Åsa Kadowaki - Samverkan VG

Samordningsförbundet Väst
KUR-utbildning
Föreläsning med Åsa Kadowaki
Specialist i psykiatri, leg KBT-psykoterapeut www.lakaremedgranser.org
Bohusläns Museum – Uddevalla
Fredagen den 13 mars 2015
9.00 – 16.00
Hinder och Resurser
Att HJÄLPA utan att STJÄLPA
Om uppdrag, avgränsningar, samarbete och att våga stå för
sina bedömningar (kompetens och personligt ansvar)
Samordningsförbundet Väst Uddevalla 15-03-13
Åsa Kadowaki
Leg. Läkare, Psykiater
Leg. KBT-psykoterapeut och handledarutbildad
Verksam som konsultpsykiater och handledare i primärvården
www.lakaremedgranser.org
WHO’s Hälsodefinition 1946
”Hälsa, ett tillstånd av fullständigt fysiskt,
psykiskt och socialt välbefinnande och inte
enbart frånvaro av sjukdom.”
Uppfyller kriterierna för ”Död mans regel” –
man har satt upp mål som en död man uppnår
lättare än en levande.
Från morgontet
”There are no weak people.
Some are relaxed.”
OCH många i Sverige är RÄDDA.
”Don’t fragilice the patient!”
(Marsha Linehan)
Eller dig själv. Du måste börja där.
Mr Ramesh – peur (fear)
• Detta youtubeklipp sammanfattar målet med
hela min föreläsningsinsats idag.
• Vad tar du med dig från klippet?
Prata 2 minuter med din granne (åt något håll)
Vad är det jag gör när jag agerar?
Läkekonst
Trösta
Lindra
Bota
Aldrig skada
Curling
Tycka synd om
Kompensera
Medikalisera
Minskar autonomi
= skadar
Mitt uppdrag – åtagandet att bidra till andras hälsa
Bedöma enligt kunskap och erfarenhet: se på patienten
med nyfikna ögon och ta reda på så mkt jag behöver –
använd alla sinnen/var NÄRVARANDE, för att kunna
rekommendera eller avstå behandling och följa upp resultatet
Förmedla min bedömning och stå för den även om patienten
”inte håller med”
Ha tillit till patientens förmåga att leva sitt liv och min
förmåga att utföra mitt arbete (om jag har tillräcklig
kompetens…) – empowerment, autonomistärkande
Lära ut nya färdigheter: medveten närvaro – ”lägga märke
till”, acceptans –”tillåta och andas igenom”, medvetna val i
värderad riktning – ”det här vill jag uppnå”
”Jag är konflikträdd”
• ?
• Vad består konflikten av?
• Är det verkligen en konflikt eller felanvänder vi
ordet?
• Handlar det egentligen om otränad acceptans
för egna inre reaktioner vid motstånd?
• Färdighetsbrist?
”Det är samhällets fel.” (Men det är ju vi det?)
”Jag är rädd för att göra fel”
• ”tänk om jag missar något?”
• Rädsla minskar aktiviteten i hjärnans främre
delar där vi har våra exekutiva funktioner
• Man blir ”dum i huvudet” av att vara rädd
• Uppmärksamheten styrs till det man vill
undvika istället för det man ska uppnå……
…….och så fel det blev!
”Two minds in one brain” (Kelly McGonigal)
”System 1(snabbt) och system 2 (långsamt)” (D.Kahneman)
Chaufför eller passagerare
Åsa Kadowaki
Specialist i allmän psykiatri
Agerande eller reagerande
Att vara människa är att vara medveten
Flykt/kamp/undvikanden
Kortsiktig förstärkning
Säkerhetsbeteenden
”system 1”
Handling
”system 2”
I värderad riktning
Värdena i mitt liv
Åtagande
Engagemang
Acceptans
Balansera
Autonoma nervsystemen
Tanke
Grundantagande
Negativa automatiska
Åsa Kadowaki
Specialist i allmän psykiatri
Känsla
Primära grundkänslor
Situation / Stimuli
”Triggers”
Hjärnan vill spara energi
Minsta motståndets lag handlar mer om
omedvetenhet än om bristande moral.
För att kunna hålla en livsriktning krävs
medvetenhet om vad man vill uppnå och att
man tränar sin vilja att hålla riktningen.
