Vetenskaplig
evidens i nutrition
– nya rapporter från WHO och SBU
Näringsrekommendationer har alltid diskuterats, men de sista åren kanske flitigare än någonsin. Speciellt har betydelsen av fettintag och fettkvalitet för att förebygga hjärt-kärlsjukdom
och för behandling av diabetes debatterats. En grundläggande fråga i sammanhanget är hur
det vetenskapliga underlaget ska värderas. Med utgångspunkt från två nya rapporter
diskuterades frågan vid ett ”hot topic”-seminarium i Göteborg den 20 maj.
>> text: Lars Ellegård, Avdelningen för klinisk näringslära, Göteborgs universitet. [email protected]
S
eminariet, som arrangerades
i samarbete mellan SNF
Swedish Nutrition Foundation och Avdelningen
för klinisk näringslära, Göteborgs
universitet, utgick huvudsakligen från
två rapporter som publicerats det
senaste året; WHO:s rapport ”Fats
and fatty acids in human nutrition”
(1) och ”Mat vid Diabetes” utarbetad
av Statens beredning för medicinsk
utvärdering (SBU) (2). WHOrapporten, som belyser betydelsen av
fett och fettsyror för att förebygga
sjukdom hos friska, presenterades av
Ingrid Larsson, med dr, Sahlgrenska
universitetssjukhuset och professor
Ingvar Bosaeus, Sahlgrenska sjukhuset
och SNF:s vetenskaplige företrädare.
SBU-rapporten, som fokuserar på
kostens betydelse för vuxna personer
med diabetes, nedsatt glukostolerans
eller tidigare graviditetsdiabetes,
presenterades av professor Christian
Berne, Uppsala universitet, och Mette
Axelsen, med dr, Göteborgs universitet. Berne och Axelsen har båda
medverkat i den arbetsgrupp som
tagit fram SBU-rapporten.
Olika värderingsmodeller
Både WHO och SBU har graderat
evidensstyrkan av det vetenskapliga
24 Nordisk Nutrition 2 • 2010
Mette Axelsen, Christian Berne
underlaget för olika samband mellan näringsämnen/kost och hälsa i
en fyrgradig skala. Evidensstyrkan
är ett mått på hur starkt det sammanlagda vetenskapliga underlaget
är för att besvara en viss fråga på
ett tillförlitligt sätt. De modeller
som evidensstyrkan bedömts utifrån
skiljer sig dock något åt. WHO har
använt en modell där randomiserade
kontrollerade interventionsstudier
(RCT) likställs med framåtblickande
kohortstudier. SBU har tillämpat en
annan modell, kallat GRADE, som
används av många ledande institutioner som arbetar med systematisk
utvärdering av vetenskapliga resultat
inom det medicinska området (3).
Enligt GRADE ger man initialt högst
vikt åt RCT, och lägre vikt åt observationsstudier. Även observationsstudier kan dock få "högsta betyg"
om man visat ett tydligt dos-responssamband och om förväxlingsfaktorer
(confounders) borde leda till bättre
behandlingsresultat i kontrollgruppen. För RCT kan graderingen sänkas
om det till exempel finns brister i
studiens kvalitet eller om man finner
bristande överensstämmelse mellan
olika studier. GRADE-systemet har
därför bedömts vara tillämpligt även
vid gradering av koststudier.
Vid bedömningen har SBU beaktat
bland annat olika studiers interna
respektive externa validitet (figur 1).
För observationsstudier beaktas hur
väl man kompenserat för möjliga
interaktioner mellan olika faktorer
som påverkar risk för sjukdom, såsom
kön, ålder, BMI, rökning och etnicitet.
Christian Berne poängterade att man
i många observationsstudier missat
att ta hänsyn till de socioekonomiska
aspekterna på sjukdom, trots att det är
välkänt att många riskfaktorer för att
drabbas av diabetes och hjärt-kärlsjukdom är överrepresenterade i grupper
med lägre socioekonomisk status.
