det finns ett behov av olika strategiska insatser inom
regionen, se nedanstående förslag.
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan









Framtagande av regionalt vårdprogram/RMR för utredning och behandling av suicidnära
patienter.
Framtagande av regionala, enhetliga sökord/klassifikationssystem vid dokumentation. De
enhetliga termerna ska vara lämpliga att "tankas över" i kvalitetsregister.
Framtagande av regional webbaserad utbildning i bedömning av suicidalitet och
patientsäkerhet i exempelvis modulerna: suicidologi, risk- och skyddsfaktorer och
skattningsinstrument. Certifiering sker efter genomgångna moduler. Utbildningen ska vara
obligatorisk för samtliga medarbetare inom specialistpsykiatri och primärvård.
Utbildningsinsatser genomförs så att ett patientcentrerat arbetssätt med ökad delaktighet
finns i samtliga verksamheter.
Patient/närstående medverkar i vården och ses som en viktig samarbetspartner i samband
med planering av vården vid ett suicidförsök eller annan allvarlig suicidalitet (depression med
uttalade suicidtankar). Närstående ska alltid, om inte patienten motsätter sig, erbjudas
möjlighet att ihop med patienten träffa behandlingspersonalen före utskrivning eller vid
allvarlig försämring i öppenvård.
Utöka samarbete/samverkan med andra involverade myndigheter och organisationer (SOS
Alarm, Räddningstjänst, Polis och ambulanssjukvård s k ”blåljusarbete ”) i regionen. Behov av
att identifiera befintliga strukturer och bygga vidare på dessa. Initiera pilotstudier i en mindre
skala och med hjälp av pilotstudien kontrollera om upplägget av arbetet är fungerande innan
det genomförs i full skala.
Enhetliga handläggningsrutiner inom regionen så att händelseanalyser kommer till reell
användning och återkopplas till vårdgivarna. Vid eventuella systembrister i verksamheten är
det av vikt för en förändrad praxis i verksamheten. En retroperspektiv genomgång (där all
insamlad fakta kring dödsfallet kan presenteras) för all inblandad personal har ett stort
pedagogiskt värde.
Förbättrad kommunikation/samverkan med primärvården genom än mer konkretisering av
vem som ska kontaktas vid psykiatrisk konsultation.
Systematiserat regionalt utbyte av händelseanalyser, så att förändrad praxis inom en
förvaltning kan implementeras på övriga förvaltningar inom regionen.
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)



Antal vårdade i samband med suicidförsök (antal vårdtillfällen samt antal individer).
Antal suicid i regionen enligt dödsorsaksregistret.
Uppföljning av tid/förvaltning för att följa om patienter efter suicidförsök erbjuds uppföljning
inom specialistpsykiatrin minst 6, helst 12 månader.
54 (76)
Ytterst svårt att konstruera kvalitetsindikatorer och de föreslagna processindikatorerna efter inträffat
suicidförsök behöver prövas, när ett enhetligt sökord/klassifikationssystem vid dokumentation
införts i regionen:




Suicidriskbedömning finns dokumenterad i journalen, där bedömning inkluderar även
tidigare suicidalt beteende.
Att det i journalen framgår att en vårdplan för uppföljning har tagits fram och att man vid
senare uppföljning kan konstatera att planen har genomförts
Att det i journalen framgår att närstående erbjudits att vara delaktiga i vårdplanen, under
förutsättning att patienten givit sitt medgivande därtill
Andel certifierade medarbetare dvs som genomgått samtliga moduler i den webbaserade
utbildningen i bedömning av suicidalitet och patientsäkerhet
Ovanstående skulle då kunna granskas fortlöpande via markörbaserad journalgranskning av till
exempel alla som vårdas i samband med suicidförsök.
55 (76)
Ångest- och tvångssyndrom – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi
Ungefär 25 procent av Sveriges befolkning drabbas någon gång i livet av ett ångestsyndrom.
Besvären är långvariga och nedsätter livskvalitén och ofta även arbetsförmågan.
Tvångssyndrom är inte lika vanligt, återfinns hos cirka 2 procent av befolkningen. Hos
30 procent är tillståndet svårartat med omfattande och varaktiga symtom som ger allvarlig
funktionsnedsättning och kan leda till suicidförsök. Behandlingen för båda tillstånden består av
olika delar; fysisk aktivitet, farmaka och evidensbaserad psykoterapi. Många av dessa patienter
behandlas i primärvården och behovet av konsultinsatser från psykiatrin är större än vad som
nu kan erbjudas. I fråga om dessa syndrom behöver kunskapsnivån inom både primärvård och
psykiatri öka. Inom specialistpsykiatrin skulle en regional behandlingsenhet kring dessa
patientgrupper kunna bidra till ett stärkt kunskapsläge.
Då detta avsnitt omsätts i ett regionuppdrag, ska diagnosgruppen kompletteras med
posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), då detta fallit bort i denna skrivning.
Ångest - Uppskattningsvis drabbas 25 procent av befolkningen någon gång i livet av ett
ångestsyndrom. Punktprevalensen, dvs. andelen individer som under en 12 månadsperiod har lidit av
något ångesttillstånd varierar mellan 12 och 17 procent. Personer med generaliserat ångestsyndrom
har dålig kontroll över sin oro och ängslan vilket är påtagligt i alla aspekter av livet. Besvären är
långvariga och orsakar svårigheter att sköta arbeten och fungera socialt. Många går med sina
problem i flera år och undviker att söka hjälp. För de personer som diagnostiserats med
ångestsyndrom är tillståndet oftast medelsvår med flera varaktiga symtom och syndromet kan ge
långvarig funktionsnedsättning. Om personen inte får adekvat behandling finns risk för
självmordshandlingar och för insjuknande i allvarlig kroppslig sjukdom.
Det saknas kunskap om optimal behandling av samsjuklighet vid depression och ångestsyndrom.
Dessutom kan ett samtidigt missbruk av exempelvis alkohol försvåra såväl bedömning som
behandling. Personer med ångestsyndrom har oftast samtidigt smärtproblematik och löper även
större risk än normalbefolkningen att drabbas av olika kroppsliga sjukdomar. Merparten söker vård
inom första linjens vård.
Tvångssyndrom - kallas också Obsessive Compulsive Disorder (OCD) och prevalensen för OCD
uppskattas till 2 procent. OCD innebär att en person har tvångstankar eller utför tidskrävande
tvångshandlingar som är plågsamma eller påverkar funktionsförmågan negativt. Hos cirka 30 procent
av patienterna kan tillståndet vara svårt med omfattande och varaktiga symtom. Om tankarna och
handlingar helt tar över blir det ett stort hinder. Vid utebliven adekvat behandling finns risk för
successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning, längre varaktighet och
självmordshandlingar. Patienter med OCD är ofta en patientgrupp som lider i tysthet. Samsjuklighet
med andra psykiska funktionshinder som till exempel autism, psykos, ångest och depression är hög.
Det kan ta flera år till patienter få rätt diagnos, många söker inom första linjens vård för kroppsliga
eller psykiska besvär.
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna
Utifrån epidemiologiska data borde det finnas drygt 190 000 patienter med ångestsyndrom och ca
30 000 patienter med tvångssyndrom inom VGR. Merparten av patienterna med ångest- och
tvångsproblematik söker inom primärvården. Huvudansvar för generaliserad ångestsyndrom,
paniksyndrom, social fobi och tvångssyndrom ligger rimligtvis i primärvården utifrån antal patienter
och sökväg (RMR HSD-D § 25-2012). Dock pga samsjuklighet finns även många patienter inom
specialistpsykiatrin och generellt är gränssnittet nog skarpare i storstaden jämfört med resten av
regionen. I fråga om tvångssyndrom finns det ingen subspecialiserad enhet till exempel OCDmottagning inom specialistpsykiatrin i hela VGR.
56 (76)
Primärvården har ett ansvar för upptäckt och bedömning. Kompetensen om ångest- och
tvångssyndrom bedöms vara mycket varierande mellan olika vårdcentraler inom primärvården i VGR
och även möjligheten att få evidensbaserad behandling varierar mycket.
Jämfört med riket ligger VGR högst gällande förskrivning av lugnande läkemedel, bensodiazepiner,
som används i ångestlindrande syfte.
Önskat läge i VGR
Att primärvården har stor tillgänglighet så att personen snabbt kan få en första bedömning har enligt
Socialstyrelsen visat goda effekter. Kontinuitet i vården för vuxna personer med depression och
ångestsyndrom ökar behandlingarnas effektivitet. Enligt Krav och kvalitetsboken för VGPV
(vårdvalsenheterna) ska alla vårdgivare kunna erbjuda samtalsbehandling med specificerade krav på
terapeutens formella kompetens, däremot finns i nuläget inga krav på tillgänglighet till sådan
behandling inom viss tidsram eller något nyckeltal för volym som till exempel årsarbetare/10 000
listade. Regelbundna återbesök för utvärdering av pågående antidepressiv läkemedelsbehandling har
god effekt.
Enligt nationella riktlinjer bör följande behandlingsformer erbjudas vid ångestsyndrom:
 snar förnyad kontakt, aktiv exspektans
 råd om egenvård i form av fysisk aktivitet
 råd om egenvård i form av självhjälpslitteratur och textbaserad behandling med
behandlarstöd
 psykologisk behandling med KBT
 läkemedelsbehandling antidepressiva
 tillämpad avspänning som tillägg till sin vanliga behandling vid paniksyndrom
Följande behandlingsformer har låg prioritet:
 Läkemedelsbehandling med lugnande medel, bensodiazepiner
 Psykologisk psykodynamisk korttidspsykoterapi
KBT har mycket god effekt på symtom och funktionsförmågan vid tvångssyndrom hos vuxna och
äldre. Långtidseffekter finns dokumenterade.
