■■ e-läkekonst originalstudie
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CXYP
Elektroniskt stöd
i journalen för
dosering av läkemedel vid sänkt
njurfunktion
Förskrivarstöd vid nedsatt njurfunktion
har saknats i Sverige. Pilotprojektet
»Njurknappen« utvecklades för att vid
förskrivning i primärvården snabbt
kunna anpassa doseringen med hjälp
av patientens journal.
ANDERS HELLDÉN, med dr, bitr
överläkare, avdelningen för klinisk farmakologi, institutionen
för laboratoriemedicin, Karo­
linska institutet
FADIEA AL-AIESHY, apotekare;
båda avdelningen för klinisk
farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset
PIA BASTHOLM-RAHMNER, med
dr, beteendevetare, utvecklingsavdelningen, Hälso- och
sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting
ULF BERGMAN, senior professor
LARS L GUSTAFSSON, senior professor, överläkare; båda avdelningen för klinisk farmakologi,
Karolinska universitetssjukhuset; de tre sistnämda avdelningen för klinisk farmakologi, institutionen för laboratoriemedicin,
Karolinska institutet
SUSANNE SJÖVIKER, forskningssjuksköterska, utvecklingsavdelningen, Hälso- och
sjukvårdsförvaltningen; vid tiden för studien projektledare
vid Läkemedelscentrum/utvecklingsavdelningen, Stockholms läns landsting
ANDERS SÖDERSTRÖM,
distriktsläkare, Vendelsö vårdcentral; vid tiden för studien
Farsta vårdcentral
INGEGERD ODAR-CEDERLÖF,
docent, avdelningen för klinisk
farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset; avdelningen
för klinisk farmakologi, institutionen för laboratoriemedicin,
Karolinska institutet; samtliga
Stockholm
[email protected]
Elektroniska beslutsstöd i datajournalerna har medfört en
säkrare och mer individualiserad förskrivning av läkemedel.
Förskrivarstöd som till exempel interaktionsdatabasen
SFINX och Läkemedel och fosterpåverkan, kan nås via Janus
webbplats till exempel i journaldatasystemet TakeCare tillsammans med patientens läkemedelslista [1, 2]. Förskrivarstöd vid nedsatt njurfunktion har saknats i Sverige, och våra
erfarenheter från ett pilotprojekt kan vara till hjälp för utvecklingen av framtida beslutsstöd.
Nedsatt njurfunktion har betydelse för val av läkemedel
och dos, särskilt hos äldre patienter där njurfunktionen vanligen avtar med stigande ålder [3, 4]. Renala riskläkemedel kan
nå »toxiska« nivåer om inte doserna anpassas [5]. Plasmakrea­tinin kan vara inom referensområdet trots nedsatt njurfunktion, särskilt hos äldre med reducerad muskelmassa, och
är därför olämpligt som njurfunktionsmått vid dosberäkning
[6]. Dosen bör i stället baseras på skattad kreatininclearance
eller skattadt GFR (eGFR). Skattning av njurfunktionen är ett
surrogat för njurclearance av läkemedel. Dosering av läkemedel sker bäst med mätning av plasmakoncentrationer [7].
Studier av äldre sjukhusvårdade patienter har visat att både
dold (P-kreatinin inom referensområdet) och öppen njursvikt
var associerad med läkemedelsbiverkningar av vattenlösliga
läkemedel [8]. Hos 800 sjukhusvårdade patienter i Norge hade
62 procent med eGFR < 60 ml/min läkemedelsrelaterade problem utlösta av renala riskläkemedel [9]. Läkemedelsbiverkningar som krävde sjukhusvård var till 96 procent av farmakologisk typ A, det vill säga dos- och koncentrationsberoende.
85 procent av patienterna var över 60 år och var fjärde patient
hade olämplig dos eller läkemedel på grund av sin nedsatta
njurfunktion [10].
Förskrivarstödet »Njurknappen« utvecklades för att vid
förskrivning av läkemedel snabbt anpassa doseringen till
njurfunktionen med hjälp av uppgifter ur den enskilde patientens datorjournal. Här redovisas erfarenheterna från detta
projekt.
METOD
Njurknappen utvecklades i samarbete mellan Klinisk farmakologi, Läkemedelscentrum, Farsta Hemsjukvård och Lisebergs vårdcentral i Stockholm samt mjukvaruföretaget ProfDoc [11]. Tjänsten byggdes upp efter följande fyra ansatser:
1. Skattning av njurfunktion och dosering
I projektet har skattad kreatininclearance enligt Cockcroft–
Gault för enkelhetens skull betecknats som GFR.