Figur 1. Intern validitet anger studiens kvalitet och förmåga att visa effekt just i den undersökta populationen medan extern validitet anger studiens relevans för även andra populationer och i den
kliniska vardagen. Något förenklat kan man säga att randomiserade interventionsstudier (RCT) har
mycket hög intern validitet men lägre extern validitet, då den undersökta gruppen ofta är selekterad från normalbefolkningen. Motsatsen gäller till exempel ekologiska studier, som direkt studerar
befolkningen men som ofta har svårigheter att hitta effekter, bland annat på grund av många potentiella förväxlingsfaktorer. (Källa: Modifierad efter figur framtagen av SBU)
100%
90%
Byt ut mättat mot omättat
80%
70%
ENERGIPROCENT
Följande fyra evidensnivåer tillämpas
av WHO: övertygande, trolig, möjlig
och bristande evidens. Övertygande
evidens finns enligt WHO för att
energibalans och kostmönster är
viktigt för att hålla kroppsvikten.
Man fann också övertygande evidens
för att utbyte av mättade fettsyror
(laurin-, myristin- och palmitinsyra)
mot fleromättade eller enkelomättade fettsyror minskar serumkolesterol, förbättrar kvoten mellan totalkolesterol och HDL-kolesterol och
minskar risken för hjärt-kärlsjukdom.
Däremot ger utbyte av mättade fettsyror mot kolhydrater endast sänkt
serumkolesterol, men ingen effekt
på kvoten mellan totalkolesterol och
HDL-kolesterol.
Intag av enkelomättade fettsyror
istället för kolhydrater ökar HDLkolesterol, med övertygande evidens.
Det finns också övertygande evidens
för att byte till transfettsyror reducerar HDL-kolesterol och ökar risken
för kranskärlssjukdom. Långkedjiga
fleromättade fettsyror, speciellt EPA
(eikosapentaensyra) och DHA (dokosahexaensyra) visar skyddseffekt mot
kranskärlssjukdom. Man fann inga
klara samband mellan totalt fettin-
60%
Protein
Fett, fleromättat
50%
Fett, enkelomättat
40%
Fett, mättat
Kolhydrater
30%
20%
10%
0%
1920
1930
1955
1970
1980
2004
Figur 2. Rekommenderad fördelning av protein, fett och kolhydrater i kosten för diabetiker
under det senaste seklet. (Källa: Modifierad efter figur framtagen av SBU)
tag och kroppsvikt, utveckling av
diabetes eller hjärtkärlssjukdom. Det
bedöms däremot som troligt att mättade fettsyror ökar kroppsvikten.
WHO-rapportens många delar leder
fram till rekommendationer om att
hålla andelen fett i kosten mellan 20
och 35 energiprocent, med tonvikt på
energibalans för att undvika övervikt.
Högt fettintag innebär oftast högt
intag av mättade fettsyror, kolesterol
och energi. Intaget av mättade fettsyror bör vara lägre än tio energiprocent
och transfettsyror bör begränsas till en
energiprocent. Rekommendationerna
ligger väl i linje med gällande nordiska
rekommendationer.
Få diabetesstudier
höll SBU-måttet
Diabeteskosten har under det senaste
seklet varierat kraftigt både i synen på
»
Nordisk Nutrition 2 • 2010 25
Ingvar Bosaeus och Tommy Cederholm
optimal fördelning av protein- fettoch kolhydrater (figur 2), men också
mellan auktoritära och mera liberala
kostrekommendationer. Gemensamma drag för de rekommendationer
som varit framgångsrika tycks vara
kontroll över energiintaget, vilket kan
tyckas rimligt i ljuset av att största
patientgruppen bland diabetiker är de
överviktiga med typ-2 diabetes.
SBU-rapportens målsättning var att
utreda vilka koster som har dokumenterade effekter på livskvalitet,
komplikationer och död vid diabetes,
samt vilka koster/drycker som kan
förhindra att nedsatt glukostolerans
övergår till manifest diabetes.
Inför den systematiska litteratursökningen fastställdes vissa krav som
måste vara uppfyllda av de studier
som inkluderas i värderingen. Man
beslutade bland annat att endast
inkludera ”nyare” studier, vilket definierades som de sista 30 åren. Endast
studier med uppföljning minst ett
år för sjukdom och ett halvår för
laboratorievärden inkluderades. För
interventionsstudier krävdes generellt
50 personer i varje grupp, och för observationsstudier 100 personer. Färre
antal försökspersoner accepterades
i vissa fall, då en så kallad powerberäkning genomförts innan studiens
genomförande.