Antidepressiv läkemedelsbehandling har god symtomreducerande effekt på akuta tvångstankar eller
tvångshandlingar.
OBS! samtidigt påbörjad behandling, kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel och
psykologisk behandling med KBT har obetydlig effekt utöver effekten av behandlingar givna var för
sig.
GAP-analys
Tillgängligheten i primärvården bedöms som god, utbudet är dock mycket varierande så det krävs
kompetensutveckling. Primärvårdens roll beskrivs i RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer
primärvård och specialistpsykiatri och är bland annat att upptäcka och bedöma. Här saknas ofta
kunskap kring icke-farmakologiska behandlingsformer. Lindriga ångeststörningar måste behandlas
snabbt på primärvårdsnivå via till exempel brief intervention (standardiserad kort KBT-insats),
internetbaserad behandling och psykoedukativa insatser som till exempel ångestskola mm.
Tvångssymtom diagnostiseras sent på grund av samsjuklighet med psykiska och somatiska
sjukdomar. Utbildningsbehovet anses som stor såväl inom primärvården och i specialistpsykiatrin.
57 (76)
Ett regionalt vårdprogram saknas som vägleder de olika aktörer gällande mer standardiserad
diagnostik med hjälp av skattningsinstrument och standardiserad behandling.
Konsultationsmodellen kommer att förbättra samarbete mellan primärvård och specialistpsykiatrin.
Samarbetsformen är dock under uppbyggnad och inte fullt etablerad överallt men kan i framtiden
leda till snabb diagnos.
Högspecialiserad vård för patienter med svåra tvångssyndrom med svårt funktionshinder till exempel
i form av en högspecialiserad center för tvång för hela VGR saknas.
Läkarbrist i psykiatrin och allmänmedicin men även brist på psykologer och specialistsjuksköterskor
äventyrar patient-behandlare-kontinuiteten som anses vara en viktig faktor i behandlingen.
Användning av bemanningsföretag löser inte detta problem.
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan




Utveckla regionalt vårdprogram för tvångssyndrom. Införandet av ett sådant vårdprogram
kan med fördel kombineras med utbildningsinsatser. Ett regionalt vårdprogram underlättar
införandet standardiserade diagnos- och behandlingsmetoder skattningsinstrument.
Basutbildning för nyanställd personal, fördjupad utbildning gällande tvångssyndrom.
Fortsätta att förbättra samarbete mellan första linjens vård (Primärvården) enligt
ansvarsfördelningen och etablera och förbättra konsultationsmodellen.
En VGR-övergripande specialistenhet för patienter med svåra tvångssyndrom med svår
funktionshinder skulle kunna drivas ihop med BUP och ansvara för högspecialiserad vård och
vara motor i den s.k. virtuella kompetensnoden.
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)
Generella indikatorer utifrån Socialstyrelsens NR för depression och ångestsyndrom 2010, som
innehåller rekommendationer om effektivt omhändertagande, diagnostik, uppföljning och olika
behandlingar som KBT, antidepressiva läkemedel och ECT:











Andel självmord i befolkningen
Överdödlighet för patienter med ångestsyndrom - Antal döda totalt under 1 år i
patientgruppen som vårdas med ångestdiagnos (F 40-45) per 100 000 personer, relaterat till
den totala dödligheten i befolkningen motsvarande år
Somatisk heldygnsvård för patienter med ångestsyndrom - Antal personer under ett år med
ångestdiagnos som heldygnsvårdats med specificerade somatiska diagnoser (t.ex. astma,
diabetes eller hjärtsvikt), relaterat till den totala befolkningen som heldygnsvårdats för
motsvarande diagnoser
Bedömning av beroendeproblematik med strukturerad intervju för patienter med diagnosen
ångestsyndrom
Läkemedelsbehandling och diagnossättning vid ångestsyndrom
Interventioner med sammansatta vårdåtgärder och samverkan
Kontinuitet i läkarkontakten. Telefon eller besök för patienter med ångestsyndrom
Internetbaserad KBT behandling med behandlarstöd för patienter med paniksyndrom eller
social fobi
Psykologisk behandling med KBT vid ångestsyndrom
Förskrivning av lugnande medel i VGR
Följa ”köpt vård” för denna patientgrupp
58 (76)
Äldrepsykiatri – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi
Antalet äldre ökar fram till 2020. Nya levnadsvanor exempelvis genom riskfylld
alkoholkonsumtion hos 27 procent av 70-åriga män och 10 procent av kvinnorna, ger
äldrevården oavsett specialitet nya utmaningar. Psykiska besvär är vanliga och depressiva
symtom finns hos 15 procent av alla över 65 år. Orsakerna är både biologiska, psykologiska och
sociala. Utbudet av behandling inom den specialiserade vården till denna målgrupp är mycket
olika organiserad i både öppen- och heldygnsvård till exempel avseende kliniktillhörighet.
Under 2014 beräknas äldrepsykiatri bli en egen psykiatrisk specialitet och det bör i VGR finnas
tillgång till multidisciplinära subspecialiserade team/enheter. Samarbetet med primärvården
kring patientgruppen måste utvecklas.
Äldrepsykiatri är inget väl avgränsat område. I vid mening innefattar det all psykisk ohälsa hos den
äldre befolkningen. Då kognitiv nedsättning till följd av neurodegeneration är vanligast hos äldre är
det inom psykiatrin mest adekvat att omhänderta dessa tillstånd inom äldrepsykiatrin. Kompetens
att göra detta finns dock även inom till exempel geriatrik och neurologi, vilket avspeglas i att
demensvårdkedjorna är placerade inom olika specialiteter på olika håll. I detta kapitel är fokus
huvudsakligen lagt på de mer renodlade psykiatriska sjukdomstillstånden, som till följd av allvarlig art
eller grad blir aktuella för specialistpsykiatrin. Avgränsningen mot kognitiva störningar är dock inte
helt tydlig då tillstånden symtommässigt ofta överlappar varandra och ofta förekommer parallellt.
Antalet personer i åldrarna 65-95+ beräknas öka från 1,9 miljoner 2012 till 2,1 miljoner 2020 enligt
SCB. I högre åldrar finns ofta kognitiva störningar av olika grad samtidigt med psykiska symtom. De
psykiska sjukdomar som debuterar hos äldre kan orsakas av neurodegenerativa förändringar och
psykiska symtom kan ibland uppträda innan de kognitiva symtomen är märkbara vid begynnande
demenssjukdom. Andra bakomliggande faktorer kan ofta vara sorg, isolering, kroppslig sjukdom och
nedsatt autonomi, till exempel depression är dubbelt så vanlig vid kroppslig sjukdom. Riskfyllda
nivåer av alkoholkonsumtion är vanligt och förekommer hos cirka 27 procent av 70 åriga män och 10
procent av kvinnorna. Behandling med många olika läkemedel är vanligt hos äldre och biverkningar
av dessa kan också ge psykiska och kognitiva symtom.
Vanliga psykiska sjukdomar är depression, olika ångesttillstånd och psykotiska tillstånd. Depressiva
symtom finns hos ca 15 procent av alla över 65 år. Frekvensen ökar med stigande ålder, så t.ex. lider
8 procent av 85-åringar av egentlig depression. Mer symtomfattiga depressiva bilder s.k. minor
depression är ännu vanligare och orsakar också lidande. Drygt 500 av äldre över 75 år tar sitt liv varje
år och den största riskgruppen är äldre män. Ångest är vanligt både med och utan depression, t.ex.
10,5 procent av 85 åringar lider av ett ångestsyndrom. Schizofreni är en kronisk sjukdom och de
flesta äldre har haft sjukdomen under lång tid men schizofreniliknande sjukdom debuterar också i
hög ålder. Psykotiska symtom förekommer också vid flera andra tillstånd inklusive somatisk sjukdom
och cirka 40-50 procent av de med demens och 20 procent av äldre med svår egentlig depression kan
ha dessa symtom.
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna
Äldre personer med inslag av psykisk sjukdom utgör en stor grupp. Till följd av att den psykiska
sjukdomen ofta föreligger tillsammans med annan sjukdom finns dessa personer inom stora delar av
sjukvården. Nationella genomgångar av Socialstyrelsen pekar på att äldre personer med psykisk
sjukdom i lägre andel än yngre behandlas inom specialistpsykiatrin. Förutom kontakt med primärvård
tyder nationella data från patientregister på att äldre personer med psykisk sjukdom får denna
behandlad primärt via annan specialiserad vård än psykiatri, i relativt hög andel. Behandlingsutbudet
inom specialiserad psykiatri skiljer sig åt mellan olika åldersgrupper där äldres behandling är mer
farmakologiskt inriktad. Hur väl detta avspeglar situationen i VGR är inte klarlagt, men sannolikt
utgör inte regionen något betydande undantag.
59 (76)
Äldre personer med psykisk sjukdom får jämfört med jämnåriga lägre tillgång till evidensbaserade
behandlingsmetoder för olika former av kroppslig sjukdom. Gruppen har också en förhöjd mortalitet
generellt och vid flera specifika kroppsliga sjukdomstillstånd ses en kraftigt förhöjd mortalitet vid
samtidigt förekommande depression.