• Automatisk skattning av GFR beräknades från patientens
P-kreatinin, vikt, ålder och kön [12].
• Visualisering av GFR med bild av njure i tre olika färger i
journalen (Figur 1).
• Råd om hur GFR ska användas som stöd för individualiserad läkemedelsbehandling (Figur 2).
• Patientens läkemedelslista (Figur 3).
• För varje njurfunktionsnivå gavs råd enligt tre principer:
Att: är läkemedlet lämpligt och i vilken dos? Varför: vilka är
riskerna utan dosanpassning efter njurfunktionen? Därför:
kort förklarande text till rekommendationer med referenser.
2. Dostexter och evidens
Målet var att texterna om dosanpassning till patientens njurfunktion skulle vara korta, kärnfulla och baserade på uppgifter från översiktsverk. Utgångspunkten var den systematiska
listan av råd för dosering av läkemedel vid nedsatt njurfunktion från 1990-talet [13]. Uppgifterna kom från tidig huvudoch översiktslitteratur med dosrekommendationer [14] och
var kompletterade med moderna standardverk om läkemedlens farmakokinetik (t ex distributionsvolym, plasmaproteinbindning, plasmahalveringstid för eliminationsfas, förekomst av aktiva eller toxiska metaboliter och terapeutiskt intervall). De anger rekommenderad dos vid normal och nedsatt
njurfunktion i procent av normal dos och/eller förlängt dosintervall« [15].
■■ sammanfattat
Förskrivarstöd i datajournalerna får allt större betydelse för
adekvat läkemedelsbehandling,
men ett beslutsstöd för dosering
vid nedsatt njurfunktion har
saknats.
I ett pilotprojekt utvecklades
»Njurknappen«, ett webbaserat
förskrivarstöd i journalen med
lätt tillgängliga rekommendatio-
ner om läkemedelsbehandling
vid sänkt njurfunktion.
Tillgång till skattad kreatinin­
clearance med behandlingsråd
i förskrivningsögonblicket uppskattades av läkarna.
Pilotprojektet kan vara en modell vid utveckling av liknande
beslutsstöd.
1
■■ e-läkekonst originalstudie
Figur 1. Njuren i Janusfönster integrerat i
journalsystemet. Vit: lätt sänkt njurfunktion (GFR = 60–89 ml/min). Gul: måttligt
sänkt njurfunktion (GFR = 30–59 ml/min).
Röd: starkt sänkt njurfunktion (GFR < 30
ml/min). Grå färg: uppgift saknas.
GFR = skattad kreatininclearance enligt
Cockcroft–Gault.
Figur 3. Exempel på läkemedelslista integrerad med Janusfönster i
journalsystemet.
I aktuella fall kompletterades litteraturen med uppgifter
från företaget i produktmonografier i www.fass.se, www.
mpa.se eller www.ema.eu. Vid behov granskades aktuell litteratur identifierad vid systematisk litteratursökning eller utifrån värderingar av dosering av läkemedel i frågesvarsdatabasen Drugline (www.drugline.se) [16]. Vid den slutliga granskningen av texterna beaktades klinisk erfarenhet av de två
författarna Ingegerd Odar-Cederlöf och Anders Helldén,
verksamma inom både njurmedicin och klinisk farmakologi.
3. Teknisk lösning
Njurtjänsten var ett grafiskt gränssnitt utformat som en
funktionsknapp på Janus webbplats, som är inbäddat i den
elektroniska patientjournalen (Figur 1). Den tekniska strukturen byggde på tidigare liknande implementeringar av beslutsstödjande funktioner i Janus [2]. Njurtjänsten skiljde sig
från tidigare funktioner genom att den »pratade med« journalsystemets moduler för laboratorieprov och med läkemedelslistan, och medgav därför patientspecifika råd. Aktuellt
GFR-värde angavs endast om alla parametrar fanns tillgängliga. Tjänsten angav tidpunkt för senaste mätning av vikt och
P-kreatinin, som bara fick vara ett visst antal månader gammal.
4. Användaracceptans och utvärdering
Två läkare ansvariga för Farsta hemsjukvård deltog i utvecklingsarbetet och föreslog förbättringar och läkemedel som de
önskade i tjänsten. I den första pilotundersökningen, som
också var ett funktionalitetstest med muntlig utvärdering av
hur njurstödet fungerade, delgav de sina erfarenheter [17].
