Referat från Kirurgveckan
Peritoneal carcinomatos – var står vi idag?
Långtidsresultaten blir allt mer habila även i Sverige vid
den kombinerade terapin i form av kirurgi och varm
intraabdominell cytostatika vid peritoneal carcinomatos.
Evidensen är helt klar att denna terapi skall erbjudas
till rätt utvalda patientgrupper. I Sverige har vi nu fem
centra med olika lång erfarenhet som utför denna typ av
behandling.
I
arla morgonstund på Kirurg­
veckan hade kolorektalföre­ningen
ett symposium om peritoneal
carcinomatos. Trots den mycket
tidiga timmen på dagen fylldes salen
nästan med åhörare, vilket var gläd­
jande. Intresset för denna behandling
ökar och flera centra i Sverige står i
begrepp att utöka befintlig verksam­
het eller starta upp.
Övertygande resultat
Föreningen hade en inbjuden talare,
Oliver Glehen, professor i peritoneal
carcinomatos från Lyon. Han gav en
fantastisk översikt över dagsläget för
de kirurgiska sjukdomarna pseudo­
myxom, mesoteliom, kolorektalcan­
cer och ventrikelcancer där vi har
ett problem med peritoneal carci­
nomatos och där behandling med
HIPEC (Hyperthermic intraperitoneal
chemotherapy) är aktuell. Det har varit
en del debatt i vårt land huruvida
det är av värde att göra dessa stora
ingrepp. Vi tror att de största belack­
arna i vårt land nu kan sluta och
kritisera denna form av kirurgi kom­
binerat med HIPEC då resultaten
för framför allt pseudomyxom och
308
kolorektal cancer är mycket goda. För
ventrikelcancer kan man dock ifråga­
sätta dess existens.
Strategi vid operationen
Hela behandlingen går ut på att man
gör en cytoreduktiv kirurgi som blir
”komplett”, det vill säga all makro­
skopisk tumörvävnad tas bort. I
princip ska alla delar av peritoneum
som är affekterad tas bort. Detta är
en förutsättning för att man ska få ett
gott resultat. De vanligaste ställena
för carcinosen är, förutom runt själva
tumörområdet (hos pseudomyxomet
i appendix och vid koloncancern pri­
märtumören), framför allt fossa dou­
glasi och difragmakupolerna . Det är
ofta en tidsödande kirurgi att göra
den kompletta cytoreduktiva resek­
tionen. I lilla bäckenet brukar det
inte sällan resultera i att inre genitalia
hos kvinnor måste tas bort och det är
heller inte ovanligt att övre delen av
rektum behöver reseceras. Kolon med
appendix och omentet är ofta engage­
rade varför det också vanligt att delar
av kolon eller hela kolon måste tas
bort. Den högra diafragmakupolen
är oftast afficierad men ibland även
LARS PÅHLMAN
Uppsala
[email protected]
den vänstra. För att få rent på höger
sida krävs att levern mobiliseras och
på vänster sida att mjälten tas bort.
Tunntarmen, som är den begrän­
sande faktorn, brukar dock sällan
vara afficierad. Växer tumörerna på
tunntarmen i riklig grad med hårda
infiltrationer i tarmväggen är det svårt
att uppnå radikal kirurgi. Växer det
bara på mesenteriet till tunntarmen
brukar det gå att lösa. Extraperitoneal
sjukdom, dvs paraaortala lymfkörtlar,
lever- och lungmetastaser är relativa
kontraindikationer. Massiv sådan
metastasering är definitiva kontrain­
dikationer.