Avseende subspecialiserad äldrepsykiatri är utbudet varierande inom VGR och organiserat på olika
sätt. Särskilda heldygnsvårdsenheter för såväl demensrelaterade tillstånd som allmänpsykiatri för
äldre finns på SkaS inom medicinklinik, på KS är demensvårdkedjan placerad på geriatrik-rehab och
den allmänpsykiatriska delen för äldre sköts inom reguljär allmänpsykiatri avseende såväl öppensom heldygnsvård. Inom NU-sjukvården finns en vårdavdelning inriktad på individer över 65 års
ålder inom psykiatrin. Öppenvården för denna grupp tas om hand inom vuxenpsykiatrin. SÄS har en
heldygnsvårdsenhet för äldrepsykiatri inklusive demensrelaterade tillstånd samt ett öppenvårdsteam
för äldre, över 70 års ålder, med nyetablerad specialistpsykiatrisk kontakt, organiserat inom
psykiatrin. På SU är äldrepsykiatrin inklusive utredning/behandling på specialistnivå för
demensrelaterade tillstånd organiserad inom ett eget verksamhetsområde inom psykiatrin med såväl
öppen- som heldygnsvård. Inom denna klinik bedrivs forskning framför allt inom områdena demens
och epidemiologi. Utbudet av heldygnsvårdsplatser med subspecialiserad inriktning för äldre med
psykisk sjukdom varierar påtagligt mellan förvaltningarna. Exakta jämförelser är dock vanskliga att
göra då uppdrag för såväl enheterna som angränsande verksamheter skiljer sig åt. I dagsläget är
äldrepsykiatrisk kompetens inte särskilt väldefinierat och jämförelser avseende tillgång till sådan är
därför svår att göra även avseende öppenvård.
Det bedöms föreligga en risk att äldrepsykiatriska patienter ansvarsmässigt faller mellan stolarna,
bland annat till följd av en förekommande uppdelning utifrån om demensdiagnos föreligger eller ej.
Önskat läge i VGR
Subspecialiserad äldrepsykiatrisk kompetens bör finnas inom hela regionen i en omfattning som
möjliggör konsultativa insatser, utbildning för vårdgrannar samt utredning och behandling för
individer med komplicerade tillstånd eller behandlingssvikt vid behandling i första linjen. Det behövs
inom regionen även en enhet med utvecklad forskning inom det äldrepsykiatriska fältet och ett
övergripande utbildnings- och utvecklingsansvar. Organisatorisk tillhörighet bedöms inte avgörande
för att säkra ett adekvat omhändertagande av äldre personer med psykisk ohälsa. Med andra ord
bedöms det inte angeläget att likrikta de organisatoriska förutsättningarna för de äldrepsykiatriska
vårdkedjorna mellan förvaltningarna inom VGR. Det finns dock en klar risk att äldrepsykiatriska
patienter ansvarsmässigt faller mellan stolarna, bland annat till följd av en förekommande
uppdelning utifrån om demensdiagnos föreligger eller ej.
Ett av områdets karaktäristika är den höga frekvensen av multisjuklighet. Följaktligen kommer många
individer med även avancerad psykisk sjukdom i hög ålder ha sin huvudsakliga vårdkontakt inom
primärvård eller annan specialiserad sjukvård än psykiatri. Detta pekar på vikten av samordning
mellan inblandade aktörer. Det innebär att en hög konsultativ tillgänglighet och fokus på
kunskapsspridning bedöms vara avgörande faktorer för att maximera nyttan av äldrepsykiatrisk
kompetens och uppnå förutsättningar för jämlik vård. Den höga frekvensen psykisk sjukdom hos
äldre medför att vårdpersonal inom alla specialiteter som behandlar äldre kommer handha personer
med samtidig psykisk sjukdom. Primärvårdens helhetssyn utan organisatorisk uppdelning mellan
kroppsliga och psykiska sjukdomstillstånd utgör en naturlig bas för omhändertagandet av äldre med
psykisk sjukdom. En vidareutveckling av en specialiserad äldrepsykiatri, med stöd av föreslagen
tilläggsspecialitet till geriatrik och psykiatri för läkare, behövs också för att implementera känd
kunskap inom området och sprida denna till övriga delar av sjukvården.
GAP-analys
Som anfört visar nationella data på stora brister i tillgång till specialiserad psykiatri och därmed
brister i omhändertagande av såväl psykisk som kroppslig sjukdom för äldre med psykisk sjukdom.
60 (76)
Detta är förenat med bland annat förhöjd mortalitet. Tillgången till subspecialiserad äldrepsykiatri är
varierande och generellt sannolikt låg. Detta medför brister i implementering och spridning av känd
kunskap, utveckling av förbättrade behandlingsmetoder och möjligheter att möta en demografisk
utveckling med en växande befolkning i de högre åldersgrupperna. Skillnader i behandlingsinnehåll
relaterat till ålder, där till exempel psykoterapi ges i mycket begränsad omfattning till äldre personer,
antyder att det finns ett gap mellan behandlingsutbud och rekommendationer i nationella och
regionala riktlinjer för de vanligaste psykiatriska tillstånden.
Äldrepsykiatri är föreslaget bli en egen tilläggsspecialitet, i dagsläget oklart när denna blir införd, men
mest sannolikt inom den tidsram denna utvecklingsplan tar sikte på. Den höga prevalensen av psykisk
sjukdom hos äldre och sjukdomarnas förlopp och behandlingsbehov innebär att vården bör kunna
erbjudas nära individen. Detta medför att det behöver finnas en i regionen spridd subspecialiserad
äldrepsykiatrisk kompetens. Det finns i nuläget inte detaljerade kunskapsdokument, som ger
underlag för målvärden att sikta mot i en gapanalys. Generellt kan sägas att det föreligger betydande
behov av utveckling av äldrepsykiatrin i termer av volym/tillgänglighet samt utjämning av
inomregionala skillnader.
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan


Multidisciplinära subspecialiserade äldrepsykiatriska enheter/team bör, i linje med
tillskapandet av tilläggsspecialiteten äldrepsykiatri, utvecklas inom samtliga sjukhusområden
Utarbetande/utveckling av arbetsformer för konsultativa insatser gentemot primärvård och
somatisk specialistsjukvård
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)
Valida kvalitetsindikatorer är bristfälligt utvecklade inom området. Indirekta data talar för
kvalitetsbrister inom bland annat farmakologisk behandling för äldre med psykisk sjukdom där data
tyder på såväl under- som överbehandling. Likaså förefaller äldre med psykisk sjukdom vara
nedprioriterade avseende tillgång till specialiserad psykiatrisk vård.
Ett viktigt utvecklingsområde är just framtagande av kvalitetsindikatorer, som ger underlag för
utvärdering av behandlingsinsatser. Kvalitetsindikatorer, som det i nuläget finns utgångsvärden på
och som kan följas, är till exempel andel äldre med tre eller fler psykofarmaka samt användning av
lämpliga sömnmedel till äldre. Dessa indikatorer är dock svårvärderade då det saknas målvärden som
på ett tillförlitligt vis avspeglar kvalitet i behandlingen. Det bör även vara möjligt att få fram
åldersuppdelad statistik avseende regelbunden användning av sömnmedel och lugnande medel.
Strukturella mått som förekomst av specialiserade äldrepsykiatriska enheter inom öppen- respektive
heldygnsvård per förvaltning samt antal specialister i äldrepsykiatri, antal psykoterapeuter och så
vidare i förhållande till invånarantal är ytterligare indikatorer som bedöms vara av värde att följa,
även om det inte finns definierade målvärden.
61 (76)
Ätstörningar – basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi
Ätstörningar är allvarliga tillstånd med livshotande fysiska och psykologiska komplikationer.
Dessa är ofta en följd av kräkningar och av laxermedelsanvändning, men även av svältens
effekter på kroppen. Oftast debuterar ätstörningar i tonåren och är betydligt vanligare hos
kvinnor än hos män. En av fem som dör suiciderar. Behandling av ätstörningar gäller både att
normalisera vikten med syfte att förhindra allvarliga kroppslig tillstånd och att behandla den
underliggande psykologiska störningen. Ofta behandlas hela familjen i familjeterapi.
En regional medicinsk riktlinje (RMR) är under utarbetande och beräknas bli klar våren 2014.
Vårdutbudet i VGR är bristfälligt och ojämnt fördelat, med olika organisatoriska åldersgränser.
Detta har resulterat till en stor andel köpt vård, som i sig ger bristande kontinuitet och ibland
inte är kvalitativt god. Det har till följd att den unga personen tas ur sin kontext under en
period i livet där detta har stora negativa konsekvenser samt genererar stora kostnader. Här
föreslås en utbyggnad i regionen av både heldygnsvård och öppenvård.
Ätstörningar skiljer sig från andra psykiatriska tillstånd genom att de oftast går med en påtaglig
somatisk påverkan som kan bli livshotande. Den kliniska utredningen ska i och med det omfatta en
bedömning av det somatiska tillståndet utöver bedömning av psykopatologi, psykologiska faktorer
och den sociala situationen. Bedömning av en ätstörning inriktas i huvudsak mot tre huvudgrupper av
symtom:
1. Somatiskt tillstånd där det primärt är att bedöma svältpåverkan och effekter av kompensatoriska
beteenden som till exempel kräkningar.
2. Ätbeteenden och psykologiska symtom relaterade till ätstörningen; stark önskan att gå ned i vikt
och intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt (viktfobi), kompensatoriska
beteenden (kräkning, överdrivet motionerande, bruk av laxermedel eller diuretika), extrem
fixering av vikt och kroppsform, självkänslan stark kopplad till kropp och vikt, episoder av
hetsätning samt upplevelse av kontrollförlust under episoder av hetsätning. Menstruationsbortfall
och överdrivet motionerande är också symtom som kan vara typiska (specifik psykopatologi).
