Bakteriuri hos äldre clostridium difficile ökande

äldrevård och äldremedicin i öppen och sluten vård • nr 2 • 2016
Tema
Infektioner
Ökande antibiotikaresistens
– manar till klokare användning
Clostridium difficile
– sporen i den gamles tjocktarm
Bakteriuri hos äldre
– olika kriterier för antibiotika
Mycket kan vinnas i vården av sköra äldre • Exacerbationer vid KOL
Innehåll
svensk geriatrik • nr 2 • 2016
Sid 9 Clostridium difficile - en nutidsthriller om
sporen i den gamles tjocktarm
Omkring 20 procent av alla fall med antibiotika-associerad diarré (AAD)
och nästan alla fall med AAD och påvisad kolit orsakas av Clostridium
difficile. Under senare år har det gjorts stora ansträngningar för att
hitta nya, gynnsammare behandlingar. Infektionsläkare Torbjörn
Norén, Universitetssjukhuset i Örebro ger oss en uppdatering.
Tema sid 8
Infektioner
Svensk Geriatrik
utges av
Svensk Geriatrisk Förening
i samarbete med
Stodab Media.
Tidskriften är ett forum
för vetenskapskommunikation
och kompetensförnyelse för
intresserade av äldremedicin och
äldrevård i sluten och öppen
vård.
hemsida
www.svenskgeriatrik.se
ansvarig utgivare
Arne Sjöberg, överläkare
verksamhetschef
Geriatriska kliniken
Länssjukhuset, Kalmar
Sid 14
Diabetessår – hur kan vi förebygga amputation?
Mellan 40 och 50 procent av de amputationer som genomförs i de nedre
extremiteterna, utförs på personer med Typ-2 Diabetes. Docent Stig Attvall
på diabetescentrum, SU/Sahlgrenska, menar att vi med prevention och rätt
medicinsk behandling skulle kunna reducera dessa siffror.
chefredaktör
Gunnar Akner,
professor och docent
i geriatrik, läkare
[email protected]
Sid 22 Ökande antibiotikaresistens manar till klokare
redaktör
Magnus Forslin
tel 042-70 250
mobil 072-72 72 640
[email protected]
antibiotikaanvändning hos äldre
Äldre patienter behandlas allt för ofta i onödan med antibiotika. Samtidigt som
utbredningen av antibiotikaresistens stadigt ökar och utgör ett mycket bekymmersamt hot inom sjukvården. Infektionsläkaren Emilia Titelman från Strama, menar
att en klok antibiotikaanvändning bromsar denna utveckling och bidrar till att
bevara antibiotika som ett effektivt läkemedel också i framtiden.
Sid 26
redaktion
Svensk Geriatrik
Box 48
267 21 BJUV
tel 042-70 250
[email protected]
Exacerbationer vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom
Uppemot 700 000 människor i Sverige är drabbade av kronisk obstruktiv lung­
sjukdom (KOL), och omkring 3 000 dör varje år till följd av sjukdomen.
Överläkarna Kristina Andelid och Anita Nordenson, båda specialister i lungmedicin
vid KOL-centrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset, redogör för lämplig behandling
av exacerbationer vid KOL
prenumeration
Fyra nummer per år
295 SEK (inklusive moms)
[email protected]
annonsbokning
Sid 30
Tanja Nilsson
Adviser AB
tel 040-643 04 05
mobil 070-833 93 43
[email protected]
Bakteriuri hos äldre – ABU eller UVI?
Idag finns inte någon gold standard som kan avgöra om fynd av bakterier i urinen
beror på UVI eller om det bara representerar en samtidig ABU och symptom beror
på något helt annat. Äldre personer har ofta ABU som inte ska behandlas med antibiotika. Pär-Daniel Sundvall är bl a programråd på Strama SKL och Regionala Strama
Västra Götaland, vet att berätta om UVI och kriterier för antibiotika.
omslagsfoto
© Sscreation
grafisk form
Sid 34
Lena Granell
Colloco Grafisk Form
[email protected]
Mycket kan vinnas i vården av sköra äldre
Överläkare Anne W. Ekdahl var överläkare vid geriatriska kliniken, Vrinnevisjukhuset i Norrköping då
hon ledde projektet och studien ”Dirigenter finns”. Här berättar hon om de intressanta resultaten
som bl a inneburit färre vårddagar och en bättre överlevnad bland deltagande patienter.
tryckeri
Lenanders Tryckeri AB, Kalmar
upplaga
Chefredaktören har ordet ...................................................................................................................................................................... 6
Fastställd TS
-kontrollera
d
upplaga 2014
:
5.700 ex
4
TS-kontrollerad upplaga 2014:
5 700 ex
issn
2001-2047
© 2016 STODAB MEDIA
Allt material som publiceras i Svensk
Geriatrik är skyddat enligt svensk och
internationell upphovsrätt. Det är för­
bjudet att utan ansvarig utgivares til�­
låtelse vidarebefordra texter och bilder
i såväl tryckt som digital media.
chefRedaktören har ordet
Kvarboendeprincipen
S
edan flera decennier har landets kommuner til�-
lämpat den så kallade ”kvarboendeprincipen”. Den
vilar till stor del på arbetarförfattaren Ivar Lo-Johanssons böcker Ålderdom från 1949 och Ålderdoms Sve­
rige – en stridsskrift från 1952. Författaren kritiserade den förhärskande ideologin att äldre personer ska bo på ålderdomshem
när de behöver tillsyn och omsorg. Han beskrev en omänsklig,
skandalös miljö på ålderdomshemmen med klientblandning
mellan äldre och mentalsjuka, tvångsintagningar och förmyndarmentalitet. Ålderdomshemmen ledde till tristess, passivitet
och att den äldre rycktes ur sitt livssammanhang. Han argumenterade för att det vore mer humant, och även billigare, att
ge äldre personer hjälp och tillsyn i den egna bostaden och
myntade en slogan ”Hemvård istället för vårdhem”. Hemtjänsten skulle ersätta ålderdomshemmen.
Ivar Lo Johanssons engagemang påverkade snabbt den politiska processen. Socialminister Gustav Möller framhöll att hem­vården skulle byggas ut och att äldre bara undantagsvis skulle
tas in på ålderdomshem. Kommunreformen 1952 innebar att
kommunal hemtjänst etablerades. Regeringen beslutade 1957
att åldringsvården först och främst skulle hjälpa äldre att kunna leva ett oberoende liv i sina hem så länge som möjligt1.
Därmed var ”kvarboendeprincipen” född och innebär att
äldre personer skall kunna bo kvar i den egna bostaden så
länge man vill, även om man drabbas av sjukdomar eller skador med tillhörande funktionsnedsättningar. Detta förutsätter
att bostaden och närmiljön fungerar och att det finns möjlighet
att få service och personlig omvårdnad.
Kommunerna tillämpar kvarboendeprincipen allt starkare.
Enligt Socialstyrelsens årliga lägesrapporter och öppna jämförelser minskade antalet platser i särskilt boende med 33 pro­
cent på 14 år, från 121 305 platser år 2000 till 81 000 platser
2014.
”Brytpunkten” för kostnadsneutralitet mellan hemtjänst i
ordinärt boende och flyttning till särskilt boende har studerats
i en utredning från Högskolan i Dalarna 20142. Figuren visar
att brytpunkten ligger vid cirka 120 hemtjänsttimmar per månad, dvs cirka 4 timmar per dag. Enligt enhetscheferna används
dock inte brytpunkten som styrmedel av politikerna, eftersom
de anser att det sker en ”naturlig avveckling av insatserna”
innan man kommer upp till brytpunkten.
Frågan om en mänsklig äldreomsorg är lika aktuell idag,
men situationen har ändrats betydligt under de gångna 60
åren. Idag bor många äldre personer ensamma i sina bostäder
och kan lätt bli understimulerade, både psykiskt och fysiskt.
Dessutom kan ensamheten och olika funktionsnedsättningar
leda till en känsla av otrygghet. Understimulering i kombina-
6
Kostnad per dag (kr)
7000
Hemtjänst
6000
5000
Brytpunkt
4000
3000
2000
Särskilt boende
1000
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Antal hemtjänsttimmar per dag för 1 person
9
Brytpunkten. I figuren antas att den faktiska kostnaden för en plats
i särskilt boende (rött) är 985 000 kr/år (2 700 kr/dag) och för en hem­tjänsttimme (blått) 660 kr. En dag på särskilt boende motsvarar då cirka
4 timmars hemtjänst. Brytpunkten för kostnadsneutralitet ligger där linjerna korsas.
tion med stress kan sannolikt påverka hälsotillståndet mycket
negativt. Den tidigare socialministern Gertrud Sigurdsen skrev
på DN debatt den 18 oktober 2013 om sin upplevelse av
”Tvångsvård i hemmet”, när hon vid 90 års ålder, trots upprepade svåra fall i bostaden och stark känsla av otrygghet, fått
avslag på sin ansökan om flyttning till ett särskilt boende.
Det finns ett stort behov av studier om hur äldre personer
själva ser på sitt boende och avvägningen mellan att bo kvar i
sitt vanliga boende och att flytta till ett mer anpassat äldreboende. En central fråga är vad som avses med ett ”anpassat”
eller ”lämpligt” boende för äldre personer. Jag diskuterade
denna fråga i en tidigare ledare i Svensk Geriatrik. Det är nödvändigt att äldre personer själva, både de som har god autonomi och vill planera för sitt kommande åldrande och de som
har olika funktionsnedsättningar med nedsatt autonomi, är
delaktiga i planeringen av boenden för äldre.
«
1. Arvidsson L. Kvarboendeprincipen i äldreomsorgen. Fil kand uppsats. Socialhögskolan, Lunds universitet 2005. Webbadress: http://lup.lub.lu.se/luur/download?fu
nc=downloadFile&recordOId=1329879&fileOId=1329880
2. Bruhn Å. Brytpunkt för kostnadseffektivitet – särskilt boende kontra hemtjänst.
Högskolan i Dalarna 2014. Webbadress: http://www.
du.se/PageFiles/3645/Projekt%20Brytpunkt%20
för%20kostnadseffektivitet%20-%20särskilt%20
boende%20kontra%20hemtjänst.pdf
Gunnar Akner
Professor och docent i geriatrik, läkare
[email protected]
www.gunnar-akner.se
www.aknerblog.wordpress.com
Tema
Infektioner
I allmänhet är bakterier och andra mikroorganismer som finns i, på och omkring
oss harmlösa. Ibland kan de till och med vara livsnödvändiga för människan – som viss
mikrobiota. Men med infektion avses ofta det tillstånd som uppstår då invasiva,
sjukdomsalstrande organismer, koloniserar en människas kroppsvävnader. Ofta med
en inflammation som reaktion. För att häva infektion används antibiotika, som dock
endast skall ges vid indikation. Dessvärre respekteras inte alltid denna uppmaning.
Antibiotikaresistens har utvecklats till ett akut, globalt problem. År 2050 beräknas
tio miljoner människor att dö årligen i obehandlade sjukdomar om inget görs.
I denna utgåva av Svensk Geriatrik kan du läsa om olika infektionssjukdomar, men
också om vikten av en restriktivare antibiotikaanvändning.
God läsning önskas / Red
8
Av Torbjörn Norén
Infektionsläkare
Universitetssjukhuset i Örebro
[email protected]
Clostridium difficile
– en nutidsthriller om sporen i den gamles tjocktarm
Medvetenheten om vår tarmfloras betydelse for hälsan ökar ständigt. Vi överöses av tips
om GI och stenålderskost och säg den pensionär som inte med självklarhet plockar yoghurt
med ”levande” bakteriekultur ur affärens kyldisk. Vårdandet av denna balans inom functiones
naturalis tar tid och möda för den gamle som med nedsatt peristaltik, immobilisering,
oregelbunden kost och antibiotikakurer försöker återskapa en sund motståndskraftig
bakterieflora i sin tarm.
D
iarré efter en antibiotikakur är en föga
­ eroisk åkomma och dessutom något som man
h
inte vill göra sin doktor besviken med. Många
­lider i tysthet. Mörkertalet för både lidandet och
kostnaderna har först på sista åren blivit uppmärksammat på
ett rättvist sätt.
Antibiotikaassocierad diarré
Bland kända orsaker till antibiotikaassocierad diarré, AAD,
dominerar Clostridium difficile (25 procent) som är en anaerob
grampositiv stavbakterie som i vilande sporform förekommer
rikligt i jordskorpan och i vattendrag1. Både djur och människor infekteras. Väl inne i tarmsystemet väcker gallämnen bakterien ur sitt vilostadium och den börjar producera två enterotoxin, toxin A och B, som utlöser diarré genom att förstöra
tarmcellens cellskelett. Ett tredje toxin, binärt toxin (ctd), produceras av ungefär 6 procent av sjukdomsalstrande C. difficile
men dess roll i symptombilden är ännu oklar2.
Toxinproducerande bakterier som enterotoxinbildande
Bac­teroides fragilis (ETBF), Clostridium perfringens typ A,
Klebsiella oxytoca och enterotoxinbildande Staphylococcus
aureus finns även beskrivna som orsak till AAD i ytterligare
10 procent3-5, men resterande sjukdomsfall har fortfarande
okänd orsak.
Sjukdomsbilden vid C. difficile-associerad diarré (CDAD)
eller vid den likvärdiga beteckningen på senare år, C. difficile-
infektion (CDI) utgörs av grönaktig diarré, ibland blodtillblandad, som oftast uppkommer i samband med en antibiotikakur.
Ofta förekommer också buksmärtor, illamående och hög feber.
Allt från en självbegränsande diarré efter utsättande av antibiotika (25 procent)6 till en livshotande kolit med toxisk ileus
(megacolon) förekommer. Den helt typiska koloskopibilden
­
med fibrinösa öar på inflammerad slemhinna (pseudomembranös colit, PMC, förekommer i 1-3 procent av fallen och är
då diagnostiskt i sig.
I samband med våra första levnadsdagar koloniseras vår
magtarmkanal av C. difficile som initialt utgörs av icke toxinbildande stammar. Gradvis fram till sex månaders ålder förekommer mer och mer av sjukdomsalstrande typer. Amning
försenar introduktionen av toxinproducerande typer7 och till
följd av immunologisk tolerans orsakar toxinerna inte diarré
förrän efter ett års ålder8.
Under vår livstid exponeras vi således så gott som dagligen
av dessa bakterier med tuffa sporhöljen som opåverkade passerar vår magsyra ned genom magsäcken. Genom lätt sköljda
grönsaker, kött och vid kontakt med sporförorenade ytor stimuleras immunsystemet ständigt och specifika antikroppar
mot toxin A och B finns därför hos runt 60 procent av vuxen
befolkning. Dessa skyddande antikroppar medverkar i sin tur
till att bärarskapet hålls på en låg nivå kring 4-5 procent9. Betydelsen av denna värdfaktor visas tydligast av att risken for
diarré efter symptomfri smitta ökar med 48 gånger om antisvensk geriatrik nr 2 • 2016
9
Försvårande i detta sammanhang är att
intorkade sporer lever i månader eller år och
att de som sporer inte är känsliga för handsprit.