Vi har ett samhällsskontext som stimulerar
kortsiktiga och snabbt belönade beteenden –
inget ska behöva kännas eller ta emot (död
mans regel).
Allt som är viktigt på riktigt ”KOSTAR”
Vi ifrågasätter gärna varandras
professionalitet….
• ”OM bara de på kassan kunde läsa vad som
står i intygen”
• ”OM läkare kunde göra bedömningar istället
för att återberätta vad patienten säger”
• ”OM AF hade några jobb att erbjuda”
• ”OM skolan hade förstått problematiken
tidigt”
• ”Du kan väl vara lite smidig.”
Medicinsk kompetens och beslutsfattande
kontra patienträtt – nöjd kund
”Du kan inte neka mig de undersökningar jag vill
ha för då listar jag om mig och tar med mig
mina pengar härifrån.”
”Om du inte sjukskriver mig ska jag anmäla dig
och ge dig lägsta betyg på Doktorsguiden. Eller
så kanske jag tar livet av mig. Och vi har
nollvision för självmord så då är det ditt fel om
jag gör det.”
”Svensk skolhälsovård sågas”(Metro)
-aktivitetsersättningarna har fyrdubblats på 10 år
”Åklagaren hävdar att läkaren inte gjort någon egen
bedömning”
Läkaren svarar att hon ”inte vill vara domare” och ”patienter
blir av med ersättningar så blir de kränkta och då mår de
sämre” (Östgöta Correspondenten)
”De yngre sjukskriver sig oftare än de äldre” (SvD)
”Psykologer vill börja sjukskriva” …kompensera för
läkarbristen (DM)
Det är många andra som säger vad vi
ska göra och hur det ska kännas…
Sverige som kontext
(alla beteenden sker och förstärks i ett sammanhang)
• Nollvisioner – vi har som mål att förhindra att
saker ska ske
• Känslomål – ”man ska inte behöva känna…” (sig
otrygg)
• Rättighetstänkande – vad andra ska göra för
mig när jag inte har det bra
• Diagnostiken sker hemma vid datorn och
patienten inkommer med beställning av vård
Det professionella mötet – sällan mellan två…
Gör alltid en egen bedömning! Finns en gemensam agenda eller
gör personen en beställning? Leder den till ökad hälsa över tid? Är det
rimligt och rätt att bidra till?
Du kan bara ta ansvar för dina egna beteenden…
…och hur ser livet ut?
• ”Hårt, orättvist och sedan dör man.”
• Enda absoluta rättvisan är att dygnet har 24
timmar och att vi alla vi får välja vad vi fyller
tiden med.
• Vanligast med hot och våld inom egna
familjen.
• Jag får ett liv och det fylls successivt med hur
jag beter mig.
• Trygg blir man när man klarar av att vara rädd.
Diagnos – genom kunskap
HUR ska vi komma vidare?
• Behandlingsbar sjukdom?
• Utlösande faktorer? Sårbarhet i
inlärningshistorien? Medfödda förutsättningar?
Färdighetsbrister?
• Vidmakthållandefaktorer? (Flykt, kamp,
undvikande; överskottsbeteenden)
• Bot? (mediciner, exponering, motivation,
beteendeaktivering; underskottsbeteenden
acceptans, frikoppling från språkets makt;
defusion?)
Diagnostik –biopsykosocial modell
Kropp
Fysisk sjukdom som påverkar psykiskt
tillstånd. Medicinering.
OBS!(O)- Hälsobeteenden
Sympaticus/parasympaticus
Psykiatriskt syndrom
Symptom – diagnos
Sjukdom? Oftast sekundärt till
passiva copingstrategier
Vad är egentligen problemet?
Psykosocial belastning
(senaste året)
OBS! Inlärningshistoria – betingad
sårbarhet (automatiska reaktioner)
Svåra livshändelser
Pågående stress
Åsa Kadowaki
Specialist i allmän psykiatri
Personlighet (-störning)
-kognitioner (tankemönster)
-affekter (känslor)
- impulskontroll
- relationsbeteenden
-coping: aktiv/passiv
Reaktivitet och färdigheter
Psykiskt status…
• Har blivit svårare då alla diagnoskriterier är ute i
världsrymden (på nätet) + skattningsskalor
• Har i primärvården baserats på vad patienten
berättar i kombination med grundantagande att
”man ska tro på sin patient”
• ”Syns inte” – jo det gör det men vi är inte
tränade i att göra den bedömningen
• Läkaren är rädd för att missa något (”patienten
kan ta livet av sig”)
• OBSERVERA MERA
• SKICKA IN TRIGGERS – observera patientrespons
Vad är ”normalt lidande”?