3. Övriga symtom som inte är specifika för ätstörning men ofta förekommer samtidigt hos personer
med ätstörning; en negativ självbild, perfektionism, bristande autonomi, rädsla för psykobiologisk
mognad, impulsivitet, bristfälliga sociala/interpersonella relationer, traumatiska erfarenheter (till
exempel sexuella övergrepp), kognitiva dysfunktioner och ångest inför sociala situationer (generell
psykopatologi).
Ätstörningar är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män. 90 procent som får en ätstörningsdiagnos
är kvinnor. Flickor i tonåren utgör 40 procent av alla identifierade fall och löper störst risk att
utveckla anorexia nervosa (AN). Enligt det nationella kvalitetsregistret för ätstörningsdiagnoser
(RIKSÄT), utgör ätstörning UNS 40 procent, AN 29 procent och bulimia nervosa (BN) 25 procent. En
liten grupp, 6 procent diagnostiseras och registreras som hetsätning. Den totala prevalensen för unga
kvinnor har de senaste åren varit stabil, cirka 0,2 – 0,4 procent.
Hetsätningsstörning infördes som egen diagnos i DSM-5 i maj 2013. I syfte att minska gruppen
ätstörning UNS, har kriterierna för AN och BN vidgats. Detta kommer att medföra en ökning av både
förekomst och fördelning av ätstörningsdiagnoser.
Många patienter med ätstörningsdiagnos har också andra psykiatriska diagnoser. Samsjukligheten
hos vuxna är 65 procent och de vanligaste diagnoserna är ångest, depression, missbruk, bipolär
sjukdom, personlighetsstörning och vissa typer av neuropsykiatriska tillstånd.
Ätstörning kan leda till allvarliga kroppsliga tillstånd som kan bli livshotande. Även samsjuklighet i
annan psykiatrisk diagnos bidrar till hög dödlighet. En av fem som avlidit har begått självmord. AN är
62 (76)
inte så vanlig i befolkningen, men risken för dödlig utgång har i tidigare studier visat sig vara 5,1
dödsfall/1000 individer men sedan specialiserade enheter kommit till stånd, har man kunna se
minskad dödlighet till följd av AN.
1993 hölls den första konsensuskonferensen om ätstörningsvården i Sverige, anordnad av
Medicinska Forskningsrådet (MRF) och Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och
rationaliseringsinstitut (SPRI). Detta blev startpunkten för utveckling mot en enhetlig inriktning av
behandlingen.
Beträffande kliniska riktlinjer för behandling, finns vetenskapligt stöd för familjebehandling av unga
med AN under 19 år med kort sjukdomsduration (mindre är 3 år). Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller
Interpersonell terapi (IPT) individuellt eller i grupp är verksamt för patienter i övre tonåren och äldre
med BN och/eller hetsätningssymtom. Vid AN har dessa metoder dock svagt vetenskapligt stöd.
Svenska Psykiatriska Föreningen förordar i sina kliniska riktlinjer från år 2005 att behandling av
ätstörningar skall utföras av specialister i tvärprofessionella team med erfarenhet av problematiken.
Ett nära samarbete mellan psykiatri och somatisk vård bör också etableras för en utvecklad
ätstörningsvård.
RMR är under utarbetande med förtydligade uppdrag till respektive vårdnivå och beräknas vara klar
första halvåret 2014. RMR för ansvarsfördelningen mellan specialistpsykiatri och primärvård 2012
beskriver kortfattat en uppdelning efter Body Mass Index, dvs vikt i relation till längd.
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna
Patienter med ätstörningar utreds och behandlas inom både barn- och vuxenpsykiatri, barn- och
ungdomsmedicin samt primärvård. Vården sker dels hos regionens egna vårdgivare och dels genom
att patienten på eget initiativ, via det fria vårdvalet söker vård på behandlingshem utanför regionen.
I VGR finns åtta öppenvårdsenheter som arbetar mer specialiserat med ätstörningar. För att öka
kontinuiteten i vården av unga vuxna med ätstörning har åldersspannet på en del enheter inom
barnpsykiatrin utökats och omfattar åldersgruppen 16 - 25 år i både öppen- och heldygnsvård. Här
redovisas därför enheter inom både BUP och VUP.
Heldygnsvård:
 Anorexi-Bulimienheten vid SU/BUP (område 1) - 7 regionala vpl (de flesta >18 år).
 SU (avd. 366) – 4 vpl för ätstörning >18 år.
 SÄS – 2 vpl för ätstörning >18 år i samarbete med Ätenheten.
 NU-sjukvården – 2 vpl för ätstörning >18 år.
 BUPs akutavdelning vid SU (område 1) – 1 vpl disponeras för ätstörning 16 – 25 år.
 Slottis behandlingsenhet vid SU (område 1) – 1 vpl disponeras för ätstörning, barn.
 SkaS - Barnpsykiatrisk avdelning, Skövde – ungdomar <18 år.
Öppenvård
 Anorexi-Bulimienheten vid SU/BUP (område 1) – dagvård, 6 platser, 16 – 25 år.
 Anorexi-Bulimienheten vid SU/BUP (område 1) – öppenvård <25 år.
 Anorexi & Bulimi-mottagning för vuxna vid SU (område 2) – öppenvård > 25 år.
 Ätenheten vid SÄS – specialiserad dagvård >18 år, samarbete med allmänpsykiatriska
öppenvårdsmottagningar.
 Vågen Närhälsan, Borås – öppenvård >15 år (de flesta mellan 18 – 25 år).
 Ätstörningsenheten, Uddevalla – öppenvård >18 år.
 S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning, Skövde – öppenvård >11 år.
 AB Mando, Alingsås – öppenvård för alla åldrar.
Åldersfrågan är komplicerad. För barn och unga betonas familjeperspektivet och barns speciella
behov. Dessa måste tillgodoses oavsett var åldersgränsen sätts. I landet pågår processer kring
63 (76)
avgränsningen av ätstörningsvård och man har tagit olika ställning. Vid SU debatteras för närvarande
intensivt om hur gränserna bäst speglar olika behov och det är därför svårt att föregripa utgången av
denna. Ställningstagande i nuläget är att om åldersadekvat vård erbjuds så är åldersgränserna mer
en organisatorisk smaksak. Dock bör det inom regionen vara enhetliga åldersgränser.
Det finns åtta enheter i VGR som är anknutna till det nationella kvalitetsregistret RIKSÄT. Sedan 2005,
efter att registreringen kommit igång, har i genomsnitt 260 individer nyregistrerats per år på dessa
enheter. Totalt finns ca 2 900 individer med ätstörningsdiagnos registrerade i VGR.
En betydande andel av vården för patienter med ätstörning i VGR sker via avtal om valfrihetsvård.
Framför allt gäller detta heldygnsvård på behandlingshem i Varberg, Mora och Stockholm. Den stora
andelen köpt valfrihetsvård skapar problem att upprätthålla en vårdkedja med tätt samarbete mellan
heldygnsvård och öppenvård. Det geografiska avståndet, olika behandlingsstrategier och svaga
samband mellan organisationerna skapar hinder för effektiv vård för målgruppen. Erfarenhet från de
specialiserade enheterna talar för att långtidsresultaten inte är så bra som de kunde bli. Den samlade
kostnadsbilden är svår att ta fram ur centrala system eftersom ansvaret för avtalen övergått från HSN
till sjukhusen i regionen 2013. Exempel från HSN 6 och 8 visar dock att valfrihetsvården 2011 uppgick
till 14 mnkr dvs. 46 procent av totalkostnaden för ätstörningsvården i HSN 6 och 8 och SUs kostnader
för valfrihetsvård uppgick 2012 till 11,5 mnkr.
Önskat läge i VGR
I Konsensuskonferensen för ätstörningar i Sverige 2003 beskrevs vikten av att uppdragen till
primärvård och specialistvård är tydliga. Slutsatserna var att:
-
-
Primärvården ansvar för basutredning, diagnostik och behandling av okomplicerad
ätstörning. Tillgång till KBT/IPT, internetbehandling och familjestöd. Tillgång till
kompetensutveckling och konsultation från specialistpsykiatrin.
Länssjukvården har specialistenheter för patienter med allvarlig ätstörning i hela vårdkedjor
med differentierat utbud av heldygnsvård, dagvård, mobila team och öppenvård för olika
åldersgrupper. Samarbete med internmedicin vid akutvård.
Det finns sålunda ett behov av att ge ätstörningsvården i VGR än tydligare struktur i kommande RMR.
Närhet till somatisk vård bör eftersträvas eftersom en del patienter får svåra kroppsliga
komplikationer. Ett utvecklat samarbete med medicinska akutvårdsavdelningar där gemensamma
riktlinjer styr behandlingen ryms därför i ett önskat läge för patienter med sådana komplikationer.
Patienter med ätstörning har ofta vårdbehov som växlar mellan öppen-, dag- och heldygnsvård. En
tät koppling mellan specialiserade enheter är därför nödvändig.
I ett önskat läge ingår också att patienter med ätstörning får tillgång till behandling i enlighet med ett
kommande regionalt vårdprogram (för både barn och vuxna) och tillgänglig evidens.
I ett önskat läge ingår också ett fortsatt arbete kring kunskaps- och kompetensutveckling kring denna
målgrupp i den s.k. kompetensnoden, se särskilt stycke i RUP.