C. difficile och sporer lättare överlever ventrikelpassagen. På
sjukhus ger det lokala antibiotikabruket och vårdtidens längd
möjlighet för kolonisering och därmed risk för insjuknande.
Med nedsatt tarmmotorik och nutritionssvårigheter hos äldre
försenas till sist återhämtning av normalflora när väl en störning uppstått.
Epidemisk C. difficile etablerad i västvärlden
kroppsstegring uteblir10. Varför denna reaktion uteblir hos
vissa är dock oklart. Kolonisationen ökar markant vid vistelse
på sjukhus (25 procent)10 eller hos de gamla på sjukhemmen11
där hygientänkandet ofta kommer i konflikt med en personlig
miljöambition.
Den gamla tarmen
En gammal människas tarm åldras i takt med den övriga kroppen och intestinala hormoner, mucosabarriär och syraproduktion minskar vilket underlättar uppkomsten av en förändrad
mikroflora med minskade bifidobakterier och laktobaciller12.
Eftersom vi med åldern får andra sjukdomstillstånd som ibland
kräver antibiotikabehandling kan en mer dramatisk förändring
av tarmfloran uppstå. Det är lätt att föreställa sig att den förhållandevis resistenta C. difficile på så vis kan lämnas kvar i
tjocktarmen eller kolonisera tarmen från omgivningen.
Inom ramen för många kroniska sjukdomar måste den
­gamle ofta vårdas inneliggande på sjukhus och möter då sporförorenade ytor och patienter med smittsam CDI. Smittrisken
påverkas därför av hygienåtgärder som städning av omgivningsytor och handtvätt. Försvårande i detta sammanhang är
att intorkade sporer lever i månader eller år och att de som
sporer inte är känsliga för handsprit13.
Mekanisk rengöring blir därför av ännu större betydelse för
att minska smittspridning. Detta måste vårdande personal och
städenheter vara införstådda med så att sporbelastningen på
lång sikt kan hållas ned.
Behandling med cytostatika och strålbehandling ger ofta inflammerad slemhinna som påverkar skyddsfunktion och vidhäftningen av goda bakterier och på så vis utgör detta en större
risk att toxinbildande C. difficile utlöser diarrésymptom. Riskfaktorer vid sidan om antibiotika har på senare tid uppmärksammats och gravida och yngre personer har insjuknat i CDI
utan föregående antibiotika14. Många hävdar idag även att de
flitigt använda magsårsmedicinerna (protonpumpshämmarna)
kan bidra till smittspridningen15 genom att både tillväxande­
10
Vårdrelaterade infektioner utgör idag cirka 10 procent av våra
behandlingskrävande infektioner inom sjukvården i Sverige16.
Inom denna grupp förekommer i ökande omfattning multi­
resistenta bakterier som meticillin-resistenta staphylokocker
(MRSA) och extended spectrum betalactamases (ESBL). Men
den i särklass vanligaste vårdrelaterade bakterieinfektionen
idag är just CDI med mer än 7000 sjukdomsfall per år eller en
incidens på 72/100 000 per invånare*. Enligt denna rapport
har det skett en minskning under senare år som förklaras av
effektivare hygieninsatser och minskad antibiotikaanvändning
men fortfarande ligger vi i topp tillsammans med Finland vid
europeiska jämförelser17.
Uppmärksamheten kring i västvärlden cirkulerande spridningsbenägna och farliga stammar tog fart 2003 i Kanada där
en 5-8 gånger ökad incidens av CDI noterades tillsammans
med en ökad behandlingssvikt (9-25 procent) och mortalitet
(4-13 procent) som ansågs bero på introduktionen av moderna
kinoloner (ffa moxifloxacin)18. Bland annat uppmättes en
plötslig ökning av CDI-incidens från 102 till 886/100 000 för
invånare över 65 år. En unik högtoxinproducerande stam
(NAP1/027) med utbredd kinolonresistens (även moxifloxacin
R) hade selekterats och kunde förklara bilden, och med hjälp
av en utmärkt sporuleringsförmåga spred sig sedan denna stam
från 2004 över till Europa.
Den orsakade en mer än fördubblad mortalitet i CDI i England19 men tack vare intensiva restriktioner av antibiotika liksom hygienåtgärder har epidemin med denna stam minskat i
väst och vandrat vidare till Östeuropa17. Spridningen till våra
grannländer Finland och Danmark var betydande20 medan Sverige endast haft sporadiska fall och ett isolerat utbrott på Växjö
lasarett 2013/2014. Även andra epidemiska och resistenta
stammar sprider sig lokalt i Sverige21 och allvarliga utbrott har
noterats bl a av ribotyp 046 på Höglandets sjukhus i Eksjö
2010/201122 där intressant nog införandet av klorstädning fick
*https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Clostridiumdifficile-arsrapport-2015/
Tema Infektioner
epidemin att vika. Denna stam har även dominerat i
grisbesättningar i Sverige23 utan säkert smittsamband
till människa men kan jämföras med den spridning av
ribotyp 078 i Holland som skett från grisar till människa24
och även höga isoleringsfrekvenser på gris och kalvkött i USA
av både 078 och 02725.
Bärarskap och spridning har även noterats med sällskapshundar på äldreboenden i Kanada26, och misstankar om zoonotisk spridning från djur till människa kan inte helt uteslutas.
Diagnos och behandling
Ett positivt toxintest på ett avföringsprov ger diagnosen och
mest använt idag är moderna EIA snabbtester för toxin A+B
och specifikt enzym (GDH) alternativt/kombinerat med molekyläranalyser av förekomst av toxingener17.
Odling görs alltmer idag för epidemiologisk övervakning
och resistensbestämning, som möjliggör identifiering av utbrottsstammar vid allvarliga fall eller smittspridning på sjukhem och vårdavdelningar. Även om utsättande av orsakande
antibiotika kan ge en spontan förbättring, ger vi oftast behandling i form av oralt metronidazol eller vancomycin i avvaktan
på provsvar. Flera äldre randomiserade studier har inte kunnat
visa någon skillnad i utfall av dessa två preparat27 men med
förekomsten av mer virulenta utbrottsstammar har man kunnat påvisa sämre effekt av metronidazol på allvarliga sjukdomsfall28 och i synnerhet på patienter som var 80 år eller
äldre29. Inför hotet av virulenta epidemistammar bör vi sannolikt även i Sverige överväga vancomycin mycket oftare i enlighet med Europeiska rekommendationer30 eftersom identifieringen av allvarliga fall kan vara mycket svårt.
Vad är ett allvarligt fall av CDI?
I takt med att allvarligare fall av CDI blivit vanligare, och mortaliteten ökat, har på senare år har även kirurger börjat intressera sig för utfallet av kolektomi n31 och flertalet skattningar av
vad som är allvarlig CDI/CDAD eller severe CDI (SCDI)28 har
gjorts. Det saknas samstämmighet i detta ännu, men att en kolondilatation, ileus, pseudomembranös kolit bild samt hypotension och IVA vård skulle ingå i detta är självklart. Även laboratorieparametrar som leukocytos och s-laktat har av flera
tagits fram som viktiga kliniska indikatorer på allvarligt förlöpande CDI30. Mer osäkra tillstånd som hög feber, buksmärtor,
hypoalbuminemi och njurpåverkan har föreslagits som indikatorer hos vissa för allvarlig CDI och därmed även val av vanco-
mycin som förstahandspreparat31. I skuggan av rådande epidemier tenderar även europeisk expertis att
inkludera till exempel hög ålder (> 65 år) eller temperatur >38,5 i gruppen av allvarlig CDI30.
Vancomycinbehandling riskerar då att förskjutas till att i
praktiken bli det enda förstahandsvalet då vi plötsligt tvingas
definiera allvarlig CDI (SCDI) så liberalt och detta kanske inte
motsvarar den kliniska verkligheten i Sverige av idag. Med som
förstahandsval i de europeiska rekommendationerna finns
även det nya preparatet fidaxomicin med likvärdig behandlingseffekt som vancomycin. Dess högre kostnad uppvägs enligt TLV (Tandvård- och läkemedelförmånsverket) av besparingar på en halverad recidivfrekvens**. Begränsad förmån
gäller märkligt nog bara allvarlig CDI trots allmän evidens32
men vi är därmed tillbaka till den svåra och avgörande definitionen av allvarlig CDI.
Resistens och C. difficile
Även om det vore frestande att förklara behandlingssvikt eller recidiv som brukligt utifrån fynd av en
resistent patogen är det inte så enkelt vid CDI. Vi
mäter ju på laboratoriet minsta inhibitoriska koncentration (MIC) och för många antibiotika är
koncentrationen i tjocktarmen (i detta fall plats
för infektionen) ej känd. Vi vet att antibiotika med
dåligt upptag och bred anaerob effekt ofta bereder
plats för C. difficile 33, och att de flesta epidemiska isolat
förutom sporuleringsförmåga även är multiresistenta, och på detta sätt blir kvar i en annars utplånad mikroflora. När det gäller behandlingen vilar
tarmkoncentrationerna av metronidazol helt på inflammationsgraden eftersom upptaget sker med
nästan 100 procent och sedan utsöndras genom
påverkad slemhinna. Således är bäst effekt att
förvänta i början av behandlingstiden.
Resistenta C. difficile isolat har varit kända sen
länge34, men oftast har detta rört sig om ej toxinbildande
stammar och de har aldrig hittills observerats i samband
med behandlingsvikt35. Oroande är dock att man publicerat
höga MIC för metronidazol hos en av de viktigare geno­typerna
i England (001)36. Vankomycin givet peroralt tas i princip ej
upp genom slemhinnan och vi får därför extremt höga
** http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/begransad-subvention/Dificlir-ingar-ihogkostnadsskyddet-med-begransning/
svensk geriatrik nr 2 • 2016
11
Tema Infektioner
koncentrationer i tarmen och även om intermediär resistens
har observerats34 har detta ingen praktisk betydelse för behandlingseffekten. Alternativa behandlingar med fusidinsyra
och rifampicinliknande preparat har provats men resistenta
isolat utvecklas snabbt och anses olämpliga37.
Kommer det några nya behandlingar?
Ansträngningarna att hitta nya effektivare behandlingsmetoder
har varit många under senare år. På vårdsidan har höga doser
immunglobuliner provats38 och försök med colostrum (råmjölk) från immuniserad nöt39 liksom även toxoidvaccin40,
men ännu är resultaten inte utvärderade. En toxinbindare
(Tolavamer, Genzyme, USA) utan effekt på tarmfloran provades i en stor Fas III-studie mot metronidazol och vancomycin,
men gav mindre än 50 procent behandlingseffekt och blev en
besvikelse27 men samtidigt blev det ännu ett stöd för att vancomycin var överlägset metronidazol41. Förutom fidaxomicin
som redan nämnts kommer det även ett till lovande antibiotikum (cadazolid) nu i Fas III-studier42 och monoclonala antikroppar som effektivt sänker recidivrisken43.
Återfall och probiotika
Den långa vägen tillbaka går ofta ”mellan käpp och kapsel”
under flera månaders tid. Om tarmen kunde ropa skulle den
sucka: ”mina vänner varför har ni övergivit mig” och kanske
även efter många återfall: ”ett kungarike för goda tarmbakterier... KOLONISERA MIG!”
Under denna långa återhämtning, i synnerhet hos äldre, så
är mottagligheten stor för nya C. difficile-sporer trots att antibiotikabehandling avslutats och diarréerna upphört. För att
förhindra återfall och påskynda återväxt av tarmfloran har
både laktobaciller och en jästsvamp, Sacharomyces boulardii
provats i många studier. Tyvärr har de alla brister i randomiseringsförfarande och antalet patienter är för litet för att vi hittills ska få övertygande data så att detta allmänt kan rekommenderas44. Återfallsfrekvensen är kring 25 procent och
vanligtvis rekommenderas en ny kur med metronidazol eller
vancomycin med likvärdig effekt eller så prövar man fidaxomicin för att minimera störningen i den fragila floran45. Vid upprepade återfall har mer drastiska åtgärder provats där donerad
”frisk” avföring getts både som lavemang, nasogastrisk sond
eller via koloskop46-49 med goda resultat. Även normal avföring
via nedsvalda enterokapslar har nyligen prövats med lyckat resultat50. Mer tilltalande blandningar av normalflora har även
använts för att snabbare normalisera mikrofloran51 och mycket
intressant är tillförseln av icke-toxinbildande C. difficile som
skyddar mot CDI i djurmodeller52. När återhämtningen av
normalflora misslyckas trots avföringslavemang finns oftast
bara kvar en sista utväg i form av en långtidsbehandling med
vancomycin i nedtrappning eller i minsta möjliga underhållsdos för symptomfrihet. På grund av risk för kolonisering av
vancomycinresistenta enterokocker (VRE)53 rekommenderas
utsättningsförsök med upprepade avföringslavemang för att
om möjligt påskynda mikroflorans återetablering och slutgiltigt tillfrisknande.
Sammanfattningsvis behövs fler studier inom samtliga regimer mot återkommande CDI för att kunna enas om lämpliga
rekommendationer.
”I väntan på detta så litar den gamle på sin doktor som
uppfinner olika hjul på samma vagn som vaggar vidare
flyende mellan fjärran avträden.”
«
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
12
Al Saif N, Brazier JS. The distribution of
Clostridium difficile in the environment of South
Wales. J Med Microbiol. 1996;45(2):133-7.
Goncalves C, Decre D, Barbut F, Burghoffer B, Petit
JC. Prevalence and characterization of a binary
toxin (actin-specific ADP-ribosyltransferase) from
Clostridium difficile. J Clin Microbiol.
2004;42(5):1933-9.
Flemming K, Ackermann G. Prevalence of
enterotoxin producing Staphylococcus aureus in
stools of patients with nosocomial diarrhea.
Infection. 2007;35(5):356-8.
Larcombe S, Hutton ML, Lyras D. Involvement of
Bacteria Other Than Clostridium difficile in
Antibiotic-Associated Diarrhoea. Trends Microbiol.
2016.
Pituch H, Obuch-Woszczatynski P, Luczak M,
Meisel-Mikolajczyk F. Clostridium difficile and
enterotoxigenic Bacteroides fragilis strains
isolated from patients with antibiotic associated
diarrhoea. Anaerobe. 2003;9(4):161-3.
Bartlett JG. Treatment of antibiotic-associated
pseudomembranous colitis. Rev Infect Dis. 1984;6
Suppl 1:S235-41.
Tullus K, Aronsson B, Marcus S, Mollby R.
Intestinal colonization with Clostridium difficile in
infants up to 18 months of age. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis. 1989;8(5):390-3.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Langley JM, LeBlanc JC, Hanakowski M, Goloubeva
O. The role of Clostridium difficile and viruses as
causes of nosocomial diarrhea in children. Infect
Control Hosp Epidemiol. 2002;23(11):660-4.
Sall O, Johansson K, Noren T. Low colonization
rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital
in Sweden. APMIS. 2015;123(3):240-4.