Cytostatika kompletterar kirurgin
Förutsättningen för att nå ett gott
resultat är en komplett makroskopisk
cytoreduktiv kirurgi, vilket benämns
CC-0 (completeness of cytoreduc­
tion). Har man en liten makrosko­
pisk tumörbörda kvar blir det CC-1
och återstår stor makroskopisk
tumörbörda så blir det CC-2. När
data analyseras oavsett tumörtyp är
det uppenbart att det är i huvudsak
de patienter som genomgår CC0-kirurgi som blir långtidsöverlevare.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 71 • NR 6 • 2013
Referat från Kirurgveckan
Man ska dock vara medveten om
att vid CC-0 innebär det inte att all
tumörvävnad är borta utan enbart
den makroskopiska tumörvävnaden
som är borta. För att om möjligt
även få bort den mikroskopiska väv­
naden krävs tillägg av cytostatika.
Mycket forskning har gjorts på detta
område och resultaten har klart visat
fördelen med uppvärmd cytostatika,
s.k. HIPEC-behandling. Beroende
av vilken cytostatika man använder
sig av är det en behandling som tar
mellan 30–90 minuter. Behandlingen
sker i ett slutet system där hela buk­
hålan, efter avslutad tumörkirurgi,
badas i cytostatika som är upphettad
till 40–43 grader. Efter genomförd
cytostatikabehandling avslutas opera­
tionen med att konstruera de anasto­
moser som ska göras och förslutning
av buken. Om patienten har fått
en låg anastomos i rektum avlastas
denna, i analogi med kirurgi vid rek­
talcancer, oftast med en skyddande
loopileostomi.
Hoppingivande franska data
Oliver Glehen presenterade franska
data som är fantastiska. Det är stora
serier och fransmännen ligger i front­
linjen i världen just nu med bland
annat ett stort register där samtliga
patienter som opereras för peritoneal
carcinomatos registreras. Patienter
med pseudomyxom brukar delas upp
i en benign eller en mer malign form,
med en tioårsöverlevnad på 80–90
procent för den benigna formen
och 30–40 procent för den maligna
formen.
Vid kolorektal cancer är fem­
årsöverlevnaden 25–30 procent och i
vissa material bättre. Dessa resultat är
klart i paritet med kirurgi för lever­
metastaser och lungmetastaser och
här finns det egentligen inga skäl att
ifrågasätta dessa behandlingar.
Prediktion utifrån tumörbörda
Det finns dock begränsande fakto­
rer för såväl lever- som lungkirurgi.
Beträffande peritoneal carcinomatos
vid kolorektal cancer har vissa grup­
per utkristalliserats där man möjligen
ska tveka att operera. Den grupp­
indelningen baserar sig på tumör­
SVENSK KIRURGI • VOLYM 71 • NR 6 • 2013
utbredningen som beskrivs med en
PCI-score (Peritoneal cancer index).
Denna score bygger på att buken är
uppdelad i 13 olika sektioner. Varje
sådan region kan ha mer eller mindre
tumörbörda, allt från 0 till 3 poäng i
varje sektion, vilket kan ge maximalt
39 poäng. I de stora franska serierna
är det visat sig att vid en PCI över
20 så är resultaten sämre och där
går också gränsen för säker möjlig­
het till bot även om det inte är en
distinkt kontraindikation. Orsaken
är att i vissa sektioner som leverhi­
lus och tunntarm är det svårare att
uppnå en CC-0 resektion. Problemet
med denna score är att det är svårt
att göra den med modern bilddiag­
nostik. Poängberäkningen bör göras
antingen med laparoskopi eller vid en
laparotomi.
Om man väljer att använda sig av
laparoskopi för att bedöma utbred­
ningen av tumörväxten är det viktigt
att man placerar alla sina instrument
i medellinjen eftersom det är välkänt
att dessa tumörer ger upphov till
portmetastaser. Patienterna kommer
sedan alltid opereras via ett stort
medellinjesnitt varför laparoskopi­
hålen tas med i incisionen. Det som
är viktigt att värdera vid laparosko­
pin är hur tumören växer på tunn­
tarmen, för som nämnts ovan, är
det tunntarmsengagemanget som är
den begränsande faktorn. Små hårda
metastaser på tunntarmsväggen är
svåra att få bort då det inte går att rese­
cera hur mycket tunntarm som helst.