GAP-analys
Kompetens i KBT, IPT och familjeterapi finns ännu inte i tillräcklig omfattning. Internetbaserad
behandling för ätstörningsproblematik behöver utvecklas och implementeras brett i regionen. För
den yngsta målgruppen skulle mobila resurser ge möjlighet att göra insatser i patientens hem och
som involverar hela familjen i behandlingen, men detta saknas.
Familj eller närstående erbjuds alltid utbildning om ätstörningen.
64 (76)
Det saknas tillräckligt antal specialiserade vårdplatser för heldygnsvård för vuxna vid samtliga
förvaltningar i VGR. Behovet avspeglas i omfattningen av köpt vård enligt avtalet om valfrihetsvård.
Den totala omfattningen av behovet i hela VGR behöver utredas närmare. För SUs del uppskattas
behovet till ytterligare minst 8 vårdplatser för personer >18 år.
Kontrollerade behandlingsstudier inom området är få, speciellt angående AN varför det behövs
studier som jämför och utvärderar specifika psykoterapier. För att få kunskap om specialiserad
ätstörningsvård i regionen fyller kvalitetsregistret RIKSÄT en viktig roll och utgör en viktig grund för
kliniskt förbättringsarbete.
Tillräckligt antal specialiserade vårdplatser för heldygnsvård i regionen kan sannolikt ersätta stora
delar av den idag köpta valfrihetsvården och dessutom förväntas ett bättre resultat av behandlingen.
Nya vårdplatser i regionen skapar möjligheter till ett tätt samarbete i vårdkedjan, kortare vårdtider,
samsyn kring behandlingen och utveckling av ny metodik för växlingar mellan öppen- och
heldygnsvård under behandlingstiden.
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan





RMR för ätstörningsvård med förtydligade uppdrag till respektive vårdnivå pågår.
Utökade möjligheter till specialiserad heldygnsvård för ätstörningar inom regionen utreds i
ett regionalt uppdrag som kan tydliggöra behovet och ta fram förslag. En del av
finansieringen skulle kunna tas från de kostnader för köpt valfrihetsvård och som bedöms
vara en följd av bristen på specialiserade vårdplatser. Utredning pågår inom SU inför 8 nya
vårdplatser för heldygnsvård inom ramen för den samlade ätstörningsvården på SU 2014.
Fortsatt satsning på utbildning i KBT/IPT och familjeterapi anpassad för ätstörningar till
personal inom såväl specialistvård som närsjukvård. Fortsatt årlig satsning under hela
perioden till 2018 för hela regionen.
Nya mobila team med tre medarbetare vardera, kopplade till specialiserad öppenvård för
den yngsta målgruppen <18 år behöver utvecklas inom de flesta nämndområden.
Beträffande internetbehandling finns inte tillräcklig evidens ännu men används på olika håll i
landet och beforskas. Har även prövats på BUP för bulimiker men befunnits svår att använda
då målgruppens behov var svåra att tillgodose i den formen. Bedömningen är att
behandlingsformen lämpar sig bäst i primärvården och bör fortsatt beforskas.
Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)



Täckningsgrad, dvs. andel registrerade av antal möjliga patienter att registrera i RiksäT
Andel registrerade som ändrat diagnos till ätstörning UNS
Andel registrerade som ändrat diagnos till ingen ätstörningsdiagnos
65 (76)
Nya områden att utveckla vidare
Sexualmedicin
Sexuella avvikelser kan leda till sexualbrott av olika slag. Profylaktisk vård är nödvändig for att minska
risken. Det finns idag ytterst få behandlare i VGR som har kompetens inom detta område och
Sexualmedicinskt Centrum (primärvården i Göteborg) har en ytterst begränsad resurs för att möta
detta behov. Centrat har en vidare målgrupp än potentiella sexualförbrytare och här finns ingen
uttalad psykiatrisk kompetens. Således ett angeläget utvecklingsområde att genom en utredning
kartlägga behovet av vård och föreslå en stärkt satsning på en specialiserad mottagning för
målgruppen.
Samsjuklighet - stress och psykisk sjukdom
Revidering av RMR utmattningssyndrom pågår vid framtagandet av RUP och beräknas vara klar för
beslut under senvåren 2014. Då den stressrelaterade ohälsa ökar (se avsnitt sjukskrivning) och ofta
har psykiatrisk tilläggsdiagnos, vilket enligt denna RMR är ett av kriterierna för remiss från
primärvård till specialistpsykiatrin, kommer den psykiatriska öppenvården att få ta emot en allt
större andel av dessa patienter. För de mest långdragna och svårbehandlade föreslås inrättande av
en specialistenhet för personer med svårare stressrelaterad psykisk ohälsa inom psykiatrin i nära
samarbete med Institutet för stressmedicin.
Andra angelägna utvecklingsområden






Förbättra rapporteringen av KVÅ-koder i journal till PAS. Vårddagar per lagrum HSL/LPT/LRV
inom psykiatrin är en av de svåraste uppgifterna för förvaltningarna att få fram, liksom
andelen tvångsåtgärder. Dock vårdas majoriteten av patienterna inom heldygnsvården
frivilligt enligt HSL. Ur rättssäkerhetssynpunkt och för att verkligen tillförsäkra patienter som
vårdas i tvångsvård god och jämlik vård måste rapporteringen kring tvångsvård förbättras
väsentligt.
Förbättra rapportering/täckningsgrad till de nationella psykiatriska kvalitetsregistren:
BipoläR, ECT, PsykosR, BUSA (register för behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD),
LAROS (Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende), RiksäT (register för
ätstörningsbehandling) SBR (Svenskt beroenderegister), Kvalitetsstjärnan (kvalitetsregister
för uppföljning av psykiatrisk vård).
Basutredning inom öppen vård för de patienter med behov av specialistpsykiatrins
kompetens. Regional riktlinje om vad som bör ingå i denna behöver tas fram.
Utbildning och kompetens. Ett strategiskt tänkande kring personalbemanning (oavsett
profession) och rekryteringsinsatser behövs. Inom flertalet kliniker har personalen en hög
medelålder vilket innebär att många nyrekryteringar kommer att behöva göras inom de
närmaste åren. Kontinuerligt samarbete på regional nivå där HR driver arbetet ihop med
förvaltningarna.
Metodutveckling inom området utmönstring och reduktion av icke tillämpbara/ineffektiva
metoder och arbetssätt.
De mest omvårdnadskrävande patienterna har ofta en samsjuklighet med till exempel
begåvningshandikapp, neuropsykiatrisk störning, missbruk, självskadebeteende eller
ätstörning. I samarbete med kommunerna måste boendesituationen för de med högt
omvårdnadsbehov förbättras. Vid sidan av att specialistpsykiatrin erbjuder behandling i
öppen- eller dagsjukvård behövs också boendepersonal med erforderlig kunskap. Därmed
utökas möjligheterna för att dessa patienter får den hjälp och stöd som behövs i det dagliga
livet i sitt boende.
66 (76)
Patientsäkerhetsarbete
Patientsäkerhetsarbete syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud
och negativa händelser. Personer med psykisk ohälsa/psykiska sjukdomar vårdas i alla vårdformer,
inte bara inom den psykiatriska specialistsjukvården. Sjukdomsbilden medför ibland att patienten
inte själv förmår vara delaktig i sin vård och ibland är frivillig vård inte möjlig, vilket ställer särskilt
höga krav på patientsäkerhet och kvalitet i omhändertagandet. Patientsäkerhet för personer med
omfattande eller komplicerade psykiatriska problem kan innebära att:
 få en korrekt diagnos
 slippa hamna mellan stolarna i vårdkedjan
 samverkan/samarbete sker med såväl patientens närstående som olika
instanser/vårdgrannar i samhället
 ha tillgång till vård på rätt nivå när den behövs
 bli behandlad av hälso- och sjukvårdspersonal med tillförlitlig kompetens
 få rätt mediciner
 få sin somatiska hälsa uppmärksammad
 vårdens resultat säkerställs genom kontinuerlig uppföljning
Patientsäkerhet inom psykiatrin handlar också om att patienter inte får skadas av behandlingen de
får eller bli kränkta, och om att förhindra att patienter tar sina liv eller skadar sig själv eller andra.
Den allvarligaste vårdskadan inom specialistpsykiatrin utgörs av suicid. Avvikelsehanteringen för
vårdskador och tillbud registreras i MedControl PRO. Samtliga psykiatriska förvaltningar bedriver ett
systematiskt patientsäkerhetsarbete och utvärderar kontinuerligt sin vårdkvalitet.
I enlighet med den nya patientsäkerhetslagen (PSL, 2010:659) dokumenterar alla verksamheter sitt
patientsäkerhetsarbete i en s k patientsäkerhetsberättelse, som beskriver vilka åtgärder
verksamheten har gjort för att så långt som möjligt reducera riskerna i vården och för att minska
antalet tillbud/negativa händelser.
Ett regionalt samarbete kring de brister som finns på mer än en av de psykiatriska förvaltningarna
borde vara ett resurseffektivt sätt att arbeta.
Brukar- och närståendemedverkan
Det är situationsberoende hur begreppet brukare används. I RUP används begreppet för att beskriva
den grupp personer som tar del av insatser från specialistpsykiatrisk vård. Med brukar- och
närståendemedverkan menas att brukaren tar aktiv del i verksamhetens olika delar (planering,
genomförande, utvärdering, uppföljning). Med brukar- och närståendeinflytande avses att individoch/eller intresseorganisation är med och påverkar hela eller delar av verksamhetens utformning
utifrån deras erfarenheter. Empowerment innebär att göra det möjligt för människor att ha makt
över de faktorer som påverkar dem, en process för individens egenmakt och självbestämmande.