Vid den initiala litteratursökningen
identifierades 17 000 artiklar. Av
dessa kunde dock ett stort antal avskrivas direkt som ej relevanta i detta
sammanhang. Totalt uppfyllde 51
studier de i förväg fastställda inklusionskriterierna, varav 31 bedömdes
vara av tillräckligt hög kvalitet för att
kunna användas.
Stark evidens för
livsstilsbehandling
Enligt GRADE klassificeras evidens26 Nordisk Nutrition 2 • 2010
Ingrid Larsson
styrkan i fyra nivåer; stark, måttligt
starkt, begränsad och otillräcklig.
Enligt SBU:s bedömning finns starkt
vetenskapligt underlag endast för att
så kallad livsstilsbehandling, det vill
säga en kost med lite fett (mindre
än 30 energiprocent) och mycket
kostfibrer tillsammans med ökad
fysisk aktivitet, kan minska risken för
personer med nedsatt glukostolerans
(IGT) att insjukna i diabetes. Med
sådan behandling kan risken halveras
på tre år. Det vetenskapliga underlaget för att enbart kost med lågt innehåll av fett, eller med viss fettkvalitet,
påverkar denna risk bedöms däremot
som otillräckligt. Detsamma gäller
för kostvarianter som ”medelhavskost”, vegetarisk kost, kost med lågt
GI (glykemiskt index) eller lågkolhydratkost. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt också för betydelsen av enbart kost med lågt innehåll
av fett, eller med viss fettkvalitet, för
minskad risk för hjärt-kärlsjukdom
hos personer med diabetes.
Vid diabetes finns måttligt starkt
vetenskapligt underlag för att såväl
en kost med 50-60 energiprocent
kolhydrater, som en kost med 30-40
energiprocent kolhydrater minskar
kroppsvikt, långtidsblodsocker och
blodlipider på ett år, med något mer
fördelaktig fördelningen av lipoproteinerna (bevarat HDL) med det lägre
kolhydratintaget. För mer extrema
lågkolhydratkoster (10-20 energiprocent kolhydrater) saknas däremot
studier av tillräcklig kvalitet för bedömning. SBU poängterar att klinisk
uppföljning bör göras för personer
som själva väljer att följa en extrem
lågkolhydratkost med högt fettintag,
så kallad LCHF-kost.
Bra mat vid diabetes?
För vissa livsmedel som redan rekommenderas i dagens diabeteskost, såsom
grönsaker, baljväxter och fisk (hos
kvinnor) finns begränsat vetenskapligt
stöd för minskad risk för sjuklighet
och död i hjärtkärlsjukdom (tabell 1).
För kostfibrer, fullkornsprodukter och
fettmängd fann man däremot otillräckligt vetenskapligt underlag. Samtidigt som SBU-rapporten var färdig
publicerades dock en välgjord analys
av den amerikanska Nurses’ Health
Study (4). Enligt denna rapport är
intaget av fullkorn relaterat till både
minskad total dödlighet och minskad dödlighet i hjärtkärlsjukdom hos
kvinnor med diabetes. Christian Berne
kommenterade att denna publikation
kommer att nämnas i den tryckta
SBU-rapporten.
En kost med klart lägre glykemiskt
index (GI), cirka 14 enheter lägre
GI-värde totalt i kosten, tycks kunna
förbättra blodsockerkontrollen, med
begränsat vetenskapligt underlag.
Det finns däremot ingen evidens för
att mindre förändringar i GI, eller
glykemisk belastning (GL) har några
effekter.
Tabell 1. Vetenskapligt underlag för komponenter i dagens kost vid diabetes, enligt SBU:s
utredning ”Mat vid diabetes” (2).