Kyne L, Warny M, Qamar A, Kelly CP. Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A. N Engl J
Med. 2000;342(6):390-7.
Riggs MM, Sethi AK, Zabarsky TF, Eckstein EC,
Jump RL, Donskey CJ. Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and
nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents. Clin Infect Dis.
2007;45(8):992-8.
Hopkins MJ, Macfarlane GT. Changes in
predominant populations in human faeces with
age and with Clostridium difficile infection. J Med
Microbiol. 2002;51:448-54.
Boyce JM, Ligi C, Kohan C, Dumigan D, Havill NL.
Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated
disease and the increasing use of alcohol-based
hand rubs. Infect Control Hosp Epidemiol.
2006;27(5):479-83.
14. Unger JA, Whimbey E, Gravett MG, Eschenbach
DA. The emergence of Clostridium difficile
infection among peripartum women: a
case-control study of a C. difficile outbreak on an
obstetrical service. Infect Dis Obstet Gynecol.
2011;2011:267249.
15. Pohl JF. Clostridium difficile infection and proton
pump inhibitors. Curr Opin Pediatr.
2012;24(5):627-31.
16. Struwe J, Sjögren A. Var tionde inneliggande
patient får antibiotika mot vårdrelaterad
infektion. Lakartidningen. 2002;99:3211-3.
17. Davies KA, Longshaw CM, Davis GL, Bouza E,
Barbut F, Barna Z, et al. Underdiagnosis of
Clostridium difficile across Europe: the European,
multicentre, prospective, biannual, point-prevalence study of Clostridium difficile infection in
hospitalised patients with diarrhoea (EUCLID). The
Lancet Infectious diseases. 2014;14(12):1208-19.
18. McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, Owens
RC, Jr., Kazakova SV, Sambol SP, et al. An
epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium
difficile. N Engl J Med. 2005;353(23):2433-41.
Den fullständiga referenslistan finns att tillgå
på Svensk Geriatriks hemsida:
www.svenskgeriatrik.se
Diabetessår
– hur kan vi förebygga amputation?
Fotkomplikationer hos individer med diabetes utgör ett allvarligt hot såväl mot extremiteterna
som individens överlevnad. Fotkomplikationer vid diabetes, den s k ”diabetesfoten”, inkluderar
sår, infektioner och destruktioner av djupare vävnadsslag associerade med neuropati och/eller
perifer kärlsjukdom i nedre extremiteterna. Av samtliga amputationer i nedre extremiteterna
(exklusive trauma och malignitet) genomförs 40-50 procent på individer med diagnosen
diabetes mellitus.
B
ehandling av fotkomplikationer är mycket
kostnadskrävande i situationer med amputation på
grund av lång vårdtid, rehabilitering och ökat behov
av omvårdnad och hemhjälp. I USA har den totala
kostnaden för diabetes­relaterade fotkomplikationer uppskattats till drygt 100 miljarder kronor per år (2003), i Storbritannien till cirka 45 miljarder kronor (2003) och i Sverige cirka
2 miljarder kronor per år (1998).
I Sverige uppskattas behandlingskostnaden för läkning av
fotsår till 100 000 kronor och läkning med underbensamputation till 600 000 kronor.
I flera vetenskapliga studier och konsensusrapporter har angivits att en minskning av diabetesrelaterade amputationer i
nedre extremiteterna med mellan 40-80 procent kan uppnås
genom ett system med tät samverkan mellan primärvård/hemsjukvård och specialistvård i form av ett multidisciplinärt förhållningssätt. Detta innefattar:
• Regelbundna inspektioner av fötter och skor i samband med
återbesök.
• Tillgång till preventiv fotvård för högriskfötter.
• Multifaktoriell och multidisciplinär behandling vid etablerade skador.
• Tidig diagnos av perifer kärlsjukdom och invasiv angiologisk intervention.
• Tidig och aggressiv behandling av misstänkt fotinfektion.
• Kontinuerlig uppföljning av patienter med tidigare fot­
skador.
Förekomst
Av Stig Attvall
Docent, överläkare
Diabetescentrum, SU/Sahlgrenska,
Göteborg
[email protected] • www.dagensdiabetes.se
14
Minst 85 procent av de diabetesrelaterade amputationerna
före­gås av ett fotsår. Fyra av fem fotsår föregås av ett yttre
våld, vanligen skorelaterat (50 procent i Sverige). Typerna av
yttre våld varierar dock något mellan olika kulturer.
Det vanligaste skälet till amputation är att dessa sår progredierar med en djup infektion eller kritisk ischemi och gangrän-
Tema Infektioner
I många fall genomförs amputation på
grund av en kombination av djup infektion
och ischemi ...
utveckling som konsekvens. Andelen patienter med kallbrand i
samband med amputation har angivits till 50-70 procent och
infektion till 20-50 procent. I många fall genomförs amputation på grund av en kombination av djup infektion och ischemi
(25-50 procent). De vanligaste amputationsindikationerna är
gangrän och infektion. Utebliven sårläkning bör inte betraktas
som en indikation för amputation.
Orsaker och patofysiologi
De vanligaste riskfaktorerna för utveckling av fotsår och allvarliga fotsår vid diabetes är perifer neuropati, fotdeformitet
och trauma med eller utan samtidig nedsatt vävnadsperfusion.
Neuropati
En perifer sensomotorisk neuropati finns hos 70-100 procent
av diabetiker med fotsår. Den utvecklas smygande vilket gör att
patienten inte i tid reagerar på nedsatt eller utslagen hudsensibilitet. Som regel föreligger enbart bortfall av den ytliga sensibiliteten med oförmåga att skilja mellan varmt och kallt, stickkänsla och kuddkänsla samt enstaka fall av svåra smärttillstånd.
Ur preventivt syfte är det av utomordentlig vikt att vid regelbundna fotinspektioner identifiera dessa individer med hjälp av
monofilament och vibrationssinne (se Fotstatus nedan). Den
motoriska neuropatin med muskelsvaghet och förtvining av
den fina fotmuskulaturen leder till deformering (nedsjunkna
metatarsalhuvuden, flextionsdeformiteter, klotår etc) med ändrad tryckfördelning vid gång och predisposition för sår.
Perifer kärlsjukdom (angiopati)
Den viktigaste riskfaktorn för amputation och fördröjd läkning av fotsår är förekomsten av perifer kärlsjukdom.
Den arterosklerotiska processen hos patienter med diabetes
skiljer sig inte från andra. Dock finns vissa karaktäristika som
är mer typiska för perifer kärlsjukdom och diabetes. På grund
av neuropati med känselnedsättning kan ibland vilosmärtor
saknas hos diabetiker med grav ischemi, vilket gör att man underskattar förekomsten av perfusionsstörning. Därför rekommenderas regelmässig noninvasiv värdering av cirkulationen.
Fotstatus
För att förhindra uppkomsten av fotsår och fotkomplikationer
hos patienter med diabetes är det av yttersta vikt att regelbundet följa dessa patienter med noggranna fotinspektioner (se
tabell 1).
Prevention
Systematiska program som omfattar preventiva åtgärder i syfte
att minska risken för uppkomst av fotskador vid diabetes som
i sin tur kan övergå till fotsår, djup infektion och gangrän har
angivits kunna reducera förekomsten av hudskador med upp
till 50 procent. Dylika riktlinjer för prevention och behandling
av diabetesfoten har tagits fram i internationella konsensus­
dokument där individer med diabetes klassificeras i olika riskgrupper. Baskomponenterna i dessa riktlinjer är regelbundna
inspektioner av individernas fötter i samband med återkommande besök.
En väsentlig komponent i den preventiva strategin är att
förse patienten med råd avseende egenvård av fötterna när det
gäller hygien, inspektion av fötterna, personlig hygien samt
adekvat skoförsörjning både inom- och utomhus (se tabell 2
nästa sida).
Utredning
Sjukhistoria, där man tar hänsyn till patientens totala sjukdomsbild, farmakologisk behandling, tidigare och pågående
lokalbehandling, psykosociala förhållanden och förmåga till
egenvård. Klinisk status med värdering av distala pulsar, förekomst av ödem, extremitetsreflexer, vibrationssinne och fotdeformiteter.
Röntgen av fotskelett i utvalda fall på misstanke om skelettdestruktioner och för bedömning av förekomst av kärlförkalkningar. Man bör beakta att både vid misstänkt osteomyelit och
osteoarteropati kan röntgenfynden vara normala de första tre
veckorna efter insjuknandet.
Tabell 1. Fotinspektion
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fotstatus Neuropati
Muskelförtviningen/atrofi
Stämgaffel (128 Hz)
Monofilament (5,07/10g)
Biotesiometer (>25)
Kärlstatus
Palpabla fotpulsar
Kapillär återfyllnad
Ankeltryck
Hyperemi vid lägesändring
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hud och hudtemperatur
Ödem
Nageldeformiteter
Förhårdnader
Sår
Ben
Fot- och leddeformiteter
Benprominenser
Begränsad ledrörlighet
Tidigare amputation
svensk geriatrik nr 2 • 2016
15
Tema Infektioner
Utredningen kan i båda fallen kompletteras med isotop­
tekniker (technetium/galliumscintimetri, indiummärkt leuko­
cytscintigram), magnetresonansundersökning (MRI) och/eller
datortomografi (CT) när differentialdiagnostiska svårigheter
föreligger. Metoderna kan även användas vid misstanke om
djup infektion och för att kartlägga dess utbredning till mjukdelar och skelett respektive misstanke om osteoarteropati.
Ingen av dessa metoder är invändningsfria.
En renodlad bakteriell osteit utan samtidig mjukdelspåverkan är ovanlig. Differentialdiagnostisering mellan osteoartropati och bakteriell osteit i den diabetiska foten avgörs i regel av
en fortlöpande klinisk bedömning.
Noninvasiv cirkulationsutredning. Frånvaron av palpabla
fotpulsar anger förvisso förekomst av perifer kärlsjukdom,
men ej en gradering av densamma. Dessutom kan smärta och
claudicatio vara frånvarande även vid grav cirkulationsstörning. Vid diabetes och fotsår respektive smärtsyndrom rekommenderas som minimum systolisk tå- och ankeltrycksmätning.
Denna utredning kan kompletteras med kapillär mikroskopi,
laserdoppler eller transkutan syrgasmätning för värdering av
grad av lokal cirkulationsstörning samt gangränrisk.
Observera att ett normalt eller måttligt sänkt systoliskt ankeltryck inte utesluter grav perifer kärlsjukdom vid diabetes då
mediaskleros och s k ”stela kärl” kan föreligga.
Kärlkirurgisk bedömning och femoralisangiografi/MRA. Vidare utredning inför invasiv åtgärd och kärlkirurgisk bedömning sker först när den kliniska bilden eller ovan fysiologiska
mätningar ger misstanke om gravt nedsatt perifer cirkulation
som begränsande faktor för läkning.
Smärta. Det föreligger en paradox avseende den diabetiska
foten såtillvida att å ena sidan har patienten förlorad skyddssensibilitet pga neuropati och har mindre frekvent vilovärk och
claudicatio vid grav perifer kärlsjukdom, medan det å andra
sidan när smärta förekommer är ett varningstecken och prognostiskt ogynnsamt samt direkt relaterat till risk för amputation. Smärtan i sig genererar malnutrition, utmattning, stress
och ångest.
Grundläggande är att initialt genomföra smärtanalys avseende typ, orsak, lokalisation, frekvens och intensitet. Därefter
sätts ett individualiserat behandlingsprogram upp med kontinuerlig uppföljning, gärna med smärtdagbok och VAS-skala.
Bakteriologisk diagnostik. Sårodling bör genomföras vid
klinisk misstanke på infektion. Huruvida fotinfektioner vid
diabetes mellitus rutinmässigt bör bakteriologiskt verifieras är
kontroversiellt. Lyckade behandlingsresultat med empiriskt
vald antibiotikabehandling kombinerat med kunskapen om att
odlingarna ofta är kontaminerade med koloniserande organismer och att bakteriologin i fotsåren ofta är polymikrobiell
skulle tala för att enbart använda sig av bakteriologisk diagnostik i undantagsfall. Mot detta står uppfattningen att välja
en adekvat specifik antibiotikabehandling med adekvat spektrum. Man bör dock beakta den ökande bakteriella resistensen
och speciellt multiresistenta bakterier, som t ex MRSA.
Tabell 2. Råd för egenvård av fötter
Fotvård
Inspektera dina fötter dagligen i synnerhet mellan tårna.
Använd en spegel vid svårigheter att inspektera foten i
dess helhet. Ta hjälp av någon anhörig om du inte kan
själv.
Notera och rapportera alla sår, sprickor, förhårdnader,
rodnader eller andra hudförändringar. Dessa förändringar
kan vara ingångsporten till en allvarligare skada.
Tvätta fötterna regelbundet. Mät vattentemperaturen för
fotbaden (<37 grader C). Torka väl mellan tårna.
Klipp naglar ofta och rakt efter nagelns tillväxtzon.
Om problem uppstår anlita fotvårdsspecialist.
Använd gärna mjukgörande krämer eller oljor vid torr och
sprickfylld hud, men undvik applikation mellan tår.
Lufta fötterna.
Värm aldrig fötterna på eller mot ett hett föremål.
Gå inte barfota vare sig inom- eller utomhus.
16
Strumpor
Byt strumpor varje dag.
Undvik resår och vänd eventuella sömmar utåt.
Skor
Använd skor med god passform och tro aldrig att en dåligt
passande sko kan gås in.
Byt gärna skor flera gånger om dagen. Använd inte skor en längre sammanhängande tid.
Använd aldrig skor utan strumpor.
Töm skor på eventuella främmande föremål och inspektera
skornas insidor efter oregelbundenheter och trasiga sömmar.
Medicinsk behandling
Generellt rekommenderas att vid förekomst av fotsår hos en
individ med diabetes bör samarbete med multidisciplinärt fotteam etableras. Detta för att förkorta vårdkedjans längd och
förbättra kommunikationen både mellan primärvård, hemsjukvård och specialistenhet, men också kommunikationen
mellan specialister.
Det föreligger rapporter som visar att man vid s k diabetesfotcentrum når en läkningsfrekvens uppemot 80-90 procent,
beroende på vid vilken tid och i vilken fas av skadans utveckling
systematisk behandling blivit insatt.
Samtidigt är det lika viktigt att man från teamets sida har
god kommunikation och samarbete med hemsjukvård och primärvård då tyngdpunkten av behandlingen försiggår utanför
teamet. Teamets uppgift är att genomföra en multifaktoriell
värdering och bedömning av faktorer relaterade till fördröjd
sårläkning och att sätta in en tidig och koordinerad intervention. Vidare kan de bistå med utvärdering av behandlingen
samt stå för kontinuitet och tillgänglighet som stöd till primärvård och hemsjukvård.