Begreppet kan gälla för individ eller grupp (enligt Wermeling & Nydahl, 2011). Termerna person- och
patientcentrerad vård används omväxlande i litteraturen. Personcentrerad vård definieras som en
inriktning där ”vårdgivaren försöker att kliva in i patientens värld och se sjukdomen genom
patientens ögon”. Begreppet omfattar också en inriktning mot att ge ökad information och att
involvera patienten i beslutsfattande vad gäller sin behandling.
Det har funnits och finns brister i involverandet av brukare och närstående i vården. Vårdgivare har
tvekat inför brukarens förmåga att bidra med relevanta synpunkter. Vikten av ökad brukar- och
närståendemedverkan/inflytande i vården har uppmärksammats på senare år, men när det ska
omsättas i praktisk handling blir det ofta svårt. I grunden handlar det om att byta synsätt. Brukar- och
närståendeinflytande är något mer än att den enskilde eller en grupp tar emot information.
67 (76)
Individnivå - Det vetenskapliga stödet för att inkludera brukare med exempelvis schizofrenidiagnos
och deras närstående i behandlingsarbetet är stort och framkommer bland annat i Socialstyrelsens;
Metoder för brukarinflytande och medverkan inom socialtjänst och psykiatri – en kartläggning av
forskning och praktik. På individnivå finns exempelvis metoderna ESL (ett självständigt liv) och delat
beslutsfattande (shared decision making). Det finns således nya kunskaper och det behövs nya
attityder hos både brukare och vårdgivare för att brukarmedverkan/inflytande ska optimeras.
Generellt så vet vi att kvaliteten på vården blir bättre med större brukarmedverkan. Ökat
brukarinflytande är enbart av godo, en vinn - vinn situation för såväl brukare som verksamhet. För
brukaren innebär ökat inflytande att den enskilde växer som människa, blir mer ansvarstagande
vilket i sin tur leder till stärkt självförtroende och ökat välbefinnande. En helande process som gör att
individen mår bättre och ökar förmågan att ta ansvar för sitt eget liv (empowerment). För
vårdgivaren fås ytterligare kunskap om målgruppernas behov och erfarenhetsbaserade kunskap, som
kan resultera i både bättre kvalitet och service inom verksamheten samt nöjda medarbetare.
Verksamhets- och systemnivå - Inom flertalet förvaltningar finns brukarråd etablerade. Kritiken mot
dessa råd är att de i alltför hög grad är av informerande karaktär och att informationen kommer sent,
då beslut ofta redan är fattade. Önskvärt är att hitta arbetsformer för brukarråden så att frågorna
kan diskuteras i ett tidigare skede för att brukarnas synpunkter kan beaktas vid beslut om
verksamhetsinnehåll. Brukarnas intresseföreningar och deras nätverk NSPH är här viktiga aktörer.
Det behövs en tydlig och välgrundad struktur för arbetet med inflytande. För att uppnå en tydligare
och tidigare medverkan i verksamhetsutvecklings- och uppföljningsarbete föreslås olika typer av
brukarundersökningar; brukarrevision, fokusgrupper, enkätundersökningar, brukarmedverkan i
utbildning och att dessa sker på ett enhetligt sätt i regionen.
Den enhetliga ”modellen” med konkreta insatser för ökat brukarinflytande föreslås tas fram med
personer som representerar både brukarperspektivet och det professionella perspektivet vid
samtliga förvaltningar och med KPH som sammankallande. KPH föreslås också att på en övergripande
nivå hålla 3-4 möten/år för avstämning kring regionala uppdrag, s k regionala medicinska riktlinjer
(RMR) och skriva årlig regional verksamhetsberättelse om vilka brukaraktiviteter som äger rum.
Forskning
Psykiatrisk forskning, utveckling och utbildning (FoUU), är en förutsättning för förbättrad förståelse
av psykiatriska tillstånd som främjar kunnande, attraktionskraft och tillväxt. Ett övergripande mål är
att förbättra kvalitet och effektivitet i vården. Systematisk patientnära/verksamhetsnära forskning
och utveckling är av stor betydelse för att kunna erbjuda patienterna nya diagnostiska metoder och
att nya behandlingar snabbt ska komma vården till del. Patientnyttan ska vara vägledande för såväl
kliniskt inriktad medicinsk forskning och vårdforskning som utbildning och utvecklingsarbete. Vidare
ska vi verka för att all verksamhet inom forskning, utbildning och utvecklingsarbete tillförs ett tydligt
genusperspektiv och att jämställdhetsaspekter ska integreras i alla beslut som fattas. Med tydliga mål
och strategier kan vi alla dra åt samma håll, åstadkomma bästa möjliga resultat och använda de
resurser vi har till vårt förfogande på bästa möjliga sätt. Inom den kliniska verksamheten kan
personer med forskningserfarenhet göra viktiga bidrag genom undervisning, handledning, och
utformning och genomförande av nya FoU projekt.
Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna
Den psykiatriska forskningen är livaktig inom VGR. I januari 2013 invigdes Centrum för psykiatrisk
forskning och undervisning på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Forskare vid Göteborgs universitet
68 (76)
bedriver projekt med fokus på ett stort antal diagnosgrupper: beroendetillstånd, bipolär sjukdom,
kognitiva sjukdomar, demens och andra psykiatriska tillstånd hos äldre, depression och suicid,
psykosomatiska tillstånd och schizofreni. Nya tvärvetenskapliga satsningar, centrumbildningar,
inkluderar Kognitiv medicin, beroendefrågor (CERA), och äldre och hälsa (AGE CAP).
För tredje omgången ges under 2013-2014 med stöd av Vetenskapsrådet den nationella
forskarskolan i psykiatri i Väst och Sydsverige. Syftet är att stärka intresse för psykiatrisk forskning
hos klinisk verksamma personer inom samtliga professioner inom det psykiatriska fältet. I nuläget är
det osäkert om Forskarskolan kan komma att ges i framtiden då finansieringen saknas.
Önskat läge i VGR










Säkring av ”unga” forskare genom fortsatt stöd till Forskarskolan.
Säkring av ”unga” forskare genom utveckling av en karriärstege för klinisk verksamma
personer med forskningsintresse.
Förstärkning av kliniska lärartjänster/handledare inom psykiatri.
Inom de medellånga vårdutbildningarna ska handledarna i möjligaste mån påverka val av
ämnen för uppsatser med relevans för verksamhetsområdet.
En starkare länk mellan akademin och sjukvården för att underlätta kliniska studier.
Nya behandlingsformer behöver testas. Det görs små pilotstudier rund om i landet men det
är mindre vanligt med stora studier som kan visa om (och hur!) våra behandlingar fungerar.
Denna typ av forskning är ofta kostsam och mycket tidskrävande.
Det behövs samarbetsprojekt som involvera flera sjukhus. Detta gör det möjligt för oss att
testa behandlingar på en större skala.
Ett flertal Kunskapscentra inom VGR med aktiv forskning och utvecklingsarbete, som stödjer
och uppmuntrar utvecklingsprojekt och förbättringsarbeten, som inte behöver vara start för
ett avhandlingsarbete.
Möjliggöra fast FoU-tid inom ordinarie arbetstid för disputerade medarbetare
Stimulera till forsknings- och utvecklingsprojekt som skapar patientnytta och som bidrar till
evidensbaserad vård.
GAP-analys
När det gäller behandlingsforskning görs små pilotstudier runt om i regionen men det är mindre
vanligt med stora studier som kan visa om (och hur!) våra behandlingar fungerar. Ordet
”behandlingar” syftar här inte bara på medicinska behandlingar utan alla typer av behandlingar som
erbjuds på våra sjukhus och öppenvårdsmottagningar.
Det saknas forskning kring nya behandlingsformer, där utfallsmått inte snävt fokuserar på
symtombörda och enkla ”livskvalitetsmättningar” utan där patients och närståendeperspektiv utgör
centrala utfallsmått. Det behövs mer forskning kring responsprediktorer, så att vi kan ge rätt
behandling till rätt patient.
Vidare saknas en långsiktig plan när det gäller rekrytering och stimulering av karriärer för
forskningsintresserade klinisk verksamma personer.
Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i ”önskat läge”, inkl. personal-struktur –
handlingsplan

Säkra tillväxten genom fortsatt stöd för Nationella forskarskolor i psykiatri. För
verksamheternas del betyder detta att forskarskolsstudenter får ledighet från klinisk
tjänstgöring för att delta i forskarskolan.
69 (76)


Skapa flera halvtidstjänster för klinisk verksamma doktorander/disputerade
psykiatriker/paramedicinare. Detta för att säkra underlag för framtidens lärare/akademiska
handledare/psykiatriforskare.
Öronmärk medel för kliniska samarbetsprojekt som involverar flera kliniker inom regionen.
Förslag på uppföljningsindikatorer






Antal kliniska doktorander med halvtidskontroll.
Antal kliniska doktorander med disputationer.
Antal kombinationstjänster.
Antal peer-reviewed artiklar publicerade i internationella tidskrifter.
Antal abstracts presenterade vid internationella konferenser.
Antal övriga publikationer.
Uppföljning och framtida kunskapsutveckling inom området psykisk
ohälsa och sjukdom
När så är möjligt ska samtliga uppföljningsindikatorer som förekommer i utvecklingsplanen redovisas
och analyseras utifrån ålder, kön, etnicitet och om möjligt också socioekonomi detta för att särskilt
belysa jämlikhetsperspektivet.