Som jämförelse skattades eGFR här också med den
amerikans­ka beräkningsalgoritmen MDRD (Modification of
diet in renal disease) [18].
I nästa pilotstudie ingick samtliga sju läkare vid Lisebergs
VC. Projektet inleddes åtta månader före införandet av Njur­
knappen hos 221 patienter över 65 år med kreatinin över 80
µmol/l registrerade på vårdcentralen och med möjlighet att
skatta GFR [19]. Alla över 65 år följdes därefter under 13 månaders användning 2007–2008 [19]. Utvärderingen omfattade registrering av loggar för att avgöra vilka delar av tjänsten
som användes. Läkarnas val av läkemedel eller doser i förhållande till njurfunktionen analyserades inte. Läkarna svarade
på en enkät och deltog i en gruppdiskussion strax efter att pilotprojektet avslutats.
Läkarnas attityder, upplevelser och tankar fångades efter
följande teman:
• I vilka situationer har du som förskrivare nytta/ej nytta av
informationen?
• Tillför tjänsten den information som du efterfrågar?
• Vad avgör användbarheten?
• Har dina beslut och tänkande vid läkemedelsbehandling
ändrats med användningen av tjänsten?
• Har ditt patientarbete påverkats vid användningen av
tjänsten?
De transkriberade texterna analyserades i fem steg enligt en
induktiv tematisk analys utan några förutbestämda kategorier [20].
RESULTAT
Etablering av konceptet
Njurtjänsten användes inom Farsta hemsjukvård hos 88 patienter, som ej var i terminalt skede, men över 65 år. Det var en
signifikant skillnad mellan GFR enligt Cockcroft–Gault och
eGFR enligt MDRD, 50,6 ± 20,4 (ml/min) vs 63,0 ± 21,1 (ml/
min/1,73 m2), P < 0,001. Hos 64 patienter (73 procent) var
GFR < 60 ml/min. De två läkarna var positiva till att få njurfunktion och doseringsråd i förskrivningsögonblicket, att doseringsråden var korta och visuella samt att tjänsten upplevdes som snabb och enkel att använda. Dock krävde vägning av
patienterna extrainsatser.
Idétest på Lisebergs VC
Bland de 221 patienterna över 65 år med P-kreatinin > 80
µmol/l kunde GFR initialt beräknas för 56 (25 procent), då
vikt saknades hos resterande 165. Åtta månader efter införandet hade ytterligare 43 patienter vägts, varvid GFR kunde beräknas hos 89 (47 procent) av de resterande 190 patienterna.
Då hade 31 patienter avlidit. Kvinnorna hade lägre GFR
Figur 2. Exempel på texter.
Kvinna 89 år, vikt 53 kg, P-kreatinin 69 µmol/l och med GFR
(kreatininclearance) 41 ml/min.
N=samma dos som vid normal
njurfunktion. Behandlings­
rekommendationerna visas i­
tre steg: »att«, »varför« och
»därför«.
2
■■ e-läkekonst originalstudie
■■ fakta 1. Enkät till sju läkare vid Lisebergs vårdcentral
som använt Njurknappen i högst 13 månader. Svar på
Likert-skala (minimum 1 och maximum 5). Antal svar anges.
■■ fakta 2. Från gruppdiskussionen med samtliga sju
läkare vid Lisebergs VC framkom följande citat om nyttan,
värdet och attityder kring njurtjänsten:
Användning
• Jag använder Njurknappen 1 g/v: 3; 2–5 ggr/v: 2; 1–2 ggr/d: 1;
> 2 ggr/d: 1
• Är Njurknappen till hjälp i det dagliga arbetet? Inte alls: 0;
Måttligt: 1; Ganska mycket: 4; Mycket: 2
Hjälp vid behandlingen?