Antibiotika används endast när det kliniska förloppet talar
för infektion. Man infektionsbehandlar den kliniska bilden
(svullnad, rodnad, värmeökning, exsudation, smärta) och inte
fyndet vid en specifik sårodling. Sårodling bidrar till inriktningen av antimikrobiellt spektrum. Initialt är det av utomordentlig
vikt att söka avgöra om det rör sig om en ytlig eller djup infektion. Vid en ytlig infektion (cellulit, erysipelas eller fotsår med
cellulitbildning utan ischemi) föreligger i regel en övervikt av
grampositiv flora och man rekommenderar initial behandling
med antibiotika riktade mot grampositiva bakterier i hög dos,
t ex klindamycin 300 mg x 3 eller dikloxacillin 1-1,5 g x 3.
Avlägsnande av ödem
Ödem är vanligt vid fotsår och hos individer med diabetes.
Ödem anges förekomma i upp till 40 procent av fallen och är
relaterat till läkningsprognosen. Ödemet är vanligen multifaktoriellt och behandling bör således inriktas mot den domine-
rande bakgrundsmekanismen. Man bör skilja mellan centralt
inducerade (hjärtsvikt, hjärt/njursjukdom, malnutrition) och
perifert inducerade (venös insufficiens, neuropatiskt ödem, hydrostatiskt ödem) ödem.
Vid behandling av perifert inducerade ödem är yttre kompression med låg- respektive högelastisk binda att föredra och
tillämpligt i samma utsträckning som vid venös insufficiens.
Förekomst av perifer kärlsjukdom utgör ingen absolut kontraindikation, men skall observeras vid val av typ och grad av
kompression. Här kan t ex pumpstövelbehandling vara extra
tillämplig. Vid hydrostatiska ödem är fotgymnastik och plan/
högläge också av värde.
Vid god metabolisk kontroll förbättras sårläkningen genom
att det inflammatoriska svaret förbättras och de reologiska
störningarna minskar. God metabolisk kontroll påverkar progressen av neuropati och mikroangiopati. Vid fotkomplikationer som fotsår och i synnerhet vid infektioner krävs ofta insulinbehandling.
Lokal sårbehandling
Historiskt sett har den lokala sårbehandlingen genomgått en
kraftig metamorfos från torra förband, koksalt och enzympreparat till dagens mer än 300 preparat på marknaden med dess
olika indikationsområden.
Lokal sårbehandling är att betrakta som ett led i den multidisciplinära behandlingen och inte allena rådande (se tabell 3).
Amputation
Kommer i fråga vid svåra icke-behandlingsbara smärtor, utbredda invalidiserande gangrän och vid djupa infektioner med
septisk/toxisk påverkan. Utebliven sårläkning är inte indikation för amputation. Målsättningen vid amputation bör vara
lägsta möjliga amputationsnivå utan ökad reamputationsfrekvens med bibehållen gångförmåga. Tå/ankeltryck, kapillär
mikro­skopi och transkutan syrgasmätning kan här vara av värde
vid val av amputationsnivå i synnerhet nedanför fotleden.
svensk geriatrik nr 2 • 2016
17
Tema Infektioner
Tabell 3. Exempel på lokal sårbehandling vid diabetesfotsår
Behandlings- och omvårdnadsplan
Hos patienter med diabetes och med fotsår är förekomsten av
hjärtsvikt och nefropati kraftigt ökad och påtagligt relaterad
till läkningsprognosen. Cirka 2/3 av patienterna vid diabetiskt
fotcentrum visar tecken på multiorgansvikt, vilket bör beaktas
vid behandlingen av patientens skada. Det finns en risk att man
behandlar en diabetiker med fotsår enbart som ett ”enkelt” sår
och inte inser att såret ofta är tecken på multiorgansvikt.
Malnutrition är vanligt förekommande speciellt när det
­gäller geriatriska patienter och bör beaktas. Optimal behandling av den totala sjukdomsbilden och beaktande av polyfarmaci är viktigt för så god läkning som möjligt. Isolerad be­
handling med vitaminpreparat eller mineralämnen utan att ta
ett totalt grepp över nutrition och vätskeintag har inte visat
påtaglig effekt när det gäller sårläkning. Däremot är malnutrition klart relaterad till fördröjd sårläkning och risk för förnyade sårskador speciellt vid trycksår.
«
Skydd, sårkanter: lätt vätskande Cavilon (spray eller pinne),
medel vätskande Zinksalva, lätt vätskande zinkpasta
Torrt rent sår: Jelonet, Mepitel torrkompressor
Torrt till måttligt vätskande sår: Allevyn, Mepilex, Sorbact,
Intrasite gel
Måttligt vätskande sår: Allevyn, Mepilex, Biatain
Rikligt vätskande sår: Jodosorb, Aquacel, Mepilex, Hydrotac
Infekterade sår eller sår med hög infektionsrisk/återkommande infektion: Jodosorb, Acticot, Aquacel Ag silver, Sorbact,
Contreet Ag
Torra nekroser/gangrän, torrt och luftigt för mumifiering:
Mepitel i sårkanter + Aquacel alt torrkompressor
Fuktiga nekroser/gangrän: Jodosorb, Intrasite gel, ev Aquacel
förfuktad
Djupa sår – kavitetssår: Aquacel kombinerat med Polyuretan
skumförband ex Mepilex och ev Intrasite gel
Referenser
Interdigitalsår: Sorbact alt Mepilex-transfer
Berne C, Agardh CD, Östergren. Diabetes 2009. Liber AB Stockholm
Grauers M. Sårbehandling 2013/2014, Gothia.
www.internetmedicin.se, Diabetesfoten
Illaluktande sår: Carboflex (Kolförband)
Skyddande: Torr kompress alt Mepilex
Fixering av förband: Mefix alt kirurgtape, känslig hud lindas
noterat
Kreativ lösning kan hindra infektionsspridning via katetrar
Infektioner som uppstår vid användning av katetrar är ett globalt hälso­
problem som drabbar miljontals människor. Genom att angripa problemet
på ett helt nytt sätt har forskare vid Sahlgrenska akademin hittat en metod
som kan hindra de biofilmer som orsakar kroniska infektioner.
På katetrar, proteser och olika
medicinska implantat bildas lätt bakteriebeläggningar. Dessa bakteriella biofilmer kan orsaka allvarliga och i värsta
fall livshotande infektioner. Bara i USA
drabbas omkring 1,7 miljoner människor av infektioner orsakade av biofilmer
varje år, och omkring 100 000 människor beräknas dö till följd av infektionen.
Biofilmerna kan inte behandlas med
antibiotika. Genom att istället flytta
fokus från bakterierna till människokroppens förmåga att hantera infektioner har forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, utvecklat
en metod som i laboratorie­försök och i
studier på möss visat sig kunna förhindra att biofilm bildas.
Forskningen koncentrerar sig på
de biologiska strukturer som hjälper
bakterierna att frodas, och tar fasta på
att biofilmen måste ha förankring för
18
att kunna växa.
– I tidigare studier har vi kunnat visa
att bakterier ”lurar” blodet att levra sig
vid katetern, vilket skapar en sorts
byggnadsställning av mikroproppar som
stödjer den växande biofilmen, säger
Tao Jin, specialistläkare och forskare
vid Sahlgrenska akademin.
– Vi antog att om vi tvingade
kroppen att börja lösa upp dessa små
blodproppar skulle vi också kunna
förhindra att biofilm från att utveckla
sig – och det fungerade, säger kollegan
Jakub Kwiecinski.
I studierna använde forskarna ett
ämne kallat tissue plasminogen activa­
tor, samt Staphylococcus aureus som är
den bakterie som orsakar flest infektioner på världens sjukhus.
– Resultaten visar att ämnet ökar
kroppens produktion av ett propp­
lösande protein, som bryter sönder
Mikroskopbild av biofilm skapad av
S. aureus bacteria.
byggnadsställningen, vilket stoppar
bildandet av en biofilm och förhindrar
infektion, säger Jakub Kwiecinski.
Eftersom även andra bakterier manipulerar blodets förmåga att levra sig är
ämnet enligt Göteborgsforskarna med
största sannolikhet effektivt även vid
andra infektionstyper.
– Men det här är ett helt nytt koncept
för att behandla dessa infektioner, vilket
innebär att det kommer ta tid och krävas fler studier innan metoden eventuellt
kan tillämpas kliniskt, säger Tao Jin.
Artikel: Tissue plasminogen activator coating on im­plant surfaces reduces Staphylococcus aureus biofilm
formation (Applied and Environmental Microbiology)
Källa: Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
noterat
Bronkmusklerna viktiga vid infektioner
När en astmapatient får ett anfall, så är det bronkernas muskelceller som drar ihop sig i kramp.
Men dessa celler bidrar också till astma- och KOL-patienters reaktioner på virusinfektioner.
Bronkmuskelcellerna har recep­torer som reglerar produktionen av proteiner som är både till
nytta och till skada för kroppen, visar ny forskning från Lunds universitet.
– Men man kanske kan hitta läke­medelsmål längre fram i serien
av reaktioner – något som bara påverkar de skadliga proteinerna
men inte de gynnsamma, antivirala proteinerna, hoppas Jenny
Calvén.
De glatta bronkmuskelcellerna är viktiga för sin förmåga att
dra sig samman respektive utvidga sig. Deras roll i samband med
infektioner har uppmärksammats först på senare år. Men forskningen visar nu att den är nog så viktig, inte minst eftersom glatta
muskelceller är den vanligaste celltypen i sjuka lungor.
Källa: Lunds universitet
V
anliga förkylningar är obehagliga men
inte farliga för de flesta. Ett undantag är patienter
med astma eller KOL. För dem kan en förkylning
leda till allvarliga försämringar, och det kan även i lindriga
fall ta månader för en astmapatient att tillfriskna.
Lundaforskaren Jenny Calvén har nyligen lagt fram en
avhandling om de glatta bronkmuskelcellernas roll i samband med infektioner. Hon har studerat dessa celler bland
annat med hjälp av ”konstgjord förkylning” – en syntetisk
virusprodukt som härmar förkylningsvirusets effekter.
Receptorer med både
positiv och negativ påverkan aktiveras
Den forskargrupp som Jenny Calvén ingår i, som leds av
docent Lena Uller, har länge studerat KOL- och astmapatienters reaktioner på en virusinfektion. Man har bland annat visat att en viss familj av receptorer i lungornas glatta
muskulatur, så kallade RIG-lika receptorer, blir aktiverade
av virus. Detta sätter i gång en serie av immunologiska försvarsreaktioner.
– Vi har kunnat visa att de glatta bronkmuskelcellernas
produktion av interferoner, en grupp antivirala skydds­
proteiner, ökar. Detta är positivt. Men även produktionen
av inflammationspådrivande proteiner som IL-33, som anses starkt kopplat till allergisk astma, ökar. Och det är negativt, säger Jenny Calvén.
Att blockera de RIG-lika receptorerna är därför ingen
lämplig väg till en framtida behandling. Det skulle ta bort
inte bara receptorernas negativa effekt utan också deras
positiva effekt.
Vårdcentral Rättvik söker
Geriatriker/Distriktsläkare
Kom och jobba vid Siljans strand.
Vi söker dig som är intresserad att arbeta med primärvård
eller har intresse av äldre. Möjlighet finns att påverka
uppdragets innehåll utifrån intresse och kvalifikationer.
Välkommen med Din ansökan
via www.ltdalarna.se/ledigajobb
svensk geriatrik nr 2 • 2016
19
Tema Infektioner
Av Emilia Titelman
Infektionsläkare PhD, Strama Stockholm
samt överläkare, infektionskliniken,
Södersjukhuset, Stockholm
[email protected]
www.stramastockholm.se
Antibiotika är en förutsättning för att bedriva den moderna sjukvård som vi idag tar för given;
utan effektiva antibiotika skulle inte avancerad kirurgi, cancerterapi, immunmodulerande behandling vid reumatologiska sjukdomar eller intensivvård vara möjlig. Den snabbt ökande antibiotika­
resistensen utgör ett stort hot som vi inte har en chans att möta med nya antibiotika. För att
bromsa resistensutvecklingen måste vi bli bättre på att använda befintliga preparat på rätt sätt.
Äldre patienter får ofta antibiotika i onödan trots att de har ökad risk för skadliga effekter.
Ökande antibiotikaresistens
manar till klokare antibiotika­användning hos äldre
U
pptäckten av antibiotika var ett av 1900-talets
stora medicinska genombrott som revolutionerade
behandlingen av bakteriella infektioner. Tyvärr har
den utbredda användningen och felanvändningen av
antibiotika lett till en gradvis ökande antibiotikaresistens, och
multiresistens hos olika bakterier är idag ett av de största medicinska hoten1. Strama (strategigruppen för rationell antibio­
tika­användning och minskad antibiotikaresistens) är ett landsomfattande nätverk som arbetar med att öka medvetenheten
om resistensutvecklingen och förbättra antibiotikaanvändningen, med det långsiktiga målet att bevara antibiotika som effek-
Sir Alexander Fleming
(1881-1955) var en brittisk
(skotsk) bakteriolog. Han är
känd för att 1928 ha upptäckt
penicillinet. År 1945 fick han
tillsammans med Ernst B.
Chain och Howard W. Florey
Nobelpriset i fysiologi eller
medicin. De senare hade båda
från 1939 arbetat med att
isolera, rena, testa och
massproducera Flemings
grundupptäckt.
22
tiva läkemedel. Stramagrupper finns i alla landsting och arbetar brett gentemot sjukhus, vårdcentraler och särskilda boenden
samt myndigheter, politiker och andra beslutsfattare, men även
mot skola, förskola och allmänheten. Konkret erbjuds olika
former av beslutsstöd och råd vid infektionsbehandling som
utbildningar, behandlingsrekommendationer och informations­
material. Strama följer också antibiotikaförbrukningen och
-för­skrivningen samt resistensläget lokalt, och återkopplar på
arbetsplatsnivå.
I ett internationellt perspektiv har Sverige historiskt varit
relativt förskonat från antibiotikaresistens, men på senare år
har resistenta bakterier blivit en del av även vår vardag. Antalet
fall av MRSA (meticillin-resistenta Stafylococcus aureus) och
framför allt ESBL-(extended-spectrum betalactamase)bildande
tarmbakterier ökar kraftigt i Sverige (se figur 1). Cirka 5 procent av befolkningen beräknas idag vara bärare av ESBL i tarmen2, och äldre på särskilda boenden och som fått antibiotikabehandling har ökad risk3. Bärarskapet i sig är ofarligt men
ofta långdraget, och medför risk för senare insjuknande i infektioner med ESBL-bildande bakterier. ESBL bryter ner betalaktamantibiotika som cefalosporiner och penicilliner och leder
ofta även till co-resistens mot andra antibiotikagrupper, vilket
gör våra vanligaste antibiotika verkningslösa. ESBL bildas i
första hand av Escherichia coli, som framför allt orsakar urinvägsinfektioner men även bukinfektioner och infektioner i
blodbanan, vilket innebär att dessa typer av infektioner blir
alltmer svårbehandlade. Karbapenemer, våra allra bredaste
antibiotika som tidigare endast använts vid mycket allvarliga
infektioner inom intensivvården, har god effekt mot ESBL4.