• Förmågan att känna och reagera
- sympaticusreaktionen : i hela kroppen!
- grundkänslor: ilska, rädsla, äckel, nedstämdhet,
skam, skuld, förvåning, intresse och glädje
- tankar, associationer, minnen
OBS! Problemanalys: ”Vill må bra” handlar oftast
om att man vill slippa må dåligt….Det är våra
tankar om vår smärta som ger själva lidandet. Allt
som är VIKTIGT KÄNNS.
Den osympatiska sympaticusreaktionen
FIGHT or FLIGHT; stress- och överlevnadsreaktionen
• Har förgreningar i hela kroppen och ger symptom
som vi kan tolka som tecken på sjukdom
- frånvarokänsla, dimsyn, yrsel, torrt i munnen,
stramar i halsen, tryck över bröstet,
hjärtklappning, svettning, domningar och
stickningar, köldkänsla, orolig mage –
värk/trängningar, tyngdkänsla i benen
- Ger impuls att fly eller slåss MEN kan inte värdera
om vi är hotade på riktigt eller om det är ett
”ego-hot”
Psykisk ohälsa?
• Att ”må dåligt”: det känns inte behagligt/stressad
• Att leva på ett ogynnsamt sätt; inte ha någon
dygnsrytm för mat, sömn, träning skapar
illabefinnande för hjärnan
• Att leva med vuxna som är oförutsägbara – ha en
ständig hotberedskap
• Att bli utsatt/mobbad av andra : skam=inte duga
• Att mobba sig själv/självnedvärdera
• ”Missbruka”…mat, träning, droger, dataspel
Psykisk ohälsa?
• Uppfylla kriterierna för ett psykiatriskt
syndrom : t.ex. ångest inkluderande
tvångssyndrom och fobier, depression,
ätstörningar och somatisering
(De ”tyngre” syndromen inkluderar bipolärt
syndrom, psykoser och melankolier)
ÅNGEST  : ”Det känns trångt!”
• Trigger
• Inre respons: katastroftanke,
sympaticuspåslag och rädsla (skam, äckel,
annat?)
• Säkerhetsbeteende: flykt, kamp eller
undvikanden (reaktivitet)
• Ökad sensitivitet för triggern och associerade
stimuli
Inlärningspsykologisk behandling av
ångest innebär…
… inte att det ska sluta kännas utan att man
avstår rädslestyrda beteenden och exponerar
sig för sådant som man tidigare undvikit.
Behandlingen inbegriper också medveten
närvaro, acceptans och färdighetsträning.
Depression är ofta deprivation
• Trigger
• Sympaticusreaktion (väldigt osympatisk)
• Automatiska negativa tankar som leder till
ältanden, nedstämdhet, minskat intresse
• Negativt laddad affekt
• Aktiverar passiva copingstrategier (fly,
undvika, kämpa emot= vill INTE)
• Leder till färre aktiverande stimuli
• Understimulering – ökad nedstämdhet
Inlärningsteoretisk modell nedstämdhet
Beteenden sker i ett sammanhang
Vad man gör påverkar hur man mår
”Känna sig nere”
Färre positiva upplevelser
Minskad aktivitet
Känna sig glad
Fler positiva upplevelser
Ökad aktivitet
Beteendeaktivering
”Det är inte hur man har det utan hur man tar det.”
OBS! Gäller ej vid melankoli med dystyma vanföreställningar
Tanken är att man börjar göra sådant man tidigare värderat
trots att man inte har lust/inte mår bra.
Om jag gör sådant som är värdefullt för mig ger det
motivation och ökad energi. Det är sällan det blir bra först
och sedan kan man sätta igång.
OBS! Hälsobeteenden….ohälsobeteenden
Är man sjuk när man är stressad?
• Håll isär stressorer, stressresponser,
stressbeteenden och stresskonsekvenser –
var ligger problemet?
• Man blir inte mindre stressad av att undvika
(passiv coping) – man måste lösa problemet
(aktiv coping) och tåla att reagera (viktigt
signalsystem) vilket är en del av livet.