• Har Njurknappen påverkat ditt val av läkemedel? Inte alls: 0;
Måttligt: 5; Ganska mycket: 2
• Anser du att Njurknappen har bidragit till att minska dosberoende biverkningar hos dina patienter? Litet: 1; Måttligt: 1;
Ganska mycket: 4 (6 svarande)
• Har Njurknappen bidragit till underbehandling? Inte alls: 3;
Litet: 2; Ganska mycket: 2
• Har Njurknappen medfört »extra fördelar« som information om
vikt och aktuellt P-kreatinin? Inte alls: 1; Litet: 2; Måttligt: 1;
Mycket: 3
Funktionalitet
• Är Njurknappen tidsödande och/eller belastande? Inte alls: 6;
Litet: 1
• Har Njurknappen inneburit nackdelar? Inte alls: 5; Litet: 2
Framtiden
• Vill du fortsätta att använda Njurknappen? Ja: 7
• Kan du rekommendera Njurknappen till kollegor? Ja: 7
»Före införandet hann läkarna
sällan skatta njurfunktionen
hos sina patienter. Efter
gjordes i större utsträckning
individuell dosanpassning
eftersom informationen om
det aktuella GFR-värdet gavs
automatiskt och tillsammans
med doseringsråd.«
(35,5 ± 8,8 ml/min) än männen (47,4 ± 16,5 ml/min) (P < 0,001).
P-kreatinin visade ingen signifikant skillnad (P = 0,187). Alla
36 kvinnorna och 41 män (77 procent) hade GFR <60 ml/min.
I den kvantitativa enkäten framkom hög acceptans av
Njurknappen, som upplevdes som värdefull och kunde rekommenderas till kollegor (Fakta 1). De positiva kommentarerna kretsade kring enkelhet, snabbhet och valmöjligheterna (Fakta 2).
DISKUSSION
Njurknappen var integrerad i patientjournalen varifrån aktuella uppgifter hämtades och kreatininclearance skattades.
Det blev ett återkopplingssystem där sänkt njurfunktion av
olika grad visualiserades i ett patientspecifikt beslutsstöd
med inbäddade riktlinjer. Ett färdigutvecklat system kommer
att kräva att GFR kan dokumenteras i datajournalen. Denna
funktion saknades i pilotversionen.
Det är omdiskuterat vilken skattningsformel av njurfunktionen som bör användas och om den ska baseras på kreatinin
eller cystatin C [18, 21, 22]. Cockcroft–Gault har ifrågasatts
men vi har använt den i enlighet med rekommendationer i
Fass och från FDA [23]. Andra skattningsformler, främst
MDRD och dess vidareutveckling CKD-Epi (Chronic kidney
disease epidemiology collaboration) har i en SBU-rapport föreslagits för beräkning av njurfunktionen [24], men för läkemedelsdosering är erfarenheterna begränsade [22].
Information om dosering begränsades till de vanligen använda läkemedlen inom primärvården. Rekommendationstexterna hölls korta för att allmänläkare med knappt om tid
skulle hinna läsa dem (Figur 2). I utvärderingar av beslutsstöd understryker användarna att informationen måste vara
kort och tydlig [2, 17].
Vi fann en hög andel patienter med GFR < 60 ml/min, den
gräns där man måste beakta njurfunktionen vid förskrivning
av läkemedel. Kvinnorna vid Lisebergs VC hade signifikant
sämre njurfunktion än männen skattad som GFR (ml/min).
Om skattning av relativ GFR (ml/min/1,73 m2 ) används för
dosberäkning riskerar främst äldre kvinnor att få högre doser, vilket nyligen påvisats för ett antal njurfunktionsberoende läkemedel [25].
»Gammal kunskap upplevdes
som mer tillgänglig med den
nya tekniken. Njurknappen
och interaktionstjänsten hade
ömsesidig positiv inverkan på
varandra. Njurknappen gav
ett visst merarbete, men det
var positivt för det underlättar
bedömning, medicinering och
ökar säkerheten.«
»Man läser och korrigerar och
arbetar mer preventivt och
undviker farliga situationer,
som kunnat leda till inläggning
på sjukhus.«
»Den upplevda nyttan var
framför allt vid nyinsättning
av läkemedel, förnyelse av
recept och läkemedelsgenomgångar. Möjlighet att testa om
ett läkemedel var lämpligt för
patienten genom en provinsättning upplevdes värdefull.«
»Det skall vara enkelt och
tydligt. Och direkt ska man veta
vad jag skall använda informationen till, hur jag ska göra.
Jag tycker de kraven fylls med
den här funktionen. Det är en
information som vi helt enkelt
inte hade förut.«
»Råden bör inte vara styrande
utan ge uppmärksamhet så
att de underlättar den egna
bedömningen.«
»Färgmarkeringen bör vara
kvar även efter dosanpassning
för att markera patientens
njurfunktion.«
»Det är en brist att Apodos inte
integreras i datajournalen.«
En studie av datoriserat beslutstöd med videofilmning
bland engelska allmänläkare av upplevelse och effekt av stödet visar att många varningssignaler irriterade läkaren då de
ofta kom då man skulle skriva recept baserat på ett redan fattat beslut om val av läkemedel och dos [26]. Datoriserade beslutsstöd bör därför ange förslag till val och dosering av läkemedel tidigt under patientkonsultationen.