I takt med att ESBL ökar ser vi nu en oroande trend med stigande användning av karbapenemer även vid lindriga infektioner. Detta leder i sin tur till resistensutveckling även mot dessa
preparat. Allra mest oroande är den stadiga ökningen av ESBLkarba – en specialvariant av ESBL som ger resistens även mot
karbapenemer och har lett till en kraftigt ökad dödlighet i vanliga infektioner i andra länder5.
All antibiotikaanvändning leder till resistens och resistenta
bakterier sprider sig lätt vidare. Genom god vårdhygien kan vi
förhindra spridning av resistens inom vården, men för att
bromsa resistensutvecklingen måste vi även bli bättre på att
använda de antibiotika vi har på rätt sätt, dvs enbart när nyttan överväger skadan. Genom att använda mindre antibiotika
och välja ekologiskt fördelaktiga preparat minskar vi dels uppkomsten av ny resistens, dels selektionen av redan resistenta
bakterier i tarmen.
Äldre får mest antibiotika
Trots att Sverige i jämförelse med andra länder haft en låg antibiotikaförskrivning har vi kunnat minska förskrivningen kraftigt på senare år. Mellan 2010 och 2015 minskade antibiotikaförskrivningen i Sverige med 17 procent (se figur 2 nästa sida).
Den största minskningen har skett hos barn, där man på drygt
20 år har reducerat antalet uthämtade antibiotikarecept med
nästan 75 procent, tack vare nya behandlingsrekommendatio-
All antibiotikaanvändning leder
till resistens och resistenta bakterier
sprider sig lätt vidare.
Figur 1. Anmälningspliktig antibiotikaresistens som ökar mest
i Sverige 2007-2015 (antal fall)
10000
MRSA
ESBL*
8000
6000
4000
2000
2007 2009 2011 2013 2015 2007 2009 2011 2013 2015
* ESBL-karba: 115 fall år 2015
Källa: Folkhälsomyndigheten 2015
svensk geriatrik nr 2 • 2016
23
Tema Infektioner
Figur 2. Uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare och
år för olika åldersgrupper i Sverige 1987-2015
1600
1400
0-4 år
5-14 år
15-64 år
65 år*>
Alla åldrar
1200
1000
800
600
400
200
Källa: Folkhälsomyndigheten 2015
0
19
90
19
95
00
20
20
05
10
20
15
20
ner för exempelvis otit och tonsillit. Detta utan att man har sett
någon ökad risk för komplikationer eller dödlighet6. Idag är
det våra äldre som får mest antibiotika per person. Urinvägs­
antibiotika och hud- och mjukdelsantibiotika dominerar i denna grupp, framför allt hos kvinnor. Äldre män får färre anti­
biotikarecept totalt sett men mer luftvägsantibiotika6.
Risker med antibiotika till äldre
Det finns flera anledningar till att vara försiktig med antibio­
tika till äldre. Njurfunktionen avtar med åldern och försämras
ytterligare av vanliga sjukdomar som diabetes, hjärtsvikt och
hypertoni. Detta påverkar utsöndringen av många antibiotika
och ökar risken för toxicitet. Äldre patienter är därför mer
känsliga för specifika biverkningar av antibiotika såsom nefrooch ototoxicitet av aminoglykosider, kramper och andra CNSbiverkningar av kinoloner och benmärgs- och hudpåverkan av
trimetoprim-sulfa. Med noggranna preparatval och anpassning
av dosering till njurfunktion och vikt kan en del av dessa biverkningar undvikas. Äldre drabbas också i större utsträckning
än yngre av gastrointestinala biverkningar i form av besvärliga
diarréer och allvarliga clostridieinfektioner som inte sällan leder till upprepade vårdtillfällen. Klindamycin, cefalosporiner
och kinoloner är särskilt förknippade med clostridieenterit,
men alla antibiotika kan ge clostridieinfektioner även vid korta
kurer. Även svampinfektion i mun och underliv som en
konsekvens av antibiotikabehandling är vanligt hos äldre.
Många äldre har dessutom stående mediciner med vilka antibiotika kan interagera och ge upphov till skadliga reaktioner
som inte sällan leder till sjukhusbesök. Därtill har de ökad risk
för kolonisation av resistenta bakterier och därmed även risk
för selektion av dessa bakterier i tarmen i samband med antibiotikabehandling7-9. Det är därför viktigt att inte ge antibio­
tika i onödan till redan sköra äldre patienter och att undvika
bredspektrumantibiotika som ger stor effekt på tarmfloran.
24
Vad kan vi göra bättre?
Att inte använda antibiotika i onödan är lättare sagt än gjort.
Äldre patienter kan vara svårbedömda vad gäller förekomst av
infektion eftersom anamnesen ofta är oklar, underliggande
sjukdomar grumlar sjukdomsbilden och differentialdiagnoserna är många. Ingen patient med allvarlig infektion ska undanhållas antibiotika, men det är lätt att hamna i ett läge där antibiotika ges för säkerhets skull. Många gånger ger vi också
onödigt bred behandling trots att vi egentligen kan rikta behandlingen mot en specifik bakterie, antingen på klinisk misstanke eller efter odlingssvar. Nedan ges några tips att tänka på
vid antibiotikabehandling av äldre patienter.
Behandla inte asymtomatisk bakteriuri
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) innebär förekomst av bakterier i urin utan kliniska symtom på urinvägsinfektion (UVI)
och ska som regel inte behandlas, detta gäller oavsett bakterieart och eventuell ESBL-produktion. Som symptom på UVI
­räknas miktionsbesvär och låg buksmärta (cystit), flanksmärta,
feber och frossa (pyelonefrit/urosepsis). Illaluktande eller
grumlig urin är inte UVI-symptom och ska inte behandlas.
Bakterier som koloniserar urinen kan visserligen ge illaluktande urin, men är vanligen lågvirulenta och skyddar mot att mer
sjukdomsframkallande bakterier etablerar sig och ger infektion. Om ABU behandlas får de flesta bakteriuri på nytt inom
kort efter avslutad behandling. ABU är vanligt förekommande
hos äldre kvinnor i allmänhet och på särskilda boenden i synnerhet där 25-50 procent har ABU, motsvarande siffra hos
män ligger mellan 15-40 procent. KAD-bärare har så gott som
alltid ABU10,11. På grund av den höga ABU-förekomsten är positiv urinsticka hos äldre svårtolkad, och rutinmässig provtagning ska undvikas på såväl boenden, vårdavdelningar som
akutmottagningar. En vanlig missuppfattning är att ospecifika
symptom hos äldre såsom förvirring, aggressivitet och nedsatt
allmäntillstånd i kombination med positiv urinsticka är lika
med UVI12-14. Andra orsaker till besvären bör uteslutas innan
UVI-behandling inleds, förutsatt att patienten inte uppvisar
tecken på allvarlig infektion. Exspektans under observation är
ett alternativ som kan övervägas i oklara och lindriga fall. Vi
har goda skäl att tro att en betydande andel av urinvägsantibiotika till äldre förskrivs i onödan på grund av ABU.
Var restriktiv med antibiotika vid svårläkande sår
Svårläkande sår av olika genes är mycket vanligt hos äldre.
Onödig antibiotikabehandling ges ofta på grund av fynd av
bakterier i sårodling. De flesta sår är koloniserade med S. au­
reus utan att bakterierna ger upphov till infektion. Behandlar
Att inte använda antibiotika i
onödan är lättare sagt än gjort.
man stafylokockerna dyker gramnegativa tarmbakterier såsom
E. coli och pseudomonas ofta upp i odlingar, och dessa ska som
regel inte antibiotikabehandlas. Vid svårläkande sår bör man i
första hand fastställa och behandla orsaken till såret, såsom
arteriell eller venös insufficiens. Venösa sår försämras ofta på
grund av svullnad, kompressionsbehandling är A och O för
sårläkning. Antibiotika bör endast ges vid tydliga kliniska infektionstecken som ökad lokal rodnad, smärta, purulent sekretion och feber. Rutinmässig sårodling ska inte tas i avsaknad av
sådana tecken, då detta leder till onödig behandling. När behov
av antibiotika föreligger riktas den empiriska behandlingen
mot S. aureus, som är den vanligaste patogenen följt av grupp
A-streptokocker, flukloxacillin rekommenderas i första hand.
Klindamycin bör undvikas rutinmässigt vid blandinfektion
med streptokocker och stafylokocker på grund av resistensutveckling hos S. aureus och risk för clostridieinfektioner.
Använd penicillin vid lunginflammation
Lunginflammation drabbar ofta äldre och användningen av
bredspektrum-antibiotika som cefalosporiner och piperacillintazobaktam är onödigt hög i denna patientgrupp. Pneumokocker är vanligaste orsak till lunginflammation och även den
bakterie som är förknippad med högst dödlighet. Behandlingen
bör därför i första hand riktas mot dessa bakterier, vid samhällsförvärvad infektion hos lungfriska rekommenderas pcV
eller bensyl-pc. Pneumokocker med nedsatt känslighet är fortfarande ovanligt men kan också behandlas med bensyl-pc i
högdos. Även hos KOL-patienter är pneumokocker vanligast
men empirisk behandling bör täcka in även Haemophilus influ­
enzae. Även om betalaktamasproduktion och andra typer av
resistens förekommer har bensyl-pc i högdos effekt mot de
flesta haemophilus-stammar och kan ges empiriskt vid behov
av intravenös behandling i de flesta fall. Bredspektrumantibiotika bör sparas till patienter med allvarlig lunginflammation
eller ökad risk för gramnegativer som t ex vid underliggande
lungsjukdom eller sjukhusförvärvad infektion. Riktad behandling ges utifrån odlingssvar och den totala behandlingstiden vid
samhällsförvärvad lunginflammation bör inte överstiga sju
dygn15.
Sammanfattningsvis bör antibiotikabehandling hos äldre
patienter endast inledas när nyttan bedöms överväga riskerna,
och i möjligaste mån riktas mot troligt agens. Med en klok
antibiotikaanvändning kan vi minska risken för biverkningar,
bromsa resistensutvecklingen och hjälpa till att bevara antibiotika som effektiva läkemedel, så att vi även i framtiden kan
behandla livshotande infektioner.
«
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
World Health Organization. Antimicrobial
resistance – Global report on surveillance. 2014.
Folkhälsomyndigheten. Slutrapport: ESBL-bildande
E.coli i vår omgivning-livsmedel som spridningsväg till människa. 2014.
Andersson H. et al. Prevalence of antibiotic-resistant bacteria in residents of nursing homes in a
Swedish municipality: healthcare staff knowledge
of and adherence to principles of basic infection
prevention. Scand J Infect Dis 2012;44(9):641649.
PatersonD.L. and Bonomo R.A. ESBL: a clinical
update. Clin Microbiol Rev. 2005;18(4):657-86.
Porwal R. et al. Carbapenem resistant Gramnegative bacteremia in an Indian intensive care
unit: A review of the clinical profile and treatment
outcome of 50 patients. Indian J Crit Care Med.
2014;18(11):750-753.
6. SLL-data, ej publicerat.
7. Gleckman R. et al. Antibiotic concerns in the
elderly: A clinician’s perspective. Infect Dis Clin
North Am 1995;9:575-590.
8. Millan J. et al. Selecting the right antibiotics for
elderly patients. J Crit Illness 1997;12:590-598
9. Faulkner CM, Cox HL, Williamson JC. Unique
aspects of antimicrobial use in older adults. Clin
Infect Dis. 2001;40(7):997-1004.
10. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria. Curr Opin
Infect Dis. 2014;27(1):90-96.
11. Rodhe N. et al: Asymtomatic bacteriuria in the
elderly, high prevalence and high turnover of
strains. SJID 2008
12. Nicolle LE. , Urinary Tract Infections in the Elderly
Clin Ger Med 2009
13. Sundvall PD. et al. Urine culture doubtful in
determining etiology of diffuse symtoms among
elderly individuals: a cross-sectional study of 32
nursing homes. BMC Family Practice.
2011;19;12:36.
14. Ducharme J. et al. Can urine cultures and reagent
test strips be used to diagnose urinary tract
infection in elderly emergency department
patients without focal urinary symptoms? Clin J
of Emerg Med. 2007;9(2):87-92.
15. Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för
samhällsförvärvad pneumoni. 2011.
svensk geriatrik nr 2 • 2016
25
Tema Infektioner
26
Kristina Andelid, överläkare
[email protected]
Anita Nordenson, överläkare
[email protected]
Specialister i lungmedicin, KOL-centrum
Sahlgrenska Universitetssjukhus, Göteborg
Exacerbationer vid
kroniskt obstruktiv lungsjukdom
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en inflammatorisk lungsjukdom, oftast orsakad av
mångårig tobaksrökning. Andra orsaker kan vara passiv rökning och exponering för rök från
vedeldning i oventilerade bostäder. KOL-sjukdomen är ett globalt hälsoproblem där miljoner
människor är drabbade.
L
okalt i lungan uppstår ett inflammatoriskt svar
på exponeringen av rök med rekrytering och ansamling av neutrofiler, lymfocyter och makrofager. De inflammatoriska förändringarna vid KOL kan påverka
hela luftvägsträdet alltifrån bronker (bronkit), till de små luftvägarna (bronkiolit) ut till lungparenkymet med dess alveoler
(emfysem). Bronkiten ger främst slembildning, bronkioliten ger
luftvägsobstruktion genom hypertrofi och svullnad av bronk­
slemhinnan. Vidare progress av sjukdomen med tilltagande
bronkilolit och emfysembildning kan leda till respiratorisk insufficiens.
Exacerbationer (inflammatoriska skov) som ofta ses vid
KOL är en betydande orsak till morbiditet och mortalitet globalt.1 Det är av stor vikt att undvika exacerbationer då de
accelererar försämringen av lungfunktionen. Exacerbationer
­
bidrar även till minskad fysisk aktivitet, minskad livskvalitet
och ökad mortalitet. Dessutom står exacerbationer för en stor
andel av sjukvårdens totala kostnader för KOL.2 The Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) har i
sin nya indelning av svårighetsgraden vid KOL (A-D) tagit hänsyn till frekvensen av exacerbationer, vilket understryker deras
betydelse (www.goldcopd.com). Även om det allmänt anses att
exacerbationer blir vanligare när sjukdomen förvärras har studier visat att den största risken för en ny exacerbation är tidigare förekomst av exacerbationer.3 Patienter med frekventa
exacerbationer (The frequent exacerbator phenotype) kan
också bli en terapeutisk utmaning för sjukvården.4
Hur definieras en KOL-exacerbation?
Definitionen av en KOL-exacerbation baseras på snart 30 år
gamla kriterier från N. R. Anthonisen och innefattar huvud­
symptomen ökad andfåddhet, ökad sputumvolym samt spu-
tumpurulens.5 Den senaste definitionen enligt GOLD 2015
­lyder i (egen) översättning: ”En händelse i sjukdomens naturliga förlopp som karakteriseras av en förändring i patientens
habituella grad av dyspné, hosta och/eller sputumproduktion
som går utöver normala dag-till-dag variationer, som börjar
akut och som kan motivera en förändring i den vanliga medicineringen hos en patient med underliggande KOL (www.goldcopd.com).”