• Vad är ”fellarm” och vad är relevant att agera
på?
”How to make stress your friend”
https://www.youtube.com/watch?v=RcGyVTAoXEU
Youtubeklipp
med Hälsopsykologen Kelly McGonigal som
berättar om forskningen som konkluderat att det
är TANKEN på att stress är farlig, som ger de
största ohälsokonsekvenserna…dödar…?
Hur fungerar vi inlärningspsykologiskt?
S
Situation
O
Organism
R
K
Reaktion
K
Konsekvenser
Kort sikt
Automatiska
responser
Lång sikt
Valt
beteende
Vad är det jag gör när jag gör det jag gör?
Åsa Kadowaki
Specialist i allmän psykiatri
Beteendeanalys – ett ickedömande
perspektiv på funktionen av det vi gör
• S – aktuell situation och ”etablerande
omständigheter” /stressor
• O – hur ser vi på sympaticus, automatiska tankar
och känslor? /automatisk stressrespons
• R – vad att göra? Stressorer triggar fight/flight
impulser – stressbeteenden
• K (kort) – Hur förstärks beteende; negativt (lättnad)
=tidig stresskonsekvens, positivt (belöning),
bestraffning?
• K (lång) – Noll koll/stresskonsekvenser eller gör jag
sådant som jag kan stå för över tid? Vad är viktigt?
Utmattningssyndromet
Symptom från kropp (fight/flight=osympatiska sympaticussystemet)
och psyke (tankar och känslor)
som kan triggas av psykosociala stressorer och/eller ältande i
kombination med konflikträdsla/perfektionism
som hanteras med passiva copingstrategier (kortsiktig förstärkning)
som leder till symptomförstärkning tills man går i väggen,
vilket sedan ges en psykiatrisk diagnos…
HUR botar man det? Gör mer av det som inte fungerar?
Många diagnoser är inte sjukdomar, dvs det finns ingen patologisk
process utan utvecklingen är förväntad i förhållande till hanterandet.
Lissa Rankin
https://www.youtube.com/watch?v=7tu9nJmr4Xs
• The chocking truth about your health…
• När jag växte upp i Västergötland sa man:
”Det är inte hur en har’t utan hur en tar’t”
Idag ligger VGL-regionen sämst till vad gäller
sjukskrivningsstatistik…
SamhällsdiagnosFramodlade problembeteenden
• Låg locus of control – vad andra ska göra för
mig för att jag ska må bra
• Quick fixes – vill avstå egen ansträngning
• Låg frustrationstolernas - vill ha hjälp NU –
helst igår
• Värderingsvakuum- vad är viktigt på riktigt?
• Navelskåderi – varför drabbas just jag?
Sjukskrivning
• Behandling med inlärningspsykologiska
biverkningar – negativ och positiv förstärkning
(lättnad och belöning)
• Är i de allra flesta fall av stress, ångest, smärta
och nedstämdhet en ickefungerande
behandling – undvikande/passiv coping
• Risk för beroendeutveckling – både
psykologiskt och socialt = minskar autonomi
CAVE NOCEBO
Om vi vänder på myntet
• Vad är det som ger hälsa? Istället för hur blir man
av med ohälsa?
Känsla av sammanhang KASAM-bgreppet
(begripa, hantera, mening)
Psykologisk flexibilitet – medveten närvaro (kontakt
med nuet-lägga märke till), acceptans (att kunna
ha sina upplevelser utan att vara dem-tillåta,
andas igenom), tydliga
värden/riktning/engaemang med ändamålsenliga
beteenden
TRE psykologiska VERKTYG
• LÄGGA MÄRKE TILL vad som gått igång –
iaktta utan att värdera
• TILLÅTA det som gått igång/acceptans
”Hej ångest, VÄLKOMMEN !” Andas igenom
reaktionerna – långsam, medveten
bukandning –”expansion”
• VÄLJA UPPMÄRKSAMHETSFOKUS: Här vill jag
vara (uppnå istället för undvika = riktning)
Medveten närvaro
• VAD GÖRA:
• HUR GÖRA:
-observera/lägga märke till -en sak i taget
-beskriv utan att etikettera -var effektiv= gör det som
fungerar och mindre av
-delta med alla sinnen
det som leder till motsatt
effekt
-döm inte – och när du
dömer, döm inte dig själv
Hälsobeteenden
•
-
Dygnsrytm vad gäller
ÄTA
SOVA
TRÄNA fysiskt
Hur fungerar vi när system 2 är på?