Komponent
Vetenskapligt underlag1
Lågt innehåll av mättat fett
+ (+++ för strikt lågfettkost: BMI och HbA1c)
Relativt högt innehåll av omättade fettsyror
++ (kvinnor)
Grönsaker
++
Baljväxter
++
Nötter, jordnötter
+
Fisk
++ (kvinnor)
Fullkornsrika livsmedel
Saknas2
Lågt GI
+ till ++
1. SBU:s gradering: + = otillräckligt underlag, ++ = begränsat underlag, +++ = måttligt starkt
underlag, ++++= starkt underlag 2. Ny rapport från Nurses’ Health Study (4) har inte beaktats.
Evidensen för att kaffedrickande
och måttlig alkoholkonsumtion minskar risken för personer med diabetes
att insjukna i hjärt-kärlsjukdom
bedöms som måttligt stark. För andra
drycker, såsom te, mjölk eller läskedrycker saknas vetenskapligt underlag.
Kostrekommendationer
kommer
Moderator Tommy Cederholm,
professor vid Uppsala universitet, inledde diskussionen med den mycket
berättigade frågan om SBU:s slutsatser hade blivit annorlunda med något
mindre strikta krav på studiernas kvalitet? Enligt Mette Axelsen kan man
utifrån tidigare diabetesriktlinjer, som
baseras även på studier med icke-diabetiker, främst notera en något högre
evidensstyrka för att minska intaget
av mättade fettsyror, vilket ligger väl i
linje med WHO-rapportens slutsatser. Christian Berne framhöll att det
finns många väl kontrollerade kliniska
försök med kostbehandling vid diabetes under kort tid, men att de allra
flesta har låg extern validitet, det vill
säga små möjligheter att överföras
till svenska förhållanden. De strikta
riktlinjer som SBU valt baseras bland
annat på kriterier från amerikanska
Food and Drug Administration och
den europeiska läkemedelsmyndigheten för dokumentation av effekten av
läkemedel vid diabetes.
Berne framhöll också att SBU:s
rapport inte ska ses som färdiga
kostrekommendationer till diabetiker. Rapporten utgör ett vetenskapligt underlag utifrån vilket
Socialstyrelsen kommer att utforma
kostrekommendationer till diabetiker. Socialstyrelsens målsättning är
att sådana kostrekommendationer
finns färdiga under hösten 2010,
och att dessa då integreras i de mer
övergripande diabetesriktlinjerna.
Liksom i WHO-rapporten framhölls
vid seminariet att det är viktigt att
skilja på de två processerna, att
värdera evidensbasen respektive
översätta evidens till praktik. I
praktiken väljer man livsmedel och
inte näringsämnen.
Energibalans överordnat?
Ingvar Bosaeus reste frågan om fördelning mellan protein, fett och kolhydrater i kosten vid diabetes kanske var
utan större effekt sett i ljuset av energibalansen? Om man lyckas gå ner i
vikt vid typ-2 diabetes innebär detta
klart förbättrad glukosomsättning.
En av slutsatserna från seminariet
var att man bör anpassa råden till individen och inte tro att exakt samma
råd är lika viktiga för alla. I framtiden kanske det till och med innebär
kostråd efter vår genetiska disposition
för olika kostfaktorer. Detta scenario
tycks redan vara kommersiell verklighet i USA där man mot betalning kan
få schematiska kostråd efter genetisk
analys av vissa särdrag i våra gener.
Men där gäller det alltså kommers
och inte vetenskaplig evidens. ••
Referenser
1. Joint FAO/WHO Expert Consultation. Fat
and Fatty Acids in Human Nutrition. Ann
Nutr Metabol 2009; 55: 1-243
2. Statens beredning för medicinsk utvärdering,
2010. Mat vid diabetes. http://www.sbu.se/sv/
Publicerat/Gul/Mat-vid-diabetes/
3. Guyatt GH, et al. GRADE: an emerging
consensus on rating quality of evidence and
strength of recommendations.
BMJ 2008;336:924-6.
4. He M, et al. Whole-grain, cereal fibre, bran,
and germ intake and the risk of all-cause
and cardiovascular disease-specific mortality
among women with type 2 diabetes mellitus.
Circulation 2010; 121: 2162-8.
Nordisk Nutrition 2 • 2010 27