Det är viktigt att komma ihåg att dessa definitioner fokuserar
enbart på förändringar av symptom. Inga referenser finns till
förändringar i inflammationsmarkörer även om inflammation
är en del av sjukdomsdefinitionen. Kliniskt finns ett stort behov
av att få fram bra biomarkörer för att bättre kunna individualisera behandlingen och kunna skilja ut de patienter som har
bäst nytta av antibiotika och/eller steroider.6
Bakterier och virus utgör de viktigaste
orsakerna till exacerbationer.
Vad orsakar en akut exacerbation?
Bakterier och virus utgör de viktigaste orsakerna till exacerbationer. De vanligaste bakterierna associerade med KOL-exacerbationer är i fallande frekvensordning: Haemophilus influen­
zae, Streptoccus pneumoniae, Moraxella catarrahalis. Vid svår
KOL ses ibland Pseudomona aeruginosa och Stenotrophomo­
nas i sputumodlingen.7 Initialt kan infektion med dessa bakterier vara övergående men allt eftersom sjukdomen progredierar
svensk geriatrik nr 2 • 2016
27
Tema Infektioner
kan koloniseringen bli kronisk med multiresistenta stammar.8
Eftersom både bakteriefloran och resistensmönster ändras med
tiden är det av vikt att relativt regelbundet ta sputumodlingar
hos denna svårt sjuka patientgrupp.
Antibiotikaval vid akuta exacerbationer
Man får ha i åtanke att gastrointestinala biverkningar upp­
träder hos ca 10 procent av patienterna och att psykiska bi­verk­
­ningar med ångest, sömnstörningar, depressiva symptom kan
förekomma.10 Ett sätt att minska risken för detta är att göra en
försiktig och långsam upptrappning av läkemedlet till måldos.
I kliniska studier har man sett gynnsamma effekter på an­
talet exacerbationer av behandling med makrolidantibiotika i
låg dos vid ett flertal sjukdomstillstånd med luftvägsinflammation.11 Det finns dock ett begränsat vetenskapligt underlag för
att makrolider förebygger skov hos KOL-patienter med frekventa exacerbationer eller ger färre sjukhusinläggningar enligt
Socialstyrelsen. Underlaget för bedömning av mortalitet är
otillräckligt.
Makrolidbehandling vid KOL med frekventa exacerbationer är således inte etablerad. Det finns risker för antibiotika­
resistens, för hörselnedsättning och hjärtarymier. Långtidsbehandling med makrolider bör således ges undantagsvis och
alltid efter specialistkonsultation.
I övrigt bör all behandling av KOL-patienter gå ut på att
lindra symptom, förbättra lungfunktion, och att förebygga exacerbationer. Symptom kan regelbundet skattas med hjälp av
olika skalor t ex COPD Assessment test (CAT). Rökavvänjning
bör alltid erbjudas. Fysisk aktivitet är en av hörnstenarna i behandlingen och rekommenderas till alla patienter. Undernäring
och viktnedgång innebär en ökad risk för mortalitet och måste
bedömas av dietist. Influensa- och pneumokockvaccinering
skall erbjudas, liksom KOL-skola. Eventuell samsjuklighet bör
diagnostiseras. För att få en så välbehandlad KOL-patient som
möjligt med få exacerbationer är det således nödvändigt med
en interprofessionell samverkan samt välutbildade patienter
och anhöriga.
Läkemedelsverket har 2015 gett ut en ny behandlingsrekommendation för exacerbationer vid KOL (www.lakemedelsverket.se). De patienter som har nytta av antibiotikabehandling i
samband med exacerbationer är de som har missfärgade upp­
hostningar tillsammans med ökad sputumvolym och/eller ökad
dyspné. Krävs någon form av ventilator i samband med exacerbationen bör intravenös antibiotika ges. Vid fortsatt purulenta
upphostningar 3-5 dagar efter insatt antibiotikabehandling bör
ny sputumodling samt byte till annat antibiotikum övervägas.
I första hand rekommenderas amoxicillin (750 mg x 3) eller
doxycyklin (200 mg x 1 dag 1-3, därefter 100 mg x 1) under
5-7 dagar. Alternativ till amoxicillin för att täcka in M. catarr­
halis och betalaktamasproducerande H. influenzae är amoxicillin/clavulansyra (875/125 mg x 3). Trimetoprimsulfa kan
ibland vara ett alternativ men doserna kan behöva reduceras
för patienter med nedsatt njurfunktion. Monoterapi med ciprofloxacin innebär risk för selektion av resistenta pseudomo­
nas-stammar och därför är det viktigt att behandlingen utföres
med ledning av sputumodling och resistensmönster.
Om patienten är inneliggande och i behov av parenteral antibiotika bör i första hand cefotaxim ges enligt rekommendationer från Läkemedelsverket. Ett alternativ kan vara bensylpenicillin i dosen 3 g x 3 för att täcka intermediärt känsliga
stammar av H. influensae (www.infektion.net). Vid avancerad
KOL med misstanke om pseudomonasinfektion ges ceftazidim
eller piperacillin-tazobactam, kombinationsbehandling kan
Referenser
över­vägas efter kontakt med infektionsspecialist.
Behandling med perorala steroider i samband med akut 1. Aaron, S.D., Management and prevention of exacerbations of COPD. BMJ, 2014.
349: p. g5237.
KOL-exacerbation har i studier visat ge minskad vårdtid på
2. Foo, J., et al., Continuing to Confront COPD International Patient Survey:
9
sjukhus och även minskad risk för återinläggning.
Economic Impact of COPD in 12 Countries. PLoS One, 2016. 11(4): p. e0152618.
Enligt Läkemedelsverkets senaste riktlinjer för behandling 3. Hurst, J.R., et al., Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med, 2010. 363(12): p. 1128-38.
av KOL-patienter bör uppföljning med återbesök ske inom­
4. Wedzicha, J.A., et al., Mechanisms and impact of the frequent exacerbator
6 veckor efter genomgången exacerbation. Man bör då ta ställphenotype in chronic obstructive pulmonary disease. BMC Med, 2013. 11: p. 181.
ning till om patientens underhållsbehandling är optimal; om 5. Anthonisen, N.R., et al., Antibiotic therapy in exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med, 1987. 106(2): p. 196-204.
patienten har slutat röka; om behov finns av kontakt med
6. Nicholas, B.L., Search for biomarkers in chronic obstructive pulmonary disease:
fysio­terapeut, dietist eller arbetsterapeut; och om behandlings­
current status. Curr Opin Pulm Med, 2013. 19(2): p. 103-8.
plan för egenvård finns.
7. D’Anna, S.E., et al., Bacterial-viral load and the immune response in stable and
«
Patienter med frekventa exacerbationer
För KOL-patienter med frekventa exacerbationer trots behand­
ling med långverkande bronkdilaterare (antikolinergika och
beta 2-stimulerare) ges tillägg med inhalationssteroider. Har
patienten både KOL och kronisk bronkit finns det indikation
att pröva roflumilast. I studier har roflumilast visats ha exacerbationsreducerande effekt med ett starkt vetenskapligt underlag enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid
KOL. Det finns även ett starkt vetenskapligt underlag för att
roflumilast ger en viss förbättring av lungfunktionen (FEV1).
28
exacerbated COPD: significance and therapeutic prospects. Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis, 2016. 11: p. 445-53.
8. Murphy, T.F., et al., Pseudomonas aeruginosa in chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med, 2008. 177(8): p. 853-60.
9. Stefan, M.S., et al., Association between antibiotic treatment and outcomes in
patients hospitalized with acute exacerbation of COPD treated with systemic
steroids. Chest, 2013. 143(1): p. 82-90.
10. Martinez, F.J., et al., Effect of roflumilast on exacerbations in patients with
severe chronic obstructive pulmonary disease uncontrolled by combination
therapy (REACT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2015.
385(9971): p. 857-66.
11. Donath, E., et al., A meta-analysis on the prophylactic use of macrolide
antibiotics for the prevention of disease exacerbations in patients with Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. Respir Med, 2013. 107(9): p. 1385-92.
Pär-Daniel Sundvall
Distriktsläkare, med. dr. Närhälsan
FoU-centrum Södra Älvsborg och
Sandared vårdcentral
Programråd Strama SKL och Regionala
Strama Västra Götaland
[email protected]
Peter Ulleryd
Biträdande smittskyddsläkare, med. dr.
Regionala Strama och Smittskydd Västra Götaland
[email protected]
Torsten Sandberg
Docent i infektionssjukdomar, Sahlgrenska
akademin, Göteborgs universitet
[email protected]
30
Tema Infektioner
Bakteriuri hos äldre
– ABU eller UVI?
O
specifika symptom som trötthet, oro och förvir-
ring är oftast inte orsakade av akut cystit. Alltför
ofta förskrivs urinvägsantibiotika till äldre patienter
utan att det finns samtidiga nytillkomna symptom
från urinvägarna som sveda vid vattenkastning, täta urinträngningar eller frekventa blåstömningar. På grund av tilltagande
problem med antibiotikaresistenta bakterier är det viktigt att
undvika onödig antibiotikabehandling.
Bakterier i urinen
– urinvägsinfektion eller asymptomatisk bakteriuri?
En positiv urinodling innebär inte nödvändigtvis att patienten
har urinvägsinfektion (UVI). Eventuella symptom kan ha annan orsak medan de bakterier man odlar fram i urinen kan indikera asymptomatisk bakteriuri (ABU), som är vanligt förekommande hos äldre 1-4.
Asymptomatisk bakteriuri
Vid ABU finns bakterier i urinen utan att ge upphov till symptom från urinvägarna. De har lägre virulens än bakterier som
orsakar symptomgivande infektioner5,6. Hos kvinnor definieras
ABU som fynd av ≥105 bakteriekolonier (CFU)/ml urin av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i frånvaro av
urinvägssymptom. Hos män är samma fynd i ett mittstråleprov
tillräckligt för diagnosen ABU (urinprov från män förorenas
sällan vid provtagningen). I praktiken baseras ofta ABU-diagnosen på endast en urinodling. Hos kvinnor finns då risk för
överdiagnostik på grund av kontamination vid provtagningstillfället eller på grund av att bakteriurin är snabbt övergående.
ABU blir vanligare med stigande ålder och tilltagande sjuklighet7. Upp emot hälften av vårdtagare på äldreboenden har
ABU (25-50 % av kvinnor och 15-40% av män)4, vilket kan
medföra differentialdiagnostiska bekymmer. Positiv urinodling
hos en patient med feber utan nytillkomna symptom eller statusfynd från urinvägarna kan indikera febril UVI. Betydligt
vanligare är emellertid att febern orsakas av annan infektion
som pneumoni eller viros8.
ABU ska nästan aldrig behandlas med antibiotika
Det finns övertygande vetenskapligt stöd för att inte behandla
ABU med antibiotika utom vid graviditet och inför prostatakirurgi9. Sådan behandling undanröjer inte benägenheten för
ABU, förlänger inte överlevnaden10-13 och minskar inte graden
av kroniska inkontinenssymptom14. De lågvirulenta, ”snälla”,
bakterierna ersätts ibland av mer virulenta bakterier efter avslutad behandling med åtföljande risk för symptomgivande
UVI12,15. Upprepade antibiotikakurer ökar dessutom risken för
biverkningar13 och att antibiotikaresistenta bakterier selekteras
fram i tarmfloran.
ABU genererar onödiga antibiotikabehandlingar i den kliniska vardagen och många gånger saknas hållbara strategier
för att hantera den differentialdiagnostiska svårigheten16.
Antibiotikaanvändning till äldre
Patienter på äldreboenden får mer antibiotika jämfört med
jämnåriga som inte vårdas på institution17. Nationella data
från Folkhälsomyndigheten visar att personer över 65 år tillhör
den grupp i befolkningen som förskrivs mest antibiotika. Ungefär hälften av alla antibiotikarecept till patienter över 85 år är
preparat som ofta används vid UVI.
När misstänks UVI hos äldre?
Till skillnad från vad man kanske tror är det oftast inte symptom från urinvägarna som gör att kliniker misstänker att äldre
patienter har drabbats av UVI. Vid misstanke om UVI hos patienter med framskriden demens på äldreboenden hade bara
3,8 procent sveda vid vattenkastning, 1,5 procent frekventa
miktioner medan ingen hade täta urinträngningar eller suprapubisk smärta18. När personal på äldreboenden tillfrågades om
vilka symptom som brukar väcka misstanke om UVI var det få
som angav symptom från urinvägarna19. Hos flertalet patienter
baserades diagnosen istället på ospecifika symptom som trötthet, oro och förvirring18,20,21, vilka kan ha många andra orsaker
än UVI22. Den diagnostiska osäkerheten leder ofta till antibiotikabehandlingar av tveksamt värde21,23-25.
svensk geriatrik nr 2 • 2016
31
Tema Infektioner
Alltför ofta påbörjas antibiotikabehandling mot
misstänkt akut cystit hos äldre patienter utan att det
finns några akuta urinvägsbesvär ...
bör man i första hand söka andra orsaker till patientens ospecifika besvär.
Vid en studie på svenska äldreboenden där 54 procent av de
undersökta patienterna hade demensdiagnos, fanns ingen
koppling mellan bakterier i urinen och ospecifika symptom
som trötthet, oro, förvirring, agitation/ilska, aptitlöshet, falltendens eller en beskrivning av att inte vara sig lik på annat
sätt28. Detta talar emot att ospecifika symptom utan samtidiga
symptom från urinvägarna orsakas av akut cystit.
Kriterier för att sätta in antibiotika
Orsakar UVI ospecifika symptom?
Akut pyelonefrit (febril UVI) är ett allvarligt tillstånd hos äldre
som ofta är förenat med utsvämning av bakterier i blodet (urosepsis). I denna situation kan patienten drabbas av allmänsymptom som förvirring/delirium på samma sätt som vid andra
allvarliga infektionstillstånd med feber26.
Kan akut cystit orsaka förvirring? Vid kraftig inflammation
i urinblåsan med påtagliga miktionsbesvär är det rimligt att
anta att patienten kan bli cerebralt påverkad med oro och förvirring. Det är osannolikt att en uttalad akut cystit inte skulle
ge besvär från urinvägarna. Nytillkomna urinvägssymptom
som väcker misstanke om akut cystit bör behandlas med antibiotika, oavsett förekomst av ospecifika symptom. Såvida
­patienten inte har uttalad demens bör man kunna fastställa huruvida symptom från urinvägarna finns eller inte. Saknas nytillkomna eller förvärrade urinvägssymptom är det osannolikt att
ospecifika besvär skulle vara orsakade av UVI27-29.