För att uppnå den utveckling detta dokument syftar till kommer ett arbete inom de fem psykiatriska
klinikerna, kopplad till respektive förvaltning, att behöva äga rum. Detta arbete föreslås samordnas
och faciliteras med stöd av Kunskapscentrum för psykisk hälsa (KPH) i de fallen mer än en klinik är
berörd. Syftet är att optimera resursutnyttjandet, minimera kostnaderna och dra nytta av den stora
organisationens fördelar. I de fall ett utvecklingsuppdrag enbart berör en klinik ansvarar kliniken själv
för att arbetet bedrivs enligt plan.
KPH föreslås även få i uppdrag att göra en årlig uppföljning av utvecklingstakten kopplat mot
utvecklingsplanen/handlingsplanen med start 2014. Årsrapporterna ska vara klara senast 31/3 året
efter.
För att ta tillvara ny kunskap och driva utvecklingen vidare föreslås en virtuell kunskapsmatris
tillskapas. Den bör ha de områden representerade som finns med i utvecklingsplanen och till den
knyts minst en medarbetare från respektive klinik samt primärvården. Grupperingarna träffas minst
en gång/termin för att gå igenom utvecklingen inom ”sitt” område kopplat mot
utvecklingsplanen/handlingsplanen samt lyfta in eventuell ny kunskap som tillkommit i efterhand.
Behovet av kompetensutveckling kopplat mot detta ska alltid gås igenom och vid behov ska
samordnade utbildningsinsatser föreslås. KPH får i uppdrag att tillse att denna mötesstruktur fullföljs
samt bistå vid behov med minnesanteckningar, lokalbokning mm.
70 (76)
Projektorganisation
Styrgrupp
Martin Rödholm, specialist i psykiatri, verksamhetschef, sektorsråd VUP
Mats Möller, planeringsledare, Hälso- och sjukvårdskanslierna
Peter Svensson, planeringsledare, Hälso- och sjukvårdskanslierna
Ulf Svensson, medicinsk rådgivare, sektorsråd allmänmedicin
Stephan Ehlers, medicinsk rådgivare, HSA, KPH
Lise-Lotte Risö Bergerlind, specialist i psykiatri, ordförande, KPH
Mia Harty, utvecklingsledare, KPH
Referensgrupp
Hannes Qvarfordt, representant från RSMH-livet, Göteborg
Henrik D Ragnevi, representant från Attention, Göteborg
Mats Elm, medicinsk rådgivare, Vårdvalskontoret, HSA
Mats Nilsson, representant från FusiG (Föreningen utbrända och stressutsatta), Göteborg
John Karlsson, område läkemedel, HSA
Lise-Lotte Risö Bergerlind, specialist i psykiatri, ordförande, KPH
Mia Harty, utvecklingsledare, KPH
Arbetsgruppernas sammansättning (utifrån diagnos och kompetensområde):
ADHD/AST
Eva Blixt, verksamhetschef, NU-sjukvården
Sig-Britt Jutblad, leg psykolog, KS
Anette Hjern-Jegerås, vårdenhetschef, NU-sjukvården
Carin Augustsson, specialist i neuropsykiatri, SU/Psykiatri Affektiva I
Peter Söderstrand, leg psykolog, SÄS
Camilla Larsson, representant från Attention, Göteborg
Beroende/Missbruk
Sven-Erik Ahlborn, verksamhetssamordnare, SU/Beroende
Peter Svensson, planeringsledare, Hälso- och sjukvårdskanslierna
Gunnar Gunnarsson, specialistsjuksköterska, SÄS
Per L Persson, överläkare, NU-sjukvården
Hanna Katoaka, ST-läkare, KS
Catrin Rönnbäck, specialist i psykiatri, KS
Göran Eriksson, distriktsläkare, Primärvården FOU
Marie Lööv, specialistsjuksköterska, SkaS
Mats Ohlson, 1:e kemist, SU/Klinisk kemi
Vetenskaplig referensgrupp/CERA (Center for Education and Research on Addiction):
Bo Söderpalm, professor, Institutionen för klinisk neurovetenskap GU/Beroendekliniken SU
Claudia Fahlke, professor, Psykologiska institutionen GU/Beroendekliniken SU
Fredrik Spak, docent, Institutionen för socialmedicin/Primärvårdens FoU
Kristina Berglund, docent, Psykologiska institutionen, GU
71 (76)
Förstämningssyndrom
Mikael Landen, professor, specialist i psykiatri
Alina Karanti, specialist i psykiatri, SU/Psykiatri Affektiva I
Cornelia Thiel, specialist i psykiatri, NU-sjukvården
Julia Hine, leg psykolog, SÄS
Magnus Janson, leg psykolog, KS
Marie Rusner, forskningsledare, fil dr, SÄS
Monica Ericson Sjöström, chefläkare, sektorsråd allmänmedicin
Mia Harty, utvecklingsledare, KPH
Heldygnvårdsuppdraget inkl. tvångsvård
Kent Storm, verksamhetschef, NU-sjukvården
Frances Hagelbäck-Hansson, verksamhetschef, SU/Rättspsykiatri
Bengt-Arne Andersson, verksamhetschef, SÄS
Mats Möller, planeringsledare, Hälso- och sjukvårdskanslierna
Personlighetsstörningar med tonvikt på EIPS
Tobias Nordin, specialist i psykiatri, verksamhetschef, SU/Psykiatri Affektiva I
Bengt-Arne Andersson, verksamhetschef, SÄS
Magnus Skog, enhetschef, SÄS
Jerry Bergström, enhetschef, SU/Psykiatri Affektiva I
Maria Svensson, vårdenhetschef, SÄS
Karin Karlsson, representant från Shedo
Kent-Inge Perseius, specialistsjuksköterska, Med Dr, Högskolelektor, Röda Korset
Antonio Gonzalez, specialist i psykiatri, Psykiatri Affektiva I/SU
Åse Zethelius, specialist i psykiatri, Psykiatri Affektiva II/SU
José Rodriguez Cruz, specialist i psykiatri, Psykiatri Affektiva II/SU
Bodil Persson, specialist i psykiatri, SÄS
Psykostillstånd
Pia Rydell, specialist i psykiatri, verksamhetschef, SU/Psykiatri Psykos
Zophia Mellgren, processledare för projektet ”Bättre Psykosvård”
Självskadebeteende
Tobias Nordin, specialist i psykiatri, verksamhetschef, SU/Psykiatri Affektiva l
Bengt-Arne Andersson, verksamhetschef, SÄS Magnus Skog, enhetschef, SÄS
Jerry Bergström, enhetschef, SU/Psykiatri Affektiva I
Maria Svensson, vårdenhetschef, SÄS
Karin Karlsson, representant från Shedo
Kent-Inge Perseius, specialistsjuksköterska, Med Dr, Högskolelektor, Röda Korset
Antonio Gonzalez, specialist i psykiatri, Psykiatri Affektiva I/SU
Åse Zethelius, specialist i psykiatri, Psykiatri Affektiva II/SU
José Rodriguez Cruz, specialist i psykiatri, Psykiatri Affektiva II/SU
Bodil Persson, specialist i psykiatri, SÄS
Somatisk ohälsa hos psykiskt långtidssjuka; metabola tillstånd och cancer
Ulf Svensson, medicinsk rådgivare, sektorsråd allmänmedicin
Claes Jönsson, överläkare, Regionalt Cancercentrum Väst
Shirin Bartholdsson, folkhälsoplanerare, Regionalt Cancercentrum Väst
Malena Lau, utvecklingsledare, HSA/KJV
Peder Welin, utvecklingsledare, HSA/KJV
72 (76)
Carina Carlsson, specialistsjuksköterska, SÄS
Karin Leifland, Unilabs
Karin Overgaard, fysioterapeut, SU/Psykiatri Psykos
Gudrun Broberg, barnmorska, Närhälsan
Jarl Torgerson, medicinsk rådgivare, HSA
Stig Attvall, diabetolog, SU
Jan Sucher, allmänläkare, Närhälsan
Birgitta Gustafsson, diabetessjuksköterska, Närhälsan
Lise-Lotte Risö Bergerlind, specialist i psykiatri, KPH
Suicidalitet
Margda Waern, professor, specialist i psykiatri
Else-Marie Törnberg, verksamhetschef, Suicidprevention i Väst
Ingela Heimann, specialist i psykiatri, medicinsk rådgivare, HSA
Thomas Brezicka, medicinsk rådgivare, HSA/Patientsäkerhet
Lars Paulsson, utvecklingsledare, Folkhälsokommitténs kansli
Monica Ericson Sjöström, chefläkare, sektorsråd allmänmedicin
Marianne Bäckvall, skötare, SU/Psykiatri Affektiva II
Mia Harty, utvecklingsledare, KPH
Ångest- och tvångssyndrom
Andreas Leschinger, specialist i psykiatri, verksamhetschef, SkaS
Karin Rignér, chefläkare, sektorsråd allmänmedicin
Karin Holmgren-Melin, specialistsjuksköterska, SU
Mats Johansson, enhetschef, SkaS
Piotr Wysota, ST-läkare, SkaS
Äldrepsykiatri
Johan Sandelin, specialist i psykiatri, verksamhetschef, SU/Neuropsykiatri
Thomas Floxmo, specialistsjuksköterska, SÄS
Monica Radeberg, chefläkare, sektorsråd allmänmedicin
Svante Östling, docent, specialist i psykiatri, SU/Neuropsykiatri
Ätstörningar
Martin Rödholm, Med.Dr, specialist i psykiatri, verksamhetschef, SU/Psykiatri Affektiva II
Eva Hellqvist, verksamhetssamordnare, SU/Psykiatri Affektiva II
Berit Hansson, specialist i psykiatri, SU/Psykiatri Affektiva II
Katarina Andersson, verksamhetschef, KS
Lisbeth Åkerstedt, verksamhetschef, SkaS
Maria Svensson, specialistsjuksköterska, SÄS
Suzanna Lundblad, enhetschef, SU/Psykiatri Affektiva II
Tomas Hermander, enhetschef, SU/Anorexi-Bulimimottagning
Karin Nenzén, specialistsjuksköterska, SkaS
Anette Nilsson, enhetschef, NU-sjukvården
Catarina Wallén, leg psykolog, SkaS
Gunilla Paulson Karlsson, kurator på BUP i Göteborg som hjälpt till med evidensfrågor
73 (76)
Referenser
AFA Försäkring, Rapport psykisk ohälsa, 2013: Stockholm, Sverige.