Budskap till framtida operatörer
En viktig patientgrupp är de patien­
ter som opereras för koloncancer
och som vid primäringreppet har
lindrig peritoneal spridning. Dessa
patienter har en mycket hög risk för
att få recidiv i peritoneum och den
förhärskande åsikten idag är att inte
resecera tumören utan bara sluta såret
och sedan remittera patienten till
ett center som har möjlighet att ge
intraperitoneal cytostatika och att då
göra tumöroperationen med nödvän­
dig peritonektomi och samtidigt ge
HIPEC. Detta har inte riktigt anam­
mats i vare sig Frankrike eller vårt
eget land och huvudskälet är att det
fortfarande är brist på HIPEC-kapa­
citet. Men i takt med att flera centra
tar upp denna behandling är detta en
högprioriterad grupp som bör opere­
ras inom en tvåveckorsperiod.
Uppsalas erfarenheter
I symposiet deltog också två andra
föreläsare. Det var Håkan Andréas­
son från Uppsala och Peter Cashin
från Uppsala. Båda två har disputerat
på Uppsalamaterialet. Andréasson på
pseudomyxom och Cashin på kolon­
cancer. I deras föredrag så beskrevs
de här två sjukdomarna mer genom­
gående.
Andréasson, diskuterade pseu­
domyxom och lyfte fram hur ovan­
Figur 1. Total överlevnad efter cytoreduktiv kirurgi och HIPEC hos patienter med pseudomyxoma peritonei.
Röd kurva lågmaligna formen, blå kurva högmaligna formen.
309
Referat från Kirurgveckan
Figur 2. Överlevnad vid komplett makroskopisk cytoreduktiv kirurgi, s.k. CC-0. Röd lågmalign, blå högmalign.
lig denna sjukdom är. Incidensen är
cirka två nya fall per en miljon invå­
nare vilket skulle innebära 15–20 nya
fall om året i Sverige. Behandlingen
här är cytoreduktiv kirurgi + HIPEC.
Många gånger kan patienterna se
groteska ut med mycket slemmig
ascites och stora tumörkakor i omen­
tet samt peritoneal spridning upp på
pleurakupolerna men är förvånans­
värt fria på tunntarmen. Dessa kräver
mer avancerad kirurgi och här är
leverhilus det besvärligaste området
att uppnå en komplett makrosko­
pisk tumörreduktion (CC-0). Mito­
mycin-C har varit den förhärskande
cytostatikabehandlingen hos dessa
patienter och de patienter med stor
tumörbörda brukar rendera i kirurgi
som kan ta både tio, elva eller tolv
timmar. Resultaten från hela Uppsa­
lamaterialet är identiskt med världens
material; den lågmaligna formen har
drygt 80 procent i femårsöverlevnad
och den högmaligna formen 50 pro­
cent (Figur 1). Hos de patienter där
CC-0 uppnås är motsvarande siffror
95 procent och 80 procent (Figur 2).
Det som Andréasson också lyfte fram
är en ganska lång ”learning curve”.
Först efter att man gjort upp till 200
fall planar inlärningskurvan ut och
man blir en habil pseudomyxomope­
ratör (Figur 3).
Peter Cashin diskuterade Upp­
salas erfarenhet med koloncancer­
carcinos. Bland annat har en rando­
miserad studie gjorts som tidigare
rapporterats och data talar för att
cytoreduktiv kirurgi tillsammans
310
med postoperativ intraperitoneal
cytostatika ger en signifikant överlev­
nadsvinst jämfört med enbart cytos­
tatika. Studien avslutades i förtid och
har därmed blivit svårt att tolka på
grund av bristande power, men ingen
patient i cytostatikaarmen har över­
levt (Figur 4). En holländsk studie
har visat samma sak.
En mycket intressant observation
avseende hela erfarenheten i Uppsala
idag med alla olika tumörformer, där
över 900 ingrepp utförts (Akademiska
sjukhuset och Uppsala Cancer Clinic)
är en mycket låg mortalitet (under 1
%) men en ganska hög morbiditet
(ca 40 %) vilket gör att kirurgin är
krävande inte bara för vårdapparaten
utan också för patienterna.