Vid uttalad demenssjukdom är det svårt att avgöra om patienten har nytillkomna symptom från urinvägarna. Det är då
viktigt att försöka driva diagnostiken så långt som möjligt. Går
patienten på toaletten oftare än vanligt? Om patienten själv
kan lämna ett urinprov kan hon förmodligen också berätta om
vattenkastningen var smärtsam eller obehaglig. Personal som
assisterar kan observera patientens kroppsspråk vid vattenkastningen och därmed få en uppfattning om den verkar smärtsam. På så sätt är det möjligt att komma längre i den diagnostiska processen med ett påtagligt förbättrat beslutsunderlag
som följd. Vid avsaknad av akuta symptom från urinvägarna
32
Ovanstående resonemang kring ospecifika symptom i relation
till UVI överensstämmer med de konsensusbaserade kriterier30-32 som finns för UVI bland patienter på äldreboenden. För
att påbörja antibiotikabehandling mot misstänkt akut cystit
hos afebrila patienter utan KAD på äldreboenden ska det enligt
Loeb-kriterierna och uppdaterade McGeer-kriterier finnas nytillkomna symptom från urinvägarna30-32.
Alltför ofta påbörjas antibiotikabehandling mot misstänkt
akut cystit hos äldre patienter utan att det finns några akuta
urinvägsbesvär18,24 och följsamheten till de konsensusbaserade
kriterierna är ofta låg33. Det är även vanligt att äldre med ABU
slentrianmässigt behandlas när de läggs in på sjukhus, vilket
bidrar till onödig antibiotikaanvändning34.
Nytillkomna typiska symptom på akut cystit och akut pyelonefrit utgör inte några problem ur diagnostisk eller terapeutisk synpunkt utan handläggs på sedvanligt sätt. Innan antibiotikabehandling påbörjas bör urinprov tillvaratas för odling och
resistensbestämning. På grund av utbredd antibiotikaanvändning på äldreboenden finns ökad risk för resistensproblematik.
Hos såväl män som kvinnor är pivmecillinam eller nitrofurantoin förstahandspreparat vid afebril UVI. Samma behandlingstid rekommenderas som för yngre individer. Kroniska symptom från urinvägarna orsakas däremot inte av bakterier i
urinen.
Varför finns det olika åsikter kring UVI och
ospecifika symptom?
Det finns olika åsikter kring eventuell koppling mellan ospecifika symptom och UVI. Orsaken är att det inte finns någon
gold standard som kan avgöra om fynd av bakterier i urinen
beror på UVI eller om det bara representerar en samtidig ABU
och symptomen beror på något helt annat1. I många studier har
klinikern med sin erfarenhet själv avgjort om patienten har en
symptomgivande UVI eller inte. Det är emellertid omöjligt att
avgöra om ett nytt icke urinvägsrelaterat symptom orsakas av
bakterier i urinen eller om patienten har samtidig ABU1. Ofta
är andelen positiva urinodlingar i dessa studier i nivå med an-
delen ABU i den undersökta populationen, varför det är rimligt
att anta att flertalet misstänkta fall av UVI i själva verket var ABU.
Urinstickor
För att detektera bakteriuri analyseras ofta urinprovet med en
testremsa som har reagensfält för nitrit och leukocytesteras. Är
reaktionen negativ för nitrit och leukocytesteras är det osannolikt att bakterier finns i urinen35. Vid misstanke om febril
UVI bör urinprovet skickas för odling även om urinstickan är
negativ. Till skillnad från yngre patienter är det vanligt att äldre har en negativ urinodling (blandflora) trots att urinstickan är
positiv för nitrit och/eller leukocytesteras35. Därför är det angeläget att om möjligt avvakta svaret på en urinodling innan man
påbörjar en antibiotikakur för misstänkt cystit.
Helhetsbedömning viktig
Eftersom ospecifika symptom som trötthet, oro och förvirring
oftast inte beror på UVI är det viktigt att leta efter andra betydligt mer sannolika orsaker till dessa besvär. Exempel på sådana
orsaker kan vara polyfarmaci, för höga läkemedelsdoser, interaktioner mellan läkemedel, dehydrering, förstoppning eller andra sjukdomar. Ospecifika symptom kan även vara relaterade
till samtidig demenssjukdom eller uppstå i samband med förändringar i patientens omgivning såsom ny personal på avdelningen eller att patienten nyligen haft besök.
Patientsäkerhetsrisk att inte överväga andra orsaker
Att skriva ut urinvägsantibiotika utan att först ha letat efter
andra mer troliga orsaker till ospecifika besvär utgör en patientsäkerhetsrisk eftersom andra tillstånd riskerar att förbli
odiagnostiserade.
Patient/anhöriginformation
Via Folkhälsomyndigheten finns en användbar patient/anhörig­
information som beskriver att det är vanligt att äldre har harmlösa bakterier i urinen som inte behöver behandlas med antibiotika36. Informationsbladet kan laddas ner som PDF, printas
och delas ut till äldre patienter och deras anhöriga*.
Summering
Äldre personer har ofta ABU som inte ska behandlas med antibiotika. Nytillkomna ospecifika symptom som trötthet, oro
och förvirring och samtidig förekomst av bakterier i urinen är
inte synonymt med UVI. Symptomen kan bero på något annat
medan bakteriefyndet indikerar ABU. Det är viktigt att i första
hand söka andra mer troliga orsaker till besvären så att dessa
inte förblir odiagnostiserade. Nytillkomna urinvägsspecifika
symptom och fynd av bakterier i urinen bör handläggas som
UVI.
«
* Råd och fakta om antibiotika - Bakterier i urinen. 2014. Länk: http://www.folkhalsomyndigheten.
se/publicerat-material/publikationer/Rad-och-fakta-om-antibiotika---Bakterier-i-urinen/
Referenser
1. Nace DA, Drinka PJ, Crnich CJ. Clinical uncertainties in the approach to long term care residents
with possible urinary tract infection. J Am Med Dir
Assoc. 2014;15(2):133-9.
2. Rodhe N, Lofgren S, Matussek A, Andre M, Englund
L, Kuhn I, et al. Asymptomatic bacteriuria in the
elderly: high prevalence and high turnover of
strains. Scand J Infect Dis. 2008;40(10):804-10.
3. Nicolle LE. Symptomatic urinary tract infection in
nursing home residents. J Am Geriatr Soc.
2009;57(6):1113-4.
4. Nicolle LE. Urinary tract infections in long-termcare facilities. Infect Control Hosp Epidemiol.
2001;22(3):167-75.
5. Zdziarski J, Svanborg C, Wullt B, Hacker J,
Dobrindt U. Molecular basis of commensalism in
the urinary tract: low virulence or virulence
attenuation? Infect Immun. 2008;76(2):695-703.
6. Johnson JR. Virulence factors in Escherichia coli
urinary tract infection. Clin Microbiol Rev.
1991;4(1):80-128.
7. Ariathianto Y. Asymptomatic bacteriuria
- prevalence in the elderly population. Aust Fam
Physician. 2011;40(10):805-9.
8. Orr PH, Nicolle LE, Duckworth H, Brunka J,
Kennedy J, Murray D, et al. Febrile urinary
infection in the institutionalized elderly. Am J
Med. 1996;100(1):71-7.
9. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer
A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of
America guidelines for the diagnosis and
treatment of asymptomatic bacteriuria in adults.
Clin Infect Dis. 2005;40(5):643-54.
10. Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M.
Antimicrobial treatment in diabetic women with
asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med.
2002;347(20):1576-83.
11. Abrutyn E, Mossey J, Berlin JA, Boscia J, Levison M,
Pitsakis P, et al. Does asymptomatic bacteriuria
predict mortality and does antimicrobial
treatment reduce mortality in elderly ambulatory
women? Ann Intern Med. 1994;120(10):827-33.
12. Nicolle LE. The Paradigm Shift to Non-Treatment
of Asymptomatic Bacteriuria. Pathogens (Basel,
Switzerland). 2016;5(2).
13. Zalmanovici Trestioreanu A, Lador A, SauerbrunCutler MT, Leibovici L. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. The Cochrane database of
systematic reviews. 2015;4:Cd009534.
14. Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF, Uman G,
Fingold S, Tuico E, et al. Does eradicating
bacteriuria affect the severity of chronic urinary
incontinence in nursing home residents? Ann
Intern Med. 1995;122(10):749-54.
15. Nicolle LE, Mayhew WJ, Bryan L. Prospective
randomized comparison of therapy and no
therapy for asymptomatic bacteriuria in
institutionalized elderly women. Am J Med.
1987;83(1):27-33.
16. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria. Curr Opin
Infect Dis. 2014;27(1):90-6.
17. Sundvall PD, Stuart B, Davis M, Roderick P, Moore
M. Antibiotic use in the care home setting: a
retrospective cohort study analysing routine data.
BMC Geriatr. 2015;15:71.
18. D'Agata E, Loeb MB, Mitchell SL. Challenges in
assessing nursing home residents with advanced
dementia for suspected urinary tract infections. J
Am Geriatr Soc. 2013;61(1):62-6.
Den fullständiga referenslistan finns att tillgå
på Svensk Geriatriks hemsida:
www.svenskgeriatrik.se
svensk geriatrik nr 2 • 2016
33
Mycket kan vinnas
i vården av sköra äldre
34
Av Anne W. Ekdahl MD, Phd
Överläkare, geriatriker, FoU-enheten Helsingborgs Lasarett
Vetenskapligt råd för Socialstyrelsens i geriatrik och palliation
Under tiden för projektet överläkare vid Geriatriska Kliniken,
Vrinnevisjukhuset, Norrköping och anknuten Karolinska Institutet
(KI), sektionen för klinisk geriatrik, Inst för neurobiologi,
vårdvetenskap och samhälle (NVS)
[email protected]
För var tionde patient som fått ta del av en vård baserad på Comprehensive Geriatric Assess­
ment (CGA) utanför sjukhus lever ytterligare en person efter 3 år. Dessutom behövs det nästan
30 procent färre vårddagar på sjukhus under samma tid. Nyckelfaktorer i CGA är tillgång till
personal med geriatrisk kompetens, teamarbete, samverkan och mer tid för vårdpersonal och
patienter att mötas. Det visar projektet och studien ”Dirigenter finns”.
D
irigenter finns möjliggjordes av Äldresatsningen
2010-2014 och de försöksverksamheter som finansierades av Socialdepartementet via Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Målgruppen för studien
var Socialstyrelsens definition från 2001: Personer ≥75 år med
≥ 3 olika diagnoser och ≥3 vårdtillfällen senaste året 1. Patienter
över 75 år står för 37 procent av alla slutenvårdskostnader2
och gruppen multisjuka äldre, som utgör ca 0,7 procent av befolkningen, står för 19 procent av alla slutenvårdskostnader1.
Det finns därför stora hälsovinster för både patienter, när­
stående och samhället om vården av dessa patienter kan förbättras.
beskrivning av studiens upplägg finns i den Europeiska Geriatriska Tidskriften EGM: The Ambulatory Geriatric Assess­
ment – a Frailty Intervention Trial (AGe-FIT) – A randomised
controlled trial aimed to prevent hospital readmissions and
functional deterioration in high risk older adults: A study pro­
tocol 3.
Efter alla mätningar fortsatte de 174 deltagarna som inte
blev patienter på Äldremottagningen att få sin vård som vanligt
på vårdcentraler, specialistmottagningar och sjukhus. De övriga 208 deltagarna skrevs successivt in under 2010 och omhändertogs på Äldremottagningen samt fick tillgång till den övriga
vård som patienterna i kontrollgruppen hade.
Projektbeskrivning
Hur togs patienterna om hand?
Med hjälp av vårddatalagret i Östergötland fick vi under 2011
namnen på 837 personer som slumpades till att antingen bli en
patient på Äldremottagningen eller en person i kontrollgruppen. Undersökningen avgränsades till personer i Norrköpings
kommun som bodde i eget boende (hemma). Totalt tackade
382 personer ja till att ingå i studien och det blev 208 personer
i Äldremottagningsgruppen och 174 i kontrollgruppen. Alla
fick först ett hembesök av en forskningssköterska som inte
hade med Äldremottagningen att göra för att bedöma den äldres livsituation på olika vis samt företa vissa mätningar som
exempelvis vikt, gånghastighet och handstyrka. En mer utförlig
Rent praktisk började vården med en inskrivningsprocedur –
oftast ett hembesök av en sjuksköterska och biståndshandläggare – för att få en första bild av patienten i hemmiljö och utvärdera eller ge information om eventuella hjälpinstaser från
kommunen samt ta en omvårdnadsanamnes och blodprover.
Efter detta hembesök var nästa åtgärd ett telefonsamtal med
apotekare där alla läkemedel inklusive naturläkemedel grundligt gicks genom.
Efter apotekarens insatser var det läkaren som först fick rekvirera gamla journaler, läsa på och strukturera den medicinska bakgrunden (för de flesta patienter en mycket tidskrävande
insats) innan ett läkarbesök bokades – oftast på mottagningen
på sjukhuset för hjärt-EKG och vanlig medicinsk undersökning.
Efter detta presenterades patienten vid någon av de två
veckovisa teamronderna för att vi vid behov skulle kunna
koppla in ytterligare teammedlemmar, som t ex rehabiliteringpersonal, kurator eller dietist. Utifrån varje patients behov –
och delvis önskemål – lades sedan en plan för fortsatta aktiviteter i vilka vissa patienter behövde täta kontakter per telefon,
”Man kan inte nog poängtera betydelsen av god kommunikation.
Syn- och hörselnedsättning och andra funktionsnedsättningar hos
äldre gör att saker och ting tar längre tid helt enkelt. Tid behövs
också för samverkan med andra involverade parter och över huvudmannagränser. Det måste vi acceptera i vården!” säger Anne Ekdahl
som lett studien i Norrköping och nu planerar för en liknande studie i Helsingborg.
svensk geriatrik nr 2 • 2016
35
Patienterna som omhändertogs av det
geriatriska teamet hade även 30 procent
färre vårddagar på sjukhus ...
vid mottagningsbesök eller hembesök. Andra patienter krävde
betydligt mindre insatser.
Vi behandlade inte patienterna efter specifika mallar eller
vårdprogram utan försökte hela tiden anpassa våra insatser till
att ge bästa möjliga livskvalitet utifrån ett helhetsperspektiv
och i samråd med patienten. Vi fick ha mycket kontakt med
övrig sjukvård för problem vi inte kunde hantera, som t ex med
urologer och kardiologer. Vi hade även kontakt med sjukhustandvården då vi alltid kontrollerade munstatus (vid sjuksköterskans inskrivningsbesök). Primärvården var en oumbärlig
samverkanspartner inte minst gällande diabeteskontroller, vissa provtagningar, inkontinenshjälpmedel och såromläggningar
(I Norrköping hade ännu inte hemsjukvården gått över till
kommunen under studieperioden).
Exempel på inskrivningsprocedur på Äldremottagningen
Hembesök av sjuksköterska och biståndshandläggare
Information från patient och eventuell närstående om social
bakgrund, symptom och hälsoproblem.
Biståndshandläggaren utvärderade insatserna från
kommunen och gav information om bistånd att få.
Sjuksköterska tog blodprov, blodtryck och informerade
om att en apotekare skulle ringa.