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN), Drogutvecklingen i Sverige 2011, 2012:
CAN- rapport 130
Ekman M, Granström O, Omerov S, Jacob J, and Landén M, The societal cost of depression: evidence
from 10,000 Swedish patients in psychiatric care. J Affect Disord, 2013. 150(3): p. 790-7.
Ekman M, Granström O, Omerov S, Jacob J, and Landén M, The societal cost of bipolar disorder in
Sweden. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2013. 48(10): p. 1601-10.
Ekman M, Granström O, Omerov S, Jacob J, and Landén M, The societal cost of schizophrenia in
Sweden. J Ment Health Policy Econ, 2013. 16(1): p. 13-25.
Göteborgs Stad, Social resursförvaltning, Kartläggning av tungt narkotikamissbruk i Göteborg 2011,
Kunskapskällar’n, 2012: Göteborg, Sverige. Rapport 2012:1
Högberg G, Werner B, Cederblad M, and Wrangsjö B, Riktlinjer för vård av unga med ångest och
depression bör revideras. Läkartidningen, 2010. 107(45): p. 2823-4; discussion 2825.
Göteborgs Stad, Social resursförvaltning, Skolelevers drogvanor 2013, Kunskapskällar´n, 2013:
Göteborg, Sverige. Rapport 2013:1
Läkartidningen, Nr 47, Vol 102, 2005, 3561-3569
Mattisson C, Bogren M, Nettelbladt P, Munk-Jorgensen P, and Bhugra D, First incidence depression in
the Lundby Study: A comparison of the two time periods 1947-1972 and 1972-1997. J Affect Disord,
2005. 87(2-3): p. 151-60.
Merikangas K.R, et al., Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental
health survey initiative. Arch Gen Psychiatry, 2011. 68(3): p. 241-51.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), S., Behandling av depressionssjukdomar: En
systematisk litteraturöversikt. 2004, Stockholm, Sweden: SBU.
Statens beredning för medicinsk utvärdering, Schizofreni. Läkemedelsbehandling, patientens
delaktighet och vårdens organisation. En systematisk litteraturöversikt. 2012, Stockholm, Sverige,
SBU; SBU-rapport nr 213.
Statistiska centralbyrån (SCB) Sveriges officiella statistik
Statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En
systematisk litteraturöversikt. 2001, Stockholm, Sverige, SBU; SBU rapport nr 156 I-II. ISBN 91-8789073-9.
Socialdepartementet, Bättre insatser vid missbruk och beroende, SOU 2011:35
Socialstyrelsen, God Vård - om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården
(SOSFS 2005:12), Stockholm, Sverige.
Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, 2007, Stockholm, Sverige.
Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010, 2010:
Stockholm, Sverige.
Socialstyrelsen, Vård av patienter med depression och ångest, en nulägesrapport. 2010: Stockholm,
Sverige.
74 (76)
Socialstyrelsen, Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom – cancer. 2011: Stockholm,
Sverige.
Socialstyrelsen, Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom – diabetes. 2011:
Stockholm, Sverige.
Socialstyrelsen, Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom – stroke. 2011: Stockholm,
Sverige.
Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande
tillstånd - stöd för styrning och ledning, 2011: Stockholm, Sverige.
Socialstyrelsen, Metoder för brukarinflytande och brukarmedverkan inom socialtjänst och psykiatri –
en kartläggning av forskning och praktik, 2011: Stockholm, Sverige.
Socialstyrelsen, Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni.
Indiktorer och underlag för bedömningar. 2013: Stockholm, Sverige.
Socialstyrelsen, Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni.
Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning.
Svenska Psykiatriska föreningen, Suididnära patienter - kliniska riktlinjer för utredning och vård. 2013:
Stockholm, Sverige.
Söderström A och Johansson M, Regionuppdrag - nationella riktlinjer för vård vid depression och
ångestsyndrom 2010, 2013: Hälso- och sjukvårdsavdelningen, VGR.
Söderström A och Johansson M, Regionuppdrag - nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2011, 2013: Hälso- och sjukvårdsavdelningen, VGR.
Wermeling E och Nydahl E, Från Forskningsobjekt till medaktör. Handikappförbunden. 2011, Tryckeri:
GETR. ISBN: 978-91-86151-19-5.
75 (76)
Bilagor
Bilaga 1: Uppdragshandling för att ta fram regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri, dnr: RS 875 2013.
Bilaga 2: Förstärkt samverkan med CERA för regiongemensam kompetensutveckling, rådgivning,
riktlinjer och forskning
Bilaga 3: Statistik från analysenheten - sänds på begäran
76 (76)
BILAGA 1
BILAGA 2
CERA
Center for Education and Research on Addiction (CERA) är en tvärvetenskaplig och
partsammansatt centrumbildning vid Göteborgs universitet för forskning och undervisning
inom beroendeområdet. I fokus för centrumbildningen står frågor om vilka bio-psyko-sociala
faktorer som samspelar till varför vissa individer utvecklar missbruk, samt vad detta leder till
för följder för dem själva och deras omgivning. Vidare finns ett stort intresse för folkhälsa,
särskilt preventiva insatser som kan minska risken för utveckling av missbruksproblem och
psykisk ohälsa. Inom CERA finns det en tvärvetenskaplig tradition och ambitionen är att se
övergripande på frågor om mäns och kvinnors hälsa, droganvändning samt koppla samman
dessa med deras framtidsutsikter och delaktighet i samhället.
Den vetenskapliga kompetensen inom CERA är hög. Nämnas kan att forskare inom CERA
har erhållit excellens-utmärkelse för sin forskning i samband med internationella
utvärderingar (t.ex. Göteborgs universitet 2010, Forskningsrådet för arbetsliv och
socialvetenskap 2012 och 2013 års drogforskningspris från Centralförbundet för alkohol- och
narkotikaupplysning). CERA har tvärvetenskaplig kompetens som sträcker sig från
molekylärbiologiskt perspektiv till ett samhällsperspektiv. Inom CERA finns också personer
som återkommande engageras för kunskapsutvecklingen inom området, så som medverkan i
olika vetenskapliga råd vid Socialstyrelsen, områdesansvar och delaktighet vid utarbetandet
nationella riktlinjer på området, utarbetat kvalitetsregister för beroende (SBR), med mera.
Etableringen av CERA bygger på ett mångårigt samarbete inom ramen för FMB
(Forskningsrådet för missbruks och beroendefrågor), som bl.a. arbetat med att ta fram och
genomföra utbildningar och konferenser för implementering av socialstyrelsens nationella
riktlinjer för missbruks och beroendevård över hela VGR, samt tagit fram föreläsningar och
undervisningsmaterial till SKLs ”Kunskap till praktik”. FMB har sedan 2004 också, utan
ersättning arbetat med att erbjuda kostnadsfria vetenskapliga seminarier öppna för alla
verksamma inom vård och myndigheter som kommer i kontakt med riskbruks, missbruks och
beroendefrågor. Man har också presenterat två populärvetenskapliga sammanställningar, i
bokform, av aktuell forskning i regionen, inom ämnesområdet. Under FMB-tiden startades
också tvärvetenskapliga vidareutbildningar inom ämnet, inklusive en mastersutbildning.
Genom att man aktivt arbetat med utbildning och stimulera till utvärdering och forskning, och
utvärdering har också allt fler kliniskt verksamma inom regionen, kopplats till
forskningsprojekt och forskningsförberedande utbildningar.
2013-09-27 omvandlades nätverket FMB till CERA som en fast centrumbildning vid GU.
Samarbetet går över vetenskapliga discipliner och mellan aktörer såväl från universitet, och
offentlig verksamhet, såväl inom kommun, landsting och statliga organ: Länsstyrelsen, FoU i
Väst/GR, Folkhälsoinstitutet, FoUU primärvården, Sahlgrenska universitetssjukhuset och
specialiserad beroendepsykiatri inom regionen. Kontaktytan med det omgivande
samhällsaktörer, inte minst med Västra Götalandsregionen, måste betraktas som extremt bred
och god. Genom detta samarbete har goda förutsättningar skapats för att identifiera centrala
frågeställningar inom området, understödja och initiera forskning samt sprida resultaten i
dialoger, nätverk och på andra sätt för att de ska få praktisk betydelse.
Styrgruppen består av representanter för:
Göteborgs universitet (Sahlgrenska akademin, Samhällsvetenskapliga fakulteten,
Handelshögskolan)
Beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Område 2, Göteborg
FoU i Väst, Göteborgsregionens kommunalförbund
FoUU i Primärvården, Västra Götaland
Länsstyrelsen, Västra Götalands län