Ett njurstöd från Finland (NjuRen) baserat på njurfunktion skattad med CKD-Epi (ml/min/1,73 m2 ), med möjlighet
att räkna om till clearance i ml/min, testas för närvarande i
journaldatasystemet Take Care på vissa kliniker i Stockholm.
Internationellt har många njurfunktionsstöd introducerats
med varierande resultat, främst i USA [27-29]. Av 32 var 17 datoriserade och användes på sjukhus [29]. Vi känner inte till
något annat datoriserat njurstöd än NjuRen i Sverige. Planen
med Njurknappen var att fortsätta vid ytterligare fyra vårdcentraler. Dock beslöt Stockholms läns landsting att satsa på
NjuRen i stället.
Beslutsstöd rörande njurfunktion och eventulla dosjusteringar är komplicerade. Tydlig struktur samt enkla gränssnitt
krävs. Dessutom behövs koncisa råd som medger individuella
bedömningar samt lättförståeliga och prediktiva sätt att skatta njurfunktionen i linje med internationell erfarenhet
[15, 22]. Njurknappen kan vara en prototyp för andra förskrivarstöd. Det är viktigt att skapa en standard för vilken beräkningsmodell av njurfunktionen som bör användas [21]. Algoritmen för beräkning bör vara lättförståelig för att få acceptans bland förskrivarna [26], och beslutsstödet bör inriktas på
rådgivande snarare än styrande rekommendationer.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
n Hans Höök har på uppdrag av Läkemedelscentrum bidragit till dataprogrammering. Lennart Jacobsson har varit initial projektledare.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
3
■■ e-läkekonst originalstudie
REF E RE NSE R
1. Böttiger Y, Laine K, Andersson
ML, et al. SFINX − a drug-drug
interaction database designed for
clinical decision support systems.
Eur J Clin Pharmacol.
2009;65:627-33.
2. Eliasson M, Bastholm P, Forsberg
P, et al. Janus computerised prescribing system provides pharmacological knowledge at point of
care − design, development and
proof of concept. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62:251-8.
3. Granerus G, Aurell M. Reference
values for 51Cr-EDTA clearance as
a measure of glomerular filtration
rate. Scand J Clin Lab Invest.
1981;41:611-6.
4. Fehrman-Ekholm I, Skeppholm L.
Renal function in the elderly (>70
years old) measured by means of
iohexol clearance, serum creatinine, serum urea and estimated clearance. Scand J Urol Nephrol.
2004;38:73-7.
5. Dettli L. Elimination kinetics and
dosage adjustment of drugs in patients with kidney disease. Progress in Pharmacology. Stuttgart/
New York: Gustav Fischer Verlag;
1977.
6. Helldén A, Bergman U, von Euler
M, et al. Adverse drug reactions
and impaired renal function in
elderly patients admitted to the
emergency department: a retrospective study. Drugs Aging.
2009;26:595-606.
7. Duhme DW, Greenblatt DJ, Koch-Weser J. Reduction of digoxin
toxicity associated with measurement of serum levels. A report
from the Boston Collaborative
Drug Surveillance Program. Ann
Intern Med 1974;80:516-9.
8. Corsonello A, Pedone C, Corica F,
et al. Concealed renal insufficiency and adverse drug reactions in
elderly hospitalized patients. Arch
Intern Med. 2005;165:790-5.
9. Blix HS, Viktil KK, Moger TA, et al.
Use of renal risk drugs in hospitalized patients with impaired renal
function − an underestimated problem? Nephrol Dial Transplant.
2006;21:3164-71.
10. Odar-Cederlöf I, Oskarsson P,
Öhlén G, et al. Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på
sjukhus. Vanliga medel står för
merparten, visar tvärsnittsstudie.
Läkartidningen. 2008;105:890-3.
11. Kristianson KJ, Ljunggren H, Gustafsson LL. Data extraction from a
semi-structured electronic medical record system for outpatients:
a model to facilitate the access and
use of data for quality control and
research. Health Informatics J.
2009;15:305-19.
12. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from
serum creatinine. Nephron.
1976;16:31-41.
13. Odar-Cederlöf I. Nedsatt njurfunktion och läkemedel. I: Läkemedelsboken 2001/2002. Stockholm: Apoteket AB; 2002. p. 93249.