Telefonkontakt mellan apotekare och patient
Genomgång av alla läkemedel med patienten. Frågor om
följsamhet och misstänkta biverkningar m m samt genomgång av
dokumentation som underlag för läkarbesök.
Apotekarnas roll som ständigt rådgivningsstöd till både patient och personal var viktig, också som bollplank när vi inte
visste vilka problem som först borde adresseras. Det skall dock
understrykas att alla teammedlemmar var av stor betydelse när
det gällde råd och stöd.
Vår rehab-personal såg över fallrisker och möblering, och
gav goda råd om rörelse och träning. Vissa patienter hade inte
kunnat ta sig ut på flera år tills nya dörröppningsmekanismer
installerades eller rampar anordnades. Något som kanske ingen i patientens närhet hade tänkt på förut.
Det var en stor tillgång att två av teamets medlemmar hade
sin anställning i kommunen för information och kunskapsspridning. Vår biståndshandläggare i teamet hade tillgång till
alla biståndsbeslut och omvårdnadjournaler vilket underlättade arbetet med att få ihop den medicinska och omvårdnadsmässiga planeringen (alla patienter hade givit skriftlig tillstånd
till denna informationsutväxling).
Resultat
Kvantitativa resultat
Överlevnaden i interventionsgruppen var signifikant högre
efter tre år och antalet patienter som behövde vara inskrivna
för att rädda ett liv (Numbers neaded to treat NNT) var 10
(konfidensintervall 5-85). Patienterna som omhändertogs av
det geriatriska teamet hade även 30 procent färre vårddagar på
sjukhus och var mer trygga med vården utan att kostnaden var
signifikant högre4,5.
24 mån
Läkarbesök på Äldremottagningen
Genomgång och samlad dokumentation
av gamla journaler innan besöket.
Inläsning på anteckningar från hembesök och av apotekare.
Vanlig läkarundersökning, EKG och läkemedelsjustering.
Teamrond (2 gånger per vecka)
Presentation av patienten.
Diskussioner (i teamet, med patienten och anhörig)
Behandlingsplan (rehabilitering, ändrade läkemedel?)
Behov av rehabiliterande insatser
Antal dagar på sjukhus
P-värde
36 mån
-27%*
-28%*
0,015
Antal vårdtillfällen på sjukhus
-19%
-22%
0,06
Antal hemtjänsttimmar
+25%
+8%
0,76
Risk att flytta till särskilt boende
-35%
-22%
0,23
Samhällets kostnader för vård
och omsorg
+9%
+10%
0,43
Risk att dö
-30%
-28%*
0,026
<0,001
Ej mätt
Trygghet med vården
36
36 mån
Hur förklarar vi resultaten?
Vi tror att en förklaring till de färre vårddagarna och den bättre överlevnaden är att sjukdom och symptom upptäcktes tidigare med kortare vårdtid och färre vårdtillfällen som följd. Vi
tror också att en förklaring till att kostnaderna blev lite högre i
gruppen som fick vård av det geriatriska teamet trots färre
­dagar på sjukhus var att levande patienter medför en kostnad
– det gör inte de döda.
Projektet bekräftar tidigare forskningresultat: För ett bra
omhändertagande av multisjuka äldre behövs interprofessionella team, geriatrisk kompetens, tid och kontinuitet, vilket
krävs för en vård av hög kvalitét.
Studien har rönt störst uppmärksamhet i USA – men även i
Frankrike och Asien – men inte så mycket på hemmaplan.
”Med tanke på de goda resultaten måste flera studier göras
för att arbetsmetoden kan förfinas och införas i samverkan
med primärvård och omsorg. Det är dessutom anmärknings­
värt att resultaten inte har uppmärksammats mera i Sverige då
det är en studie med högsta graden av evidens och överförbar­
GUN OCH BERTIL
STOHNES
•
stiftelse
•
Gun och Bertil Stohnes stiftelse
grundades av familjen Stohne 1972.
Genom donationer och testamenten
överförde Gun och Bertil Stohne en stor
del av sin förmögenhet till stiftelsen.
Stiftelsens ändamål är att med hjälp
av avkastningen på dess kapital främja
vetenskaplig forskning. Donators
önskan var att mottagare skulle vara
personer och institutioner inom
området geriatrik och åldersforskning.
het med tanke på det randomiserade upplägget. Man får både
bättre kvalitet och mindre behov av vårdplatser vilket torde
vara intressant för de flesta i sjukvårdsledningar i Sverige”
kommenterar projektledare Anne Ekdahl resultaten.
«
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
Ekerstad, N., et al. (2008). ”Characteristics of multiple-diseased elderly in
Swedish hospital care and clinical guidelines: Do they make evidence-based
priority setting a “mission impossible”’? International Journal of Ageing and
Later Life 3(2): 71–95.
SCB (2014). “Statistics in Sweden Diagnoses in-hospital (In Swedish: SCB:
Diagnoser i sluten vård). Available at: http://www.socialstyrelsen.se/statistik/
statistikdatabas.”
Lind-Mazya, A., et al. (2013). “The Ambulatory Geriatric Assessment – a Frailty
Intervention Trial (AGe-FIT) – A randomised controlled trial aimed to prevent
hospital readmissions and functional deterioration in high risk older adults: A
study protocol.” European Geriatric Medicine 4(4): Pages 242–247.
Ekdahl, A. W., et al. (2015). “Costs and Effects of an Ambulatory Geriatric Unit
(the AGe-FIT- Study): A Randomized Controlled Trial.” Journal of the American
Medical Directors Association 16(6): 497-503.
Ekdahl, A. W., et al. (2016). “Long-Term Evaluation of the Ambulatory Geriatric
Assessment: A Frailty Intervention Trial (AGe-FIT): Clinical Outcomes and Total
Costs After 36 Months “ Journal of the American Medical Directors Association
In Press. Available on line 21 of January.
Forskningsanslag
Stiftelsen främjar i första hand geriatrisk
forskning av klinisk betydelse och beviljar
endast undantagsvis anslag över 100 000 SEK
för enskilt projekt. Medel för enbart kongresseller studieresor eller till egen lön beviljas inte.
Dock kan medel sökas för t ex doktorand för
enstaka månaders forsknings­arbete.
Gun och Bertil Stohnes forsknings­stipendium
Stipendiet delas ut årligen och har främst som
ändamål att stödja en person under forskar­
utbildning under 1 år. Stipendiet delas ut vid
årsmötet för Svensk Geriatrisk Förening.
Information om stiftelsen,
ytter­ligare om ansökningsförfarandet samt vad ansökningarna
för forsknings­­anslag respektive
forskningsstipendium ska innehålla
finns på stiftelsens hemsida:
http://web.comhem.se/stohnesstiftelse/
Beslut om tilldelade medel fattas
under oktober månad.
Ansökningar mottages under tiden 22 augusti
till 12 september 2016 och sändes till:
[email protected].
svensk geriatrik nr 2 • 2016
37
noterat
kalendarium
AUGUSTI
Nya strategier
för att behandla
svampinfektioner
Nya läkemedel mot svampinfektioner kan finnas bland gamla
läkemedel som inte är registrerade för svamp­behandling.
– Det vi gör är att prova möjligheten använda gamla vapen för
att utkämpa nya strider, konstaterar Marios Stylianou vid
Umeå universitet i sin avhandling.
– Efter en noggrann kartläggning vet
vi nu att det finns ett mer än en handfull gamla läkemedelssubstanser som
inte är godkända för behandling av
svampinfektioner, men som har potential att bli nya effektiva läkemedel,
säger Marios Stylianou, som är verksam vid Institutionen för klinisk mikrobiologi.
Svampinfektioner orsakar mycket
lidande och är ett stort problem inom
sjukvården. Ungefär hälften av de som
drabbas av en blodförgiftning, sepsis,
på grund av en svampinfektion dör.
Dessutom orsakar svampar underlivsinfektioner hos cirka 75 procent av
alla kvinnor minst en gång i livet.
Ett problem är att de kända svampdödande läkemedel som finns på
marknaden inte är särskilt effektiva,
samtidigt som de kan öka risken för
resistensutveckling och därmed fler
livshotande svamppatogener.
I sitt avhandlingsarbete lyfter Marios Stylianou fram sju läkemedelssubstanser som är effektiva mot svampar, men som i första hand är god­kända för andra sjukdomar. Patienter
som är extra känsliga för svampinfektioner är de som har ett nedtryckt immunförsvar, exempelvis patienter som
genomgår cytostatikabehandling. I
dag behandlas cancerpatienter med
svampinfektion framför allt med två
olika klasser av läkemedel, en mot
svampinfektioner som orsakas av
38
Candida albicans, och en mot cancer.
Sammantaget ger detta ofta allvarliga
toxiska effekter.
Fyra av de nya läkemedel mot
svamp som identifieras i Marios Stylianous avhandling är patenterade för
cancerbehandling. Därför kan cancerpatienter som får dessa läkemedel
både behandlas för svampinfektioner
och cancer, samtidigt som det sannolikt är möjligt att minska de toxiska
effekterna.
– Att utveckla ett läkemedel från
start kräver stora budgetar och många
år av forskning. I de flesta fall når inte
läkemedlet det slutliga godkännandet.
Det tillvägagångssätt vi har använt
där man återanvänder gamla substanser minskar både kostnaden och utvecklingstiden väsentligt, säger Marios
Stylianou.
Avhandlingen beskriver också en
ny metod för att identifiera nya substanser som har en hämmande effekt
på svampar. Med denna metod dödar
man inte den aktuella svampen utan
försvagar den så att patienternas nedsatta immunförsvar ändå kan ta hand
om infektionen.
– Den stora fördelen med denna
metod är att man avväpnar svampen
utan att den utvecklar resistens, säger
Marios Stylianou.
Avhandling: Pharmaceutical And Immunollogical
Challenge Of Fungal Pathogens
Källa: Umeå universitet
3rd World Congress on Geriatrics
and Geriatric Oncology
Den 11-12 augusti 2016
Plats: Birmingham, Storbritannien
http://geriatrics.conferenceseries.com/
registration.php
september
Geriatriskt Forum
Den Geriatriska Patienten – frailty och
sarkopeni
Den 22-23 september 2016
Plats: Stockholm.
Arrangör: SGF. http://www.slf.se/sgf
oktober
4th International Conference on
Geriatrics & Gerontology
Den 3-5 oktober 2016
Plats: London, Storbritannien
http://geriatrics-gerontology.conferenceseries.
com/recommended-global-conferences.php
The 12th Congress of the European Union
Geriatric Medicine Society (EUGMS)
Den 5-7 oktober 2016
Plats: Lissabon, Portugal
www.eugms.org/2016.html
Äldreomsorgsdagarna 2016
Den 13-14 oktober 2016
Plats: Stockholmsmässan i Älvsjö, Stockholm.
Arrangör: Gothia fortbildning
www.gothiafortbildning.se/ao-dagarna
God demensomsorg – en fråga om ledarskap?
24 - 25 oktober
Plats: Oslo Kongressenter
Arrangör: Nasjonal kompetansetjeneste for
aldring og helse, Nationalt Videnscenter for
Demens och Svenskt Demenscentrum
www.aldringoghelse.no/lederkonferanse
Öppet Hus i Äldreforskningens Hus
Den 27 oktober 2016
Plats: Stockholm
www.demenscentrum.se/oppethus2016
november
Geriatriska Nutritionsdagarna
Den 8-9 november 2016
Plats: Ersta konferens & hotell, Erstagatan 1K,
Stockholm
Arrangör: SiGN, Dietisternas riksförbunds sektion
inom gerontologisk och geriatrisk nutrition.
http://www.drf.nu/wp-content/uploads/
2016/03/Inbjudan-Geriatriska-nutritions
dagar-2016.pdf
Skriv i
Svensk Geriatrik
D
u är varmt välkommen att bidra
med manus till Svensk Geriatrik.
Tidskriften är öppen för flertalet
redaktionella textgengrer som t ex debattinlägg,
översikts­artiklar, refererat från konferenser, egna
reflek­tioner, fallbeskrivningar eller insändare.
Kontakta gärna redaktionen om du har några
frågor: [email protected]
den ordning de förekommer i texten. Vill man ha en illustration på en särskild
plats i artikeln skrivs namnet på illustrationen inom hakparentes på den plats
där den skall placeras.
Referenser
• När referenser anges (gällande vetenskapliga bidrag), använd gärna Van­couversystemet. I referenslistan anges de första tre författarna följt av ”et al”.
• För förkortningar av refererade tidskrifter, använd gärna de riktlinjer som ges
av Index Medicus.
Innehållsbeskrivning
• Börja med en kort ingress/inledning på ca 50-100 ord. Som författare kan du
sedan strukturera innehållet som du anser lämpligt. Använd gärna mellanrubriker. En avslutande kort sammanfattning kan också vara bra.
Layout
• Märk gärna text som du tycker är väldigt viktig eller intressant (ibland använder vi oss av detta vid layouten). Använd inte funktionen ”Track changes” i din
text.
Nedan följer några praktiska tips att tänka
på när du skriver:
Bilder och tabeller
• Inkludera gärna relevanta bilder och tabeller, helst som separata filer (dvs inte
inkluderade i word-filen).
• Använd vänsterställd text, inte rak högerkant (marginaljusterad).
Fotografier
• Färgbilder och svart/vita bilder i gråskala bör ha en upplösning på 300 dpi.
Alla format kan tas emot (t ex jpg och tif ).
• Streckbilder (t ex diagram eller teckningar) bör han en upplösning på 9001000 dpi).
• Redaktionen skannar gärna bilder om de inte finns digitalt.
• Skriv texten löpande och låt ordbehandlaren (t ex Word och Pages) avgöra när
det är dags att byta rad. Radretur (enter, return), används bara vid nytt stycke
(en retur), och när man vill ha en blankrad i den färdiga texten (två returer).
• Radslut och avstavningar i den färdiga texten bestäms i layoutprogrammet
och har ingenting att göra med radplaneringen i ordbehandlaren. Skriv texten
utan avstavningar och paginering.
• Inga indrag i början av stycken även om de skall ha indrag i den färdiga texten.
• Rubriker bör alltid skrivas med gemener, dvs små bokstäver, utom naturligtvis
första bokstaven och begynnelsebokstäver i namn o dyl.)
• Använd vanligt mellanslag som ordmellanrum i löpande text. Ordmellanrum
justeras senare i layoutprogrammet. (Flera mellanslag i rad eller efter punkter
som avslutar en mening måste ändå redigeras bort manuellt.)
• Figurer och tabeller levereras separata, dvs inte monterade i ordbehandlingsdokumentet. Alla namngivna på samma sätt som i artikeln och numrerande i
Manus
Sänd manus via e-post till: Magnus Forslin, [email protected]
Tel 042-702 50
Glöm inte
• Att ange titel, arbetsplats och e-postadress.
• Att bifoga en porträttbild som kan användas i författarvinjetten.
Notera att din artikel och ditt namn eventuellt kan komma att publiceras på tidskriftens webbssida, www.svenskgeriatrik.se