S
Situation
O
Organism
R
K
Reaktion
K
Konsekvenser
Kort sikt
Automatiska
responser
Lång sikt
Valt
beteende
Vad är det jag gör när jag gör det jag gör?
Funktionell beteendeanalys
Åsa Kadowaki
Specialist i allmän psykiatri
Hur UPPNÅ HÄLSA? (vi vänder på SORKKen)
• K-lång Hälsa: balans mellan arbete, lek och
relationer – fördelar mina 24 timmar på det
som är viktigt för mig
• K-kort: Ansträngning, tid, engagemang
• R: valt beteenden/reaktion –beroende av
både pågående S och Klång samt färdigheter i
närvaro och acceptans. Gör det som är
VIKTIGT på RIKTIGT!
• O: Jag lever (tankar, känslor, autonoma NS)
• S: situation/stimuli – det som jag är i just nu
Mötet – empowerment
Kunna delges lidandet (reagera) utan att medikalisera
det (avstå medicinskt agerande) – autonomibefrämja!
Förmedla tillit till den andras förmåga att leva sitt liv och själv
vara rollmodell i att våga stå för något – sin bedömning.
Låt dina handlingar styras av:
• Det som är viktigt på riktigt – vad ger hållbarhet
på lång sikt? ”Det här kan jag medverka till.”
• Kompetens
• Det du vill bidra med i andra människors liv
• Att kunna hålla en riktning och låta andra ha sina
reaktioner på det
• Långsiktiga värden – ”här vill jag vara”(bright line)
och det får kosta ansträngning och tvivel
Ett proffs sitter säkert i sadeln och vet hur man tar hinder.
Återta ansvaret för de egna handlingarna
Som professionell har jag
KOMPETENS
MAKT – ANSVAR i ett uppdrag
RIKTNING – bidra till hälsa
HANDLINGAR ska styras av det jag vill uppnå och
inte det jag vill undvika
Medvetet AGERANDE med plats för egna inre
och andras yttre reaktioner
Sunt självhävdande
• En Grynet – ta ingen skit och lägg tillbaka den
där den hör hemma – kärleksfullt…
• Jagbudskap istället för att tala om vad den
andre gör
• Röstläge och -styrka
• Ögonkontakt – lagom länge/ej maktutövande
• Händer – öppna (axlar nere)
• Ha sina känslor och agera på ett sätt som du
kan stå för
Validering
Bli lyssnad på – närvaro via öron, ögon, kroppsspråk
Bli tagen på allvar/trodd på – sammanfatta historien
korrekt – ”Är detta det du vill förmedla?”
Få empati/bekräftelse/stöd – ”Du har det svårt, är
rädd, ledsen…”
Få respekt/inte bli betraktad som skör –
normalisera/avdramatisera – ”Sjukt att inte
reagera!”
Bli utmanad/pushad (TROTS lidandet) – motsatsen till
curling! OBS!; realistiska krav
Konfrontation OCH bekräftelse samtidigt (jag tror mer
Sinnesrobönen
Giv mig sinnesro att acceptera det jag inte kan
förändra.
Mod att förändra det jag kan och förstånd att
inse skillnaden mellan de båda.
Så; vad är det du gör när du gör det du gör?
Litteraturtips!
• Wadström, Olle. Att förstå och påverka beteendeproblem.
Psykologinsats
• Wadström, Olle. Sluta grubbla och älta…Psykologinsats
• Törneke, N. & Ramnerö J. Beteendets ABC. Studentlitteratur
• Ortiz, L. När förändring är svårt
• Miller & Rollnick. Motiverande samtal i hälso- och sjukvård
• Kadowaki, Å. svensk sjukvård till vanvett… Psykologinsats
• Harris, Russ (3 böcker) Lyckofällan, Kärlekens ACT och ACT helt
enkelt och den bästa på engelska: The confidence gap
• Jeding, Kerstin (3 böcker) 29 sidor om – stress, oro, sömnstörning
• McGonigal, Kelly: The willpower instinct/The neuroscience of
change
• Fler tips på www.viktigtpariktigt.nu