14. Bennett W. Guide to drug dosage
in renal failure. In: Speight T, editor. Avery’s Drug treatment. App
D. Auckland: Wiley-Blackwell;
1997. p. 1726-56.
15. Aronoff G, Bennett WM, Berns JS,
et al (editors). Drug prescribing in
renal failure. Dosing guidelines for
adults and children. 5th ed. Philadelphia: American College of Physicians; 2007.
16. Alván G, Öhman B, Sjöqvist F. Problem-oriented drug information: a
clinical pharmacological service.
Lancet. 1983;2:1410-2.
17. Sjöviker S: Utveckling och utvärdering av ett nytt koncept för njurfunktionsbaserat förskrivarstöd:
■■ summary
Many elderly patients have decreased renal function. Plasma
creatinine levels may be within the reference range despite decreased renal function due to reduced muscle mass. It is important to
estimate (e) the renal function as e-creatinine clearance or eGFR
for adjustment of pharmacotherapy. We have developed a computerized decision support system (CDSS) called the »Renal button«.
This function estimates a patient’s renal function provided at the
moment of prescription and presents a »web window« with suggestions for appropriate drugs and dosages for three different levels
of renal function. The first advice is short, with longer explanations
accessible in link windows. Our model of providing reminders about
dosages was appreciated by the prescribers. Its simple pedagogic
design can illustrate how other similar CDSS’s can be created to
provide the overview needed and time for providers to reflect about
decision and dosage of drugs. The CDSS is of help when therapeutic
drug monitoring (TDM) cannot be used.
4
modell för att minska läkemedelsbiverkningar. Funktionalitetstest
Farsta hemsjukvård 2005−2006.
Stockholm: Stockholms läns
landsting, Centrum för vårdutveckling, Läkemedelscentrum;
2009.
18. Stevens LA, Levey AS. Use of the
MDRD study equation to estimate
kidney function for drug dosing.
Clin Pharmacol Ther.
2009;86:465-7.
19. Sjöviker S. Utvärdering av verksamhetsnytta av ett nytt koncept
för njurfunktionsbaserat förskrivarstöd: modell för att minska läkemedelsbiverkningar. Pilottest
Lisebergs vårdcentral 2007-2008.
Stockholms läns landsting, Centrum för vårdutveckling, Läkemedelscentrum; 2009.
20. Malterud K. Kvalitativa metoder i
medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur; 1998.
21. Elinder C, Bárány P, Heimbürger
O. Dosering av läkemedel bör anpassas till njurfunktionen. Läkartidningen. 2013;47:2119-20.
22. Spruill WJ, Wade WE, Cobb HH.
Continuing the use of the Cockcroft-Gault equation for drug dosing in patients with impaired renal function. Clin Pharmacol Ther.
2009;86:468-70.
23. FDA. Guidance for industry. Pharmacokinetics in patients with impaired renal function — study design, data analysis, and impact on
dosing and labeling [citerat 19 dec
2013]. US Department of Health
and Human Services, US Food and
Drug Administration, Center for
Drug Evaluation and Research
(CDER), Center for Biologics
Evaluation and Research (CBER);
1998. http://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/guidances/
ucm072127.pdf
24. SBU. Skattning av njurfunktion.
En systematisk litteraturöversikt.
Stockholm: Statens beredning för
medicinsk utvärdering; 2012.
SBU-rapport nr 214.
25. Helldén A, Odar-Cederlöf I, Nilsson G, et al. Renal function estimations and dose recommendations
for dabigatran, gabapentin and
valaciclovir: a data simulation study focused on the elderly. BMJ
Open. 2013;3(4). doi: 10.1136/bmjopen-2013-002686
26. Hayward J, Thomson F, Milne H,
et al. »Too much, too late«: mixed
methods multi-channel video recording study of computerized
decision support systems and GP
prescribing. J Am Med Inform
Assoc. 2013;20:e76-84.
27. Terrell KM, Perkins AJ, Hui SL, et
al. Computerized decision support
for medication dosing in renal insufficiency: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med.
2010;56:623-9.
28. Field TS, Rochon P, Lee M, et al.
Computerized clinical decision
support during medication ordering for long-term care residents with renal insufficiency. J
Am Med Inform Assoc.
2009;16:480-5.
29. Tawadrous D, Shariff SZ, Haynes
RB, et al. Use of clinical decision
support systems for kidney-related drug prescribing: a systematic
review. Am J Kidney Dis.
2011;58:903-14.