Skall även ovarialcancer inkluderas?
Symposiet avslutades med en bra
diskussion där vi bland annat tog
upp frågan om patienterna med
ovarialcancer ska inkluderas i denna
verksamhet tillsammans med gyne­
kologerna eftersom det är en patient­
grupp med likartad problematik.
Om man slår ihop incidensen av
koloncancer med peritoneal carci­
nomatos, pseudomyxom och ova­
rialcancer blir antalet ny fall per år
i Sverige 400–500 vilket skulle vara
tillräckligt för att fyra till fem enheter
ska vara engagerade. I dagsläget finns
verksamhet i Malmö och Stockholm
med relativ begränsad omfattning.
Göteborg håller på att bygga upp sin
verksamhet. I Uppsala görs det på två
ställen; Akademiska Sjukhuset och
Uppsala Cancer Clinic. Både Malmö
och Stockholm har svårigheter att få
operationstider liksom Akademiska
Sjukhuset. Som det ser ut nu på dessa
sjukhus kommer en patient att ope­
reras varannan vecka i Malmö, en
i veckan på Akademiska Sjukhuset
och två i veckan i Stockolm vilket
är en relativt beskedlig verksamhet
och man kan fundera på om upplär­
ningskurvan kan hållas vid liv med så
låg frekvens operationer. Behovet är
större och just nu är det bara Uppsala
Cancer Clinic som har en verksamhet
som ger möjlighet till en god upplär­
ning för att bibehålla kompetensen,
men förhoppningsvis kommer verk­
samheten att öka på de andra ställena
så att även kompetensen växer till den
grad så att det blir försvarbart.
Figur 3. Inlärningskurvan är lång, närmare 200 operationer, för att uppnå stabila resultat.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 71 • NR 6 • 2013
Referat från Kirurgveckan
Framtida utmaningar
Det finns fortfarande en massa fråge­
tecken. Ett stort frågetecken är om vi
ska använda cytostatika neoadjuvant
på koloncancer samt om det är nöd­
vändigt ha uppvärmd cytostatika på
alla. Vi bör göra randomiserade stu­
dier på koloncancer för att studera
detta. Ett annat stort problem är hur
dessa patienter ska diagnostiseras och
hur vi ska handlägga dem. Det är inte
rimligt att doktorer som inte håller
på med den här verksamheten ska
kunna bedöma huruvida patienter­
nas tumörsjukdom är resekabel och
om man ska erbjuda dem den här
behandlingen. Som nämnts ovan är
fjärrmetastasering en relativ kontra­
indikation och inte helt absolut och
därför så bör alla patienterna disku­
teras i MDT-konferenser. Eftersom
vi nu i Sverige har en viss obalans i
kompetensen på våra centra är det
nödvändigt att vi har någon form
av nationell MDT-konferens där
samtliga centra som opererar disku­
terar kniviga fall för att undvika att
vi hamnar i en situation där inremit­
terande läkare inte vet vad som kan
göras och patienterna får olika besked
beroende på vem man frågar i det
SVENSK KIRURGI • VOLYM 71 • NR 6 • 2013
Figur 4. Överlevnad efter enbart systemisk cytostatika (röd kurva) jmf med kirurgi och intraabdominell
cytostatika (blå kurva).
system med second opinion vi har i
vårt land.
Konklusion
Utvecklingen går raskt framåt inom
detta fält och inom en femårspe­
riod kommer vi att ha stort flöde av
patienter med åtminstone fyra funge­
rande centra i Sverige som bedri­
ver den här verksamheten och det
kommer att leda till fina resultat. För
att få insyn och klarhet i vad som görs
måste vi också starta ett kvalitetsregis­
ter även för denna typ av kirurgi så
alla vet som vilka resultat som uppnås
nationellt samt på de enskilda klini­
kerna i analogi med kolorektalcancer­
registret.
311
